Periodoncia III

Escuela de Odontologa
Universidad de La Serena

Tratamientos quirrgicos
de las enfermedades
periodontales
Darko Rivera Vega, Eduardo Vigneau Orellana, Catalina Vilches Ogalde

Docentes:
Mnica Lazo
Natalia Olivares
Jennie Ospino
Mara de los ngeles Valdivia
Rossana Vsquez
Fecha: 04 de octubre del 2017

1
 ndice

Introduccin3

Pautas generales para la ciruga periodontal..4

Ciruga periodontal: terapia de acceso.8

Tcnicas en ciruga de la bolsa periodontal.9

Gingivectoma..10

Procedimientos con colgajo12

Ciruga sea..15

Resultados de la terapia periodontal quirrgica16

Terapia mucogingival y ciruga plstica periodontal.17

Conclusin.29

Bibliografa30

2
Introduccin

La enfermedad periodontal es una patologa que afecta a los tejidos que soportan a
los dientes. Es de carcter infecciosa/destructiva causada por bacterias presentes
en la boca. Existen dos tipos de enfermedades periodontales: gingivitis y
periodontitis.
La gingivitis afecta nicamente a la enca y es un proceso reversible. La principal
seal de alerta es el sangrado. Si el proceso contina en el tiempo podra
desembocar en una periodontitis.
En la periodontitis se produce una inflamacin de la enca y una destruccin ms
profunda que afecta a todos los tejidos que soportan el diente. Es un proceso
irreversible que podra provocar la prdida del diente.

La presencia de placa microbiana es una de las principales causas del inicio y

sustento de la periodontitis, sta en conjunto con los factores del husped influirn
en la patogenia y la progresin de la enfermedad.

Hay casos en que con la terapia periodontal no quirrgica no basta para el

tratamiento adecuado de la enfermedad periodontal, es por esto que se deben tomar
medidas auxiliares, entre las que destacan la ciruga periodontal como terapia de
acceso para facilitar de esta forma el acceso para el raspado y alisado radicular y la
auto higiene, preservando a largo plazo de mejor forma el periodonto.

Tambin ha de ser considerada la terapia mucogingival la cual busca de forma

quirrgica y no quirrgica la correccin de defectos de morfologa, posicin y / o
cantidad de tejidos blandos y de soporte seo subyacente a dientes e implantes.

Procedimientos que han tomado gran relevancia en ciertas pautas de tratamiento

de la enfermedad periodontal y que se profundizarn a lo largo del trabajo.

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Pautas generales para la ciruga periodontal
Objetivos del tratamiento quirrgico

La eliminacin de la bolsa ha sido uno de los objetivos principales de las terapias

periodontales. Si se realizaba de forma quirrgica, cumpla con dos objetivos:

1) Suprimir la bolsa que haba generado un ambiente favorable para el

desarrollo de la enfermedad periodontal
2) Generar un acceso a la superficie radicular para realizar el desbridamiento y
facilitar la auto limpieza por el paciente despus de la curacin

Antiguamente, se consideraba la profundidad al sondaje como el factor

determinante de una terapia periodontal quirrgica. Esto ha ido cambiando con los
aos, ya que se conoce ms sobre la biologa del periodonto, de la patogenia de la
enfermedad periodontal y de la capacidad de curacin del periodonto, por lo que
ahora no solo determinamos la necesidad de ciruga periodontal con la profundidad
sondeable (que rara vez es la verdadera), sino que debe ir acompaada de signos
clnicos de inflamacin como la exudacin y el sangrado al sondaje. Adems, esto
debe ir acompaado con una buena auto higiene por parte del paciente en casa,
debido a que, si este factor no est presente, el pronstico de la terapia quirrgica
es francamente pobre y debe siempre ser considerado antes de realizarse.

Entonces de esta forma, el objetivo principal de la terapia periodontal quirrgica es

contribuir a la preservacin del periodonto a largo plazo, facilitando la eliminacin y
el control de la placa bacteriana de dos formas:

1) Creando accesibilidad a la superficie radicular para realizar el raspado y el

alisado radicular por parte del operador
2) Estableciendo una morfologa gingival adecuada para la auto limpieza por
parte del paciente

Indicaciones para el tratamiento quirrgico

Siempre se debe realizar, antes de cualquier cosa, el destartraje supragingival en

una terapia periodontal, luego se avanza hacia el pulido y alisado radicular. Ambas
tcnicas son difciles de manejar si es que hay bolsas demasiado profundas o si es
que la anatoma dentaria impide el acceso.

Siempre es factible realizar una buena terapia en bolsas con profundidades hasta 5
mm, pero hay casos en que la anatoma (concavidades, furcaciones, mrgenes),
impide la correcta instrumentacin por lo que no es posible hacer la correcta
limpieza en bolsa menores a esa profundidad, y de tal forma que existen tambin
bolsas mucho ms profundas, pero con un acceso ideal, que pueden ser fcilmente
tratables.

4
Despus del pulido, las races debiesen ser alisadas, ya que la aspereza indica
muchas veces clculos subgingivales residuales que mantienen los signos clnicos
de la inflamacin. Esto puede comprobarse con un sondeo suave, el cual indicar
la presencia de estos clculos porque se producir el sangrado al sondaje.

Cuando estos signos no remiten despus de exhaustivos desbridamientos, se

debiese considerar la necesidad de una terapia periodontal quirrgica.

Contraindicaciones de la ciruga periodontal

a) Cooperacin del paciente: El control ptimo de la placa por parte del paciente
es decisivo para el xito de la terapia periodontal quirrgica. Un paciente que
no coopere con la auto higiene no debera ser sometido a este tipo de
tratamiento
b) Enfermedad cardiovascular: Se deben tener en cuenta las HTAs, pero
comnmente no son un impedimento para la ciruga periodontal, se debe
tener consideracin con el vasoconstrictor del anestsico local.
Otro caso son los pacientes que han sufrido IAM dentro de los 6 meses
ulteriores a su internacin a causa del infarto, ms tarde a esto, slo podrn
ser intervenidos en conjunto con el mdico responsable.
Igual es la situacin para los pacientes anti coagulados, ya que estos deben
ser consultados con su mdico tratante para ver la posibilidad de suspender
o no la terapia para poder ser intervenidos. Se debe tener en cuenta que el
postoperatorio debe ser libre de aspirina u otro AINE, debido a la posibilidad
de aumentar la tendencia al sangrado, al igual que las tetraciclinas, quienes
impiden la formacin de protrombina.
En pacientes con EBSA, cardiopatas congnitas e implantes
cardiacos/valvulares, es necesaria la profilaxis antibitica antes de realizar el
procedimiento, debido a que se produce una bacteriemia transitoria luego de
la ciruga, la cual podra llegar hasta el corazn. El antibitico de eleccin es
2 g de amoxicilina 1 hora antes del procedimiento, en pacientes alrgicos, se
prefiere usar 600 mg de clindamicina.
c) Trasplante de rganos: En estas intervenciones se utiliza un medicamento
para que los pacientes no produzcan rechazo de los rganos trasplantados,
el cual genera hipertrofia gingival e hipertensin, acompaado a esto, los
pacientes que presentan hipertensin, pueden ser tratados con
medicamentos bloqueadores de los canales de calcio los cuales generan, de
igual forma, hipertrofia gingival. Esto se debiese tratar con ciruga
periodontal, pero debido a la susceptibilidad de estos a pacientes tratados
con este tipo de medicamentos, se debe estimular el uso de una terapia
periodontal conservadora.
d) Trastornos hemticos: Los pacientes que presentes algn trastorno hemtico
como leucemias agudas, agranulocitosis, etc, no deben recibir terapia
quirrgica. No as las anemias leves o que estn compensadas. Las anemias
que son ms agudas o severas, pueden implicar mayor propensin a las
5
 infecciones y, adems, mayor propensin al sangrado por lo que deben ser
consultadas con el mdico tratante para tomar la decisin.
e) Trastornos endocrinos: Los pacientes con diabetes mellitus que estn
compensados no deberan tener complicaciones con la terapia quirrgica,
aun as, se deben tomar precauciones para no perturbar los regmenes
diettico e insulnico. No as los pacientes descompensados, ya que esta
enfermedad involucra reduccin de la resistencia a las infecciones, retardo
en la curacin de las heridas, y propensin a la arteriosclerosis.
f) Tabaquismo: Aunque el cigarro afecte negativamente a la curacin de las
heridas, no se considera una contraindicacin para la ciruga periodontal.
Aun as, el clnico debe estar al tanto de que los efectos de fumar,
enmascaran los signos clnicos de inflamacin, se observa menos reduccin
de la profundidad de la bolsa y menos mejora en la insercin clnica.

