Se considera traumatismo, en general, cualquier

agresin que sufre el organismo a consecuencia de la

accin de agentes fsicos o mecnicos.

Los traumatismos, segn la zona afectada se clasifican

en:

Traumatismos articulares: Traumatismos seos:

afectan a las articulaciones. afectan al hueso.
Esguinces. Fracturas:
Luxaciones. Completas.
Incompletas o fisuras.
Mltiples.
Polifracturas.
biertas.
Cerradas.
Conminuta.
Los traumatismos articulares
Esguince
Luxacin
Los traumatismos seos
Primeros auxilios en caso de fracturas
Principales inmovilizaciones
Traumatismo de crneo y cara
Primeros auxilios
Traumatismos de la columna vertebral
Primeros auxilios
Politraumatismo
Primeros auxilios

Los traumatismos articulares

Evidentemente son los traumatismos que provocan lesiones en las articulaciones seas o
en los elementos que las componen:

Esguince

es la separacin momentnea de las

superficies articulares, que producen la
distensin de los ligamentos.

Se caracterizan por:

Dolor intenso.
Inflamacin de la zona.

Impotencia funcional ms o menos manifiesta; imposibilidad de realizar movimientos

habituales de esa articulacin.

Primeros auxilios en caso de esguince:

Inmovilizar la articulacin afectada mediante un vendaje compresivo.

Elevar el miembro afectado y mantenerlo en reposo.

Aplicar fro local.

Valoracin de la lesin por personal facultativo.

Luxacin

es la separacin permanente de las superficies articulares. Sus sntomas son:

Dolor muy agudo.

Deformidad (comparar con el miembro sano), debida a la prdida de las relaciones

normales de la articulacin.

Impotencia funcional muy manifiesta.

Primeros auxilios en caso de luxaciones:

Inmovilizar la articulacin afectada tal y como se encuentre.

NO reducir la luxacin.

Traslado a un centro sanitario para su reduccin y tratamiento definitivo por personal

facultativo.

Los traumatismos seos

Fractura: es la prdida de continuidad en el hueso. Es importante tener en cuenta
algunos factores:

Segn su gravedad:

Cerradas: la piel permanece intacta (no hay herida).

Abiertas: originan rotura de la piel (hay herida prxima al foco de la fractura).

De cara a su posterior inmovilizacin:

Alineadas: los fragmentos seos no se han movido.

Desplazadas: los fragmentos seos se desvan por las tensiones musculares.

Sntomas de las fracturas:

Dolor que aumenta con la movilizacin de la zona.

Deformidad, desdibujo, (segn el grado de desviacin de los fragmentos), acortamiento,

etc.

Inflamacin y amoratamiento.

Impotencia funcional acusada.

Complicaciones:

Posibilidad de lesin en las partes blandas adyacentes: vasos sanguneos, nervios, etc.

Hemorragia y shock hipovolmico, por la lesin de los vasos.

Infeccin (fracturas abiertas) por la herida.

Mucha atencin: Las personas mayores suelen caer al suelo sin causa aparente. Siempre
debe sospecharse de que la existencia de una fractura de pelvis (cadera) del fmur es
la causante de la cada. Por lo tanto, antes de incorporarla inmediatamente, debemos
asegurarnos de la existencia de dicha lesin. A veces, sus sntomas son difusos,
pudiendo aparecer dolor en la rodilla, en la ingle, o, simplemente, no hay dolor inicial.
La fractura se detecta mediante dolor en la palpacin profunda del glteo.

Primeros auxilios en caso de fracturas:

NO movilizar al accidentado si no es absolutamente necesario (riesgo de incendio, etc.)

para evitar agravar la fractura.

Retirar anillos, pulseras y relojes (en caso de afectar la extremidad superior).

Explorar la movilidad, sensibilidad y pulso dstales.

Inmovilizar el foco de la fractura (sin reducirla), incluyendo las articulaciones

adyacentes, con frulas rgidas, evitando siempre movimientos bruscos de la zona
afectada o movindola, de ser necesario, en bloque y bajo traccin.

Traslado a un centro sanitario para su tratamiento definitivo, con las extremidades

elevadas (si han sido afectadas), una vez inmovilizadas.

Cubrir la herida con apsitos estriles en el caso de las fracturas abiertas, antes de
proceder a su inmovilizacin y cohibir la hemorragia (en su caso).

Principales inmovilizaciones
En la extremidad superior:

En cabestrillo, con pauelos triangulares o la ropa de la propia vctima.

Con soportes rgidos.

Con ambos sistemas.

En la tibia y peron:

Con frulas rgidas a ambos lados y acolchamiento de los laterales.

Con la otra pierna y acolchamiento intermedio.

De rtula:

Con una frula rgida situada en la parte posterior y acolchamiento.

De fmur:

Con frulas rgidas a ambos lados y acolchamiento de los laterales. La frula externa ha
de llegar ms arriba de la cintura que permita atarla en la pelvis y en el abdomen.

Traumatismo de crneo y cara

Son especialmente importantes, ya que dependiendo de su intensidad, pueden afectar al
Sistema Nervioso Central localizado en la cavidad craneal.

Sntomas:

Alteracin del estado de consciencia: A-V-D-N.

Salida de sangre o lquido transparente (cefalorraqudeo) por los orificios naturales

(odos, nariz).

Aparicin de hematomas periorbitarios o en apfisis mastoides.

Alteraciones en el tamao y simetra de las pupilas.

Presencia de vmitos.

Dolores de cabeza.

Primeros auxilios:
Manipular con sumo cuidado a la vctima, manteniendo en bloque el eje cabeza-cuello-
tronco.

Mantener la permeabilidad de la va area, con control de la columna cervical.

Vigilar las constantes vitales con frecuencia.

Traslado urgente a un centro sanitario, en posicin lateral de seguridad, si la vctima est

inconsciente (esta maniobra requiere mucha destreza y hay que realizarla entre varias
personas).

Traumatismos de la columna vertebral

Son lesiones traumticas que afectan a uno o varios de los huesos o articulaciones que
componen la columna vertebral implicando a la mdula espinal.

Los mecanismos de produccin ms frecuentes son:

Cadas sobre los pies desde gran altura.

Cadas sobre los glteos o sentado.

Golpes directos sobre la columna vertebral.

Movimientos violentos del cuello ("latigazo").

Su importancia radica en que pueden originar la compresin (parcial o total) de la

mdula espinal.

Sntomas:

De la fractura:
Dolor de nuca, hombros, espalda (segn localizacin de la lesin).
Deformidad. (Difcil de apreciar).
Contractura muscular.
De la lesin medular:
Imposibilidad de mover uno o varios miembros, (explorar).
Falta (parcial o total) de sensibilidad en uno o varios miembros, (explorarlo).
Hormigueos o picores en los dedos (manos y/o pies).
Incontinencia de esfnteres (heces, orina).
Falta de reflejos. Priapismo en el hombre.

Primeros auxilios:

NO mover al paciente; en caso de ser necesario, mantener en bloque el eje cabeza-

cuello-tronco (esta maniobra requiere muchsima experiencia y debe realizarse entre
varias personas).

Inmovilizar al paciente antes de proceder a su traslado.

Trasladar sobre una superficie rgida y plana.

Vigilar las constantes vitales peridicamente.

Politraumatismo
Se trata de un paciente que a consecuencia de un traumatismo, presenta lesiones en ms
de un rgano, aparato o sistema, que le pueden suponer un riesgo vital.

Las lesiones ms frecuentes suelen afectar al crneo, columna vertebral, trax, abdomen
y extremidades, predominando fundamentalmente las fracturas, hemorragias, heridas y
quemaduras.

Primeros auxilios:

Es necesario efectuar de una manera rigurosa la evaluacin inicial de la vctima

(exploracin primaria y secundaria) al objeto de:

Determinar el alcance de las lesiones.

Establecer las prioridades de actuacin.

Adoptar las medidas necesarias en cada caso.

Asegurar el traslado de las vctimas a un centro sanitario, en condiciones adecuadas

(superficie rgida y plana).

Prioridades de actuacin:

Asegurar la existencia y el mantenimiento de las constante vitales

consciencia
respiracin
circulacin
Si fuese necesario, realizar RCP.
Controlar la hemorragia aguda y el shock.
Mantener en bloque el eje cabeza-cuello-tronco.
Estabilizar fracturas.
Tratar heridas y quemaduras.
Preparar traslado. Evitar prdidas de calor.

Reevaluar peridicamente.

Fuente: SOS-EMERGENCIAS/V98

http://www.salud.bioetica.org/traumatismos.htm
PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

POLITRAUMATIZADO

Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de

ms de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida.

Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida,
diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con
lesiones graves, no lleva implcito un riesgo de vida.

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las

primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el
trauma es superado nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares.

Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta

especialmente a jvenes, los miembros potencialmente ms productivos de la sociedad.
En EE. UU. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20%
deja secuelas invalidantes. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno
de los problemas de salud ms caros que se conocen, ya que por una parte involucran
gastos en la atencin mdica y, por otro, en los das de trabajo perdidos anualmente
(paciente-trabajador-joven).

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin trimodal

caracterstica.

Primera etapa

La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente

es debida a laceraciones cerebrales, mdula espinal alta, tronco cerebral, lesiones
cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser
salvados.

En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por:

Lesiones del sistema respiratorio

 1. Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en boca, laringe,
trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran,
sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales,
proyeccin de la lengua hacia atrs, etc.
2. Ruptura trqueo-brnquica.
3. Hemotrax a tensin.
4. Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del mediastino,
etc.
5. Contusin pulmonar (pulmn de shock).

Lesiones del sistema cardio-vascular

1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.

2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas: hipovolmico, neurognico,
por insuficiencia cardaca, etc.
3. Hemopericardio con taponamiento cardaco.
4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

Lesiones del sistema nervioso central

1. Contusin cerebral grave.

2. Hemorragia cerebral masiva.

Segunda etapa

La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de algunas horas de producido
el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es
el perodo donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y
eficiente. En sta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural,
hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones
mltiples asociadas con hemorragia masiva.

Tercera etapa

La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es

secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple.

Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes

politraumatizados:

Gravedad de la lesin.
Factores del husped (patologa asociada).
Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin.
Calidad de la atencin.
Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin directa del
mdico tratante, especialmente el primer punto. En relacin al punto tercero, se ha
demostrado que el contar con personal paramdico especializado y bien entrenado, con
vehculos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o areo (helicptero, avin
equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de
trauma y el equipo de rescate, de tal forma que ste sea quien inicie las maniobras de
resucitacin, se logra una disminucin significativa de muertes " prevenibles". West, en
1983, al comparar las estadsticas de mortalidad sin y con centro de operaciones ms
una unidad de rescate especializado, demuestra una disminucin significativa de la
mortalidad observada en la segunda etapa.

Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto significa contar
con un equipo mdico y paramdico especializado, liderado por un cirujano de trauma,
y con un equipo tecnolgico de diagnstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clnico) y
con un equipamiento teraputico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y
Pabelln Quirrgico) disponible las 24 horas del da.

La atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va enfocada a:

Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez.

Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden
prioritario.
Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma
adecuada los problemas del paciente.
Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si
corresponde) del enfermo.

La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben
cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben
ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello
depender de la rapidez, decisin e inteligencia con que se adopten las medidas de
tratamiento.

PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

SEGUNDA ETAPA: TRASLADO

TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL

EVALUACION PRIMARIA

RESUCITACION

EVALUACION SECUNDARIA

TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO

MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO

INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS

POLITRAUMATIZADO. PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL
ACCIDENTE

Extricacin

Trmino empleado para describir la tcnica de recuperar al paciente en el sitio del

accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automvil (accidente de trnsito), o
debajo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mnimos para
no agravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical no
complicada al movilizar un paciente sin inmovilizacin cervical, o comprimir
estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.

Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, y deben contar con
los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal corta, tabla espinal
larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente, sin
riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de
ser transportado al centro de atencin.

Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que all se realice

depender la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos
fallece en este perodo, inmediato al accidente.

El equipo de salud que acta en estas circunstancias, generalmente no est integrado por
un mdico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitacin del personal de la
ambulancia, suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema, rapidez,
seguridad y decisin.

La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas

gravsimos del politraumatizado, explica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a
un politraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadver".

Procedimiento a seguir

Inmediata y rpida evaluacin y clasificacin de los accidentados y magnitud de

sus lesiones.
Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados,
histricos, etc.
Quien dirige el equipo de salud, idealmente un mdico o enfermera capacitada,
debe sealar a un auxiliar que preste atencin a quienes no presentan lesiones
graves.
 Dirigir la mxima atencin a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos:

a. Signos de asfixia.
b. Signos de hemorragia grave externa o interna.
c. Signos de shock.

Quienes presenten estos signos, requieren de una atencin inmediata e intensiva.

De acuerdo a la jerarqua de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a:

1. Establecer una va area permeable:

Posicin semisentado.
Si est conciente se le deja en decbito dorsal con el tronco ligeramente elevado.
Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el lado enfermo. El
hemitrax sano se expande con libertad y se evita que el rbol bronquial se
inunde de secreciones o sangre.
Si est inconciente: en decbito lateral para evitar aspiracin de sangre o
vmitos.
Soltar ropa, cinturones, corpios, fajas, etc.
Aspirar y retirar cuerpos extraos de boca, faringe, laringe: sangre, vmitos,
prtesis dentarias, etc.
Cuidar que la lengua no caiga hacia atrs, traccionando la mandbula hacia
adelante.
Si se tiene en ese momento, se emplea una cnula de Mayo.
Por ltimo, respiracin boca a boca; colocacin de cnula endo-traqueal previa
intubacin laringoscpica y respiracin asistida con Ambu.

2. Ocluir heridas abiertas de trax:

Taponamiento de la herida con gasa, apsitos, pauelo, etc., fijando con tela
adhesiva, venda elstica, etc.

3. Restaurar la dinmica circulatoria:

El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de

pulso radial, carotdeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos
respiratorios determinan la trada que permite el diagnstico inmediato.

Las maniobras de resucitacin deben ser instantneas, ya que el riesgo de muerte

es inminente.

Debe conseguir:

a. Restitucin de la circulacin:

o Masaje cardaco externo.

b. Restitucin de la respiracin:
 o Respiracin artificial boca a boca.
o Intubacin con canla de Mayo.

Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultnea; la restitucin

de la circulacin sin adecuada ventilacin es intil. Con ambos procedimientos,
la vida puede mantenerse por un perodo lo suficientemente largo, como para
poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado.

4. Control de hemorragia externa:

De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock.

Compresin digital.
Taponamiento con gasa, algodn, pauelo y vendaje compresivo.
Elevacin de las extremidades.

Las medidas sealadas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Ello
hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.

5. Inmovilizar fracturas:

Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor, prevenir dao
secundario de partes blandas (piel), vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos.

Las fracturas expuestas se cubren con apsitos estriles.

Alineacin de los ejes, corrigiendo angulaciones, rotaciones y acabalgamiento,

con traccin axial suave sostenida.
Inmovilizacin: con frulas de cartn, tablillas de madera, frulas de Thomas,
Velpeau, etc.

6. Colocacin del paciente en posicin correcta:

Decbito dorsal, con trax levemente levantado, si est conciente.

Decbito lateral, sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas
mltiples de la parrilla costal.
Decbito ventral si hay hemoptisis masiva.
Decbito dorsal con ligera hiperextensin dorsal si se sospecha lesin vertebral.

Con las medidas indicadas, en general se han resuelto los principales problemas
que, en ese momento, amenazaban la vida del enfermo.

POLITRAUMATIZADO. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO

Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado:

 Prioridad de traslado.
Medio de traslado.
Tcnica de traslado.
Destino.

Prioridad de traslado

Implica una decisin delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad,
considerando que pueden ser muchos los enfermos vctimas de un accidente colectivo y
los medios de traslado son siempre limitados.

Se trasladan a la posta u hospital ms cercano:

Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no

complicados, etc.
Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no admiten demora en
llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atencin sean modestos,
pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilacin.

Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixia grave,
etc.

Se trasladan, a un hospital de primera categora, al resto de los politraumatizados que

estn en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial.
Entre estos debe seleccionarse segn una inteligente apreciacin de sus condiciones
generales:

Con graves lesiones de va area: polifracturados costales, heridas abiertas de

trax, heridas de cuello.
Enfermos en shock.
Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave.
Traumatismos encfalocraneanos abiertos o cerrados.
Traumatismos mxilo-faciales.
Fracturados de columna con lesin neurolgica progresiva.
Fracturados de columna con lesin neurolgica ya establecida.
Fracturas expuestas.
Fracturas no complicadas.

Medios de traslado

No siempre hay posibilidad de escoger el medio ptimo, pero dentro de las limitaciones
propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con
condiciones adecuadas en relacin al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones,
distancia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vas, etc.

En orden de preferencia tenemos:

 Helicpteros acondicionados para el traslado de enfermos graves.
Ambulancia acondicionadas con elementos de atencin mdica bsica.
Otros vehculos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad.

Tcnica de traslado

En general, se debe seleccionar el mtodo que mantenga la posicin escogida como la

ms adecuada de acuerdo al tipo de enfermo, carcter de sus lesiones y que ya fue
estudiado en captulo anterior.

Maniobras suaves.
Seguras.
Rpidas.
Controladas por personal auxiliar competente.
Identificacin de cada paciente que se evaca con datos completos, diagnstico,
grado de gravedad de las lesiones y medidas teraputicas practicadas.
Sealizacin adecuada del sitio del accidente.
Detener o controlar el trnsito.
Apartar a los curiosos.
Identificar colaboradores idneos para que den informes referente al accidente y
enfermos, a familiares, periodistas, etc.
No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.
Avise con la debida anticipacin a los centros asistenciales de la llegada de
accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de mdicos, enfermeras,
auxiliares, pabellones, camas, etc.

POLITRAUMATIZADO. TERCERA ETAPA: INGRESO Y

TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL.

Diagrama funcional

Llegado el paciente al hospital, se realiza una tcnica de seleccin (triage) y

clasificacin de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos
disponibles en el centro de atencin. De ste anlisis se pueden desprender dos
situaciones:

El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad

de atencin de la institucin para proporcionar la atencin mdica necesaria.
Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con
lesiones mltiples.
El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de
atencin de la institucin. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de
sobrevida, racionalizando en funcin del menor consumo de tiempo, equipo
material y personal.
Las prioridades se deben establecer de una manera lgica, basado en la evolucin
integral de los pacientes y especialmente en la evolucin de los signos vitales.

El Jefe de Servicio quien, con sus colaboradores, mdicos, enfermeras y auxiliares,

inician un procedimiento de diagnstico jerarquizado de las lesiones, y un tratamiento
adecuado a la situacin del paciente.

En los servicios bien organizados, con personal idneo y con un buen entrenamiento, la
dinmica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan bien organizada, que
cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo, el manejo de toda la
infraestructura, los elementos de tratamiento, su ubicacin y uso, y sobre todo, en forma
muy clara y precisa, cul es la particular misin que debe cumplir en ese momento.

Ello hace que en el funcionamiento del equipo, aunque complejo por la variedad de
acciones, rapidez y precisin del actuar, no se observa desorden, precipitacin, acciones
sin objeto preciso; todo debe caracterizarse por un funcionamiento rpido, preciso,
ordenado, eficiente y eficaz.

Todos los procedimientos de estudio diagnstico, y tratamiento son prcticamente

simultneos y se expresan aqu como sucesivas, slo con fines didcticos:

Evaluacin primaria.
Resucitacin.
Evaluacin secundaria.
Atencin mdica definitiva.

Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultnea y es en ste
momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. La atencin en los
puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los perodos
posteriores a su ingreso.

POLITRAUMATIZADO. EVALUACION PRIMARIA

Se identifican las condiciones que amenazan la vida, inicindose su tratamiento en

forma simultnea.

Mantenimiento de la va area permeable con control de la columna cervical.

Respiracin y ventilacin (Brithing).
Circulacin con control de la hemorragia.

Procedimiento

1. Enfermo desprovisto de toda su ropa.

2. Cama dura, en decbito dorsal, sin almohada.
3. Registro de valores vitales e inscripcin en hoja especial indicando:
Hora exacta de ingreso.
 Estado general.
Valores vitales.
4. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:
Funcin respiratoria, identificando obstrucciones de las vas
areas superiores, alteraciones de la dinmica torcica, existencia
de hemotrax, neumotrax, heridas torcicas abiertas, etc.
Funcin cardio-circulatoria: pulso, presin arterial, presin
venosa perifrica y central, signos de anemia.
Identificar hemorragias externas o internas.
Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y lumbares sea que
ya estn producidas y especialmente aquellas que se estn
iniciando o en fase de progresin.
Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores:
Falta de pulso perifrico.
Palidez.
Enfriamiento.
Dolor.
Anestesia "en calcetn", etc.
Lesiones viscerales: hgado, bazo, riones, vejiga, intestino, etc.
Lesiones esquelticas: expuestas o complicadas.

Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas, y siempre siguiendo un estricto

orden de jerarqua dado por la gravedad o inminencia de los riesgos, se inicia la fase de
tratamiento.

POLITRAUMATIZADO. RESUCITACION

Corresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se realizan de inmediato y en

forma prcticamente simultnea diversos procedimientos, todos los cuales persiguen
evitar la muerte que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de
primersima prioridad.

1. Asegurar va area permeable:

o Aspiracin naso -traqueal.
o Cnula de Mayo.
o Intubacin naso-traqueal y respiracin mecnica.
2. Elevar las piernas en un ngulo de 45.
3. Reposicin de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso suero glucosalino,
Ringer-lactato.
4. Cateterizacin:

a. Catter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fcil

acceso quirrgico: mediana baslica, safena interna a nivel del cayado
femoral.
El catter puede ser deslizado hasta el trax y as nos permite:
 1. Medir P.V.C.
2. Entregar apreciable volumen de sangre, suero, etc.
3. Tomar muestras para estudio hematolgico, gases, etc.

Cualquiera de las vas venosas escogidas es ms que suficiente para el

aporte necesario de fluidos: sangre, plasma, suero, etc. La experiencia
clnica va desestimando progresivamente el uso de los vasos sub-clavios
en estas circunstancias.

b. Sonda vesical (Folley) que permite:

1. Medir diuresis horaria.

2. Diagnstico de sangramiento en va urinaria.
3. Diagnstico de lesin o indemnidad uretral.
4. Tomar muestra de orina.
5. Realizar estudio radiolgico de vejiga (uretrocistografa) si
el cuadro clnico lo aconseja.
b. Sonda nasogstrica que nos permite:

1. Aspiracin del contenido gstrico.

b. Catter nasal para administrar oxgeno. Si no se consigue administrarlo
por esta va, se debe ir sin vacilaciones a la traqueotoma y ventilacin
mecnica.
c. Catter arterial que permite:

1. Medir presin arterial.

2. Muestra de sangre para medir gases.

Terminado el proceso de cateterizacin, se contina con nuevas fases de

tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad.

2. Calmar el dolor.
3. Asegurar la evacuacin de lquido (sangre) o aire de cavidades:

o Vaciamiento de neumotrax con sonda Nelaton inserta a travs del

segundo o tercer espacio intercostal en la lnea medio-clavicular,
conectada a un sistema de aspiracin.
o Vaciamiento de hemotrax.
o Toracocentesis.
o Toracotoma.
2. Diagnstico de lesiones viscerales asociadas:
o Observacin.
o Laparotoma.
o Toracotoma.
o Traco-laparotoma y resolucin del problema producido.
3. Diagnstico de heridas torcicas:
o Identificar si son o no penetrantes.
o Resolucin segn sea su carcter.
Resumen. Esquemas teraputicos de las causas principales de fallecimiento del
politraumatizado

Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda

Objetivo: obtener una va area superior libre, pared torcica estabilizada, vaciamiento
de cavidades de gas y sangre.

Primera causa: alteracin de la va area

1. Obstruccin:

a. Por aspiracin ---> despejar va area.

b. Por cuerpo extrao ---> laringoscopa, traqueotoma.
2. Por fracturas:

a. Neumotrax ---> drenaje pleural.

b. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastnico.

Segunda causa: alteracin de la caja torcica

a. Por herida parietal --- > exploracin quirrgica.

b. Por herida penetrante --- > cierre pared torcica.
c. Por fracturas costales dolorosas --- > novocainizacin.
d. Por trax volante --- > pulmn de shock: investigar gases arteriales.

Radiografa.

Tratamiento --- > fijacin interna.

Tercera causa: alteracin pulmonar

a. Neumotrax ---> Rx --- > drenaje pleural.

b. Hemotrax --- > Rx ---> puncin pleural o drenaje pleural o toracotoma.
c. Hemo-neumotrax --- Rx --- > drenaje pleural.

Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda

Objetivo: Reanimacin del shock traumtico e hipovolmico con correccin de las

lesiones exanguinantes:

1. Anemia aguda.
2. Contusin cardaca.
3. Herida penetrante traco-cardaca
4. Traumatismo vascular.
5. Quemaduras
6. Embolas masivas

Reconocer su etiopatognia y adoptar medidas teraputicas.

Tercer problema: compromiso del S.N.C.

Objetivo: identificar la magnitud de la alteracin y proceder a su correccin.

a. TEC simple --- > observacin.

b. Contusin cerebral --- > observacin, tomografa axial computada, tratamien- to
mdico.
c. Hematoma intra-craneano --- > observacin, scanner, craneotoma.

Con el cumplimiento correcto de las medidas sealadas, el riesgo de muerte del

politraumatizado recin ingresado, necesariamente debe haber disminuido en forma
importante. Sin embargo, el problema subsiste con el diagnstico y resolucin de
problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad.

No se comienza mientras la evaluacin primaria no se haya completado e iniciado su

resucitacin.

Consiste en un examen de cabeza a pies. Se emplean tcnicas de inspeccin visual,

auscultacin y palpacin evaluando sistemticamente todo el cuerpo regin por regin.
Cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y sistema neurolgico se examinan
individualmente.

Se toma radiografas de columna y trax tan pronto como sea posible; tiene prioridad
sobre otras radiografas que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluacin secundaria.

Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carcter o extensin se

constituan en riesgos inminentes de muerte, se sigue con el diagnstico y resolucin de
una segunda serie de lesiones, que aunque de gravedad no llevan implcito un riesgo
vital inmediato.

1. Diagnstico, control y resolucin de lesiones cardio-circulatorias:

o Presin arterial.
o Pulso: frecuencia y amplitud.
o Presin venosa central.
o Cianosis distal.
o Temperatura de las extremidades, diuresis horaria.
o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clnica.
2. Correccin de la hipovolemia:
o Transfusin sangunea.
o Transfusin de plasma.
 o Soluciones salinas.
o Sustitutos del plasma (Dextrn).
o Control de los niveles bioqumicos: Calcemia, po2, pH, niveles de
hemoglobina, pCO2, etc.
o Soluciones salinas de ms frecuente uso:
Ringer-lactato.
Solucin salina normal.
Suero glucosalino.
Suero glucosado.
3. Diagnstico y evaluacin de heridas penetrantes abdominales:
o Mantener control continuo de sntomas y signos (expectacin armada),
para decidir su resolucin quirrgica.
4. Lesiones esquelticas:
o Diagnstico completo de fracturas, luxaciones y de sus posibles
complicaciones:
Fracturas expuestas.
Fracturas inestables (pelvis, fmur).
Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.
Fracturas con compromisos viscerales, etc.
o Proceder a su resolucin:
Traccin continua.
Inmovilizacin con yeso: abiertos, cerrados, frulas, tutores
externos, etc.
Osteosntesis, etc.
5. Lesiones vasculares:
o Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones, trombosis,
espasmos, contusiones.
6. Lesiones maxilo-faciales:
o Identificar y resolver lesiones de macizo crneo-facial:
Fracturas de los maxilares.
Disyuncin crneo facial.
Desgarros de piel de cara, labios, lengua, etc.
Luxofracturas dentarias, etc.
7. Lesiones urogenitales:
o Identificar y resolver lesiones:
Renales.
Va urinaria, especialmente vsico-uretrales.
Genitales externos.
8. Lesiones de partes blandas:
o - Heridas no complicadas, quemaduras.
o - Lesiones oculares.
o - Lesiones genitourinarias.
o - Prdidas de piel.

La enumeracin sealada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se

presentan en esta segunda etapa de la evolucin del politraumatizado.

Lesiones de piel, obsttricas, etc., deben tambin ser consideradas en el estudio

diagnstico y en el plan teraputico.
Procedimientos diagnsticos especiales, como lavado peritoneal (instalacin de suero
fisiolgico a la cavidad peritoneal para posterior recuperacin y anlisis de laboratorio),
exmenes de laboratorio y estudios imagenolgicos como radiografa y scanner, son
realizadas en esta oportunidad.

Esta etapa de evaluacin se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio".

Resumen. Esquema teraputico de las causas principales de las lesiones de segunda

prioridad

Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabilizacin quirrgica de las fracturas,
toracotomas, laparotomas, etc. Tambin se prepara al paciente para ser trasladado
apropiadamente a una institucin que le pueda otorgar un nivel de atencin ms
especializado, segn sea requerido.

En forma simultnea a las primeras medidas de atencin, se debe obtener la historia

mdica previa, en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia,
medicamentos administrados, patologa asociada, comidas/bebidas de ltimas horas,
ambiente y hechos relacionados con el trauma.
Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad, se
inicia el estudio diagnstico y teraputico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento
fue resuelto en su fase de emergencia, en la primera y segunda fase ya descrita.

