Rosácea.

Clasificación, diagnóstico y tratamiento

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

ROSÁCEA. CLASIFICACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Rosacea. Classification, diagnosis and treatment

Jorge Tirado-Cedano

La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica, que se CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

caracteriza por la aparición de eritema, pápulas, pústulas,
En el caso de la rosácea, no existe un resultado de labora-
nódulos, en algunos casos telangiectasias, hipertrofia de las
torio uniformemente anormal, por lo que los análisis de
glándulas sebáceas y fimas, afectando a la parte media de la
sangre no son necesarios para el diagnóstico. Por lo gene-
cara y muchas veces con compromiso ocular, que puede
ral, las pústulas son estériles; por lo tanto, se puede des-
producir blefaritis, conjuntivitis, queratitis, iritis y
cartar los cultivos bacterianos. Si hay presencia de desca-
epiescleritis(1). Ocasiona alteración estética notable de la cara,
mación, deberá excluirse una infección micótica. La afec-
lo que afecta intensamente la vida de relación social de los
tación ocular es frecuente y requiere un examen oftalmo-
que la padecen, con sus consiguientes repercusiones psíqui-
lógico. A pesar de su alta incidencia, se carece de una
cas. Asimismo, hemos observado que, en los casos de inicio
nosología bien establecida de la rosácea. El término ‘ro-
juvenil, se ha precedido de una fotodermatitis que permane-
sácea’ ha sido aplicado a pacientes con un conjunto varia-
ce una vez establecida la rosácea(2,3).
do de cuadros clínicos que pueden formar o no parte inte-
En esta dermatosis, de patogenia no aclarada y en la que gral de este trastorno(8).
incluso se está describiendo componentes inmunológicos en
su génesis(3,4), su histopatología traduce sufrimiento tisular, Características principales
por la fragmentación del colágeno y el intenso infiltrado La rosácea afecta de manera característica a las
inflamatorio linfohistiocitario que muestra(5). Aunque la ro- convexidades de la parte central de la cara. Según el Co-
sácea puede manifestarse por primera vez ya en la adoles- mité de Expertos de la Sociedad Nacional para la Rosá-
cencia, lo más frecuente es que se inicie entre los 40 y los 50 cea, acerca de la clasificación y la estadificación de la
años. Aunque la enfermedad afecta en igual proporción a rosácea, la presencia de una o más de las siguientes ca-
hombres y mujeres, la experiencia ha demostrado que ellas racterísticas indica la presencia de rosácea(8,9):
consultan más al médico porque están más preocupadas por
su aspecto. Sin embargo, la enfermedad suele ser más leve • Rubefacción (eritema transitorio)
en el sexo femenino y el rinofima(6), es decir, el síntoma • Eritema no transitorio
estigmático más evidente de la rosácea, es casi exclusivo de • Pápulas y pústulas
los varones. La rosácea se ha observado con mayor frecuen-
• Telangiectasias.
cia en pacientes de piel clara, sobre todo en los tipos célticos
de Europa septentrional, por lo que se la conoce popular- Estos signos pueden presentarse con intensidad y aspec-
mente como ‘la maldición de los celtas’. tos muy distintos (Figura 1). Es muy habitual que los
Por lo general, la rosácea tiene un largo periodo de evolución. pacientes presenten más de una de estas características
Inicialmente, puede manifestarse como una tendencia a rubo- de diagnóstico.
rizarse con facilidad y un sutil enrojecimiento del rostro, esta-
Características secundarias
do que podría ser descrito como fase de prerrosácea(7,8).
Los siguientes signos y síntomas se presentan muchas veces
Servicio de Medicina Especializada. Atención Domiciliaria. EsSalud. Lima. Perú con una o más de las características principales de la rosácea
Servicio de Dermatología. Clínica Vesalio. Lima. Perú
Fecha de recepción: 6 de febrero de 2007 que se ha mencionado. Sin embargo, en algunos pacientes
Fecha de aceptación: 7 de marzo de 2007 pueden presentarse independientemente(8,9).

6 Dermatología Peruana 2007;Vol 17(1)

 Jorge Tirado-Cedano

• Escozor o prurito
• Placas
• Aspecto de sequedad
• Edema
• Manifestaciones oculares
• Localización periférica
• Fimas.
Para el diagnóstico de rosácea, es necesario tener como nor-
ma la presencia de una o más características primarias des-
critas, debiéndose incluir también una o más de las caracte-
rísticas secundarias.