Anestesia local en ciruga periodontal

Actualmente, los pacientes no aceptan la concepcin de que los procedimientos

odontolgicos incluyan, inevitablemente, el dolor. El manejo de este se considera
una obligacin tica y aumenta la satisfaccin en general del paciente, por lo que
todos debiesen ser anestesiado cuando se requiera, incluyendo dientes y tejidos
periodontales.

Los anestsicos locales ms usados son los aminoamidicos, quienes generan

menor reaccin alergena y son mucho ms potentes, en este grupo se encuentran
lidocana, mepivacaina, prilocaina, articaina. El otro grupo (que ya est en deshuso),
es el de los aminoesteres, en el cual se encuentran procaina y tetracaina.

Su mecanismo de accin se basa en el bloqueo del impulso nervioso, ya sea

impidiendo su generacin y/o propagacin. Esto funciona debido a que el anestsico
local impide la entrada de iones de sodio a la membrana la cual no puede ser
despolarizada, por lo cual la membrana no puede propagar ningn impulso nervioso.

El anestsico local por s solo, produce un efecto de vasoconstriccin en bajas

concentraciones, pero las utilizadas en odontologa son muy altas, por lo que
producen un aumento del flujo sanguneo local, lo cual afecta negativamente en la
rpida absorcin del anestsico debido a la vasodilatacin inducida y por tanto
disminuye el tiempo del efecto anestsico. Para contrarrestar esto, se agregaron
vasoconstrictores a las soluciones anestsicas las cuales favorecen el tiempo del
efecto anestsico, y adems disminuyen la hemorragia, lo cual es muy til en ciruga
periodontal, con esto evitamos la prdida de sangre, mejoramos la visibilidad del
campo operatorio y se acorta el tiempo de trabajo. El vasoconstrictor ms utilizado
es adrenalina en concentraciones de 1:50.000, 1:80.000 1:100.000, 1:200.000.

6
Eleccin de la tcnica quirrgica

a) Gingivectoma: La indicacin ms comn para este tipo de ciruga es la

presencia de bolsas profundas supra seas, adems se puede utilizar para
conformar mrgenes gingivales anormales como crteres o hiperplasias, en
este caso se llamara gingivoplasta.
La gingivoplasta no se considera conveniente en zonas donde se debe re
seccionar toda la enca, donde el fondo sondeable llegue hasta la zona de la
unin mucogingival, ni tampoco en sacos infra seos.
b) Operacin de colgajo con ciruga sea previa o sin ella: Este tipo de
operacin son muy tiles en bolsas que se extiendan ms all de la unin
mucogingival y/o donde se requiere tratamiento de lesiones en el hueso o
furcacin. Tiene ventajas como preservacin de la enca existente,
exposicin de hueso marginal, exposicin del rea de furcacin, reubicacin
del colgajo en su forma original, apicalmente o coronalmente, preserva
epitelio bucal y hace innecesario el uso de apsitos periodontales, y su
periodo postoperatorio genera menos molestias que la gingivectoma.

7
Ciruga periodontal: Terapia de acceso
Como en la mayora de las formas de la enfermedad periodontal son trastornos que
tienen entre sus causales principales la placa, es evidente que la terapia quirrgica
del acceso ha de considerarse un auxiliar de la terapia relacionada con la etiologa.
Es por esto que los diferentes mtodos quirrgicos que se presentarn ms
adelante deben ser evaluados sobre la base del potencial para facilitar la eliminacin
de los depsitos subgingivales y la auto higiene, preservando a largo plazo de mejor
forma el periodonto.

Generalmente primero deben evaluarse los efectos de las medidas iniciales

relacionadas con la causa y despus se toma una decisin en relacin a qu tipo
de ciruga periodontal debe realizarse y cuantos sitios deben involucrarse. El tiempo
transcurrido entre la terminacin de la fase teraputica y esta evaluacin vara entre
1 y 6 meses. Este protocolo otorga las siguientes ventajas:

- La eliminacin de clculos (sarro) y placa bacteriana debe eliminar o reducir en

forma destacada el infiltrado celular inflamatorio en la enca (edema, hiperemia,
baja consistencia de tejidos), hecho que posibilita la evaluacin de los contornos
gingivales y de la profundidad de las bolsas "reales".

- La reduccin de la inflamacin gingival hace que los tejidos blandos sean ms

fibrosos y por ende ms firmes, lo cual facilita su manejo quirrgico. Tambin
disminuye la propensin al sangrado, con lo cual se simplifica la inspeccin del
campo quirrgico.

- Deja establecida una base mejor para una evaluacin correcta del pronstico.
Permite la evaluacin adecuada de la eficiencia de los cuidados en el hogar que
realiza el paciente, de importancia decisiva para el pronstico a largo plazo. Si
el paciente no es cuidadoso con su propia higiene muchas veces debe ser
excluido del tratamiento quirrgico.

8
Tcnicas en ciruga de la bolsa periodontal
A lo largo de los aos se describieron y utilizaron varias tcnicas quirrgicas para la
terapia periodontal. Un pequeo resumen histrico de las diferentes tcnicas
originadas nos da a conocer que:

Las primeras tcnicas quirrgicas usadas en terapia periodontal fueron descritas

como medios para obtener acceso a superficies radiculares enfermas. Ese acceso
poda efectuarse sin necesidad de escisin de la bolsa de tejidos blandos
("operaciones a campo abierto")

Posteriormente se describieron procedimientos mediante los cuales se resecaba la

"enca enferma" (procedimientos de gingivectoma).

Con el tiempo nace el concepto de que no solo el tejido blando inflamado debe
eliminarse, sino que tambin "el hueso infectado y necrtico", esto requiri el
desarrollo de tcnicas quirrgicas mediante las cuales se expone y reseca el hueso
alveolar (procedimientos de colgajo).

Otros elementos, como, la importancia de mantener el complejo mucogingival (es

decir una amplia zona de enca) y la posibilidad de regeneracin de tejidos
periodontales tambin impulsaron la introduccin de tcnicas quirrgicas "a
medida".

A continuacin, se describirn con ms detalles los diferentes procedimientos

quirrgicos que representan pasos importantes en el desarrollo del componente
quirrgico de Ia terapia periodontal.

9
Gingivectoma
Robicsek (1884) fue pionero en la denominada gingivectoma. El procedimiento
quirrgico, que procuraba la "eliminacin de la bolsa" se combinaba a menudo con
el recontorneado de la enca enferma para restaurar la forma fisiolgica.

Robicsek realizaba el procedimiento mediante una incisin recta y Zentley mediante

una festoneada. Primero en la superficie vestibular y despus en la lingual (o
palatina) de cada diente, el tejido enfermo debe ser liberado y levantado por medio
de un instrumento en forma de gancho. Despus de la eliminacin del tejido blando
debe rasparse el hueso alveolar expuesto. Luego el rea se recubre con algn tipo
de gasa antibacteriana o pintado con soluciones desinfectantes. El resultado
obtenido debe incluir la erradicacin de la bolsa periodontal profundizada y una
situacin local que permita conservar ms fcilmente la higiene.