En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas slo resolvieron las situaciones de
emergencia, pero la solucin definitiva an no est resuelta.

La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable.

Fracturas expuestas, a menudo infectadas.

Fracturas complicadas con lesiones articulares (ctilo).
Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo.
Fracturas pelvianas.
Lesiones urolgicas: vesicales y uretrales.
Fracturas de columna, a menudo inestables.
Fracturas de columna con lesiones neurolgicas ya irreparables (paraplejia).
Lesiones de troncos nerviosos perifricos.
Extensas prdidas de piel (escalpes).
Quemaduras de segundo y tercer grado.
Amputaciones, con frecuencia infectadas, etc.

Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue
teniendo y que requieren solucin.

Se inicia, contina y finalizar esta tercera fase con el diagnstico de cada una de estas
lesiones y su tratamiento definitivo.

El equipo mdico de los especialistas respectivos as contina y pondr trmino al

tratamiento de este enfermo politraumatizado, que ha sobrevivido a uno de los cuadros
mdicos ms graves de la patologa traumatolgica actual.

Identificacin y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del

paciente

Se sigue el concepto del ABC (evaluacin primaria y resucitacin, de organizar las

prioridades y organizar al equipo tratante).

Va area con control de la columna cervical

1. Evaluacin: se debe determinar de inmediato si la va area est permeable o

est obstruida.
2. Administrar oxgeno en todo paciente politraumatizado.
3. Proteger la columna cervical: sea con inmovilizacin provisoria, vendaje
compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. La inmovilizacin debe ser
mantenida hasta que clnica y radiolgicamente se compruebe que hay
indemnidad de la columna.
 4. Identificacin del problema: la pregunta "Cmo est..." hecha al paciente, nos da
una buena informacin de su estado general bsico, y ello determinado por la
calidad de la respuesta.
o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una va area permeable,
ventilacin intacta y perfusin cerebral adecuada.
o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia.
o Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de va area o
ventilatorio. Se debe observar si hay agitacin (hipoxia) u obnubilacin
(hiperapnea). Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o
gorgorismos pueden estar asociados a oclusin parcial de la faringe;
ronquera o dosfona obstruccin larngea).

Manejo de la va area

Elevacin del mentn. Traccin del mentn hacia arriba; no debe

hiperextenderse el cuello.
Levantamiento mandibular. Tomando los ngulos mandibulares con ambas
manos y empujando la mandbula hacia arriba y adelante.
Aspiracin. Sangre y secreciones se aspiran con una cnula rgida. En caso de
graves traumatismos mxilo-faciales, en que sospecha una fractura de la lmina
cribosa del etmoides, ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda
nasogrstrica; es fcil que la sonda mal dirigida, pueda pasar a la cavidad
craneana.
Cnula orofargea (Mayo)-nasofaringea. Al colocarla ha de tenerse la precaucin
de comprobar que la cnula descienda por detrs de la lengua. Debe tenerse
cuidado de no impulsarla hacia atrs, por el riesgo de que se introduzca en el
conducto traqueal, obstruyendo la va area.
Intubacin endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). Idealmente previa
radiografa de columna cervical lateral. En caso de sospecha de lesin de
columna cervical, se prefiere va nasotraqueal (menor movilizacin de columna
cervical).
Cricotiroidotoma: En toda ocasin en que no es posible del tubo endotraqueal.
Cricotiroideotoma con aguja: (insuflacin a presin de la va area); se coloca
una aguja gruesa (12 14) a nivel de membrana cricotiroidea, conectndose a
una fuente de oxgeno. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40
minutos (tcnica de eleccin en menores de 12 aos).
Cricotiroideotoma quirrgica: Incisin y luego en membrana cricotirodea, se
coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm.)

1. Neumotorax a tensin: La entrada de aire a la cavidad pleural, sin va de

escape, lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea
hacia el lado opuesto.
Clnica: respiracin dificultosa, ausencia unilateral de ruidos respiratorios,
timpanismo aumentado, desviacin de traquea, ingurgitacin de venas yugulares
y cianosis como manifestacin tarda.
Tratamiento: descompresin inmediata, inicialmente a travs de una aguja en el
segundo espacio intercostal a nivel de lnea medioclavicular. El tratamiento
 definitivo requiere de la insercin de un tubo pleural en el quinto espacio
intercostal (a nivel del pezn) anterior a la lnea axilar media.
2. Neumotorax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamao que se
transforma en herida torcica "aspirante". El aire entra a la cavidad pleural desde
el exterior con cada esfuerzo inspiratorio.
Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estril y oclusivo, que cubra los
bordes, asegurndolos con cinta adhesiva. As funciona como una vlvula de
escape unidireccional, sin permitir que entre aire en la inspiracin y permitiendo
la salida de ste en la espiracin. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre
quirrgico de la herida en pabelln.
3. Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la prdida de ms de 1.500 cc de
sangre en la cavidad pleural. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos
sanguneos sistmicos o pulmonares.
Tratamiento: restauracin de la volemia junto a la descompresin de la cavidad
torcica(tubo pleural nico en 5 espacio intercostal anterior a lnea axilar
media). Toracotoma: est indicada cuando se observa una prdida de volumen
persistente (200 cc/hora).
4. Trax inestable: Cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad
con el resto de sta (trax volante), habitualmente est asociado a fracturas
costales mltiples.
La gravedad del trax inestable est directamente relacionada a la gravedad de la
lesin parenquimatosa pulmonar.
Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilacin asistida).
5. Taponamiento cardaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida
penetrante del pericardio. Se necesita una pequea cantidad de sangre en la
cavidad pericardaca para restringir la actividad del corazn. La extraccin de
volmenes de sangre o lquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una
pericardiocentsis, puede tener gran efecto benfico en un paciente crtico.
Clnica: La clsica triada de Bec: elevacin de la presin venosa central,
disminucin de la presin arterial, disminucin de los ruidos cardacos ayudan
en el diagnstico; sin embargo, su hallazgo puede ser difcil en un ambiente
ruidoso (Servicio de Urgencia). Debe tenerse presente como un diagnstico
diferencial al no presentar el paciente una mejora despus de las acciones
mdicas previamente descritas.
Tratamiento: Pericardiocentesis (puncin pericardaca) por va subxifodea. El
tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado.

Otras lesiones

Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente, ya que tiene un potencial riesgo de

muerte en los pacientes politraumatizados:

Contusin pulmonar.
Contusin cardaca (asociado a fractura de esternn).
Ruptura artica.
Hernia diafragmtica traumtica.
Ruptura traqueobronquial.
Ruptura esofgica.

Circulacin
Shock por perfusin orgnica inadecuada: El diagnstico inicial se basa en el
diagnstico clnico de signos de perfusin orgnica inadecuada: aumento en la
frecuencia cardaca y respiratoria; disminucin de la circulacin perifrica (llene capilar
disminuido), disminucin de la presin arterial del pulso y alteracin del estado mental
(conciencia). La mayora corresponde al tipo hipovolmico, pudiendo en algunos casos
ser cardiognicos.

Shock hipovolmico: La respuesta circulatoria inmediata a la prdida de sangre es

compensatoria y hay una vasoconstriccin progresiva del territorio cutneo, visceral y
muscular, con el fin de preservar el flujo sanguneo hacia rin, corazn y cerebro. La
taquicardia es el signo ms precoz. Se diferencian segn la gravedad en:

Hemorragia grado I (prdida hasta el 15% del volumen sanguneo).

Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto.
Hemorragia grado II (prdida del 15-30% del volumen sanguneo). En el
adulto representa una prdida de 800 a 1.500 cc de sangre.
Signos:
o Taquicardia mayor 100 por minuto.
o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto.
o Disminucin de la presin y del pulso (secundario a un aumento de la
resistencia perifrica).
o Ansiedad.
o Diuresis 20 a 30 ml/hora.
Hemorragia grado III (prdida del 30 a 40% del volumen sanguneo). En el
adulto corresponde a 2.000 cc de sangre. Paciente grave.
Signos:
o Taquicardia mayor a 120 por minuto.
o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto.
o Alteracin evidente del estado mental (ansiedad y confusin).
o Cada de la presin sistlica.
o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.
Hemorragia grado IV (prdida mayor del 40% del volumen sanguneo).
Paciente crtico, con riesgo inminente de muerte.
Signos:
o Taquicardia mayor de 140 por minuto.
o Taquipnea mayor de 35 por minuto.
o Cada grave de presin arterial sistlica.
o Diuresis mnima.
o Depresin grave del estado mental (confusin y letargo).

Habitualmente requiere de transfusin masiva y de intervencin quirrgica inmediata.

Manejo

1. Va area y ventilacin adecuada.

2. Vas de acceso vascular: de preferencia dos catteres gruesos (14 16)
perifricos. Tcnicamente es ms fcil, tiene menos complicaciones y aporta
igual o ms volumen que una va venosa central.
Inmediatamente se toma una muestra para exmenes de laboratorio, clasificacin
y grupo y pruebas toxicolgicas segn el caso.
 3. Perfusin hdrica: con soluciones hidroelectrolticas balanceadas, de preferencia
suero Ringer Lactato, o suero Fisiolgico. Se administra un bolo inicial de 1.000
a 2.000 cc en el adulto, 20 ml/kg peso en el nio, tan rpido como sea posible, y
se evala la respuesta segn signos clnicos previamente consignados. La
respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada; puede
sealar necesidad de continuar o cambiar el plan teraputico.
o Rpida respuesta a la administracin de lquidos (hemorragia del tipo I).
o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo, pero deterioro al
disminuir la velocidad de infusin (hemorragia del tipo II y III).
Conducta: continuar la administracin de lquidos o iniciar transfusin de
sangre. Posibilidad de intervencin quirrgica urgente.
o Respuesta mnima o ausente: Necesidad urgente de una intervencin
quirrgica para control de la hemorragia. Transfusin masiva.
4. Pantaln neumtico antishock: destinado a aumentar la resistencia perifrica en
forma externa. Su uso es controvertido.
5. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de
manejo extremadamente difcil. Puede ser de origen arterial, venoso o mixto.
Las alternativas teraputicas estn en relacin al grado de gravedad y
complejidad del cuadro pelviano:
o Reposicin de volemia.
o Pantaln neumtico antishock.
o Fijacin esqueltica con fijador externo.
o Angiografa y embolizacin en sangramiento arterial.
o Laparotoma, ltimo recurso, ya que descomprime el efecto compresivo
del hematoma retroperitoneal.

Evaluacin Neurolgica

Se evala en forma rpida el estado de conciencia segn sea la respuesta al estmulo

verbal, al estmulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Se determina adems la
simetra y reactividad pupilar.

Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). Establece la prioridad de la atencin, ya que

determina la gravedad del paciente.

POLITRAUMATIZADO. EVALUACION SECUNDARIA.

1. Cabeza: dirigido a la evaluacin del trauma ocular, identificando lesiones y

agudeza visual. Bsqueda de signos de traumatismo encfalo-craneano, como
heridas en cuero cabelludo, hematomas, fractura de la calota, presencia de
otorraquia y/o rinorraquia (salida de lquido cefalorraqudeo, lo que hace
diagnstico de TEC abierto). Identificacin de la direccin y fuerza del impacto,
lo que nos orientar en la bsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones
por hiperflexin, hiperextensin, compresin axial).
2. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la va area.
Evaluar lesiones graves como la disociacin crneo-facial (fractura de Le Fort I,
II, III). Consignar la prdida de piezas dentarias.
3. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo
paciente con trauma maxilofacial cerrado, o trauma en cuero cabelludo. La
columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluacin clnica e
imagenolgica definitiva.
4. Trax: se reevalan las lesiones descritas previamente.
5. Abdomen: el diagnstico especfico de trauma abdominal complicado no es tan
importante, como determinar que existe una lesin abdominal y que sta
requiere de una laparotoma. La reevaluacin peridica es importante sobre todo
en el trauma abdominal cerrado. Las tcnicas diagnsticas en el estudio del
trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clnico repetido
idealmente por el mismo examinador) la radiografa simple, el scanner con
medio de contraste oral y endovenoso; el lavado peritoneal diagnstico, que
tiene su principal indicacin cuando el examen clnico es equvoco, poco
confiable o imposible de realizar.
Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiolgico en la cavidad peritoneal, y
luego de 30 minutos, obtener una muestra para estudio de laboratorio.

Lavado peritoneal diagnstico positivo

o Aspiracin de 5 cc sangre fresca.

o Presencia de lquido intestinal.
o Salida del suero fisiolgico por sonda vesical o pleural.
o Recuento de eritrocitos mayor a 100.000 por cc.
o Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc.

Trauma cerrado: lesiones ms frecuentes son hgado, bazo y rin.

Trauma penetrante: lesiones ms frecuentes son hgado, intestino delgado, colon

y estmago.

6. Recto: Su correcta exploracin determina:

o Presencia de sangre en lumen intestinal.
o Prstata en posicin alta (ruptura uretral).
o Fractura expuesta de pelvis.
o Tono del esfnter anal.
7. Sistema genitourinario: bsqueda de signos de trauma toracolumbar que
orienten hacia una contusin renal (hematoma perirenal , ruptura arteria renal).
El hematoma perineal, sangre en el meato uretral y la presencia de una prstata
flotante, nos habla de una ruptura uretral. Con estos signos est contraindicada la
colocacin de una sonda vesical, hasta descartar con una uretrocistografa
ascendente la indemnidad de la va urinaria. La hematuria macro o microscpica
nos habla de lesin renal o de ruptura vesical, esta ltima es ms frecuente si el
accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente.
8. Fracturas: evaluar la presencia de dolor, deformidad, asimetra o impotencia
funcional en una extremidad, incluida la pelvis. Junto a esto se debe determinar
la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. Evaluar estado de la
columna toracolumbar. En caso de fracturas expuestas, debe investigarse sobre
las condiciones del accidente, para determinar grado de contaminacin de la
lesin. Se debe completar el estudio con una evaluacin radiolgica completa
segn el examen clnico.
 9. Examen neurolgico: se evala el estado motor y sensitivo de la extremidad, y
se reevala el estado de conciencia y reaccin pupilar visto en evaluacin
primaria.

Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales

las fracturas de crneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el
estudio imagenolgico (Scanner).

La evaluacin a travs de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite

determinar la gravedad del traumatismo craneano; tenemos as que una
puntuacin menor o igual a 8 indica un trauma grave; entre 9 y 12 un trauma
moderado y entre 13 y 15 un trauma menor.

POLITRAUMATIZADO.TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO.

Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluacin secundaria, y que

se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinmicamente.

Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el

centro asistencial donde fue referido despus del accidente, o si, por la complejidad de
las lesiones, debe ser trasladado hacia otro centro asistencial.

POLITRAUMATIZADO. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN

EL POLITRAUMATIZADO.

Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirrgico precoz de las

fracturas en el politraumatizado, demostrando una disminucin significativa del tiempo
de hospitalizacin, mejores resultados funcionales y una disminucin en la incidencia de
embola pulmonar.

Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una

estabilizacin quirrgica de sus fracturas, es inmediatamente posterior a la lesin, ya
que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por grmenes
hospitalarios multiresistentes.

Las ventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas se resumen en:

Movilizacin precoz.
Prevencin de trombosis.
Mejor resultado funcional tardo.
Prevencin de lceras de decbito.
Disminucin de los requerimientos de analgesia.
Prevencin de la embola grasa.
Prevencin del distress respiratorio del adulto.
Facilitacin de los procedimientos de enfermera.
Desventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas:

Stress adicional quirrgico.

Mayor prdida sangunea.
Mayor riesgo de infeccin sea.

A pesar de ello, no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes, cuando son
sometidos a largas cirugas dentro de las primeras 24 horas de admisin.

POLITRAUMATIZADO. INDICES DE GRAVEDAD EN LOS

POLITRAUMATIZADOS.

En todos los servicios especializados en la atencin de politraumatizados, se estn

estudiando ndices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de
las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximacin la magnitud del riesgo de
muerte.

El que se obtengan conclusiones confiables, permitira cumplir con varios objetivos:

Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del

accidente), jerarquizarlas y as determinar la prioridad de los traslados y futuros
tratamientos.
Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrn
de recibir a estos enfermos.
Organizar el plan de trabajo del equipo, distribucin del personal, recursos, etc.
Confeccionar planes pilotos en la organizacin, modalidad de tratamiento en los
distintos tipos de politraumatizados, clasificados de acuerdo a distintos rubros
segn sean las lesiones sufridas.
Evaluar los resultados.

As es como en los servicios de trauma, se han puesto en prctica dos sistemas de

evaluacin de la gravedad del politraumatizado.

1. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido

correspondiente a las alteraciones de la funcin de cinco sistemas considerados
como fundamentales en la conservacin de la vida:
o Ritmo respiratorio.
o Expansin respiratoria.
o Presin arterial sistlica.
o Llene capilar.
o Sistema Nervioso Central (medido segn la Escala de Glasgow).
2. "Indice de gravedad de lesiones": segn valoracin de cinco secciones
corporales posiblemente comprometidas en el accidente.
"Trauma score"

Indice
4
1. Ritmo respiratorio: 10-24 min
3
24-35 min
2
36 ms
1
1-9
0
Ninguno
1
2. Expansin Normal
respiratoria
0
Retraccin
4
3. Presin arterial 90 min o ms
sistlica:
3
70-89 mm Hg
2
50-69 mm Hg
1
0-49 mm H
0
Sin pulso
2
4. Llene capilar: Normal
1
Retardado
0
No hay

5. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow")

4
Apertura de los ojos: Espontnea
3
A la voz
2
Al dolor
1
Ninguna
5
Respuesta verbal: Orientado
 4
Confuso
3
Palabras inapropiadas
2
Incoherente
1
Ninguna
6
Respuesta motora: Obedece rdenes
5
Localiza el dolor
4
Se defiende
3
Flexin al dolor
2
Extensin al dolor
1
No hay respuesta

En cada parmetro referente al S.N.C., se identifica el puntaje correspondiente al

examen; la suma de ellos refleja el compromiso neurolgico segn la tabla:

14 - 15 puntos = 5 puntos

11 - 13 puntos = 4 puntos

8 - 10 puntos = 3 puntos

5 - 7 puntos = 2 puntos

3 - 4 puntos = 1 punto

La suma de los ndices numricos de cada uno de los cinco parmetros investigados, nos
da un ndice que refleja la magnitud del dao y la posibilidad de sobrevida.

En los servicios de traumatologa en los que se ha aplicado el ndice "Trauma Score", se

ha comprobado que el 90% de los pacientes con ndice entre 13 y 16 tienen una
expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los pacientes con un ndice de 6
puntos o menos, tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que
tienen un ndice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves pero recuperables,
siempre que para ellos haya una atencin rpida, adecuada, inteligente con personal
idneo, experimentado y bien entrenado.
Indice de gravedad de las lesiones

Est basado sobre el grado de gravedad y extensin de las lesiones, desde un punto de
vista anatmico.

As, se divide el cuerpo en cinco secciones:

Tejidos blandos.
Cabeza y cuello.
Trax.
Abdomen.
Extremidades y pelvis.

A cada una de las cinco secciones sealadas se le adjudican 5 grados de gravedad:

1. Lesin menor.

2. Lesin moderada.

3. Lesin grave, pero sin amenaza de muerte.

4. Lesin grave con amenaza de muerte, con sobrevida probable.

5. Lesin muy grave, con sobrevida dudosa.

Para el clculo del Indice de Gravedad, se escogen los valores ms elevados de aquellos
tres sistemas ms gravemente comprometidos; cada uno de los ndices de gravedad se
elevan al cuadrado y la suma de los tres ndices as obtenidos dan el "Indice de
Gravedad".

La experiencia ha demostrado que un ndice as obtenido, que sea igual o superior a 25,
marca una posibilidad cierta de muerte de ms de un 20%; si la cifra obtenida es de
menos de 20 puntos, el riesgo de muerte es de 5%.

Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos ndices, se puede predecir con un

95% de exactitud el pronstico final.

La apreciacin es tanto ms exacta si el enfermo tiene menos de 60 aos de edad, no

presenta patologas agregadas previas al accidente, etc. La apreciacin se distorsiona, en
cambio, en enfermos seniles con patologas previas (diabetes, renales, crnicos,
desnutridos, etc.

INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA

LESIONADO

INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones ms importantes en

tres sistemas diferentes):
TEJIDOS BLANDOS
Dolores generalizados, heridas menores, contusiones, erosiones. Todas
las quemaduras de 1 grado; 2 y 3 grado hasta 10% de superficie
corporal.

Contusiones y erosiones extensas, heridas < 10 cm de dimetro,

quemaduras 2 y 3 grado entre 10 y 20% de superficie corporal.

Contusiones y erosiones mltiples extensas; heridas > 10 cm de

dimetro, quemaduras 2 y 3 grado entre 20 y 30% de superficie
corporal.

Heridas con hemorragia; quemaduras 2 y 3 grado entre 30 y 50% de

superficie corporal.

Quemaduras 2 y 3 grado > 50%.

TORAX

Dolor muscular, limitacin menor de movilidad torcica.

Fractura costal oesternal. Contusiones mayores de pared torcica sin

compromiso respiratorio.

Fracturas mltiples de costillas. Hemotrax/pneumotrax. Ruptura de

diafragma. Contusin pulmonar. Herida penetrante con pneumo < 3
cm.

Heridas abiertas de trax, trax volante (> 3 cm), pneumomediastino,

contusin del miocardio sin compromiso hemodinmico.

Compromiso respiratorio mayor, herida de trquea, hemomediastino,

ruptura de miocardio con compromiso hemodinmico.

CABEZA Y CUELLO

TEC cerrado, mareos, cefalea, sin prdida de conciencia, latigazo

cervical sin hallazgos clnicos, erosiones oculares, contusiones,
hemorragia de retina, fractura dentaria, luxacin dentaria.

TEC c/sin fractura de crneo, prdida de conocimiento >15 min. No

amnesia, fractura crneo sin desplazamiento, fractura facial sin
desplazamiento, fractura nasal conminuta, heridas faciales
desfigurantes, heridas oculares, latigazo cervical con hallazgos
clnicos.

TEC c/sin fractura de crneo, prdida de conocimiento > 15 min.

Hallazgos neurolgicos moderados, amnesia menor a 3 horas. Fractura
de crneo desplazada sin complicaciones, prdida del ojo, fractura
facial con desplazamiento, fractura orbitaria. Fractura columna cervical
sin dao espinal.

TEC c/sin prdida de conocimiento >15 min. Examen neurolgico

anormal; amnesia de 3-12 horas. Fractura de crneo expuesta.

TEC c/sin fractura, prdida de conocimiento >24 horas. Hemorragia

intercraneana, aumento presin intercraneana. Fractura columna
cervical con dao espinal, obstruccin mayor de va area.

ABDOMEN

Dolor pared abdominal, erosiones por cinturn de seguridad.

Contusiones y hematoma pared abdominal.

Contusin rgano abdominal; ruptura extraperitonea de vejiga,

hematoma retroperitoneal, herida de uretra, ruptura de uretra, fractura
columna torcica/lumbar/sacra sin dao medular.

Heridas menores intra-abdominales, ruptura bazo, trauma renal, herida

cola de pncreas, ruptura intraperitoneal de vejiga, herida genital con
arrancamiento, fractura columna torcica/lumbar con lesin medular.

Herida vascular intraabdominal, herida de rgano mayor (excepto

bazo, riones, uretra).

EXTREMIDADES Y PELVIS

Esguince menor, fractura y luxacin dedos.

Fractura expuesta dedos, fractura hueso largo sin desplazamiento,

fractura pelvis sin desplazamiento, esguince articulaciones mayores.
Herida tendn de mano.

Fractura de hueso largo desplazado o expuesta, fracturas mltiples

 mano/pie, fractura de pelvis con desplazamiento, luxacin
articulaciones mayores, mltiples amputaciones de dedos, heridas
importantes de nervio o vascular en extremidades.

Mltiples fracturas cerradas huesos largos, amputacin traumtica de

extremidad.

Mltiples fracturas expuestas de extremidad.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau
_Sec01_56.html

Secciones Primeros Auxilios

Introduccin | Concepto| Botiqun | PLS | Quemaduras | Epilepsia | Heridas

| Hemorragias | Traumatismos| Cuerpos Extraos | Electrocucin | Temperatura |

| Intoxicacin | Picaduras | Mordeduras | Sncope | Corazn | RCP

Traumatismos

En este apartado vamos a tratar las principales lesiones musculoesquelticas que pueden ocurrir en un
accidente.

Lo primero que debemos hacer cuando nos encontramos una vctima que ha sufrido un traumatismo, es realizar
un examen general de la situacin e intentar conseguir informacin del tipo de accidente que ha tenido
(preguntarle a la propia vctima, a testigos...). Es posible que el impacto del accidente afecte al funcionamiento
del sistema respiratorio, circulatorio y nervioso y tengamos que atenderle de complicaciones mayores que el
propio traumatismo.

Veremos en este captulo las principales lesiones que pueden ocasionarse a consecuencia de accidentes, golpes,
cadas, torceduras, que fuerzan a nuestro sistema musculoesqueltico y le producen daos.

1.FRACTURAS:

Una fractura es la fisura o rotura de una hueso. Cualquier hueso puede fracturarse a consecuencia de un golpe
directo, una flesin, una torsin, un esfuerzo excesivo o una enfermedad que debilite el hueso.

Algunas fracturas son ms frecuentes que otras: brazo, codo, pierna, tobillo,etc.

Las fracturas pueden ser de muchos tipos, pero aqu slo vamos a distinguir entre fracturas abiertas y
fracturas cerradas. En una fractura abierta el hueso asoma al exterior a travs de la piel, o bien existe una
herida producida por el hueso roto, que acompaa la fractura. En una fractura cerrada la piel que cubre el
hueso permanece intacta.

Sntomas generales de una fractura:

- La vctima se queja de intenso dolor y gran sensibilidad a la palpacin (no intente manipular la fractura ni
colocar el hueso en su posicin)

- Imposibilidad de realizar movimientos con el miembro lesionado. No puede apoyarse sobre la zona.

- deformacin, magulladuras, hinchazn y amoratamiento de la zona.

- Puede que el accidentado comente que siente pequeos crujidos al intentar mover la zona.

- Si la fractura es abierta ser mas fcil su diagnstico, ya que se ver el hueso asomar o fragmentos de hueso
roto. En este caso puede haber una hemorragia interna, por lo que habr que valorar los sntomas de shock.

Cmo actuar ante una fractura:

- Impedir el movimiento de la zona fracturada en todo momento.

- No intente manipular la fractura ni colocar el hueso en su posicin.

- Si es abierta, intentar detener la hemorragia y cubrir la zona con un pauelo o gasa limpia para evitar la
infeccin que sera una complicacin grave.

- No realizar maniobras que impliquen mover la espalda del accidentado si hay riesgo de lesin de columna.

- Si la fractura es en una extremidad, comprobar si hay pulso y la coloracin de la zona, por si estubiera
cortada la circulacin. Comprobar tambin la sensibilidad de la zona, preguntarle si siente adormecimiento u
hormigueo que pueden indicar una lesin mayor.

- No de de comer ni beber al accidentado mientras recibe ayuda sanitaria.

por medio de un
- Antes de proceder al traslado, es conveniente que la zona lesionada sea inmovilizada
entablillado para evitar su movimiento y aliviar el dolor. En los dibujos se puede ver la manera de
inmovilizar consecutivamente lesiones de: clavcula, codo, pierna, brazo y cadera.
Inmovilizacin clavcula Inmovilizacin codo

Inmovilizacin pierna Inmovilizacin brazo

 Inmovilizacin cadera

Si se sospecha de un fractura o lesin en la columna vertebral debemos actuar muy cuidadosamente. Si es

imprescindible mover a la vctima para su traslado , lo haremos con la ayuda de varias personas como se
aprecia en el dibujo, con el fin de mantener la columna recta y alineada. Un socorrista se encargar de la
cabeza para evitar movimientos de cuello y el resto se distribuiran para trasladarle a modo de camilla. En
principio no se debe mover a una vctima con posibles lesiones en la columna, se debe pedir ayuda lo antes
posible y tratar de mantenerle sobre una superficie plana con la cabeza, el tronco y las piernas en un mismo
plano y no realizar maniobras que impliquen mover la espalda del accidentado .
2.LUXACIONES O DISLOCACIONES:

Ocurre cuando se salen de su sitio los huesos de una articulacin, bien parcialmente o bien por completo. En la
mayora de los casos una luxacin se produce por un golpe o cada, pero a veces puede ocasionarla una
enfermedad (artritis reumatoide) o el debilitamiento de una articulacin debido a luxaciones anteriores.

La dislocacin ms frecuente es la de hombro, aunque tambin son frecuentes las de codo, mandbula, dedos,
rodilla ,etc.

Sntomas de una luxacin:

-Deformidad de la articulacin, aspecto anormal. Puede observarse un alargamiento o acortamiento.

-Movilidad disminuida.

-Dolor intenso, generalmente.

-Hinchazn y amoratado. Puede que no haya hematomas, sobretodo si la dislocacin es el resultado de una
torcedura, pero s dolor e inflamacin.

Cmo actuar:

-No colocar los huesos en su posicin anterior, pues podra empeorar la situacin.

-Sujetar la zona de la forma que ms cmodo le resulte a la vctima, mediante una almohada, o un cojn o un
cabestrillo, para intentar aliviar el dolor y evitar movientos.
-Trasladar lo antes posible a un hospital.

