R. M. #597-2006
R. M. #597-2006
R. M. #597-2006
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CONSIDERANDO:
A.M. Holgado s. Que, a efecto de fortalecer la calidad de atencin en los establecimientos de salud y
proteger los intereses legales de los usuarios y del personal de salud, se ha actualizado
la mencionada Norma Tcnica, habindose elaborado la "Norma Tcnica de Salud para la
Gestin de la Historia Clnica";
De conformidad con lo dispuesto en el literal 1) del artculo 8 de la Ley N 27657 - Ley del
Ministerio de Salud;
SE RESUELVE:
D. Cspedes M.
Artculo 1.- Aprobar la NT N 022-MINSAIDGSP-V.02: "Norma Tcnica de Salud para la
Gestin de la Historia Clnica", que en documento adjunto forma parte integrante de la
presente Resolucin.
. o_c-1: "'
-"\;~
. .:l,:~:;f. 'Artculo 2.- La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin de
.t.t Ho!g:id., S.Servicios de Salud, se encargar de la difusin y supervisin del cumplimiento de la
mencionada Norma Tcnica de Salud.
Artculo 3.- las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud a nivel
nacional, son responsables de la aplicacin y monitoreo de la citada Norma Tcnica de
Salud.
Pilar MAZZET
Ministra de Salud
NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02
NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA
GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA
l. FINALIDAD
11. OBJETIVOS
1
NTS N 022-MINSA/DGSPV.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clinica
V. DISPOSICIONES GENERALES
2. Los formatos que forman parte de la Historia Cllnica, deben consignar los
nombres y apellidos del paciente y nmero de la historia, en lugar uniforme y de
fcil visibilidad.
3. Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clnica, deben ser objetivas, con
letra legible y sin enmendaduras, utilizando slo las abreviaturas o siglas que
figuren en la lista de abreviaturas internacionales y otras que hayan oficializado
las instituciones. En ningn caso se permitir el uso de siglas en los
diagnsticos.
DEFINICIONES
1. Acto Mdico
Es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la profesin
mdica. Ello comprende los actos de prevencin, promocin, diagnstico,
teraputica y pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de
pacientes, as! como los que se deriven directamente de stos.
2. Alta
Es el egreso de un paciente vivo del establecimiento de salud, cuando culmina
el perodo de hospitalizacin o internamiento. La razn del alta puede ser por
haber concluido el proceso de tratamiento, por traslado a otro establecimiento o
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
3. Atencin de Salud
Es toda actividad desarrollada por el personal de salud para la promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, que se brinda al paciente,
familia y comunidad.
4. Carpeta Familiar
Es aquella que contiene datos referentes a la familia en su conjunto y a la
vivienda en que reside; dentro de sta se archiva la ficha familiar y las Historias
Clnicas de todos los miembros de la familia.
6. Consentimiento Informado
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el
paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica, quirrgica o
algn otro procedimiento; en forma libre, voluntaria y consciente, despus que el
mdico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza
de la atencin, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y
efectos adversos, asl como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado
en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional
responsable. Se excepta de consentmiento informado en caso de situacin de
emergencia, segn la Ley General de Salud, articules 4 y 40.
7. Egreso
Es la salida del establecimiento de salud de un paciente que estuvo
hospitalizado. Pudiendo ser sta, por alta, retiro voluntario, defuncin, traslado a
otro establecimiento o fuga.
8. Establecimiento de Salud
Constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud, clasificada en
una categora e implementada con recursos humanos, materiales y equipos
encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten
brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas, promocionales, recuperativas
o de rehabilitacin tanto intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad
resolutiva y nivel de complejidad.
9. Etapas de Vida
Grupos poblacionales diferenciados por rangos de edades, en funcin a los
ciclos o periodos de vida del ser humano, establecidos en el Documento Tcnico
del Modelo de Atencin Integral de Salud como grupos objetivo de los
Programas de Atencin Integral de Salud, stos son: Etapa del Nio,
Adolescente, Adulto y Adulto Mayor.
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
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NTS N 022MINSA/DGSPV.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
14. Paciente
Es todo usuario de salud que recibe una atencin (DS 024-2005-SA).
16. Sectorizacln
Es el proceso de demarcacin territorial y poblacional que le corresponde
atender al establecimiento, con el propsito fundamental de organizar la
vigilancia familiar y comunal, con un enfoque integral y de riesgo.
