(Historia clínica)

Ficha de identificación
Nombre del niño (a):
Edad: ____________________________
Fecha de nacimiento:
Escolaridad: ____________________________
Dirección: __________________________________________
Teléfono de emergencia: _________________________________
Tipo de sangre: _________________________
Alergias: _____________________________________ Tratamiento: ______________________________

Dx. previo: ____________________________________________________________

¿Quién dio el diagnóstico? ____________________________________________________
¿Hace cuanto tiempo? _____________________________________________________
¿Tuvo algún tratamiento? ___________________________________________________
Duración del tratamiento: _______________________________________________

Motivo de consulta:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Padres
Nombre del padre: Edad:
Grado escolar:
Ocupación: Teléfono:
Religión: ______________________________________

Nombre de la madre: __ Edad:

Grado escolar:
Ocupación: Teléfono:
Religión: ______________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

ENFERMEDAD VÍA MATERNA VÍA PATERNA
Diabetes
Hepatitis
Hipertensión / hipotensión
Cáncer / neoplásicos
Problemas cardiovasculares
Epilepsia
 Trastornos psicológicos
Síndromes/malformaciones
Problemas visuales
Problemas auditivos
Problemas motores
Problemas de lenguaje
Problemas de aprendizaje

Antecedentes
Lugar que ocupa el embarazo ( )
¿Cuántos embarazos tuvo antes que el niño?
(_1_) (_2_) (_3_) (_4_) (_5_)
¿Abortos clínicos o espontáneos? ¿Cuántos? ________________
Especificar las causas.
_________
______________________________________________________________________________________________________
¿A qué edad quedó embarazada? Especificar si es mamá inmadura y si asistió a consulta de
alto riesgo obstétrico.
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Fue planeado? ____________________________
¿Usted deseaba tenerlo?__________________ ¿Prefería niño o niña?_____________________
¿A qué tiempo le detectaron el embarazo? ____________________________________________
¿Asistió a consultas médicas para atender su embarazo? Especificar si tuvo consulta
especializada._____________________________________________________________________
¿Por qué?________________________________________________________________________

¿Tuvo problemas durante el embarazo? Especificando todos los que puedan causar
daños, tiempo de gestación y medicamentos suministrados.
rubéola varicela infección de los riñones hipertensión_____hipotensión

estados gripales anemia (intensidad) (si necesitó transfusión)

vómitos y mareos (primer trimestre del embarazo o todo el tiempo necesitó medicamentos)

asma diabetes factor RH negativo epilepsia intoxicaciones ultrasonido

prueba de triple marcador genético.

¿A que tiempo de gestación nació? ________________________________________

¿Sufrió amenaza de parto prematuro o aborto? ¿Con qué intensidad?

¿A los cuántos meses se le presentó el parto? A término pre-término post término_______
¿Qué tipo de parto tuvo? ________________________________
¿Recibió alguna preparación física y psicológica? Exponga las causas
¿Tuvo problemas en el parto? (descríbalo)
¿Fue atendida por el médico?
¿Qué tratamiento le indicaron? ______________________
¿Fue atendida con anticipación y con qué tipo de anestesia? _____________________________________

¿Qué posición traía el niño al nacer? cefálico podálico pelviano

¿Lloró al nacer? ________
¿El llanto fue espontáneo o necesitó ser estimulado?__________
¿Por nalgadas u oxígeno?______________________________________ Apgar: _____________________
¿Cuánto midió? _________________ ¿Cuánto pesó? ________________
Prensentó : ictericia ________ hipoxia_________ apneas________ convulsión __________

¿Padece de catarros frecuentes?

Obstrucción nasal.
Respiración bucal.
Amigdalitis frecuentes
Otitis frecuentes
¿Le han realizado cirugías? _______________
¿A que edad? ________________________________
Tratamientos recibidos _____
Diagnóstico

¿Qué tiempo fue alimentado con leche materna? Especificar causa

¿Posteriormente, con qué lo alimentaba?
¿Tuvo buen reflejo de succión? Fuerte _______________ Débil _________________
¿Había que estimularlo para alimentarlo? ___________________________
¿Tomó en biberón? ¿Hasta qué edad?
¿Utilizó chupón o succionó su dedo? ¿Cuánto tiempo? _______

Evolución
Levantó la cabeza: _______________________
Cambios decúbito: _______________________
Sentado con apoyo: ___________________ sin apoyo: _______________
Arrastré: ________________________
Cuatro puntos: ____________________
Gateo: _________________________
Marcha con apoyo: ____________________ sin apoyo: _______________

¿A qué edad el niño le avisaba para hacer sus necesidades?

Especificar a qué edad tuvo el control con o sin entrenamiento
Diurno __________________ Nocturno _____________________

¿A qué edad comenzó a comer solo?