Tcnica de la gingivectoma tal como se emplea hoy en da fue descrita por

Goldman en 1951:

Primero que todo se debe asegurar una correcta anestesia del rea de los dientes
a tratar; la profundidad de las bolsas patolgicas se determina con una sonda
periodontal convencional. Posterior a la identificacin del fondo de la bolsa se
perfora la enca con la sonda y se produce un punto sangrante en la superficie
externa del tejido blando. Las bolsas son sondeadas y se producen puntos
sangrantes en varios lugares en torno de cada diente del rea. La serie de puntos
sangrantes producidos describe la profundidad de las bolsas en el rea programada
para el tratamiento y se usa como pauta para Ia incisin.

La incisin primaria, que puede hacerse con bistur (hoja 12B o 15; Bard-Parker) en
un mango Bard-Parker o en un mango angulado, debe ser planificada para producir
un margen de la enca remanente delgado y festoneado correctamente. Por
consiguiente, en las reas donde la enca es voluminosa, la incisin debe efectuarse
ms hacia apical respecto de los puntos sangrantes que en el caso de las reas con
enca delgada, donde se requiere un bisel menos acentuado. La incisin biselada
se orienta hacia la base de la bolsa o hasta un nivel un poco hacia apical de la
extensin apical del epitelio de unin. En reas donde las bolsas interdentales sean
ms profundas que las bolsas vestibular o lingual deber eliminarse ms enca
vestibular y/o lingual (palatina) a efectos de establecer un contorno "fisiolgico" del
margen gingival. A menudo, esto se obtiene iniciando la incisin a un nivel ms
apical.

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Una vez completada la incisin primaria en las caras vestibular y lingual de los
dientes, el tejido blando interproximal se separa del periodonto interdental con una
incisin secundaria, usando un bistur Orban (n 1 o 2) o un bistur Waerhaug.

Los tejidos incididos se retiran con cuidado usando una cureta. Las proyecciones
tisulares restantes se eliminan con una cureta o con tijeras. Muchas veces se
aplicaban paquetes de gasas en el rea interdental para controlar el sangrado.
Cuando el campo quirrgico ha sido preparado en forma correcta, las superficies
radiculares expuestas pueden rasparse y alisarse con cuidado.

Despus de un desbridamiento minucioso se sondean de nuevo las regiones

dentogingivales para detectar bolsas remanentes. El contorno gingival se controla y
se corrige, de ser necesario, por medio de bistur o de piedras de diamante
rotatorias.

Para proteger el rea seccionada durante el perodo de curacin, la superficie de la

herida debe cubrirse con un apsito periodontal. El apsito debe adaptarse con
cuidado sobre las superficies cruentas vestibular y lingual y tambin en los espacios
interproximales. El apsito no debe ser muy voluminoso, ya que no solo molesta al
paciente, si no que tambin se desplaza con facilidad.

El apsito se deja aplicado durante 10-14 das Una vez retirado, los dientes deben
ser limpiados y pulidos. Controlar bien las superficies radiculares y eliminar el sarro
remanente con una cureta/ al igual que el tejido de granulacin excesivo. Se instruye
aI paciente para que higienice correctamente los segmentos operados de la
dentadura, que ahora tendrn una morfologa diferente en comparacin con la
situacin preoperatoria.

11
Procedimientos con colgajo
Colgajo de Widman original

Una de las primeras descripciones detalladas del uso de un procedimiento con

colgajo para la eliminacin de bolsas fue publicada en 1918 por Widman,
proponiendo un diseo de colgajo mucoperistico con el propsito de eliminar el
epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado, con lo cual se facilitaba la limpieza
ptima de las superficies radiculares.

Tcnica:

En primer trmino, se hacan incisiones liberadoras para delimitar el rea destinada

para la ciruga. Estas incisiones se efectuaban desde el margen gingival vestibular
medio de los dos dientes perifricos del rea por tratar y continuaban por varios
milmetros dentro de la mucosa alveolar.

Las dos incisiones liberadoras se conectaban mediante una incisin gingival, la cual
segua el contorno del margen gingival y separaba el epitelio de la bolsa y eI tejido
conectivo inflamado de la enca no inflamada. Tambin podan realizarse por
lingual/palatino. Se levantaba un colgajo mucoperistico para exponer al menos 2-
3 mm de hueso alveolar marginal. El reborde de tejido inflamado en torno del cuello
de los dientes se retiraba con curetas y las superficies radiculares expuestas se
raspaban con cuidado. Para lograr una forma anatmica ideal del hueso alveolar
subyacente se recomendaba el recontorneado seo

Despus del desbridamiento cuidadoso de los dientes en el rea quirrgica, se

aplicaban los colgajos vestibular y lingual sobre el hueso y se aseguraban en esa
posicin con suturas interproximales.

Widman realiz hincapi en la importancia de ubicar el margen de los tejidos

blandos a nivel de la cresta del hueso alveolar, de manera que no quedaran bolsas.
El procedimiento quirrgico daba por resultado la exposicin de superficies
radiculares. A menudo las reas interproximales se dejaban sin recubrimiento de
tejidos blandos sobre el hueso alveolar.

Esta tcnica presentaba 2 ventajas en relacin a la gingivectoma:

- Produca menos molestias en el paciente, ya que favoreca la cicatrizacin por

primera intencin.
- Restablecer un adecuado contorno del hueso alveolar en sitios con defectos
seos angulares.

12
Operacin de colgajo modificada

En 1931 Kirkland describi un procedimiento quirrgico para tratar "bolsas

periodontales purulentas". El cual corresponda a un colgajo de acceso que tambin
permitira un desbridamiento adecuado, este procedimiento se denomin operacin
de colgajo modificada.

Las principales diferencias entre este procedimiento y la ciruga de colgajo de

Widman original y el colgajo de Neumann son:

- Que no est relacionado con un amplio sacrificio de tejidos inflamatorios.

- No produce desplazamiento hacia apical del margen gingival.

Las ventajas que destacan es que como no deja tanta superficie radicular expuesta,
sera til estticamente en dientes anteriores y que permita la regeneracin sea
en defectos intraseos.

Entonces podramos indicar que los principales objetivos de los procedimientos que
involucren colgajos son:

- Facilitar el desbridamiento de las superficies radiculares y la eliminacin del

epitelio de la bolsa y del tejido conectivo inflamado
- Eliminar las bolsas profundizadas (colgajo de Widman original y colgajo de
Neumann)
- Reducir el trauma de los tejidos periodontales y las molestias para el paciente.

Colgajo de Widman modificado

Ramfjord y Nissle (1974) describieron el colgajo de Widman modificado tambin

conocido como tcnica de cureteado a colgajo abierto. Cabe destacar que mientras
que el colgajo de Widman original inclua desplazamiento hacia apical de los
colgajos y recontorneado del hueso (eliminacin de defectos seos) para obtenerla
eliminacin correcta de bolsas, la tcnica del colgajo de Widman modificado no
pretende lograr esos objetivos (tcnica ms conservadora).

Tcnica:

La incisin inicial debe realizarse con un bistur N 11 de forma paralela al eje mayor
del diente y aplicarse aproximadamente a 1mm del margen gingival vestibular, con
el propsito de separar en forma correcta el epitelio de la bolsa y el colgajo.
Asimismo, la incisin festoneada debe extenderse todo lo posible entre los dientes,
para permitir que el mximo de enca interdental quede incluido en el colgajo. Una
tcnica de incisin similar se utiliza en la cara palatina. No obstante, a menudo el
diseo festoneado de la incisin inicial puede acentuarse aplicando el bistur a 1-2
mm de distancia de la superficie mediopalatina de los dientes. Con el acto de
extender la incisin lo ms posible entre los dientes, podrn incluirse cantidades

13
suficientes de tejido en el colgajo palatino como para permitir recubrir correctamente
el hueso interproximal cuando se sutura el colgajo.

