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    Ficha Examen Medico y Certificado de Residencia

    Cargado por

    Alejandro Pupunovich Rodriguez
    Este documento contiene una ficha de evaluación médica extraordinaria para deportistas. Incluye secciones para la cineantropometría, antecedentes médicos, exámenes clínicos y de laboratorio del deportista, y la opinión del médico sobre su condición física. También contiene una ficha única de participación para competiciones deportivas que requiere información personal, certificado médico, autorización de los padres y certificado de residencia si el deportista no nació en la región o provincia donde compite.

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    Ficha Examen Medico y Certificado de Residencia

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    Alejandro Pupunovich Rodriguez
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    Este documento contiene una ficha de evaluación médica extraordinaria para deportistas. Incluye secciones para la cineantropometría, antecedentes médicos, exámenes clínicos y de laboratorio del deportista, y la opinión del médico sobre su condición física. También contiene una ficha única de participación para competiciones deportivas que requiere información personal, certificado médico, autorización de los padres y certificado de residencia si el deportista no nació en la región o provincia donde compite.

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    Ficha Examen Medico y Certificado de Residencia

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    FICHA DE EVALUACIN MDICA

    EXTRAORDINARIA

    Lugar y Fecha de la Evaluacin


    ...........................................................................................................
    Nombre del Deportista ................................................................Fecha de Nac................ Lugar.............
    Deporte ....................................................................... Modalidad ..........................................

    Cineantropometra
    Peso ................. Talla .............. % de Grasa ............... Peso seo .............. Peso Residual .............
    Pesos Muscular .......................... Peso Graso ...................................
    Observaciones ...........................................................................................................................................
    ....................................................................................................................................................................
    Antecedentes Patolgicos .......................................................................................................................
    .....................................................................................................................................................................
    PA ............................................ FC ........................................................
    Examen Clnico ( * ) ...............................................................................................................................
    .....................................................................................................................................................................
    .....................................................................................................................................................................
    Observaciones ............................................................................................................................................
    .....................................................................................................................................................................
    Resultados de Laboratorio ( * )
    Hb ............... Hto ............. Grupo Sanguneo ................. Glucosa ....................
    Heces ............................................................................... Orina ...........................................................
    Observaciones ...........................................................................................................................................
    .....................................................................................................................................................................
    Cardiologa ( * )
    Electrocardiograma ....................................................................................................................................
    ....................................................................................................................................................................
    Condicin General
    del Deportista

    Firma y Sello del Mdico

    * Formato Vlido solo para Deportistas que se encontrasen fuera de la Capital ( Lima y Callao )
    * los espacios con Asterisco son de llenado Obligatorio.
    * La condicin del Deportista es de Apto o Inapto para determinada competencia
    JUEGOS DEPORTIVOS DE LA JUVENTUD
    TRASANDINA
    XVII JUDEJUT PER 2016
    FICHA UNICA DE PARTICIPACION

    Disciplina: ___________________________________________________________
    I. ANTECEDENTES PERSONALES
    1) Nombre Completo _______________________________________________________
    2) Cdula, DNI o Pasaporte:__________________ 3) Fecha Nacimiento:______________
    4) Direccin:_______________________________________________________________
    5) Comuna:______________________ 6)Ciudad________________________
    7) Regin y/o Provincia: _____________________ 8) Pas: _________________________
    9) Alrgico a:____________________________ 10) Grupo Sanguneo:______________
    En caso de emergencia avisar a:
    Nombre: __________________________________________________________________
    Ciudad:__________________ Pas: _____________________ Telf: ___________________
    Email:____________________________________

    II. CERTIFICADO MEDICO COMPATIBLE CON LA ACTIVIDAD:

    El mdico que suscribe, certifica que: El (la) deportista identificado (a) en esta ficha
    se encuentra
    APTO(a):________ NO APTO (a): _________ para practicar actividades fsicas y/o participar en
    competencias deportivas de su preferencia.

    Firma Mdico Timbre del Medico


    C.I, DNI o Pasaporte Medico

    AUTORIZACION PADRE O APODERADO

    YO ________________________________________________________________
    Identificado con C.I. o DNI Pasaporte _________________________________________
    Apoderado (a) del deportistas sealado (a) anteriormente, AUTORIZO al deportista a participar en la
    competencia XVI JUDEJUT CHILE 2014, que se efectuara entre los das 21 al 27 de abril del 2014, evento
    organizado por INSTITUTO NACIONAL DEL DEPORTES.

    Firma Padre Nombre Padre o Apoderado

    Fecha: _______________________________
    III. CERTIFICADO DE RESIDENCIA
    (Deber ser extendido a los deportistas, no nacidos en la Provincia y/o Regin que participa en los JUDEJUT )
    El que suscribe, Director de Deportes de la Regin, Departamento o Provincia de
    ______________________ y/o Tcnico de la disciplina de _______________________ CERTIFICA que el
    deportista poseedor del presente documento, desarrolla su actividad deportiva en nuestra localidad, de
    acuerdo a los documentos adjuntos a su inscripcin (carnet de deportista de su asociacin deportiva).
    Suscribo el presente documento de acuerdo a lo establecido en las Bases Generales de los JUDEJUT.

    Fecha: _______________________________

    Firma Tcnico Disciplina Firma del Presidente del CRD de


    la Regin

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