HOSPITAL GENERAL

‘’ DR BELISARIO DOMINGUEZ’’
SERVICIO SOCIAL

NOMBRE:

PLESS SHEYLA YESENIA ISIDRO PEÑA

CASO CLINICO

SERVICIO: CIRUGIA Y TRAUMATOLOGIA

TUXTLA GUTIERREZ CHIS. A 11 DE SEPTIEMBRE DEL 2018

Introducción
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La obstrucción intestinal consiste en la detención del tránsito intestinal, de

forma completa y persistente en algún punto del intestino delgado o grueso.
Cuando no sea completa o persistente hablaremos de suboclusión
intestinal. La obstrucción intestinal puede ser aguda o crónica, mecánica o
adinámica, y simple o estrangulada; asimismo, puede producirse en el
intestino delgado o grueso, es una enfermedad frecuente que origina un
número considerable de hospitalizaciones. En un estudio que se realizó en
el Hospital General de México, la oclusión intestinal ocupó el tercer lugar
como causa de ingresos al servicio de urgencias (4.20%).
Desde los comienzos de la medicina se conoce la obstrucción intestinal como un
cuadro asociado a una elevada morbimortalidad. En la época de Hipócrates
ya se describía este trastorno y el manejo de ese entonces eran los enemas
rectales. En el siglo III y IV antes de cristo realizo el tratamiento de un
paciente que presentaba una obstrucción intestinal mediante una punción
percutánea, estableciendo así una fistula colocutanea, base de lo que hoy
conocemos como colostomías.
Las habilidades de los profesionales implicados en el cuidado de los pacientes con
oclusión intestinal comprenden las áreas de la comunicación, apoyo al
paciente, familiares y cuidador, manejo de los síntomas y de la medicación.

La importancia de este caso clínico es dar a conocer cuáles son los cuidados que
se brindan en un paciente post operado de oclusión intestinal que afecta tanto
físicamente como psicológicamente, y que requiere un plan de cuidados que
vayan encaminados a dar una mejor calidad de vida la paciente.

Es por ello que las actividades principales como enfermera es orientar y

proporcionar asesoramiento y educación a los pacientes, cuidadores y familiares
en varios aspectos incluyendo la calidad de vida.

Justificación
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Gran parte de los pacientes que acuden al servicio de urgencias de un hospital

con valoración por parte del servicio de cirugía, lo hacen presentar como un
síndrome doloroso abdominal probablemente secundario a una oclusión intestinal;
como es bien sabido el manejo inicial siempre es conservador dejando a segundo
término la intervención quirúrgica; es por esto que es de gran importancia el saber
en qué momento someter a un paciente con esta patología a una intervención
quirúrgica, y posteriormente planificar y ejecutar las actividades necesarias para
contribuir al mejoramiento de la salud del paciente.
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Objetivo General
Analizar el estado de salud que presenta el paciente aplicando los 11 patrones
funcionales de Marjory Gordon para prestarle los cuidados generales de
enfermería y lograr una mejor calidad de vida del individuo y al mismo tiempo
detectar factores de riesgo en la persona.

Objetivo Especifico
-Identificar los cuidados de enfermería, enfocado a la necesidad de eliminación.

-Establecer intervenciones de enfermería para mejorar el patrón de sueño.

-Evaluar el nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad.

Breve reseña de la patología

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La obstrucción intestinal es un síndrome causado por la detención, más o menos

completa, más o menos persistente, de heces y gases en cualquier tramo
intestinal, ocasionada por causas orgánicas o funcionales. Constituye alrededor de
un 20% de las urgencias quirúrgicas de un hospital. En cuanto a la atención
primaria, lo más frecuente es encontrar obstrucciones incompletas (p. ej., emisión
de gases pero no de heces), que en algunos casos acaban siendo completas.
Clasificación Las causas de oclusión intestinal son múltiples, si bien permiten
realizar una clasificación general, que comprende tres variedades

Íleo mecánico

Es el más típico y sirve de ejemplo para el estudio clínico de este síndrome. En

función de la afección del mesenterio se puede analizar con más detalle esta
enfermedad.

Sin implicación del mesenterio

Es el llamado íleo mecánico simple, que se produce por una alteración del tránsito
intestinal. La etiología de este cuadro es variable y puede ser provocada por
alteraciones parietales (tumores, atresias congénitas, enfermedades inflamatorias,
úlceras, etc.), alteraciones extraluminales (bridas, tumores abdominales, etc.),
alteraciones intraparietales (íleo biliar, etc.)

