LECTURA E INTERPRETACIÓN DEL ECG

El ECG es un registro de la actividad eléctrica del corazón durante el ciclo cardiaco.

A. Sistema de registro, medidas y estandarización:
1. Tira de papel cuadriculado (cuadro pequeño
1 mm, cuadro grande 5 mm).
2. Velocidad de registro habitual: 25 mm/s.
3. Sentido horizontal: tiempo (1 mm son 0,04 s;
5 mm son 0,20 s).
4. Sentido vertical: voltaje o amplitud (10 mm
son 1 mV).
B. Sistema de detección:
Los impulsos registrados en el papel se obtienen a través de 10 electrodos que se
colocan 6 en la piel del tórax y 4 en las extremidades, con lo que se obtienen las
12 derivaciones estándar:
1. De miembros (plano frontal):
• Monopolares: aVL, aVF, aVR.
• Bipolares: DI, DII, DIII.
2. Precordiales (plano horizontal): V1,V2, V3, V4, V5, V6.

RUTINA DE INTERPRETACIÓN
Para interpretar o leer un ECG debemos seguir siempre una sistemática, que puede
ser la siguiente:
A. RITMO. NO OLVIDAR valorar
B. FRECUENCIA. en el contexto clínico
C. ONDAS E INTERVALOS. y comparar con ECG
D. EJEDEL QRS. previos.

A. RITM O
1. SINUSAL:
• Onda P negativa en aVR y positiva en II, III y aVF.
• Cada QRS precedido de onda P.
2. ARRITMIA (por ausencia de ritmo sinusal).
B. FRECUENCIA
Para calcular la frecuencia cardiaca podemos dividir 300 entre la distancia RR
expresada como el número de cuadrados grandes (0,2s) del papel de registro del
ECG: 1 a 300, 2 a 150, 3 a 100, 4 a 75, 5 a 60, 6 a 50, 7 a 43, 8 a 37...
 300x´ 150x´ 100x´ 75x´

60x´ 50x´ 43x´ 37x´

En presencia de fi brilación auricular u ot ro rit mo irregular, se puede cont ar el número de
QRS que hay en 30 cuadrados grandes (6 s) y mult iplicarlo por 10

Podemos definir:
• NORM AL: entre 60 y 100 latidos por minuto.
• TAQUICARDIA: >100 latidos por minuto.
• BRADICARDIA: < 60 latidos por minuto.
C. ONDAS E INTERVALOS
1. Onda P: corresponde a la despolarización auricular.
2. Intervalo PR: desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del QRS. Repre-
senta el tiempo de conducción sinoventricular.
3. Complejo QRS: corresponde a la despolarización ventricular.
• Onda Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva.
• Onda R: toda onda positiva, vaya o no precedida por onda Q.
• Onda S: onda negativa después de una onda positiva.
• Si existen más ondas se denominan r’ R’,.. según el voltaje.
4. Segmento ST: desde el final del QRShasta el inicio de la onda T.
5. Onda T: corresponde a la repolarización ventricular.
6. Espacio QT: desde la onda Q al final de T. Repolarización ventricular.
D. EJE ELÉCTRICO
Se calcula valorando el QRS en las derivaciones
del plano frontal, cuyos ejes forman un sistema
hexaaxial.
Cuanto más positivo el QRSmás próximo el eje a esa
derivación. El eje es perpendicular a la derivación en
la que el QRSes isodifásico.
• EJENORMAL: entre 0 y + 90 grados.
• DESVIACIÓN DERECHA: >90 grados.
• DESVIACIÓN IZQUIERDA: < 0 grados.
 ECG NORM AL
A. RITM O: sinusal.

B. FRECUENCIA: 60 – 100 latidos por minuto.

C. ONDAS E INTERVALOS:
1. Onda P: redondeada. Altura < 2,5 mm y duración < 120 ms.
2. Intervalo PR: duración entre 120 y 200 ms.
3. Complejo QRS: duración entre 60 y 120 ms. En V1 los complejos son pre-
dominantemente negativos y en V6 son positivos con transición en V3 o V4.
Voltaje < 30 mm.
4. Segmento ST: isoeléctrico (no se desvía más de 1mm de la línea isoeléctrica).
5. Onda T: asimétrica, con rama ascendente lenta y descendente rápida. Negativa
en aVR; puede serlo en V1, V2, V3 (en niños, jóvenes y mujeres) y en III y aVL;
en las demás derivaciones es positiva. Suele tener igual polaridad que QRS.
6. Intervalo QT: < 430 ms. Es normal si la onda T acaba antes de la mitad del
espacio RR.
D. EJE ELÉCTRICO: entre 0 y 90 grados.

ECG PATOLÓGICO
A. CRECIM IENTO DE CAVIDADES
1. Aurículas: se altera la onda P.
• AI: P ancha. Aumenta la amplitud
(duración > 120 ms) y melladas: AI AD
• AD: P alta. Aumenta el voltaje
(>2,5 mm):

2. Vent rículos: aumenta el voltaje del QRS.

• Crecimient o del VI: aumento de S en V1 y de R en D1, aVL, V5 y V6.
Desviación del eje a la izquierda.
• Crecimient o del VD: predominio de la onda R en V1 y S profunda en
D1, aVL, V5 y V6 y se desplaza el eje a la derecha.

VI VD
B. TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN:
1. Bloqueo sinoauricular: el nodo sinusal deja de enviar estímulos, durante
esta pausa sinusal salta otro marcapasos que lo reemplaza. Pausa no equiva-
lente a dos P-P.
 2. Bloqueo Aurículo-Vent ricular:
• Primer grado: alargamiento del PR. Todas las P conducen.

• Segundo grado: algunas P no conducen. Hay dos tipos:

- Tipo 1 (Wenckebach o Mobitz I): alargamiento progresivo del PRhas-
ta que se bloquea una P que no es conducida.

- Tipo 2 (Mobitz II): cada cierto número de P alguna no conduce. PR

constante. Sigue una cadencia (ej. 2:1).

• Tercer grado o bloqueo completo: ninguna P conduce. Hay disociación

A-V (ritmo auricular y ritmo ventricular totalmente independientes).

3. Bloqueos de rama: el dato característi-

co es el ensanchamiento del QRS.
• Bloqueo de rama derecha:
- QRS ≥ 120 ms.
- Morfología típica en V1: RSR’.
- Onda T invertida en V1 y V2.

• Bloqueo de rama izquierda:

- QRS ≥ 120 ms.
- Complejos en M en derivaciones
izquierdas (I, V5 y V6).
- Morfología típica en V1: rS o QS.
- Onda T negativa (opuesta al QRS)
en derivaciones izquierdas.
C. CARDIOPATÍA ISQUÉM ICA: el ECG puede ser normal.
1. Isquemia:
• Subepicárdica: T invertida (negativa) de ramas simétricas.
• Subendocárdica: T positiva (alta y picuda) de ramas simétricas.
 2. Lesión:
• Subepicárdica: elevación convexa del
ST (“ lomo de delfín” ).

• Subendocárdica: descenso del ST.

3. Necrosis:
• Q patológica (> 0,04s, profunda, o
aparece en derivaciones no habituales
V1,V2,V3) o complejo QS.

4. Localización:
La lesión subendocárdica (descenso del ST) no localiza el territorio.
 II, III, aVF: inferior.
 V1, V2, V3: anteroseptal.
 V3, V4: anterior.
 V5, V6: lateral.
 I, aVL: lateral alto.
 V1-V2, V3, V4, V5, V6: anterior extenso.
D. ARRITM IAS
1. Taquicardia sinusal: ritmo sinusal con >100 lpm.

2. Bradicardia sinusal: ritmo sinusal con < 60 lpm.

3. Ext rasíst oles: latidos prematuros o adelantados.

• Auriculares (CPAs): QRS estrecho, precedido de P prematura (a menu-
do, otra configuración), con pausa compensadora.

• Vent riculares (CPVs): QRS ancho, no precedido de P, con pausa com-

pensadora.
4. Fibrilación auricular: ausencia de P, QRS estrecho, ondulaciones de la línea
de base (ondas f), ritmo totalmente irregular.

5. Flutt er auricular: ondas F“ en dientes de sierra” , QRSestrecho, ritmo regular.

La conducción al ventrículo suele ser fija (bloqueo 2:1, 3:1, 4:1,..). ( Ej. 4:1).

6. Taquicardia auricular: QRSestrecho y ondas Pdistintas a las sinusales. Pue-

de ser unif ocal: una única morfología de P (regulares) o mult if ocal: tres o
más morfologías de P (irregulares).

7. Taquicardia paroxíst ica supravent ricular: ritmo regular entre 150-200

lpm, con QRS estrecho, ausencia de ondas P visibles y de comienzo o termi-
nación súbitos. (Incluye varias arritmias de distinto mecanismo de producción
pero de igual manejo).

8. Taquicardia vent ricular: taquicardia con complejo QRS ancho. Imagen de

bloqueo de rama. Puede ser:
• Atendiendo a la morfología:
- M onomorf a: misma
morfología de todos los
complejos QRS.

- Polimorf a: irregulari-
dad en los complejos
QRS. Característica son
las Torsade de Point es.

• Atendiendo a la duración:
- Sostenida: TV > 30 s duración.
- No sostenida: TV < 30 s duración.
9. Flutt er vent ricular: complejos ventriculares homogéneos sin eje isoeléctri-
co, configuración de horquilla, frecuencia ventricular entre 240 y 300 por
minuto. Produce parada circulatoria.
 10. Fibrilación vent ricular: parada cardiaca. Complejos ventriculares de oscila-
ción no homogénea sin eje isoeléctrico (ondas irregulares) y de alta frecuen-
cia (> 300 por minuto). Ritmo totalmente caótico.

11. Paros sinusales: el nódulo sinusal claudica durante uno o varios ciclos y
después reanuda su actividad normal.

12. Rit mo de la unión A-V: ritmo regular, ondas P no visibles, ocultas por el
QRS o negativas en II, III y aVF. Es un ritmo de escape, FC < RS (a ± 40 lpm).

E. M ISCELÁNEA
1. Pericardit is: elevación cóncava del ST de forma difusa en I, II, aVL,
V2-V6. Nunca onda Q.

2. Síndromes de Preexcit ación (por vías accesorias anómalas desde

aurícula a ventrículo sin pasar por el nodo A-V).
• Wolf -Parkinson-Whit e (W.P.W.): PR corto (< de 120 ms), onda delta al
inicio del QRS, QRSensanchado.

• Low n-Ganong-Levine (L.G.L): PR corto, QRSnormal.

3. Síndrome de Brugada: el ECG no es constante en el tiempo. El típico se

caracteriza por ascenso del ST en V1-V3 en tienda de campaña, onda T nega-
tiva y bloqueo de rama derecha. Aunque hay distintas morfologías e incluso
puede ser normal. Se asocia a muerte cardiaca súbita por arritmias ventricu-
lares malignas (en particular FV).
4. M arcapasos: se ven espículas (línea recta que es debida al estímulo del mar-
capasos) que preceden a la onda P, o al QRS, o a ambos, dependiendo de si
el electrodo estimula la aurícula o el ventrículo (unicameral) o ambos (bica-
meral). Suele existir morfología de bloqueo de rama generalmente izquierda
por estar el electrodo en ventrículo derecho.

Unicameral Bicameral
5. Hiperpot asemia: el hallazgo más precoz: T altas y picudas. Luego: ensan-
chamiento del QRS, alargamiento del PR, junto con reducción e incluso des-
aparición de la onda P y distintos grados de bloqueo A-V.

6. Hipopot asemia: depresión del ST con aplanamiento de la

onda T y ondas U prominentes. Predispone a la Torsade de
Pointes y a las arritmias por digital.

7. Hipercalcemia: acortamiento de QT.

8. Hipocalcemia: alargamiento de QT.
9. Digit álicos: descenso cóncavo del ST o “ cubeta” , aplanamiento de la onda T.

10. Hipot ermia: onda J o de Osborn: elevación al final del QRS.

 M ANEJO DE LAS ARRITM IAS M ÁS FRECUENTES

DEFINICIÓN
Arritmia es todo ritmo distinto al sinusal. Ritmo sinusal: ondas P positivas en II, III, aVF
y negativas en aVR; toda onda P se sigue de un QRS (relación AV 1:1) y todo QRS se
precede de P; frecuencia entre 60-100 lpm; PRentre 120–200 mseg.

CLASIFICACIÓN
TAQUIARRITMIAS (FC > 100 lpm) BRADIARRITMIAS (FC < 60 lpm)
A. Supraventriculares A. Bradicardia sinusal
(QRS< 120mseg) B. Fibrilación auricular lenta
1. Taquicardia sinusal C. Enf. del nodo sinusal:
2. Taquicardia auricular 1. Síndrome bradi-taqui
3. TPSV 2. Paro sinusal
4. Fibrilación auricular (FA) rápida 3. Bloq. Sinoauricular
5. Flutter auricular D. Bloq. auriculo-ventricular (BAV): de 1º
B. Ventriculares (QRS> 120mseg) grado, de 2º grado (Mobitz 1 y 2) y de 3º
2. Taquicardia ventricular grado (BAVC)
3. Fibrilación ventricular E. Ritmo Nodal

CLÍNICA
Asintomáticas en ocasiones. Síntomas cuando los tienen: palpitaciones (lo más
frecuente), dolor torácico, disnea. Como signos y síntomas de bajo gasto cardiaco:
alteración del estado mental, oliguria, hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca,
pudiendo llegar al edema agudo de pulmón.

VALORACIÓN INICIAL
Lo prioritario es valorar la estabilidad hemodinámica:
Criterios de inestabilidad hemodinámica
 Hipotensión severa (< 90/50)
 Alteración de conciencia
 Insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, EAP
 Angina de pecho
 Mala perfusión periférica: frialdad extremidades, sudoración
 Acidosis láctica
En este caso:
A. Si Parada Cardiorespiratoria (PCR) Soporte Vital Avanzado.
B. Mala tolerancia hemodinámica  Cardioversión Eléctrica (CVE).
C. Bradiarritma mal tolerada  Marcapasos externo.

M ANEJO INICIAL
A. Asegurar el ABC.
B. Constantes vitales (TA, FC, diuresis, nivel de conciencia).
C. O2.
D. Monitorización cardiaca (ECG de 12 derivaciones, tira de ritmo y monitorización
continua).
E. Vía venosa periférica.
F. Anamnesis: incluyendo posible uso de drogas frenadoras como β-bloq, amiodaro-
na, digoxina.
G. Solicitar historia clínica, medicación que toma, comparar ECG, enfermedades de base.
H. Analítica: bioquímica, hemograma, coagulación, gasometría si hipoxemia.
I. Radiología de tórax.

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

A. Taquicardia sinusal
1. ECG: RS, onda Ppresente, iguales a las sinusales, FC > 100 lpm generalmen-
te inicio y terminación graduales.
2. Tratamiento: generalmente 2ª a otra patología (hipertiroidismo, fiebre, dolor,
anemia, hipoxias en pacientes respiratorios, como también a causas fisioló-
gicas, etc..). Por lo que su tratamiento se basará en la “ CORRECCIÓN DE
FACTOR CAUSAL” . Para alivio sintomático, puede administrar ansiolíticos:
lorazepam (Orfidal®) 1mg vo; alprazolam (Tranquimazin®) 0,5 mg vo; y/o
β-bloq: propanolol (Sumial®) 10 mg vo c/8 h.
B. Taquicardia auricular
1. ECG: frecuencia ondas P variable: 100-240 ondas P por minuto y distintas a
la P sinusal, FC depende de la conducción a los ventrículos (1:1, 2:1,etc, en
ocasiones la P no conducida puede estar dentro del QRS o la onda T), QRS
estrecho (salvo bloqueo de rama).
2. Tratamiento etiológico: IRespiratoria, IC, hipopotasemia, etc. suelen tener
mala respuesta a tratamiento antiarrítmico. Episodio agudo: cont rolar f re-
cuencia vent ricular con frenadores del nodo AV (adenosina, digoxina, vera-
pamilo, β-bloq …).
C. Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)
1. ECG: taquicardia regular, QRS estrecho, ondas P dentro del QRS (no visibles
en ECG), inicio y terminación brusca (paroxístico).
2. Tratamiento:
• Inestable: cardioversión eléctrica sincronizada (CVE).
• Estable: 1) maniobras vagales (masaje carotídeo si no hay soplo caro-
tídeo, Valsalva); con monitorización ECG y de TA, tiempo de realización
5 segundos (en cada lado si se precisa). 2) si no es efectivo, tratamiento
farmacológico: adenosina (Adenocor®) amp 6 mg/2ml. Bolos cada 1-2
minutos: 6mg12mg12mg. Contraindicado en asma, EPOC avanza-
do y WPW conocido. 3) alternativas: amiodarona (Trangorex®), contra-
indicado en disfunción tiroidea, alergia al Iodo, embarazo y lactancia; ó
verapamilo (M anidón®), contraindicado en ICC e hipotensión severa,
ver dosis en FA.
Si revierte: hacer ECG postaquicardia (buscar signos de preexitación:
onda delta, PRcorto). Remitir a consulta de cardiología para estudio.
Si recurre: adenosina, verapamilo y consulta a cardiología.
Si no revierte: al abrirse permite ver la arritmia muchas veces y puede tra-
tarse de un flutter, taquicardia auricular ectópica… tratar factor causal,
control FC y consultar a cardiología.
D. Fibrilación auricular (FA): “ arritmia más frecuente en la clínica” .
1. ECG: taquiarritmia de QRSestrecho, ausencia de ondas P (ondas f), intervalo
R-R irregular y variable.
2. Clasificación clínica:
• FA diagnosticada por primera vez.
• FA paroxística: autolimitada, normalmente en las primeras 48 h, hasta 1
semana. Si > 48 h, se debe anticoagular.
• FA persistente: dura más de 7 días o requiere CVE o farmacológica.
• FA persistente de larga duración: un año o más.
• FA permanente: aceptada por el paciente y el médico.
• Estrategia de control de FC exclusivamente.
3. Clasificación por síntomas (European Heart Rhythm Association):

EHRA I “ sin síntomas” .