Los colgajos vestibular y palatino de espesor total se levantan con cuidado con un
periostotomo. El levantamiento del colgajo debe ser limitado y permitir que queden
expuestos solo unos pocos milmetros de la cresta sea alveolar. Posteriormente se
realiza una segunda incisin intracrevicular en torno a los dientes hasta la cresta
alveolar para facilitar la separacin suave del cuello de epitelio de la bolsa y de tejido
de granulacin de las superficies radiculares

Una tercera incisin, realizada en direccin horizontal y en una posicin cercana a

la superficie de la cresta sea alveolar, separa del hueso el cuello de tejidos blandos
de las superficies radiculares.

El epitelio de la bolsa y el tejido de granulacin se eliminan mediante curetas. Las

races expuestas se raspan y alisan con cuidado, excepto en una estrecha franja
prxima a la cresta sea alveolar, donde pueden preservarse restos de fibras de
insercin. Los defectos seos angulares se curetean con minuciosidad.

Despus del desbridamiento y curetaje correcto de los defectos seos angulares,

los colgajos se ajustan con cuidado para recubrir el hueso alveolar y se los sutura.
Debe efectuarse el recubrimiento completo del hueso interdental y Ia adaptacin de
los colgajos, lo ms ajustada posible, sobre las superficies dentales. (puede
complementarse con apsito que se retira a la semana)

Colgajo para conservacin de la papila

Takei y col (1985) propusieron un abordaje quirrgico con el objetivo de preservar

los tejidos blandos interdentales y proporcionar el mximo recubrimiento de tejidos
blandos despus de la intervencin quirrgica que involucra el tratamiento de
defectos seos proximales.

Tcnica:

Se inicia con una incisin dentro del surco en las caras vestibular y proximales de
los dientes sin hacer incisiones a travs de las papilas interdentales. Despus se
efecta una incisin dentro del surco a lo largo de la cara lingual/palatina de los
dientes, con una incisin semilunar a travs de cada rea interdental

Posteriormente se libera cuidadosamente la papila interdental del tejido duro

subyacente mediante una cureta o un bistur, aplicado por interproximal. El tejido
interdental desprendido se empuja a travs de la tronera con un instrumento romo.

Mientras se levanta el colgajo en las superficies vestibular y lingual-palatina. Las

superficies radiculares expuestas se raspan y alisan y los defectos o seos se
curetean minuciosamente

14
Al tiempo que se sostienen los colgajos levantados, tambin los mrgenes de
colgajo y el tejido interdental se raspan para eliminar el epitelio de la bolsa y el tejido
de granulacin excesivo

Finalmente, los colgajos se reubican y suturan usando sutura de colchonero vertical

(cruzado), tambin se puede dejar un apsito quirrgico que se retira con la sutura
a los 7 das.

Cua distal
Este concepto se aplica en los casos en que el tratamiento de las bolsas
periodontales en la superficie distal de los molares distales se complica por la
presencia de tejidos bulbosos sobre la tuberosidad o por una almohadilla retromolar
prominente. La forma ms directa de realizar la eliminacin de la bolsa en esos
casos en el maxilar es la gingivectoma.

Sin embargo, cuando hay presente solo una cantidad limitada o nula de tejido
queratinizado o cuando se ha diagnosticado un defecto seo angular, el tejido
prominente debe ser reducido en sus dimensiones en vez de eliminarlo del todo.
Esto se puede realizar con el procedimiento de cua distal (Robinson,1966). Esta
tcnica facilita el acceso al defecto seo y posibilita preservar cantidad suficiente de
enca y mucosa para obtener el recubrimiento con tejidos blandos.

Ciruga sea
Los principios de la ciruga sea en terapia periodontal fueron delineados por
Schluger (1949) y Goldman (1950). Ellos indicaban que los defectos e
irregularidades producidos a nivel de hueso alveolar por el progreso de la
enfermedad destructiva inflamatoria, derivaba en cresta seas disparejas, lo cual es
muy negativo ya que el contorno gingival depende mucho del hueso subyacente.
Sostenan que la eliminacin de las bolsas de los tejidos blandos deba estar
acompaado de un remodelado seo para mantener un contorno gingival correcto
post-operatorio.

Osteoplastia

Concepto acuado por Friedman en 1955. Es bsicamente una analoga del

concepto de gingivectoma ya que busca crear una forma fisiolgica del hueso
alveolar sin eliminar hueso de soporte

En la ciruga de colgajo sin contorneado del hueso, a veces la morfologa inter-

dental puede impedir el recubrimiento ptimo del hueso con mucosa en el
15
posoperatorio, incluso si se realiza un festoneado muy marcado de los colgajos de
tejidos blandos. En esa situacin, la eliminacin de hueso que no es de sostn para
reducir la dimensin vestbulo-lingual del hueso en las reas interdentales puede
facilitar la adaptacin del colgajo, con lo cual se reduce el riesgo de necrosis
isqumica de los colgajos mucosos sin soporte, debida a deficiencias en los
mrgenes del colgajo.

La eliminacin de hueso que no es de sostn a veces puede ser necesaria para

obtener acceso para el desbridamiento intraseo de la superficie radicular. La
nivelacin de los crteres interproximales y la eliminacin o reduccin de paredes
seas con defectos.

Ostectoma

Este procedimiento se enfoca en la eliminacin de hueso de sostn, es decir, el

involucrado directamente en la insercin del diente para reformar deformidades
causadas por periodontitis en el hueso marginal e interdental. La ostectoma se
considera parte importante de las tcnicas quirrgicas cuyo objetivo es la
eliminacin de la bolsa periodontal. Pero como regla general corresponde expresar
que es preciso tener cautela cuando se deba eliminar hueso de sostn.

Despus de exponer el hueso alveolar mediante el levantamiento de un colgajo,

gracias a la utilizacin de cinceles para hueso, pinza gubia o fresas redondas bajo
irrigacin continua con suero fisiolgico se produce la reduccin hasta la base del
defecto seo ya sea en las paredes vestibulares y/o linguales.

Resultados de la terapia periodontal quirrgica

1) Gingivectoma: La epitelizacin completa de las heridas de la gingivectoma
se completa de 7-14 das despus del procedimiento. Luego de unas
semanas se vuelve a formar una unidad dentogingival, los fibroblastos del
tejido supraalveolar adyacente a la superficie dental proliferan y se deposita
tejido conectivo nuevo. Si la curacin de la herida ocurre prxima a una zona
desprovista de placa, se formar una nueva unidad de enca libre, la cual
posee todas las caractersticas de una enca libre normal. La altura de esta
nueva enca depender netamente de los sitios anatmicos y puede variar
entre dientes y ms an, entre zonas del mismo diente. La curacin completa
de la herida tardar de 4-5 semanas, aunque la superficie puede parecer
curada al examen clnico luego de 14 das. Puede tambin ocurrir una
remodelacin menor de la cresta sea alveolar.
2) Colgajo reubicado apicalmente: La curacin ocurrir principalmente por
primera intencin, en especial en donde se cubri la zona de hueso con tejido
blando. Durante la fase inicial de la curacin, siempre ocurre una resorcin
sea de grado variado en el rea de la cresta del hueso alveolar. Durante de
la fase de maduracin y regeneracin tisular, se forma una nueva unidad
16
 dentogingival por crecimiento coronal del tejido conectivo, similar a la que
ocurre en una gingivectoma.

Terapia mucogingival y ciruga plstica periodontal

Terapia mucogingival es un trmino que describe a los procedimientos de
tratamiento no quirrgico y quirrgico para la correccin de defectos de morfologa,
posicin y / o cantidad de tejidos blandos y de soporte seo subyacente a dientes e
implantes.