3. Informacin complementaria
Corresponde a la seccin de resultados de exmenes auxiliares, asi como todos
aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o
administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atencin.
Entre la informacin complementaria se tiene la contenida en: el formato de
consentimiento informado, formato de referencia y contrarreferencia,
documentacin de seguros y otros que se considere pertinente.
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
1. Ficha Familiar
2. Formatos en Consulta Externa
3. Formatos en Emergencia
4. Formatos en Hospitalizacin
1. FICHA FAMILIAR
EN EL 1 NIVEL DE ATENCIN
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
N de Historia Cllnica
Datos generales: apellidos y nombres del paciente, sexo, edad, fecha y lugar
de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, grupo sanguneo y factor
Rh. Nombre, edad y DNI de la madre, padre o acompanante.
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico (CIE 1O)
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
P. Mazzetti S. Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
EN EL 11 Y 111 NIVEL
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
3. FORMATOS EN EMERGENCIA
4. FORMATOS EN HOSPITALIZACIN
ANAMNESIS
EXAMEN CLNICO
Controles vitales
Examen cllnico general
Examen clfnico regional
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnlca
PLAN DE TRABAJO
EVOLUCIN
EPICRISIS
Debe ser elaborada por el mdico tratante al egreso del paciente. Contiene la
siguiente informacin:
FORMATO DE FILIACIN
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
NOTAS DE ENFERMERA
Contiene:
Contiene:
Contiene:
A.M. Ho!gBdo ~
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clinica
Contiene:
FORMATO DE INTERCONSULTA
Solicitud
Servicio interconsultado
Datos de Filiacin del paciente.
Breve resumen de enfermedad actual
Motivo de la interconsulta
Diagnstico presuntivo
Fecha y hora de la solicitud
Nombres y apellidos, cargo y firma, sello y colegiatura del profesional
solicitante
Informe de lnterconsulta
REPORTE OPERATORIO
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
FORMATOS DE ANESTESIA
Debe incluir el resumen del reconocimiento pre- operatorio, asf como las
actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato
mientras est bajo responsabilidad del anestesilogo.
Hoja de anestesia
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
NOTAS DE OBSTETRICIA
Contiene:
FICHAS ODONTO-ESTOMATOLGICAS
Edad
Evaluacin Odontolgica
Odontograma inicial y final
Indice de caries
Estado clnico de higiene dental
Riesgo estomatolgico
Diagnstico
Tratamiento efectuado
Firma y sello del profesional
Edad
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Nonna Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
Evaluacin odontolgica
Odontograma
Indice de caries
Indice de higiene oral simplificado
Indices de Placa Blanda y Placa Calcificada
Estado de higiene
Riesgo estomatolgico
Diagnstico
Tratamiento efectuado
Alta bsica odontolgica con fecha
Firma y sello del profesional
Ficha de la gestante
Adems de los datos que contiene la ficha del adulto, se agrega las
semanas de gestacin
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Norma Tcnlca de Salud para la Gestin de la Historia Clinica
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clinica
1 Proceso Tcnico-Administrativo
2 Proceso Tcnico-Asistencial
Para los establecimientos del primer nivel de atencin se abre la Historia Clfnica
a todos los recin nacidos.
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
El archivo de Historia Clnica debe ser centralizado y contar con un archivo activo
y pasivo. Adicionalmente y, previa autorizacin de la direccin o jefatura del
establecimiento de salud, se podr implementar el archivo de Historias Clfnicas
Especiales. Dicho archivo funcionar en ambiente fisico separado y contiene
Historias Clnicas que por su contenido son potencialmente de implicancia
mdico~legal, ya sea por el diagnstico. por las circunstancias que motivaron la
demanda de atencin o por las caracterlsticas de los usuarios (HIV/SIDA,
abortos, accidentes, suicidio o intento de homicidios, agresiones fisicas, asaltos,
usuarios con antecedentes penales etc.), y que por lo tanto, requieren de un
manejo especial. Asimismo, se incorporarn en este archivo, las historias que
hayan sido solicitadas por la Policia Nacional, el Ministerio Pblico o el Poder
Judicial y aquellas que tengan inters histrico. Es responsabilidad de la unidad
de registros mdicos y estadlstica, implementar este Archivo Especial de
Historias Clinicas, para evitar que se deterioren, manipulen y/o alteren, las
mismas que deben estar estrictamente foliadas.
