Ficha Examen Medico y Certificado de Residencia
Ficha Examen Medico y Certificado de Residencia
Ficha Examen Medico y Certificado de Residencia
EXTRAORDINARIA
Cineantropometra
Peso ................. Talla .............. % de Grasa ............... Peso seo .............. Peso Residual .............
Pesos Muscular .......................... Peso Graso ...................................
Observaciones ...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Antecedentes Patolgicos .......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
PA ............................................ FC ........................................................
Examen Clnico ( * ) ...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Observaciones ............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Resultados de Laboratorio ( * )
Hb ............... Hto ............. Grupo Sanguneo ................. Glucosa ....................
Heces ............................................................................... Orina ...........................................................
Observaciones ...........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Cardiologa ( * )
Electrocardiograma ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Condicin General
del Deportista
* Formato Vlido solo para Deportistas que se encontrasen fuera de la Capital ( Lima y Callao )
* los espacios con Asterisco son de llenado Obligatorio.
* La condicin del Deportista es de Apto o Inapto para determinada competencia
JUEGOS DEPORTIVOS DE LA JUVENTUD
TRASANDINA
XVII JUDEJUT PER 2016
FICHA UNICA DE PARTICIPACION
Disciplina: ___________________________________________________________
I. ANTECEDENTES PERSONALES
1) Nombre Completo _______________________________________________________
2) Cdula, DNI o Pasaporte:__________________ 3) Fecha Nacimiento:______________
4) Direccin:_______________________________________________________________
5) Comuna:______________________ 6)Ciudad________________________
7) Regin y/o Provincia: _____________________ 8) Pas: _________________________
9) Alrgico a:____________________________ 10) Grupo Sanguneo:______________
En caso de emergencia avisar a:
Nombre: __________________________________________________________________
Ciudad:__________________ Pas: _____________________ Telf: ___________________
Email:____________________________________
El mdico que suscribe, certifica que: El (la) deportista identificado (a) en esta ficha
se encuentra
APTO(a):________ NO APTO (a): _________ para practicar actividades fsicas y/o participar en
competencias deportivas de su preferencia.
YO ________________________________________________________________
Identificado con C.I. o DNI Pasaporte _________________________________________
Apoderado (a) del deportistas sealado (a) anteriormente, AUTORIZO al deportista a participar en la
competencia XVI JUDEJUT CHILE 2014, que se efectuara entre los das 21 al 27 de abril del 2014, evento
organizado por INSTITUTO NACIONAL DEL DEPORTES.
Fecha: _______________________________
III. CERTIFICADO DE RESIDENCIA
(Deber ser extendido a los deportistas, no nacidos en la Provincia y/o Regin que participa en los JUDEJUT )
El que suscribe, Director de Deportes de la Regin, Departamento o Provincia de
______________________ y/o Tcnico de la disciplina de _______________________ CERTIFICA que el
deportista poseedor del presente documento, desarrolla su actividad deportiva en nuestra localidad, de
acuerdo a los documentos adjuntos a su inscripcin (carnet de deportista de su asociacin deportiva).
Suscribo el presente documento de acuerdo a lo establecido en las Bases Generales de los JUDEJUT.
Fecha: _______________________________