Por su parte la ciruga plstica periodontal se define como "los procedimientos

quirrgicos realizados para prevenir o corregir defectos de tipo anatmico, de
desarrollo, traumtico o patolgico en la enca, la mucosa alveolar o el hueso,
dentro de esta definicin encontramos distintos procedimientos sobre tejido blandos
y duros, con el objetivo de:
- Agrandamiento gingival
- Recubrimiento de las races
- Correccin de defectos mucosos en sitios con implantes
- Alargamiento de la corona dental
- Preservacin de la enca en sitios con erupcin dental ectpica
- Eliminacin de frenillos aberrantes
- Prevencin del colapso de la cresta alveolar asociado con la extraccin
dental
- Acrecentamiento del reborde edntulo

Procedimientos de correccin sobre tejidos blandos:

Agrandamiento gingival

Hay escaso estudios que fundamenten el aumento del ancho de la enca como
herramienta para promover la salud gingival y mejorar los niveles de insercin, pero
durante las investigaciones realizadas a los largo de las ltimas dcadas nos han
permitidos entender mejor el rol de la enca en proteger el periodonto propiamente
tal.
Entre los estudios se destacan las investigaciones de Dorfman y col. (1980) quienes
analizaron la eficacia y necesidad del aumento gingival para el mantenimiento de la
insercin periodontal, por medio de una seleccin de 92 pacientes con superficies
dentales vestibulares bilaterales que mostraban un tejido queratinizado mnimo
(menos de 2 mm); en una de las papilas colocaron un injerto gingival libre, mientras
que la otra la usaron como control, es decir, no tratado. De igual forma los pacientes
recibieron destartraje y alisado radicular, junto a instruccin de higiene antes y

17
despus de la ciruga. Los investigadores hallaron un aumento significativo
(aproximadamente 4 mm) en el ancho del tejido queratinizado en los sitios con
injerto, el cual se mantuvo durante el perodo de seguimiento de dos aos, por otra
parte el nivel de insercin tambin se conserv durante ese tiempo. Los sitios de
control, el ancho de la enca fue inferior a 2mm y no cambio significativamente en
los dos aos de observacin, adems de que en esta rea no injertada el nivel de
insercin se mantuvo inmutado. Informes posteriores del seguimiento a las 4 y 6
aos, arrojaron los mismos resultados. Por lo que se concluye que una zona de
enca delgada tiene aparentemente la misma resistencia a la prdida de insercin
continua que una zona de enca ms ancha.

Adems, diversos estudios longitudinales dieron sustento a la conclusin de que no

es imprescindible contar con una cantidad determinada de enca para mantener la
integridad del periodonto, puesto que las diversas investigaciones demostraron que
la salud periodontal no resulta comprometida por la presencia de una zona mnima
de enca.

En conclusin, la salud periodontal puede mantenerse independientemente de sus

dimensiones, existen evidencias de estudios clnicos y experimentales que
demuestran que la presencia de placa en aquellas zonas de enca estrecha poseen
igual resistencia en comparacin a la prdida de insercin continua de los dientes
con una zona de enca ancha. Por lo que carece de sustento cientfico la idea de
que es necesario un ancho "adecuado" de enca (milmetros) o porcin adherida de
enca para la prevenir la prdida de insercin.

Recesin del tejido marginal

Desplazamiento del margen de tejidos blandos hacia apical de la unin cemento-

dentina, exponiendo as parte de la superficie radicular. Esto es un rasgo comn en
aquellas poblaciones con elevados ndices de higiene (ndice de placa bacteriana)
y con malas tcnicas de higiene bucal. ste defecto se observa comnmente en las
superficies vestibulares y se asocia a menudo con una lesin/prdida de tejido
mineralizado en forma de cua en el rea crevicular de uno o varios dientes. Por
otra parte, estas recesiones vestibulares parecen ms comunes y ms avanzadas
en dientes unirradiculares que en otro dientes, como en molares.
Dentro de los factores etiolgicos de este traumatismo tisular:
- Cepillado dental forzado traumatizante (factor etiolgico dominante, sobre todo
en jvenes)
- Mala posicin dentaria.
- Uso de cepillos dentales duros.
- Dehiscencias del hueso alveolar
- Dimensiones gingivales inadecuadas
- Insercin muscular alta y traccin de los frenillos
18
- Clculos
- Factores iatrognicos relacionados con procedimientos restauradores y
periodontales.

Tres tipos de recesin marginal:

a) Recesiones asociadas con factores mecnicos, en especial trauma por
cepillado dental: Por malas tcnicas de cepillado, enca clnicamente sana y la
raz queda expuesta con un defecto en forma de cua cuya superficie es limpia,
lisa y pulida.

b) Recesiones asociadas con lesiones inflamatorias localizadas, inducidas

por placa: Pueden encontrarse en dientes con una mala posicin (prominente o
saliente), en donde el hueso alveolar es delgado o carente (dehiscencia sea) y
adems el tejido gingival es delgado/delicado. Una lesin inflamatoria que se
desarrolla en respuesta a la placa subgingival ocupa un rea del tejido conectivo
adyacente al epitelio dentogingival, se sugiere que esta distancia entre la periferia
de la placa microbiana sobre la superficie dental y Ia extensin lateral y apical del
infiltrado celular inflamatorio rara vez es superior a 1-2 mm. Por ende, si la enca
gingival libre es voluminosa, eI infiltrado ocupar una pequea porcin del tejido
conectivo, pero en una enca delgada y delicada el infiltrado podra ocupar toda la
porcin del tejido conectivo. Entonces la proliferacin de clulas epiteliales del
epitelio bucal y del epitelio dentogingival hacia el tejido conectivo delgado puede
ocasionar la retraccin de la superficie epitelial, clnicamente como recesin del
margen tisular.

c) Recesiones asociadas con formas generalizadas de enfermedad

periodontal destructiva: Se puede generar un remodelado compensador del
soporte periodontal en las caras vestibulares o linguales, en consecuencia de una
prdida de sostn periodontal por proximal, resultando un desplazamiento apical
del margen de los tejidos blandos.

Con respecto a la ciruga de agrandamiento gingival, los autores llegaron a la

conclusin de que el aumento del ancho de la enca no impide ni retarda la recesin
que ocurre naturalmente. La falta de correlacin entre la altura de la enca y el
desarrollo de recesin de los tejidos blandos fue corroborada adems por los
resultados de estudios clnicos longitudinales realizados por diferentes autores.

La recesin marginal pueden estar presente en poblaciones con mala o buena

higiene, a la vez existen evidencias indicativas de que la causa principal en jvenes
es el trauma por cepillado, y en adultos mayor la enfermedad periodontal podra ser
la etiologa primaria. Las evidencias de estudios longitudinales prospectivos
muestran que la altura gingival no es un factor crtico para la prevencin de la
recesin marginal, sino que el desarrollo de recesin dar por resultado la prdida
de la altura gingival.

19
Recesin del tejido marginal y tratamiento ortodntico
Los resultados de investigaciones clnicas y experimentales han documentado que
la mavora de las formas de tratamiento ortodntico son inocuas para el peridonto.
Sin embargo, se han observado que algunos pacientes responden al movimiento
frontal de los incisivos y a los movimientos laterales de los dientes posteriores con
recesin gingival y prdida de insercin. La terapia ortodntica implicara que en
tanto un diente sea desplazado exclusivamente dentro del hueso alveolar, la
recesin de los tejidos blandos no se va a producir. Pero por otro lado, las
dehiscencias seas alveolares "predisponentes" pueden ser inducidas por el
desplazamiento descontrolado hacia vestibular de los dientes, a travs de la cortical,
lo cual hace que se pueda desarrollar una recesin de los tejidos blandos. En este
contexto, cabe notar que los estudios experimentales han mostrado que el hueso
vestibular se vuelve a formar en el rea de una dehiscencia cuando el diente es
retruido hacia una posicin radicular correcta dentro de la apfisis alveolar. Por
consiguiente, se observa en un diente antes ubicado en forma prominente y que ha
sido movido hasta una posicin ms correcta dentro de la apfisis alveolar, se
acompae por la formacin de hueso. Las alteraciones que ocurren en las
dimensiones gingivales y en la posicin de los tejidos marginales en conjuncin con
la terapia ortodntica se relacionan con la direccin del desplazamiento dental.