¿Sabe ponerse los zapatos y amarrárselos?
¿Sabe vestirse solo? ¿Sabe abotonarse?
¿Qué prendas de vestir prefiere en correspondencia con el sexo?
¿Quién favorece su desarrollo en el hogar?
¿Cómo reacciona ante las órdenes?
¿Cómo se desenvuelve en los mandados que se le dan?
¿Qué hace cuando lo agreden?
¿Conoce el peligro? __________________________________________________________
¿Conoce el valor del dinero? ________________________________________

ETAPA EDAD EMISIÓN

Balbuceo
Onomatopeyas
Jerga
Primeras palabras
Frases

¿Cuándo se hizo entender por las personas que lo rodean? _________________________________

¿Qué palabras dice actualmente que se entienda? ___________________________________________
¿Habló siempre sin dificultad? _______________________________________________________________
¿Utilizó mímica? ¿Hasta qué tiempo? _______________________________________________________
¿Cómo se hace entender actualmente? ____________________________________________________
¿Comprende cuando le hablan? _____________________________________________________________
¿Presentó tropiezos y vacilaciones al hablar? ¿Hasta qué edad?
¿Con quién estaba mayor tiempo durante los primeros 3 años?
¿Estimulaban su lenguaje? ¿Cómo?

¿Cuándo le salieron los primeros dientes?

¿En qué lugar? ¿Sanos?
Actualmente, ¿cómo es su dentición?
Frecuencia de aseo: ____________ ]
¿Cuántas veces al día?:__________________
 HÁBITOS

¿Cúantas horas duerme? _______________ ¿en que horario? _______________

Describir cómo es su sueño: tranquilo ________intranquilo _________
Miedo _________ llantos _______ pesadillas _________ temores nocturnos _____ insomnio_____
¿Con quién duerme? ___________ Especificar habitación y cómo la comparten
___________________________________________________________________________________
¿Toma siesta? _______________ ¿cuanto tiempo duerme? ____________________

¿Qué come? ___________________________

¿Cuantas veces al día? _____________________________
¿Que le agrada comer? _____________________________
¿Qué texturas tolera y cuales no? ______________________
¿Qué olores tolera y cuales no? _______________________
¿Qué temperature le agrada? ________________________

¿Asistió a la guardería? ____________________ ¿Cómo se adaptó? _________________________________

¿A qué edad comenzó a ir a la escuela?_______________________________
¿Cómo fue su adaptación?____________________________________________
¿Cómo es su conducta fuera y dentro del aula?__________________________________________
¿Cómo se relaciona con sus compañeros?_________________________________________________
¿Ha repetido algún grado escolar?_________________________________________________________
¿Qué actividad se le dificulta más y cuál prefiere?___________________________________________________
¿Asiste todos los días a la escuela? ____
¿Sus tareas, dónde las hace y si recibe ayuda?____________________________________________
¿El niño cuida sus materiales?________________________________________________________
¿Asiste a las reuniones de padres en la escuela?___________________________________________________

Describir al menor en:

El hogar Durante el juego Con sus pares

Es: tranquilo__________________ intranquilo: _________________

¿Comprende las reglas del juego?
¿Qué hace cuando no logra éxito o gana?
 ¿Qué juegos prefiere?
¿Con quién prefiere jugar o estar?
¿Qué hace cuando desea algo?
¿Cómo es con las personas mayores?
Cuándo se le pregunta sobre algo sucedido ¿se ajusta a la verdad?
Dónde se mantiene más tiempo: en la calle o en la casa
¿Cómo reacciona cuando no lo complacen? ___________________________________________________
¿Prefiere palabras obscenas? ¿Practica la onicofagia? (se muerde las uñas)
¿Ha traído algo al hogar que no es de su pertenencia? ¿Qué cosa?
¿Qué hace cuando tiene algún problema?
¿A quién respeta más en el hogar?
¿Quién lo castiga? ¿De qué forma?
¿Cumple los castigos?
¿Todos en el hogar le mantienen el castigo?
¿Cómo es con los hermanos? ______________________________________________________________

¿Ve televisión? ________________

¿Cuánto tiempo al día? ________________________
¿Qué tipo de programación? _____________________

¿Usa algún aparato tecnológico? _________________

¿Cuánto tiempo al día? ____________________________
¿A que nivel mantiene el brillo? _____________________
¿Utiliza audífonos? _________________________
¿A que volumen escucha? ___________________________

¿Practica algún deporte? ______________________________

¿Cuál? _________________________________
¿Con que frecuencia? _________________________________
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? _______________________

TERAPEUTA
Descripción del paciente
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Estudios y valoraciones realizadas
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Estudios y valoraciones por realizar
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¿Qué espera de la terapia?
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¿Qué espera del niño?
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¿Hay límites?_______________________
¿Quién los pone? ___________________________________

Fecha de elaboración_____________________________________________

Los datos personales serán utilizados para elaborar una historia clínica que facilite la integración
de un diagnóstico clínico integral, a efecto de proporcionar un tratamiento oportuno y de calidad,
así como integrar un expediente clínico. Estos datos son considerados sensibles, por lo que no
podrán ser tratados sin su consentimiento expreso y por escrito, de conformidad con lo señalado
en los artículos 7, 21 y 22 de la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de
Sujetos Obligados. La negativa para el uso de su información para las finalidades mencionadas no
podrá ser motivo para que se le niegue cualquier servicio. De cualquier forma, no se dará
tratamiento a estos datos para finalidades distintas a las apuntadas en este Aviso de Privacidad.