EHRA II “ síntomas leves” actividad diaria no afectada.
EHRA III “ síntomas graves” afecta actividad diaria.
EHRA IV “ síntomas incapacitantes” interrumpe actividad diaria.

4. Estrategia 1 de tratamiento Profilaxis Tromboembólica (PTE):

Para determinar el riesgo se utiliza un Score, el CHADS 2, más simple o su
ampliación, el CHA DS -VASc:
2 2

C IC o FEVI disminuida 1 punto

H HTA 1 punto
A2 Edad ≥ 75 años 2 puntos
D Diabetes 1 punto
S2 Stroke (ACV/TIA/TEP) 2 puntos
V Enfermedad vascular arterial periférica 1 punto
A Edad 65-74 (no suma si ya es ≥ 75 años) 1 punto
S Sexo: femenino 1 punto
PUNTUACIÓN ≥2 Anticoagulación Oral (ACO)
1 ACO (mejor) ó 75-325 mg de AAS.
CHA2DS2-VASc
0 Nada o AAS (mejor nada)
(El CHADS2 incluye sólo los 5 primeros y ≥ 75 años puntúa 1).

ACO: Acenocumarol (Sintrom®), consulta a Hematología indicando coa-

gulación, peso, diagnóstico y objetivo de INR 2-3. Precisa consentimiento
informado del paciente. Alternativa Dabigatran (Pradaxa®) o Rivaroxaban
(Xarelto®).
Valorar riesgo de sangrado: score HAS-BLED
H HTA 1 punto
A Func. renal o hepática alterada (1 pto. cada) 1-2 puntos
S Stroke 1 punto
B Sangrado o predisposición: diátesis, anemia 1 punto
L INR lábil, poco tiempo en rango terapéutico 1 punto
E 65 años 1 punto
D Fármacos o alcohol (1 pto. cada) 1-2 puntos
Si ≥ 3 Riesgo de sangrado elevado (control más intenso)
 5. Estrategia 2 de tratamiento  Control del ritmo:
Si estable y < 48 h. de evolución: Cardioversión Farmacológica (CVF):
• Sin cardiopatía: Flecainida (Apocard®) dosis vo 200-300 mg (100 mg
por comp) ó 5 mg/Kg iv en 10 min. (150 mg por amp). Propafenona
(Rytmonorm®) dosis vo 450-600 mg (150 mg por comp) ó 10 mg/Kg iv
en 10 min (70 mg por amp).
• Con cardiopatía: amiodarona (Trangorex®) dosis 2 amp (300 mg) en 100 cc
SG 5% en 20-30min, seguido de 8 amp (1200 mg)/500 cc SG 5% en 24 h.
• Si RS: control consulta externa cardiología y MAP.
• No RS: interconsulta cardiología. Vernakalant (Brinavess®), reciente-
mente aprobado para CVF, en FA de reciente comienzo (se puede usar
en pacientes con HTA, cardiopatía isquémica tras 1 mes e IC leve), dosis
3 mg/kg en 10 min, a los 15 min segunda infusión de 2mg/kg (viales de
25 ml con 500 mg). Si revierte remitir a consulta de cardiología.
6. Estrategia 3 de tratamiento Control de frecuencia:
• FA con RV rápida, estable, > 48 h de evolución: control de FC. Preferible
β-bloq: atenolol (Tenormin®) 25-100mg vo, metoprolol (Beloken®) bolo
iv 2,5-5mg en 2 min; máximo 3 dosis. Calcioantagonistas no dihidropiridí-
nicos: no indicado β-bloq o grave: verapamilo (M anidón®) 5 mg iv, puede
repetir cada 20 min. Paciente con ICC y FEVI deprimida: amiodarona (Tran-
gorex®) iv. Si logramos objetivo FC (80-110 lpm): control por cardiología
y/o MAP. No logramos objetivo: ingreso en cardiología.
• FA con RV normal <48h: se puede intentar CVF, si en unas horas no
revierte, profilaxis tromboembólica y consulta de cardiología.
7. Control FC/RS posterior: sin diferencias en pronóstico y mortalidad entre FA
revertida y frecuencia controlada. Adaptar tratamiento al paciente (edad, es-
tilo vida, enfermedades, contraindicaciones, etc).
8. Control Ritmo: los usados para CVF y Dronedarona (M ultaq®); comp 400
mg dos veces al día (no en FA permanente).
9. Control FC (control laxo de frecuencia < 110 lpm, permisible si no da sínto-
mas, de lo contrario se persigue control estricto); β-bloq, calcioantagonistas,
asociación buena: digoxina y atenolol.
E. Flutter auricular
1. ECG: regular con QRSestrecho, ondas F en sierra.
2. Tratamiento y manejo: igual a FA. Menor tendencia a embolizar.
TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO
Asumir que se trata de una t aquicardia vent ricular (TV): (es lo más probable en
más del 80% , 95% si antecedentes de cardiopatía), y actuar como si lo fuere (el
tratamiento antiarrítmico y la CVE, será igualmente efectiva o no, si TSV aberrada o
pre-exitada).
A. Taquicardia ventricular (TV):
1. ECG: QRS> 120 mseg, diferenciar con TSV aberradas, WPW,…
2. Tratamiento y manejo:
• Inestable: CVE sincronizada.
• Estable: procainamida (Biocoryl®) dosis; 1 gr iv en 30 min (100 mg bolo
de 3 min), resto en SSF 0,9% , ó 100-200 mg iv bolo, hasta interrumpir
o llegar 1 gr. Amiodarona (Trangorex®) 1 amp iv en 10min, repetir si
necesidad (dosis máx 2,2 gr/24 h). Si no cede: CVE. Tras la supresión
consulta a cardiología o UCI.
B. Fibrilación ventricular (FV): realizar protocolos de RCP.
 DOLOR TORÁCICO

CONCEPTO
Dolor localizado entre horquilla esternal y diafragma. Síntoma muy frecuente en
urgencias (5% -20% ). Importante diferenciar procesos leves de graves (SCA: alta
morbimortalidad).

ETIOLOGÍA
SCA, valvulopatías
Taquiarritmias, bradiarritmias
Cardiovascular
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva e hipertrófica hipertensiva
Isquémicas
Hipertensión pulmonar
Anemia

Cardiovascular Pericarditis, miocarditis, disección de aorta

no isquémicas Prolapso de válvula mitral

TEP, infarto pulmonar, neumotórax

Neumonía, pleuritis, pleurodinia
Pulmonar
Traqueobronquitis
Tumores
Mediastinitis, enfisema mediastínico
Gastritis, distensión gástrica, ulcera péptica, RGE, hernia de hiato
Digestivo Espasmo esofágico, Mallory-Weiss
Perforación esofágica, colecistitis, pancreatitis
Patología costo-condral (Síndrome de Tietze)
Osteomuscular Contracturas musculares, fracturas costales
Hombro doloroso, discopatía cervical
Neuralgias por compresión, herpes zóster, reumatismo psicógeno,
Neurológico-
hiperventilación
Emocional
Depresión, ansiedad
Tumores de pared, mastodinia (Sd. da Costa)
Otros
Dolor torácico agudo idiopático

ANAM NESIS
A. Dolor:
1. Características: intensidad, tipo (opresivo, urente, punzante), localización (re-
troesternal, paraesternal, costal), comienzo (brusco, progresivo), duración,
irradiación.
2. Relación con: movimientos respiratorios y/o osteomusculares, alimentación,
estrés, frío, esfuerzo físico, estrés emocional, reposo.
3. Síntomas asociados: fiebre (pericarditis, neumonía, embolia pulmonar), tos,
expectoración (neumonía), síntomas vagales (IAM), disnea / taquipnea (neu-
monía, embolia pulmonar, IAM con ICC), síncope (disección aórtica, embolia
pulmonar, IAM).
4. Alivio o aumento: nitritos, antiácidos, analgésicos, reposo, inclinación hacia
delante...
B. Fact ores de riesgo: cardiovasculares (edad, sexo, HTA, tabaco, hiperlipemia, dia-
betes, obesidad), TEP(fracturas de huesos largos y pelvis, inmovilizaciones prolon-
gadas, tabaco, anticonceptivos).
C. Enfermedades subyacentes y/o en curso.

TIPOS DE DOLOR (SEGÚN LA ANAM NESIS)

A. Dolor isquémico (angor, infarto):
Opresivo. Intensidad variable. Localización: paraesternal o retroesternal. Irradia-
ción: mandíbula, epigastrio, brazos. Duración: 2-15 minutos (más en el infarto).
Sínt omas acompañant es: vegetativos y/o disnea. Desencadenant es: esfuerzo,
ingesta copiosa, estrés. M ejoría con: nitritos en pocos minutos (también el dolor
esofágico) y el reposo. Poco probable si: dolor tipo pinchazo, localización a pun-
ta de dedo, variación con la respiración o la postura...
B. Dolor pleurítico (neumotórax y neumonías):
Punzante. Intensidad variable aumentando con la inspiración y la tos. Localiza-
ción: hemitórax o ambos, retroesternal, costal. Irradiación: cuello. Duración:
> que isquémico. Desencadenant es: movimientos respiratorios, postura, tos.
Sínt omas acompañant es: fiebre, disnea, taquipnea, tos, expectoración. No se
modifica con la palpación costal.
C. Dolor pericárdico (pericarditis):
Opresivo o punzante. Localización: retroesternal o precordial. Irradiación: cue-
llo, espalda. Aument a con: tos, movimientos respiratorios, deglución, rotación
del tronco, decúbito. M ejoría con: antiinflamatorios, inclinación del tronco hacia
delante, respiración superficial. Ant ecedent es: fiebre, infección respiratoria, en-
fermedad del tejido conectivo.
D. Dolor por tromboembolismo pulmonar (TEP):
Tipo variable: isquémico (TEP masivos o centrales), pleurítico, mecánico (< cuan-
tía), indoloro. Sínt omas acompañant es: disnea brusca (el más frecuente), tos,
hemoptisis, ansiedad, palpitaciones, síncope, dolor en EEII, shock, muerte súbita.
Signos acompañant es: fiebre, taquipnea, hipoxemia, hipocapnia.
E. Dolor por disección aórtica:
Dolor brusco, intenso y transfixivo. Localización: región torácica anterior (proxi-
mal a arteria subclavia), interescapular (distal). Irradiación: cuello, espalda, flan-
cos (sigue curso de la disección). Duración: minutos, horas. Ant ecedent es: HTA.
Signos acompañant es: insuficiencia aórtica aguda (soplo diastólico), discordan-
cia de pulsos, derrame pericárdico (tonos apagados), taponamiento cardiaco (pul-
so paradójico, alta PVC). Puede causar IAM (oclusión ostium coronario). No se
modifica con: movimientos, cambios posturales.
F. Dolor esofágico (RGE, rotura esofágica):
Urente u opresivo. Localización: retroesternal, epigástrico. Irradiación: cuello,
espalda, brazo izquierdo. Duración: minutos a horas. Relación con: ingesta de
alimentos, aspirina, alcohol, bebidas frías, estrés psíquico. M ejora con: antiá-
cidos, nitritos. RGE: síntomas acompañantes como pirosis, disfagia, odinofagia,
empeoramiento con decúbito. Rotura esofágica: dolor intenso, antecedentes de
técnicas invasivas o perforación por cuerpos extraños.
G. Dolor “ psicógeno” :
Molestias mal definidas o dolor. Duración: minutos, prolongado. Sínt omas
acompañant es: palpitaciones, sudoración, hiperventilación, parestesias, temblor
extremidades, “ nudo” que impide la respiración (bolo histérico), no despierta al
 paciente. Ant ecedent es de: ansiedad, depresión, personalidad neurótica, hipo-
condríaca. M ejoría con: ansiolíticos, placebo.
H. Dolor músculo-esquelético (traumatismos, esfuerzos):
Dolor mecánico. Sordo, punzante. Localización: precordial. Duración: segun-
dos, prolongada, intermitente. Aument a con: movimientos de la caja torácica.
Se reproduce a la palpación. Se alivia con reposo y analgesia.
I. Dolor por causas digestivas:
Úlcera péptica: relación con comidas. Colecistitis: epigástrico irradiado a hipocon-
drio derecho. Pancreatitis aguda: epigastralgia irradiada a flancos.
J. Dolor neuropático:
Neuralgias. Herpes zóster: eritema y/o vesículas siguiendo dermatoma.

EXPLORACIÓN
A. Constantes: Tª, TA, FC, FR, Sat O2.
B. General: coloración de piel y mucosas (cianosis). Enfisema subcutáneo (perfo-
ración esofágica). Arterias carótidas (soplos). Venas yugulares (alta PVC). Aus-
cultación cardiopulmonar (soplos, roce pericárdico, bajo murmullo vesicular, es-
tertores, soplo tubárico). Inspección torácica (taquipnea, vesículas, contusiones).
Exploración osteomuscular y articulaciones condroesternales. Palpación torácico-
abdominal (dolor, latido aórtico, defensa, Murphy +). Pulsos periféricos (asimetría
en disección aórtica). Exploración neurológica (focalidad en disección aórtica). EEII
(signos de TVPen TEP).

PRUEBAS COM PLEM ENTARIAS

A. Laboratorio: hemograma, bioquímica (enzimas cardiacas, amilasa), gasometría
arterial.
B. Rx. Tórax:

Neumotórax (línea de neumotórax)

Patología pulmonar Derrame pleural (senos costodiafragmáticos)
Neumonía (infiltrado).TEP (oligohemia)
Patología vascular / linfática Ensanchamiento mediastínico
Patología osteomuscular Fracturas
C. ECG (prueba más útil y barata): realizarlo durante el dolor, comparar con ECG
previos. Un ECG normal no excluye procesos graves. Alta sensibilidad (75% ) que
↑ con ECG seriados (85% ).

Isquemias (cambios T)
Cardiopatía isquémica Lesiones (cambios ST)
Necrosis (Q)
Sobrecarga VD
TEP
Patrón SI, QIII, TIII
ST elevado y cóncavo hacia arriba y plano en
Pericarditis
varias derivaciones. Descenso del PR.
D. Otras: TAC (TEP, patología aórtica aguda), ecografía abdominal (origen digestivo),
ecocardiografía.
 SÍNDROM E CORONARIO AGUDO (SCA)

INTRODUCCIÓN
La expresión SCA se utiliza de forma general para referirse a cualquier presentación
clínica de isquemia miocárdica aguda. Cualquiera de estas entidades puede producir
muerte súbita.

FORM AS CLÍNICAS (Tabla 1)

A. SCA sin elevación del ST(SCASEST)
1. Oclusión parcial o completa no permanente de una arteria coronaria. Englo-
ba la Angina Inestable (AI) y el IAM sin elevación ST (IAMSEST).
2. Imprescindible estratificación del riesgo de forma precoz. Identificar pa-
cientes de alto riesgo. Tto en función de la estratificación.
B. SCA con elevación del ST(SCACEST)/IAMCEST
Necrosis miocárdica originada por la oclusión completa de una arteria coronaria
como consecuencia de un trombo oclusivo. Objetivo terapéutico: reperfusión co-
ronaria inmediata.
Tabla 1. Diagnóstico de SCACEST y SCASEST.
SCACEST/ IAM CEST SCASEST (AI/ IAM SEST)
1. Historia compatible. 1. Historia compatible.
2. Elevación persistente del ST o nuevo 2. ECG:
(o sospecha) de BRIHH. - ECG normal.
- Alteraciones inespecíficas del ST.
3. Elevación de marcadores de necrosis - Descenso del ST.
miocárdica* . - Cambios dinámicos del ST.
- Inversión de la onda T.
4. Ecocardiografía bidimensional* : - Otras.
ausencia de alteraciones de la
3. Marcadores de necrosis miocárdica:
movilidad excluye la presencia de
isquemia importante. Útil en casos - Elevados: IAMSEST.
dudosos. - Normales: AI.