-No dar de beber ni comer a la vctima, pues puede ser necesario que en el hospital reciba tratamiento
quirrgico con anestesia.

3.ESGUINCES:

Se producen cuando por una torsin, torcedura o un estiramiento violento, una articulacin sobrepasa los
lmites de su movimiento y se lesionan o se rompen los ligamentos.

Los sntomas mas significativos son dolor y rpida inflamacin de la zona, acompaados a veces de hematonas
y dificultad para mover la articulacin. Pueden ser de varios grados y llegar a ser graves.

Cmo actuar:

-Elevar la zona. Es importante mantener la pierna o el brazo lesionados por encima del nivel del corazn.

-Descanso. Evitar movimientos que causen dolor e inflamacin, es esencial para lograr que el tejido cicatrize.

-Hielo, de inmediato. Para disminuir la hinchazn, el dolor y el espasmo muscular. Aplicarlo tambin durante las
horas posteriores a la lesin.

-Inmovilizar la zona con venda elstica o cabestrillo, favorece la recuperacin y evita una lesin mayor.

-Acudir a un centro hospitalario para valorar la gravedad de la lesin y su tratamiento .

4.CONTUSIONES:

Se producen por golpes, cadas, etc. La piel no se lastima, pero s los tejidos inmediatos. Se rompen los vasos
sanguneos y aparece una inflamacin roja transformandose luego en morada (hematoma).

Los sntomas inmediatos tras el golpe son: dolor, descoloramiento y rpida inflamacin de la zona.

Cmo actuar:
-Aplicar compresas fras en la parte magullada.

-Mantener la zona en reposo y elevada.

-Las contusiones graves deben ser tratadas por un mdico.

http://www.enfermeriaconexion.com/primerosauxtraumatismos.htm
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CAPTULOS

Preliminares
Fundamentos
Frmacos
Enfermedades cardiovasculares
Trastornos del aparato respiratorio
Trastornos de los huesos articulaciones y msculos
Trastornos del cerebro y del sistema nervioso

59. Transtornos mentales

60. Exploracin neurolgica
61. Dolor
62. Dolor de cabeza (cefalea)
63. Vrtigo
64. Trastornos del sueo
65. Debilidad muscular
66. Distrofia muscular y transtornos afines
67. Transtornos del movimiento
68. Esclerosis mltiple y trastornos afines
69. Trastornos de la mdula espinal
70. Trastornos de los nervios perifricos
71. Trastornos de los nervios craneales
72. Trastornos del olfato y del gusto
73. Trastornos convulsivos
74. Enfermedad vascular cerebral y afines
75. Traumatismos craneales
76. Delirio y demencia
77. Estupo y coma
78. Infecciones del cerebro y de la mdula espinal
79. Tumores sistema nervioso
Trastornos mentales
Trastornos de la boca y de los dientes
Trastornos gastrointestinales
Trastornos del hgado y de la vescula biliar
Trastornos del rin y de las vas urinarias
Trastornos de la nutricin y del metabolismo
Trastornos hormonales
Trastornos de la sangre
Cncer
Trastornos del sistema inmunitario
Infecciones
Enfermedades de la piel
Trastornos del odo, la nariz y la garganta
Trastornos oculares
Problemas de salud en el varn
 Problemas de salud de la mujer
Problemas de salud en la infancia
Accidentes y lesiones
Apndices

Sumario

SECCION 6 > TRASTORNOS DEL CEREBRO Y DEL SISTEMA NERVIOSO

CAPITULO 75

Traumatismos craneales
Los huesos del crneo, gruesos y duros, contribuyen a proteger el cerebro. Pero a pesar de esta
armadura natural, el cerebro est expuesto a muchas clases de lesiones. Los traumatismos
craneales causan ms muertes y discapacidades entre las personas menores de 50 aos que
cualquier otro tipo de lesin neurolgica; despus de las heridas de bala, son la segunda causa
principal de muerte entre los varones menores de 35 aos. Fallecen casi el 50 por ciento de los
que sufren un traumatismo craneal grave.
El cerebro puede resultar afectado incluso si la herida no penetra dentro del crneo. Muchas
lesiones son causadas por un impacto precedido de una aceleracin sbita, como sucede con un
fuerte golpe en la cabeza, o bien por una repentina desaceleracin, como ocurre cuando la
cabeza se halla en movimiento y golpea un objeto fijo. El cerebro puede resultar afectado tanto
en el punto de impacto como en el polo opuesto. Las lesiones por aceleracin-desaceleracin a
veces se denominan coup contrecoup (del francs para golpe-contragolpe).
Un traumatismo grave en la cabeza puede producir el desgarro o rotura de nervios, vasos
sanguneos y tejidos en el cerebro y alrededor del mismo. Las vas nerviosas pueden quedar
interrumpidas y puede producirse una hemorragia o una hinchazn graves. La sangre, la
hinchazn y la acumulacin de lquido (edema) tienen un efecto semejante al causado por una
masa que crece dentro del crneo y, puesto que ste no se puede expandir, el aumento de la
presin puede daar o destruir el tejido cerebral. Debido a la posicin del cerebro dentro del
crneo, la presin tiende a empujarlo hacia abajo, es decir, hacia el orificio que lo comunica con
la parte inferior (tronco enceflico), una situacin que se conoce como herniacin. Un tipo similar
de herniacin puede empujar el tronco enceflico a travs del orificio de la base del crneo
(foramen magnum) hacia la mdula espinal. Las herniaciones pueden conllevar riesgo de muerte
porque el tronco enceflico controla funciones tan vitales como la frecuencia cardaca y la
respiratoria.
A veces, lo que puede parecer una lesin leve de la cabeza se acompaa de una lesin cerebral
grave. Las personas mayores son particularmente propensas a los derrames de sangre alrededor
del cerebro (hematoma subdural) a raz de un traumatismo craneal. Las personas que toman
medicamentos para prevenir la formacin de cogulos (anticoagulantes) tambin estn sujetas a
un riesgo mayor de hemorragia alrededor del cerebro si sufren un traumatismo craneal.
Una lesin cerebral a menudo deja alguna secuela de disfuncin permanente, que vara segn
que el dao est limitado a un rea especfica (localizado) o sea ms extenso (difuso). La
prdida de funciones depende del rea del cerebro que resulte afectada. Los sntomas
especficos y localizados pueden contribuir a determinar el rea afectada. Los cambios pueden
producirse en el movimiento, la sensibilidad, el habla, la vista y el odo. El deterioro difuso de la
funcin cerebral puede afectar a la memoria y al sueo y conducir a un estado de confusin y
coma.

Pronstico

Las consecuencias finales de un traumatismo craneal pueden ir desde la recuperacin completa

hasta la muerte. El tipo y la gravedad de las discapacidades dependern del lugar y de la
extensin de cerebro lesionado. Muchas de las funciones cerebrales las pueden realizar ms de
un rea y, a veces, las reas indemnes asumen las funciones que otras perdieron debido a la
lesin que afect a un rea determinada, lo cual permite una recuperacin parcial. Sin embargo,
a medida que la persona envejece el cerebro pierde facultades para pasar funciones de un rea
a otra. En los nios, por ejemplo, las facultades del lenguaje estn regidas por varias partes del
cerebro, pero en los adultos estn concentradas en un solo lado. Si las reas del lenguaje del
hemisferio izquierdo resultan gravemente afectadas antes de los 8 aos, el hemisferio derecho
puede asumir la funcin del lenguaje prcticamente con normalidad. Pero en la edad adulta es
ms probable que las lesiones de estas reas ocasionen un dficit permanente.
Algunas funciones, como la visin y los movimientos de brazos o piernas (control motor), estn
regidas por regiones especficas de un lado del cerebro y, en consecuencia, la lesin de
cualquiera de esas reas suele causar un dficit permanente. Sin embargo, la rehabilitacin
puede contribuir a que la persona logre minimizar el impacto de esos dficits funcionales.
A veces las personas con un traumatismo grave de la cabeza desarrollan amnesia y no pueden
recordar lo que sucedi inmediatamente antes y despus del episodio de prdida de consciencia.
Los que recuperan el conocimiento dentro de la primera semana son los que ms probabilidad
tienen de recuperar su memoria.
Algunas personas con un traumatismo craneal, aunque sea leve, desarrollan un sndrome
posconcusin y pueden seguir experimentando dolores de cabeza y problemas de memoria
durante mucho tiempo despus del trauma.
Un estado vegetativo crnico o persistente (la consecuencia ms grave de un traumatismo
craneal, no mortal) se caracteriza por un estado prolongado de inconsciencia total que se
acompaa de ciclos casi normales de vigilia y sueo. Esta situacin es el resultado de la
destruccin de las partes superiores del cerebro que controlan las sofisticadas funciones
mentales, pero en cambio estn preservadas las actividades del tlamo y del tronco enceflico,
los cuales controlan los ciclos del sueo, la temperatura corporal, la respiracin y la frecuencia
cardaca. Si el estado vegetativo persiste ms de algunos meses, es improbable que llegue a
recuperarse la consciencia. No obstante, una persona que reciba asistencia por parte de
personal sanitario experimentado puede vivir muchos aos en esta situacin.

Diagnstico y tratamiento

Cuando una persona con traumatismo craneal llega al hospital, mdicos y enfermeras
comprueban primero las constantes vitales: frecuencia cardaca, presin arterial y respiracin.
Puede que sea necesario un respirador artificial para aquellas personas que no pueden respirar
adecuadamente por s mismas. Los mdicos proceden a la valoracin inmediata del estado de
consciencia y memoria del afectado.
Tambin comprueban las funciones cerebrales bsicas revisando el tamao de las pupilas y su
reaccin a la luz, evalan la respuesta al calor o a los pinchazos (sensibilidad) y la capacidad
para mover brazos y piernas. Se realizan exploraciones para valorar posibles lesiones
cerebrales, como una tomografa computadorizada (TC) o una resonancia magntica (RM). Las
radiografas simples pueden identificar las fracturas de crneo, pero no revelan nada acerca de
una probable lesin cerebral.
Despus de un traumatismo craneal, si se observa un estado creciente de somnolencia,
confusin, coma, una subida de la presin arterial y un enlentecimiento del pulso puede significar
que se est produciendo una hinchazn del cerebro. Dado que la presin por exceso de lquido
puede lesionar el cerebro con rapidez, se administran frmacos para reducir tal hinchazn.
Tambin se puede implantar en el crneo un pequeo dispositivo para controlar la presin y
poder determinar la eficacia del tratamiento.

Traumatismos craneales especficos

Las personas pueden sufrir muchas clases de traumatismos craneales, como fracturas de crneo,
conmociones, contusiones y laceraciones cerebrales, y hematomas intracraneales.

Fracturas de crneo

Una fractura de crneo es la rotura de un hueso del mismo.

Las fracturas de crneo pueden lesionar arterias y venas que pueden sangrar en los espacios
alrededor del cerebro. Las fracturas, especialmente las que se producen en la base del crneo,
pueden romper las meninges (las membranas que revisten el cerebro). El lquido cefalorraqudeo,
que circula entre el cerebro y las meninges, puede entonces salir por la nariz o el odo. En
ocasiones, a travs de esas fracturas entran bacterias al cerebro, que causan infecciones y lo
lesionan gravemente.
La ciruga no est indicada en la mayora de las fracturas de crneo, a menos que los fragmentos
seos compriman el cerebro o que los huesos del crneo estn mal alineados debido al impacto.

Conmocin

Una conmocin es una prdida de consciencia, y a veces de memoria, de corta duracin que se
produce despus de una lesin cerebral y que no causa ninguna lesin orgnica evidente.
Las conmociones causan una disfuncin cerebral pero no tienen consecuencias visibles de
lesiones estructurales. Pueden ocurrir despus de un traumatismo craneal, por leve que sea,
dependiendo de cmo haya sido la sacudida del cerebro dentro del crneo. Una conmocin,
aunque leve, puede dejar a la persona algo confusa, con dolor de cabeza y con una somnolencia
anormal, pero la mayora se recupera completamente en unas horas o das.
Algunas personas manifiestan mareo, dificultades para concentrarse, olvidos, depresin, falta de
sensacin o de emociones, y ansiedad. Estos sntomas pueden prolongarse durante algunos das
o varias semanas, pero es raro que se prolonguen ms tiempo. Entretanto, la persona puede
tener dificultades para realizar su trabajo o estudios o para relacionarse con los dems. Esta
situacin se conoce como sndrome posconcusin.
Un sndrome posconcusin es una situacin enigmtica puesto que no se sabe por qu ocurren
estos problemas tras un traumatismo craneal leve. Entre los expertos existen discrepancias
acerca de la causa de estos sntomas: si se deben a lesiones microscpicas o a factores
psicolgicos. El tratamiento farmacolgico y psiquitrico son eficaces en algunas personas
afectadas de un sndrome posconcusin, pero no en todas.
Ms preocupante que el propio sndrome posconcusin es el hecho de que, a veces, al cabo de
horas o incluso en los das posteriores a la lesin original, pueden manifestarse sntomas ms
graves. El empeoramiento de los dolores de cabeza y de la confusin, y la creciente somnolencia
son signos que indican la necesidad de atencin mdica urgente.
Generalmente, el tratamiento no es necesario cuando el mdico ha determinado que no existen
lesiones ms graves. No obstante, a todas las personas afectadas de un traumatismo craneal se
les advierte acerca de los signos de alarma de un empeoramiento de la funcin cerebral. A los
padres de nios pequeos se les ensea cmo deben controlar al nio con respecto a estos
cambios durante las horas posteriores a la lesin. Mientras los sntomas no empeoren puede
administrarse paracetamol (acetaminofn) para el dolor; si la lesin no es grave, puede
administrarse aspirina durante los 3 o 4 das que siguen a la lesin.

Contusiones y laceraciones cerebrales

Las contusiones cerebrales son lesiones traumticas del cerebro que habitualmente estn
causadas por un impacto directo y violento en la cabeza. Las laceraciones cerebrales son
desgarros del tejido cerebral que se acompaan de heridas visibles de la cabeza y fracturas de
crneo.
Las contusiones y laceraciones cerebrales son ms graves que las conmociones. La resonancia
magntica (RM) muestra la lesin estructural del cerebro, que puede ser mnima o bien causar
debilidad en un lado del cuerpo junto con un estado de confusin, e incluso coma. Si el cerebro
se hincha, el tejido cerebral puede sufrir dao adicional, y una hinchazn grave puede producir
una herniacin del cerebro. Si las lesiones cerebrales graves se acompaan de otras lesiones,
como las que afectan al trax (circunstancia relativamente frecuente), el tratamiento entonces es
ms complejo.

Hematomas intracraneales

Los hematomas intracraneales son acumulaciones de sangre dentro del cerebro o entre el
cerebro y el crneo.
Los hematomas intracraneales pueden ser consecuencia de un traumatismo o de un ictus. Es
habitual que los hematomas intracraneales asociados a un traumatismo se formen en el
revestimiento externo del cerebro (hematoma subdural) o entre el revestimiento externo y el
crneo (hematoma epidural). Ambos tipos generalmente se pueden poner de manifiesto con una
tomografa computadorizada (TC) o con una resonancia magntica (RM). La mayora de los
hematomas son de desarrollo rpido y producen sntomas en minutos. Los hematomas crnicos,
ms frecuentes en las personas de edad, son de progresin lenta y producen sntomas solamente
al cabo de horas o das.
Los hematomas grandes comprimen el cerebro, causan hinchazn y finalmente destruyen el
tejido cerebral. Pueden tambin ocasionar una herniacin de la parte superior del cerebro o del
tronco enceflico.
Una persona con un hematoma intracraneal puede perder la consciencia, entrar en coma, quedar
paralizada en uno o ambos lados del cuerpo, experimentar dificultades respiratorias y cardacas
o incluso morir. Los hematomas pueden tambin ocasionar confusin y prdida de memoria,
especialmente en las personas de edad avanzada.
Un hematoma epidural es consecuencia de la hemorragia de una arteria que se encuentra entre
las meninges (las membranas que revisten y protegen el cerebro) y el crneo. La mayora de los
hematomas epidurales ocurre cuando una fractura de crneo rompe una arteria. Dado que la
sangre tiene ms presin en las arterias que en las venas, sale con ms fuerza y rapidez de las
arterias. A veces los sntomas son de inicio inmediato, generalmente en forma de dolor de
cabeza intenso, pero tambin pueden retrasarse varias horas. A veces, el dolor de cabeza cede
para reaparecer con ms intensidad al cabo de unas horas; es posible que entonces se
acompae de un estado progresivo caracterizado por confusin, somnolencia, parlisis, colapso
y coma profundo.
El diagnstico precoz es fundamental y generalmente se establece mediante una TC urgente. El
tratamiento de los hematomas epidurales se instaura en cuanto se establece el diagnstico. Para
eliminar la acumulacin de sangre se trepana el crneo y el cirujano busca el origen de la
hemorragia para controlarla.
Los hematomas subdurales son consecuencia del sangrado de las venas que se hallan alrededor
del cerebro. El inicio del derrame puede ser sbito y consecutivo a un grave traumatismo craneal,
o ms lento cuando se trata de una lesin menos grave. Los hematomas subdurales de lento
desarrollo son ms frecuentes en las personas de edad avanzada, porque sus venas son frgiles,
y en los alcohlicos, porque a veces no se enteran de golpes leves o moderados en la cabeza.
En ambas situaciones la lesin inicial puede parecer leve y los sntomas pueden pasar
inadvertidos durante varias semanas. Sin embargo, una TC o una RM pueden detectar la sangre
acumulada. Un hematoma subdural puede aumentar el tamao de la cabeza de un beb porque el
crneo es blando y maleable; los mdicos suelen drenar el hematoma quirrgicamente por
razones estticas.
En los adultos, los hematomas subdurales pequeos suelen resorberse espontneamente; el
drenaje quirrgico suele estar indicado en los grandes hematomas subdurales que producen
sntomas neurolgicos. Las indicaciones para proceder a un drenaje son el dolor de cabeza
persistente, los mareos que van y vienen, la confusin, los cambios en la memoria y una parlisis
leve en el lado opuesto del cuerpo.
Lesiones cerebrales en reas especficas
Las lesiones de la capa superior del cerebro (corteza cerebral) habitualmente producen un
deterioro de la capacidad de la persona para pensar, controlar emociones y comportarse con
normalidad. Dado que generalmente ciertas reas especficas de la corteza cerebral rigen
determinados patrones especficos de conducta, la localizacin exacta de la lesin y la amplitud
del rea afectada determinarn el tipo de deterioro.

Lesin del lbulo frontal

Los lbulos frontales de la corteza cerebral controlan principalmente las actividades motoras
aprendidas (por ejemplo, escribir, tocar un instrumento musical o atarse los zapatos). Tambin
controlan la expresin de la cara y los gestos expresivos. Ciertas reas de los lbulos frontales
rigen las actividades motoras aprendidas del lado opuesto del cuerpo.
Los efectos de una lesin del lbulo frontal sobre el comportamiento varan en funcin del
tamao y de la localizacin del defecto fsico. Las pequeas lesiones no suelen causar cambios
notorios en la conducta si slo afectan a un lado del cerebro, aunque a veces ocasionan
convulsiones. Las grandes lesiones de la parte posterior de los lbulos frontales pueden causar
apata, falta de atencin, indiferencia y, a veces, incontinencia. Las personas que presentan
grandes alteraciones ms hacia la parte anterior o lateral de los lbulos frontales tienden a
distraerse fcilmente, se sienten eufricas sin motivo aparente, son argumentativas, vulgares y
rudas; adems, puede que no sean conscientes de las consecuencias de su conducta.

Lesin del lbulo parietal

Los lbulos parietales de la corteza cerebral son los encargados de combinar las impresiones
respecto a la forma, textura y peso de las cosas y las convierten en percepciones generales. La
capacidad para las matemticas y el lenguaje salen de alguna parte de esta rea, pero ms
especficamente de zonas adyacentes a los lbulos temporales. Los lbulos parietales tambin
 contribuyen a que la persona pueda orientarse en
el espacio y percibir la posicin de las partes de
su cuerpo.
Un pequeo dficit en la parte anterior de los
lbulos parietales causa entumecimiento en la
parte opuesta del cuerpo. Las personas con
lesiones mayores pueden perder la capacidad
para realizar tareas secuenciales, como
abrocharse un botn (un trastorno denominado
apraxia) y tener consciencia del sentido derecha-
izquierda. Un gran dficit puede afectar a la
capacidad de la persona para reconocer las
partes del cuerpo o el espacio alrededor del
mismo, incluso puede interferir con la memoria de
formas que antes conoca bien, como relojes o
cubos.
En consecuencia, una lesin sbita de algunas partes del lbulo parietal puede hacer que las
personas ignoren la grave naturaleza de su trastorno y que se vuelvan negligentes o incluso
nieguen (no reconozcan) la parlisis que afecta al lado del cuerpo opuesto a la lesin cerebral.
Pueden presentar un estado de confusin o delirio y ser incapaces de vestirse o realizar
actividades corrientes.

Lesin del lbulo temporal

Los lbulos temporales procesan los hechos inmediatos en memoria reciente y memoria remota.
Hacen que puedan ser interpretados los sonidos y las imgenes, almacenan los hechos en forma
de memoria y evocan los ya memorizados, y generan las vas emocionales.
Una lesin en el lbulo temporal derecho tiende a afectar a la memoria de los sonidos y de las
formas. Una lesin en el lbulo temporal izquierdo interfiere de manera drstica con la
comprensin del lenguaje y es tpico que impida que la persona se exprese a travs del mismo.
Las personas con una lesin en el lbulo temporal derecho no dominante pueden experimentar
cambios de personalidad, como prdida del sentido de humor, un grado inusual de religiosidad,
obsesiones y prdida de la libido.

Trastornos causados por traumatismo craneal

Algunos de los trastornos especficos producidos por un traumatismo craneal son la epilepsia
postraumtica, la afasia, la apraxia, la agnosia y la amnesia.

Epilepsia postraumtica

La epilepsia postraumtica es un trastorno caracterizado por convulsiones que se manifiestan

algn tiempo despus de haber sufrido un traumatismo cerebral por un impacto en la cabeza.
Las convulsiones son una respuesta a descargas elctricas anormales en el cerebro. Se
desarrollan en el 10 por ciento de las personas que tienen un grave traumatismo craneal sin
herida penetrante en el cerebro y en el 40 por ciento de las que presentan una herida penetrante.
Es posible que las convulsiones se manifiesten slo varios aos despus de la lesin. A menudo
los sntomas resultantes dependen del lugar en que se originan las convulsiones en el cerebro.
Los frmacos anticonvulsivantes, como la fenitona, la carbamazepina o el valproato,
generalmente pueden controlar la epilepsia postraumtica. De hecho, algunos mdicos
prescriben esos frmacos despus de un grave traumatismo craneal para prevenir las
convulsiones, aunque muchos expertos estn de acuerdo con esta postura. A menudo el
tratamiento se mantiene durante varios aos o de forma indefinida si aparecen las convulsiones.

Afasia

La afasia es una prdida de la capacidad para utilizar el lenguaje debida a una lesin en el rea
del cerebro que lo controla.
Las personas con afasia estn parcial o totalmente incapacitadas para comprender o expresar
las palabras. En muchas, el lbulo temporal izquierdo y la regin adyacente del lbulo frontal son
los que controlan la funcin del lenguaje. Cualquier parte de esta reducida rea que sufra una
lesin (por un ictus, un tumor, un traumatismo craneal o una infeccin) produce una interferencia
por lo menos con algn aspecto de la funcin del lenguaje.
Los problemas del lenguaje tienen muchas formas. La variedad de los posibles defectos refleja la
complejidad de la funcin del lenguaje. Una persona puede perder tan slo la capacidad para
comprender las palabras escritas (alexia), mientras en otra se observa una incapacidad para
nombrar los objetos o reconocer sus nombres (anomia). Algunas personas con anomia no
recuerdan en absoluto la palabra correcta, otras pueden tenerla en la punta de la lengua y no ser
capaces de expresarla. La disartria es un trastorno de la articulacin del lenguaje. Aunque la
disartria parece un problema de lenguaje, en realidad est causada por una lesin en la parte del
cerebro que controla los msculos utilizados para emitir sonidos y coordinar los movimientos del
aparato vocal.
Las personas con afasia de Wernicke, un trastorno que puede ser consecutivo a una lesin del
lbulo temporal, parecen hablar con fluidez pero las frases expresadas son una serie de palabras
sin orden y confusas (a veces se las refiere como sopa de letras).
Por lo general las personas con afasia de Broca (afasia de expresin) entienden lo que se les
dice y saben cmo deben responder, pero tienen dificultades para expresar las palabras. Sus
palabras se articulan lentamente y con gran esfuerzo y a menudo son interrumpidas por algunas
sin sentido.
Una lesin que afecte al mismo tiempo al lbulo temporal izquierdo y al frontal puede
inicialmente producir el enmudecimiento casi total en la persona. Durante la recuperacin de esta
afasia completa (global), la persona tiene dificultades para hablar (disfasia), escribir (agrafia o
disgrafia) y para comprender las palabras.
Los terapeutas del lenguaje con frecuencia pueden ayudar a las personas que desarrollan una
afasia como consecuencia de un ictus, un traumatismo craneal u otra causa de trastorno del
lenguaje. En general, el tratamiento se inicia en cuanto lo permita el estado de salud de la
persona.

Apraxia

La apraxia es la incapacidad para realizar tareas que requieran patrones de evocacin o

secuencias de movimientos.
La apraxia es una incapacidad poco frecuente cuya causa se debe generalmente a la lesin de
los lbulos parietales o frontales. En la apraxia, parece haberse borrado la memoria de la
secuencia de los movimientos para completar actividades aprendidas o tareas complejas. No
existe ningn defecto fsico en los brazos ni en las piernas que justifique por qu no puede
realizarse una determinada actividad. Por ejemplo, abrocharse un botn en realidad consiste en
la realizacin de una serie de secuencias. Las personas con apraxia no pueden llevar a cabo
semejante accin.
Algunas formas de apraxia afectan tan slo a ciertas tareas. Por ejemplo, una persona puede
perder la habilidad para hacer un dibujo, escribir una nota, abrocharse una camisa, atarse los
cordones de los zapatos, asir el telfono o tocar un instrumento musical. El tratamiento est
enfocado al trastorno subyacente que ha causado la disfuncin cerebral.

Agnosia

La agnosia es un trastorno infrecuente que se caracteriza porque la persona puede ver y sentir
los objetos pero no los puede asociar con el papel que habitualmente desempean ni con su
funcin.
Las personas afectadas de ciertas formas de agnosia no pueden reconocer rostros familiares ni
objetos corrientes, como una cuchara o un lpiz, aunque los pueden ver y describir. La agnosia
est causada por un defecto en los lbulos parietales y temporales del cerebro, que almacena la
memoria de los usos y la importancia de objetos conocidos. A menudo, la agnosia aparece
sbitamente despus de un traumatismo craneal o un ictus. Algunas personas con agnosia
mejoran o se recuperan de forma espontnea mientras que otras deben aprender a asumir su
extraa discapacidad. No existe un tratamiento especfico.
 Amnesia

La amnesia es la incapacidad parcial o total de

recordar experiencias recientes o remotas.
Las causas de la amnesia slo se conocen en
parte. Un traumatismo cerebral puede producir
una prdida de memoria de sucesos ocurridos
inmediatamente antes de la lesin (amnesia
retrgrada) o inmediatamente despus (amnesia
postraumtica). De acuerdo con la gravedad de la
lesin, la mayora de los casos de amnesia tienen
una duracin de algunos minutos u horas, y
desaparece sin tratamiento. Pero en los
traumatismos cerebrales graves la amnesia puede ser permanente.
El aprendizaje requiere memoria. Las memorias adquiridas durante la infancia se conservan con
ms intensidad que las adquiridas durante la edad adulta, quizs porque un cerebro joven posee
una facultad especial para el aprendizaje. Los mecanismos del cerebro para recibir informacin y
evocarla a partir de la memoria estn localizados principalmente en los lbulos occipitales,
parietales y temporales. Las emociones que se originan a partir del sistema lmbico del cerebro
pueden influenciar el almacenamiento y recuerdo de la memoria. El sistema lmbico est
conectado estrechamente con las reas responsables de los estados mentales de agudeza y del
conocimiento. Dado que la memoria implica muchas funciones entrelazadas, una prdida de la
misma puede producirse como consecuencia de casi cualquier lesin cerebral.
La amnesia global transitoria consiste en una crisis sbita de prdida de memoria grave y
confusin de tiempo, lugar y personas. Muchas personas con amnesia global transitoria tan slo
tienen una crisis durante su vida, mientras que otras pueden sufrir crisis recidivantes. Los
ataques pueden durar desde slo 30 minutos hasta unas 12 horas. Probablemente la causa se
deba a que las pequeas arterias del cerebro resultan obstruidas de forma intermitente debido a
la aterosclerosis. En las personas jvenes, los dolores de cabeza por una crisis de migraa, que
transitoriamente puede reducir el flujo de sangre al cerebro, tambin pueden dar lugar a este
trastorno. El consumo excesivo de bebidas alcohlicas o de tranquilizantes, como los barbitricos
y las benzodiazepinas, puede tambin causar una crisis de corta duracin. La amnesia puede
producir una desorientacin total y bloquear el recuerdo de los sucesos que tuvieron lugar tan
slo algunos aos antes. Despus de una crisis, la confusin a menudo cede con rapidez y lo
habitual es que haya una recuperacin total.
Una forma de amnesia inusual conocida como sndrome de Wernicke-Korsakoff puede afectar a
los alcohlicos y a otras personas con desnutricin. El sndrome consiste en la coexistencia de
dos trastornos: un estado confusional agudo (un tipo de encefalopata) y una amnesia de ms
larga duracin. Ambos trastornos pueden producirse como consecuencia de una disfuncin
cerebral causada por el dficit de tiamina (vitamina B1). Cuando se produce una ingesta excesiva
de alcohol y no se consumen alimentos que contengan tiamina, disminuye el aporte de esta
vitamina al cerebro. Por otra parte, la ingestin de gran cantidad de lquidos (o si se han recibido
por va intravenosa a raz de una ciruga) puede tambin provocar la encefalopata de Wernicke
en una persona que anteriormente tena una desnutricin acusada.
Las personas con encefalopata aguda de Wernicke tienden a tartamudear, presentan problemas
en los ojos (como parlisis de los movimientos oculares, visin doble o nistagmo), confusin y
somnolencia. La prdida de memoria es muy grave. Estas alteraciones se corrigen generalmente
administrando tiamina por va intravenosa. Si no se trata, la encefalopata aguda de Wernicke
puede ser mortal. Por esta razn, es habitual que el tratamiento con tiamina se inicie de
inmediato si un alcohlico manifiesta sntomas neurolgicos inusuales o un estado de confusin.
La amnesia de Korsakoff acompaa a la encefalopata aguda de Wernicke y puede ser
permanente si aparece como consecuencia de ataques repetidos de encefalopata o bien de la
abstinencia alcohlica. La prdida grave de memoria se acompaa, en ocasiones, de agitacin y
delirio. En la amnesia crnica de Korsakoff se conserva la memoria inmediata, pero se pierde la
memoria para hechos recientes o relativamente distantes. Sin embargo, a veces se conserva la
memoria de los hechos remotos. Las personas con amnesia crnica de Korsakoff pueden ser
capaces de relacionarse socialmente y de mantener una conversacin, aunque sean incapaces
de recordar nada de lo sucedido en los das precedentes, meses, aos o, incluso, minutos antes.
Confundidos por esta falta de memoria, tienden a inventar cosas en lugar de admitir que no las
pueden recordar.
 Aunque la amnesia de Korsakoff habitualmente se produce debido a un dficit de tiamina, puede
tambin desarrollarse un patrn similar de amnesia despus de un grave traumatismo craneal, un
paro cardaco o una encefalitis aguda. En los alcohlicos, la administracin de tiamina corrige la
encefalopata de Wernicke, pero no siempre se consigue la desaparicin de la amnesia de
Korsakoff. En ocasiones, ambos trastornos pueden desaparecer por s solos si se suspende la
ingesta de alcohol y se instaura tratamiento de cualquier otro proceso que pueda contribuir a su
desarrollo.