Para el caso de las Historias Clnicas del archivo pasivo y archivo especial, se
debe utilizar para archivar las historias el mismo mtodo que se usa en el archivo
activo.
Toda Historia Clnica solicitada para atencin del paciente, trmite administrativo,
investigacin, docencia, etc. debe devolverse al archivo correspondiente,
inmediatamente despus de concluida la atencin o trmite respectivo.
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clinica
autorizacin del responsable del Area de Registro Mdicos y Director o Jefe del
establecimiento de salud.
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Cllnlca
1. ELABORACIN Y REGISTRO.
Un error en la Historia Cllnica se corrige trazando una linea con lapicero rojo
sobre el mismo y escribiendo el trmino correcto por encima de la linea,
anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable de la correccin.
Toda hoja de la Historia Cllnica debe ser identificada con el nombre completo y
nmero de Historia Clnica del paciente, en lugar uniforme y de fcil visibilidad.
En el caso de pacientes hospitalizados se registrar adems el servicio y el
nmero de cama.
En hospitalizacin se tiene un orden funcional, que difiere al que se sigue una vez
producido el egreso.
Durante la hospitalizacin:
Formato de Filiacin
Grfica de Funciones Vitales
Hoja de Balance Hidro electrolltico (de ser el caso)
Historia Clnica: Anamnesis, examen clnico, diagnstico, plan de trabajo
Hojas de evolucin/Teraputica/lnterconsultas
Formato de Anestesia; de ser el caso
Reporte Operatorio/ Registro del parto; de ser el caso
Consentimiento Informado
Hoja de Anotacin de Enfermerra/Obstetricia
Exmenes auxiliares
Otros formatos
Epicrisis
Formato de Filiacin
Informe de alta
Grfica de Funciones Vitales
Anamnesis y examen flsico
Evolucin
Hoja de Anotacin de Enfermerla/Obstetricia
Informe de interconsultas; de ser el caso
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clinlca
uso
La Historia Cllnlca tiene como principal uso:
EN DOCENCIA E INVESTIGACIN
MANEJO
Para la atencin a los usuarios, las Historias Clnicas deben ser solicitadas al
archivo por el personal que le corresponde.
Las Historias Clnicas de consulta ambulatoria, deben ser devueltas el
mismo dla de la atencin, con excepcin de los pacientes que hayan sido
hospitalizados.
Toda retencin por causa justificada, debe ser reportada ese mismo da a la
unidad de archivo, precisando motivo y fecha de devolucin.
Est prohibido guardar Historias Cllnicas en casilleros, escritorios, armarios
o cualquier otro tipo de archivo personal.
Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no mayor a las 48 horas, la
Historia Cllnica debe ser remitida al archivo para el procesamiento de la
misma (compaginacin, codificacin, indizacin, etc.).
Las Historias Clnicas solicitadas por el servicio de emergencia deben ser
devueltas dentro de las 24 horas siguientes, salvo que el paciente
permanezca en sala de observacin o haya sido hospitalizado.
Los formatos de atencin en el servicio de emergencia, deben ser
incorporadas a la Historia Cllnica.
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
EL ANLISIS CUANTITATIVO
EL ANLISIS CUALITATIVO
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
VII. RESPONSABILIDADES
IX. ANEXOS
Anexo 01: Ficha Familiar
Anexo 02: Formato de Atencin Integral del Nil'\o
Anexo 03: Formato de Atencin Integral del Adolescente
Anexo 04: Formato de Atencin Integral del Adulto
Anexo OS: Formato de Atencin Integral del Adulto Mayor
A.M. Holgado S.
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Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
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P. Ma~em ~.
Anexo 01
FICHA FAMILIAR
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A.M. Holgado S.
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HA DE APERTURA
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ESTABLECIMIENTO DE SALUD..