* No debe de retrasar el tratamiento.

CLÍNICA
A. Presentación típica del SCA: dolor torácico.
1. El síntoma más frecuente y fundamental.
2. Típicamente retroesternal o precordial de intensidad variable, a menudo irra-
diado a brazo izquierdo o mandíbula.
3. Suele estar provocado por el esfuerzo físico o stress emocional.
4. Se alivia rápidamente (<5 min) con el reposo o la NTG sl en el SCASEST; dura
10-20 min y cede sólo parcialmente con NTG sl en el caso del SCACEST.
5. En el SCASEST(AI/ IAMSEST) se han descrito 3 presentaciones principales: angina
en reposo prolongado (>20 min), angina de reciente aparición (al menos Clase III
 de la CCS), inestabilización de una angina estable. La presencia de uno de estos
patrones aumenta de forma considerable las posibilidades de SCA.
B. Presentaciones atípicas del SCA.
A menudo en jóvenes (25-40 años), ancianos (>75años), mujeres, pacientes con
insuficiencia renal crónica, DM y demencia: dolor predominante localizado en
epigastrio, brazo, nuca, interescapulario, mandíbula. Dolor torácico brusco, en
puñalada o pleurítico. Indigestión. Disnea súbita o de esfuerzo. Asintomático.
C. Síntomas asociados.
Disnea, náuseas, sudoración, ansiedad (+ frecuentes en el IAMCEST).

EXPLORACIÓN FÍSICA
A. Objetivos: descartar signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción ventricu-
lar izquierda (FC>100 lpm o TAS<100mmHg, IC Aguda, shock).
B. Identificar factores precipitantes (anemia, taquicardia, fiebre, enfermedad tiroi-
dea, HTA grave); excluir causas no cardiacas de dolor torácico.

ELECTROCARDIOGRAFÍA
Debemos observar ↑ persistente del ST, ↓ del ST, alteraciones de la onda T, bloqueos,
arritmias… Realizar en los 10 primeros min. 12 derivaciones al menos. Realizar ECG
con/sin dolor y si es posible comparar con ECG previos.
A. SCASEST: un ECG normal no excluye el cuadro de SCASEST. Repetir en caso de
recurrencia del dolor, a las 6 y a las 12 h, con clínica y recomendado al alta. Puede
aparecer depresión del segmento ST>0,5mm, cambios dinámicos y transitorios
del ST con dolor, inversión simétrica de la onda T, pseudonormalización de la onda
T, bloqueos, normalidad.
B. SCACEST/IAMCEST: ↑ nueva persistente del segmento ST ≥1mm en al menos dos
derivaciones contiguas (>2mm en V 2-V 3), BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo.
El 4% de IAMCEST presentan elevaciones del ST en V -V (posterior) o V R a V R
7 9 4 6
(ventrículo derecho) ” Cuidado”.

Tabla 2. Arteria coronaria afectada.

Derivaciones ECG Arteria coronaria afectada
V -V ACI:rama septal de la ADA
1 2
V -V ACI:rama diagonal de la ADA
3 4
V -V con I y aVL ACI:rama circunfleja
5 6

II,III, aVF ACD:rama descendente posterior

V R(II,III, VF) ACD:ramas proximales
4 a
V -V (depresión marcada) ACI:circunfleja o ACD rama descendente posterior
1 2
Tabla 3. Elevación troponinas en ausencia de SCA.
Cardiacas No cardiacas
Ablación por radiofrecuencia. Edema pulmonar.
Amiloidosis cardiaca. Embolia pulmonar.
Cardioversión/desfibrilación/DAI. Hemorragia subaracnoidea.
Cirugía cardiaca, trasplante cardiaco. Ictus.
Contusión cardiaca. Insuficiencia renal crónica.
ICP. Ejercicio intenso.
Miocarditis, pericarditis. Pacientes en estado crítico.
Taquicardia supraventricular. QT a dosis altas.
Insuficiencia cardiaca. Sepsis y shock séptico.
Hipertrofia ventricular izquierda.
Miocardiopatía.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN SCASEST

Se debe valorar el riesgo de isquemia y el riesgo hemorrágico como instrumento
fundamental en el manejo de todo paciente con SCA.

A. RIESGO ISQUÉMICO: la estratificación del riesgo de muerte e infarto tiene impli-

caciones pronósticas. IMPORTANTEpara decidir el tto.
1. Pacientes de alto riesgo: troponinas elevadas, ECG de alto riesgo (↓ ST>2mm
en 2 derivaciones, ↑ transitoria del ST, ↓ generalizado ST y ↑ ST en aVR; BAV
de alto grado, FV primaria). Escala de TIMI>5 (valorar 3-4 sobre todo en DM) o
GRACE >109 (Tabla 4), inestabilidad hemodinámica (angina recurrente, post-
IAM, arritmias ventriculares graves, compromiso hemodinámico, ICC o EAP) →
Estrategia invasiva. Ingreso en U.coronaria /UCI.
2. Bajo riesgo (no presentan características de alto riesgo): estrategia conser-
vadora.

Tabla 4. Escala de riesgo TIM I.

PUNTUACIÓN DE RIESGO TIMI (1 pto por criterio)
• Edad ≤ 65 años.
• ≥ 3 FRCV: historia familiar, HTA, DM, hipercolesterolemia, tabaco.
• Estenosis coronaria conocida (IAM previo, ICP o cirugía de revasculariza-
ción previa o lesiones coronarias conocidas de ≥ 50% ).
• ECG: desviación del ST ≥ 0.5mm.
• Marcadores cardiacos elevados.
• Síntomas recientes y graves de angina.
• Uso de aspirina en los últimos 7 días.

B. RIESGO DE HEMORRAGIA: son determinantes la disfunción renal (ClCr <30ml/h,

mujer, edad >75 años, bajo peso corporal, procedimientos invasivos y anemia.
Importante estricto ajuste de la función renal fundamentalmente en los fármacos
antitrombóticos.
ACTITUD INICIAL ANTE UN PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO ISQUÉM ICO
A. Evaluación inmediata (menos de 10 min): permite asignar al paciente a uno de los
siguientes grupos: SCACEST/IAMCEST, SCASEST o SCA poco probable.
1. Historia clínica y exploración física dirigida y “ breve” .
 2. Signos vitales: TA, FC, SatO 2, FR, Tª.
3. ECG de 12 derivaciones. V R,V R (si sospecha derecho) y V -V (si sospecha
3 4 7 9
posterior).
4. Monitorización cardiaca con monitor-desfibrilador.
5. Vía venosa periférica de grueso calibre.
6. Analítica: hemograma, coagulación, ionograma, urea, creatinina, glucemia y
marcadores de daño miocárdico.
7. Rx-portátil (<30 min). No debe retrasar ningún tto de reperfusión.
B. Tratamiento general inmediato ante la sospecha de SCA:
1. Oxígeno: en todo paciente con disnea, hipoxemia, IC, shock, satO 2<94% .
Recomendado 2-4l/min mediante gafas nasales o mascarilla.
2. AAS: siempre y precoz (160 a 325 mg oral o 250-500mg iv). Si contraindica-
ción (hipersensibilidad, úlcera gastroduodenal activa, alteración de la coagu-
lación o enfermedad hepática grave) clopidogrel en dosis de 300mg.
3. NTG: 0,4mg oral o 400 mcg en aerosol cada 5 min hasta 3 dosis o desapari-
ción del dolor.
4. M orfina: en pacientes con dolor torácico que no cede con NTG (amp
10mg/1ml): 2-4mg iv (dosis adicionales cada 5-15 min si precisa). No utilizar
si hipotensión. Si hipotensión y bradicardia usar atropina (0,5mg-2mg) e in-
fusión de líquidos.
Otras alternativas: meperidina (en inferiores) 25 mg iv/5-10 min o tramadol.
5. Otros: si ansiedad lorazepam 1mg o midazolam 2-3mg iv. Metoclopramida si
vómitos. No utilizar AINEs para el dolor.

ACTITUD INICIAL ANTE UN PACIENTE CON SCASEST

A. Actitud en función del riesgo:
1. SCASEST alto riesgo: AI/ IAMSEST: avisar a UCI/ unidad coronaria para valorar
estrategia invasiva.
2. SCASEST de bajo riesgo:
• Estrategia conservadora (inicialmente).
• Observación urgencias/ unidad de dolor torácico.
• Seriación enzimática (0, 6, 12 h) y ECG y monitorización continua.
• Si el paciente no presenta recurrencia del dolor, ↑ de troponinas, cambios
en el ECG y estratificación de riesgo bajo, se recomienda prueba de es-
fuerzo antes del alta. (Como alternativa en < 72 h, ambulatoria).
• Si recurrencia, cambios en ECG , troponinas ↑, actuar como alto riesgo.
B. Tratamiento:
1. AAS.
2. Clopidogrel: dosis de carga (300mg) seguido de 75 mg cada 24 h.
3. Anticoagulación: fondaparinux (2,5mg sc/ 24 h. Preferible en estrategia con-
servadora y alto riesgo de hemorragia. Contraindicada con ClCr<30ml/h).
Enoxaparina (1mg/Kg/ 12h sc. Preferible si estrategia invasiva urgente. Ajus-
tar a función renal).

ACTITUD INICIAL ANTE UN PACIENTE CON SCACEST/ IAM CEST

A. Criterios generales: la reperfusión farmacológica (fibrinolisis) o mecánica (ICP)
temprana debe realizarse en pacientes con historia de dolor/angina/malestar de
<12 h de evolución y con ↑ persistente del segmento ST o BRIHH nuevo.
B. Elección de terapia de repercusión:
1. ACTP primaria: tto de elección si: hospital con laboratorio de hemodinámica
24h/7días, intervalo desde el primer contacto médico (PCM) y la dilatación
del balón debe ser siempre <120 min, intervalo <90 min en pacientes que
acuden de forma precoz al hospital (puerta-balón <90 min, shock o contra-
indicación para fibrinolisis independiente del tiempo de demora.
2. Fibrinolisis: presentación temprana, especialmente en pacientes <3 h. Si no
es posible una ACTP primaria según los criterios anteriores, no contraindica-
ción para fibrinolisis (Tabla 5). Puerta-aguja <30 min.

Tabla 5. Contraindicaciones de fibrinolisis.

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Hemorragia intracraneal previa. HTA crónica mal controlada.
Lesión vascular cerebral estructural. PAS>180mmHg o PAD >110mmHg.
Neoplasia intracraneal maligna. ACVA>3meses, demencia.
ACVA isquémico <3 meses (no <3h). RCPtraumática o > 10 min.
Disección de aorta. Punciones vasculares no comprimibles,
Alteración de la coagulación. cirugía mayor <3 semanas.
TCE o traumatismo facial en los 3 Hemorragia interna reciente (2-4sem).
meses anteriores. Embarazo, anticoagulación.
Úlcera gastroduodenal activa.

C. Tratamiento adjunto:
1. Fibrinolisis:
• Fibrinolítico: tenecteplasa (M etalyse®) bolo iv en función del peso. Ver
dosis en capítulo de fármacos en Soporte Vital (pag. 86).
• AAS 300 mg.
• Clopidogrel: si ≥75 años 75 mg. Si <75 años 300 mg.
• Tratamiento antitrombótico. Uno a elegir:
- Enoxaparina: bolo iv de 30mg seguido de 1mg/kg sc a los 15 min.
Si ≥75 años eliminar bolo iv y comenzar con 0,75mg/kg sc/12h (máx
75mg). Si ClCr <30ml/h comenzar con 1mg/kg sc cada 24 h.
- Fondaparinux (Arixtra®): bolo iv de 2,5mg seguido de 2,5mg sc/24h
si Cr ≤ 3mg/dl.
- Heparina: bolo inicial 60U/kg (max 4000 UI) seguido de 12U/kg/h
(máx 1000 U/H). Monitorizar 3,6,12,24 h. Objetivo TTPA 50-70 sg.
2. ACTP primaria:
• AAS.
• Clopidogrel: dosis oral de 300-600mg.
• Heparina: bolo inicial de 100U/kg (60U/kg si se administran IIb/IIIa) o
enoxaparina según protocolo.
• Abciximab (Reopro® 10mg/5ml). Bolo iv 0,25mg/kg. Administrar 1 h
antes del procedimiento.
M EDICACIÓN ESPECÍFICA
A. Tratamiento antiagregante.
B. Tratamiento anticoagulante (ver SCACEST/ SCASEST).
C. Tratamiento antiisquémico.

1. NITRATOS(Nitroglicerina):
• Indicaciones: dolor torácico de carácter isquémico.
• Contraindicación/precaución: hipotensión (TAS<90mmhg o >30mmHg por
debajo de la basal. Bradicardia extrema: FC<50lpm. Taquicardia (FC>100lpm)
en ausencia de ICA. Sospecha de IAM de ventrículo derecho o IAM inferior.
Uso reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa.
• Dosis: NTG iv: 50mg en 500cc SG 5% en frasco de cristal. Comenzar por
5ml/h cada 10min hasta que cede la clínica, TAS<90mm Hg , descenso de la
TA previa de un 10% en normotensos o 30% en hipertensos, FC>120lpm o
dosis máxima de 200 mcg/min.
2. BETABLOQUEANTES:
• Indicado vo en pacientes con IAMCEST o IAMSEST/AI en las primeras 24 h o
iv en hipertensos o con taquiarritmias.
• Contraindicaciones: insuficiencia modera o grave y EAP, FC<60lpm,
PAS<100mmHg, BAV de 2º-3º grado, HRB, signos de hipoperfusión periféri-
ca, shock.
• Fármacos:
- Atenolol: 25-50mg/24h oral. Si esta indicado iv comenzar con 5mg
(1mg/min) y tras 10 min, 5mg iv en 5 min (si tolera y es necesario, iniciar
con 50mg oral).
- Metoprolol: 5mg iv lento, a repetir a intervalos de 5 min hasta una dosis
de 15 mg; oral comenzar con 25-50mg.
3. ANTAGONISTAS DEL CALCIO:
• Indicación: SCASEST que no responde a nitratos y betabloqueantes o si con-
traindicación a betabloqueantes y angina vasopástica.
• Contraindicaciones: evitar si ICC o disfunción del VI.
• Fármacos:
- Verapamilo: comenzar a dosis de 80mg/12h vo.
- Diltiazem: 60-120mg/12 h o 0,25mg/kg iv a pasar en 2 min.
4. IECAS:
• Indicación: en las primeras 24 h a pacientes con FE <40% o ICA en su fase
inicial.
• Contraindicaciones: hipotensión, alergia, insuficiencia renal crónica grave o
hipovolemia.
• Fármacos:
- Captopril: 6,25mg oral y progresivamente aumentar a 25-50mg.
- Enalapril: 2,5mg vo dosis única, hasta 5-20mg/24h.
 SHOCK. SHOCK ANAFILÁCTICO

CONCEPTO
Estado caracterizado por reducción significativa de perfusión sistémica a los tejidos,
con disminución del aporte de oxígeno a los mismos, creando disbalance entre
demanda y consumo de oxígeno, llevando a disfunción de órganos vitales.
Los efectos de la deprivación de oxígeno inicialmente reversibles, pueden convertirse
rápidamente en irreversibles (si no se actúa en la evolución del mismo).
Evolución natural del shock: muerte celular, daño de órgano diana, fracaso
multiorgánico (FMO) y muerte.
Órganos diana: piel, riñón y el hígado, y por último afecta a la totalidad de los
órganos incluidos el cerebro y corazón.

TIPOS DE SHOCK
A. Hipovolémico: consecuencia de disminuir precarga por disminución del volumen
intravascular, con lo que el gasto cardiaco está disminuido. Mecanismo compen-
satorio: aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS), para intentar mante-
ner perfusión a órganos vitales. La presión de enclavamiento pulmonar (PCP) está
disminuída.
B. Cardiogénico: consecuencia del fallo de bomba cardiaca. Disminuye el gasto
cardíaco, incrementándose la RVS, para intentar mantener perfusión de órganos
vitales. La PCPestá incrementada.
C. Distributivo: consecuencia de la disminución grave de la RVS. El gasto cardiaco
se mantiene elevado para compensar la disminución del RVS. La PCPes normal o
baja.

Los diferentes tipos de shock pueden coexistir. Ej: shock séptico (distributivo) a menudo
tiene un componente hipovolémico (debido a disminución de ingesta de líquidos,
diarrea, pérdidas insensibles, etc), o cardiogénico (disfunción miocárdica por sepsis).
Hipovolémico Cardiogénico Distributivo
Hemorrágico. IAM (>40% ) Séptico.
No hemorrágico: vómitos, Mecánico: CIV, Anafiláctico.
deshidratación, diarrea, valvulopatías. Neurogénico: trauma
fístulas. Arritmias. medular.
3er espacio: ascitis, Endocrino.
quemados. SIRS: pancreatitis.