Copyright 2005 Merck Sharp & Dohme de Espaa, S.A.

Madrid, Espaa. Todos los derechos reservados.

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_06/seccion_06_075.html

Heridas craneoenceflicas ocultas

Autores: Fumero Gonzlez, Lzaro M.; Guevara Melcom, Antonio

Institucin: Hospital Clnico Quirrgico Docente Dr. Miguel Enrquez. Ciudad

Habana. Cuba.

Email: [email protected]

Resumen Introduccin Materiales y Mtodos Discusin y Resultados

Conclusiones

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Resumen

Se presentan tres casos de laceracin cerebral por la accin agresora de un cuchillo,

los cuales mostraban una pequea herida epicraneal sin otro elemento aparente de
violencia, asociadas a un cuadro de disfuncin cerebral focalizada en dos de los
pacientes. Este hecho pudo pasar inadvertido, pues no permita vislumbrar la
envergadura de la lesin subyacente, que qued finalmente aclarada a expensas de
la correspondiente investigacin radiolgica simple de crneo.

Las historias clnicas y las radiografas de crneo, as como dos fotografas

ilustrativas del mecanismo de produccin de este tipo de lesin, complementan este
trabajo.
Siendo intervenidos quirrgicamente, todos mostraron una aceptable recuperacin
que les permite actualmente incorporarse a actividades socialmente tiles. La
conclusin ms importante a tener en cuenta debe ser la utilidad de la radiografa
simple de crneo en la realizacin de una investigacin bsica.

Introduccin

De todos es conocido que el manejo del trauma craneoenceflico, a cualquier nivel,

resulta un tanto dificultoso, ya sea por la complejidad del mismo, bien por mltiples
factores que no sera necesario enumerar en esta presentacin. Debido a esta
situacin, muchas veces nos encontramos en una posicin incmoda a la hora de
enfrentarnos a un paciente con este tipo de lesin.

Por otro lado decimos tambin que el cuerpo de guardia es la expresin o cara del
trabajo que se desarrolla en una institucin. De aqu que la recepcin, examen e
investigaciones a realizar en estos pacientes sern determinantes para seguir una
conducta correcta.

Es objetivo fundamental de este trabajo establecer, en lo que a investigaciones de

urgencia se refiere, la importancia decisiva del estudio radiolgico simple de crneo.
Adems, es muy importante alertar a los facultativos que se desempean en los
niveles de urgencia la estrecha observacin que deben prestar al examen clnico y
radiolgico en estos tipos de afecciones traumticas.

Materiales y mtodos

1. Resmenes de Historias Clnicas de tres casos interesantes. (Caso # 1 Caso #

2 Caso # 3)
2. Muestras de estudios radiolgicos simples de crneo con doble vista
realizadas a los mismos.
3. Fotos ilustrativas de un cuarto paciente, que aunque no constituye una
lesin oculta, permiten explicar el mecanismo de produccin del trauma, ya
que puede apreciarse el arma de agresin.

Discusin y resultados

A continuacin presentamos los tres casos mencionados. Todos ellos fueron

resultado de agresiones producidas por arma blanca, mediante la cual result
perforada la bveda craneal, penetrando dentro de dicha cavidad y lacerando de esta
forma el cerebro, incluso en profundidad. Otro denominador comn es el hecho de
que la hoja metlica qued presa y oculta, por as decirlo, dentro de la masa
enceflica luego de partirse en la unin con el mango.

Los tres slo presentaban exteriormente una pequea herida del tejido blando
epicraneal, no tributarias tan siquiera de sutura. Dos de ellos sin otros estigmas
aparentes de violencia, ya que el tercero presentaba una herida facial evidentemente
producida tambin por arma blanca.

A modo de explicacin del mecanismo de produccin de este tipo de lesin

mostramos dos fotografas ilustrativas de un cuarto caso que, aunque no es
precisamente una herida oculta, constituye en lo dems un cuadro similar a los antes
descritos.

Agradecemos al Doctor Jorge Seino Gonzlez, neurocirujano y al tcnico Jorge

Rodrguez Daz, Jefe del Departamento de Iconopatografa de nuestro hospital, la
gentileza de facilitarnos el referido material.

Pasemos inmediatamente al anlisis detallado de cada caso basados en sus

resmenes de historias clnicas.

Caso # 1
Nombre: E. M. S.

Edad: 26 aos

Raza: Negra
Fecha de ingreso: 30 de Septiembre de 1990

Fecha de alta: 10 de Diciembre de 1990

HC: 64-3208

Ingresa por lesin craneoenceflica con fractura de crneo y laceracin cerebral del
hemisferio derecho por arma blanca.

Se trata de un paciente llevado al cuerpo de guardia en estado de coma con

Glasgow 5 / 6 y signos de ingestin de bebidas alcohlicas, sealando el
acompaante que result herido durante una ria, sin hacer referencia a otros datos.

Al examen fsico y neurolgico presenta herida frontolateral derecha de dos

centmetros y otra de unos doce centmetros en hemicara izquierda, aparentemente
producida por arma cortante. Disminucin marcada de los movimientos en el
hemicuerpo izquierdo al estmulo doloroso. El estudio radiolgico del crneo muestra
la presencia de un cuerpo extrao metlico oculto en el interior de la cavidad craneal,
atravesando la masa cerebral, no demostrable en el examen fsico general.

Se procede a su extraccin mediante intervencin quirrgica de urgencia.

Posteriormente mantiene coma prolongado y hemipleja izquierda, adems de
infecciones recurrentes, tanto respiratorias como urinarias que hacen prolongada su
estada hospitalaria.

Finalmente es trasladado a un centro de rehabilitacin especializado, el cual permite

una recuperacin considerable que le facilita deambular mediante frula metlica
articulada. Asisti a consulta externa peridicamente con notable evolucin clnica
neurolgica pero qued con secuela de hemipleja izquierda, siendo incorporado a
actividades sociales tiles.
 Caso # 2
Nombre: D. L. Z.

Edad: 20 aos

Raza: Negra

Fecha de ingreso: 19 de Noviembre de 1990

Fecha de alta: 30 de Diciembre de 1990

HC: 70-5180

Ingresa por lesin craneoenceflica con fractura de crneo y laceracin cerebral del
hemisferio izquierdo.

El paciente llega al cuerpo de guardia acompaado pero deambulando y bajo los

efectos de bebidas alcohlicas. Se informa que result lesionado durante una ria sin
precisarse otros detalles.

Al examen presenta pequea herida de dos a tres centmetros en regin frontolateral

izquierda y no se aprecia otro tipo de lesiones. El paciente se retira del hospital en
circunstancias desconocidas, sin poderse concluir los estudios correspondientes.
Al da siguiente es conducido por sus familiares nuevamente a nuestro centro,
refiriendo los mismos que ste presenta una conducta inadecuada dada por
excitacin, ausencia de comunicacin verbal con los que le rodean y caminar de un
lado a otro de la habitacin durante toda la noche.

Al examen fsico y neurolgico se recoge la herida previamente sealada sin detectar

otros signos de violencia. No hay dficit motor de las extremidades y slo llama la
atencin que no coopera al interrogatorio. Se realiza estudio radiolgico simple de
crneo comprobndose la existencia de un cuerpo extrao metlico dentro de la
cavidad craneal que lesiona el tejido cerebral y que no result visible al examen
externo.

Se realiza intervencin quirrgica segn tcnica habitual, quedando como secuela

una afasia motora que desaparece en el curso de los das. Continu con seguimiento
por consulta externa hasta su recuperacin, que le ha permitido reincorporarse a las
actividades laborales.

Caso # 3
Nombre: A. D. B.

Edad: 23 aos

Raza: Negra

Fecha de ingreso: 2 de Octubre de 1998

Fecha de alta: 12 de Octubre de 1998

HC: 64-3208

Ingresa por fractura de crneo abierta y laceracin cerebral del lbulo temporal
izquierdo por arma blanca.

Llega al cuerpo de guardia consciente, deambulando y con sangramiento a travs de

una herida de cinco centmetros en la regin temporal izquierda, la cual, al ser
explorada visualmente, impresiona por la existencia de un reborde metlico. No
existen otros signos fsicos ni neurolgicos.

Las investigaciones radiolgicas del crneo informan la presencia de un cuerpo

extrao metlico en el interior del mismo, lacerando la masa cerebral y que aparenta
corresponder a la hoja de un cuchillo. Se procede a su extraccin quirrgica de
urgencia sin presentarse complicaciones ni quedar secuelas neurolgicas.

Su seguimiento por consulta externa result satisfactorio y actualmente se encuentra

reincorporado a sus actividades laborales.

Conclusiones

Entre las distintas patologas enceflicas de etiologa traumtica, la laceracin

cerebral est dada por la solucin de continuidad con mayor o menor grado de
destruccin estructural del parnquima correspondiente.

Segn la elocuencia de la zona daada, primaria o secundariamente, ser el

sndrome clnico con que se exprese.
Nuestros pacientes presentaron como caracterstica comn, el tener una pequea
herida epicraneal que pudo pasar inadvertida, ya que la misma no permita en s
apreciar la magnitud de la lesin subyacente.

Result ser el estudio radiolgico simple de crneo, un examen rpido, sin

complejidades tcnicas, y que se encuentra al alcance de todas las unidades
hospitalarias de urgencia, la investigacin decisiva para detectar la gravedad de
estos casos.

Un proceder quirrgico consecuente con esta gravedad evit mayores

complicaciones, creando condiciones para una recuperacin satisfactoria, un
tratamiento adecuado de las secuelas y finalmente una reincorporacin social y
laboralmente tiles de todos ellos.

http://neuroc99.sld.cu/text/heridascraneoencef.htm

Traumatismo de la mdula espinal

Contenido:
Imgenes Tratamiento
Nombres alternativos Grupos de apoyo
Definicin Expectativas (pronstico)
Causas, incidencia y factores Complicaciones
de riesgo Situaciones que requieren
Sntomas asistencia mdica

Signos y exmenes Prevencin

Imgenes

Vrtebras Cola de Vrtebra y

caballo nervios
espinales

Nombres alternativos Volver al comienzo

Lesin de la mdula espinal; Compresin de la mdula espinal

Definicin Volver al comienzo

Es un dao a la mdula espinal que puede resultar por lesin directa a la mdula misma o indirectamente
por dao a los huesos, los tejidos blandos y los vasos sanguneos que la circundan.

Causas, incidencia y factores de riesgo Volver al comienzo

El traumatismo de la mdula espinal puede ser causado por muchas lesiones a la columna que pueden
resultar de accidentes automovilsticos, cadas, lesiones durante la prctica de deportes (particularmente el
buceo en aguas poco profundas), accidentes industriales, heridas de bala, asaltos y otras lesiones.

Una lesin menor puede causar un traumatismo de la mdula espinal si la columna se debilita (como en
los casos de artritis reumatoidea u osteoporosis) o si el conducto raqudeo que protege la mdula espinal
se ha vuelto demasiado estrecho (estenosis espinal) debido al proceso normal de envejecimiento.

Tambin pueden ocurrir lesiones directas a la mdula espinal, como cortaduras, particularmente si los
huesos o los discos han sido daados. Los fragmentos de hueso (por fracturas en las vrtebras, por
ejemplo) o de metales (por un accidente de trnsito) pueden cortar o daar la mdula espinal. El dao
directo tambin puede ocurrir si la mdula es halada, presionada hacia los lados o comprimida, lo cual
puede ocurrir como consecuencia de una torsin anormal de la cabeza, cuello o espalda durante un
accidente o lesin.

Las hemorragias, la acumulacin de lquido y la inflamacin pueden presentarse dentro de la mdula

espinal o fuera de ella, pero dentro del conducto raqudeo. As mismo, la acumulacin de sangre o de
lquido puede comprimir la mdula y daarla.

La mayora de estos traumatismos de la mdula ocurren en individuos jvenes y saludables, y los ms

comnmente afectados son los hombres entre los 15 y los 35 aos. La tasa de mortalidad tiende a ser
mayor en nios jvenes con lesiones de la columna.

Los factores de riesgo son, entre otros: participar en actividades fsicas arriesgadas, no utilizar el equipo
de proteccin en el trabajo o en las actividades recreativas o bucear en aguas poco profundas.

Las personas de edad avanzada que presenten debilidad en la columna, debido a la osteoporosis, pueden
tener ms probabilidad de sufrir una lesin de la mdula espinal. As mismo, los pacientes que presenten
otras afecciones que los hagan propensos a sufrir cadas, debido a la debilidad o la torpeza (por un
accidente cerebrovascular, por ejemplo), tambin son ms susceptibles a padecer este tipo de problema.

Sntomas Volver al comienzo

Los sntomas varan algo dependiendo de la localizacin de la lesin. La lesin de la mdula espinal
ocasiona diversos grados de debilidad y prdida sensorial en y por debajo de dicha lesin. El patrn
depende de si la lesin es en toda la columna (completa) o nicamente parcial (incompleta).

La mdula espinal no pasa por debajo de la primera vrtebra lumbar, de tal manera que las lesiones en y
por debajo de este nivel no ocasionan lesin de la mdula espinal. Sin embargo, pueden causar el
"sndrome de la cola de caballo", una lesin a las races nerviosas en esta rea.

LESIONES CERVICALES (CERCA AL CUELLO):

Cuando las lesiones de la mdula espinal se presentan cerca del cuello, los brazos y las piernas se ven
afectados por grados variables de sntomas como:

Debilidad, parlisis
Dificultad respiratoria por la parlisis de los msculos respiratorios
Espasticidad (aumento del tono muscular)
Cambios sensoriales
Entumecimiento
 Dolor
Prdida del control normal de los intestinos y de la vejiga (como estreimiento,
incontinencia, espasmos vesicales)

LESIONES TORCICAS (A NIVEL DEL PECHO):

Cuando las lesiones espinales se presentan a nivel del pecho, las piernas se pueden ver afectadas por
grados variables de sntomas como:

Debilidad, parlisis
Dificultad respiratoria por la parlisis de los msculos respiratorios
Espasticidad (aumento del tono muscular)
Cambios sensoriales
Entumecimiento
Dolor
Prdida del control normal de los intestinos y de la vejiga (como estreimiento,
incontinencia
o espasmos vesicales)

Las lesiones de la columna cervical o la parte alta de la columna torcica pueden tambin ocasionar
problemas de presin sangunea, sudoracin anormal y dificultad para mantener la temperatura corporal
normal.

Signos y exmenes Volver al comienzo

Las lesiones en la mdula espinal son una emergencia mdica que requiere atencin inmediata.

El mdico llevar a cabo un examen fsico, incluyendo un examen neurolgico, lo cual ayudar a
identificar la localizacin exacta de la lesin, si todava no se conoce. Algunos de los reflejos pueden ser
anormales o estar ausentes. Puede haber una cierta recuperacin de reflejos, una vez que disminuye la
inflamacin.

Se pueden ordenar los siguientes exmenes.

Una radiografa de la columna que puede mostrar la fractura o el dao a las vrtebras
de la columna.
Una tomografa computarizada o una IRM de la columna pueden indicar la localizacin
y magnitud del dao y revelar problemas como cogulos sanguneos (hematomas).
Un mielograma (una radiografa de la columna despus de la inyeccin de un medio de
contraste) puede ser rara vez necesario.
Una prueba de potenciales evocados somatosensitivos (SSEP) o la estimulacin
magntica pueden determinar si las seales pueden pasar a travs de la mdula
espinal.

Tratamiento Volver al comienzo

Un traumatismo de la mdula espinal es una emergencia mdica que requiere tratamiento inmediato para
reducir los efectos a largo plazo. El tiempo entre la lesin y el tratamiento es un factor crtico que afecta
el resultado final.

Los corticosteroides, tales como dexametasona o metilprednisolona, se utilizan para reducir la

inflamacin que puede daar la mdula espinal. Si la compresin de la mdula espinal es causada por una
masa (como un hematoma o fragmento seo) que puede ser extirpado o reducido antes de que haya una
destruccin total de los nervios de la columna, la parlisis se puede reducir o aliviar en algunos casos. Lo
ideal es comenzar con los corticosteroides lo ms pronto posible despus de la lesin.
La ciruga puede ser necesaria y puede abarcar intervencin quirrgica para eliminar el lquido o tejido
que ejerce presin sobre la mdula espinal (laminectoma por descompresin). La ciruga puede ser
necesaria para remover fragmentos seos, fragmentos de disco o cuerpos extraos, o para estabilizar
vrtebras fracturadas (por medio de fusin de los huesos o insercin de varillas).

El reposo en cama puede ser necesario para permitir que sanen los huesos de la columna, que soportan la
mayor parte del peso corporal.

La realineacin anatmica es importante. Una traccin de la columna puede reducir la dislocacin y/o se
puede utilizar como un recurso para inmovilizar la columna. Esto puede incluir la inmovilizacin del
crneo con tenazas (abrazaderas metlicas que se colocan en la cabeza y se conectan a pesas de traccin o
a un arns en el cuerpo).

El tratamiento se orienta hacia los espasmos musculares, el cuidado de la piel y de la disfuncin intestinal
y vesical.

Con frecuencia, es necesario recurrir a la fisioterapia extensa, la terapia ocupacional y otras

intervenciones de rehabilitacin, despus de que la lesin aguda ha sanado. La rehabilitacin ayuda a la
persona a aprender a vivir con la incapacidad producida por el traumatismo de la mdula espinal.

La espasticidad se puede reducir por medio de muchos medicamentos orales, medicamentos que son
inyectados en el conducto raqudeo o inyecciones de la toxina botulnica en los msculos. Igualmente, es
importante tratar el dolor con analgsicos, relajantes musculares o con modalidades de fisioterapia.

Grupos de apoyo Volver al comienzo

Para buscar informacin acerca de organizaciones que brinden apoyo e informacin adicional, ver el
artculo sobre recursos para la lesin de la columna.

Expectativas (pronstico) Volver al comienzo

Los resultados comunes son la parlisis y la prdida de sensibilidad en una parte del cuerpo. Esto incluye
una parlisis total o un entumecimiento y grados variables de prdida del movimiento o de la sensibilidad.
Es posible que se presente la muerte, sobre todo si hay una parlisis de los msculos que intervienen en la
respiracin.

La evolucin de la persona depende del nivel de la lesin. Las lesiones cerca de la parte superior de la
columna producen una incapacidad mayor que las lesiones en la parte baja de la columna.

La recuperacin de movimientos o sensibilidad durante la primera semana tiende a indicar una

recuperacin final de la mayora de las funciones, aunque esto puede tomar seis meses o ms. Las
prdidas de funciones que perduran despus de seis meses tienden a ser permanentes.

Complicaciones Volver al comienzo

Parlisis (parapleja, tetrapleja)

Prdida de sensibilidad
Prdida del control de la vejiga
Aumento del riesgo de infecciones urinarias
Aumento del riesgo de una neuropata obstructiva bilateral y crnica
Prdida del control intestinal
Prdida del funcionamiento sexual (impotencia masculina)
Aumento del riesgo de lesionar reas del cuerpo insensibles
Parlisis de los msculos de la respiracin
Dolor
Complicaciones por la inmovilidad
 o trombosis venosa profunda
o infecciones pulmonares
o ruptura de la piel
o contracturas
Shock
Cambios de la presin sangunea que pueden ser extremos
Espasticidad muscular

Situaciones que requieren asistencia mdica Volver al comienzo

Se debe buscar asistencia mdica si hay una lesin en la espalda o cuello. Es necesario llamar al nmero
de emergencia (como el 911 en los Estados Unidos) o trasladarse a la sala de emergencias si se presenta
cualquier prdida de movimiento o sensibilidad: se trata de una emergencia mdica!

El manejo de una lesin de la mdula espinal comienza en el sitio del accidente con paramdicos
entrenados en la inmovilizacin de la columna lesionada, con el fin de prevenir un dao adicional en el
sistema nervioso. En caso de sospecharse la presencia de una lesin de la mdula espinal, no se debe
mover al paciente sin antes inmovilizarlo, a menos que exista una amenaza inmediata.

Prevencin Volver al comienzo

La prctica de medidas de seguridad durante el trabajo o las actividades de recreacin puede prevenir
muchas de las lesiones en la mdula espinal. Se debe utilizar equipo de proteccin siempre que exista la
posibilidad de una lesin.

Zambullirse en aguas poco profundas es una causa importante de traumatismos de la mdula espinal. Se
debe verificar la profundidad del agua antes de zambullirse, adems de verificar que no haya piedras y
otros posibles obstculos.

Las lesiones por deportes como el ftbol americano o los paseos en trineo tienden a involucrar un golpe
violento y una torsin o doblamiento anormal de la espalda o del cuello y pueden ocasionar un
traumatismo de la mdula espinal.

Se debe ser precavido al pasear en trineo e inspeccionar el rea para identificar los obstculos. De igual
manera, se deben utilizar las tcnicas y los equipos apropiados al jugar ftbol americano o cualquier otro
deporte de contacto.

Las cadas al escalar, por recreacin o por trabajo, pueden provocar lesiones en la mdula espinal. La
conduccin defensiva y el uso de cinturones de seguridad reducen enormemente el riesgo de una lesin
grave, en caso de un accidente automovilstico.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001066.htm

Traumatismos en la Infancia- Orientacin para padres

Hematoma subungueal
Uas azules y dolorosas por un golpe. Texto completo

Heridas - Qu hacer?
Lo que todo padre debe saber en caso de heridas en los nios. Texto completo

Mordeduras de mascotas
Lo mordi un perro? Texto completo
Traumatismo de crneo
Artculo sobre esos temidos golpes en la cabeza. Texto completo

Traumatismo Dental
Como actuar en caso de traumatismo dental. Un artculo muy til y prctico para no
entrar en pnico. Texto completo

http://www.zonapediatrica.com/mod-htmlpages-display-pid-190.html

NTP 250: Traumatismos oculares: primeros auxilios

Introduccin
El determinar cuales son las partes del cuerpo que con ms frecuencia sufren los efectos
de los accidentes de trabajo es una de las condiciones previas para establecer y valorar
una adecuada y correcta prevencin.

Las lesiones oculares, como consecuencia de los accidentes de trabajo, justifican por su
importancia y nmero la confeccin de la presente Nota Tcnica de Prevencin.

La nobleza y delicadeza de la anatoma y fisiologa del aparato visual explican las

posibles, funestas y graves consecuencias que pueden derivarse de todo tipo de lesiones
traumticas en circunstancias laborales.

Cuando la seguridad ha fracasado, tanto en la prevencin como en la proteccin frente a

los accidentes del trabajo oculares, slo nos queda el recurso de aplicar tcnicas de
primeros auxilios con las que se intenta garantizar la pronta curacin de las lesiones
sufridas y tambin evitar la posible aparicin de agravaciones y complicaciones.

Los componentes de los Servicios Mdicos de Empresa son, por razones obvias, los ms
calificados protagonistas en la correcta aplicacin de estas tcnicas.

Lugar de asistencia a accidentados

En caso de lesin ocular lo ideal es prestar la primera asistencia de urgencia en
dispensario o botiqun sea o no sea empresarial y a cargo de personal debidamente
preparado.

Dicha asistencia se limitar a un lavado ocular y aplicacin de un apsito o pauelo

limpio hasta llegar al puesto de socorro ms inmediato.

Dada la especial estructura y delicadeza del rgano de la visin, es papel del personal
del Servicio Mdico de Empresa educar al personal de su Empresa para lograr el
conocimiento exacto de lo que se tiene que hacer en caso de accidente, de ah la
imperiosa necesidad de formacin continuada de socorristas.

Medios instrumentales
El Servicio Mdico de Empresa debe estar equipado con material suficiente para poder
llevar a cabo una primera cura de urgencia material necesario es el siguiente:

Silln reposacabezas.
Luz adecuadamente intensa (100 W mate).

Telelupas.

Torundas de algodn impregnadas de suero fisiolgico.

Gasas y apsitos.

Esparadrapo hipoalrgico.

Lupa de +13 / +15 dioptras.

Medios farmacolgicos
Es importante tener en cuenta, en la primera cura de urgencia, los distintos frmacos que
pueden utilizarse, ya que la pronta administracin de los medicamentos adecuados,
puede beneficiar en gran manera al lesionado.

De esta manera, la exploracin de un ojo accidentado puede verse facilitada cuando se

utilizan, por una parte, frmacos que disminuyen el dolor del paciente y, por otra,
aquellos que permitan visualizar con mayor claridad la zona lesionada.

En otros casos, es imprescindible aplicar frmacos que acten directamente frenando la

accin del elemento causante de la lesin e impidan que sta adquiera mayores
consecuencias.

Finalmente la administracin inmediata de frmacos profilcticos sirve de prevencin

de posteriores complicaciones.

Frmacos que facilitan la exploracin

Colirios anestsicos

Su instilacin elimina el dolor ocasionado por una lesin y permite abrir

voluntariamente los prpados.

Los colirios anestsicos deben ser utilizados con finos exploratorios, nunca teraputicos.

Biosedantes

Permiten calmar al accidentado que, a menudo, se halla excitado e impresionado en los

primeros momentos.

Analgsicos
Hay lesiones que desencadenan un dolor muy intenso (Causticaciones, heridas)
haciendo imprescindible, en la cura de urgencias, el uso de estos frmacos por va oral o
parental.

Colirios Colorantes

Evidencian la existencia de erosiones y causticaciones. Si se usa fluorescena, se ha de

tener en cuenta que al ser un perfecto caldo de cultivo, si la ampolla se ha dejado
destapada largo tiempo o bien han transcurrido unos das desde su ltima utilizacin, es
mejor tirar el frasco y empezar uno nuevo. Este problema no lo tendremos si
disponemos de tiras de papel impregnadas con fluorescena desechables.

Frmacos que mejoran el pronstico

Los ms importantes son los neutralizantes de los custicos, de los que el ms asequible
es el agua; estableciendo una corriente logramos diluir y eliminar el custico a la vez.

Frmacos profilcticos
Colirios antibiticos

Toda herida en el globo ocular debe considerarse como presumiblemente infectada; por
ello es imprescindible la utilizacin de antibitico en forma de colirio, nunca en forma
de pomada ya que, en el caso de herida penetrante, puede constituirse como un
verdadero cuerpo extrao o, si el accidentado es remitido al especialista, este tipo de
frmaco dificulta la exploracin.

Antitoxina tetnica

Administracin por va intramuscular o subcutnea a dosis de 1.500 a 3.000 unidades,

supone una profilaxis eficaz.

Metodologa de exploracin
Por tratarse de primeros auxilios, lo que se pretende es el llegar a un diagnstico de
presuncin.

Es importante establecer una sistemtica en la exploracin, de manera que siempre

empecemos por un sitio y acabemos por otro.