FICHA FAMILIAR
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Sector I Urbanizacin:
Referencia:
Telfono:
!Idioma predominante de
Familia califica para el SIS 1si lnol la familia
Tiempo de residencia en
Tiempo que demora en llegar al
el domicilio actual
EESS
Hrs minutos Donde vivieron antes
m~
RESULTADO DE LA VISITA CITA
RESPONSABLE
dd Atendido Ausente Rechazo Abandona dd mm
27
DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Sexo/ Grado de lnatnK:cln Ocupacin Seguro Mdico
SI eslllvO
lden1lflcacln de las pel'!liOll8S Edad Su rlor Traba a
Oficio
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(lo que rea/Iza, NO -g (sanidad, (Marcar Sil (marcar SI)
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Nombres 1 Apellldos e: l: anotar
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privado)
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. FAMIUOGRAMA Af'OYO QUE Rl!CIBE LA FAMILIA (lnstltcln /especificar)
~IESOOS FAMILIARES FECKAS EL RIESGO.. 1 OBSERVACIONES
(prl~ de las pesonas que viven en~ doftk:lllo) '(MARCAR COH UNA CRCJZJ
Familia monoparental
Hijos sin parUda de n
Desercin escolar
- codal dtt algn inlembro de la famllbi
Mala comunlcaeln In
Violencia familiar
Dependencia funcional
.
[/' ..lJ6: } Discapacidad
~!9 Gestante
Madre adolescente
1..
L <' ~~.~
6
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o hombre
~ y edad donde corresponda
... 'rwtnbre
1L_J Unidos
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A.M. Holg::ido S.
Sin ptanlftcaci6n lammar
Tuvo parto domlcillar1o
acunalncomptetaen<de3a
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O mujer Separados Muerte Diabetes Salud se><U81 y reprodudt\la
l::,. embarazo 111 Hijos Aborto Depresin 1esqutmfrenla 1 1 Habllldadu para la vida
Mur< fALIDAD fa 1 parentesco I causa 1 Cncer o sin Papanlcolau 'Cultur de pitt y trueil trato
AlcohollSmo / drogadlccl6n Ai:li\'idlldes flslcas
Seguridad vial y cullura de trnsllo(donde corresponda)
Prevencin de enfermedades prevaten!M
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/;~Jo:-~iriP~ ')' .... -'
....... ....,;...,_.,:r.
DATOS SOCIOECONMICOS DE LA FAMILIA (sumar los valores que estn en parntesis de cada dato, para obtener el puntaje)
ESTADO CIVIL GRUPO FAMILIAR TENENCIA DE LA VIVIENDA AGUA DE CONSUMO ELIMINACIN DE EXCRETAS
(5) Viudo (a) (5) ms de 9 miembros (5) Alquiler (5) Acequia (5) Aire libre
(4) Soltero el familia (4) 7 a 8 miembros ( 4) Cuidador I alojado ( 4) Cisterna (4) Acequia, canal
(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3) Pozo (3) Letrina
(2) Unin estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pblica (2) Bao pblico (red)
( 1) Soltero s / familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia ( 1) Conexin domiciliaria (1) Bao propio (red)
ENERGIA ELECTRICA (EE) NIVEL DE INSTRUCCION DE LA MADRE OCUPACION JEFE DE FAMILIA INGRESOS FAMILIARES N de personas x dormitorio
(5) Sin energa (5) Ninguna (5) Desocupado (5) menos de 400 NS (5) 6 y ms miembros
(4) Lmpara (no elctrica (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 401 a 800 NS ( 4) 5 miembros
(2) EE temporal (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 801 a 1200 NS (3) 4 miembros
(1) EE permanente (2) Tcnica (2) Contratado sin seguro (2) de 1201 a 1600 NS (2) 3 miembros
(1) Profesional ( 1) profesional o productor (1)de1601 a ms NS (1) 1 2 miembros
TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DEL TECHO
Casa unifamiliar Madera, estera Tierra Estera
Vivienda multifamiliar Adobe Entablado Paja u hojas
Pasaje Estera y adobe Loseta, vinlicos o similares Madera y barro
Quinta Noble (Ladrillo y cemento) Lminas asflticas Calamina
Callejn Parquet Noble (Ladrillo y cemento)
29
SEGUIMIENTO
FECHA DE SEGUIMIENTO
VISITA
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
Nombre (vacunas, planificacin familiar, RECOMENDACIN
No
dd cumplimiento de tratamiento) Cumple
Cumple
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NTS N" 022MINSA/DGSP.V.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Cllnlca
Anexo 02
P. Mmet\i s.
31
~
'~~:~;~~i~~~.:Pi.~.
DESCRIPCION LUGAR
~~ -r .
~. :~~LUACION
.!