Con participación del mesenterio

En este caso existe un compromiso vascular y nervioso sobreañadido, por lo que

tenemos 3 procesos, lo cual hace que el cuadro se agrave, y que la solución pase
habitualmente por el quirófano. En estos casos, la estrangulación es la
complicación de una hernia más importante, más frecuente y más grave, así como
la más temida. La causa más frecuente de oclusión mecánica en nuestro medio es
el vólvulo, que es la torsión intestinal sobre su eje o sobre el mesenterio y para el
que generalmente existen causas predisponentes (como bridas, tumores, etc.) y la
invaginación o introducción de un asa intestinal, con su meso, en el asa
adyacente. Es típica en niños y casi siempre es ileocólico.

Íleo funcional

Ocurre por alteración motora y es menos frecuente que el anterior. En general

produce dilatación de asas intestinales con acumulación de líquidos y gases que
hacen que las asas, por su excesivo peso, produzcan una alteración del drenaje
venoso, con edema de la pared intestinal que puede condicionar un posterior íleo
mecánico. Este tipo de oclusión se subdivide en dos tipos: íleo paralítico por
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abolición del peristaltismo (postoperatorio, peritonitis, etc.) e íleo espástico, muy

raro, con contractura permanente o intermitente de la pared intestinal.

Fisiopatología

Las alteraciones que se producen en el transcurso de una oclusión intestinal

como consecuencia del obstáculo existente provocarán una acumulación de
líquidos, gases y alteraciones de la secreción-absorción por encima de la lesión
oclusiva, dando lugar a toda una cascada de acontecimientos que se pueden
agrupar en 2 tipos de repercusiones fisiopatológicas: Consecuencias de la
distensión intestinal

En principio se establece por vía refleja un peristaltismo de lucha que se

acompaña de dolor cólico. En una fase posterior, la regla son los vómitos,
fundamentalmente si se trata de oclusiones altas o de intestino delgado, esto hace
que pueda distinguirse del íleo mecánico de intestino grueso, que en función de la
válvula de Bauhin, que es competente en un 75% de los casos, produce distensión
sobre todo cecal, con gran distensión, llegando a producir perforación diastásica
por mecanismo de asa cerrada, sin llegar a producir vómitos salvo en casos muy
tardíos. Si la válvula es incompetente la situación es similar al íleo mecánico
simple del intestino delgado.

Repercusiones generales

Sobre el metabolismo hidromineral se produce una alteración con deshidratación y

pérdida al tercer espacio, ocurre de forma más temprana o intensa cuanto más
prolongada es la evolución. En el metabolismo proteico existe déficit por
plasmaféresis, alteraciones de la absorción, hemorragias y falta de ingestión oral.
Pueden ocurrir úlceras de estrés acompañadas de un cuadro de shock,
consecuencia de la hipovolemia, sepsis o el estado tóxico que presenta el
paciente.

Selección del caso

Ficha de identificación
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Paciente de sexo masculino de 66 años de edad, su peso actual es de 90 kg con

una talla de 1.60 mts de religión católica, es alfabeto, menciona que es de religión
católica, menciona que actualmente es pensionado y casado, nació el 13 de enero
de 1952. Ingreso al servicio de urgencias el 21 de Agosto del 2018 a las 23:30
originario de Tuxtla Gutiérrez, información obtenida en el expediente
correspondiente.

El paciente ingreso al servicio por: Dolor abdominal, con presencia de Nauseas,

Vómitos, anuria, dolor e inflación de la próstata Menciona que estas molestias lo
presento desde hace 15 días y en la cual no acudió a revisión médica, refiere que
padece de Hipertensión Arterial y de Diabetes Mellitus.

Antecedentes no Patológicos
El paciente no es alérgico a ningún medicamento, menciona que no ha tenido
ningún tipo de intoxicación, y referente a los alimentos menciona que consume
todo los alimentos pero que no le gusta consumir el pollo que le proporcionan aquí
en el hospital. Menciona que vive en una casa de Material de Concreto, cuenta
con todos los servicios públicos de Luz eléctrica, agua potable, drenaje, alumbrado
público, servicio de recolección de basura, menciona que anteriormente consumió
bebidas alcohólicas una vez a la semana así como también fumaba dos a tres
cigarrillos por día.