SUBTIPOS
Las características primarias y secundarias de la rosácea descri-
tas pueden ocurrir juntas. Los síntomas más comunes o agrupa- Figura 2. Rosácea eritematolangiectásica.
ción de signos son designados provisionalmente como subtipos
específicos de rosácea. Cada subtipo incluye los signos míni-
mos necesarios para hacer el diagnóstico del subtipo (sin em- Subtipo 2: papulopustular
bargo, no se limita necesariamente a éste), y los pacientes pue- Este subtipo se caracteriza por eritema centro facial persis-
den tener características de más de un subtipo de rosácea al mismo tente y pápulas o pústulas o ambas, en distribución centro
tiempo(8,9). facial. Sin embargo, las pápulas y pústulas también pueden
Subtipo 1: eritematotelangiectásica presentarse periorificialmente (perioral, periocular o perina-
sal). El subtipo papulopustular se parece al acné vulgar, ex-
Se caracteriza principalmente por rubefacción y eritema cepto por los comedones, que están ausentes (Figura 3). La
centro facial persistente (Figura 2). La presencia de rosácea y el acné pueden presentarse concomitantemente; así
telangiectasias es común, pero no esencial para el diag- que, los pacientes pueden tener comedones y pápulas y pús-
nóstico de este subtipo. Pueden también presentarse ede- tulas de la rosácea. Los pacientes pueden referir la sensación
ma centro facial, picazón, sensación de ardor y aspereza o de ardor y picazón. Este subtipo, a menudo ha sido visto des-
descamación. La historia de solo rubefacción es común pués o en combinación con el subtipo 1, incluyendo la pre-
entre pacientes que presentan rosácea eritematotelan- sencia de telangiectasias. Las telangiectasias pueden estar
giectásica. ocultas por el eritema persistente, pápulas o pústulas, y ten-
der a hacerse más visibles después de la culminación del tra-
tamiento de los componentes enmascaradores.

Figura 1. Pápulas y telangiectasias en la nariz de un paciente con rosácea. Figura 3. Rosácea papulopustular.

Dermatología Peruana 2007;Vol 17(1) 7

 Rosácea. Clasificación, diagnóstico y tratamiento

Existen diversas teorías sobre la génesis de la rosácea ocu-

lar, aunque ninguna ha sido totalmente demostrada, siendo
probablemente de patogenia multifactorial(12,13):
• Alteraciones glandulares: a nivel de glándulas sebáceas y de
Meibomio, se podría producir queratinización anormal de las
células epiteliales, lo que produce taponamiento de sus con-
ductos, con la consecuente acumulación de secreción grasa
que constituye un medio de cultivo ideal para bacterias.
• Componente infeccioso: entre la flora bacteriana, destaca
aumento en el número de Staphylococcus aureus, Sta-
phylococcus epidermidis, Corynebacterium y Propioni-
bacterium acnes; todos ellos producen lipasas que
hidrolizan los componentes de la secreción meibomiana
a ácidos grasos libres, que son tóxicos para los tejidos ocu-
lares, aún en concentraciones bajas.
Figura 4. Rinofima.
• Componente inflamatorio: las lágrimas de los pacientes
con rosácea muestran diversas alteraciones, entre ellas: a)
aumento de la IL1 (relacionada con la diferenciación y
Subtipo 3: fimatosa
quimiotaxis de linfocitos T y B), respecto a los controles,
Incluye engrosamiento de la piel, nodulaciones irregulares b) aumento de las metaloproteinasas (enzimas hidrolíticas
superficiales y aumento de tamaño. La rinofima es la pre- que catalizan la degradación de la matriz extracelular,
sentación más común (Figura 4), pero la rosácea fimatosa ruptura del colágeno y de otras proteínas que conforman
puede ocurrir en otras localizaciones, incluyendo el men- el tejido conectivo), lo que sugiere la naturaleza inflama-
tón, la frente, las mejillas y las orejas. Los pacientes con toria del compromiso ocular. Algunos han sugerido una
este subtipo también pueden tener folículos expresivos en reacción de hipersensibilidad tipo IV, permaneciendo el
el área fimatosa, y pueden haber telangiectasias. Este subtipo posible antígeno desconocido hasta ahora.
ha sido frecuentemente observado después o en combina-
• Film lagrimal: se ha descrito disminución de la produc-
ción de los subtipos 1 o 2, incluyendo eritema persistente,
ción de lágrimas, lo cual se objetiva mediante la prue-
pápulas y pústulas. En el caso de rinofima, este estigma
ba de Schirmer, e inestabilidad del film lagrimal, debi-
adicional puede ser especialmente pronunciado en el área
da a disfunción de las glándulas de Meibomio; ello cau-
nasal(6,10).
sa una composición anormal de la capa lipídica del film,
Subtipo 4: rosácea ocular que se detecta a través de la prueba de ruptura del film
El compromiso ocular en rosácea se da principalmente en pa- (tear breakup time) o BUT. Todo esto favorecería, por
cientes con tendencia al rubor y mayores de 50 años(11), afec-
tando de igual manera a hombres y mujeres. Existen casuísticas
con compromiso del polo anterior del ojo, en porcentajes que
varían entre 6% y 18%(4). Algunas series encuentran incluso
hasta 58% de casos con compromiso ocular, aunque éstas, en
general, presentan problemas metodológicos, pudiendo ser
subdiagnosticadas, sin un adecuado examen oftalmológico que
certifique el diagnóstico(1,12).
El diagnóstico de rosácea ocular puede ser considerado cuan-
do los ojos de los pacientes tienen uno o más de los siguien-
tes signos y síntomas: apariencia de ojo aguado o enrojeci-
do, sensación de cuerpo extraño, ardor o punzada, sequedad,
picazón, fotosensibilidad, visión borrosa, telangiectasias de Figura 5. Eritema,
la conjuntiva y el margen del párpado, o eritema periocular y pápulas y pústulas
en la mejilla de un
del párpado. También, se considera blefaritis, conjuntivitis e paciente con rosácea
irregularidad de los márgenes de los párpados (9,13). granulomatosa.