En otras palabras, el desplazamiento hacia apical del margen gingival es resultado

de la altura reducida de la enca libre, que a su vez puede relacionarse con la tensin
(estiramiento) de los tejidos blandos durante el movimiento dental hacia vestibular
y con el espesor reducido de los tejidos en sentido vestibulolingual.
Las observaciones destacan la importancia del control adecuado de la placa durante
el tratamiento ortodntico, ya que tambin condiciona las lesiones de recesin
gingival.
Los resultados de los estudios analizados indicaron que el desplazamiento dental
hacia vestibular debe ser precedido por un examen cuidadoso de las dimensiones
de los tejidos que recubren la cara vestibular de los dientes para ser movidos. Si el
diente pueda ser movido dentro del hueso alveolar, el riesgo de efectos colaterales
nocivos en el tejido gingival es mnimo, independientemente de las dimensiones y
ubicacin del tejido blando. Sin embargo, si se espera que el desplazamiento dental
produzca una dehiscencia en el hueso alveolar, el volumen (espesor) de tejidos
blandos deber considerarse un factor capaz de influir sobre la recesin de los
tejidos blandos durante y/o despus de la terapia ortodontica. Una enca delgada
puede servir como lugar de menor resistencia para el desarrollo de defectos de
tejidos blandos en presencia de inflamacin inducida por placa o por cepillado
traumatico.

Dimensiones gingivales y terapia restauradora

Se ha afirmado que aquellos dientes involucrados en terapia restauradora tienen

una especial demanda de enca. La ubicacin subgingival del margen de una
restauracin no solo puede crear un trauma operativo directo sobre los tejidos, sino
que tambin puede facilitar la acumulacin de placa subgingival, con las
20
consiguientes alteraciones inflamatorias en la enca adyacente y la retraccin del
margen de los tejidos blandos. Los datos clnicos y experimentales hacen pensar
que el espesor de la enca marginal y no el ancho apicocoronario de la enca-
influye sobre la magnitud de la recesin que ocurre como consecuencia del trauma
mecnico directo de la restauracin en el diente y de la retencin de placa
bacteriana.

Indicaciones para el aumento gingival

Estudios clnicos y experimentales bien controlados han demostrado de manera

indudable que el ancho apicoronario de la enca y la presencia de una porcin de
enca adherida no son de importancia decisiva para el mantenimiento de la salud
gingival y la altura de los tejidos periodontales. Por ende, la presencia de una zona
de enca angosta no justificara por s misma una intervencin quirrgica. Sin
embargo, el aumento gingival debe considerarse en las siguientes situaciones:

- Paciente experimenta molestias durante el cepillado dental y/o la masticacin,

debido a la interferencia de mucosa de revestimiento.

- Cuando se proyecta realizar un desplazamiento dental ortodntico y cabe esperar

que la ubicacin final del diente cause una dehiscencia en el hueso alveolar, el
aumento deI espesor de la cubierta de tejidos blandos puede reducir el riesgo de
desarrollo de recesin de estos tejidos.
- Cuando se instalan restauraciones subgingivales en reas con tejido marginal
delgado.

Procedimientos de aumento gingival, comprenden diversas tcnicas

quirrgicas:
- Las primeras de estas tcnicas son las "operaciones para extensin vestibular",
diseadas sobre todo con el objetivo de ampliar la profundidad del surco
vestibular.
- En los ltimos aos los injertos tisulares pediculados o libres se han convertido
en las tcnicas ms usadas para el manejo de las dimensiones gingivales
"insuficientes", ya que los resultados de la curacin son ms predecibles.

1. Procedimientos de extensin vestibular/gingival

1. a) Tcnicas para denudacin; incluyen la eliminacin de todo el tejido blando
dentro de un rea extendida desde el margen gingival hasta un nivel por apical de
la conexin mucogingival, dejando completamente expuesto el hueso alveolar, en
donde la posterior curacin a este tipo de tratamiento produca un aumento de altura
de la zona gingival, aunque en ciertos casos se observaba slo un efecto limitado,
pero la exposicin del hueso alveolar causaba una resorcin sea severa con
prdida permanente de altura del hueso. Por otra parte, la recesin de la enca
marginal en el rea quirrgica a veces superaba la ganancia gingival obtenida en la

21
porcin apical de la herida, por esto mismo las complicaciones y el intenso dolor
post operatorio hicieron que esta "tcnica de denudacin" sea difcil de justificar.

1.b) Procedimiento de "retencin del periostio" o de "colgajo dividido": Solo se

elimina la porcin superficial de la mucosa bucal dentro del rea de la herida y se
deja el hueso recubierto por el periostio. Esta tcnica preserva el periostio
generando una resorcin sea menos acentuada que con la tcnica anteriormente
descrita. Sin embargo, la prdida de altura de la cresta sea tambin se observ
despus de este tipo de operacin, si no se aseguraba una capa gruesa, el tejido
conectivo peristico tenda a sufrir necrosis y la siguiente curacin era muy parecida
a la observada despus de la "tcnica de denudacin" ya descrita.

1.c) Otros procedimientos son resultado de la modificacin de las tcnicas ya

mencionadas o combinaciones de estos procedimientos, como el colgajo reubicado
apicalmente: Involucra el levantamiento de colgajos de tejidos blandos y su
desplazamiento durante la sutura en una posicin apical y dejaba a menudo 3-5 mm
de hueso alveolar denudado en la parte coronaria del rea quirrgica.
Los procedimientos de extensin vestibular/gingival descritos se basan en la
suposicin de que las fuerzas de friccin generadas durante la masticacin
determinan la presencia de tejido queratinizado adyacente a los dientes, por lo tanto,
se crea que con el desplazamiento de las inserciones musculares y la extensin de
la profundidad del surco, el tejido en regeneracin en el rea quirrgica estara
sometido a impactos fsicos y se adaptara a los mismos requerimientos funcionales
que satisface a la enca normal". Sin embargo, estudios ulteriores mostraron que
los rasgos caractersticos de la enca estn determinados por ciertos factores
inherentes al tejido, en lugar de ser resultado de la adaptacin funcional y que la
diferenciacin (queratinizacin) del epitelio gingival est controlada por estmulos
morfogenticos del tejido conectivo subyacente.

2. Procedimientos de injerto
Los tejidos blandos debiesen conservar sus caractersticas originales despus del
trasplante a reas de la mucosa alveolar, por lo que el uso de trasplantes ofrece la
posibilidad de predecir el resultado post operatorio. Segn el tipo de trasplantes
usado, se clasifican:

2. a) Injertos pediculados: Luego de su aplicacin en el sitio receptor afectado,

mantienen su conexin con el sitio donante

2. b) Injertos libres: Sin conexin con el rea donante y son los ms utilizados para
el aumento gingival.
Tcnica:
i. Preparacin del sitio receptor.
ii. Diseccin cortante se prepara un lecho peristico Iibre de inserciones
musculares y de dimensin suficiente.
iii. El colgajo de espesor parcial se desplaza apicalmente y se sutura. Se
recomienda confeccionar una plantilla laminar sobre el sitio receptor para

22
 asegurarse de que del rea donante obtenga un colgajo que tenga
dimensin suficiente y contorno adecuado. La plantilla se transfiere al sitio
donante donde se la delinea mediante una incisin poco profunda.
iv. Luego se diseca un injerto de aproximadamente 1,5-2 mm de espesor en el
rea donante (se recomienda aplicar las suturas sobre el injerto antes de
liberarlo por completo del rea donante, ya que esta accin puede facilitar
su transferencia al sitio receptor).
v. l injerto se transfiere de inmediato al lecho receptor preparado y se sutura.
vi. Para inmovilizarlo en el sitio receptor, las suturas deben aplicarse en el
periostio o en la enca adherida adyacente. Despus de la sutura se ejerce
presin sobre el injerto durante 5 minutos para eliminar la sangre y los
exudados entre el injerto y el lecho receptor.
vii. Tanto el injerto como la herida en el paladar se protegen con un apsito
(cemento) periodontal. Para mantener el apsito en eI sitio palatino debe
usarse una pieza de compuesto de modelar o las suturas y el apsito
periodontal se retiran
despus de I-2 semanas.