Refiere que estando en su hogar duerme de 6 a 7 horas al día, se baña una vez al
día, se cambia de ropa dos veces al día, refiere que no tiene actividad sexual
desde hace unos años, menciona que recurre a sus consultas médicas de
odontología y sus citas de control.

Antecedentes patológicos
Refiere que su esquema de vacunación es incompleta, refiere que durante su
adolescencia presento enfermedades comunes de las Vías aéreas y digestivas, no
tiene antecedentes traumáticos, ni quirúrgicos ni transfusionales.
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Antecedentes heredofamiliares
Menciona que en su casa Viven 4 personas, su esposa y sus dos hijas, refiere que
su esposa padece de hipertensión arterial, y sus hijas se encuentran de buena
salud.

Estado actual del paciente

El padecimiento actual del paciente es Oclusión intestinal y prostatitis, desde hace

5 años presenta hipertensión arterial y diabetes mellitus ambos controlados y con
tratamiento, refiere que el día 22 de agosto fue intervenido quirúrgicamente para
realizarle una laparotomía, menciona que le realizaron una resección del intestino
delgado.

Diagnóstico: P. O de Oclusión Intestinal

Refiere que anteriormente no se ha automedicado.

Tratamiento:

Dieta blanda para diabético

Sin soluciones

Omeprazol 40 mg IV C/ 24 hrs

Butilhioscina 20 mg C/ 24 PRN

Fenazopiridina 100 mg C/24

Tamsulosina 0.4mg 1 tableta C/24 horas

Finasteride 5mg 1 tableta C/ 24 horas

Ceftriaxona 1 gr IV C/ 24 horas

Furosemide 20 mg IV C/ 8 horas

Clonixinato de Lisina 100 mg IV L y D por PRN

Losartan 50 mg VO C/ 24 horas

Signos Vitales por Turno y Cuidados Generales de Enfermería

Aseo Personal

Dextrosis por turno con EIAR al 2 %

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-180- 240: 4 UI

-241-400: 8 UI

- > 401: 12 UI

Cambio de posición Cada 2 horas

Deambulación y baño

Vendaje de Miembros inferiores

Elevar testículos

Cuantificar líquidos

Leucocitos 10.5

eritrocitos *2.83

Hemoglobia *8.2

Hematocrito *25.6

M.C.H 29.0

M.C.V 90.7

M.C.H.C *31.9

R.D.W *15.3

PLAQUETA 334
Química clínica M.P.V *10.6

Biométrica hemática LINFOCITOS 1.18

MONOCITOS 0.65

EOSINOFILOS 0.29

BASOFILOS 0.03

NEUTROFILOS *7.75

PCT 0.35
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Valoración del paciente.-

Paciente Masculino D.M. B de 66 años de edad ingreso a urgencias el día 21 de

agosto a las 23:30 por dolor abdominal, nauseas, inflamación y dolor en próstata,
valorado ese mismo día en el cual no se obtuvo un diagnostico establecido y por lo
consiguiente fue intervenido quirúrgicamente para realizarse una laparotomía el
22 de agosto en el cual ingreso ese mismo día al servicio de cirugía y
traumatología en la cama 15, refiere que proviene de familiares con hipertensión
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arterial, menciona que desde hace 5 años es Diabético e hipertenso,

anteriormente no ha sido intervenido quirúrgicamente el cual refiere que es su
primera vez hospitalizado, no es alérgico a ningún medicamento. El tratamiento
para Diabetes e hipertensión que toma en casa son las siguientes:
MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA VIA ¿DESDE ACCIÓN DE MEDICAMENTOS
CUANDO?

El losartán se usa para el

tratamiento de la presión arterial
LOSARTAN 50 MG 1 AL DIA VO 5 AÑOS alta (hipertensión) y para ayudar a
proteger los riñones de los daños
causados por la diabetes.

Tratamiento de la diabetes
mellitus estable tipo 2, no
1 tableta al día
MERFORMINA Y dependiente de insulina, del
500/ 5MG antes del VO 5 años
GLIBENCLAMIDA paciente adulto que no responde
desayuno
apropiadamente a los fármacos
individuales.

Refiere que ingresando al servicio de urgencias se le proporciono los cuidados

inmediatos, se le instalo una via permeable, instalación de sonda Foley, se le
administraron medicamentos intravenosos para el dolor, y posteriormente se
ingresó para observación y vigilancia estrecha.