CLÍNICA
Características comunes a todos:
A. Hipotensión: TAS < 90 mmHg o disminución >40 mmHg de TAS basal, o necesi-
dad de vasopresores para mantener perfusión sistémica.
B. Oliguria: < 0,5 cc/kg/h.
C. Alteración conciencia: agitación, delirio, obnubilación, coma.
D. Acidosis metabólica: > lactato en sangre (mecanismo anaerobio).
E. Piel: fría y sudorosa. En sepsis caliente y roja.
HIPOVOLÉM ICO: hematoquezia, hematemesis, melena, diarrea, vómitos. Piel seca,
lengua saburral, mucosa bucal seca. PVC baja, etc. Además de hemorragias externas,
buscar hemorragias internas, más si antecedentes de traumatismos (hemotórax,
hemoperitoneo, etc), en diarreas puede darse el caso de shock mixto: séptico e
hipovolémico.
CARDIOGÉNICO: disnea, angina de pecho, palpitaciones, crepitantes pulmonares,
ruidos cardiacos hipofonéticos, PVC alta, etc. Indagar sobre dolor torácico
(características; diferenciar de pericarditis, dolor origen coronario; IAM extenso
síntomas de bajo gasto cardíaco; descartar complicación mecánica del IAM (rotura
pared libre, disfunción valvular, etc), arritmias con repercusión hemodinámica, etc.
SÉPTICO: fiebre, tos, disuria, mialgias, fatiga, disnea, cefalea, leucocitosis, alteración
conciencia, etc. Buscar focos causales, para tratamiento correcto; si absceso 
drenaje; o como probable complicación de postoperatorios, ej: antecedentes de
implante de prótesis (cadera, rodilla, válvulas cardiacas, etc), antecedentes de
contactos con enfermedades infecciosas. Antes del inicio del tratamiento antibiótico,
obtener hemocultivos.
ANAFILÁCTICO: urt icaria, edema de labios, disnea, est ridor respirat orio,
sibilancias, et c.

M ANEJO DEL SHOCK EN URGENCIAS

Objetivos:
A. Establecer el diagnóstico etiológico. Historia clínica y exploración física. Prioritario
descartar y tratar situaciones que pongan en peligro la vida (taponamiento peri-
cárdico, neumotórax tensión, arritmias, etc).
B. Monitorización:
1. Sondaje urinario, v. venosa (Abbocath grueso), si es posible vía venosa
central (UCI).
2. Monitorización respiratoria: VA/ FR/ GAB/ Rx tórax/ pulsioximetría.
3. Monitorización metabólica: HG/ BQ/ coagulación.
4. Monitorización hemodinámica: TA, FC, diuresis, PVC y ECG.
Importante en shock séptico, coger hemocult ivos, antes del inicio de los antibióticos.
C. Tratamiento:
VIPS: Ventilación/ Infusión de volumen/ Pump (bomba cardiaca)/ Specific (trata-
miento etiológico específico):
1. Vent ilación: objetivo pO 2 > 60 mmHg:
• Si Glasgow ≤ 8 IOT.
• Si Glasgow ≥ 9 administrar 02 a alto flujo, si no mejoría, IOT y traslado a
UCI.
2. Inf usión: reponer volumen en shock cardiogénico con cuidado, en sépticos
e hipovolémicos fluidoterapia intensa.
• Cristaloides: SSF 0,9% o Ringer lactato (500- 1000 cc en 30 min) o co-
loides (300- 500 cc en 30 min). Repetir hasta TA y diuresis adecuadas
(pueden requerirse volúmenes de 6-10 l cristaloides ó 2-4 l de coloides).
• Si pH < 7,2 (acidosis metabólica) bicarbonato a dosis de 0,5-1mEq/kg
peso en 15 minutos.
 3. Bomba cardiaca: no logra objetivo (aumentar gasto cardiaco y perfusión
sistémica), UCI, e introducción de fármacos.
Dopamina: dosis 2-20 µg/kg/min (amp 200mg/5ml), estimula receptores:
β1, α y D1 y 2 de los vasos renales, cerebrales, esplácnicos y coronarios.
Indicaciones: shock séptico, hipovolemia, cardiogénico.
En perfusión continua y por vía venosa central:
Dilución 400 mg/100 cc SG5% (en pte de 70 kg)
Comenzar con 6-7 ml/h (6-7 µg/kg/min)

Dobut amina (Dobutrex®) dosis 2-20 µg/kg/min, (amp 250 mg/20ml),

estimula receptores β1 (principalmente) y α1.
Indicaciones: shock cardiogénico y séptico sin hipotensión.
En perfusión continua y por vía venosa central.
Dilución 1000mg/250 cc SG5% [4000µg/ml]
Para pte 70 kg perfusión 2-20ml/h (2-20µg/kg/min)

Noradrenalina (Norages®) dosis 0,05-1,5 µg/kg/min (amp 8mg/4ml),

estimula receptores α y β.
Indicaciones: shock séptico, shock refractario a dopamina y/o fluidoterapia
correcta, cardiogénico.
En perfusión continua y por vía venosa central.

4. Specifi c (tratamiento específico, según las diversas causas):

• Shock séptico: es importante antes del inicio del tratamiento con antibió-
ticos, la obtención de hemocultivos.
• Shock hemorrágico: tratar foco de sangrado, transfusión de sangre.
• IAM, TEP: si indicación: fibrinolisis.
• Neumotórax a tensión: no demorar drenaje inmediato.

ANAFILAXIA Y SHOCK ANAFILÁCTICO

CONCEPTO

A. Anafilaxia: reacción aguda sistémica mediada por IgE en una persona previamente
sensibilizada. Causas: alimentos, fármacos, vacunas, picadura de insectos, sueros,…
B. Reacción anafilactoide: reacción aguda sistémica, que involucra otros mecanismos
inmunológicos. Fármacos, opioides, contrastes radiológicos, alimentos, insectos, etc.
C. Reacciones agudas sistémicas con liberación directa de histamina y otros media-
dores, debido a ejercicio o exposición al frío por ejemplo.
D. Shock anafiláctico: shock distributivo por vasodilatación y descenso de las resis-
tencias vasculares que conllevan una hipovolemia relativa.

ETIOLOGÍA
Los más comunes son: medicamentos (antibióticos betalactámicos, sueros, contrastes
radiológicos, AINES, etc); alimentos (nueces, cacahuetes, mariscos, etc), picaduras de
insectos (abejas, avispas, etc); otras causas menos frecuentes son quiste hidatídico
roto, látex, etc.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Prurito, urticaria, angioedema, dificultad respiratoria (por edema de laringe,
laringoespasmo o broncoespasmo). Hipotensión (TAS menor de 90 mmHg o TAM
menor de 60 mmHg o descenso de más de 40 mmHg de sus cifras habituales).
Alteraciones GI (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea).
Lo más común en la anfilaxia son: síntomas cutáneos (90% ); síntomas respiratorios
(70% ); síntomas GI (40% ); síntomas CV ( 35% ).
Muerte, la mayoría por asfixia (edema de vía respiratoria alta), obstrucción bronquial
y menos por colapso cardiovascular.
Reacción bif ásica (r ecurrenci a de lossínt omas): en un 1-23% , ocurre generalmente
a las 8-10 h, pero puede aparecer hasta las 72 h.
Cuanto más precoz aparezca la clínica mayor gravedad entraña el cuadro.

VALORACIÓN INICIAL
Igual que en shock (ver capítulo correspondiente).

ACTITUD Y TRATAM IENTO

Retirar agente causal.
Vía venosa, preferible dos. Fluidoterapia intensa (SSF 0,9% para TAS > 100 mmHg).
Tratamiento inicial:
A. ABC. Examinar la piel también. IOT si: estridor o paro respiratorio.
B. Epinefrina im: (amp 1mg/ml; 1/1000 ó 0,1% ); dosis adulto: 0,3-0,5 mg, repetir
según necesidad a los 5-15 min (máx 3-4 dosis).
C. Epinefrina iv: si no respuesta a im y fluidoterapia (hipotensión profunda) o sín-
tomas de shock inminente (mareos, incontinencia de orina o heces) o deterioro
progresivo. Dosis inicial: 2-10 µg/min; (3 amp de adrenalina/250 cc SG5% a 5-50
ml/h).
D. Antihistamínicos: dexclorferinamina (Polaramine®) im o iv lenta 5 mg, cada 4-6
h. Para tratamiento vo: cetirizina (Cetirizina®) 10 mg/24 h, mantenerlos por 48
h mínimo.
E. Corticoides: metilprednisolona (Urbasón®) 1-2 mg/kg/d, cada 6 h im o iv; o hi-
drocortisona (Actocortina®) 3-5 mg/kg iv. Mantenerlos 48h mínimo.
F. β2 agonistas: nebulización de salbutamol (Ventolín®) para broncospasmo que no
respondan a epinefrina.
G. Protección gástrica: IBP(omeprazol), antiH2 (ranitidina).
H. Si paciente que tome β-Bloqueante; considerar administrar glucagón (1-5 mg iv,
seguidos de perfusión de 5-15 µg/min).
DESTINO PACIENTE
A. Deben permanecer en observación 8-10 h en los casos leves.
B. Si alta en los casos leves, deben ser valorados previamente por el servicio de
alergia, para tratamiento en domicilio y pautas a seguir (debe llevar consigo adre-
nalina autoinyectable), estudio etiológico y prevención y tratamiento de futuros
episodios.
C. Ingreso en UCI: todo paciente IOT y ventilación mecánica, deterioro progresivo del
nivel de conciencia, parada cardiaca o respiratoria, fatiga muscular e insuficiencia
respiratoria global a pesar de recibir concentraciones de oxígeno > 50% .
 CRISIS HIPERTENSIVA.
URGENCIA Y EM ERGENCIA HIPERTENSIVA
DEFINICIÓN
Crisis hipertensiva es el incremento brusco e importante de la TA, respecto a cifras
habituales tensionales.
A. Emergencia hipertensiva la define la afectación de órganos vulnerables (diana):
corazón, cerebro, riñón. Debe ser de tratamiento inmediato.
B. Urgencia hipertensiva: no afecta a órganos diana y su tratamiento requiere una nor-
malización de la TA de forma gradual en las siguientes 24-48 horas, con fármacos
vía oral.
Por ejemplo una disnea rápidamente progresiva con TA de 150/105 puede constituir
una emergencia hipertensiva y un cólico renal con una TA de 180/120, no.
Hay que diferenciar la crisis hipertensiva de:
A. Pseudocrisis hipertensiva (aumento de la TA secundario a estrés o dolor), donde el
tratamiento sería corregir el factor desencadenante.
B. Hipertensión arterial crónica mal controlada.
SINTOM ATOLOGÍA EM ERGENCIA HIPERTENSIVA
A. Encefalopatía hipertensiva: cefalea, alteraciones visuales, vómitos, alteración
del nivel de conciencia.
B. HTA grave con ictus isquémico-hemorragia cerebral: focalidad neurológica,
alteraciones del nivel de conciencia.
C. Insuficiencia del ventrículo izquierdo hipertensiva: tos, disnea, ortopnea,
edema pulmonar, disnea rápidamente progresiva, oliguria.
D. HTA acelerada-maligna: alteraciones visuales, cefalea. Insuficiencia renal, oligu-
ria, hematuria.
E. HTA y disección aórtica: más en varones. Dolor torácico y/o abdominal intenso.
Sd. vegetativo, disnea, soplo, signos de mala perfusión, asimetría de pulsos.
F. HTA e insuficiencia renal aguda: oliguria, hematuria.
G. HTA con síndrome coronario agudo: dolor torácico.
H. Uso de drogas como anfetaminas, LSD, cocaína o éxtasis: taquicardia, sudo-
ración, alteración del estado de ánimo y/o del nivel de conciencia.
I. Preeclamsia intensa o eclampsia: oliguria, anuria, anemia microangiopática.

EVALUACIÓN
A. Historia clínica (especialmente historia de HTA y tratamientos farmacológicos).
B. Exploración física: especialmente neurológica, cardiológica y ocular (fondo de ojo,
alteraciones de visión), pulsos, edemas.
C. Pruebas complementarias: TA, ECG (ver signos isquémicos y/o de hipertrofia VI),
analítica (con tira de orina para valorar proteinuria), Rx tórax (índice cardiotoráci-
co, signos de fallo cardiaco) y si procede: troponina (SCA), TAC cerebral (focalidad
neurológica), TAC toracoabdominal (disección aórtica).
TRATAM IENTO
Los descensos extremadamente rápidos de la TA se acompañan de complicaciones,
tales como hipoperfusión cerebral, miocárdica o renal.
Se aconsejan fármacos de fácil titulación y de vida media corta, en perfusión continua.
Por este motivo, la vía sublingual e intramuscular deben evitarse.
A. Urgencia hipertensiva: (oral)
1. No se trata de normalizar la TA, esto debe conseguirse en días-semanas. El
objetivo es bajar la TA media en un 20% o la TAD por debajo de 120, en un
plazo de 24-48h.
2. Tranquilizar al paciente: reposo, decúbito supino, ansiolítico (alprazolam
0,5 mg).
3. Antagonistas del calcio (amlodipino 10 mg); betabloqueantes (atenolol 50
mg); diuréticos (furosemida 40 mg); IECAs (captopril 25 mg); ARA II (losar-
tán 50 mg); alfabloqueante (doxazosina 4 mg). Se pueden repetir a los 30
minutos.
4. Cuando esté asintomático, remitir a su médico de cabecera para control y
seguimiento del tratamiento antihipertensivo.
B. Emergencia hipertensiva: (intravenoso)
Suponen urgencias vitales, por lo que el paciente debe estar correctamente mo-
nitorizado en todo momento. El objetivo de bajar la TA antes de 2 horas es priori-
tario para mejorar las lesiones de los órganos diana y evitar lesiones irreversibles.
El objetivo es el descenso de PAS hasta 160 mmHg, PAD 100 mmHg o reducir la
PAM en un 25% .
1. Labetalol (Trandate®): 20 mg en bolo (4 ml de la ampolla), 20-80 mg cada
10 minutos (máximo 300 mg). Perfusión 1-2 mg/min (2 ampollas en 200 ml
de SG 5% a 70-140 ml/h). Principalmente en los accidentes cerebrovascula-
res (tanto isquémicos como hemorrágicos) y en la disección aórtica.
2. Esmolol (Brevibloc®): 0,5 mg/Kg en bolo. Perfusión 25-300 µg/Kg/min. Se
recomienda diluir 2 ampollas de 2,5 g en 500 ml de suero iv para conseguir
una concentración final de 10 mg/ml.
3. Enalapril: en bolos de 1 mg. En la encefalopatía hipertensiva.
4. Urapidilo (Elgadil®): 25 mg (5 ml, media ampolla) en bolo. Repetir a los 5
min. Si no es suficiente, administrar 50 mg (1 ampolla) a los 15 min (máximo
100 mg).
5. Furosemida (Seguril®): 20-40 mg en bolo. Repetir a los 30 min si es necesa-
rio. En el EAP.
6. Nitroprusiato: 0,25-10 µg/kg/min. En la encefalopatía hipertensiva y en el
síndrome de liberación de catecolaminas. Considerar como última opción,
dada su toxicidad (puede producir intoxicación por tiocianatos).
7. Nitroglicerina (Solinitrina®): 5-100 µg/min, 4 µg/kg/min. Ver pauta de per-
fusión en capítulo Fármacos en SVA. En el EAP y cardiopatía isquémica.
8. Hidralacina (Hidrapres®): 10-20 mg (media-1 ampolla) en 10-20 minutos,
repetir a los 60 min si se precisa. En la eclampsia.
 PÉRDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIM IENTO (T-LOC) Y
SÍNCOPE
CONCEPTO
El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión
cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y
recuperación espontánea completa.
El presíncope es el estado que se parece al pródromo del síncope pero que no se
sigue de pérdida del conocimiento.
El T-LOC puede ser traumático o no traumático y éste último incluiría el síncope, al
ataque epiléptico, el psicógeno y otros de causas raras.

CLASIFICACIÓN DEL SÍNCOPE

A. Reflejo o neuromediado (causa más frecuente, sobre todo en jóvenes):
1. Vasovagal (“ lipotimia común” ): dolor, miedo, angustia, emoción.
2. Situacional: tos, micción, defecar, tragar, tras ejercicio, postprandial.
3. Síncope del seno carotídeo: p.e. masaje del seno carotídeo.
4. Formas atípicas: diagnóstico de exclusión.
B. Debido a hipotensión ortostática (>40 años. Menos frecuente):
1. Deplección de volumen: hemorragia, diarrea, vómitos,…
2. 2º a fármacos: alcohol, diuréticos, vasodilatadores, antidepresivos.
3. Disfunción autónoma 1ª: Parkinson, atrofia sistémica múltiple,…
4. Disfunción autónoma 2ª: diabetes, lesión medular, uremia,…
C. Síncope cardiaco –cardiovascular (2º más frecuente):
1. Arritmia (causa primaria):
• Bradicardia: disfunción del nodo sinusal, enf. del sistema de conducción
AV, disfunción de dispositivo implantable.
• Taquicardia: supraventricular o ventricular.
• Bradicardia o taquicardia inducida por fármacos.
2. Enfermedad estructural:
• Cardiaca: IAM, valvulopatías, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad
pericárdica, alteraciones congénitas.
• Otras: TEP, disección aórtica, hipertensión pulmonar.

