Historia Clinica
Historia Clinica
Historia Clinica
HISTORIA CLINICA
I. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ______________________________________________________________
Edad: ___________ aos ________ meses
Fecha de nacimiento: ____________________________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Ciudad: _______________________________________________________________
Telfono: ______________________________________________________________
Grado: ___________________ Grupo: ________________
Maestro: ______________________________________________________________
Nombre del padre: ______________________________________________________
Edad: ____________
Ocupacin: ____________________________________________________________
Nombre de la madre: ____________________________________________________
Edad: ____________
Ocupacin: ____________________________________________________________
Motivo de consulta: ______________________________________________________
Persona que proporciona la informacin y parentesco: __________________________
Fecha: ________________________
Hora: _________________________
Nombre del entrevistador: ________________________________________________
B) PERINATALES
Tipo de parto: ________________
Mtodos utilizados en el parto: ____________________
Caractersticas que acompaaron al nacimiento (llanto, producto pequeo, circular de cordn,
ictericia, anoxia): _________________________________________________
C) POST-NATALES
Estuvo en incubadora el nio: _________________________________
Tuvo crisis convulsivas: __________________________________________________
Tuvo traumatismos: ______________________
Tuvo fuerza para llorar: ___________________
Peso y talla al nacer: ________________________________
Recibi oxigeno: ________________________
Mostro dificultades para succionar el alimento: _____________________
Se alimento con pecho: Si No Razn: _________________________
D) DESARROLLO PSICOMOTOR
A que edad sostuvo la cabeza: _____________
Su sonrisa fue espontanea: _______________
Juego manual: _______________
A que edad gateo: _____________
A que edad se sent solo: _____________
A que edad se sostuvo de pie: ____________
A que edad dio sus primeros pasos: ______________
A que edad subi y bajo las escaleras solo: _____________
A que edad corri: _____________
Puede sumar solo: Si No Desde que edad: ________________
Puede leer solo: Si No Desde que edad: ________________
Habilidad manual observada: ______________________________
Tropieza o cae con frecuencia: __________________
Puede usar tijeras: _______________
F) CONTROL DE ESFINTERES
A que edad empez a avisar para ir al bao: _____________
Procedimiento que se sigui para que avisara: ________________________________
Como se le corrigi, si no avisaba a tiempo: ________________
Moja la cama actualmente por la noche: _______________
Se toca o juega con sus genitales: ________________
Va al bao sin ayuda: _________________________
H) ALIMENTACION
Horario de alimentacin: __________________________________________________
Forma de alimentacin: __________________________________________________
Que hace cuando no quiere comer: _________________________________________
Acepta todo tipo de alimentacin: ___________________________________________
Tiene buen apetito: ______________________________________________________
X. EVENTOS SIGNIFICATIVOS
Que cosas importantes han ocurrido durante la vida del nio:
______________________________________________________________________
Separaciones importantes: ________________________________________________
Como reacciono el nio a estos eventos: _____________________________________
Ha habido defunciones importantes en la familia: ______________________________
Efectos sobre el menor: __________________________________________________