En prpados observaremos la posibilidad de erosiones. heridas, quemaduras o zonas

contusionadas.

Con los prpados abiertos, podemos explorar crnea, conjuntiva (superior, inferior,
ngulos y fondo de saco) as como la pupila y su reflejo oculomotor. Tambin son
explorables la cmara anterior, el iris y la cara anterior del cristalino. Slo no queda a la
vista la conjuntiva tarsal superior, que puede observarse despus de la eversin del
prpado, tal y como nos muestra la figura 1.
 Fig. 1

Localizacin de las lesiones

Es interesante que cuando los componentes del Servicio Mdico de Empresa evacuen a
un lesionado a Centros Especializados, lo hagan acompandolo de un parte en el que
conste su actuacin y la localizacin de la lesin. Para localizarla tomaremos como
referencia la esfera de un reloj y para ms exactitud, consignaremos si es central,
paracentral o lmbica (Ver fig. 2).

Fig. 2

Actuacin del servicio mdico de empresa

delante de diferentes lesiones
Contusiones

SI: Observacin.

Oclusin ocular.
 Traslado a Centro Especializado.
NO: Compresin.

Pomadas.

Heridas superficiales

SI: Observacin.

Lavado con suero fisiolgico.

Tincin con fluorescena.

Aplicacin gotas anestsico.

Oclusin si procede.

Traslado a Centro especializado.

NO: Vendaje compresivo.

Corticosteroides.

Cuerpos extraos

SI: Observacin.

Lavado suero fisiolgico.

Aplicacin anestsico.

Extraccin si el cuerpo extrao est en fondo de saco, prpado o ngulo

lagrimal.

Traslado a Centro especializado.

NO: Extraccin de cuerpos extraos enclavados en crnea con torundas y
sobretodo las confeccionadas con gasa estril.

Aplicacin de corticosteroides tpicos.

Pomadas.

No oclusin compresiva.

Causticaciones

SI: Lavado agua corriente durante 15' en el mismo lugar del accidente.
 Tincin con fluorescena.

Oclusin no compresiva.

Colirio antibitico.

Traslado a Centro Especializado.

NO: Corticosteroides tpicos, si hay tincin.

Quemaduras

SI: Tincin con fluorescena.

Instilacin colirio anestsico.

Instilacin colirio antibitico.

Oclusin no compresiva.

Traslado a Centro especializado.

NO: Corticosteroides tpicos si hay
tincin.

Fototraumatismos

SI: Tincin con fluorescena.

Instilacin colirio anestsico.

Instilacin colirio antibitico.

Analgsico va general.

Traslado a Centro especializado.

NO: Corticosteroides tpicos si hay
tincin.

Aconsejamos que el uso del anestsico, aunque sea una incongruencia, slo para
insensibilizar la zona y ahorrarlas molestias que el accidente ocasiona durante el
traslado a Centro especializado. En otros casos no lo aconsejaramos ya que su uso
indiscriminado podra provocar una desepitalizacin de la crnea.

Traslado del accidentado

Despus de una rpida accin y un buen diagnstico por el personal del Servicio
Mdico de Empresa, ste debe aconsejar como ha de ser el transporte del accidentado y
por qu medios.

Medios propios

Pequeas erosiones.

Irritaciones.

Cuerpos extraos.

Vehculo particular sin conducirlo el accidentado

(Ocluyendo el ojo afectado)

Heridas corneales.

Extensas causticaciones o quemaduras.

Contusiones (tener en cuenta que debe ir sentado en el asiento de al lado del conductor
sin apoyar la cabeza. NUNCA en asientos traseros o con la cabeza apoyada).

Ambulancia

(Oclusin bilateral)

Heridas por la entrada de cuerpos extraos intraoculares.

Grandes causticaciones o quemaduras.

Bibliografa
ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS OCULARES

http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_250.htm

El Cuidado de los Ojos

Los Traumatismos Oculares

Los traumatismos oculares hacen referencia a toda lesin ocular. Es un incidente comn
en los nios y una causa comn de la prdida de la visin. Amrica, Prevengamos la
Ceguera (Prevent Blindness America) afirma que los juguetes y equipos de reas de
recreo causan cada ao 11.000 lesiones en los ojos de los nios. Los traumatismos
causados por los deportes son muy frecuentes. Algunas de las lesiones ms frecuentes
ocurren durante las siguientes actividades:

hockey
tiro con arco
dardos
pistolas con balines BB
ciclismo
deportes que se practican con raqueta
bisbol
boxeo
baloncesto

Otras causas frecuentes de traumatismos en los ojos son las siguientes:

las sustancias qumicas

los juguetes
las uas

Todo traumatismo en el ojo de su hijo debe considerarse una emergencia mdica y se

necesita atencin mdica inmediata. Con frecuencia, un nio pequeo con una lesin en
el ojo quizs deba ser examinado en la sala de operaciones bajo anestesia general. Los
oftalmlogos (mdicos que se especializan en el cuidado general de los ojos) suelen
estar a cargo del cuidado de los nios con traumatismos oculares.

Existen muchos tipos diferentes de traumatismos oculares que requieren el cuidado

clnico de un mdico o de otro profesional de la salud. Enumerados en el directorio que
aparece a continuacin se encuentran algunos de ellos, para los cuales le proveemos
una breve descripcin.

Si usted no puede encontrar la informacin que le interesa, por favor visite la pgina
Los Recursos en la Red sobre el Cuidado de los Ojos en este Sitio para obtener una
direccin en el Internet, o Red en el mbito Mundial, que contenga informacin adicional
sobre ese tema.

La Sangre en el Ojo (El Hipema)

Los Moretones o el Ojo Amoratado (La Equimosis)

Las Quemaduras del Ojo con Productos Qumicos

Las Abrasiones Corneales

Las Laceraciones del Prpado

Los Cuerpos Extraos en el Ojo

Las Fracturas de la rbita

http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_eye_sp/traumhub.c
fm

El Cuidado de los Ojos

Los Cuerpos Extraos en el Ojo

Qu son los cuerpos extraos?

Cuerpo extrao se denomina a cualquier objeto que se encuentra en el ojo pero que no
debe estar all. El cuerpo extrao puede estar en la conjuntiva (membrana delgada que
cubre el ojo en s) o en la crnea (la superficie transparente, de forma convexa, que
cubre la parte frontal del ojo).

Cules son los tipos ms comunes de cuerpos extraos en el ojo?

Los cuerpos extraos ms comunes en la conjuntiva incluyen lo siguiente:

polvo
tierra
lentes de contacto
arena
cosmticos

Los cuerpos extraos ms comunes en la crnea son pedacitos de metal u objetos

oxidados.

Cules son los sntomas de un cuerpo extrao en el ojo?

Los siguientes son los sntomas ms comunes de un cuerpo extrao en el ojo. Sin
embargo, cada nio puede sufrirlos de una forma diferente. Los sntomas pueden
incluir:

sensacin de que hay un cuerpo extrao en el ojo

dolor en el ojo
lagrimeo del ojo
dolor cuando el nio mira la luz
pestaeo excesivo

Los sntomas de los cuerpos extraos en el ojo pueden parecerse a los de otros
trastornos oculares o problemas mdicos. Siempre consulte al mdico de su hijo para
obtener un diagnstico.

Cmo se diagnostica un cuerpo extrao en el ojo?

El diagnstico generalmente se realiza basndose en los antecedentes mdicos

completos y un examen ocular de su hijo. Para realizar el examen, es probable que se
coloque en el ojo un anestsico local en gotas. Adems, el mdico de su hijo puede
solicitar una tincin con fluorescena para confirmar el diagnstico y evaluar si existe
una abrasin de la crnea. Esto se realiza colocando una pequea cantidad de un
colorante en el ojo del nio. Este procedimiento no es doloroso. Luego se usa una luz
especial para observar la superficie de la crnea y detectar alguna abrasin o rasguo.

Tratamiento de un cuerpo extrao en el ojo:

El tratamiento especfico para un cuerpo extrao en el ojo ser determinado por el

mdico del nio basndose en lo siguiente:

la edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos

la gravedad de la lesin
la tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o
terapias
las expectativas para la evolucin de la lesin
su opinin o preferencia
El tratamiento puede incluir:

Si se observa un cuerpo extrao en el ojo, es probable que se retire ese cuerpo

utilizando un hisopo de algodn o lavando el ojo con una solucin salina.

Quizs se deba aplicar un colirio con antibitico en el ojo.

Puede llegar a ser necesaria la derivacin a un oftalmlogo (mdico que se
especializa en el cuidado integral de los ojos) si el cuerpo extrao es difcil de
sacar o est provocando un dolor severo.
Si se detecta una abrasin corneal (rasguo o lesin en la crnea), el
tratamiento puede incluir:
o Un parche para cubrir el ojo a fin de disminuir las molestias. Por lo
general, es necesario usar el parche durante 12 a 24 horas.
o Es necesario realizar un seguimiento estricto junto con el mdico de su
hijo para asegurar que la abrasin cicatrice por completo.
o Las abrasiones severas o cortes en la crnea pueden ser atendidas por
un especialista en el cuidado de los ojos debido al mayor riesgo de que
se produzca un dao en el ojo.
o Quizs se deba aplicar un colirio con antibitico en el ojo.
Segn el tipo de cuerpo extrao y del estado de vacunacin del nio, es
probable que se le aplique la vacuna antitetnica.
Es necesario un estricto seguimiento junto al mdico de su hijo.

Haz click aqu para ir a la pgina de

Los Recursos en la Red del Cuidado de los Ojos.

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Los Traumatismos Oculares (Eye Trauma)
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Traumatismos nasales

(Nose Injury)
Qu es una lesin de la nariz?
Con frecuencia los golpes en la nariz resultan en hemorragias, moretones e inflamacin.
En la mayora de los casos no se presentan fracturas, pero aunque hubiera fracturas, a
menudo ni aun las radiografas de la nariz lo confirman. Lo mejor es esperar 5 das
hasta que la inflamacin haya desaparecido. Si la nariz parece torcida, o diferente de
como era antes, es probable que deba consultar a un cirujano especialista en odo, nariz
y garganta. Si hay una fractura moderada de la nariz, lo mejor es corregirla pocos das
despus de la lesin. Las fracturas severas de la nariz a menudo son corregidas el mismo
da en la sala de operaciones.

Cmo puedo cuidar a mi hijo?

 Moretones o hinchazn de la nariz. Aplique hielo sobre la nariz durante 20
minutos. Deje pasar una hora y vuelva a aplicar hielo durante 20 minutos.
Administre acetaminofeno o ibuprofeno contra el dolor segn sea necesario. No
hay que dar aspirina.
Cortadas o rasguos. Limpie el rea con agua y jabn durante 5 minutos. Para
detener la hemorragia de la cortada o del raspn, aplique presin durante 10
minutos con un pao bien limpio (o con una gasa estril si dispone de ella). Si el
raspn es grande, aplique un ungento antibitico y cubra el raspn con una
curita durante 1 da.
Hemorragias nasales. Para detener la hemorragia nasal, apriete las partes
suaves de la nariz contra la pared central durante 10 minutos.

Llame al mdico de su hijo de inmediato si:

Est usted seguro de que la nariz est fracturada o desviada.
La piel ha sido abierta en dos y necesite de puntadas quirrgicas.
La hemorragia no se detiene despus de aplicar presin directa durante 10
minutos.
Su hijo no puede respirar por la nariz.

Llame al mdico de su hijo en horas de consulta si:

La forma de la nariz no vuelve a la normal despus de 5 das.
Observa una secrecin nasal amarillenta, aumento del dolor, fiebre u otros
signos de infeccin.
Usted tiene alguna otra pregunta o preocupacin.
http://www.med.umich.edu/1libr/pa/pa_nosetrau_spg.htm

Traumatismo Craneoenceflico

Dr.Eduardo A.Sayers Caldern

I. INTRODUCCIN

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es un problema de salud en el Per y en

otras latitudes del mundo. Segn el Instituto Nacional de Salud del Per las
muertes por causa violenta representan el mayor porcentaje de la mortalidad
nacional; dentro del grupo de muerte violenta, los accidentes en sus diversas
formas constituyen el mayor nmero, siendo los (TCE) quienes se hallan
implicados en un porcentaje mayor, atribuyndoles responsabilidad de la tercera
parte de la mortalidad por trauma.
En la ltima dcada se han producido avances significativos tanto en el
conocimiento de los mecanismos bsicos de los trauma-tismos como en su
fisiopatologa. Aunque una parte considerable de las lesiones se producen de
forma inmediata al impacto (lesiones primarias), muchas de ellas aparecen en un
periodo variable de tiempo despus del traumatismo (lesiones secundarias). La
isquemia cerebral, causada por la hipertensin intracraneal, por una reduccin de
la presin de perfusin cerebral o secundaria a agresin sistmica, en la fase
prehospitalaria (hipoxia, hipotensin o anemia), es la lesin secundaria de mayor
prevalencia en los trauma-tismos craneoenceflicos graves. El hecho de que las
lesiones secundarias originan a su vez importantes cascadas metablicas que son
la causa ms importante de alteraciones celulares y de lesiones estructurales
irreversibles, ha sido el avance fisiopatolgico ms significativo en el conocimiento
de los TCE. Este mejor conocimiento de su fisiopatologa ha permitido mejorar la
monitorizacin e incrementar de forma significativa la asistencia ofrecida a estos
pacientes.

"La Neurociruga necesita a los traumatismos craneoencef-licos para su futura

prosperidad, tanto como los pacientes con un traumatismo craneoenceflico
necesitan a los neurocirujanos para su supervivencia y recuperacin" (Bryan
Jennett).

De acuerdo con los criterios del Traumatic Coma Data Bank se incluye bajo la
denominacin de traumatismo craneoenceflico grave a todos aquellos pacientes
que presentan una puntuacin en la escala de Coma de Glasgow inferior o igual a
8 puntos dentro de las primeras 48 horas del accidente y despus de las
maniobras apropiadas de reanimacin no quirrgica (soporte hemodinmico,
manitol, etc.). Aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados por
traumatismo craneoenceflico, son graves.

En la ltima dcada se ha incrementado de una forma considerable la

comprensin de los mecanismos etiopatognicos y fisiopato-lgicos que
intervienen en el desarrollo de las lesiones cerebrales traumticas. La introduccin
de la Escala de Coma de Glasgow, la amplia difusin en los diferentes centros
asistenciales de salud de la Tomografa Axial Computarizada (TC), el desarrollo
del banco de datos y la reproduccin en modelos experimentales de las lesiones
traumticas observadas en la prctica clnica han sido los factores que ms han
contribuido a incrementar este conocimiento.

Se han cuestionado medidas teraputicas rutinarias en cuanto a su eficacia

(hiperventilacin, barbitricos, etc.) y se desaconseja formalmente el uso de
dexametasona. Del mismo modo, la actitud quirrgica, tanto en los TCE
moderados como en los graves est siendo sometida a debates y existe en
general una tendencia ms agresiva y precoz en el manejo de determinados
grupos de pacientes con lesiones focales.

1. DEFINICIN Y GENERALIDADES

Se define el traumatismo craneoenceflico en el sentido ms amplio, como el

dao que compromete la cara, cuero cabelludo, crneo y su contenido.

- El tejido neural, las estructuras vasculares y el hueso fracasan de forma

diferente frente a los distintos tipos de fuerzas deformantes y con las varias
magnitudes y velocidades de la carga aplicada. Todas las lesiones ceflicas son el
resultado de fuerza de arrastre, tensin y compresin aplicadas al crneo, la
duramadre y el cerebro. El tipo y la extensin de la lesin provocada por las
fuerzas aplicadas dependen de numerosos factores incluyendo: a) Mecanismos de
lesin: Cabeza estacionaria o en movimiento, traumatismo cerrado o penetrante;
b) Naturaleza de la fuerza lesiva esttica o dinmica; c) Magnitud y la rapidez con
que se aplica la fuerza; d) Edad del paciente; y e) Volumen del cerebro y del
crneo.

- Experiencias recientes han resaltado la importancia de las fuerzas de aceleracin

angulares y el efecto de arrastre resultante en la etiologa de muchos tipos de
lesin ceflicas, incluyendo hematomas subdurales (HSD) e intraparenquimales
(HIP), contusiones, laceraciones, axonal difusa. El contacto directo o la carga de
impacto slo es necesaria para que produzca fracturas y hematomas epidurales
(HED). Todos los dems tipos de lesiones ceflicas pueden ser producidas por slo
el impulso o la carga de inercia. La carga de inercia se produce cuando la cabeza
es puesta en movimiento o detenida en forma sbita, sin contacto directo. La
lesin por impacto que pone en movimiento una cabeza inmvil o frena una
cabeza que estaba movindose, tiene componentes de inercia o aceleracin. Por
ejemplo: La aceleracin angular aplicada a la cabeza con velocidad bastante alta,
arrancar las venas conectoras en la superficie cerebral y causar un HSD, en
tanto que una aceleracin de la misma magnitud aplicada a velocidad ms baja
lesionar el tejido neural ms profundo y producir lesin axonal difusa. La
respuesta tisular frente a la agresin vara tambin con la edad del paciente.

- El objetivo primario del estudio radiolgico en el paciente traumatizado consiste

en identificar con rapidez y precisin las lesiones tratables antes de que se
produzcan daos secundarios del cerebro. La tomografa computarizada (TC)
resulta el examen de eleccin para la evaluacin inmediata despus del
traumatismo, desde su introduccin y uso generalizado ha contribuido
significativamente al cuidado y supervivencia de estos pacientes. La TC se
encuentra disponible sin dificultad y es rpida, permite el seguimiento de los
pacientes, es compatible con los respiradores y otros dispositivos de soporte
mecnico, y puede emplearse en sujetos con historia mdica y antecedentes
desconocidos.

2. EPIDEMIOLOGA

En EE.UU. se reporta que los traumatismos son la cuarta causa ms frecuente de

muerte en sujetos de 1 a 45 aos, en quienes el dao cerebral es responsable del
40% de las muertes, Kraus y otros investigadores reportan tasa de mortalidad
por dao cerebral traumtico de 14 a 30 por 100 000 habitantes por ao, similar
a reportes en diferentes partes.

Las lesiones de la cabeza causan la muerte o contribuyen a ella en la mayora de

los fallecimientos traumatolgicos o politraumatizados. Los accidentes de
vehculos motorizados son la principal causa del traumatismo craneoenceflico,
seguido por cadas, agresiones, accidente durante actividades deportivas y
recreativas y herida por armas de fuego.

De todos los casos de accidentes automovilsticos el 70% tiene lesiones

craneoenceflicas en mayor o menor grado. De los pacientes con lesiones severas
que sobreviven, aproximadamente el 25% tiene daos irreversibles, la mortalidad
por traumatismo craneoenceflico es de 10 por 100 000 habitantes en Inglaterra
y el doble en EE.UU.
En los nios menores de dos aos, la cada de andadores es una causa frecuente
de traumatismo craneoenceflico. En emergencia del Hospital Dos de Mayo
(Lima), el 20% de pacientes son atendidos por lesiones craneoenceflicas la
mayora leves. Son ms frecuentes en adultos jvenes de 15 a 24 aos, ms
frecuentes en el sexo masculino, los fines de semana y en horas de la tarde y en
primeras horas de la madrugada; actualmente existen normas para reglar la
velocidad de los vehculos motorizados, prohibicin del consumo del alcohol en los
conductores, y el uso de cinturn de seguridad. Todo esto contribuye a disminuir
la magnitud y frecuencia de accidentes.

Factores que contribuyen a la muerte en caso de lesin craneoenceflica, es la

falla en el diagnstico o retraso en el reconocimiento de hemorragia intracraneal o
lesin asociada, e inadecuado manejo de la va area o pobre manejo
prehospitalario.

3. EVALUACIN CLNICA

El estudio neurolgico por imgenes es fundamental para el diagnstico y

tratamiento de pacientes con TCE.

La valoracin clnica de pacientes con TCE y la vigilancia cuidadosa del estado

de conciencia es muy importante, y en muchos casos, es el indicado para
proceder a la intervencin quirrgica sobre todo en los casos en que los estudios
radiolgicos no son contundentes.

Las lesiones por traumatismo craneoenceflico pueden ser diversas o

importantes, pero no deben de dejar a un lado las lesiones orgnicas
extracerebrales, que pueden tener repercusiones gravsimas en el encfalo, en
especial la insuficiencia respiratoria y el shock hipovolmico.

El cerebro precisa de un rico aporte de sangre oxigenada y de glucosa, la

privacin o insuficiencia de estos factores conducen a daos irreversibles en el
SNC. Por lo tanto debemos mantener una buena ventilacin-oxigenacin y una
buena perfusin sangunea (presin arterial).

En el examen del paciente tiene la importancia la valoracin de las heridas

abiertas o cerradas. En las heridas abiertas, radica la importancia por la infeccin
del LCR.

4. HISTORIA CLNICA

En la confeccin de la historia clnica los datos son tiles en forma general,

aprovechar la presencia de testigos que recogieron o trasladaron al accidentado
para conocer la hora o las circunstancias del accidente. Se debe de preguntar si el
paciente pudo hablar en algn momento. Se debe anotar la hora en que ocurri el
accidente, y tiempo transcurrido al momento de llegar a la emergencia.

Se debe averiguar si recibi atencin mdica previa, los datos de esta atencin,
los procedimientos y la medicacin recibida, si es posible ponerse en contacto con
el mdico encargado de la atencin inicial (Figura 1).
4.1. Anamnesis

Es fundamental investigar los siguientes hechos:

Fue un accidente o consecuencia de un sncope, crisis convulsiva u otras

causas de prdida de la conciencia?

Hubo prdida de la conciencia? Se despert tras el golpe o es capaz de relatar

todos los hechos? (forma en que ocurri el accidente, quin lo recogi, traslado a
urgencias, etc. ).

Cunto tiempo estuvo inconsciente?

Ha vomitado?

Tiene cefalea global o slo dolor en la zona contusa?

Ha tomado algn medicamento o alcohol?

Esta informacin se obtendr directamente del paciente si es que se encuentra

lcido, de lo contrario el personal extrahospitalario que atendi al paciente en el
sitio de los hechos, de obtener datos de los testigos o familiares respecto al
estado del sujeto enseguida de la lesin. Esta informacin ha de registrarse en la
historia clnica.

La amnesia o prdida de la memoria de los hechos acaecidos durante la lesin se

presenta casi invariablemente en los TCE que van seguidos de prdida de la
conciencia. Dicha amnesia puede ser un buen ndice para valorar la gravedad de
la lesin cerebral difusa consecutivas al traumatismo. As en la concusin (que
cursa con una breve prdida de la conciencia), el periodo de amnesia slo abarca
el momento real del accidente. Por el contrario, en las lesiones ms graves la
amnesia es adems retrgrada y antergrada. Esta prdida de memoria va
recuperndose de forma gradual, pero generalmente no recuerdan el propio
accidente y un perodo de tiempo variable del mismo permanecer velado para
siempre.

4.2. Signos vitales

La oxigenacin y ventilacin adecuadas resultan fundamentales en pacientes

con lesiones craneoenceflicas, ya que la hipoxia e hipercapnea convierten las
lesiones cerebrales reversibles en irreversibles. La hipercapnea moderada es una
posible causa de vasodilatacin cerebral intensa que origina hipertensin
intracraneal con deterioro ulterior de la ventilacin. Es posible que surja un crculo
vicioso por el que la lesin cerebral secundaria se vuelve ms grave que la
provocada en forma primaria por el impacto.

La presentacin de un patrn respiratorio anormal usualmente sugiere presin

intracraneal elevada o dao primario del centro respiratorio del tronco cerebral. El
patrn respiratorio de Cheyne-Stokes es debido a un proceso cortical difuso y
puede ser signo de herniacin transtentorial. La presencia de episodios de apnea
es signo de disfuncin del tronco cerebral, aunque puede tambin ser resultado
de efecto medicamentoso, aspiracin de contenido gstrico u obstruccin de va
area alta. La taquipnea puede presentarse debido a compromiso del tronco
cerebral (hiperventilacin central neurognica) o causada por hipoxia.

El aumento de la presin sistlica arterial refleja el incremento de la presin

intracraneal y forma parte del reflejo de Cushing (hipertensin, bradicardia,
dificultad respiratoria). La masa enceflica intenta mantener la presin de su
riego sanguneo y deviene la hipertensin.

La hipotensin puede presentarse cuando se produce una hemorragia masiva del

cuero cabelludo o cara. El shock espinal puede producir hipotensin aunque por lo
comn no es profundo y ha de ser considerado como un diagnstico de descarte.
La hipotensin tambin puede ocurrir como evento preterminal o herniacin y
compresin del tronco cerebral.

La frecuencia cardaca normal asociada con hipotensin puede ser indicativo de

shock espinal o secundaria a medicacin previa (beta-bloqueadores). Hipertensin
arterial asociada a bradicardia puede ocurrir como respuesta a hipertensin
intracraneal. La taquicardia es comn pero ms especfica puede ser traduccin
de ansiedad efecto medicamentoso, hipovolemia o factores severos.

La temperatura anormal es infrecuente en la fase aguda del traumatismo

craneal.

4.3. Valoracin Neurolgica

Una vez que se han estabilizado las funciones respiratorias y cardiovasculares hay
que prestar atencin al SNC se tendr cuidado de no manipular el cuello sin antes
haber excluido fracturas cervicales.

Los datos de exploracin inicial deben registrarse por escrito en forma tal que
puedan compararse con nuevos estudios para as detectar cualquier deterioro en
el estado de la vctima. Se inspecciona la cabeza en busca de desgarros del cuero
cabelludo, fracturas compuestas de crneo o signos de fractura de base de crneo
(signo del "mapache", equimosis periorbitaria limitada por el borde de la rbita en
fractura de la fosa anterior, se sospecha fractura de la fraccin petrosa del
temporal cuando se encuentra sangre o LCR por detrs de la membrana del
tmpano o aparece el signo de Battle, con equimosis de la apfisis mastoides),
tambien se sospecha en fractura de la base craneal cuando se identifica un nivel
hidroareo en la radiografa lateral, en los senos frontal, esfenoidal o mastoide
(Fotos 1 y 2).

Determinacin del nivel de conciencia

La evaluacin del estado mental seguido a trauma cerrado de crneo est dentro
del rango de confusin leve a coma. Las causas incluyen lesin cerebral difusa,
hematoma intracraneal de extensin variable, lesin directa del tronco cerebral,
trans-tentorial o a procesos metablicos que afectan la corteza o el tronco
cerebral (hipoxia, hipovolemia). La severidad de lesin cerebral puede
establecerse prontamente mediante la evaluacin del nivel de conciencia, funcin
pupilar y dficit motor de extremidades (Escala de Glasgow), la alteracin de
estas funciones es altamente sugestiva de lesin focal con posibles requirimientos
de ciruga.
 ESCALA DE COMA GLASGOW

Apertura Ocular
Respuesta motora Respuesta verbal
Espontne
Obedece 6 Orientada 5
o 4
rdenes Desconectada 4
Al llamado 3
Localiza dolor 5 Rpta.inapropiada 3
Al dolor 2
Retira ext.dolor 4 Incomprensible 2
Ninguna 1
Flexin al dolor 3 Ninguna 1
Extensin al 2
dolor
Ninguna 1

De acuerdo a esta escala los traumatismos craneanos pueden ser clasificados en:

a. Leve : Glasgow entre 14 a 15

b. Moderado : Glasgow entre 9 a 13

c. Severo : Glasgow entre 3 a 8

Esta valoracin pierde validez en el paciente que ha ingerido alcohol o que est
bajo efecto de drogas.

Evaluacin pupilar

Se evala la simetra, calidad y respuesta al estmulo luminoso. Cualquier

asimetra mayor de 1 mm ser atribuida a lesin intracraneal, con pocas
excepciones el agrandamiento pupilar se produce en el lado de la lesin (hernia
uncal). Lesiones cerebrales difusas pueden tambin producir asimetra pupilar.

La falta de respuesta pupilar unilateral o bilateral es generalmente un signo de

pronstico desfavorable en adultos con lesin cerebral severa.

Lesiones oculares obvias, asimetra pupilar y arreflexia, pueden traducir

hemorragia de vtreo como resultado de presin intracraneal aumentada o lesin
directa vitral-retinal o transeccin de los nervios pticos intracraneales asociados
a fractura basilar.

El examen de fondo de ojo es usualmente normal en los momentos siguientes al

trauma craneano, los signos de papiledema pueden aparecer luego de varias
horas, generalmente 10 a 12 horas.

Trastornos motores

En pacientes que pueden cooperar se observa asimetra en el movimiento en

respuesta al estmulo doloroso. En pacientes con lesin craneal severa, es ms
difcil de apreciar el trastorno motor, por tanto pequeas diferencias son muy
importantes.

Tambin existen trastornos motores en las fracturas de base de crneo donde hay
signos de focalizacin. Otros hallazgos posibles son la ausencia del reflejo corneal,
lo cual puede indicar disfuncin pontina o lesin de los nervios craneales V y VII,
en el reflejo oculoceflico la respuesta es dependiente de la integridad de las
conexiones entre el aparato vestibular, puente y ncleos cerebrales del III y VI
nervio. Esta evaluacin no debe ser realizada en pacientes con lesin en columna
cervical.

Posturas de decorticacin y descerebracin indican lesin hemisfrica o de cerebro

medio respectivamente.