La información obtenida de mis datos personales la he suministrado de forma voluntaria y es

verídica.

Se firma en ________________________, el __________ de _______________ del __________

Firma: _________________________________

Nombre: _______________________________

Identificación: ___________________________
 (Historia clínica)
NOMBRE:_______________________________________________
EDAD:__________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________
ESTADO CIVIL:___________________
RELIGIÓN: ________________________
ESCOLARIDAD: ____________________
OCUPACIÓN:_________________________
PROCEDENCIA:_____________________
DIRECCIÓN:____________________________________
TELÉFONO DE EMERGENCIA:__________________________
TIPO DE SANGRE: ____________________
ALERGIAS: _________________________
FECHA DE ELABORACIÓN:______________________

Dx. previo: ____________________________________________________________

¿Quién dio el diagnóstico? ____________________________________________________
¿Hace cuanto tiempo? _____________________________________________________
¿Tuvo algún tratamiento? ___________________________________________________
Duración del tratamiento: _______________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:
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NO NO
SI NO SI NO
SABE SABE
1. Sistema nervioso: Dolores de cabeza, 12. Cardiovasculares: Hipertensión, infartos,
convulsiones, mareos, parálisis, trastornos mentales. anginas, soplos, arritmias, enfermedad coronaria
2. Sistema hemolinfático: Anemia, desórdenes 13. Respiratorios: Asma, enfisema, afección laríngea
sanguíneos o problemas de coagulación. o en bronquios
3. Aparato digestivo: Ulcera, gastritis, cirrosis, 14. Urinarias: Insuficiencia renal, cálculos, orina con
divertículos, colitis, hemorroides sangre, infecciones frecuentes, próstata enferma
4. Órganos de los sentidos: Cataratas, terigios, 15. Osteoarticulares: Enfermedades de la columna,
visión corta, otitis, desviación del tabique, sinusitis, dolor de rodilla, deformidades
amigdalitis
5. Endocrino - metabólicos: Diabetes, 16. Infecciosos: Hepatitis, tuberculosis, SIDA o HIV
enfermedades de la tiroides, alteraciones de las (+), enfermedades de transmisión sexual
grasas o ácidos úrico sanguíneos
6. Inmunológicos: Lupus, artritis reumatoidea, otras 17. Cirugías, traumas, (accidentes)
7. Cáncer, tumores, radioterapia o quimioterapia 18. Ginecológicos: Tumores o masas en ovarios,
útero, menstruación anormal
8. Glándulas mamarias: Dolores, masas, secreciones 19. Citologías vaginales patológicas o anormales
9. Está actualmente embarazada 20. Tratamiento con medicación
10. Reacciones alérgicas 21. Anticoagulado
11. Infecciones de la piel 22. Tipo sanguíneo

a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?
c) Tache el número que mejor describa la severidad del problema
1. Levemente inquietante
2. Moderadamente severo
3. Muy severo
4. Extremadamente severo
5. Totalmente incapacitante
d) ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No Sí Descríbalo
e) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas
f) ¿Cómo afronta estas dificultades? ¿Qué ha hace y qué evita al respecto? ¿Cuáles han sido los
resultados?

a) ¿Cómo reacciona su familia y amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones?

¿Practica alguna actividad física? Sí No

¿Cuál? ___________________ ¿Con que frecuencia? _____________________
¿Practica alguna actividad relajante? Sí No
¿Cuál? ___________________ ¿Con que frecuencia? _____________________
¿Practica algún pasatiempo o actividad recreativa? Sí No
¿Cuál? ___________________ ¿Con que frecuencia? _____________________

¿Utiliza AA? _____________________________________________________

¿Desde cuando? __________________________________________________
¿Con que frecuencia los utiliza? ____________________________________________
¿Le provocan alguna molestia? ________________________________________
¿Tiene alguna duda respecto a función, uso o cuidado? ____________________________________
TERAPEUTA
Descripción del paciente
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_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________________
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Estudios y valoraciones realizadas
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_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Estudios y valoraciones por realizar
_____________________________________________________________________________________________________________
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¿Qué espera de la terapia?
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¿Qué espera del niño?
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_____________________________________________________________________________________________________________
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Los datos personales serán utilizados para elaborar una historia clínica que facilite la integración de un
diagnóstico clínico integral, a efecto de proporcionar un tratamiento oportuno y de calidad, así como integrar
un expediente clínico. Estos datos son considerados sensibles, por lo que no podrán ser tratados sin su
consentimiento expreso y por escrito, de conformidad con lo señalado en los artículos 7, 21 y 22 de la Ley
General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados. La negativa para el uso de su
información para las finalidades mencionadas no podrá ser motivo para que se le niegue cualquier servicio. De
cualquier forma, no se dará tratamiento a estos datos para finalidades distintas a las apuntadas en este Aviso
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