A la exploración cabeza normocefalo, ojos con pupilas isocoricas,

normoreflexicos, conjuntivas con palidez, narinas permeables, boca con buena
coloración e hidratación, amígdalas normales, cuello sin adenomegalias, la
paciente no presenta disnea. Se realiza la valoración de signos vitales la cual la
valoración se valoró en posición semifowler, y fue tomado en brazo derecho,
presento un ritmo normal a su edad así como también se valoró la respiración en
la cual no hay ninguna alteración el ritmo es regular, la amplitud es simétrica, la
frecuencia cardiaca presenta un ritmo normal, se registran los siguientes valores,
las cuales no presentan ninguna alteración:

T/A: 120/80

FR: 22 x’

FC: 75 x´

SPo2: 97
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DxTx: 78

1.- Patrón percepción- Control de la Salud

El paciente refiere que viste adecuadamente dependiendo de las actividades a
realizar, menciona que esta consiente de su enfermedad, y que conoce las
consecuencias de no llevar el tratamiento adecuado, cuenta con el apoyo de toda
su familia, refiere que por ahora no ingiere bebidas alcohólicas, ni consume
tabaco, por el bienestar propio.

2.- Patrón Nutricional.-

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El paciente refiere que su talla actual es de 1.60 mts, y que su peso es de 90 kg,
menciona que su apatito es disminuido ya que los alimentos que le proporcionan
en el hospital no es muy de su agrado, no tolera comer el pollo ya que le causa
nauseas, no presenta alergias a ningún alimento, no presenta dificultad para
deglutir, ingiere solo 100ml de agua ya que presenta edema en miembros
inferiores, menciona que por la inflamación de la próstata la sonda Foley no ha
funcionado refiere que durante su estancia hospitalaria le han colocado la sonda 3
veces. Su dieta habitual es para diabético, comprende que es dieta es la
adecuada para no tener aumentos de la Glucosa, pero menciona que la comida
del hospital no es muy de su agrado. Se valora encías dentro de los valores
normales, dentadura incompleta, sin lesiones.

Refiere que estando hospitalizado se cepilla los dientes las veces que ingiere sus
alimentos, y que requiere ayudar para trasladarse al sanitario.

Se observa palidez de tegumentos, hidratada, húmeda y firme. Se observa ulcera

por presión estadio 1 en trocánter izquierdo, el cual ya fue valorado por clínica de
heridas para el tratamiento oportuno.

3.- Patrón de Eliminación.-

El paciente refiere que durante el día defeca unas 6 veces, de consistencia
blanda y obscura, se observa que no tiene instalado la Sonda Foley refiere que se
le retiro ya que presentaba una fuga, pero a la valoración se observa que micciono
una cantidad de 50ml, se observa inflamación de la próstata.

Menciona que desde que ingresó al hospital le han instalado la sonda 3 veces, en
su estancia se le administra diuréticos ya que presenta retención de líquidos.

Se observa una sudoración escasa no presenta problemas con el olor corporal, se

le realizó un Examen General de Orina el cual en el resultado indico la presencia
de la Bacteria Escherichia Coli.

4.- Patrón de Actividad y Ejercicio.-

Paciente refiere que antes de ingresar al hospital la mayor parte del tiempo la
pasaba con su esposa, ayudándole en las actividades del hogar, ahora que está
hospitalizado requiere ayuda para poder realizar algunas actividades, como
asearse todo los días, deambular, ir al baño, lo único que le impide poder realizar
actividades constante es la herida quirúrgica. Refiere que cuando recién ingreso al
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hospital, no podía movilizarse en cama, el cual a causa de ello, presento una UPP
de 1 grado el cual fue valorado por clínica de herida para su tratamiento oportuno.
Refiere que de vez en cuando utiliza la silla de ruedas para poder trasladarse al
baño.

El paciente refiere que solo termino la secundaria que por problemas económicos
ya no continúo con los estudios Medio superior. Menciona que estando en casa
ayuda a su esposa con los deberes del hogar, es pensionado. Sus familiares
comentan que después de ser dado de alta que si tienen la posibilidad de costear
con los tratamientos indicados.

5.- Patrón Cognitivo-Perceptual

Paciente orientado en tiempo espacio y lugar, alerta, cooperador, cuestionador, al
hablar con el paciente sus respuestas son claras.

Se observa pupilas isocoricas, sin alteraciones en los sentidos sensoriales.