EVALUACIÓN INICIAL
PÉRDIDA DE CONCIENCIA...
• ¿Completa?
• ¿Comienzo rápido?
• ¿Transitoria y corta?
T-LOC ATRAUMÁTICO SI SÍNCOPE
• ¿Recuperación espontánea?
• ¿Completa y sin secuelas?
• ¿Perdió el tono postural?

Actitud inicial: anamnesis (paciente y testigos) y exploración exhaustiva, ECG

(si arritmia, monitorizar), TA, pulso, Tª, Sat O 2, glucemia capilar, hemograma y
bioquímica, Rx de tórax.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
A. Preguntas sobre las circunstancias just o ant es del at aque:
1. Posición: decúbito supino, sentado o de pie.
2. Actividad: tos, micción, defecación, durante o después del ejercicio, reposo,
cambio de postura,…
3. Predisponentes: calor, estar de pie prolongadamente, episodios precipitantes
(miedo, dolor, movimientos del cuello).
B. Preguntas sobre el comienzo del at aque:
1. Náusea, vómito, sudoración, visión borrosa, mareo, dolor cuello o tórax, in-
comodidad abdominal, sensación de frío,…
2. Palpitaciones.
C. Preguntas sobre el at aque al t est igo:
1. Forma de caer (desplomarse, de rodillas), color de la piel (palidez, cianosis,
rubor), duración de la crisis, movimientos y duración de éstos (tónicos, clóni-
cos,…) relación con la caída, mordedura de lengua.
D. Preguntas sobre la fi nalización del at aque:
1. Náuseas, vómitos, sudoración, confusión, dolor muscular, color de la piel,
dolor torácico, palpitaciones, incontinencia urinaria o fecal.
E. Preguntas sobre los ant ecedent es:
1. Historia familiar, muerte súbita, desmayos, cardiopatía arritmógena congénita.
2. Enfermedad cardiaca previa.
3. Historia neurológica: epilepsia, parkinson, narcolepsia.
4. Trastornos metabólicos: diabetes.
5. Medicación: antihipertensivos, antianginosos, antidepresivos, diuréticos, an-
tiarrítmicos,… también alcohol.
6. Si recurrente: tiempo del primer episodio, recurrencias,…

Está indicada la realización del M asaj e de Seno Carot ídeo a todo paciente que
acude a urgencias por síncope no filiado en > de 40 años. Se masajea el seno
carotídeo durante 10 seg, izquierdo y derecho, no a la vez. Es positivo si hay una
pausa ventricular de > 3 seg o cae la TA > 50 mmHg. Contraindicada si TIA/ACVA en
los últimos 3 meses o soplos carotídeos.

SÍNCOPE REFLEJO O NEUROM EDIADO

Desencadenatebradicardia-vasodilataciónhipotensión↓Perfusión cerebral.
Puede ser: vasodepresor (predomina la hipotensión), cardioinhibidor (predomina la
bradicardia o la asistolia) o mixt o.
Características clínicas:
A. Ausencia de cardiopatía.
B. Historia prolongada de síncopes, a veces.
C. Tras dolor, visión, sonido u olor desagradable, estar de pie mucho tiempo en sitios
mal ventilados o abarrotados, durante una comida o inmediatamente después,
tras un esfuerzo, al girar la cabeza,...
D. Se asocian náuseas, vómitos, mareo, visión borrosa...
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA E INTOLERANCIA ORTOSTÁTICA
La hipot ensión ort ost át ica: disminución anormal de TASal ponerse de pie.
La int olerancia ort ost át ica son los síntomas producidos en posición vertical (síncope,
palpitaciones, sudoración, debilidad, trastornos visuales,…).
Características clínicas:
A. En bipedestación, al estar de pie mucho tiempo o en lugares mal ventilados o
abarrotados (esta situación puede desencadenar los 2 tipos de síncope).
B. En relación con inicio de medicación que produzca hipotensión.

SÍNCOPE CARDIACO
RIESGO ELEVADO A CORTO PLAZO QUE REQUIEREHOSPITALIZACIÓN
A. Enfermedad coronaria o estructural severa:
1. IC, FEVI bajo o IAM previo.
B. Características clínicas o ECG de síncope arrítmico:
1. Síncope durante el esfuerzo o en decúbito supino.
2. Palpitaciones.
3. Historia de muerte súbita familiar.
4. TV no sostenida.
5. Bloqueo bifascicular (BRD o BRI + HBAI o HBPI) u otras anomalías de con-
ducción intraventricular con QRS> 120 mseg.
6. Bradicardia sinusal inadecuada (>50 lpm) o bloqueo sinuauricular en au-
sencia de medicación cronotrópica negativa o entrenamiento físico.
7. QRSpreexcitado (WPW…).
8. QT prolongado o corto.
9. Patrón Brugada del ECG (V1V3).
10. T negativas en precordiales derechas: miocardiopatía arritmógena VD.
C. Comorbilidad importante: anemia, alteraciones electrolíticas,…

PSEUDOSÍNCOPE PSICÓGENO
Son síncopes “ funcionales” , no hay causa somática. A veces presentan movimientos
groseros que semejan una crisis epiléptica sin actividad en el EEG. En otros simulan una
pérdida de conciencia prolongada (a veces más de 15 min). No hay desencadenantes.
Pueden presentar múltiples ataques en el día. Los ojos, que suelen estar abiertos en la
epilepsia y el síncope, casi siempre están cerrados. No tienen por qué ser voluntarios.
Durante la crisis no se objetivan alteraciones en TA, ECG, EEG,… Recomendación de
evaluación en Salud Mental.

OTROS T-LOC FRECUENTES

A. Trastornos cerebrovasculares: TIA. Suele asociar déficit focal (el síncope, no). Soli-
citar TAC y protocolo correspondiente.
B. Epilepsia: la flacidez completa en la epilepsia no suele darse. En el síncope, si hay
movimientos suelen durar segundos y son mov. asincrónicos. En el síncope los
mov. son después de la pérdida de conciencia y la caída. La sudoración y la palidez
no son frecuentes en la epilepsia. La mordedura de lengua, en epilepsia. La ↑CPK,
en epilepsia.
C. TEP: pensar en él en T-LOC con disnea, patrón ECG de S Q T , ↑Dímero-D, facto-
1 3 3
res de riesgo,… Pedir angioTAC torácico y protocolo específico.
ACTITUD A SEGUIR
A. Identificar la causa: el tratamiento más efectivo es el específico.
B. Decisión según evaluación de riesgos (dependen de la causa más que del meca-
nismo):
1. ↑Riesgo: ingreso.↓Riesgo: alta, citar en cardiología o geriatría.
2. Identificar pacientes que no requieren tratamiento, ni seguimiento.
3. Evaluación inicial no concluyente: decidir tiempo, unidad de derivación.
TRATAM IENTO
A. Síncopes reflejos:
1. No farmacológico.
• Tranquilizar y educar. Reconocer y evitar desencadenantes: lugares calu-
rosos, abarrotados, depleción de volumen.
• Reconocer los pródromos.
• Realizar maniobras para interrumpir episodio: colocarse en supino, ma-
niobras de contrapresión física: cruzar las piernas, entrelazar las manos
con fuerza y tensar los brazos, (síncope vasovagal).
• Adoptar posturas de protección, enlentecer los cambios posturales (sín-
cope situacional).
2. Farmacológico (poco efectivos): α-agonistas (Midodrina).
B. Sincope ortostático: retirar fármacos que provocan disminución del volumen ex-
tracelular o inducen disfunción autonómica.
C. Síndrome del seno carotídeo: estimulación cardiaca (beneficiosa).
D. Síncope cardiovascular: interconsulta a cardiología o ingreso.

PRONÓSTICO
A. Riesgo de muerte (en relación con la causa no con el mecanismo):
1. Alto: cardiopatía estructural, enfermedad eléctrica primaria.
2. Bajo: síncope reflejo (sobre todo en jóvenes).
B. Riesgo de recurrencia: > riesgo con > nº episodios previos.
C. Riesgo traumatismos > con: >edad, síndrome seno carotídeo.
D. Pseudosíncope: enfermos psiquiátricos, edad < 45.
 HEM OPTISIS
Emisión de sangre procedente del aparato respiratorio a nivel subglótico (del árbol
traqueobronquial o de los pulmones). Es esencial descartar el origen del sangrado de la
boca, nasofaringe o aparato digestivo (hematemesis).
Su intensidad es muy variable, oscilando entre el esputo manchado de sangre (esputo
hemoptoico) a la emisión de sangre pura (hemoptisis franca).
El sangrado suele originarse en vasos bronquiales (90% de los casos), ya que proceden de
la aorta y ello conlleva presiones altas en comparación con la circulación pulmonar.
CLASIFICACIÓN
Básicamente se diferencian dos tipos de hemoptisis:
A. M asiva: cuando el volumen de la hemorragia es superior a los 600 ml en 24-48
horas, o cuando la cuantía del sangrado supera los 150 ml/hora.
B. No m asiva: cuando no se cumplen estas condiciones.
La hemopt i sis am enazant e es una situación en la que existe riesgo inmediato para
la vida del enfermo, viene definido por el volumen total del sangrado y la velocidad
del mismo (hemoptisis masiva), así como por la reserva cardiopulmonar del paciente.

ETIOLOGÍA
A. Enfermedades pulmonares no infecciosas: bronquitis crónica, bronquiectasias,
fibrosis quística, cuerpo extraño, etc.
B. Neoplasias: primario pulmonar o tumor metastásico.
C. Enfermedades infecciosas: tuberculosis, neumonías, infecciones fúngicas, quiste
hidatídico, etc.
D. Enfermedades cardiovasculares: TEP, edema agudo de pulmón, estenosis mitral, etc.
E. Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, vasculitis, enfermedades del tejido conecti-
vo, etc.
F. Iatrogénicas: post-broncoscopia, fármacos anticoagulantes, etc.
G. Enfermedades hematológicas.
H. Traumatismos.
DIAGNÓSTICO
A. Anamnesis:
1. Confirmar la presencia de hemoptisis y cuantificarla, descartando otro origen
del sangrado (ORL o tracto gastrointestinal), medición de material con Labs-
tix® (tira reactiva).
Hemoptisis Hematemesis
en el contexto de la tos molestias abdominales y náuseas
rojo brillante, espumosa rojo oscuro y restos de comida
compromiso respiratorio inhabitual compromiso respiratorio
pH alcalino (Labstix®) pH ácido (Labstix®)
ausencia de melenas melenas
poco frecuente el hematocrito bajo hematocrito bajo con frecuencia
 2. Los antecedentes de enfermedad respiratoria crónica e infecciones respira-
torias harán pensar en bronquiect asias; la presencia de esputos pútridos
en absceso; el síndrome constitucional con historia de tabaquismo nos hará
sospechar enf ermedad neoplásica; el antecedente de traumatismo o trom-
boflebitis reciente orientan a TEP; etc.
B. Examen físico:
1. Inspección: estado general, cianosis, acropaquias, signos de tromboflebitis,
hematomas, telangiectasias. Toma de constantes.
2. Exploración ORL: descartar sangrado supraglótico.
3. Palpación: adenopatías (infecciones y neoplasias), signos de TVP.
4. Auscultación pulmonar: la existencia de estertores unilaterales puede ayudar
a localizar el lado del sangrado.
5. Auscultación cardiaca: soplos como signo de patología.
C. Pruebas complementarias:
1. Hemograma, bioquímica, coagulación con INR.
2. Gasometría arterial basal, incluso en ausencia de disnea.
3. Pruebas cruzadas en el caso de hemoptisis amenazante.
4. ECG.
5. Rx de tórax (PA y lateral): puede ser una radiografía inespecífica o normal, o
aparecer imágenes sugestivas de bronquiectasias, cavitaciones, hilios patoló-
gicos, nódulos y masas.
6. Examen de esputo: tinciones de Gram y de Ziehl-Neelsen y cultivos en medios
habituales y de Lowenstein-Jensen; estudio citológico.
7. Otros procedimientos diagnósticos: TAC torácico, fibrobroncoscopia y angio-
grafía.

TRATAM IENTO
A. Hemoptisis leve: si el sangrado es menor de 20ml/24h y tiene buen estado ge-
neral, pueden ser enviados a su domicilio con tratamiento sintomático (reposo
relativo, abstención tabáquica, codeína (Codeisan® 30mg, 1cp /6-8h) y antibióti-
co si hay sospecha de infección respiratoria, por ejemplo, amoxicilina-clavulánico
(Augmentine® 875/125 mg) 1 cp /8 h 7-10 días, recomendándoles que acudan
al Neumólogo para completar estudio. Evitar el uso de quinolonas hasta descartar
TBC.
En el contexto del tratamiento del TEP puede existir hemoptisis leve siendo nor-
mal si el INR está en valores terapéuticos.
B. Hemoptisis moderada: está indicado el ingreso hospitalario.
1. Reposo absoluto en decúbito lateral, sobre el lado del sangrado si se sabe.
2. Dieta absoluta, salvo medicación oral.
3. Canalización de vía venosa periférica y sueroterapia.
4. Control de constantes. Y cuantificación del sangrado.
5. Reservar sangre.
6. Tranquilizar al paciente. Evitar sedación farmacológica.
7. Antitusígenos: Codeisan® 30mg, 1 cp /6 horas.
8. Antibióticos, si se sospecha infección respiratoria (amoxicilina-clavulánico,
Augmentine® 875/125 mg, 1 cp /8 h).
 9. Oxigenoterapia si hay insuficiencia respiratoria.
10. Si se asocia broncoespasmo, utilizar broncodilatadores por vía parenteral:
metilprednisolona (Urbasón®): 60–120 mg iv en bolo inicialmente (1-2 mg/
Kg) y 20–40 mg iv cada 6–8 horas. Asociar protección gástrica.
11. Corregir trastornos de la hemostasia si se detectan: vitamina K (Konakión®),
plasma fresco, plaquetas.
12. Sustancias coagulantes: su acción sobre el vaso pulmonar no está demostra-
da. Los más utilizados son: ácido aminocaproico (Caprofides hemostáti-
co®, solución 1 g/5 ml), a dosis de 5 ml/6 h; el ácido tranexámico (Amcha-
fibrin®, comprimidos y ampollas de 500 mg), a dosis de 1 g/6-8 h vo; 0.5-1
g/8-12 h iv.
C. Hemoptisis masiva o amenazante: asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la
oxigenación, estabilidad hemodinámica, identificar y tratar la causa de la hemop-
tisis, localizar y detener el sangrado.
1. Medidas generales: similares a la hemoptisis moderada, con monitorización
continua de saturación de O2, ECG, frecuencia cardiaca y frecuencia respira-
toria; así como control horario de tensión arterial y diuresis.
2. Intubación endotraqueal si hay signos de insuficiencia respiratoria y/o hiper-
capnia y acidosis respiratoria.
3. Fibrobroncoscopia urgente, con valor diagnóstico y terapéutico.
4. Arteriografía bronquial.
5. Ingreso en UCI si precisa.
 TROM BOEM BOLISM O PULM ONAR

El TEP se produce por el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo/

émbolo, procedente del territorio venoso profundo de extremidades inferiores
(territorio ileofemoral) en su mayor parte (90% ) y menos frecuente de otros territorios
venosos como pelvis, extremidades superiores, o cavidades cardiacas derechas.
FORM AS DE PRESENTACIÓN
A. Agudo:
1. TEPmasivo (afectación vascular >50% ). Inestabilidad.
2. TEPsubmasivo (afectación vascular <50% ); es el más frecuente.
3. Infarto pulmonar.
B. Crónico.