Cicatrizacin despus de procedimientos para aumento gingival

El resultado post operatorio de los procedimientos de extensin vestibular depende
del grado con que resorcin sea inducido por el trauma quirrgico influye sobre la
cantidad relativa de tejido de granulacin que se forma dentro de la herida. La
reabsorcin de la cresta sea expone diversa cantidad de tejido del ligamento
periodontal en el rea marginal, lo cual permite que el tejido de granulacin
proveniente del ligamento periodontal llene la porcin coronaria de la herida. Cuanto
mayor sea la prdida sea, ms grande ser la porcin de la herida que se llene
con tejido de granulacin del ligamento periodontal. Este particular tejido posee la
capacidad de inducir la queratinizacin del epitelio de revestimiento, lo que significa
que la ampliacin del tejido queratinizado despus de las operaciones de
"denudacin" y de "colgajo dividido" se obtiene a expensas de una reduccin de la
altura del hueso. La "tcnica de denudacin" suele dar por resultado una prdida
sea mayor que la "tcnica del colgajo dividido". Por lo tanto, en el rea marginal se
forma una cantidad mayor de tejido de granulacin con capacidad para inducir un
epitelio queratinizado despus de la "tcnica de denudacion" que despus de la
"tcnica del colgajo dividido". Esto concuerda con la conclusion de que por lo
general la "tcnica de denudacin" es superior a la "tcnica del colgajo dividido"
para aurnentar el ancho del tejido queratinizado.
Puede arribarse a la conclusin de que eI xito o el fracaso de la ampliacin del
ancho de tejido queratinizado mediante las tcnicas de "denudacin" o del "colgajo
dividido" radica en el origen del tejido de granulacin, que se relaciona con la
extensin de la prdida sea inducida por el trauma quirrgico. Esto significa, a su
vez, que el resultado con respecto al aumento del ancho gingival por mtodos que

23
involucran exposicin del periostio o denudacin del hueso alveolar, por lo que el
uso de esos mtodos no est justificado en la terapia periodontal.

Procedimientos de injerto
La curacin de injertos libres puede dividirse en las siguientes fases:

-Fase inicial (de 0 a 3 das): Tejido injertado sobrevive con una circulacin
plasmtica "avascular" proveniente del lecho receptor. Es esencial para el injerto
establecer contacto con el lecho receptor. Una capa gruesa de exudado o un
cogulo de sangre pueden obstaculizar la "circulacin plasmtica" y ocasionar el
rechazo del injerto. El epitelio del injerto libre se degenera pronto en la fase de
curacin inicial y ms tarde se descama. Como eI colgajo depende de Ia
naturaleza de su lecho para la difusin del plasma y la revascularizacin posterior,
el uso de injertos libres para el tratamiento de recesiones gingivales conlleva un
alto riesgo de fracaso.

- Fase de revascularizacin (2 a 11 das): Despus de 4-5 das de curacin se

establecen anastomosis entre los vasos sanguneos del lecho receptor y los del
tejido injertado, el tiempo siguiente se caracteriza por la proliferacin de capilares,
que gradualmente da por resultado una densa red de vasos sanguneos en el
injerto. Adems se establece una unin fibrosa entre el injerto y el lecho de tejido
conjuntivo subyacente.
- Fase de maduracin del tejido( 11 a 42 das): Durante este perodo, la cantidad
de vasos sanguneos en el trasplante se reduce gradualmente y despus de unos
14 das, el sistema vascular del injerto aparece normal. Formacin de una capa
queratinizada.

Recubrimiento radicular
Las indicaciones principales para realizar este procedimiento:
a. Causas estticas/cosmtica.
b. Hipersensibilidad radicular.
c. Manejo de lesiones de caries poco profundas de Ia raz y las abrasiones
cervicales.
d. Otra indicacin comn es la modificacin de la topografa del tejido blando
marginal con el propsito de facilitar el control de la placa. El control de
esto factores evitarn en la mayora de los casos la recesin.

Ante recesiones gingivales con respecto al cepillado, debe evitarse el mtodo de

Bass y uso de cepillo blando es escencial.

Miller (1985a) describi una clasificacin til de los defectos recesivos tomando en
consideracin el recubrimiento radicular que se desea:

24
 Clase I: recesin de tejido marginal no extendida hasta la unin mucogingival. No
hay prdida de hueso ni de tejido blando interdental.

Clase II: recesin de tejido marginal extendida hasta la unin mucogingival o que
la excede. No hay prdida de hueso o de tejido blando interdental.

Clase III: recesin de tejido marginal extendida hasta la unin mucogingival o que
la excede. La prdida de hueso o tejido blando interdental es apical respecto de la
conexin cementoadamantina, pero coronaria respecto de la extensin apical de la
recesin de tejido marginal.

Clase IV: recesin de tejido marginal que se extiende ms all de la unin

mucogingival. La prdida de hueso interdental llega hasta un nivel apical en relacin
con la extensin de la recesin de tejido marginal.

Procedimientos de recubrimiento radicular

Los procedimientos quirrgicos usados en el tratamiento de las recesiones pueden
clasificarse bsicamente en:

i. Injertos pediculados de tejidos blandos, se agrupan segn

transferencia:
a) Procedimientos de colgajo rotacional (p. ejemplo colgajo deslizante
lateral, colgajo de papila doble, colgajo rotado oblicuo).
b) Procedimientos con avance del colgajo (p. ejemplo colgajo reubicado
coronariamente, colgajo semilunar reubicado coronariamente). Estos
ltimos procedimientos no incluyen rotacin ni movimiento lateral del injerto
pediculado.
c) Tambin pueden incluirse la regeneracin tisular guiada, es decir, los
procedimientos con colgajo rotacional y avanzado que involucran la
colocacin de una membrana como barrera entre el injerto y la raz.

ii. Injerto de tejido blando libre autgeno puede realizarse como:

a) Injerto especializado

25
 b) Injerto tejido conectivo subepitelial (injerto no epitelizado)
Ambos suelen obtenerse del rea de mucosa masticatoria del paladar.

Procedimientos de injerto con colgajo pediculado

Colgajo rotacional.
Colgajo avanzados.
Procedimiento de colgajo semilunar reubicado coronarimente.
Procedimiento de colgajo avanzado coronariamente para recesiones
mltiples.
Injerto pediculado de tejido blando combinado con barreras membranosas.