Menciona que presenta dolor punzante en miembros inferiores, y que al
proporcionarle masajes se le calma un poco el dolor, refiere que el dolor se
intensifica cuando deambula, y que es internamente.

Al Valorar se observa que sus respuestas son inmediatas, y no tarda en

responderlas. Sus respuestas son coherentes, con un tono de vos tranquilo,
volumen normal, y no se observa alguna desorientación ni delirio.

6.- Patrón de Reposo y sueño

Paciente refiere que durante su estancia hospitalaria no ha alcanzado un
descanso adecuado ya que por el exceso de ruido por las noches, la iluminación y
el ambiente no le es favorable para conciliar el sueño deseado. Menciona que solo
por minutos duerme y vuelve a despertar. Requiere de silencio y con el apoyo de
almohadas para poder conciliar el sueño de unos minutos. Menciona que estando
en casa podía conciliar el sueño, pero desde que está internado le es imposible
lograrlo.

7.- Patrón de Autoimagen y Auto concepto

A la valoración se observa paciente decaído, en algunas preguntas se manifestó
desagradable, menciona que estar internado le ha causado sentimientos de
tristeza, ya que se siente que ha abandonado a su esposa, y que le preocupa
estar hospitalizado, ya que no ve una buena atención por parte de los médicos a
cargo, y siente un abandono por parte del médico, siente un gran impotencia de no
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poder hacer sus actividades por sí solo. Menciona que sus familiares le dan
ánimos para poder seguir adelante.

8.- Patrón de Rol- Relaciones

El paciente estando hospitalizado requiere de ayuda física total, ya que por sí solo
no puede realizar sus actividades. Menciona que él es el Padre de 2 hijas, convive
con todos sus familiares, tanto de su esposa y de él. Refiere que tiene una buena
relación y comunicación con hijas y esposa. Pero que actualmente se siente
impotente, y en ocasiones siente mucha tristeza.

Menciona que convive con vecinos y con las personas que lo rodean, no tiene
ninguna actividad recreativa, es pensionado, no tiene problemas para poder
ayudar a su esposa con los labores del hogar.

9.- Patrón de Sexualidad.-

Paciente masculino refiere que tiene 2 hijas, nunca se había realizado un examen
testicular, se observa inflamación de la próstata y refiere dolor, menciona que es
heterosexual, actualmente no ha tenido relaciones sexuales.

10.- Patrón de Afrontamiento- Tolerancia al estrés

Se observa tranquilo refiere miedo respecto a su hospitalización ya que no recibe
una buena atención por parte del personal médico.

11.- Patrón de valores y Creencias

Menciona que es de religión católica, solía a asistir a misa con su esposa los
domingos, su creencia religiosa no interviene en su vestimenta.

Jerarquización de Patrones
1.- Retención urinaria R/C obstrucción de tracto urinario M/P micciones de poca
cantidad.

2.- Insomnio R/C obstáculo del entorno (luz, ruidos, temperatura) M/P dificultad
para permanecer dormido.
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3.- Deterioro de la regulación del estado de ánimo R/C alteraciones en el patrón

de dormir M/P actitud triste

4.- Riesgo de ulcera por presión R/C antecedentes por ulceras por presión
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Plan de cuidados estandarizados

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE: D. M. B EDAD: 66 AÑOS SEXO: MASCULINO PESO: 90 KG TALLA: 1.60

FECHA DE INGRESO: 21 DE AGOSTO DEL 2018 DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA: 20 DIAS

DIAGNOSTICO MEDICO: P.O DE OCLUSION INTESTINAL

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

RETENCION URINARIA
Vaciado incompleto de la Vejiga.

RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA

R/C Obstrucción del tracto urinario
Dominio: 050303 Cantidad Gravemente comprometido hasta Mantener Aumentar
M/P Micciones de poca cantidad Salud fisiológica de orina No comprometido (a)
1=Gravemente comprometido
(11) 2=Sustancialmente comprometido
3=Moderadamente comprometido
2 4
Clase: 4=Levemente comprometido
5=No comprometido
Elirnlnacion (F) Grave hasta Ninguno (n)
1=Grave
Resultado: 050332 2=Sustancial
Eliminación 3=Moderado
Retención 4=Leve
urinaria (0503 ) urinaria 5=Ninguno 2 3
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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: B Control de la eliminación CAMPO: 1. Fisiológico: Básico

INTERVENCION INDEPENDIENTE:

Cuidados de la Retencion Urinaria

- Insertar catéter urinario

- Controlar periódicamente la ingesta y la eliminación
- Vigilar periódicamente el grado de distención de la vejiga mediante la palpación y percusión.
- Extracción de la orina residual por sonda vesical.