DIAGNÓSTICO
A. Anamnesis:
1. Antecedentes familiares de trombosis.
2. Factores de riesgo del paciente (ver tema ETV en hematología).
3. Clínica:
• Disnea de aparición brusca o no explicable (frecuente).
• Dolor torácico pleurítico.
• Ansiedad y malestar general.
• Tos, palpitaciones.
• Hemoptisis (si infarto pulmonar).
• Síncope, shock (si TEPmasivo).
• Escasos síntomas (asintomático).
B. Examen físico: podemos encontrar:
1. Taquipnea, taquicardia (muy frecuentes).
2. AC: refuerzo del 2º tono, soplo de insuficiencia pulmonar y/o tricúspide (si
TEPmasivo).
3. AP: crepitantes localizados, roncus, sibilancias o roce pleural.
4. Signos de TVPen extremidades inferiores.
5. Si TEPmasivo: cianosis, hipotensión y aumento de la presión venosa yugular.
6. Fiebre o febrícula.
C. Pruebas complementarias:
1. Hemograma, bioquímica, coagulación.
2. Dímero D: su negatividad (<500 microg/l) tiene un alto valor predictivo nega-
tivo. Puede tenerse en cuenta al realizar la probabilidad clínica de TEP con-
juntamente con Rx tórax, GAB y síntomas. En pacientes con alta probabilidad
clínica el dímero D negativo no excluye el TEP.
3. GAB: generalmente normal. No obstante, lo más habitual es la existencia de
una hipoxemia e hipocapnia (con alcalosis). GAB normal no descarta TEP.
4. ECG: generalmente normal. La más frecuente es la taquicardia sinusal. Puede
haber signos de sobrecarga derecha, BRD, eje derecho, P pulmonale, patrón
S1Q3T3.
 5. Rx Tórax:
• Habitualmente normal. Puede aparecer elevación de un hemidiafragma,
atelectasias basales (laminares), derrame pleural pequeño, oligohemia,
terminación abrupta de un vaso (signo de Westermark).
• Si infarto pulmonar puede observarse consolidación de predominio peri-
férico con opacidad (joroba de Hamptom).
6. Eco-doppler de EEII ante sospecha de TVP.
7. Angiografía por TAC helicoidal pulmonar/corporal (Angio-TAC).
8. Gammagrafía de ventilación-perfusión. Esuna prueba sensible, de modo que
si es normal, descarta embolia pulmonar. Actualmente sustituido por Angio
TAC torácico.
9. Otras pruebas (según disponibilidad):
• Pletismografia de impedancia.
• Flebografía.
• Ecocardiografía: útil en TEPmasivo con inestabilidad hemodinámica.
• Angiorresonancia con gadolinio (en pacientes con alergia a contraste y/o
insuficiencia renal).
• Arteriografía pulmonar.

ESCALAS DE WELLS ET AL DE PROBABILIDAD CLÍNICA DE TEP

Hallazgo Puntos
Primera posibilidad diagnóstica 3
Signos de TVP 3
TEPo TVP previas 1,5
FC > 100 lat/ min 1,5
Cirugía/ inmovilización en las 4 semanas previas 1,5
Cáncer tratado en los 6 meses previos o en tto paliativo 1
Hemoptisis 1

Probabilidad clínica de TEP

Baja 0-1 puntos
Intermedia 2-6 puntos
Alta >7 puntos
Improbable <4 puntos
Probable >4 puntos
TRATAM IENTO
A. Ingreso hospitalario ante la sospecha de TEP.
B. Monitorización cardíaca y pulsiometría.
C. Oxigenoterapia y soporte respiratorio según grado de hipoxemia.
D. Sueroterapia intravenosa.
E. Soporte hemodinámico: coloides/cristaloides si shock.
F. TEP y/o TVP sin repercusión hemodinámica: anticoagulación con HBPM du-
rante 5 días mínimo (5-10) iniciándose al 2º día tto. con anticoagulantes orales
(Sintrom®) según pauta de hematología. Objetivo INR: 2-3.
 Fármaco Dosis subcutánea según peso
Enoxaparina (Clexane®) 1 mg/kg/12h ó 1,5 mg/kg/24h
Nadroparina (Fraxiparina®) 225 U/kg/12h equivale a 0,1ml/kg/12h
Dalteparina (Fragmin®) 100 U/kg/12h ó 200U/kg/24h
Tinzaparina (Innohep®) 175 U/kg/24h
Bemiparina (Hibor®) 115 U/kg/24kg

G. TEP con repercusión hemodinámica: shock, inestabilidad hemodinámica, hipoten-

sión arterial, disfunción severa del ventrículo derecho demostrado por ecocardio-
grama:
1. Requiere ingreso en UCI. Trombolíticos seguidos de HBPM o HNF.
2. La pauta de elección en este caso es la heparina sódica.
3. La inestabilidad hemodinámica por TEP masivo e hipotensión persistente o
shock, pese al tratamiento médico es la indicación principal para la fibrinolisis
(Streptokinasa/ Urokinasa/ rt-PA).
Fármaco trombolítico Dosis
250.000 U en 30 min, seguidas de perfusión de
Estreptocinasa
100.000 U/kg/h durante 24h
rt-PA 100 mg en 2 h. Bolo inicial de 10 mg
4.400 U/kg en 10 min, seguidas de perfusión de
Urocinasa
4.400 U/kg/h durante 12 h
4. En caso de contraindicación de anticoagulación, recidiva de TEPpese a la an-
ticoagulación correcta y en caso de émbolos sépticos en EEII y/o hemorragia,
se planteará el tto quirúrgico con fi lt ros de vena cava.
H. TEP en pacientes neoplásicos: tratamiento con HBPM. No Sintrom®.
 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EN URGENCIAS
Ante sospecha de un síndrome neurológico, ha de hacerse una exploración neurológica
específica, que consta de los siguientes apartados:

VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Y ESTADO M ENTAL

A. Nivel de conciencia: consciente, letárgico, obnubilado, estuporoso y comatoso.
Estados de alteración de la conciencia:
1. LETARGIA: dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia
adecuado y estable, se asocia con episodios de agitación.
2. OBNUBILACIÓN: en el cual para lograr o mantener la vigilia se requieren
estímulos exógenos no dolorosos.
3. ESTUPOR: el despertar se consigue con estímulos nociceptivos.
4. COMA: no despierta ni con estímulos dolorosos, y si se obtiene respuesta,
ésta es inapropiada.
B. Orientación: en persona, en espacio y en tiempo.
C. Lenguaje: valorar habla espontánea, capacidad de compresión del mismo, capa-
cidad de repetición y de nominación. Hablaremos de: disfasia (defecto en los me-
canismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje) y disartria (alteración
de la articulación del lenguaje).
PARES CRANEALES
A. Olfatorio (I): con sustancias aromáticas no irritantes. Habitualmente no se explora.
B. Óptico (II): agudeza visual, campos visuales (por confrontación) y FO.
C. Oculomotores (III, IV y VI): MOE, apertura palpebral, pupilas, reflejo fotomotor y
acomodación.
D. Trigémino (V): músculos maseteros y pterigoideos (masticación), sensibilidad de la
cara, reflejo masetero y reflejo corneal.
E. Facial (VII): cerrar los ojos, enseñar los dientes, gusto de 2/3 anteriores de la len-
gua.
F. Estatoacústico (VIII): audición (por frote de cabellos…), nistagmus, evaluación del
equilibrio y la marcha.
G. Glosofaríngeo y vago (IX y X): movilidad del paladar, reflejo nauseoso, voz y de-
glución.
H. Espinal (XI): elevación de los hombros, giros laterales de la cabeza.
I. Hipogloso (XII): trofismo y movilidad lingual.
EXPLORACIÓN M OTORA
A. Visión de conjunto: buscando asimetrías. Útil la M aniobra de M ingazzini (man-
tener los cuatro miembros flexionados -contra gravedad- durante unos minutos).
B. M ovimientos involuntarios: valorar temblor, corea, atetosis, balismo, tics, fascicu-
laciones, mioclonías.
C. M asa muscular: tamaño y consistencia muscular. Puede haber atrofias (enf. neu-
romuscular), hipertrofias (miopatías y distonías).
D. Tono muscular: resistencia a la movilización pasiva (codos, muñecas, rodillas). Al-
teraciones:
 1. Hipotonía: disminución o pérdida de tono muscular. Suele asociarse a disminu-
ción o abolición de reflejos. Puede deberse a afectación periférica o central.
2. Hipertonía: excesivo tono muscular. Generalmente debida a patología cen-
tral. Tipos:
• Espástica (aumento de tono al inicio del movimiento, “ navaja” ): signo de
lesión piramidal.
• Rueda dentada (aumento de tono “ a saltos” ): signo de lesión extrapira-
midal; lesiones de ganglios basales y sus conexiones.
• Paratónica (aumento de tono constante, oposicionista): suele ser por le-
sión frontal; personas ancianas o demencias evolucionadas.
E. Fuerza muscular: se debe fijar la articulación correspondiente y oponer una fuerza
equiparable. Se cuantifica de O-5:

0 Ausencia de contracción muscular

1 Se observa actividad muscular, pero no se consigue movimiento
2 Movimiento horizontal. Sin vencer la gravedad
3 Vence la gravedad, no la resistencia
4 Vence la resistencia, pero la potencia es inferior a la normal
5 Normal

La debilidad completa de un músculo se denomina plejia y paresia si es incompleta.

Denominación topográfica del déficit motor: mono (un solo miembro afec-
tado (brazo o pierna)), hemi (parte lateral afectada (derecha o izquierda)), para
(miembros inferiores afectados), t et ra (los cuatro miembros afectados).
F. Reflejos osteotendinosos profundos (ROT): se exploran con el paciente relajado y
extremidades en posición simétrica. Siempre en busca de ausencias y/o asimetrías.
Se deben explorar: el maseterino (V par craneal), el bicipital (C6), tricipital (C7)
estiloradial, rotuliano (L3,L4), y aquíleo (S1). Varios niveles: O (abolido), I (hipoac-
tivo), II (normal), III (exaltado sin clonus), IV (exaltado con clonus).
G. Reflejos cutáneo- superficiales:
1. Reflejo cutáneo plantar (RCP): se produce al rascar con un objeto romo el
borde externo de la planta del pie, desde el talón hacia los dedos. Respuesta
normal: flexión de los dedos (cutáneo-plantar flexor). Respuesta patológica:
extensión del primer dedo (cutáneo-plantar extensor o signo de Babinski),
que indica afectación de la vía piramidal.
2. Reflejos cutáneo-abdominales: al pasar un objeto romo por la piel del
abdomen, se contraen los músculos homolaterales. Útiles para localizar el
nivel lesional en patología medular.
3. Reflejo cremastérico: al pasar un objeto romo por la piel de la cara interna
del muslo se produce la elevación del testículo. Mismo significado que los
abdominales.
EXPLORACIÓN SENSITIVA
A. Sensibilidad superficial/esteroceptiva: temperatura, dolorosa y táctil (usando una
aguja y un objeto romo, tocamos alternativamente en distintas localizaciones, el
paciente debe distinguir si toca o pincha).
B. Sensibilidad profunda/propioceptiva: vibratoria (utilizando un diapasón de 128Hz,
lo hacemos vibrar y lo colocamos por su base sobre prominencias articulares como
nudillos, maleolos, olecranon y clavículas), artrocinética (cogiendo la falange distal
de un dedo del paciente por los lados y movilizándolo hacia arriba y hacia abajo.
Valorando dirección y movimiento).
C. Función cortical en la sensibilidad: esterognosia (capacidad de identificar objetos
mediante el tacto), grafoestesia (reconocer figuras o signos simples trazados sobre
la piel del paciente), discriminación entre dos puntos (se explora con un compás
de punta roma).

COORDINACIÓN
A. M aniobra dedo-nariz: partiendo de la extensión completa del antebrazo, el pa-
ciente debe tocar con la punta de su dedo índice la punta de su nariz. Debe
hacerse con ojos abiertos y cerrados. En lesiones cerebelosas estará alterada.
B. Maniobra dedo-nariz-dedo: el paciente debe tocar alternativamente con su dedo ín-
dice la punta de su nariz y el dedo del examinador, que irá cambiando de posición.
C. M aniobra talón-rodilla: partiendo de posición decúbito supino, el paciente debe
tocar con el talón de un pie la rodilla contralateral y deslizarlo por la cresta tibial
hasta llegar al primer dedo.
D. M aniobras alternantes: diadococinesia (se explora con la realización de movimien-
tos alternantes realizados de forma rápida).

ESTÁTICA Y M ARCHA
A. Estática: Test de Romberg: solicitar al paciente que se mantenga en bipedesta-
ción con los pies juntos, con ojos abiertos y cerrados.
1. Caída sin regla fija: alteración de la sensibilidad profunda de EEII.
2. Caída hacia el lado afecto: patología vestibular periférica (puede existir perio-
do de latencia).
3. En patología cerebelosa la dificultad ya aparece con los ojos abiertos y em-
peora al ocluirlos.
B. M archa:
1. Marcha espontánea: se aprecian ritmo, velocidad, longitud y simetría del
paso, giro y braceo. Puede ser: normal, “ en segador” , atáxica, miopática
o andinante (“ como pato” ). Otros: parkinsoniana, tabética-taloneante, en
steppage, coreica, apráxica, histérica.
2. Marcha de puntillas y talones: valoración de fuerza de musculatura flexoex-
tensora.
3. Marcha en tándem: caminar en línea recta, colocando el talón del pie que
adelanta directamente delante del otro. Útil para la valoración de ataxia.
 PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR AGUDA
El ictus es un déficit neurológico focal, no convulsivo, de origen vascular, y de
presentación brusca.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
A. Según el mecanismo etiopatogénico :
1. ISQUÉMICOS(80% ):
• Aterotrombóticos: aterosclerosis de arteria grande.
• Cardioembólicos: FA, valvulopatías, insuficiencia cardíaca.
• Infartos lacunares o enfermedad de pequeño vaso: enfermedad oclusiva
de las arterias perforantes.
• Causas infrecuentes: vasculitis, disección carotídea o vertebral, displasia
fibromuscular, estados protrombóticos, infarto migrañoso…
• De origen indeterminado. Tras estudio exhaustivo, se descartan todas las
causas anteriores o coexisten varias.
2. HEMORRÁGICOS(20% ):
• Intraparenquimatosos: su causa principal es la HTA. Otras causas: malfor-
maciones vasculares, tumores intracraneales, angiopatía amiloide, coa-
gulopatías, anticoagulantes orales…
• Subaracnoideos:
- HSA t raumát ica: causa más frecuente el TCE.
- HSA espont ánea: 85% aneurismas, 10% perimesencefálica no
aneurismática (mejor pronóstico), 5% causas poco frecuentes (lesio-
nes inflamatorias de las arterias cerebrales, lesiones no inflamatorias
de los vasos cerebrales, malformaciones arteriovenosas, coagulopa-
tías, anemia falciforme, tumores, drogas…).
B. Según el perfi l evolutivo se dividen en:
1. AIT (ataque isquémico transitorio): déficit neurológico focal que se resuelve
por completo en menos de 60 minutos, sin evidencia de lesión en pruebas
de neuroimagen. Los pacientes con AIT presentan un mayor riesgo de infarto
cerebral y otros episodios vasculares.
2. INFARTO CEREBRAL: el déficit neurológico se corresponde con un infarto en
la neuroimagen.
M ANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dependen de la localización, así como de la extensión y la intensidad de la lesión. Los
principales síndromes de isquemia cerebral son:
A. Del t errit orio de la art eria carót ida int erna:
Hemiparesia/plejía contralateral, hemianestesia/hipoestesia contralateral, paresia/ple-
jía facial inferior contralateral, hemianopsia homónima contralateral, afasia o disfasia
(si afecta el hemisferio dominante), desviación oculomotora hacia el lado lesionado.
B. Del t errit orio vért ebro-basilar:
Pérdida de conciencia, desviación oculocefálica opuesta al lado lesionado (en in-
fartos de tronco), alteraciones visuales (hemianopsias o cuadrantanopsias homó-
nimas), asimetrías pupilares y parálisis oculomotoras, ataxia, vértigo…
La clínica de la hemorragia cerebral puede ser indistinguible del ictus isquémico,
aunque en ocasiones existen algunos datos clínicos que pueden hacer sospechar
un ictus hemorrágico como son: cefalea brusca, náuseas/vómitos, datos de HTIC,
hemorragias retinianas…

DIAGNÓSTICO
A. Anamnesis: antecedentes personales, factores de riesgo vascular, fármacos (anti-
conceptivos, antiagregantes, anticoagulantes), traumatismos (importante en he-
morragias), forma de instauración, hora de inicio (es imprescindible registrarla). En
el caso de que no se conozca, se registrará la última vez que fue visto bien.
B. Exploración física:
1. General, incluyendo la toma de constantes vitales, con temperatura y gluce-
mia capilar.
2. Neurológica detallada, que permita orientar la localización de la lesión (terri-
torio carotídeo o vertebrobasilar). Se debe incluir la escala NIHSS(tabla I) que
permite monitorizar la evolución clínica del paciente, sobre todo en caso de
código ictus (ictus subsidiario de tratamiento fibrinolítico).
C. Pruebas complementarias:
1. Analítica básica: hemograma, bioquímica, coagulación. Salvo urgencia vital,
no está indicada la gasometría arterial (evitar punciones arteriales).
2. ECG (signos de isquemia, hipertrofia de cavidades, arritmias embolígenas o
secundarias a afectación neurológica).
3. Radiografía de tórax (valorar: cardiopatía, complicaciones como neumonía
aspirativa…).
4. TAC craneal: permite localizar y diferenciar lesiones isquémicas de hemorrágicas.
5. Estudio ultrasonográfico de los vasos extra-intracraneales.
6. Punción lumbar (siempre tras la realización de TAC). Sólo se debe realizar en
pacientes con ictus en los siguientes casos: alta sospecha de HSA con neu-
roimagen negativa, si existe sospecha de que el cuadro focal puede deberse
a una encefalitis. Posteriormente a la fase aguda puede ser necesaria para
diagnosticar algunas causas poco frecuentes de ictus (vasculitis, tuberculosis,
encefalopatía mitocondrial, etc).
7. Otras pruebas: RMN, angiografía, ecocardiograma, ecodoppler…
D. Diagnóstico diferencial: crisis comiciales, estados confusionales (tóxicos,
metabólicos, psiquiátricos, postraumáticos), síncopes, migraña, vértigo, ansiedad,
tumores, encefalopatía,…