8 Dermatología Peruana 2007;Vol 17(1)

 Jorge Tirado-Cedano

un lado, la colonización bacteriana, con la consiguiente TRATAMIENTO

producción de lipasas, que alterarían la secreción nor-
El tratamiento se basa en primer lugar en evitar las causas
mal de la glándula de Meibomio, constituyente fisioló-
que puedan agravar los síntomas. Se recomendará al pa-
gico de la lágrima, enriqueciéndola con ácidos grasos de
ciente que evite ambientes calurosos y húmedos, lo mis-
cadena corta, altamente irritantes para los tejidos ocula-
mo que los fríos y ventosos. También, no exponerse al sol.
res subyacentes. No se ha logrado identificar una varia-
Deberá limpiarse la piel de forma suave, sin frotar, y se
ción significativa del pH lacrimal, aunque esto es discu- evitará los productos astringentes o exfoliantes, al igual
tible(13,14). que los que contengan alcohol. Se recomienda aplicar pro-
Existen variantes de la rosácea, que no representan algún tector solar si es necesario y se sugerirá igualmente la
modelo morfológico o subtipo, reconociéndose actualmente aplicación de algún cosmético que permita cubrir las ro-
a la rosácea granulomatosa como variante (Figura 5). Se ca- jeces.
racteriza por pápulas duras, marrones, amarillas o rojas; o Los objetivos del tratamiento dependen de la clasificación
nódulos de tamaño uniforme. Pueden aparecer en localiza- clínica de la rosácea y los cuidados de la piel que hay tener
ciones donde se suele observar las fimas, y no es necesaria presente en estos casos(19); tal es así que:
la presencia de otros signos de rosácea para hacer el diag-
nóstico. • La clasificación de la rosácea en función de las caracte-
rísticas que el paciente presenta será la base para estable-
Existen otros desórdenes que pueden asociarse o ser identifi- cer el tratamiento.
cados prematuramente, sin haber suficientes bases y condicio-
nes para que sean consideradas como algún tipo de rosácea. Ellos • Entre los cuidados a tener en cuenta está el cosmético, que
son la rosácea fulminans conocida también como pioderma mejorará la apariencia de la piel afectada, mejorando el
estado emocional del paciente.
facial(15), la erupción acneiforme inducida por esteroides que
también puede presentarse en pacientes con rosácea y la der- • Si hay también síntomas oculares, deberá acudirse a un
matitis perioral, caracterizada por microvesículas y desca- oftalmólogo, para que valore la situación.
mación en el área perioral. • Siempre tener presente el grado de severidad de la rosá-
cea, independientemente de la clasificación clínica de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ésta(9,20).
En la rosácea de subtipo 1 o telangiectásica, debe tenerse El tratamiento propiamente dicho suele consistir en la admi-
siempre presente como los principales diagnósticos diferen- nistración de antibióticos tópicos, como el metronidazol, que
ciales a(16): usualmente es la primera línea de defensa prescrita(20,21).
• Síndrome carcinoide También, se ha descrito la aplicación tópica de otros
antibióticos o escabicidas, inclusive(22,23). Otros fármacos,
• Dermatitis de contacto alérgica como los inmunomoduladores tópicos, tipo el tacrolimus, está
• Angioedema descrito que pueden tener efecto favorable sobre la rosácea
eritematotelangiectásica(24-26).
• Mastocitosis
Los tratamientos sistémicos vía oral generalmente conllevan
• Lupus eritematoso(17).
una respuesta satisfactoria. Entre los antibióticos de primera
El diagnóstico diferencial más frecuente de la rosácea subtipo línea tenemos a las tetraciclinas: doxiciclina, minociclina y
2 o papulopustular es el acné vulgar(18). tetraciclina(27). La duración del tratamiento requerido depen-
En la rosácea de subtipo 3 o fimatosa, los principales diag- derá de cada paciente y está dirigido a controlar los síntomas
nósticos diferenciales a tener en cuenta son los siguientes: y evitar recaídas. Se recomienda mantener el uso de los
antibióticos orales, independientemente de los antibióticos
• Acné nódulo-quístico/ conglobata
tópicos, cuando este último es diferente al sistémico, o que
• Facies leonina de la lepra ambos, sistémico y tópico sean el mismo, con el fin de pre-
• Leucemia venir la resistencia bacteriana al antibiótico(28,29).
• Síndrome de Melkersson-Rosenthal La isotretinoína también puede ser prescrita cuando exista
persistencia de pápulas y pústulas a pesar del tratamiento
• Acromegalia. antibiótico, o en los casos de rosácea fimatosa(30). El trata-
Estos son aplicables, especialmente, una vez que el rinofima ha apa- miento del enrojecimiento o rubor facial está dirigido a evi-
recido. tar todos los factores externos que pudieran producirlo; por