GENERAL, CRECIMIENTO
YOESARROLLO t--~~~~~~~~~~~-+-~~~+-~~-+~~~-+-~~~~~~~~~
e> ~ l
{1" _,
'\,('~~d. t-.-.,i>,,"-----------+------------+---+----1----+---------~
'-..<-S?iv ,t1~..;
"~ 2 INMUNIZACIONES
3 EVALUACIN BUCAL
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
CONSEJERiA INTEGRAL
P. Manetti s. 32
Apellidos
1-~~~~~~~~~~~~~~~~~
Nombres
~~~~~~~~~~~-.
MO FO
FNac:O
o Edad:
..---===~
e o Padre, acompaante o cuidador Edad Identificacin (DNI) Afiliacin SIS u otro Seguro :
Antecedentes Personales:
1. Antecedentes Perinatales: Normal Complicado 1.3 2 Nacimiento 3.Patolglcos s no
1.1 Embarazo
D D Edad Gest. al nacer (sem):
D TBC DO
Patologia(s) durante la gestacin: Peso al nacer (gr):
Talla al nacer (cm)
Permetro ceflico
SOBA/ Asma
Transfusiones sang.
Hospitalizaciones
Control Prenatal: Si
D No
D Respiracin y llanto al nacer: Clrugla DO
N de embarazo
D Fue inmediato si O O No Neurolgico DO
O smO
Parto Eutcico
D
1
Complicado
D
1 APGAR
Reanimacin
1min
Si O
Tiempo de hospitallzacn(d):
No B Alergia a medie.:
Otros:
DO
od
Complicaciones del parto Patologas perinatales
D LJLJ
4. Famlllares Quin SI No
Lugar del parto 2. Allmentacln Tuberculosis DCIJ
EESS
D Domicilio
D Primeros 6 meses:
~
LME
D VIH-SIDA.
DITJ
Atendido por: Mixta: Artitcial
D Diabetes
Profesional de Salud
D Tcnico
D Inicio de fa a 1mentacin Epilepsia
B
complementaria (m) Alergia a medicinas
ACS
D Familiar
D Suplemento. Fe ( en< 2 at\os) Violencia familiar
Alcoholismo
Otro (especificar)
D Drogadiccin
Hepat.I:!
Padre(P),Madre(M),Hno(H)
AOue101a(A), Utro(u)
Descripcin de antecedentes y otros:
APO
VOP1
"'...o
'1' 4 (4m) TA
VOP2
e 5(6m) TA
VOP3 "'
E 6 (7m) TA
DPT1 7"(9m) TA
DPT DPT2 1(12m) TA
DPT3 2(15m) TA
1 ao
PENTAVALENTE PENT 1 3(18m) EEDP
(DPT-HVB-Hb)
PENT2 4(21m) TA
TETRA (DPT-Hi nica 2 ai'los TA
nica 3ai'los TA
Antiamarilica nica 4ai'los TEPSI
Influenza Anual 5-9 a 1 vez/ao
! !APELLIDOS Y NOMBRE:
33
~
SIGNOS VITALES:
Fiebrli o temperatvre hej.a Estridor en reposo 1 traje subcostal Palidez palmar intenso
NO
2. Si tiene Toa lo Dificultad Res ratora: (si es NO asa a 3 Contar la lrecuencla res
El nio esta letrg~co o coma1oso: Q!:J ~ Intranquilo o irritable: Tiene los ojos hundidos: CE] ~
Ofrecer lquido al nio: Puede beber CEJ [E:] Bebe avdamenle con sed: Sig.pliegue piel i:::::liJ [ii2:J
Resuhado
Signo del pliegue cutneo:
DO ~
o: Vive o viene de zona con ries o de Malaria Gota ruesa GG
Q!:J ~
:....::la~d~e~s~n~u~ln~c~l~~nc.z...~an~e~m'.!!!!la~:-~H~a:!Ls~~n~o~s~de~e~m:'.!!!ac~~ac~~n'.!.!v~s~ib~~!..lt~!.:J.....;;...JU...:.::.-L~De~te~rm.!.?.!!in~a~r.:..:~P~rr:....=l=====l21:E...J====.,;T/E~ Ver tablas
si tiene palidez palmar : Es leve: DO [E:] Es intensa: Solicitar: Hb/Htc (fecha de control): _ _ _ __
(1-eJi,"L.M.E. CEJ CB2:) Si recibe L.M E. cuantas veces al da: Buen agarre : [[] O] Posicin adecuada LME: [fil] ~
""
Si el nio ya come: Qu comi el da de ayer (mai\ana, tarde, noche): Lactancia materna es lanto de da /noche: ~ ~
Cuantas veces come al dla:. _ _ _ __ De Qu tamao son las porciones:------ EJ nio come su propia r a d n : - - - - - - - - -
Durante la enfermedad la madre cambi la alimentacin del nio en relacin a lo que come normalmente: - - - - - - - - - - - - - - - -
Completar el EXAMEN FISICO {evaluar el desarrollo pslcomotnr obllgatorlamenle haata loa 2 ao&, tranlomoa muaculoe.quelllcoa y
examen bucal, si no hay odontlogo)
Exmenes auxilares:
Referencia lu ar motivo :
Firma y Sello:
( Cole io rof.