TRATAM IENTO
A. MEDIDAS GENERALES:
1. Medidas de soporte vital avanzado si es necesario. Mantener permeable la
vía respiratoria con oxigenación adecuada (saturación de O 2>90% ).
2. Canalización de vía venosa periférica, en el brazo no parético.
3. Paciente en decúbito con elevación de la cabeza a 20-30º (evita broncoaspi-
raciones y disminuye la HTIC). Barras laterales en la cama.
4. Inicialmente dieta absoluta. Solución fisiológica isotónica 1.500 ml cada 24
horas. No se administrarán soluciones glucosadas (ya que favorecen el ede-
ma cerebral citotóxico y aumentan el área de infarto), excepto en pacientes
diabéticos a tratamiento con insulina.
 5. Si existe disminución del nivel de conciencia: SNG y sonda vesical.
6. En pacientes con glucemia >150 mg/dl, se iniciará tratamiento con insulina
rápida (la hiperglucemia empeora el pronóstico). Si glucemia <80 mg/dl se
sustituirá el suero salino por glucosado 5% .
7. Si la TAS>185 mmHg o TAD >105 mmHg en dos determinaciones diferentes
separadas 15 minutos, se iniciará tratamiento con:
• Labetalol: 10-20 mg iv en 1-2 minutos. Se puede repetir cada 20 minutos
o hasta un máximo de 300-400 mg/día. Contraindicaciones: asma, IC,
trastornos de conducción, bradicardia.
• Urapidilo: en bolos (20 segundos) de 6,25 a 12,5 mg. Se puede repetir
hasta 3 veces cada 5 minutos. En caso de que sea necesario, se puede
pautar una perfusión continua de mantenimiento (hasta control de la
presión arterial) con 50 mg (2 ampollas) en 100 ml de suero fisiológico a
15-45 ml/h.
Deben evitarse disminuciones bruscas de TA ya que reducen la perfusión
en áreas de penumbra e incrementan el infarto. Evitar vía sublingual.
8. Si la TAS<120 mmHg o TAD <60 mmHg en dos determinaciones diferentes
separadas 15 minutos, deberán investigarse otras posibilidades diagnósticas,
debido a una elevada probabilidad de coexistencia de un IAM silente o de
otras alteraciones cardiovasculares graves (disección aórtica, insuficiencia car-
diaca con fallo ventricular izquierdo, etc.). Mientras no se determine el diag-
nóstico, deberá iniciarse la administración de suero fisiológico, cristaloides o
coloides si fuera preciso.
9. Si la temperatura axilar es >37.5ºC se administrará paracetamol o metamizol
iv, ya que la hipertermia empeora el pronóstico de cuadro.
10. Profilaxis de gastritis por estrés con ranitidina u omeprazol.
11. Profilaxis de ETV (TVP/TEP) con HBPM, una vez descartada la posibilidad de
tratamiento fibrinolítico y en ausencia de contraindicaciones para su adminis-
tración.
B. FIBRINOLISIS INTRAVENOSA: son subsidiarios de tratamiento trombolítico con
activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) iv los pacientes que cum-
plan los siguientes criterios:
1. Criterios de inclusión:
• En principio edad comprendida entre 18 y 80 años (aunque a efectos
prácticos no existe limitación en cuanto a edad, pero sí respecto a calidad
de vida previa. Escala Rankin, tabla II).
• Diagnóstico clínico de ictus isquémico que causa un déficit neurológico
incapacitante. NIHSS>4 y <25.
• Inicio de síntomas en el plazo de 4 horas y media antes del inicio del
tratamiento trombolítico.
2. Criterios de exclusión:
• Evidencia de hemorragia en TAC.
• Crisis epiléptica al inicio del ictus.
• Ictus previo en los 3 últimos meses.
• Cirugía mayor o traumatismo importante en los 3 últimos meses.
• Historia de hemorragia intracraneal o sospecha de hemorragia subarac-
noidea (aunque TAC sea normal) o condiciones que puedan predisponer
a ésta (aneurisma cerebral, malformaciones arteriovenosas).
 • Administración de heparina en las 48 horas anteriores y un tiempo de
tromboplastina por encima del rango normal de laboratorio.
• Diátesis hemorrágica conocida.
• Tratamiento con acenocumarol o warfarina y un INR>1,4.
• Plaquetas <100.000/mm 3.
• Manifestaciones clínicas de sangrado importante.
• Historia de daño a nivel del SNC (neoplasia, cirugía intracraneal o
espinal).
• Retinopatía hemorrágica.
• TAS >185 mmHg o TAD >110 mmHg antes de la infusión del rt-PA que
precisa tratamiento intensivo para su control (más de 2 bolos de fárma-
cos endovenosos).
• Antecedentes recientes (< 10 días) de masaje cardíaco, maniobra obsté-
trica, punción en un punto no compresible (por ejemplo, vía subclavia o
yugular).
• Endocarditis bacteriana, síndrome aórtico agudo.
• Pancreatitis aguda.
• Enfermedad ulcerosa gastroduodenal en los últimos 3 meses, varices eso-
fágicas, aneurisma arterial, malformación arteriovenosa.
• Neoplasia con riesgo de sangrado.
• Enfermedad hepática grave, incluyendo fallo hepático, cirrosis, hiperten-
sión portal y hepatitis activa.
• Glucemia inferior a 50 o superior a 200 mg/dl que no responda a trata-
miento.
En caso de cumplimiento de criterios se contactará con Servicio de Neurología.
3. Pauta de administración de rt-PA:
Se administrarán 0,9 mg/kg (dosis máxima 90 mg). El 10% de la dosis total
se administra en bolo durante un minuto. El resto de la dosis se administra
en infusión contínua durante una hora. No se administrará heparina, aspirina
o anticoagulantes orales en las siguientes 24 horas (hasta comprobar
mediante neuroimagen que no hay transformación hemorrágica).
C. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:
1. Convulsiones: según pauta de crisis comiciales.
2. Edema cerebral: ante la sospecha de HTIC (deterioro neurológico, HTA, bra-
dicardia) se iniciará tratamiento con manitol al 20% (200 cc en 20-30 min)
seguido de una pauta descendente (125 ml/6h el 1er día, 125 ml/8h el 2º
día, 125 ml/12h el 3er día, 125 ml/24h el 4º día). Sólo se aplicará hiperven-
tilación moderada en paciente intubado y con monitorización capnográfica
manteniendo pCO2 entre 29 y 30 siempre y cuando se plantee craniectomía
descompresiva.
3. Hidrocef alia: suele precisar derivación ventrículoperitoneal o drenaje ventri-
cular externo en el caso de contaminación por sangre del LCR.
4. Agit ación psicomot riz: Haloperidol Esteve® 5 mg iv (ampollas de 5 mg)
o vía oral 10 mg (tabletas de 10 mg, o gotas: 10 gotas = 1mg) o bien Orfi-
dal® sl o vo. Alternativa: neurolépticos de 2ª generación en presentación im
como la Olanzapina (Zyprexa® 5-10 mg im/12 horas).
 5. Sobreinf ecciones: las pulmonares son las más frecuentes, en segundo lu-
gar las urinarias. Tratamiento antibiótico según las recomendaciones de
cada servicio.
6. Dolor: paracetamol iv. Si no cediese seguir escalera analgésica, evitando en
todos los casos los opiáceos.
D. PREVENCIÓN SECUNDARIA:
Deberá iniciarse lo más precoz posible. Los pacientes sometidos a fibrinolisis de-
berán demorarse al menos 24 horas hasta comprobar que no ha habido transfor-
mación hemorrágica.
1. Trat amient o ant iagregant e (en ictus isquémicos en los que no esté indi-
cada la anticoagulación). Se puede usar AAS 100 mg/día, trifusal solución
600mg/24h (cp 300 mg/12h) o clopidogrel 75mg/24h vo (pacientes con alto
riesgo cardiovascular).
2. Ant icoagulación: indicada en ictus de origen cardioembólico. Su inicio se
debe demorar 5 días en infartos extensos (>66% del territorio de la ACM)
o HTA no controlada. Tampoco se recomienda en pacientes con importante
grado de discapacidad al alta.
3. Cont rol de f act ores de riesgo cardiovascular.
4. Inicio de t erapia rehabilit adora (física, ocupacional, foniátrica) de forma
precoz.
E. NEUROPROTECTORES:
1. Citicolina (Somazina®), se ha aprobado su uso en la fase aguda del ictus
isquémico, 1g/12 horas vo o iv durante 6 semanas.
2. El nimodipino está proscrito como neuroprotector. Sólo tiene indicación en la
prevención y tratamiento del vasoespasmo 2ario a HSA.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN HSA

Sospechar en caso de cefalea intensa, brusca, difusa, seguida o no de alteración del
nivel de consciencia, con meningismo (náuseas, vómitos, rigidez de nuca, fotofobia)
y sin fiebre.
A. FORMASDE PRESENTACIÓN:
1. Muerte súbita (10% ).
2. Cefalea intensa súbita.
3. Meningismo: rigidez de nuca, náuseas, vómitos, fotofobia.
4. Disminución del nivel de consciencia.
5. Crisis comiciales.
6. Déficit neurológico focal.
7. Hemorragias oculares (20-40% ). Examen del fondo de ojo en todo paciente
con HSA.
8. Efectos sistémicos: es frecuente en la fase aguda que se asocie HTA grave,
hipoxemia y cambios ECG que incluso pueden simular isquemia miocárdica.
B. La ESCALA DE HUNT Y HESS clasifica las HSA según la gravedad de los
síntomas, con implicaciones pronósticas:
GRADOS SÍNTOMAS MORTALIDAD
1 Asintomático. Cefalea leve. No déficit neurológico. 15%
Cefalea importante. Meningismo. No déficit neurológico salvo
2 25%
afectación de pares craneales.
3 Somnolencia. Déficit neurológico focal leve-moderado. 35%
4 Estupor. Déficit neurológico moderado-severo. 70%
5 Coma. Posturas de descerebración. 100%

C. DIAGNÓSTICO:
1. TAC craneal: prueba fundamental. Diagnóstica en el 80-95% de los casos.
2. Punción lumbar: si TAC craneal negativo o no concluyente y alta sospecha
de HSA. A ser posible minimizar el nº de intentos, midiendo la P de salida de
LCR (comprobar si existe HTIC). La prueba clásica de los 3 tubos sigue siendo
válida, ya que permite diferenciar bien las punciones traumáticas de las HSA
(si el líquido es traumático el recuento de hematíes se reduce progresivamen-
te en los 3 tubos siguiendo en orden de extracción). La xantocromía (color
amarillento de LCR debido a la presencia de pigmentos por degradación de
hematíes) debe determinarse por espectrofotometría. Cultivo de LCR (des-
cartar infección).
D. COMPLICACIONES: las mismas que en isquémico, además de resangrado, isque-
mia cerebral inmediata (por aumento de PIC y reducción de PPC) o diferida (por
vasoespasmo), disfunción cardiopulmonar (elevación troponina, edema pulmonar
neurogénico…), hiponatremia e hipomagnesemia (empeoran el pronóstico), va-
soespasmo (espasmo de las arterias cerebrales a consecuencia de la hemorragia.
Provoca deterioro del nivel de consciencia. Causa de morbi-mortalidad más eleva-
da en pacientes que sobreviven al sangrado inicial. Mayor riesgo entre 4º-15º día
tras el sangrado).
E. TRATAMIENTO:
1. Objetivos: medidas generales (ya mencionadas), evitar resangrado y tratar
complicaciones.
2. Analgesia: la cefalea es intensa y el riesgo de rotura aumenta por la descarga
simpática generada por el dolor.
3. Laxantes, antieméticos y antitusígenos para evitar aumentos súbitos de la PIC
y la TA.
4. Tratar la hipotensión con drogas inotrópicas (noradrenalina) si es preciso.
5. Evitar deshidratación (favorece el vasoespasmo), mínimo 3.000ml/día de sue-
ro salino 0,9% .
6. Prevención del vasoespasmo con Nimodipino (Nimotop®) frasco de 50cc
con 10mg, en perfusión iv 1-2 mg/h (5 a 10 cc/h). Vigilar de manera estrecha
la TA. Se puede optar por la vo si el paciente tolera o porta SNG: 60 mg (2
cp)/4h. De 5 a 14 días.
 ACTITUD ANTE UN ACV EN URGENCIAS
A. HEMORRAGIA CEREBRAL: valoración neuroquirúrgica urgente. En la mayoría de
los pacientes la actitud es conservadora. La indicación de cirugía depende de
tamaño y localización/accesibilidad de la lesión, evolución y situación clínica del
paciente, siendo la hemorragia cerebelosa la principal indicación. Se debe indicar
siempre la valoración en la escala de Glasgow. Según todo esto, ingresará en UCI,
Neurología o Neurocirugía.
B. ACV ISQUÉMICO: los AIT en pacientes no estudiados y los infartos cerebrales se
ingresarán en Neurología, excepto aquellos pacientes con situación de dependen-
cia total (demencia grave, secuelas previas severas o enfermedad terminal) en los
que no se prevee actuación hospitalaria, que podrían ser subsidiarios de HADO,
centro de crónicos o ingreso en MI hasta ubicación definitiva.
Los ictus subsidiarios de fibrinolisis se ingresarán en Neurología para monitorización
(Unidad de Ictus).
Pacientes estudiados previamente por Neurología, con AIT o ictus leve, tras valoración
en Urgencias (pruebas complementarias), observación (no deterioro neurológico) y
revisión del tratamiento, podrían ser dados de alta a domicilio. Si mala evolución en
observación, ingreso.
Tabla I. ESCALA NIHSS.
1a. Nivel de conciencia

0 Alerta
1 No alerta, pero reacciona ante estímulos mínimos
2 No alerta, precisa estimulación repetida para reaccionar
3 Coma

1b. Orientación (preguntar mes y edad)

0 Ambas respuestas correctas
1 Una respuesta correcta
2 Ambas respuestas incorrectas

1c. Lenguaje (pedir que cierre y abra los ojos y la mano no parética)
0 Ambos movimientos correctos
1 Un movimiento correcto
2 Ambos movimientos correctos

2. M ovimiento ocular
0 Normal
1 Parálisis parcial
2 Desviación forzada

3. Test de campo visual

0 Sin pérdida de campo visual
1 Hemianopsia parcial
2 Hemianopsia completa
3 Ceguera completa (incluso ceguera cortical)
4. Parálisis facial
0 Ausencia parálisis facial
1 Parálisis menor (asimetría en la sonrisa)
2 Parálisis parcial (parálisis total ½ inferior de la cara)
3 Parálisis completa (sup e inf)

5 y 6. M otor M SD y M SI
0 No hay caída: se mantiene en posición durante 10 seg
1 Caída progresiva durante 10 seg sin caer del todo
2 Cae del todo, pero se ve cierto esfuerzo contra gravedad
3 Cae totalmente sin esfuerzo contra gravedad
4 No hay movimiento
9 Amputación del miembro o no valorable (no contabilizar)

7 y 8. M otor M ID y M II
0 No caída: mantiene posición durante 5 seg
1 Caída progresiva durante 5 seg sin caer del todo
2 Cae del todo, pero se ve cierto esfuerzo contra gravedad
3 Cae totalmente sin esfuerzo contra gravedad
4 No hay movimiento
9 Amputación o no valorable (no contabilizar)

9. Ataxia de los miembros

0 No ataxia en prueba dedo-nariz o talón-rodilla
1 Ataxia en un miembro
2 Ataxia en ambos miembros
9 Amputación o no valorable (no contabilizar)

10. Sensibilidad
0 Normal
1 Pérdida sensibilidad leve o moderada
2 Pérdida sensibilidad total

11. Lenguaje
0 Normal, sin afasia
Afasia leve o moderada (dif. comprensión o expresión, pero se identifica lo
1
que quiere decir)
2 Afasia severa (sólo comunicación mínima)
3 Afasia global (mutismo)

12. Disartria
0 Articulación normal
1 Disartria ligera o moderada (se entiende con dificultad)
2 Disartria severa (no se entiende o no puede hablar)
9 Paciente intubado (no contabilizar)
 CEFALEAS
La cefalea puede ser en sí misma una enfermedad (cefalea primaria) o puede ser
solo un síntoma de múltiples enfermedades (cefalea secundaria).
Una detallada anamnesis, exploración neurológica y sistémica darán las claves
diagnósticas.
ANTECEDENTES: familiares (de cefalea, neoplasia o ictus), de TCE, de HTA, de
fiebre, de cefaleas previas y tratamiento analgésico habitual, toma de medicación
(anticoagulantes, vasodilatadores, analgésicos -es frecuente la cefalea crónica diaria
por abuso de analgésicos-).
ANAM NESIS (deberá recoger los siguientes datos):
A. Edad de inicio y perfi l temporal (brotes-remisiones).
B. Forma de comienzo: brusca, progresiva, con aura, etc.
C. Horario: matutino, vespertino, nocturno.
D. Duración y frecuencia (diaria, semanal, mensual) de cada episodio.
E. Localización: hemicraneal, en cinta, occipital, retroorbitaria.
F. Cualidad: opresiva, pulsátil, tenebrante, urente, lancinante, sorda…
G. Intensidad: invalidante o no.
H. Factores desencadenantes: maniobra de Valsalva, tos, estímulos auditivos, zonas
de la cara, alimentos, alcohol, coito, ayuno…
I. Síntomas prodrómicos: fotopsias, parestesias…
J. Síntomas acompañantes: fotofobia, pérdida de visión, lagrimeo, fiebre, crisis co-
miciales, vómitos, alteraciones de conducta…
K. Tratamiento que se suele utilizar para abortar la crisis de dolor.