Dermatología Peruana 2007;Vol 17(1) 9

 Rosácea. Clasificación, diagnóstico y tratamiento

ejemplo, la exposición solar inadecuada, los saunas, pican- 14. Michel JL, Cabibel F. Frequency, severity and treatment of ocular rosacea
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es necesario la aplicación de bloqueadores solares en forma Clin Exp Dermatol. 2003;28(1):107-8.
diaria y que contengan pantalla solar, como el óxido de zinc 16. Marquart-Elbaz C, Cribier B. Facial dermatitis. Acne, rosacea, seborrheic
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o dióxido de titanio, sombreros de ala ancha y lentes de sol 17. Van de Scheur MR, van der Waal RI, Starink TM. Lupus miliaris
para protección UV(31,32), sobre todo para la forma ocular de disseminatus faciei: a distinctive rosacea-like syndrome and not a granu-
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10 Dermatología Peruana 2007;Vol 17(1)

 Preguntas de Rosácea. Clasificación, diagnóstico y tratamiento
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

ROSÁCEA. CLASIFICACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

EVALUACION VOL 17 (1)

1.- La primera línea de tratamiento tópico en la rosácea es: 7.- La rosácea granulomatosa, según la clasificación de rosácea,
a) Metronidazol ¿a qué subtipo pertenece?
b) Tetraciclinas a) Subtipo 2
c) Cirugía o láser. b) Subtipo 3
d) Limeciclina c) Solo es una variante
d) Subtipo 4
e) Ninguno
e) Entre el subtipo 2 y 3
2.- El tratamiento sistémico de la rosácea del grado 1 y 2 puede ser: 8.- El diagnóstico de rosácea ocular se hace cuando existe:
a) Tacrolimus a) Sequedad ocular
b) Vía oral b) Telangiectasias en párpados y conjuntivas
c) Vía tópica. c) Conjuntivitis
d) Todas d) Fotosensibilidad
e) Ninguno e) Alternativas a y b
f) Todas las anteriores
3.- En el tratamiento tópico de la rosácea está incluido:
a) Hidrocortisona al 1% 9.- En la génesis multifactorial de la rosácea ocular, el componen-
te infeccioso se sospecha por las siguientes bacterias, excepto.
b) Bloqueadores solares y filtros
a) S. aureus
c) Ketoconazol al 2%
b) Staphylococcus epidermidis
d) Isotretinoina. c) Candida albicans
e) Tetraciclinas d) Corynebacterium
4.- El tratamiento de la rosácea fimatosa puede ser con: e) Propionibacterium acnes
a) Metronidazol tópico solamente 10.- El acné y la rosácea se parecen en que:
b) Isotretinoína vía oral a) Ambos presentan enrojecimiento facial
c) Tratamiento quirúrgico b) Ambos pueden tener pápulas y pústulas
d) Ninguno c) No se parecen en nada
d) Solo se parecen en la presencia de comedones
e) Solo b y c
e) Ninguna de las anteriores
5.- Los cuidados generales y de la piel en la rosácea se dirigen a evitar: 11.- En la rosácea están alterados los siguientes análisis de la-