ELABORO: SHEYLA YESENIA ISIDRO PEÑA

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE: D. M. B EDAD: 66 AÑOS SEXO: MASCULINO PESO: 90 KG TALLA: 1.60

FECHA DE INGRESO: 21 DE AGOSTO DEL 2018 DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA: 20 DIAS

DIAGNOSTICO MEDICO: P.O DE OCLUSION INTESTINAL

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Insomnio
Trastorno de la calidad y cantidad de sueño que deteriora
el funcionamiento.
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
R/C Factores del Entorno
Dominio: Gravemente comprometido hasta Mantener Aumentar
M/P dificultad para permanecer dormido Salud funcional (1) No comprometido (a)
1=Gravemente comprometido
2=Sustancialmente comprometido
Clase: 3=Moderadamente comprometido
2 4
mantenimiento de 1850 Mejorar el 4=Levemente comprometido
5=No comprometido
la energía sueño
(A)
Resultado:
Dificultad para
conciliar el sueño
(00042 )
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CLASIFICACION DE LASSERVICIO SOCIAL
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: F Facilitacion de los autocuidados CAMPO: 1. Fisiológico: Básico

INTERVENCION INDEPENDIENTE:

Mejorar el Sueño

- Determinar el esquema de sueño/ vigilia del paciente.

Fundamentación: el sueño es como parte del ciclo vigilia-sueño, es una de las formas para recuperar energía perdida durante el día, y por lo tanto, generan descanso físico y mental.
- Ajustar el ambiente para favorecer el sueño, (luz, ruido, temperatura, colchón, creando un ambiente relajante.
Fundamentación: el sueño es el estado fisiológico con pérdida del conocimiento, del cual puede despertar el individuo con estímulos sensoriales y otros.
- Enseñar al paciente a eliminar situaciones estresantes antes de irse a la casa, ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño.
Fundamentación: es medida de comodidad, la disposición de un ambiente en óptimas condiciones de limpieza y físicos (iluminación tenue, eliminación de ruidos innecesarios.
- Realizar otras formas no farmacológicas de una inducción al sueño, como la lectura, baños tibios.
Fundamentación: son prácticas que inducen al sueño, los baños tibios, ingestión de la leche tibia, lectura tranquila música suave, entre otros. La eliminación o reducción de distracciones
ambientales, favorecen la inducción del sueño, asi como brindan todo el confort posible.

ELABORO: SHEYLA YESENIA ISIDRO PEÑA

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE: D. M. B EDAD: 66 AÑOS SEXO: MASCULINO PESO: 90 KG TALLA: 1.60

FECHA DE INGRESO: 21 DE AGOSTO DEL 2018 DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA: 20 DIAS

DIAGNOSTICO MEDICO: P.O DE OCLUSION INTESTINAL

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DETERIORO DE LA REGULACION DEL ESTADO DE
ANIMO
Estado mental caracterizado por cambios en el estado de
ánimo o afecto y que se compone de una constelación de
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
manifestaciones afectivas, cognitivas, somáticas y/o
fisiológicas que varían de leves a severas.
Dominio: 120809 Gravemente comprometido hasta Mantener Aumentar
No comprometido (a)
Salud psicosocial Insomnio 1=Gravemente comprometido
(111) 2=Sustancialmente comprometido
R/C alteraciones en el patrón de dormir 3=Moderadamente comprometido
3 4
Clase: 4=Levemente comprometido
CLASE: CAMPO: 5=No comprometido
M/P Actitud triste Bienestar Grave hasta Ninguno (n)
psicosocial (M) 1=Grave
120814 2=Sustancial
Resultado: Tristeza
3=Moderado
Nivel de Depresión 4=Leve
CLASIFICACION DE LAS) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
(1208 (NIC)
5=Ninguno 3 3

R ayuda para hacer frente a

situaciones difíciles.
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03 Conductual

INTERVENCION INDEPENDIENTE:

Apoyo Emocional

- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle el apoyo.

- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Favorecer la conversación o el llanto como medio d disminuir la respuesta emocional
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

ELABORO: SHEYLA YESENIA ISIDRO PEÑA

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE: D. M. B EDAD: 66 AÑOS SEXO: MASCULINO PESO: 90 KG TALLA: 1.60

FECHA DE INGRESO: 21 DE AGOSTO DEL 2018 DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA: 20 DIAS

DIAGNOSTICO MEDICO: P.O DE OCLUSION INTESTINAL

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

RIESGO DE ULCERA POR PRESION
Vulnerable a lesiones localizadas de la piel y/o tejido
subyacente por lo general en un relieve óseo como
resultado de la presión, o la presión en combinación con
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
el cizallamiento.
Dominio: 020401 Ulceras Gravemente comprometido hasta Mantener Aumentar
No comprometido (a)
Salud funcional (1) por presión
R/C Antecedentes por ulceras por presión 1=Gravemente comprometido
2=Sustancialmente comprometido
Clase: 3=Moderadamente comprometido
2 5
Movilidad (C) 4=Levemente comprometido
5=No comprometido
Resultado:
Consecuencias de
la inmovilidad
:fisiológicas
(0204)
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CLASIFICACION DE LASSERVICIO SOCIAL
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: L Control de la piel/Heridas CAMPO: 2. Fisiológico: Complejo

INTERVENCION INDEPENDIENTE:

Prevención de úlceras por presión

- Observar y valorar si hay pérdida de integridad de la piel, zonas de presión o fricción, decoloración de la piel, erupciones y/o abrasiones, excesiva sequedad y humedad de la piel.
Fundamentación la movilización frecuente y de una posición correcta previenen lesiones neuromuscular esqueléticas y formación de ulceras por presión.
- Verificar que la ropa no esté muy ajustada, medir la temperatura de la piel, y movilizar al paciente cada 2 horas.
Fundamentación: los pliegues y las consturas de la ropa de cama ejercen presión sobre la piel, la presión continua, falta de limpieza y humedad en áreas de apoyo con prominencias óseas,
son factores de riesgo en la formación de ulceras por presión.

ELABORO: SHEYLA YESENIA ISIDRO PEÑA

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PLAN DE ALTA

Autocuidados de su herida quirúrgica

Deberá realizar una serie de cuidados básicos de la herida:

1. Lávese bien las manos

2. Retire el apósito que cubre la herida, evitando tirar fuerte

3. Limpieza de la herida con agua y jabón en la ducha y secado suave y minucioso

4. Lávese de nuevo las manos

5.- Evitar tracciones y golpes fuertes sobre la herida, limitando los esfuerzos sobre la zona
intervenida.

6.- Si tiene dolor, tome los analgésicos prescritos por su médico

7.- Lleve una alimentación equilibrada, rica en fibra para evitar el estreñimiento y en proteínas para
favorecer la cicatrización,

8. Reduzca el consumo de alcohol y evite el tabaco.

Acuda al servicio de Urgencias cuando:

1. Separación de los bordes de la herida o pérdida de la sutura

2. Sangrado excesivo

3. Inflamación excesiva

4. Signos de infección como son: aumento del calor de la herida, dolor excesivo, aumento de la
dureza en la zona, fiebre >38 ºC, secreción purulenta…

5. Problemas de la circulación: coloración blanquecina-violácea, frialdad y pérdida de sensibilidad.

Conclusión.-
 HOSPITAL GENERAL
‘’ DR BELISARIO DOMINGUEZ’’
SERVICIO SOCIAL

En el presente caso clínico se llevó a cabo la Valoración a un paciente de sexo

masculino de 66 años que se encuentra en el servicio de Cirugía y traumatología
del hospital Dr. Belisario Domínguez, de Tuxtla Gtz, en el cual se detectaron los
factores de riesgo de la persona que pueden afectar aún más la salud del paciente
y también dar paso a la aparición de nuevas enfermedades, se elaboraron planes
de cuidados estandarizados con el propósito de poder eliminar o atenuar dichas
anomalías, de las cuales se espera tener un buen resultado, el paciente se mostró
cooperador en cuanto a la realización de la valoración.

Bibliografía:
 HOSPITAL GENERAL
‘’ DR BELISARIO DOMINGUEZ’’
SERVICIO SOCIAL

Vázquez JM. Protocolo diagnóstico y terapéutico del síndrome de obstrucción

intestinal. Medicine 2004; 9 (6): 421-6

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Potter A. P. 2014. Fundamento de enfermería, Barcelona España, Elsevier

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