Procedimientos para injerto libre de tejido blando: Se selecciona esta tcnica

cuando no hay tejido donante disponible en el rea adyacente a la recesin o
cuando se desea contar con un tejido marginal ms grueso. El procedimiento
puede utilizarse para tratar un solo diente o grupos de dientes.
lnjerto de tejido blando epitelizado; puede efectuarse como tcnica
quirrgica en dos etapas en que se aplica un injerto libre de tejido blando
epitelizado por apical de la recesin y, despus de la curacin, se lo ubica
coronariamente sobre la raz denudada, o tambin como tcnica en un solo
paso en la cual se aplica directamente el injerto sobre la superficie
radicular, de ambas la ltima tcnica ha sido la ms usada.
Injerto de tejido conectivo; La tcnica que utiliza un injerto de tejido
blando subepitelial, es decir, de tejido conectivo, implica la colocacin del
injerto directamente sobre Ia raz expuesta y la movilizacin de un colgajo
de mucosa para dejarlo en posicin coronaria lateral, con el propsito de
cubrir el injerto.
- lnjerto de tejido conectivo cubierto por un colgajo avanzado
coronariamente
- Tcnica del sobre
- Tcnica del tnel

Factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular:

Factores relacionado con eI paciente:
- Mala higiene bucal
- Cepillado traumtico (debe corregirse este factor para asegurar un
resultado ptimo en todo procedimiento de recubrimiento radicular).
- Tabaquismo
Factores relacionados con el sitio
- Sostn periodontal interdental
- Dimensiones de la recesin

26
 Factores relacionado con la tcnica
- Espesor del colgajo
- Tensin del colgajo

Reconstruccin de la papila interdental

Varios factores pueden contribuir a la prdida de altura de la papila:
-La razn ms comn en el adulto es la prdida de sostn periodontal debido a
lesiones asociadas con la placa.
-Forma anormal de los dientes
-Contorno incorrecto de restauraciones protsicas
- Procedimientos traumticos de higiene bucal tambin pueden influir
negativamente en el perfil de los tejidos blandos interdentales.

Nordland y Tarnow (1998) generaron una clasificacin referido a la altura de las

papilas interdentales basado en tres hitos anatmicos: el punto de contacto
interdental, la extensin apical por vestibular de la conexin cementoadamantina
(CCA) y la extensin coronaria de la CCA por proximal:
Normal: Papila interdental ocupa todo el espacio de la tronera por apical
del punto o rea de contacto interdental.
Clase 1: La cima de la papila interdental se sita entre el punto de contacto
interdental y el nivel de la CCA en la superficie proximal del diente.
Clase 2: La cima de la papila interdental est situada a nivel de la CCA o
por apical de sta en la superficie proximal, pero en mediovestibular se
ubica hacia coronario de la CCA.
Clase 3: La cima de la papila interdental se ubica a nivel de la CCA o por
apical de sta en mediovestibular.

Tcnicas quirrgicas

27
Se han publicado varios informes de casos con relacin a las tcnicas quirrgicas
para la reconstruccin de papilas deficientes. No obstante, Ia predecibilidad de los
diversos procedimientos no ha sido documentada y no hay datos disponibles en la
bibliografia que informen sobre la estabilidad a largo plazo de papilas recuperadas
quirrgicamente.

a) Tcnica: Se diseca un colgajo de espesor parcial en la cara palatina del rea

interdental. El colgajo se levanta por vestibular, se lo pliega y sutura para crear la
nueva papila en la parte vestibular del rea interdental. Se aplica un cemento
periodontal en la cara palatina solamente, para soportar la papila.

b) Tcnica: Hao y Takei (1996) propusieron un abordaje para la reconstruccin de

la papila ("papila semilunar reubicada coronariamente"), basados en el uso de un
injerto libre de tejido conectivo. Se hace una incisin semilunar en la mucosa
alveolar vestibular del rea interdental y una preparacin tipo sacular en el rea
interdental. En tomo de la mitad mesial y distal de los dos dientes adyacentes se
realizan incisiones intrasurco para liberar el tejido conectivo de las superficies
radiculares y permitir as el desplazamiento coronario de la unidad gingival-papilar.
En ese saco se aplica un injerto de tejido conectivo tomado del paladar para
sustentar el tejido interdental ubicado coronariamente.

c) Tcnica: Se hace una incisin intrasurco en las superficies dentales que dan
hacia el rea interdental por reconstituir. Despus se aplica una incisin que cruza
la cara vestibular del rea interdental y se levanta un colgajo de espesor parcial
tipo sobre, en el sitio proximal y tambin hacia apical, hasta ms all de la lnea
mucogingival. En el rea de la tuberosidad se obtiene un injerto de tejido
conectivo, al cual se lo recorta hasta darle dimensin y forma adecuadas y se lo
aplica por debajo de los colgajos en el rea de la papila interdental. Los colgajos
se juntan y suturan con el injerto de tejido conectivo por debajo de ellos.

Procedimiento para alargamiento coronario

Exhibicin excesiva de enca: En la mayora de los pacientes, el borde inferior del
labio superior asume un perfil que limita la cantidad de enca que es expuesta
cuando sonren. Los pacientes que tienen una lnea labial alta exponen una amplia
zona de tejido gingival y a menudo pueden expresar preocupacin por su "sonrisa
llena de enca" . Como base para adoptar decisiones de tratamiento debe
efectuarse un anlisis minucioso de las estructuras dentofaciales y de la forma en
que afectan la esttica; ese anlisis debe incluir los siguientes rasgos:

Simetra facial.
Lnea interpupilar: llana o irregular.
Lnea de la sonrisa: baja, mediana o alta.

28
 Lnea media dental en relacin con la lnea media facial.
Exhibicin de enca al hablar y durante una sonrisa amplia y relajada.
Armona de los mrgenes gingivales.
Ubicacin de los mrgenes gingivales en relacin con las conexiones
cementoadamantinas.
Tamao, proporciones y armona de los dientes.
Plano incisal/plano oclusal.

Conclusin

Los estudios a lo largo de las investigaciones que se han realizado durante las
ltimas dcadas han logrado determinar la eficacia de ciertas terapias
periodontales, como tambin ha descartado otras corrientes.

Como cirujano dentista es esencial el conocimiento de estas terapias ya que cabe

destacar que el tratamiento periodontal no quirrgico puede no ser efectivo en
algunos sitios y en los diversos pacientes; por lo que despus de una correcta
reevaluacin periodontal la terapia apropiada sera la quirrgica.

En relacin a lo anterior, sabemos que gran parte de las formas de enfermedad

periodontal son trastornos relacionados con acumulo de placa bacteriana, por lo que
el tratamiento periodontal quirrgico es considerado como un auxiliar del tratamiento
periodontal que trata la causa inicial. Sin embargo, la decisin respecto a qu tipo
de ciruga periodontal debe realizarse, cuntas localizaciones deben incluirse y en
qu momento del tratamiento, se adopta tras haberse evaluado el efecto de las
medidas iniciales relacionadas con la causa, segn las necesidades y diagnostico
final del paciente, lo cual se logra con una buena anamnesis y ficha clnica completa.

Adems de la ciruga periodontal que complementa a la terapia periodontal no

quirrgica a cumplir el objetivo de detencin en la progresin enfermedad que afecta
a los tejidos de soporte, tambin podemos contemplar la ciruga plstica periodontal
la cual es una herramienta esencial para la resolucin de defectos mucogingivales,
ya sea malformaciones, alteraciones en la posicin y/o cantidad de los tejidos de
soporte, interviniendo especficamente los tejidos blandos por medio de diferentes
tcnicas.

En Chile,y como ya hemos mencionado, el tratamiento periodontal realizado

generalmente se ha enfocado histricamente en el control de infecciones y placa
bacteriana, pero debido a la gran demanda de casos relacionados con los tejidos
periodontales, hoy como cirujanos dentista nos enfrentamos a una nueva realidad

29
clnica asistencial que exige el conocimiento y empleo de nuevas tcnicas
quirrgicas que tienden a la restauracin de los tejidos periodontales perdidos,
como lo es la ciruga plstica periodontal.

Bibliografa

Lindhe, J., Karring, T. and Lang, N. (2009). Periodontologia clinica e implantologia odontologica.
Buenos Aires: Medica Panamericana.

30