a) El calor boratorio:
b) El sol a) Hemograma
c) El enrojecimiento b) Bioquímica
d) Ninguno de los anteriores c) IFI
e) Solo a y b d) Ninguno
e) Todos
6.- El diagnóstico diferencial del la rosácea papulopustular se hace con:
12.- El prurito en la rosácea se presenta cuando:
a) Acné conglobata
a) La piel se encuentra enrojecida
b) Lupus eritematoso b) Hace calor
c) Facies leonina de la lepra c) No siempre está presente
d) Acné vulgar. d) Es un síntoma secundario
e) Todas las formas de acné e) Es un síntoma principal

74 Dermatología Peruana 2006;Vol 17(1)

 Jorge Tirado Cedano

13.- La rosácea fimatosa puede presentarse después o en com- 17.- En la rosácea ocular, cuál es el componente menos
binación de 2 subtipos. ¿Cuáles? importante:
a) 1 o 2 a) Inflamatorio
b) 1 o 3 b) Infeccioso
c) 2 o 3 c) Film lacrimal
d) 2 o 4 d) Todos
e) Solo después del subtipo 2 e) Ninguno
14.- Las telangiectasias pueden no estar presentes y sin embar- 18.- La rosácea es más frecuente en el sexo……………; sin
go se puede hacer el diagnóstico de: embargo, el rinofima es casi exclusivo del sexo:
a) R. eritematelangiectásica a) Masculino
b) R. papulopustular b) Femenino
c) R. fimatosa c) Es igual de frecuente en ambos sexos
d) R. ocular d) Ninguno
e) R. granulomatosa e) El rinofima es exclusivo de las mujeres
15.- La presencia de una o más de las siguientes características 19.- La rosácea se presenta frecuentemente a qué edad:
indican la presencia de rosácea, excepto:
a) Antes de los 30 años
a) Rubefacción b) Después de los 30 años
b) Pápulas y pústulas
c) Entre los 40 y 50 años
c) Eritema no transitorio
d) Después de los 50 años
d) Escozor o prurito
e) Entre los 20 y los 30 años
e) Fimas
20.- La alteración estética de la cara en un paciente con
16.- ¿Cuál forma clínica de rosácea suele ser a veces
subdiagnosticada? rosácea puede ser.
a) 1 y 2 a) Casi siempre pasa desapercibida
b) 2 y 3 b) Afecta social y psíquicamente a los que la padecen
c) 4 c) Afecta psíquicamente y no socialmente a los pacientes
d) 3 solamente d) Los pacientes con rosácea se afectan mucho socialmente
e) 3 y 4 e) Ninguna

Dermatología Peruana 2006;Vol 17(1) 75

 E DUCACIÓN
Preguntas MÉDICAdiagnóstico
de Rosácea. Clasificación, CONTINUA
y tratamiento

RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIÓN

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

ROSÁCEA
Dermatol Perú. 2007;17(1):76-77

1. a b c d e 11. a b c d e
2. a b c d e 12. a b c d e
3. a b c d e 13. a b c d e
4. a b c d e 14. a b c d e
5. a b c d e 15. a b c d e
6. a b c d e 16. a b c d e
7. a b c d e 17. a b c d e
8. a b c d e 18. a b c d e
9. a b c d e 19. a b c d e
10. a b c d e 20. a b c d e

76 Dermatología Peruana 2006;Vol 17(1)