Estudio de Caso Clinico Trauma Raquimedular c5

Estudio de caso # 1 lesin cervical de la mdula espinal
Jhon smith es un varn sano de 17 aos de edad con una lesin de la mdula
espinal resultando en C5 motor y sensorial ASIA A. Tetraplegia secundaria a un
accidente de vehculo de motor Hace 2 semanas John tambin tiene etapa 3 sacro
decbitos y etapa 1 bilateral taln decbito.
Demografa General: John es un varn blanco de 17 aos de edad cuya lengua
materna es el ingls. El es de mano domnate derecha el es un estudiante de
secundaria.
Historia Social: John es soltero y vive con sus padres y su hermana menor, el tiene
una novia hace un ao y tambin tiene amigos en la secundaria. Haba estado
involucrado en deportes y otras actividades del colegio.
Empleo / Trabajo: El asiste a la escuela secundaria a tiempo completo como un
mayor y ha tenido empleo de fin de semana como un busboy en un restaurante
local. El ha sido un miembro de los equipos de futbol y del bisbol del equipo
universitario.
Condiciones de vida: vive en una casa de dos niveles con seis escaleras de un
solo pasamano para entrar y ocho escaleras de doble carril a su dormitorio y bao.
sus padres planean hacer que su hogar sea accesible para que regrese despus de
la rehabilitacin de pacientes hospitalizados.
Estado general de salud:
- Percepcin general de salud: Informa que su estado de salud es bueno nombrndose
a si mismo atltico.
- Funcin fsica: su funcin fsica reportada ha sido normal para su edad
- Funcin psicolgica: sus padres informan que parece ansioso y deprimido desde su
accidente
- Funcin del rol: Estudiante del honor de la secundaria, hijo, novio, jugador de ftbol del
equipo universitario y miembro del club del drama del jugador de bisbol, empleado.
- Funcin social: John ha participado en actividades de la escuela secundaria, tales
como deportes del equipo universitario. el club de teatro y la sociedad de honor nacional.
El disfruta socializa con su novia y amigos, el tiene su licencia de conducir.
- Hbitos de salud social: John ha disfrutado de esqu y correr, adems de sus deportes
de la escuela secundaria. El niega fumar o drogarse y admite consumo ocasional de
alcohol en las fiestas escolares.
- Historia familiar: su padre tiene una historia de infarto al miocardio hace 5 aos y su
madre y hermana tiene una buena salud.
- Historia mdica quirrgica: John tuvo una reparacin del ligamento cruzado anterior a
su rodilla izquierda hace 2 aos y usa lentes de contacto para miopa
- Hospitalizaciones previas: ACL (ligamento cruzado anterior) reparacin hace 2 aos.
- Enfermedades preexistentes mdicas y otras afecciones relacionadas con la

salud: no contributivo
- condicin actual / queja principal: John fue sin restricciones de asiento en MVA lo
cual ocurri hace 2 semanas. MRI revelo C5 C6 bilateral salto facetas y su lesin fue
determinada C5 sensorial y motora. ASIA A. el sufri una fusin cervical c5 c7 con
injerto oseo iliaco hizquiero y plaqueado anterior / porterior. El tambin recibi un filtro
greenfielld en su vena cava, tiene un catter Foley y un cuello cervical duro.sus metas
son hablar de nuevo e ir a la universidad en el otoo, sus pades afirman que ha sido
positivo en su perspectiva con ansiedad ocasional y periodos de depresin. Ellos
expresan las expectativas de que su hijo vuelva a la normalidad.
- Estatus funcionales y nivel de actividad: John era independiente en todas sus
actividades funcionales incluyendo ADL y IADL anterior a su MVA. El es ctualmente
dependiente en ADL Y IADL y solo se ha sentado en un silln de ruedas reclinable a 50
grados por 1 a 2 horas diariamente en la semana desde su MVA. El ha tolerado 45
grados en su mesa de inclinacin por 15 minutos. El es independiente para movilizarse
incluyendo la propulsin y gestin de la silla de ruedas reclinable, cambio de peso y
movilidad de estera
- Medicamentos: John esta tomando los medicamentos diariamente, percocet, heparina
5, colace, supositorio de dulcolax, pepcid, y activan.
- Otras pruebas clnicas: exploracin doppler de los Les fue negativa por DVT., Etudio
de la deglusion de la videofluoroscopia no revelo dificultades para tragar. El rayo x de la
cadera fue negativo para HO. Analisis de orin y cultivo de orina fueron negativos para
UTI. Los niveles basales de sangre en l sangre fueron normales. La capacidad vital en
decbito supina fue de 0.9 ( 900cc) comparado a 4 litros ( 4000cc) valor normal.
REVISION DEL SISTEMA:

- CARDIOVASCULAR/ PULMONAR: todos los medicamentos fueron tomados cuando
John estaba sentado reclinado en su silla de ruedas mientras usaba una carpeta
abdominal y medidas de compresion.
- BP: 100/60 mmhg
- Edema : ningn noto mientras utilizaba las medidas de compresin.
- HR: 70 bpn
- RR:16bpn
INTEGUMENTARIO:
- Presencia de formacin de cicatrices
Sitio quirrgico cervical anterior y posterior con esteristrips, seco e intacto
Cicatriz de cresta iliaca hizquierda con steristrips seco e intacto
Cicatriz de ciruga abdominal con steristrps seco e intacto
Insicion quirrgica sanada en la rodilla izquierda de la reparacin anterior de la LCA.
- Color de la piel WNL
- Integridad de la piel: decbito sacral y present decbito bilateral calcneo posterior
- Musculo esqueltico:
Rango de movimiento bruto
Cervical no examinado secundario a la precaucion medica y cuello duro
UES y LEs WFL
Fuerza bruta: limitado en hombros y codos, ausente en mueca y dedos , ausente
en el malettero y LEs
Fuerza de simetra: simtricamente en sentado apoyado
Altura: 61( 1.85m)
Peso: 180 lbs ( 81.648kg)
- NEUROMUSCULAR:
Balence- equilibrio: dependiente en sentado sin apoyo, de pie no aplicable
Locomocin,tranferencias y transicin: dependiente
Comunicacin, afecto y cognicin, lenguaje y estilo de aprendizaje
Comunicacin, afecto y cognicin : WNL pero preocupado por su futuro.
Estilo de aprendizaje: John informo aprendiendo mejor con ayuda visuales.
PREBAS Y MEDIDAS:
- Capacidad aerobica / resistencia:
Solamente tolera sentarse en silla de ruedas reclinada a 50 grados con la cabeza
recostada.
Solamente tolera estar de pie sobre la tabla inclinada a 45 grados por 15 minutos.
Se queda sin aliento con el trabajo de translados, sentarse, pararse y cuidarse a si
mismo
- Dispositivos asistidos y adaptativos:
Actualmente dispone de los siguientes dispositivos y equipos.
- Silla de ruedas reclinable con reposa pierna elevables. Cabeza recostada, cojin de
asiento de silla de ruedas de especialidad con inserto de gel, cojn de respaldo de
espuma con recorte de sacro y una bandeja de regazo.
- Especilmete colchon de aire en la cama de hospital.
- Silla de inodoro
- Tablero de transferencia
- Espejo de inspeccin de la piel
- John necesitara una silla de ruedas electrica para una futura movilidad independiente.
- CIRCULACIN:
- Utiliza aglutinante abdominal y medida de compresin para prevenir OH
- Signo vitales ( tomsda mientas que usa la carpeta abdominal y las medidas de la
compresin
- Sentada en la silla de ruedas : BP 100 /60mmhg. HR 70 bpm, RR 16 bpm
- A los 45 grados en la mesa de inclinacin BP 90/55mmhg . HR 72 bpm, RR 18 bpm
- John tuvo un episodio de AD con BP 200 / 110 mmhg HR 60 bpm, RR 18 bpm secundario
al bloqueo en el catter Foley, BP regresa a 100 / 60 mmhg despus de catter
despbloqueado
- INTEGRIDAD DEL NERVIO CRANEAL Y PERIFERICO:

- Paso el estudio de la deglusion de la videoflueroscopia
- Usencia de sensacin al pinchar y tocar ligeramente por debajo de C5 dermatoma en la
derecha e hizquierda y ausencia de sensacin en la S4- S5 dermatoma, con resultados
en un completo C5 ASIA A Clasificacin sensorial basada en estndares ASIA.
- funcin motora ausentre por debajo del miatoma C5 a la derecha y a la izquierda y
ausencia de contraccin voluntaria anal, lo que resulta en una clasificacin completa del
motor ASIA C5 basado en un estndar ASIA.
- BARRERAS AMBIENTALES, CASA Y TRABAJO:

Su casa tiene 6 escaleras de un solo pasamano para entrar y ocho escaleras de
doble corredor a su dormitorio y bao.
Su colegio tiene 10 escaleras para ingresar.
- ERGONOMIA Y MECANICA DEL CUERPO:

Mecanica corporal
John requiere de asistencia total para las tareas funcionales incluyendo cambios de
peso en silla de ruedas, tablero de transferencia, transferencia de elevacin
mecnica, movilidad de estera, administracin de silla de ruedas y propulsin
secundaria para la disminucin de la fuerza y el equilibrio
Los cuidadores necesitaran instrucciones sobre la mecnica corporal apropiada y
salvar las formas de un paciente asistente
LOCOMOCIN Y EQUILIBRIO DE LA MARCHA:

- Actualmente usando una silla de ruedas manual para posicionarse y no
- Dependiendo en las actividades de equilibrio en la sesin sin reacciones posturales
observadas por debajo del nivel de hombros y codos.
- Cuello cervical no permite el enderezamiento de la cabeza.
INTEGRIDAD INTEGUMENTARIA:
- Tiene un decbito sacral de 2 cm por 3 cm de grado 3 y una decbito etapa 1 posterior
sobre ambos talones.
- El tiene varios sitios de cicatrices quirrgicas secos e intactos ( cervical anterior y
posterior, abdominal y cresta iliaca hizquierda) todos con cintas estriles.
- John esta utlizando cojin de silla de ruedas con gel de alivio de presin.
- Se le ha indicado que solicite cambios de peso cada media hora por minutos cuando
esta en el horario de sesin limitado a las 2 horas en el dia en ese momento pasar a las
sesiones de sacro decbito.
- Cada 2 horas el deber regresar a su cama en el hospital con su colchon de aire especial
para prevenir presin excesiva cuando esta recostado.
- John tiene una espejo de inspeccin de la piel adaptado y cuando es utilizado requiere
total asistencia cuando lo utiliza para inspeccionar las prominencias oseas y otras areas
propensas a las supturas.
- FUNCIN MOTORA: Su lesin es a nivel de la C5 con limitacin de hombros,
movimiento activo y no est demostrando ninguna actividad motora en mueca o dedos
y ninguna zona de preservacin parcial en tronco o LEs.
- Movimiento del cuello limitado a este momento debido a al collar cervical y precauciones
para evitar AROM
- John tiene control sobre habla, y movimientos faciales.
MUSCULO DE RENDIMIENTO:
MMT revelo las siguientes desviaciones de la normalidad
- Cervical: no aprobado secundario al cuello duro y precauciones para evitar AROM
- Flexion de hombros : R: 3/5, L: 33/5
- Abeduccin de hombros : R: 3/5, L:3/5
- Extencin de hombros : R:3/5 L: 3/5
- Flexin de codo: R:5/5, L: 5/5
No hay actividad motora en el extensores del codo, mueca, mano,tronco y LEs
bilateralmente
No tiene contraccin voluntaria anal.
DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS PROTECTORES Y DE APOYO:
John esta utilizando los siguientes ortopdicos, protectores dispositivos de apoyo.
- Banda abdominal, medidas de compresin cuando esta fuera de la cama
- Soporte de muecas bilaterales y maguito universal para asistir la alimentacin las
habilidades bsicas de preparacin.
- Las bilaterales resisten manos y frulas durante la noche para el posicionamiento.
- AFOs de reposo bilateral usado en cama para prevenir la cada de los pies
- Cuello cervical duro.
PRONSTICO Y PLAN DE CUIDADO
En en transcurso de las visitas de los pacientes hospitalizados y ambulatorios se
ha determinados los siguientes resultados mutuamente establecidos
Capacidad para instruir a otros en su cuidado, incluyendo la gestin de la silla de
ruedas de potencia y el equipo, la asistencia con la movilidad de la cama y la
transferencia, y la gestin del hogar se mejora.
Habilidad para realizar actividades fsicas ( con dispositivos de ayuda y adaptativos
segn sea necesario) relacionado con el cuidado mismo y administracin en casa,
trabajo, comunidad y actividades improvistas.
Intervencin:
Justificacin de las intervenciones seleccionadas:
Ejercicio teraputico:
Siguiendo la SC1, el programa de ejercicio debe abordar el fortalecimiento de la
musculatura existente , aumento de la flexibilidad de las articulaciones y musculos
paralizados, y entrenando en equilibrio y coordinacin entonces esa actividades
diarias sean mas fciles de lograr a la luz de los dficits neuromusculares.
Segn Nash un programa de ejercicio para una persona con SCI debera seguir las
pautas para minimizar ciertas consecuencias inherentes a la salud de SCI,
incluyendo alteraciones en regulaciones adrenrgicas y regulacin trmica, mayor
riesgo de fracturas y lesiones musculo esquelticas y enfermedades
cardiovasculares aceleradas. Por ejemplo: UE el dolor es comn despus de SCI
es a menudo debido a insuficiente fuerza del hombro y ROM junto con la extenuante
actividades funcionales. Tales como la transferencia y la propulsin en silla de
ruedas.
Debera estar incluido en el programa de ejercicios para tratar y prevenir la
disfuncin del hombro.
Adems los pacientes con SCI a menudo desregulacin trmica debido a
alteraciones de la funcin vasomotora y sudo motora por debajo del nivel de la
lesin y debe mantenerse hidratada y evitar extremos de temperatura
Pacientes con altas lesiones y mas susceptibles a AD deberan ser educados a
vaciar sus bolsas de orina y vejigas antes de hacer ejercicio.
OH es tambin un concierto para lesiones de altos niveles. Diror y asociados

encontraron que las mediciones de HR son confiables y validas y pueden utilizarse
en la clnica para monitorear la respuesta del paciente en las intervenciones. Ellos
tambin encuentran los pacientes con SCI donde fueron capaces de reducir su HR
Y BP despus de 6 meses de BWSTl

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- Enfermedades preexistentes mdicas y otras afecciones relacionadas con la

REVISION DEL SISTEMA:

- INTEGRIDAD DEL NERVIO CRANEAL Y PERIFERICO:

- BARRERAS AMBIENTALES, CASA Y TRABAJO:

- ERGONOMIA Y MECANICA DEL CUERPO:

LOCOMOCIN Y EQUILIBRIO DE LA MARCHA:

OH es tambin un concierto para lesiones de altos niveles. Diror y asociados

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