34
n
Tiempo de Enfermedad:
OIAGN STICO
Exmenes auxiliares:
Firma y Sello:
(Colegio prof.)
Tiempo de Enfermedad:
TRATAMIENTO:
Exmenes auxiliares:
Firma y Sello:
( Colegio prof. )
35
NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnlca
Anexo 03
AM. Holg~do S.
36
~
EVALUACIN GENERAL,
1 CRECIMIENTO Y DESARROLLO
INMUNIZACIONES
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
5 ADMINISTRAC10N OE
MICRONUTRIENTES
6 CONSEJERIA INTEGRAL
7 VISITA DOMICILIARIA
8 TEMAS EDUCATIVOS
37
Sexo:
Lugar de Nacimiento:
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CADA CONSULTA
PERIOOICAMENTE
lndleedemaaaCOfl)OrI
Oeaarrollo S..xual
Mamu
Vollopbioo
Genit&fee
Vacuna antMetil'liea
anamarllic.a
oonlfo lo hepolllie B
........_
Uoo de tabaco
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39
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DIAGN STICO
Exmenes auxlllares:
Firma y Sello:
( Colegio prof. )
Tiempo de Enfennedad:
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Exmenes auxiliares:
Firma y Sello:
( Colegio prof. )
40
NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
Anexo 04
..........~--
AM. Holsa(fo S.
41
~
LISTA DE PROBLEMAS
EVALUACIN GENERAL,
2 INMUNIZACIONES
3 EVALUACIN BUCAL
4 OTRAS INTERVENCIONES
PREVENTIVAS
t~::.~:
ADMINISTRACIN DE
MICRONUTRIENTES
!
CONSEJERIA INTEGRAL
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.. E. rn r>. .:-,_'r-----------t-----------+--~~---t----4-------~
.
7 VISITA DOMICILIARIA
42
2
FECHA
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo:
~z~.~~trenia
esjr~ln de antecedentes y otros:
."'' i
eacc n erg ca a
Medicamentos
no O si O._______________.
Medicamento de uso frecuente no O siD (dosis, tiempo de uso u otra observacin)
Sexualidad: Edad de inicio de Relacin sexual Nmero de parejas sexuales ltimos 3 meses
Hijos vivos: _I _ __ RS con personas del mismo sexo: Si O N
no O
o:O Parto: D Prematuro: D Aborto: O 1
N ao CPN Complicacin Parto Peso RN Puerperio
43
A.M. Holgsdo S,
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!\'linisfea-io d S11lud
3
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p;;:r~t;n:;,
Fecha COMENTARIO
n ice e masa corpora
Presin arterial
Vacunas: antitetnlca ( 3 dosis)
antiamarllica (zona de riesgo)
contra la hepatitis B ( 3 dosis)
Examen bucal
Encas
Caries dental
Edentulismo parcial o total
Portador de prtesis dental
Estado de higiene dental
Urgencia de tratamiento
Examen: visual ( > 40 aos)
de colesterol ( > 45 aos)
de glucosa
de mamas
pMco y PAP (C/aoo, Cl3 a)
mamografa (> 50 aos, cJ 2 a)
Actividad sexual
Planificacin familiar
Fecha COMENTARIO
Indice de masa corporal
Presn arterial
:: . Vacunas: antitetnica (zonas de riesgo)
antiamarilica (zona de riesgo)
contra la hepatitis 3 dosis) e(
xmen bucal
:-:. :' Encas
Caries dental
Edentulismo parcial o total
Portador de prtesis dental
Estado de higiene dental
44
~
:\-lini.;h'rio "" ~alud
4
vf.~t-:i~ iU~i~t;~m;~.,*':;ii:.ti
CONSULTA
t'ECHA: HOKA: coact:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:
Exmenes auxiliares:
~~~~A_: .......