En caso de hernia central se presentar disminucin progresiva del nivel de

conciencia, postura refleja en flexin de las extremidades superiores a cualquier
estimulo doloroso (postura de decorticacin) y respiracin de Cheyne-Stokes.
Cuando abarca mesencfalo existir postura de descerebracin (respuesta
extensora anormal al dolor) pupilas fijas de dimetro intermedio e
hiperventilacin; si va al tallo enceflico presenta flacidez, respiraciones
espasmdicas y pierde reflejos oculoceflicos.

En la hernia uncal existir hemiparesia contralateral progresiva, midriasis de la

pupila ipsilateral, seguida por ptosis y limitacin del movimiento del ojo del mismo
lado, si hay compresin mesenceflica el paciente pierde la conciencia, hiper

ventila y hay postura bilateral de descerebracin, si no se aminora la presin

intracraneal hay signos de isquemia progresiva de direccin rostral a caudal.

5. Exmenes auxiliares

Prioridad a los exmenes radiolgicos, pero cuando estn indicados.

Radiografas: De columna cervical (debe ser obtenida en todos los pacientes

con trauma craneano severo). Observar:

* Trazo de fractura, luxofractura.

* Ensanchamiento del espacio de retrofaringe.

* Cambios de la densidad sea.

* Estrechamiento o ensanchamiento del espacio de discos intervertebrales.

Radiografas de crneo: Contribuyen a mostrar lesiones seas, lineales o

deprimidas.

TAC de crneo: Es el examen no invasivo que aporta informacin ms especfica

sobre las lesiones intracraneales que ocupan espacio, examen de eleccin.

Se indica en pacientes con:

* Lesin craneal con alteracin del estado de conciencia.

* Estado de conciencia deteriorado.

* Dficit focal neurolgico.

* Convulsin postraumtica.

* Presencia de fractura craneal con trazo deprimido.

La RMN: es ms sensible en lesiones subagudas o crnicas mayores de 72

horas postinjuria.

Exmenes hematolgicos.

Se obtendr hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra

y grupo sanguneo. Electrolitos, glucosa, rea, creatinina y gasometra arterial.

Usualmente se encuentran leucocitos aumentados, hematocrito disminuido en

relacin al sangrado o coleccin sangunea en algn compartimiento.

El sodio puede estar disminuido en presencia de secrecin ina-decuada de

hormona antidiurtica, o incrementada en relacin a diabetes inspida secundaria
a lesin hipotalmica.

Hipoxia es comn en presencia de obstruccin de va respiratoria, aspiratoria,

efecto de drogas o depresin del SNC, generalmente en estas situaciones se
asocia a acidosis respiratoria.

Puede ser de ayuda tambin el ECG y la radiografa de trax.

Ser importante dosar la concentracin de etanol y anlisis toxicolgico dirigido.

6. TRATAMIENTO

Cualquiera sea la gravedad de la lesin una de las tareas iniciales consiste en

asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias y que la ventilacin sea
adecuada, as como controlar la hemorragia en cualquier sitio. Slo cuando sta
ha sido atendida se debe pasar al estado neurolgico del paciente.

a) Manejo de la va area, intubacin si el paciente presenta deficiente mecnica

respiratoria o hay deterioro del estado neuro-lgico. Prestar apoyo ventilatorio si
fuera necesario, algunos usan anestesia nasofarngea o laringotraqueal de
aplicacin tpica durante la intubacin. Glasgow 8 o menos debe ser intubado.

La intubacin nasotraqueal es un mtodo preferible cuando hay posibles lesiones

de columna cervical, salvo al coexistir fracturas faciales graves o de la lmina
cribosa.

Ventilar al paciente para conservar PCO2 en la escala de 25 - 30 mmHg.

b) Fluidoterapia de resucitacin si hay evidencia de prdida sangunea importante,

estabilizar la presin arterial, se recomienda usar soluciones isotnicas a una
velocidad determinada para reducir el riesgo de edema cerebral producido por
lquidos.

c) Control de hemorragia externa de acuerdo al caso. Si no hay fractura evidente

en el cuero cabelludo la almohadilla de gasa puede aplicarse en forma apretada
como vendaje compresivo; en caso de fractura colocar el vendaje sin apretarlo,
as ayudara al proceso de coagulacin, aunque no se impide el paso de la presin
que trata de salir a travs de la fractura.

En lo posible utilizar gasas estriles, pues el cerebro es muy susceptible a

infecciones y el LCR puede difundir con rapidez los contaminantes por toda la
superficie del encfalo.

En caso de prdida de LCR por odos, nariz o ambos, aplicar simplemente una
compresa estril sin apretarla, con el objeto

de reducir al mnimo la posibilidad de una contaminacin adicional del LCR.

d) Inmovilizacin cervical si se sospecha de una posible lesin cervical aplicando

un collarn.

e) Estabilizar cualquier objeto penetrante, no lo extraiga.

f) Colocar al paciente en posicin adecuada, si est inconsciente colocarlo en

decbito lateral, la sangre y la mucosidad escurrirn libremente si el paciente
vomita o se puede colocar sonda nasogstrica siempre que no haya
contraindicaciones. Sonda vesical en los paciente con reduccin de conciencia y
cuanti-ficacin de diuresis.

Medidas antiedema cerebral

a) Elevacin de la cabeza 30 sin flexionar el cuello.

b) Hiperventilacin, disminuir el CO2, PCO2 de 25-30 mmHg.

c) Terapia diurtica. Osmoterapia, soluciones hipertnicas cambian el volumen del

cerebro creando un plasma hipertnico que causa desplazamiento de lquido
intracelular cerebral al plasma y eventualmente ser excretado.

Manitol, agente de primera lnea para reducir la hipertensin endocraneal, dosis

inicial 1 g/Kg EV, dosis de sostn 0,25 g/Kg. Infusin lenta (10 a 15 min) cada 4
horas. Precauciones en pacientes con deshidratacin severa, oliguria, azoemia
progresiva y en pacientes con insuficiencia renal, edema pulmonar e ICC.

Otro esquema es: Manitol 0,5 gr a 3 grs/da fraccionando cada 4 horas (6 dosis).
Diurticos tambin tiles generalmente como alternativa al manitol. Furosemida 1
mg/Kg dosis c/6 h EV:

Corticoides, su uso es controversial, est indicado ms en edema cerebral no

traumtico.

Mantener la osmolaridad srica como mximo 300-310 mOsm/L.

Tratamiento anticonvulsivo

En caso de presencia de convulsiones administrar rpido fenitona en dosis de 50

mg/min (en suero salino) hasta un total de 1 g (adulto) 10-15 mg/Kg a una
velocidad no mayor de 1 mg/Kg/min (nios). Las convulsiones persistentes
asociadas a

falla respiratoria sern tratadas con diazepam dosis 10 mg EV y soporte

ventilatorio adecuado.

Consulta neuroquirrgica

Est indicada en:

a) Pacientes inconscientes.

b) Escala de coma menor de 14.

c) Anisocoria.

d) Signos focales

Las fracturas lineales de la bveda no requieren tratamiento en s mismas y

tienen tendencia espontnea al cierre. Excepcionalmente sobre todo en nios, las
fracturas pellizcan las meninges y engloban una parte de ellas en la fisura, el
crecimiento del resto menngeo ensancha progresivamente la fractura meses o
aos despus del traumatismo y pueden requerir tratamiento quirrgico.

Los hundimientos de bveda con laceracin cerebral pueden ser operados por el
neurocirujano con extraccin de los cuerpos extraos, hemostasia y sutura de las
heridas de partes blandas; estos pacientes tienen alto riesgo de meningitis y
abscesos por lo que deben recibir cobertura antibitica (estafilococo).

Precauciones

Los pacientes debern estar en constante observacin para evitar regresiones en

la evolucin y evitar complicaciones tempranas como edema cerebral, lesin
hipxica isqumica, hematoma extradural, hematoma subdural, higroma
subdural, hemorragia intracraneal, trombosis carotdea, fstulas arterio-venosas,
etc.

7. Clasificacin de las lesiones traumticas

El tratamiento adecuado de un traumatismo craneoenceflico grave requiere
necesariamente una correcta comprensin de la fisio-patologa de los diferentes
tipos de lesiones que aparecen en estos pacientes. Sin duda el avance ms
significativo en el conocimiento fisiopatolgico del TCEG ha sido el constatar que
aunque una proporcin variable de las lesiones se produce en el momento mismo
del impacto (lesiones primarias), muchas de las mismas se desarrollan con
posterioridad al accidente (lesiones secundarias) dejando por lo tanto un periodo
variable de tiempo para la potencial intervencin teraputica. Esta secuencialidad
temporal de las lesiones se aplica no slo a TCEG sino tambin a los TCE
moderados y leves. Las lesiones secundarias son las que determinan la mortalidad
del grupo de pacientes a los que se ha denominado en la literatura "pacientes que
hablaron y murieron".

Traumatismo Craneoenceflico

Las lesiones primarias se deben a la absorcin de energa mecnica por el crneo

en el momento del impacto. El crneo absorbe la energa deformndose, bien sin
consecuencias apreciables, bien con el resultado de una fractura que segn la
magnitud del traumatismo, podr ser lineal, conminuta o estrellada y hundida.
Las fracturas con hundimiento originan casi invariablemente contusin o
laceracin del tejido cerebral subyacente.

Las contusiones son focos corticales de necrosis y hemorragias petequiales

mltiples, al principio perivasculares y a veces confluentes que, si son extensas,
se acompaan casi siempre de edema regional importante. En los pacientes que
sobreviven, estas lesiones evolucionan hacia la formacin de cicatrices
gliomesodrmicas o cavidades qusticas en contacto con el espacio subaracnoideo.
El trmino contusin se reserva para las lesiones en las que se mantiene la
integridad de la duramadre. Laceracin implica, por el contrario, una herida con
disrrupcin de la duramadre y el parnquima cerebral.

Adems de la onda de presin originada por el impacto y de las fuerzas lineales

de aceleracin y desaceleracin, la cabeza se ve sometida a fuerzas angulares o
rotatorias originadas por los movimientos de flexoextensin y lateralizacin de la
columna cervical. El cerebro, anclado en su base por el tronco y los nervios
craneales y relativamente libre en su convexidad, no sigue al crneo en sus
desplazamientos debido a su mayor inercia, por lo que sufre fuertes
deformaciones e impactos con algunas estructuras rgidas y prominentes como la
crista galli, las alas del esfenoides y el borde libre de la hoz y de la tienda del
cerebelo.

Esto explica que en los traumatismos craneoenceflicos se lesionen con mayor

frecuencia las regiones orbitarias y temporales, los polos frontales y occipitales, el
cuerpo calloso y el mesencfalo, sea cual fuere el lugar del impacto e incluso en
ausencia de la fractura craneal. Las lesiones por contragolpe, localizadas en el
punto opuesto al lugar del impacto, se deben en su mayor parte a este tipo de
fuerza y son siempre de naturaleza contusiva.

Los efectos de las fuerzas angulares sobre el sistema reticular del tronco cerebral,
unidos a la propagacin de la onda de presin hacia el agujero occipital, explican
tambin el mecanismo de la conmocin cerebral, en la que suele haber prdida
transitoria de conciencia sin lesiones morfolgicas apreciables.

En algunos pacientes que han evolucionado hacia situaciones de coma prolongado

y muerte cerebral sin presentar fracturas craneales ni contusiones en la
tomografia computarizada craneal, se han encontrado lesiones cromatolticas,
rotura de axones y hemorragias microscpicas en el tronco cerebral y segmentos
subdural, por traccin o cizallamiento de las venas ancladas en el seno
longitudinal superior, mientras que la hemorragia epidural es casi siempre el
resultado de la rotura de alguna rama de la arteria menngea media por una
fractura.

Sobre las lesiones primarias, al producirse stas de forma inmediata al

traumatismo, el clnico no tiene ningn tipo de control. Dentro de esta categora
se incluyen las contusiones, las laceraciones cerebrales y la lesin axonal difusa.

Las lesiones secundarias, aunque desencadenadas por el impacto, se manifiestan

despus de un intervalo ms o menos prolongado de tiempo despus del
accidente. Los hematomas, el "swelling" cerebral postraumtico, el edema y la
isquemia son las lesiones mas representativas de esta segunda categora. A
diferencia de las lesiones Primarias, en las lesiones Secundarias existe, por lo
menos potencialmente, menos posibilidad de actuacin.

Tradicionalmente, se considera que el manejo global de los TCE debe

fundamentarse en la prevencin y en el tratamiento precoz de estas lesiones
secundarias. Un hecho relativamente reciente ha sido el concepto de que en
muchos casos, las lesiones secundarias se generan por cascadas bioqumicas que
se activan al momento del impacto (liberacin de aminocidos excitotxicos,
radicales libres, etc.). A su vez las lesiones secundarias pueden ser el origen de
estas cascadas. La posibilidad implcita de bloquear estos procesos bioqumicos
dentro de un perodo variable de tiempo (la llamada "ventana teraputica"), ha
abierto en los ltimos aos nuevas expectativas en el tratamiento de los TCE.

Desde un punto de vista ms pragmtico, las lesiones traumticas pueden

dividirse tambin en Focales y Difusas. La inclusin de un paciente en uno de
estos dos grupos deben hacerse necesariamente a partir de los datos que nos
aporta la tomografa computada (TC). Esta clasificacin, aunque simple en
apariencia, permite diferenciar grupos de pacientes con un mecanismo lesivo, una
clnica y unos resultados distintos. Las lesiones focales (contusiones cerebrales,
laceraciones y hematomas) producen dficits neurolgicos por destruccin tisular
e isquemia y slo son causa de coma, cuando alcanzan un tamao lo
suficientemente importante como para provocar herniaciones cerebrales y
compresin secundaria del tronco del encfalo.

Por lesin difusa entendemos aqulla que no ocupa un volumen bien definido
dentro del compartimento intracraneal (lesin axonal, "swelling" cerebral etc.).
Dentro de esta categora se incluye a todos aquellos casos con un TCEG, en coma
desde el impacto y que no presentan lesiones ocupantes de espacio en la TC. Este
ltimo grupo de pacientes es clnica y tomodensitomtricamente heterogneo, y
en ellos el coma se produce en muchos casos por una afectacin difusa de los
axones a nivel de los hemisferios cerebrales y del tronco del encfalo. En estos
casos, el estudio anatomopa-tolgico, demuestra de forma prcticamente
constante una lesin axonal difusa de magnitud y extensin variables. La lesin
axonal se produce preferentemente por mecanismos de aceleracin/desace-
leracin sobre todo de tipo rotacional y es por lo tanto ms frecuente en aquellos
traumatismos provocados por accidentes de trfico.

A los conceptos convencionales sobre el TCE, se han aadido en los ltimos aos
cambios significativos. Los ms importantes desde el punto de vista
fisiopatolgico han sido: 1) El concepto de evolutividad en la lesin axonal difusa,
2) El papel de la isquemia y de las alteraciones de los mecanismos del flujo
sanguneo en el paciente con un TCEG y 3) El reconocimiento en el paciente
neurotraumtico de importantes anomalas a nivel celular y metablico.

Es la lesin axonal una lesin exclusivamente primaria?

Tradicionalmente, se ha considerado a la lesin axonal como una lesin producida

de forma inmediata al impacto. Uno de los avances ms significativos en este
terreno ha sido la demostracin en modelos experimentales de que la lesin
axonal difusa podr tener un cierto componente secundario y por lo tanto una
evolutividad en el tiempo. La importancia clnica de este hallazgo es que en
alguna medida, esta lesin podra ser tericamente evitable. Si bien es cierto que
una gran parte del dao axonal se produce de forma inmediata al impacto,
Povlishock ha demostrado que el espectro completo de la lesin axonal tarda
algunas horas en manifestarse.

En modelos experimentales este autor ha constatado que durante algunas horas

existen en determinados axones, alteraciones funcionales del transporte
axoplasmtico y alteraciones modernas del axolema. Estas lesiones funcionales
evolucionan en muchos casos con el tiempo a la axonotmesis completa. Es
probable que en estas fases iniciales exista una posibilidad de bloquear la
evolucin de estas alteraciones hacia la seccin completa del cilindroeje. Estas
anomalas funcionales, se observan tambin, con el uso de las funciones
apropiadas, en los pacientes fallecidos de un TCE.

Isquemia cerebral y TCE

Debido a su limitacin para almacenar substratos, el encfalo es un rgano

especialmente sensible a los insultos isqumicos. Esta reducida capacidad de
almacenamiento le hace extremadamente dependiente de un aporte continuo y
suficiente de oxgeno y glucosa. En un estudio anatomopatolgico efectuado por
Graham, el 91% de los pacientes fallecidos a consecuencia de un TCE presentaba
evidencia de lesiones isqumicas. Los mismos autores, en una nueva evaluacin
de este tipo de lesiones en un grupo de pacientes tratados 2 aos ms tarde,
observaron que el 88% de los casos fallecidos en el mismo centro en el perodo
1981-82 continuaba presentando este tipo de lesiones a pesar de evidentes
mejoras en la recogida, sistemas de transporte y atenciones prehospitalarias de
este tipo de pacientes.

En general, la isquemia afecta con mayor frecuencia al hipo-campo y a los

ganglios basales. Cuando existen lesiones corti-cales, los territorios frontera entre
las arterias cerebral anterior y cerebral media son los ms afectados. En general,
las zonas de infarto aparecen con mayor frecuencia en aquellos pacientes que han
presentado episodios conocidos de hipoten-sin arterial, hipoxia o hipertensin
intracraneal.

Eventos metablicos despus de Injuria de Cabeza

Las lesiones isqumicas son el origen de importantes cascadas bioqumicas,

fundamentalmente, la produccin de radicales libres de oxgeno y la liberacin de
aminocidos excitotxicos. Estas dos cascadas son extremadamente lesivas para
las clulas del sistema nervioso central y se ha demostrado que tienen una gran
relevancia en la fisiopatologa del TCE.

Interaccin de Efectos Adversos Intracraneales Sistmicos

 II. CLASIFICACIN

1. LAS LESIONES ENCEFLICAS PUEDEN CLASIFICARSE DE MODO

AMPLIO EN:

a. Focales:

Contusin, laceracin y fractura, hematomas extraxiales intra-parenquimales.

b. Difusas:

Lesin Axonal Difusa (LAD), tumefaccin cerebral, edema cerebral

2. LESIONES

2.1. Lesiones Primarias

a. Factura craneal, lesiones de las partes blandas (cuero cabelludo)

b. Contusiones

c. Laceraciones

d. Lesin axonal difusa

e. Lesin de la sustancia gris profunda del cerebro

f. Lesin del tronco enceflico

g. Hemorragia intraventricular / plexo coroideo

2.2. Lesiones Secundarias

a. Intracraneales

1. Herniaciones enceflicas

2. Isquemia e infartos traumticos

3. Edema cerebral difuso

4. Lesiones por hipoxia

5. Hematomas:

Epidural

Subdural

b. Sistmicas

1. Hipoxia

2. Hipercapnea

3. Hipotensin

4. Anemia
3. LESIONES DE CUERO CABELLUDO

El cuero cabelludo es la primera barrera que ayuda a absorber energa de la

fuerza del traumatismo protegiendo al encfalo, la piel del cuero cabelludo es de
mayor grosor que la del resto del organismo, la capa subcutnea est muy
vascularizada, est atravesada por los vasos principales del cuero cabelludo,
presenta tabiques que unen estrechamente la piel con la aponeurosis epicraneal.
Le sigue la capa subaponeurtica compuesta de tejido conjuntivo laxo. El
pericrneo es el periostio del crneo con mnima capacidad de formacin sea.

Las heridas del cuero cabelludo son muy variadas, que van desde una lesin
pequea hasta avulsiones masivas, la mayora de lesiones del cuero cabelludo son
heridas compuestas, que requieren un cierre precoz y completo. Es muy
importante atender en forma adecuada estas heridas porque el 100% de stas
estn contaminadas y esconden fragmentos de vidrio, pintura, esquirlas de
madera, etc. lo que obliga a una limpieza con agua y jabn, retirando estos
elementos extraos para luego realizar la hemostfica y el cierre precoz.

4. FRACTURAS DEL CRNEO

Pueden ser de la bveda y de la base del crneo; la fractura de la bveda

generalmente se debe a lesiones por impacto y va a depender de la elasticidad
propia del crneo, de la energa cintica y del rea de impacto, las fracturas
lineales constituyen el 80% de todas las fracturas del crneo, la presencia de
fractura lineal simple no requiere un tratamiento especfico pero sirve para el
observador tenerla presente porque frecuentemente se relaciona con hematomas
epidurales, obliga a un seguimiento clnico ms estrecho y a solicitar una
tomografa cerebral. De acuerdo a la intensidad y la forma del objeto contundente
pueden producirse fracturas con minutas o con hundimiento, que obligan a un
tratamiento quirrgico mediato. En la mayor parte de las fracturas por
hundimiento del cuero cabelludo est lacerado.

El crneo se destruye en varios fragmentos pequeos, algunas veces pueden

desgarrar el cerebro y esto proporciona una puerta de entrada de infeccin. Estas
fracturas por hundimiento, de acuerdo a su localizacin van a dar signos
neurolgicos focales como son dficit motor y sensitivo de tipo cortical, disfasias,
defecto en los campos visuales, etc. Tratamiento inicial es el primero en
estabilizar al paciente va rea, reposicin de sangre si es necesario, radiografa
de crneo, tomografa cerebral.

Se procede al debridamiento radical del cuero cabelludo y del periostio, los

fragmentos seos claramente contaminados deben ser retirados, junto con
cualquier material extrao contaminante; sin embargo fragmentos seos grandes,
con previa limpieza pueden ser repuestos (plastia).
5. CAUSAS MS FRECUENTES

a. Accidente por vehculo motorizado

b. Cadas

c. Agresiones

d. Accidentes recreativos

e. Heridas por PAF

El TCE causa un espectro de lesiones que va desde la disfuncin neurofisiolgica

transitoria manifestada por perodo de confusin y amnesia hasta el dao
neuronal irreversible inmediato y grave y a la muerte.

6. EXAMEN CLNICO Y EXMENES AUXILIARES

El objetivo del examen clnico y los exmenes auxiliares en pacientes

traumatizados consiste en identificar con rapidez y precisin las lesiones tratables
antes de que se produzca daos secundarios al cerebro. El examen de eleccin es
el TAC. Desde la introduccin del TAC sta ha contribuido significativamente a la
supervivencia de estos pacientes.

7. MECANISMO DE LESIN

Lesiones enceflicas como resultado de fuerzas de arrastre, tensin y compresin

aplicados al crneo, duramadre y cerebro.

7.1. Tipos y extensin de lesin

a. Cabeza fija o en movimiento

b. Trauma cerrado o penetrante

c. Naturaleza de la fuerza esttica o dinmica

d. Otros, rapidez de aplicacin de la fuerza, edad, volumen del cerebro y del

crneo

7.2. Conclusiones

a. El tejido neural, las estructuras vasculares y el hueso fracasan en forma

distinta frente a las fuerzas deformantes que provocan el traumatismo.

b. La respuesta tisular frente a la agresin variar tambin segn la edad del

paciente.

Una de las muchas clasificaciones comprende:

Focales: Hematoma epidural e intraparenquimal, contusin, laceracin y

fracturas.

Difusas: Lesin Axonal difusa, tumefaccin y edema cerebral. Es frecuente que

coexistan dos o ms de ellas.

8. LESIONES FOCALES: HEMATOMA EPIDURAL

La duramadre es una cpsula fuerte y fibrosa, ntimamente aplicada a la

superficie interna del crneo.

Las arterias y las venas menngeas corren entre la duramadre y la tabla interna
del crneo; un golpe en la cabeza puede causar deformidad craneal focal que
separa la duramadre de la bveda con o sin fractura asociada; entonces la
hemorragia de los vasos menn-geos lesionados se colecciona en el espacio
epidural y lo agranda.

El hematoma epidural se asocia frecuentemente con fracturas lineales. La

ausencia de fractura no niega la existencia de este hematoma.

La localizacin ms frecuente del HED es la regin temporal (75% de los casos)

donde se encuentra la arteria menngea media; la siguen en frecuencia la regin
frontal, parietal y ms raramente occipital (Figura 2).
8.1. Los signos clnicos que presenta el paciente son:

- Cefalea y vmito de carcter explosivo

- Compromiso del sensorio en forma progresiva

- Compromiso motor, contralateral

- Anomalas pupilares ipsilaterales

- El 30% cursa con intervalo lcido (Figuras 3 y 4)

Es decir, los sntomas no se presentan en forma brusca sino dentro de las

primeras 12 24 horas.

Cuando el HED ejerce efectos de masa suficiente para comprometer la funcin

cerebral, ya sea por compresin directa por hernia uncal se constituyen en una
urgencia neuroquirrgica que en caso de no ser resuelta conduce al paro
cardiaco-respiratorio y la muerte al paciente.

8.2. Hematoma epidural y TAC

La imagen de la HED es biconvexa bien definida o con atenuacin ms alta que la

sustancia gris normal. Esta atenuacin se debe al componente proteico globina de
la hemoglobina, por consiguiente suele mostrar una densidad alta homognea.
Puede mostrar reas hipodensas debido a que el cogulo expulsa el suero al
coagularse (Figuras 5, 5a, 5b, 6, 6a, 6b, 7, 8, 8a 9 y 10).

8.3. El efecto de masa va a producir:

- Borramiento de los sueros

- Compresin ventricular

- Desviacin de las estructuras de la lnea media

9. HEMATOMA SUBDURAL
El espacio subdural, que normalmente es un espacio potencial, corresponde a la
interfase entre la duramadre y la aracnoides que cubre la superficie interna del
cerebro incluyendo la superficie interhemisfrica y las situadas por encima y por
debajo del tentorio. A diferencia del espacio epidural, el subdural se diseca con
facilidad (Figura 11).

9.1. Clasificacin

a. Agudo: Hiperdenso al TAC

b. Subagudo: Isodenso

c. Crnico: Hipodenso

Hematoma Subdural Agudo:

- En lesiones graves del cerebro

- Por desaceleracin en accidentes de trnsito

- Por ruptura de venas puentes y arterias cerebrales

- Generalmente se acompaa el estallamiento del lbulo temporal

- El 60% de los casos de HDS-A acompaa las lesiones parenqui-males

- La mortalidad es superior al 50%

Hematoma Subdural Subagudo (Clsico)

Se ve a la TAC como una coleccin isodensa en semiluna que se adapta a la

superficie interna del crneo distribuyndose por todo el hemisferio cerebral
suficientemente grande para ejercer efectos de masa.

9.2. Caractersticas

- Ventrculo lateral, ipsilateral, deformado y desplazado medialmente.

- La unin entre sustancia gris y la blanca sufre un desplazamiento hacia adentro

y se hace recta.

- Borrosidad de los espacios en los surcos.

- Desviacin de la lnea media por efecto de la masa.

Los hematomas subdurales son colecciones de sangre entre la duramadre y la

aracnoides parietal, el sangrado es venoso y pueden ser agudos, subagudos y
crnicos.

El hematoma subdural agudo se produce casi siempre por un traumatismo

intenso y se asocia frecuentemente a focos de contusin e incluso a un hematoma
epidural superpuesto descubrindose la coexistencia de ambas lesiones en el
momento de la intervencin. Se comporta clnicamente como un hematoma
epidural. Topogrficamente los hematomas subdurales agudos son lesiones
hiperdensas, que envuelven la superficie del cerebro y tienen forma cncavo-
convexa, producen un desplazamiento importante del sistema ventricular y
cuando no se encuentra desplazamiento de la lnea media debe sospecharse
siempre la presencia de una coleccin epidural o subdural contralateral,
subtemporal, que puede pasar fcilmente inadvertida debido a los artefactos
originados por la vecindad del hueso (Figura 11a).

El hematoma subdural subagudo se manifiesta entre el segundo da y la

segunda semana; es un estadio de transicin de agudo a crnico, la sangre se
vuelve lquida al cabo de una

semana, la imagen tomogrfica es en semiluna isodensa o leve hipodensidad.

Tiene mejor pronstico que el agudo, el tratamiento es quirrgico mediante una
craneotoma; si es lquida la sangre puede ser suficiente dos agujero de
trepanacin.

Los hematomas subdurales crnicos, se consideran crnicos cuando existen

desde hace tres semanas o ms. El hematoma subdural crnico es ms frecuente
en pacientes ancianos, representa mayor problema diagnstico ya que se
producen a veces por traumatismos leves que muchas veces son olvidados por el
paciente y sus familiares. De forma caracterstica los pacientes acuden por
cefalea, somnolencia, cambio de comportamiento de varios das de evolucin. Son
muy comunes los episodios de agitacin y desorientacin, algunos pacientes
presentan signos neurolgicos focales contralaterales y, si la lesin es en el lado
izquierdo alteraciones del lenguaje. Frecuentemente se considera primero el
diagnstico de infarto cerebral o tumor intracraneal y no se piensa en esta
complicacin.

En la TC, los hematomas subdurales crnicos suelen ser hipodensos, ya que

aumentan de volumen absorbiendo LCR a travs del gradiente osmtico creado
por los productos de de-sintegracin de la sangre (Figuras 12a; 12b; 12c).