Mq!No de consulta:
_____H_O_RA_:___________ E~-~_:_N_s_u_L_T_A--------------,.....,...--------1
Tiempo de Enfermedad:
\:{ .~ CJ
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'\:;;.~~cit-~;/o':r'-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-t
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~~~~~\t--;~~~~~~~~~~~~~~--1-R_e_fe_r~e_nc_i_a~(_lu~g~a_r~y_m_o_t_lv_o~)_:~~~~~~~~~~~~~-1
~~( lf , ;. \';,1;P::-r~...
xi~m-a-C~ita-.-----------~,,..F-ir_m_a_y_S.,.e_l_lo-: --------------------1
e .;;;::;_' .{: Atendido por; (Colegio prof.)
~.f.~~--;:-:'::
/' ...
~or..i:~. ~~
Observacin-.
C:"'-~-- -. . '~----------------------------------------
. .;: ~ ...
45
NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
Anexo 05
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.A.J\.11. Holgado S.
46
CONTROl.ADOINO
FECHA PROBLEMAS CRNICOS CONTROi.ADO OBSERVACIN
2 INMUNIZACIONES
3 EVALUACIN BUCAL
4 INTERVENCIONES PREVENTIVAS
ADMINISTRACIN DE
MICRONUTRIENTES
CONSEJERIA INTEGRAL
VISITA DOMICILIARIA
TEMAS EDUCATIVOS
ATENCIN DE PRIORIDADES
SANITARIAS
47
e-...
\llnh.u.. rlo d~ ~uiud
.... ,~ ....... ~ " " ' ' ................ ~ .... h ....... .;.
Domicilio Telfono
Hipertensin Arterial
Diabetes
Dislipidemias
(Colesterol Alto)
BB Hepatitis
Tuberculosis
Hospitalizado el
ltimo ao
BB Tuberculosis
Hipertensin Arterial
Diabetes
Osteoartritis Transfusiones Infarto de Miocardio
ACV (Derrame Cerebral) lntervencion Quirrgica Demencia
Cncer: ( Mama,
Enfermedad Cardiovascular estmago, colon)
(Infarto, Arritmia, ICC) Accidentes
Cncer
Cncer de cervlx / mama
Cncer de prstata
BB
REACCI N ADVERSA A
MEDICAMENTOS
IAPELLIOOS y NOMBRE:
48
3
""
Cul es la fecha de Hoy? (dia, mes ao) VALORACIN COGNITIVA
Qu dia de la semana? NORMAL
En qu lugar estamos? (vale cualquier DC LEVE
descripcin correcta del lugar) OC MODERADO
OC SEVERO
Cul es su nmero de telfono? Si no tiene
Cul es su direccin completa?
DC: Deterioro Cognitivo
D
SIN MANIFESTACIONES
DEPRESIVAS
Colocar una (O -1 marca)
marca (X),
49
n
Ji~i!'(g_rio de Salml
er!!oonas que atendemos pers.Onu
COMENTARIO
COMENTARIO
Antitetnica ( 3 dosis)
Antiamarlica (zona de riesgo)
Antihepatitis 8 (3 dosis)
Antinfluenza (anual)
Antineumoccica (Cada 5 aos)
Hbitos y
(Colocar S o No)
Estilos de
Consumo de alcohol
Vida
Consumo de tabaco
Actividad Fisica
Salud bucal:
(Colocar S o No)
Control de Salud Bucal en el ltimo ao
mamas
plvico y PAP (C/ao,C/3 aos
Mamografia ( el 2 aos)
Evaluacin de Prstata
(tacto rectal) y/o PSA
Densitometria
Hemograma completo
Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicridos
Examen de orina
50
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiem o de Enfennedad:
Sed: Sueo:
Deposiciones: rdida de peso:
PA: FC: Peso: Talla: IMC:
Tacto Rectal:
Oependientef"'1 DependientO
ParciaLJ Tota
SALUDABLE FRGIL
Firma y Sello:
( Colegio prof. )
51
NTS N~ 022-MINSA/DGSPV.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
X. BIBLIOGRAFA
,<\.i\l Hol.,;:iado S.
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