Higromas o Hidromas subdurales, son colecciones de lquido subdurales,

hipodensos a la TC, pueden aparecer despus de traumatismo ceflico sin
hematoma previo. Estas colecciones rara vez se desarrollan inmediatamente
despus del traumatismo, tienen una presin interior alta. Estas colecciones se
deberan a pequeos desgarros aracnoideos que actan como vlvulas
unidireccionales y permiten que el LCR se acumule en el espacio subdural. Es ms
frecuente que los higromas subdurales se desarrollen entre el segundo da y
segunda semana. La intervencin quirrgica revela un lquido claro (Figura 13).

10. HEMATOMA SUBDURAL CRNICO

Se considera crnico cuando tiene tres o ms semanas de producido. Ms

frecuente en pacientes ancianos. Pueden imitar clnica de neoplasia, crisis
isqumica, ictus, demencia. Muchas veces el antecedente traumtico es negado o
no recordado.

10.1. Contusiones

Las contusiones cerebrales son muy frecuentes despus del traumatismo ceflico.
Se presenta rea heterognea de hemorragia, edema y necrosis. Las contusiones
en las que predominan el edema y la necrosis pueden no verse inicialmente a la
TAC.

Segn se deban a golpes o contragolpes es su ubicacin. Las primeras, por

golpes, se localiza inmediatamente por debajo del lugar de impacto. Los
contragolpes se localizan a 180 grados.

En general, son ms frecuentes en el lbulo frontal y temporal. La sintomatologa

es dependiente de la localizacin y el tamao; pueden producir signos de
localizacin, pueden confluir varias zonas de contusin y dar signos de HEC. Y, si
se localiza en la fosa media, da signos de compresin desplazando la superficie
interna del lbulo temporal (Hernia del Uncus) compresin del III par del
pednculo cerebral (Figura 14).

10.2. Hematoma intraparenquimal

Son colecciones hemticas focales dentro de las sustancias cerebrales, tienen una
distribucin similar a la de las contusiones (frontal y temporal). Es frecuente
encontrar juntos hematomas y contusiones.

III. LESIONES DIFUSAS. LESIN AXONAL DIFUSA

La LAD se debe a las diferencias en las propiedades elsticas y de inercia entre
tejidos adyacentes, pero distintos. Se caracterizan por alteraciones de la
comunidad neuronal, especialmente en las interfases entre la sustancia gris y la
sustancia blanca, el cuerpo calloso, la comisura anterior, los ganglios basales y el
tronco enceflico.

De un cuadro clnico de severo compromiso de conciencia sin mayores signos

focales, si se afecta el tronco enceflico tiene un pro-psito pobre. Al TAC hay
cambios sutiles que contrastan con la gravedad de la lesin, inclusive al TAC suele
ser normal precozmente.

IV. TUMEFACCIN Y EDEMA CEREBRAL DIFUSO

La tumefaccin cerebral difusa todava mal conocida suele producirse en el

perodo postraumtico precoz y al TAC se manifiesta con una borrosidad
generalizada de los espacios LCR incluyendo surcos de la convexidad, cisternas
basales y ventrculo, por agrandamiento del cerebro.

Todava se desconocen los mecanismos que desencadenan la tumefaccin

cerebral difusa y se debera a fracasos de autorregu-lacin de la perfusin
cerebral normal con la consiguiente hiperemia. Hay aumento del flujo sanguneo
cerebral y del volumen sanguneo cerebral. Este cuadro es ms frecuente en
nios. Y la diferencia sustancial con el edema cerebral es que en la tumefaccin
cerebral, hay elevacin del volumen sanguneo, mientras que en el edema hay
aumento de lquido tisular que puede ser intracelular o extra-celular.

El edema puede tener dos orgenes: vasognico o hidrosttico. Puede ser tambin
igual que la tumefaccin; global y focal.

La tumefaccin cerebral suele desarrollarse con gran rapidez despus del TEC,
mientras que el edema aparece con mayor lentitud a lo largo de horas y das.

Tomogrficamente la ausencia de las cisternas basales, ya por edema o por

tumefaccin cerebral es de mal pronstico.

1. INJURIAS CEREBRALES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

INJURIAS PRIMARIAS
- Contusiones

- Laceraciones

- Lesiones por cizallamientos

- Hemorragia

INJURIAS SECUNDARIAS

- Hipoxia

- Isquemia

- Hipotensin

- Vasoespasmo

- Mala perfusin

El principal objetivo del tratamiento de la HIC es el mantenimiento de una

adecuada presin de perfusin cerebral (PPC); recordar que:

PPC = PAM - PIC

PPC = 70 a 90 mmHg

VARIACIN DE 50 A 140 mmHg

Autorregulacin
 PPC Arteriolas se contraen

PPC La arteriola se dilata

PCO2 Alcalosis, constriccin de arterias

pequeas y reduccin del FSC

PCO2 Acidosis, vasodilatacin y aumento

del FSC

2. EDEMA CEREBRAL

Se produce por la acumulacin de un exceso de agua en el tejido cerebral. El

edema traumtico se considera "Vasognico".

El edema aparece casi exclusivamente en la sustancia blanca subyacente a la

corteza lesionada.

El lquido en el edema traumtico es un exudado plasmtico protenico que

contiene albmina.

El tejido edematoso lleva un exceso de sodio y cloro. El potasio est disminuido.

El inicio y la duracin del edema cerebral es variable.

La PA es la principal fuerza impulsora del edema. Al disminuir sta disminuye el

edema.

3. INDICACIONES PARA COLOCAR AL PACIENTE EN

PRESIN POSITIVA INTERMITENTE

a. No tiene respuesta al dolor (ECG:3)

b. Actitud descerebracin espontnea (ECG: 4)

c. Crisis convulsiva subintrante o status convulsivo. Colocarlo en PPI, con parlisis

muscular total y terapia anticonvulsivante.

d. Hiperventilacin espontnea (Pa CO2 < 26 mmHg).

e. Cianosis (Pa02 <60 mm Hg o menos de 90 mmHg mientras recibe O2 por

mscara.

f. Ventilacin inadecuada o arritmia respiratoria.

g. Patologa asociada que indique necesidad de PPI, ej: lesin torcica.

Ningn paciente con TEC severo que est bajo PPI debera estar luchando contra
el ventilador o tosiendo.

V. FACTORES O CRITERIOS PARA REALIZAR MONITOREO DE PRESIN

INTRACRANEANA DESPUS DE UN TEC

1. LESIN CEREBRAL DIFUSA

a) Monitorizar aquellos que no localizan o peor respuesta en la ECG. Excepto si en

la TAC las cisternas perimesenceflicas estn conservadas y sin desviacin de la
lnea media.

b) Monitorizar a los pacientes con compromiso de conciencia y desaparicin de las

cisternas basales o III ventrculo en la TAC.

2. LESIN FOCAL

a) El monitoreo de PIC est indicado en casos en que se presenta duda sobre

necesidad de evacuacin, basados en criterios clnicos y tomografas.

b) Ntense los hallazgos TAC de desaparicin de cisternas basales, desviaciones

de lnea media y dilatacin ventricular contra-lateral sin factores que indican
operacin.

Los pacientes sin los hallazgos de TAC del punto 2 b) y que abren los ojos al
llamado y hablan pueden ser observados slo clnicamente.

3. INDICACIN QUIRRGICA DEL HEMATOMA

INTRACRANEAL

- Si TAC muestra desviacin de lnea media > o = 5 mm y depresin del nivel de

conciencia (aun cefalea severa y vmitos), hacer descompresin quirrgica.

- Si el hematoma es de pocos milmetros y predomina el edema o tumefaccin

cerebral hacer slo una exploracin por trepano-puncin, colocar un monitor de
PIC y tratar al paciente conservadoramente.

4. SI HAY CONTUSIN CEREBRAL HEMORRGICA

Segn Miller:

- Monitorizar la PIC, controlar los incrementos de presin por medidas mdicas.

Considerar la posibilidad de descompresin quirrgica slo como procedimiento

ulterior limitado a minora de pacientes en quienes la lesin se expande
progresivamente con aumento de desviacin de lnea media y tratamiento para
hipertensin intracraneal es insuficiente.

Para otros:

Operar si la lesin es > 25 cc de volumen.

Recordar:
 Riesgo de hematoma para pacientes adultos en

hospitalizacin luego de TCE

Sin Fractura de Crneo

Orientados................................................................ 1:906

No orientados........................................................... 1:70

Con Fractura de Crneo

Orientados......................................................... ....... 1:20

No Orientados........................................................... 1:4

5. TRATAMIENTO QUIRRGICO

La necesidad de tratamiento quirrgico se determina mediante evaluacin clnica

y estudios paraclnicos; la tcnica a seguir depende del tipo de complicacin:
hematoma, contusin cerebral o alteracin de la dinmica del lquido
cefalorraqudeo.

Los pacientes con hematomas extracerebrales o intracerebrales con desviacin de

5 mm o ms de las estructuras respecto a la lnea media y fracturas craneales con
hundimiento, se llevan directamen-te al quirfano.

a. Hematoma Epidural: Por lo general de localizacin basal, piso medio y piso

anterior.

La tcnica que se recomienda: craneotoma amplia, evacuacin de hematoma y

coagulacin bipolar de vasos menngeos.

El objetivo principal es la descompresin, al evacuar el hematoma de la zona

decolable de Gerard-Marchand y la electro-coagulacin bipolar de la arteria
menngea media sus ramas, importante es la electrocoagulacin bipolar de la
arteria para evitar la recidiva (Figuras 15; 15a y 15b).

b. Hematoma Subdural Agudo: Se emplean varias tcnicas, la de Fleming en

caso muy agudo; la de Scoville de tipo circular, la Subtemporal de Cushing. La
conducta quirrgica debe conseguir tres aspectos fundamentales:
- Evacuacin total del hematoma.

- Lavar en forma prolija con suero los espacios subarac-noideos.

- Lograr la salida de LCR claro a travs de las cisternas basales.

c. Contusin Cerebral: Se recomienda el tratamiento quirrgico cuando los

mtodos teraputicos mdicos fallan en el control del edema de la zona de
contusin grave, que al no resecarse contribuye a aumentar el edema focal y
agrava el cuadro clnico. En estos traumatismos agudos donde existe participacin
troncal secundaria, hacer ciruga en forma rpida para evitar la lesin irreversible.

d. Hematoma Subdural Crnico: Se denomina as cuando al transcurrir ms de

dos semanas se forma la cpsula que encierra el contenido hemtico. Esta
cavidad con sus membranas parietal y visceral, por osmosis incrementa su
volumen.

La conducta quirrgica para algunos neurocirujanos se dirige exclusivamente a

evacuar el hematoma ya que las cpsulas parietal y visceral se adhieren de
manera espontnea. Otros complementan la evacuacin con la reseccin de la
cpsula parietal, lo ms ampliamente posible, y con la ayuda de coa-gulacion
bipolar. Algunos prefieren dos hoyos de trepanacin y

a travs de ellos evacan y lavan la cavidad. El sistema a presin negativa es el

ms eficaz al asegurar su mxima evacuacin. El drenaje externo debe resistir
por 24 a 48 horas.

e. Hematoma Intracerebral: Se impone craneotoma y pun- cin evacuadora,

en zona neutra, por donde luego se esconde el parnquima, y con la ayuda de
dos esptulas se alcanza la cavidad del hematoma para evacuacin total. La
puncin eva-cuadora se realiza en situacin de urgencia, lo que controla la
hipertensin, mas no es una actitud definitiva.

VI. MANEJO DEL PACIENTE CON TCE

1. TCE LEVE (ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 14-15 PUNTOS)

1.1. Anotar

Hora en que se produjo el TCE, tipo o naturaleza del mismo, nivel previo de
conciencia. No olvidar anotar la hora de la evaluacin.

1.2. Examen Clnico

Verificar que el examen es normal tanto en el nivel de conciencia, dimetro

pupilar y respuesta a la luz, otros nervios cra-neales, fuerza muscular,
sensibilidad, reflejos y coordinacin; no debe existir ninguna anormalidad en el
examen neurolgico.

1.3. Exmenes Auxiliares

Radiografa de crneo:

ECG de 15 y el paciente o sus familiares son muy ansiosos.

TAC cerebral.

EGC de 15 con prdida de conciencia, amnesia, dficit neurolgico o signo de

fractura craneal.

Todo paciente con ECG de veinticuatro o menos.

Si hay intoxicacin alcohlica o dificultad en 18, evaluacin del paciente (nios

epilpticos, pacientes con trastornos men

tales) la radiografa de crneo o TAC cerebral ser de acuerdo al criterio del

mdico tratante.

1.4. Manejo

Si el examen clnico y las radiografas de crneo o TAC cerebral son normales, dar
de alta con indicaciones de dieta, analgsicos, antibiticos y antitetnica
condicionales, y volver en caso de mayor cefalea, nuseas o vmitos o cualquier
sntoma o signo que le produzca preocupacin.

Si se tiene que quedar en observacin empezar la dieta VO si tolera. Administrar

analgsicos, antibiticos y vacuna antite-tnica. No usar corticoides ni sedantes.
2. TCE MODERADO (ECG: 9-13 PUNTOS)

Primero asegurar va area adecuada y condicin hemodi-nmica (A-B-C de la

reanimacin).

2.1. Anotar

Hora en que ocurri, naturaleza, nivel previo de conciencia.

2.2. Examen Clnico

Registrar puntaje de Escala de Coma de Glasgow de primera evaluacin, dimetro

pupilar, movimientos oculares, signos neurolgicos focales, crisis convulsiva, o si
se presenta sangre o LCR por odo o nariz.

2.3. Manejo

Colocar va EV.

Tomar muestras de sangre para exmenes apropiados. Empezar hoja de

observacin neurolgica.

Solicitar TAC cerebral.

Tomar RX de columna cervical u otras si estn indicados. Solicitar evaluacin por

neurocirujano.

Si hay sospecha de neumopata aspirativa: Tratamiento antibitico.

Si hay prdida de LCR: Quimioprofilaxis antibitica.

Si TAC muestra un hematoma de necesidad quirrgica, preparatorio para sala de

operaciones e iniciar manitol.
Profilaxis anticonvulsiva si hematoma ser operado o hay antecedentes de
epilepsia.

Si TAC es negativa para hematoma considerar necesidad de admisin en Cuidados

intermedios o Cuidados Intensivos. Requiere control de PA, temperatura,
respiracin, frecuencia cardiaca, volumen urinario, balance hidroelectroltico,
estado de conciencia, pupilas.

No usar corticoides ni sedantes ni vasodilatadores cerebrales.

3. TCE GRAVE (E.C.G.: 3 - 8 PUNTOS)

3.1. Medidas Urgentes: A-B-C de la reanimacin

a. Vas Areas: Mantener las vas areas libres de obstruccin; aspirar la

faringe, retirar la sangre u otros materiales. Colocar tubo endotraqueal. Recordar
la posibilidad de lesin de la columna cervical.

b. Respiracin: Evaluar la frecuencia, ritmo y ruidos respiratorios. Iniciar

ventilacin asistida o controlada.

Monitorizar gases arteriales.

c. Circulacin: Obtener una va EV; corregir hipovolemia y restablecer

normotensin usando fluidos apropiados (solucin salina al 9/1000 lactato de
Ringer, expansores plasmticos o plasma). Enviar sangre para laboratorio.

3.2. Examen Clnico

Registrar filiacin, hora del TEC y naturaleza. Llenar la Escala de Coma de

Glasgow. Anotar si hubo intervalo lcido o con convulsiones.

Hacer un miniexamen neurolgico y anotar la hora de examen: Nivel de

conciencia por escala de coma de Glasgow.

Tamao pupilar, reactividad, posicin y movimientos oculares.

Signos focales motores.

Presencia de sangre o LCR en odo o nariz, hematoma orbitario, signos de Battle,
laceraciones en cuerpo o cuero cabelludo, fracturas faciales obvias.

Hacer un examen completo de trax, abdomen, pelvis, columna extremidades

para ver extensin de injurias.

3.3. Manejo

Cuidados Generales:

Colocar la cabeza elevada a 30 grados.

Colocar va venosa central para control de PVC.

Meta: PVC: 5-10 cm H20. Mantener euvolemia y PA normal.

Hiperventilacin moderada. Mantener Pa CO2 entre 30-35 Torr.

Oximetra de pulso. Evitar la hipoxemia.

Temperatura normal. La fiebre aumenta el consumo de O2.

Profilaxis de convulsiones, administrar la fenitona EV lentamente 5 mg/kg, y en

nios 5 mg/kg.

Sonda nasogstrica: Empezar alimentacin por SGN precoz-mente, si no hay

contraindicaciones empezar dentro de las 24 horas del TEC.

Si hay sospecha de neumopata aspirativa tratamiento antibitico.

Ranitidina, anticidos y analgsicos son tiles.

Cambios posturales para evitar escaras. Capotaje pulmonar. No administrar

corticoides.

Terapia Primaria

Drenaje ventricular para monitoreo de presin intracraneal.

Indicaciones:

1) Todo paciente con ECG menor o igual a 8.

2) ECG mayor a 8 pero con TAC anormal (hematoma, concusiones, contusiones,

edemacisternas anormales).
3) ECG mayor con TAC normal pero edad mayor de 40 y/o con hipotensin

No es rutina en EC Glasgow de 9 a 15.

Sedacin, lidocana, narcticos, benzodiacepinas, propofol.

Terapia Secundaria

Manitol 20%. Dosis: 0,5 a 2 gr/kg peso/da dividido en 6 dosis

Induccin de HTA con dopamina.

Meta: Elevacin de PPC. PPC mayor 70mmHg.

Terapia Terciaria

Supresin metablica con barbitricos o propofol a altas dosis. Hipotermia.

VI. SECUELAS

1. Epilepsia postraumtica

Constituye una de las complicaciones tardas ms comunes y graves; representa

el 2% de las causas de epilepsia. Debido a la complejidad de los mecanismos
desencadenados en el TCE, hay interrogantes que todava no estn totalmente
desarrolladas, qu pacientes despus de un TCE tienen mayor riesgo de
desarrollarla? Por qu ciertos pacientes tienen epilepsia postraumtica despus
de un TCE leve y otros despus de uno grave no la desarrollan?

Frecuentemente est en relacin directa a la magnitud del TCE, a mayor lesin

enceflica mayor posibilidad de presentar epilepsia postraumtica. Las crisis
epilpticas que se observan durante y despus del TCE se han clasificado en:

1. Crisis tempranas, las que debutan en la primera semana.

2. Crisis tardas, las que aparecen despus de la primera semana.

Se considera ms adecuado el uso de epilepsia postraumtica para las crisis de

aparicin tarda y recurrente.

La incidencia es baja en muchas series que van del 2% al 5%, sin embargo en los
pacientes con TCE graves la incidencia es del 15% a 20%, factores de riesgo en la
epilepsia postraumtica segn Bullock son: Heridas penetrantes 53%, hematoma
intracerebral 39%, dao cerebral focal en TC 32%, crisis tempranas 25%,
fractura deprimida con compromiso dural 25%, hemorragia extra o subdural
20%, fractura deprimida 20%, prdida de conciencia ms de 24 horas 5%,
fractura lineal 5%, contusin moderada 1%.

El tiempo de las crisis es 50-60% durante el primer ao, 70-80% en el segundo

ao y 90% a finales del tercer ao. El tipo de crisis un 75% son parciales, de las
cuales 50% se generaliza y el restante 30-35% es generalizado.

El frmaco ms utilizado en el tratamiento de este tipo de epilepsia es la

fenitona, se controla bien en el mismo porcentaje en que se controlan epilepsias
de otra etiologa. Muchos servicios inician el tratamiento en forma profilctica
sobre todo en pacientes con TCE graves, otros piensan que el tratamiento slo
debe administrarse a los pacientes cuando hayan desarrollado la primera crisis.

2. Sndrome postcontusional

Sndrome que aparece despus de semanas o meses, no guarda relacin con la

magnitud del trauma, se presenta despus de traumatismos leves o graves. El
paciente se queja de cefalea de inicio brusco, global y pulstil preferentemente en
la regin frontal u occipital acompaado de hipersensibilidad al ruido, mareos y
vrtigos, intolerancia a los lugares con mucha gente, insomnio, cansancio fcil,
bajo rendimiento en el trabajo. Requieren de tratamiento psicolgico y
sintomtico, la interpretacin patognica causa controversia, habran cambios
qumicos incluso estructurales que no se logran detectar. Hacer el diagnstico
diferencial con la simulacin sobre todo si hay una ganancia secundaria.

3. Hidrocefalia

En todo traumatismo craneoenceflico de moderado a grave existe hemorragia

subaracnoidea en mayor o menor grado. Al cabo de meses y aos despus del
traumatismo se formaran adherencias o fibrosis en meninges por la HSA que
dificulta la circulacin del LCR; algunos pacientes desarrollan el sndrome
demencial por hidrocefalia a presin normal, que se manifiesta por incontinencia
de orina, dificultad en la marcha y deterioro mental progresivo. La tomografa
computarizada y el registro de la presin intracraneana hacen el diagnstico y el
tratamiento es la derivacin ventrculo- peritoneal (Figura 16).

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/Neurocirugia/Volumen1/tr
aum_encef1.htm
 Traumatismo Encefalocraneano
Sra. XimenaOsorio S.
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
TEC: se produce cuando el crneo recibe un impacto
y puede afectar al encfalo y sus cubiertas
Factores Determinantes:
o Edad
o Perfil psicolgico
o Problemas Mdicos subyacentes
o Factores Sociales, culturales o profesionales
o Fenmenos de la civilizacin (desarrollo social,
urbano, formas de transporte, etc)
Causas ms frecuentes de TEC
Accidentes de Transito:
o 20 - 30% segn Menegello 1999.
o 60 -70% Dr. Carlos Martinez. Instituto de
neurociruga 1994.
Atropellamientos
Choques.
Cadas
o 60 - 65% segn Menegello 1999.
o 20 - 25% Dr. Carlos Martinez. Instituto de
neurociruga 1994

Del contexto socioprofesional

Del ambiente del paciente (patologa
subyacente)
LESIONES PRODUCIDAS EN TEC
Lesiones primarias: Producidas por el mecanismo
traumtico, en el momento que ste es impuesto.
Ej: lesiones de cuero cabelludo, fractura sea y lesin
cerebral.
Complicaciones: Manifestaciones que derivan de
las L. 1 y que se producen despus que sta lesin
ha sido restaurada y hasta 2 meses despus, perodo
en el cual se ha establecido.
Ej: Infeccin del cuero cabelludo.
Secuelas: Manifestaciones que quedan o aparecen
ms all de dos meses de evolucin del TEC.
Ej: hemiparesia persistente, hemiplejias, epilepsia, cefalea,
vrtigo, etc.
MECANISMOS DE PRODUCCIN DEL TEC
Mecanismo de IMPULSO: Aceleracin -
desaceleracin
o La cabeza en reposo es puesta en movimiento
o La cabeza en movimiento es bruscamente
detenida.
El encfalo bambolea dentro de la cavidad craneana,
pudiendo autolesionarse, dependiendo de:
La intensidad - velocidad - direccin - duracin
Las lesiones primarias que se producen por mecanismo de
Impulso son:
L. por Choque:
Choque Contusiones cerebrales
corticopolares.
L. por Roce:
Roce Contusiones cerebrales corticobasales
L. por Tensin:
Tensin Contusiones cerebrales difusas por
distensin en el interior de la masa ceflica.
L. Vasculares por Traccin:
Traccin ruptura de elementos
vasculares.
Por lo tanto, en el mecanismo de Impulso la Lesin Primaria
se ubica:
A nivel cerebral
y/o
A nivel de elementos vasculares de la superficie
cerebral
Mecanismo de IMPACTO: Se produce por contacto
de un elemento contundente contra la cabeza.
Lesiones primarias producidas en el mecanismo de Impacto:
Sobre tegumentos:
tegumentos erosiones del cuero cabelludo,
hasta arrancamientos con prdida de sustancia
Sobre crneo: deformaciones transitorias previsibles,
fracturas, hundimientos,o deformaciones.
Sobre duramadre:dao
duramadre en vasos o ruptura de la
misma. (TEC abierto asociado a fractura, hundimiento,
perforacin.)
Mecanismo de COMPRESION: Se produce
por accin de presiones intensas contrapuestas sobre
el crneo.
Aqu las fracturas de crneo son extensas y mltiples,
con lesiones durales y cerebrales.
Mecanismo Penetrante: Contacto de un elemento
contundente de alta velocidad, que se incrusta en un
rea restringida de la superficie craneana, pudiendo
haber:
i Ruptura de cubiertas cutneas
i Perforacin de hueso
i lesin dural subyacente
i con trayecto contusivo cerebral
i ms arrastre de elementos de la superficie al interior
* Sospechar Traumatismo Raquiomedular Cervical
cuando exista:
G Dolor
G Rigidez
G Deformacin del mismo segmento
G Dficit neurolgico simtrico (en TEC los dficit
por lo general unilateral)
COMPLICACIONES
 / Precoces:
G Hematoma subdural
G Hematoma extradural
G Hematoma intracraneal
G Contusin cerebral.
/ Tardas:
G Infeccin
G Hidrocefalia
G Neumoencfalo
P COMO PESQUISAR COMPLICACIONES
/ Escala de Glasgow
/ Signos Vitales
/ Observacin ppilas
/ Sd. hipertensivo intracraneal
P EXAMENES ESPECIFICOS
/ Rx de crneo
/ TAC
/ EEG
EVALUACION PRIMARIA DE PACIENTE
CON TEC
Objetivo: Identificar las condiciones que estn poniendo
en peligro la vida del paciente y simultneamente comenzar
tratamiento siguiendo el A B C D y E.

A. Va area permeable y control de columna cervical:

* Posicin de la cabeza evitando hiperextensin o

hiperflexin => lnea media en ngulo de 20 grados.
* Despejar va area (lengua)
* Collar cervical o acojinar cuello.
B. Evaluar Respiracin(Breathing):
* Despejar, desabotonar, para observar movimientos
de trax.
* Pedir que hable => evaluar ventilacin y oxigenacin.
/ Paciente agitado => Hipoxemia
/ Paciente confuso => Hipercapnea
/ Paciente ciantico => Hipoxemia
OJO con:
4 Neumotorax - hemotorax (volante)
4 En sospecha de fractura de base de crneo al instalar
SNG => pasar por va oral.

C. Circulacin:
* Hipotensin => Hipovolemia
* Estado de conciencia => indica nivel de perfusin
cerebral.
* Color de piel plida o grissea => hipovolemia < 30%
* Pulso carotdeo o femoral presentes => volumen
residual es de al menos 50%
* Pulso carotdeo o femoral: rpido y fino =>
 Hipovolemia
* Identificacin de hemorragia interna y controlar.
D. Evaluacin Neurolgica (Disability):
* Breve y rpida => Nivel de conciencia
A G
o Responde a estmulos verbales
G Responde a dolor
G si hay tiempo usar escala de Glasgow
E. Exposicin del Paciente (Exposure):
* En el centro asistencial => Observacin completa del
paciente, descubriendo y movilizando con
autorizacin, para observar otras posibles lesiones.
TRANSPORTE ADECUADO

P ATENCION DE ENFERMERIA => Depender

de la gravedad del TEC, sus lesiones, complicaciones o
secuelas.
Manejo Neurolgico:
1 Establecer lesin producida (severidad) => E.
Glasgow mide reactividad, unificando criterio, ms que
constatar instalacin de complicaciones
< 8 ptos => riesgo de muerte => UCI -PVC => valor
predictivo
2 Indicacin terapia ms urgente : Aporte de Oxgeno,
glucosa => mantener vitalidad cerebral.
2. Atentos a aparicin de complicaciones con control
neurolgico y signos vitales seriados

3 ..

http://www.med.ufro.cl/estudiantes/enfermeria/clases/clase-tec.htm

Las fracturas (Fractures)

Fracturado quiere decir roto, el hueso est roto ya sea que la fractura es parcial o total. El hueso puede
fracturarse total o parcialmente de diversas maneras (transversa, longitudinal o en el medio).

Cmo ocurren las fracturas?

Las fracturas pueden ocurrir de diversas formas, pero hay tres que son las ms comunes:

El trauma es lo que ms fracturas causa. Por ejemplo, una cada, un accidente

motociclstico, una cada practicando un deporte, todo eso puede causar fractura.
La osteoporosis tambin puede causar fracturas. La osteoporosis es una
enfermedad sea en la cual los huesos "se afinan," son ms frgiles y se rompen
con ms facilidad.
El uso excesivo tambin puede causar fracturas, lo cual es muy comn de ver en
los atletas (fracturas por stress o fatiga).
Cmo se diagnostica una fractura

Si se rompe un hueso se dar cuenta casi inmediatamente. Puede ser que oiga un
chasquido o un ruido como si se quebrara, la zona alrededor de la fractura le causar
dolor y estar inflamada, se puede tal vez deformar una extremidad o el hueso puede
salir a travs de la piel, los mdicos generalmente utilizan radiografas para diagnosticar.
Una fractura por stress ser ms difcil de diagnosticar, puede no aparecer
inmediatmente en los rayos X. Sin embargo, puede haber dolor, dolor al presionar y un
poco de hinchazn.

Tipos de fracturas

Fractura cerrada o simple. El hueso est roto pero la piel intacta.

Fractura abierta o compuesta. La piel est perforada ya sea por el hueso o por el
golpe al momento de la fractura, en este tipo de fractura el hueso puede o no
estar visible.

Tipos especiales de fracturas

Fractura transversa. Fractura en ngulo recto con el eje del hueso.

Fractura en tallo verde. Fractura en la cual se rompe un lado del hueso y el
opuesto se encorva solamente. Se ven ms en los nios.
Fractura conminuta. Fractura del hueso en tres o ms fragmentos.

Proceso de curacin

Tan pronto ocurre la fractura, el cuerpo comienza a proteger la zona herida, formando
un cogulo de sangre protector, tejido calloso o fibroso. Comienzan a crecer nuevas
"extensiones" de las clulas seas a ambos lados de la fractura, stas extensiones crecen
unas hacia otras, la fractura se cierra y el callo se reabsorbe.

Tratamientos de las fracturas

Los mdicos utilizan yesos, tablillas, clavos u otros dispositivos para mantener la
fractura en posicin correcta mientras el hueso suelda.

Los mtodos de externos de fijacin incluyen emplasto, molde de fibra de

vidrio, braguero de yeso, tablillas u otros dispositivos. Como los fijadores
externos, que son unas barras por fuera de la piel unidas a clavos finos en el
hueso.
 Los mtodos internos de fijacin se utilizan para inmovilizar los trozos de hueso
mediante placas metlicas, clavos o tornillos mtlicos mientras el hueso suelda.

Recuperacin y rehabilitacin

Las fracturas pueden tardar varias semanas o meses en soldar, depende del tipo de
herida y si el paciente sigue las instrucciones del mdico. El dolor desaparece mucho
antes de que el hueso est lo suficientemente slido como para soportar actividades
normales y presin.

An despus de haberse quitado el yeso o la tablilla, deber restringir las actividades

hasta que el hueso est lo suficientemente soldado como para comenzar con sus
actividades normales. En trminos generales, cuando el hueso de la pierna o del brazo
est suficientemente slido como para retomar sus actividades normales, los msculos
estarn dbiles por falta de uso, sentir que los ligamenteos estn "endurecidos" por
falta de uso y por eso necesitar un perodo de rehabilitacin con ejercicios. Deber
aumentar gradualmente las actividades hasta que esos tejidos pueden funcionar
normalmente y se haya completado el proceso de curacin.

October 2002

http://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report.cfm?Thread_ID=377&topcategory=

La Ciruga Ortopdica

Las Fracturas

Qu es una fractura?

Una fractura es una ruptura parcial o total del hueso. Cuando se produce una fractura,
sta se clasifica como abierta o cerrada.

Fractura abierta - el hueso atraviesa la piel y es visible, o una herida profunda

a travs de la piel lo deja a la vista.
Fractura cerrada - el hueso se rompe, pero la piel permanece intacta.

Las fracturas tienen varios nombres. A continuacin encontrar una lista de los tipos de
fracturas que ocurren con mayor frecuencia:

Transversa - la ruptura se produce en lnea recta atravesando el hueso.

 Espiral - ruptura del hueso en forma de espiral; es frecuente en las lesiones por
torsin.
 Oblicua - ruptura del hueso en forma diagonal.
 Por compresin - el hueso se aplasta,
provocando que ste se vuelva ms ancho o ms
plano.

Conminuta - ruptura en la que hay tres o ms

partes y fragmentos en el sitio de la fractura.

Segmentaria - el mismo hueso se fractura en

dos sitios diferentes por lo que queda un Click image to enlarge
segmento "flotante".

Qu causa una fractura?

Las fracturas se producen cuando se ejerce sobre el hueso una fuerza mayor de la que
ste puede absorber. Los huesos son ms dbiles cuando se tuercen. Las rupturas de
los huesos pueden ser producto de cadas, traumatismos, golpes o patadas al cuerpo.

Cules son los sntomas de una fractura?

A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de las fracturas. Sin embargo,

cada individuo puede experimentar los sntomas de una forma diferente. Los sntomas
pueden incluir los siguientes:

Dolor en la zona lesionada.

Hinchazn en la zona lesionada.
Deformacin evidente de la zona lesionada.
 Dificultad para utilizar o mover la zona lesionada de forma normal.
Calor, moretones o enrojecimiento en la zona lesionada.

Los sntomas de un hueso roto pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas
mdicos. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico.

Cmo se diagnostica una fractura?

Adems del examen y la historia mdica completa (en la que se pregunta cmo se
produjo la lesin), los procedimientos para diagnosticar una fractura pueden incluir los
siguientes:

Rayos X - examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa

electromagntica para producir imgenes de los tejidos internos, los huesos y
los rganos en una placa.

Imgenes por Resonancia Magntica (su sigla en ingls es MRI) -

procedimiento de diagnstico que utiliza una combinacin de imanes grandes,
radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de los
rganos y estructuras dentro del cuerpo.
Tomografa computarizada (Tambin llamada escner CT o CAT.) -
procedimiento de diagnstico por imagen que utiliza una combinacin de rayos X
y tecnologa computarizada para obtener imgenes de cortes transversales (a
menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales.
Una tomografa computarizada muestra imgenes detalladas de cualquier parte
del cuerpo, incluyendo los huesos, los msculos, la grasa y los rganos. La
tomografa computarizada muestra ms detalles que los rayos X regulares.

Tratamiento de las fracturas:

El tratamiento especfico de las fracturas ser determinado por su mdico basndose en

lo siguiente:

Su edad, su estado general de salud y su historia mdica.

Qu tan avanzada est la condicin.
Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la trayectoria de la condicin.
Su opinin o preferencia.

El objetivo del tratamiento es controlar el dolor, acelerar el proceso de curacin, evitar

complicaciones y hacer que la zona fracturada recupere sus funciones normales.

Una fractura expuesta (en la que el hueso atraviesa la piel y es visible, o una herida
profunda a travs de la piel lo deja a la vista) se considera una emergencia. Ante este
tipo de fracturas, solicite atencin mdica de inmediato.

El tratamiento puede incluir lo siguiente:

Frula/yeso (inmoviliza la zona lesionada para facilitar la alineacin y el proceso

de curacin del hueso, evitando as que se use o mueva la zona lesionada).

Medicamentos (para controlar el dolor).

Traccin
La traccin es la aplicacin de fuerza con el fin de estirar ciertas partes del
cuerpo en una direccin especfica. La traccin se efecta mediante poleas,
cuerdas, pesas y un marco metlico puesto en la cama o sobre ella. El objetivo
 de la traccin es estirar los msculos y tendones que se encuentran alrededor
del hueso roto para permitir que sus extremos queden alineados y sanen.
Ciruga
Es posible que sea necesaria una intervencin quirrgica para colocar ciertos
tipos de huesos en su posicin original. A veces, se utilizan mtodos de fijacin
internos (varillas o clavos metlicos colocados dentro del hueso) o externos
(varillas o clavos metlicos colocados fuera del cuerpo) para sostener los
fragmentos del hueso en su lugar y permitir que stos se alineen y sanen
correctamente.

El tabaquismo y el sistema musculoesqueltico:

El consumo de tabaco afecta su sistema musculoesqueltico de manera significativa.

Segn datos de investigacin cada vez ms numerosos, el tabaco y la nicotina
aumentan el riesgo de fracturas de huesos e interfieren con el proceso de cicatrizacin.
La nicotina puede demorar la consolidacin de una fractura, la eficacia del estrgeno y
puede contrarrestar las propiedades antioxidantes de las vitaminas C y E. En una
reunin organizada por la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopdicos
(American Academy of Orthopaedic Surgeons), que se llev a cabo en 2002, se analiz
la investigacin sobre el tema del tabaquismo y sus efectos sobre el sistema
musculoesqueltico. Entre algunos de los problemas ortopdicos que causa el
tabaquismo se incluyen los siguientes:

degeneracin del disco vertebral ms grave

debilidad de los ligamentos espinales
reduccin en la produccin de las clulas seas
prdida sea ms rpida en mujeres postmenopusicas
proceso de consolidacin de las fracturas ms prolongado
la ciruga del manguito rotatorio no resulta tan efectiva
proceso de cicatrizacin de las incisiones quirrgicas ms prolongado
complicaciones postoperatorias ms numerosas
retardo en el proceso de fusin espinal

Sin embargo, segn los investigadores, en la mayora de los casos el abandono del
hbito de fumar parece mejorar el proceso de cicatrizacin, excepto en los fumadores
crnicos que presentan un dao arterial permanente. Quienes sufren dao arterial
permanente debido al tabaquismo quizs tengan dificultades en la cicatrizacin cuando
se ven comprometidas reas perifricas del cuerpo, ya que el suministro de sangre
puede ser deficiente.

http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_orthopaedics_sp/fracture.cfm

Fractura: Sntomas clnicos

Dolor intenso localizado en el rea de lesin.

Deformidad.

Edema y hematoma local.

 Crepitacin.

Impotencia funcional y movilidad anormal.

Clasificacin:
Completas:

Incompletas:

Transversal.

Oblicua.

Espiroidea.

Conminuta.

Fisura.

Tallo verde.

Barra de plomo.
Diapositiva 2 de 8

Diapositiva 5 de 8
Diapositiva 3 de 8
Diapositiva 4 de 8
Diapositiva 6 de 8
Diapositiva 7 de 8
Diapositiva 8 de 8

Regresar a transparencias utilizadas en las clases.

http://www.une.edu.ve/salud/notas/clases/FracturasLuxaciones/index.htm

14.- FRACTURAS

Rotura de un hueso. Pueden ser CERRADAS 0 ABIERTAS (Fig.10)

SNTOMAS
Impotencia funcional
Dolor
Chasquido o crepitacin
Hinchazn-tumefaccin
Amoratamiento
 Fig. 10
14.1.- Fractura Abierta
Aquella que est complicada con una herida.

TRATAMIENTO

Cortar la hemorragia si existe.

Cubrir la herida.
Inmovilizar la fractura.

14.2.- Fracturas de Extremidades. - Inmovilizacin)

ANTEBRAZO: desde raz de los dedos a axila, codo a 90 y mueca
en extensin.
MUECA: desde raz de los dedos a codo, mueca en extensin.
DEDOS MANO: desde punta de los dedos a mueca, dedos en
semiflexin.
FMUR Y PELVIS: desde raiz de los dedos a costillas, cadera y
rodillas en extensin; tobillo a 90.
TIBIA Y PERON: desde raz de los dedos a ingle, rodilla en
extensin, tobillo a 90.
TOBILLO Y PIE: desde raz de los dedos a rodilla, tobillo a 90.

En resumen, una fractura se inmoviliza con frula que abarque una

articulacin por arriba y otra por debajo de la lesin.

LA INMOVILIZACIN SE IMPROVISA CON:(Fig. 11)

Frulas de madera.
Bastones, flejes, ramas de rboles, tablillas, revistas, etc., sujetas
con:
o Vendas, tiras de sbanas, cintas, ligas, pauelos, cinturones,
cuerda, etc.

Fig. 11
En fracturas de miembro inferior puede servir de frula el miembro sano
extendido y atado o vendado juntamente con el lesionado (Fig. 12).
 Fig. 12

En las de brazo puede servir el tronco fijndolo al mismo con vendas,

bufandas, etc. (Fig. 13).

Fig. 13
12.3.- Fracturas del Tronco, (Columna Vertebral, Cuello)
TRATAMIENTO
No mover al lesionado, dejarlo tendido en el suelo.
Traslado inmediato al hospital.

El traslado se har en plano duro, evitando que flexione la columna

vertebral ni que pueda flexionarla durante el traslado, Si no se dispone de
camilla se improvisara , con tablones, una puerta, etc.

Hospital Real, Cuesta del Hospicio, s/n 18071 Granada

Tel.: +34 958 243069 Fax: +34 958 243034

http://www.ugr.es/~gabpca/fracturas.htm

Capitulo 3
VENDAJES

Definicin Sntomas Tratamiento Prevencin

Definicin de Venda y Vendaje Venda en Rollo

Venda Triangular Cabestrillo

Vendaje Circular Vendaje Circular

Vendaje espiral o con doblez Vendaje en Ocho o Tortuga

Vuelta Recurrente Normas Generales para la Aplicacin de Vendajes

Vendaje para Codo o Rodilla Vendaje para Tobillo o Pie

Vendaje para Mano y Dedos Vendaje para Pie

Vendajes para los Ojos Vendajes para la Cabeza (Capelina)

VENDAJES

DEFINICION
[Inicio]

Los VENDAJES son las ligaduras o procedimientos hechas con tiras de lienzo
u otros materiales, con el fin de envolver una extremidad u otras partes del
cuerpo humano lesionadas. En Primeros Auxilios se usan especialmente en
caso de heridas, hemorragias,fracturas,esguinces y luxaciones.

El vendaje se utiliza para :

Sujetar apsitos
Fijar entablillados
Fijar articulaciones

Las VENDAS son las tiras de lienzo, estas varan en tamao y en calidad del
material. Las ms utilizadas son las siguientes : Venda de gasa orillada, venda
de gasa kling, venda de muselina, venda elstica.

VENDA DE ROLLO

[Inicio]
Existen en diferentes materiales como algodn, elstico, semielstico y otros
como la venda de yeso. Una venda angosta se utilizara para envolver una
mano o una mueca, mediana para un brazo o tobillo, la ancha para la pierna.

VENDA TRIANGULAR

[Inicio]

Como su nombre lo indica su forma es de tringulo, generalmente es de tela

resistente y su tamao varia de acuerdo al sitio donde vaya a vendar.
La venda triangular tiene mltiples usos, con ella se pueden realizar vendajes
en diferentes partes del cuerpo utilizndolo como cabestrillo, doblado o
extendido.

CABESTRILLO

[Inicio]

Se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo en caso de heridas,

quemaduras, fracturas, esguinces y luxaciones.
Procedimiento:

Coloque el antebrazo de la vctima ligeramente oblicuo, es decir que la

mano quede ms alta que el codo.
Ubquese detrs de la vctima y coloque la venda triangular extendida.
Lleve el extremo inferior de la venda hacia el hombro del brazo lesinado.
Amarre los dos extremos de la venda con un nudo hacia un lado del cuello
(del lado del lesionado) NUNCA sobre los huesos de la columna vertebral.
Deje los dedos descubiertos para controlar el color y la temperatura.
Las Curitas,
son pequeas vendas adhesivas.
Los Apsitos
son almohadillas usualmente llenas de gasa y algodn absorvente que
se colocan directamente sobre la herida.

TIPOS DE VENDAJES

Hay distintas formas de superposicin de la venda, las ms utilizadas son :

VENDAJE CIRCULAR

[Inicio]
Se usa para fijar el extremo inicial y final de una inmovilizacin o para fijar
un aposito, tambin para iniciar y/o finalizar un vendaje.
Indica en superponer la venda de forma que tape completamente la anterior.
Este tipo de vendaje se utiliza para sujetar apsitos en la frente, miembros
superiores e inferiores y para controlar hemorragias.

VENDAJE ESPIRAL

[Inicio]
Se utiliza generalmente en extremidades, en este caso la venda cubre el 2/3
de la vuelta anterior y se sita algo oblicua al eje de la extremidad.
 Se emplea una venda elstica o semielstica, porque puede adaptarse a la
zona que se va a vendar.
Se usa para sujetar gasa, apsitos o frulas en brazo, antebrazo, mano,
muslo y pierna.
Inicie el vendaje siempre en la parte ms distante del corazn en direccin a
la circulacin venosa.

Ejemplo:
Si el vendaje es en el brazo comience por la mano hasta llegar al codo o axila,
segn sea necesario.

Evite vendar una articulacin en extensin, porque al doblarlo dificulta su

movimiento.
De ser posible no cubra los dedos de las manos o de los pies.

VENDAJE ESPIRAL O CON DOBLEZ

[Inicio]
Se utiliza en el antebrazo o pierna, Se inicia con dos vueltas circulares para
fijar el vendaje.
Se dirige la venda haca arriba como si se tratara de un espiral.
Se coloca el pulgar encima de la venda, se doble sta y se dirige hacia
abajo y detrs.
Se da la vuelta al miembro y se repite la maniobra anterior, se termina el
vendaje mediante dos circulares.

VENDAJE EN OCHO O TORTUGA

[Inicio]
Se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla, hombro, codo, mueca), ya
que permite a estas tener una cierta movilidad.
Se coloca una articulacin ligeramente flexionada y se efecta una vuelta
circular en medio de la articulacin.
Se dirige la venda de forma alternativa hacia arriba y despus hacia abajo,
de forma que en la parte posterior la venda siempre pase y se cruce en el
centro de la articulacin.

VUELTA RECURRENTE

[Inicio]
Se usa en las puntas de los dedos, manos o muones de amputacin.
Despus de fijar el vendaje con una vuelta circular se lleva el rollo hacia el
extremo del dedo o mun y se regresa haca atrs.
Se hace doblez y se vuelve hacia la parte distal.
Finalmente, se fija con una vuelta circular.

NORMAS GENERALES PARA LA REALIZACION DE UN VENDAJE

CLASICO EN ESPIRAL
 [Inicio]

La ejecucin de un vendaje perfecto exige un entrenamiento previo, a

continuacin se indican una serie de puntos que debe regirse en una ejecucin
de un vendaje :

Se colocar la zona a vendar ms cmoda para el socorrista, procurando

que el rea afectada no este en contacto con ninguna superficie evitando
adems posiciones peligrosas para el accident
Siempre iniciar en vendaje por la parte ms distal, dirigindose hacia la raz
del miembro, con ello se pretende evitar la acumulacin de sangre en la zona
separada por el vendaje.
Se vendar de izquierda a derecha, facilitando la labor del socorrista.
El ncleo o rollo se mantendr en la parte ms prxima al socorrista.
No desenrollar de manera excesiva la venda.
El vendaje debe ser aplicado con una tensin homognea, ni muy intensa ni
muy dbil. El paciente bajo ninguna circunstancia despus de haber terminado
el vendaje debe sentir hormigueo en los dedos, notarlo fro o apreciar un
cambio de coloracin en los mismos.
Se utilizarn vendas del tamao adecuado a la zona que debe vendarse.
Antes de iniciar el vendaje, se colocar la zona afectada en la posicin en la
que debe quedar una vez vendada.
El vendaje se iniciar con la venda ligeramente oblicua al eje de la
extremidad, dando dos vueltas circulares perpendiculares al eje, entre las
cuales se introducir el inicio de la venda.
El vendaje se termina tambin con 2 vueltas circulares perpendiculares al
eje del miembro.
El extremo final de la venda se puede sujetar por distintos sistemas :
Con un imperdible o un esparadrapo.
Cortando la venda por la mitad y uniendo los extremos mediante un
nudo.
Doblando la venda hacia atrs en direccin opuesta a la que se
llevaba. Cuando se llega al punto en el que se ha realizado el doblaje, se
hace un nudo con el cabo suelto de la venda.
Utilizando un ganchito especial para este fin.
Durante la ejecucin del vendaje se cubrirn con algodn los salientes
seos y las cavidades naturales, como axilas o ingles.
Slo se darn las vueltas precisas; la venda sobrante ser desestimada.
VENDAJE PARA CODO O RODILLA

[Inicio]
Con la articulacin semiflexionada, se efectan dos vueltas circulares en el
centro de esta, para posteriormente, proseguir con cruzados en 8, alternos
sobre brazo y antebrazo, o pierna y muslo.
Este tipo de vendaje no se debe inmovilizar totalmente la articulacin.

VENDAJE PARA TOBILLO O PIE

[Inicio]
Se comienza con dos circulares a nivel del tobillo.
Luego se procede a efectuar varias vueltas en 8 que abarquen
alternativamente pie y tobillo, remontando de la parte distal hacia la proximal,
para terminar con dos vueltas circulares a la altura del tobillo y la fijacin de la
venda.
VENDAJE PARA MANO Y DEDOS

[Inicio]
Se inicia este vendaje haciendo dar dos vueltas circulares a nivel de la
mueca.
Se lleva la venda hacia el dedo, donde se efectan 2 recurrentes, que son
fijadas con dos circulares a nivel del dedo.
Para terminar la operacin se siguen con varias espirales en 8 entre el dedo
y la mueca, para finalmente acabar con dos circulares de fijacin a nivel de la
mueca.
VENDAJE PARA PIE

[Inicio]
Recibe el nombre de zapatilla.
No debe apretarse excesivamente pues, dado que si no se dejan
descubiertos los dedos, es imposible el control de circulacin sangunea de los
mismos.
Se inicia en el taln dando dos vueltas circulares siguiendo el reborde del
pie.
Al llegar al 5 dedo, se dirige la venda hacia abajo por debajo de los dedos
para hacerla salir a nivel del 1.
A partir de aqu se lleva hacia el taln al que se rodea, para dirigirse de
nuevo al 5 dedo.
De esta forma, se va ascendiendo por el pie a base de vueltas en 8.
 Se termina mediante 2 vueltas circulares a nivel del tobillo.

VENDAJE PARA EL OJO

[Inicio]
Proteger al ojo con un apsito.
Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetando el borde superior del
apsito.
Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar este y pasarla por debajo de
la oreja del mismo lado.
Repetir esta maniobra tantas veces como sea necesario para tapar
completamente el ojo.

VENDAJE PARA LA CABEZA O CAPELINA

[Inicio]
 Para efectuarlo se precisan dos vendas.
Se inicia efectuando una vuelta circular en sentido horizontal alrededor de la
cabeza.
Se coloca el cabo proximal de la otra venda a nivel de la frente y se dirige la
venda haca atrs, siguiendo la lnea media de la bveda craneana hasta
encontrarse a nivel de la otra venda, se vuelve a efectuar una circular con esta
venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la 2 venda, as
como la venda que se ha deslizado hacia atrs.
De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes con la 2 venda, que
son fijadas mediante vueltas circulares con la segunda.
Se termina con dos vueltas circulares.

VENDAJE EN FORMA DE CORBATA

Doble la punta hacia la base de la venda, vaya por la mitad en la misma

direccin, segn el ancho deseado.
Utilizado para vendar la mueca, mano, rodilla y pie.

http://www.auxilio.com.mx/manuales/cap3.htm#defi

FIEBRE
Es la seal de distintas enfermedades, la mayora infecciosas. La fiebre es un signo de alerta, es al manifestacin
orgnica, que indica la presencia de enfermedad y con su disminucin el cese o la mejora de la misma.
En los nios pequeos es frecuente que la fiebre alta vaya acompaada de convulsiones.Es importante fijarse
como empieza y cuando se le quita. Esta informacin puede ser til para identificar la enfermedad. Para saber si
una persona tiene fiebre es necesario controlar la temperatura.
La temperatura corporal varia con la hora del dia. Es ms baja en las horas de al madrugada y sube en las horas
de la tarde. Tambin varia segn el sitio en que se tome. Para su medicin se utiliza el termmetro clnico o la
apreciacin al tacto. La temperatura normal del organismo es de 37 Grados Centgrados . En general solo se
debe bajar la fiebre cuando la temperatura es superior a 38.5 grados centgrados.

CMO RECONOCERLA
Aumento de la temperatura al tacto, especialmente el cuello y la cabeza, mientras las manos y pies estn fros.
Escalofro
Pulso y respiracin acelerados.
El paciente pasa mala noche, especialmente en nios que usualmente duermen bien.
Prdida sbita del apetito.
Cuando la fiebre es muy alta el paciente puede estar irritable, sensible a la luz, con dolor e cabeza con inquietud
o mareo; a veces se puede acompaar de un estado de confusin mental, llamado delirio, con desorientacin en
tiempo y lugar, puede tener alucinaciones y convulsiones.
Cuando un nio especialmente activo deja de moverse, jugar o estar somnoliento durante el dia.

CMO TRATARLA
Bao con agua tibia por un periodo de 5 minutos; no secar, cubrir . inmediatamente con una sabana o toalla de
color claro. Otro mtodo consiste en desnudar completamente el nio y airearlo por todo el cuerpo (utilizando un
peridico o cartn a modo de abanico) por unos 15 a 20 minutos o hasta que toda la piel se sienta fresca,
vistindolo a continuacin con ropa limpia, seca, ligera y holgada.
Iniciar hidratacin con suero oral, agua u otras debidas.
Fraccionar la comida sin forzar su consumo.
Administrar un medicamento anti-rtico (aspirina o dolex) teniendo en cuenta las precauciones.
Mantenga el lugar fresco y ventilado.
Controle la temperatura cada 6 horas.
Consulte al mdico para descubrir y tratar la causa.
Desinfecte el termmetro con agua jabn y alcohol.
Sacdalo hasta que marque menos de 34 grados centgrados.
Coloque el termmetro bajo la lengua; djelo puesto por 3 minutos. En la axila; djelo puesto por 5 minutos.
Si es un nio, controle la temperatura axila sostenindole el brazo flexionado y pegado al pecho. No lo deje solo.

Realice la lectura colocando el termmetro a la altura de sus ojos con la banda de color al lado opuesto y busque
una franja plateada que sale desde la ampolla y termina en el punto que marca la temperatura.
Las divisiones del termmetro se denominan grados. Las divisiones entre grado y grado se llaman dcimas y
permiten hacer lectura exacta.
Despus lvelo y desinfectado con alcohol.

TRANSPORTE ADECUADO
El traslado innecesario de las vctimas de un accidente o de los enfermos graves es muy peligroso.
"Transportelas con Seguridad"
Al trasladar un accidentado o un enfermo grave, se deber garantizar que las lesiones no aumentarn, ni se le
ocasionarn nuevas lesiones o se complicar su recuperacin ya sea por movimientos innecesarios o transporte
inadecuado.
Es mejor prestar la atencin en el sitio del accidente, a menos que exista peligro inminente para la vida de la
vctima o del auxiliador como en un incendio, peligro de explosin o derrumbe de un edificio.
Una vez que haya decidido cambiar de lugar a la vctima, considere tanto la seguridad de la vctima como la
suya. Tambin tenga en cuenta su propia capacidad, as como la presencia de otras personas que puedan
ayudarle.

METODOS PARA LEVANTAR A UNA PERSONA

Arrastre
Se utilizan cuando es necesario retirar una vctima del rea del peligro, a una distancia no mayor de 10 metros y
cuando el auxiliador se encuentra solo. No debe utilizarse cuando el terreno sea desigual o irregular (piedras,
vidrios, escaleras). Coloque los brazos cruzados de la vctima sobre el trax. Sitese detrs de la cabeza y
colquele sus brazos por debajo de los hombros sostenindole con ellos el cuello y la cabeza. Arrstrela por el
piso. Si la victima tiene un abrigo o chaqueta, desabroche y hale de l hacia atrs de forma que la cabeza
descanse sobre la prenda. Arrstrela por el piso, agarrando los extremos de la prenda de vestir (abrigo,
chaqueta o camisa).
Si en el recinto hay acumulacin de gas o humo, haga lo siguiente:
Si la vctima est consciente y no puede movilizarse, arrodllese y pdale que pase los brazos alrededor de su
cuello, entrelazando las manos.
Si est inconsiente, sujtele las manos con una venda a la altura de las muecas y realice el mismo
procedimiento.
Si la vctima es muy grande ested puede usar el arrastre de los pies, asegurndose que la cabeza de la vctima
no se lesione con un terreno desigual o irregular.
Cargue de brazos
Cuando la vctima es de bajo peso.
Pase un brazo por debajo de los muslos de la vctima.
Colquele el otro brazo alrededor del tronco, por encima de la cintura y levntela.

Cargue de brazos con 2 auxiliadores:

Cargue de brazos con 3 auxiliadores:

Con ayuda de una cobija o frazada:

Para levantar un lesionado o enfermo con ayuda de una cobija o frazada se necesitan de 3 a 5 auxiliadores.
Se usa cuando no se cuenta con una camilla y la distancia a recorrer es corta. NO se debe usar este mtodo si
se sospecha lesiones en la columna vertebral.
Colocar la frazada o cobija doblada en acorden a un lado de la vctima.
Dos auxiliadores se colocan arrdillados junto a la vctima y la acomodan de medio lado (uno de los auxiliadores
la sostiene de la cadera y las piernas, el otro de la espalda y la cabeza); el tercero acerca la cobija o frazada y la
empuja de tal manera que le quede cerca de la espalda.
Coloquen nuevamente la vctima acostada sobre la espalda y ubquense para proceder a levantarla:

Forma correcta de subir un lesionado a una camilla

Cuatro auxiliadores se colocan arrodillados al lado y lado de sta: dos en la parte superior, toman la cobija o
frazada a la altura de los hombros y de la cintura y de las piernas, y el quinto detrs de la cabeza.
Halen los extremos de la cobija para evitar que quede enrollada debajo de su cuerpo.
Enrollen los bordes de la cobija o frazada, redeando el cuerpo de la vctima.
A una orden , pnganse de pie y caminen lentamente de medio lado, iniciando la marcha con el pie que queda
ms cerca de los pies del lesionado.

http://www.ambitoweb.com/servicios/salud/manual21.asp

Vendajes e Inmovilizaciones
Definicin
Tipos de Vendajes
Normas generales para la aplicacin de vendajes
Vendaje para mandbula y nariz
Vendaje para codo o rodilla
Vendaje para tobillo o pie
Vendaje para mano y dedos
Vendaje para pie
Vendaje para el ojo
Vendaje para cabeza o capelina
Vendaje para para hombro y brazo

Vendajes e

Inmovilizaciones

Vendajes e
Inmovilizaciones
Definicin
Tipos de Vendajes
Normas generales para la aplicacin de vendajes
Vendaje para mandbula y nariz
Vendaje para codo o rodilla
Vendaje para tobillo o pie
Vendaje para mano y dedos
Vendaje para pie
Vendaje para el ojo
Vendaje para cabeza o capelina
Vendaje para para hombro y brazo

http://www.comosalvarvidas.info/content/view/8/12/