EXPLORACIÓN FÍSICA
A. Registro de temperatura, TA, frecuencia cardiaca.
B. Exploración física y neurológica detallada, ver signos meníngeos.
C. Palpación de puntos dolorosos cráneo-cervicales (senos frontales y maxilares,
ATM, músculos pericraneales).
D. Exploración cutánea: petequias, manchas café con leche, angiomas.
E. Exploración ocular con fondo de ojo y ORL.
F. Palpación y auscultación de arterias carótidas, temporales y órbitas (un soplo su-
giere fístula carótido-cavernosa).

SIGNOS DE ALARM A (* ) salvo migraña

 Inicio brusco.
 Cefalea que incrementa su intensidad con maniobras de Valsalva (* ).
 Empeoramiento progresivo, que no mejora con tratamiento y no permite el
descanso nocturno.
 Cefalea atípica con respecto a episodios previos.
 Disminución del nivel de conciencia o agitación psicomotriz.
 Presencia de focalidad neurológica.
 Cefalea con datos de hipertensión intracraneal.
ACTITUD EN URGENCIAS
Tabla 1. Tomada de “ Manual Práctico de Diagnóstico y Terapéutica en Medicina” .
Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

CEFALEA EN URGENCIAS

ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN CLÍNICA

Sin signos de alarma Con signos de alarma

CEFALEA PRIMARIA
(sin patología estructural del SNC, CEFALEA SECUNDARIA
ni enfermedad sistemática) (lesiones estructurales del SNC)

Tratamiento sintomático TAC craneal, Punción lumbar (sospecha

de HSA con TAC negativo o de infec-
ción del SNC)
ALTA CONSULTA DE
(remitimos a NEUROLOGÍA
Atención Primaria) Excepto INGRESO HOSPITALARIO

Status migrañoso (> 72h) Proceso intracraneal

y cefalea en acúmulos que Arteritis temporal
no responde a tratamiento, Signos de alarma
cefalea complicada por Cefaleas de causa -
abuso de fármacos, evolución incierta
cefaleas que comprometen
la actividad diaria del Exploraciones especiales
paciente Tratamiento hospitalario

PRUEBAS COM PLEM ENTARIAS

A. Indicadas en los siguientes casos:
1. Siempre que exista f ocalidad neurológica.
2. Cuadro conf usional, disminución del nivel de conciencia.
3. M eningismo.
4. Presencia de signos de alarma.
5. Cefalea en el contexto de un enf ermedad sist émica: neumonía, anemia….
B. Según los casos, las pruebas complementarias pueden ser:
1. Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, iones) y coagulación.
2. VSG: pacientes mayores de 50 años con sospecha de arteritis temporal.
3. Rx cráneo y senos paranasales.
4. PL en caso de sospecha de infección o HSA (siempre con TAC normal, y
CUADROS CLÍNICOS DE CEFALEA
Clasificación según el perfil temporal del proceso. Siempre hay que descartar
cefalalgias y algias faciales de causa NO neurológica: sinusitis, glaucoma, otitis,
síndrome de Costen (ATM), problemas dentarios, etc.
Cefalea aguda
CEFALEAS de reciente comienzo Cefalea aguda recurrente
AGUDAS (es una urgencia)
Hª de cefaleas previas
Inicio agudo o subagudo
Inicio brusco Intensidad variable
Intensidad severa Localización hemicraneal o general
Características Localización difusa o Carácter pulsátil (“ corazón latiendo
fronto-occipital dentro de la cabeza” )
↑ Maniobra Valsalva Presencia de pródromos
Náuseas y vómitos Manifestaciones acompañantes:
Rigidez de nuca náuseas, fotofobia o sonofobia,
No crisis similares lagrimeo, etc.
Edad entre 15 y 40 años
Exploración neurológica normal
Evolución entre 4 y 72 horas de carácter
autolimitado
Hemorragia subaracnoidea, Migraña con aura
procesos meningo-encefálicos, Migraña sin aura
ACV, hematomas epidurales Cefalea histamínica
y subdurales, primer episodio
Descartar de migraña o cefalea aguda
tensional, otras (cefalea
hipertensiva, cefalea de origen
ORL u ocular, cefalea postcoital,
arteritis de la temporal, disección
carotídea).
TAC craneal Obligatorio No es necesaria la petición de pruebas
complementarias, salvo casos puntales
como migraña con focalidad.

CEFALEAS Cefalea crónica Cefalea crónica no progresiva

CRÓNICAS progresiva
Inicio subagudo Inicio subagudo
Progresión lenta pero continua Evolución no progresiva
Localización holocraneal El paciente lleva tiempo padeciendo
Características Incrementa su intensidad cefaleas similares: meses, años.
durante el sueño. Localización “ en casco” o “ en cinta”
Mayor dolor por las mañanas Intensidad moderada y carácter
Presencia de focalidad en opresivo
estadios avanzados Exploración neurológica normal,
estabilidad durante la exploración

Infecciones subagudas del SNC Cefaleas tensionales

Abscesos cerebrales Estados ansioso-depresivos
Descartar Tumores cerebrales
Hematomas

TAC craneal Obligatorio No pruebas complementarias

Valoración por Neurología
TRATAM IENTO
A. Analgésicos antiinfl amatorios:
1. Paracetamol (Dalfagán®): 1g/6-8 horas.
2. AAS (Aspirina, Adiro®): 300-1000 mg/6 horas.
3. Metamizol magnésico (Nolotil®): 575-2000 mg/8 horas im o iv.
4. Ketorolaco (Toradol®): iv 30 mg/6-8 horas.
5. Ibuprofeno (Ibuprofeno Esteve®): 400-600mg/8-12h. Naproxeno sódico
550-1100 mg/12 horas. Dexketoprofeno 25-75 mg/día.
6. Tramadol (Adolonta®): 100-200 mg/6-8h iv o vo.
B. Antieméticos: metoclopramida (Primperán®): solución oral 1ml=1mg. Ampollas
de 10 mg. vo: 10 mg/6-8h. iv: 10 mg.
C. Ansiolíticos: en caso de cefalea tensional.
1. Diacepam (Valium®): 5-10 mg/8horas.
2. Lorazepam (Orfidal®): 0,5-1 mg/8horas.
3. Alprazolam (Alprazolam Esteve®,Trankimazín®):0.25-0.50 mg/8h.
D. Triptanes: sólo en caso de migraña. Contraindicados en cardiopatía isquémica no
controlada y crisis hipertensivas.
1. Sumatriptán (Imigran®):
• vo: 50-100 mg. Puede repetirse a las 4 horas, sin sobrepasar la dosis de
300 mg/día.
• Intranasal 10-20 mg: no dar más de dos pulverizaciones de 20 mg en 24
horas.
• Subcutánea (no administrar vía iv): 6 mg.
2. Almotriptán (Almogran®): vo 12,5-25 mg/día, con un intervalo mínimo de
2 horas.
3. Zolmitriptán (Zomig Flas®): vo 2,5 mg/día, administrado lo más precozmen-
te posible, puede repetirse a las 2 horas.
4. Otros: rizatriptán (M axalt M ax®), frovatriptán (Forvey®), eletriptán (Relpax®,
Relert®).
E. Tratamientos profi lácticos (solo para migrañas):
1. Calcio antagonistas: flunarizina (Sibelium®, Flurpax®): 5-10 mg/24 horas,
nimodipino 2 cp cada 12 horas, verapamilo 80-360 mg/día.
2. Betabloqueantes: metoprolol 50-200 mg/día, propranolol 40-320 mg/día,
atenolol 25-100 mg/día, nadolol 20-80 mg/día.
3. Neuromoduladores: topiramato 25-100 mg/día, gabapentina 400-2400 mg/
día, ácido valproico 400-1200 mg/día.
4. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina 10-75 mg/día, venlafaxina retard 75-
225 mg/día, mirtazapina 15-30 mg/día.

SITUACIONES ESPECIALES
A. Arteritis de la temporal
1. En caso de paciente mayor (> 50 años).
2. Cefalea intensa de inicio subagudo y de reciente comienzo.
3. Antecedentes de polimialgia reumática.
4. Dificultad para la visión (amaurosis fúgax) o ceguera.
 5. Claudicación mandibular.
6. A la palpación arteria temporal engrosada y ausencia de pulsos temporales.
7. VSG > 50.
8. Tratamiento precoz con corticoides (ver capítulo correspondiente).
B. Neuralgia del trigémino
1. Dolor en una de las ramas del trigémino intenso paroxístico de inicio brusco.
2. Se desencadena por diversos estímulos como reír, masticar, cepillar los dien-
tes, etc. En ocasiones existe zona “ trigger” cuya estimulación produce el
cuadro de dolor.
3. Acompañada en ocasiones de lagrimeo, salivación excesiva.
4. Tratamiento:
• Escala analgésica habitual.
• Carbamacepina (Tegretol®) 200-400 mg/8h.
• Baclofeno (Lioresal®): 5mg/8h. Se incrementará dosis según respuesta
del paciente.
• Gabapentina (Neurontin®): dosis inicial de 300 mg/8h. Incrementar do-
sis según respuesta.
5. Remitir el paciente a Neurología.
C. Hemorragia subaracnoidea: su tratamiento se describe en el capítulo de acciden-
tes cerebrovasculares.
 COM A

DEFINICIONES
A. Coma: ausencia de conciencia (opuesto a la vigilia).
B. Estupor: estado de conciencia en el cual el enfermo solo responde a estímulos
intensos.
C. Obnubilación: estado de conciencia en el cual el paciente puede ser despertado
con estímulos leves.

ACTITUD INICIAL EN COM A DE CAUSA DESCONOCIDA

El coma es una urgencia médica. El primer objetivo es el soporte vital adecuado (no
el diagnóstico).
A. Asegurar vía aérea permeable: retirada de cuerpos extraños. Colocar tubo de
Guedel para evitar obstrucción de la vía aérea por la lengua. Aspirar secreciones si
es necesario.
B. Respiración: oxígeno por mascarilla al 50% . Valorar IOT.
C. Control hemodinámico: monitorizar ritmo cardiaco, saturación de oxígeno y cons-
tantes, mantener PAM de 100 mmHg, obtener vía periférica.
D. Otras medidas: sondaje vesical y nasogástrico, protección ocular.

APROXIM ACIÓN DIAGNÓSTICA

A. Solicitar historia antigua.
B. Anamnesis a familiares o acompañantes (no dejar solo al paciente, puede ser
realizado por otro miembro del equipo):
1. Antecedentes patológicos: psiquiátricos, crisis epilépticas, HTA, DM, hepato-
patía. Medicación domiciliaria. Hábitos tóxicos.
2. Forma de instauración del coma y síntomas asociados (cefalea intensa, trau-
matismos, fiebre, dolor torácico, temblor, sudoración).
C. Exploración física “ de la cabeza a los pies” :
1. Constantes: presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, Tª.
2. General: incluído externo (mordedura de lengua, lesiones cutáneas, puntos
venopunción, estigmas hepatopatía crónica) y tacto rectal.
D. Exploración neurológica, incluyendo:
1. Nivel de conciencia: según escala de coma de Glasgow.
2. Signos meníngeos (excepto en TCE).
3. Respuesta pupilar:
• Pupilas mióticas reactivas: fase diencefálica del coma.
• Pupilas arrefléxica unilateral: lesión mesencefálica unilateral.
• Midriasis arrefléxica bilateral: lesión tectal, botulismo, atropina, glutetimida.
• Miosis intensa bilateral: lesión pontina, opiáceos, BDZ.
4. Reflejos óculo-cefálicos (respuesta ocular a los giros cefálicos):
• Desviación contralateral conjugada, de los ojos, al desviar la cabeza: tron-
co indemne.
• Ausencia: lesión de tronco.
 5. Respuesta motora patológica o asimétrica a estímulos álgicos:
• Rigidez de decorticación: flexión de miembros superiores y extensión de
inferiores.
• Rigidez de descerebración: extensión generalizada.
6. Patrón respiratorio:
• Respiración de Cheyne-Stockes (amplitud y frecuencia creciente seguido
de fase descendente hasta apnea, cíclica): indica lesión diencefálica, me-
tabólica o estructural.
• Hiperventilación neurógena: descartar causa respiratoria.
• Respiración atáxica (respiración irregular en amplitud y frecuencia): indica
lesión bulbar.
El objetivo principal es dif er enci ar el coma m et abólico del est ruct ural .
Sospechar lesión estructural si se objetiva: focalidad neurológica, asimetrías pupilares,
desviaciones oculares no conjugadas, enlentecimiento o ausencia de reflejos
oculocefálicos. En caso contrario considerar coma metabólico, tóxico o infección del
sistema nervioso central (meningitis, encefalitis).
E. Pruebas complementarias:
1. Realizar glucemia capilar.
2. Analítica: hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría.
3. Análisis toxicológico.
4. Radiografía de tórax.
5. Electrocardiograma.
6. TAC craneal si: focalidad neurológica, sospecha de infección del SNC o he-
morragia subaracnoidea, o no existe una etiología clara.
7. Punción lumbar (siempre tras TAC craneal y que sea normal): si se sospecha
infección del SNC o hemorragia subaracnoidea.
8. Otras pruebas: según sospecha etiológica.
TRATAM IENTO
A. Si se sospecha alcoholismo: administrar 100 mg de tiamina iv o im (Benerva®, 1
ampolla= 100mg).
B. Si hipoglucemia: administrar SG 50% iv directo (Glucosmon R-50®
1ampolla=10g), posteriormente SG al 10% hasta remontar nivel de conciencia
y/o glucemia.
C. Si sospechamos intoxicación por:
1. Opiáceos (pacientes jóvenes, ADVP, signos venopunción, miosis puntiforme):
0.4-0.8 mg de naloxona (Naloxone® 1 ampolla = 0.4 mg) iv o sc o im (si no
se obtiene vía periférica).
2. BDZ: 1/2 ampolla de flumacenilo iv (Anexate® 1 ampolla=0.5 mg), puede
repetirse hasta administrar 3 mg y continuar con perfusión a ritmo de 1
mg/h. Contraindicado en caso de epilepsia, intoxicación por antidepresivos
tricíclicos, carbamacepina o cocaína.
D. Si convulsiones: consultar capítulo correspondiente.
E. Otros tratamientos: consultar capítulo según sospecha etiológica.
 CRISIS COM ICIALES. ESTATUS EPILÉPTICO
.

CONCEPTOS
A. Crisis comicial: episodio de disfunción neurológica autolimitada que ocurre por
descarga neuronal excesiva.
B. Epilepsia: enfermedad crónica que cursa con crisis recurrentes.
C. Status epiléptico: crisis de duración > 30 minutos o crisis repetidas sin recuperar la
conciencia entre ellas. A modo práctico, cualquier crisis de más de 10 minutos de
duración debe manejarse como status.
CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS
A. Parciales: actividad de una parte del hemisferio cerebral. Pueden ser:
1. Simples: sin trastornos del nivel de conciencia, asociando síntomas motores,
sensoriales, autonómicos, psíquicos, etc.
2. Complejas: con alteración del nivel de conciencia.
3. Generalización secundaria.
B. Generalizadas: ambas partes del cerebro.
1. Convulsivas: pérdida de conciencia con fenómenos mayores bilaterales (tó-
nicos, clónicos, ambos).
2. No convulsivas: alteración del nivel de conciencia (ausencia) y fenómenos
motores menores (automatismo, pérdida tono muscular, etc.).
DIAGNÓSTICO
Es clínico y recae fundamentalmente en la descripción del episodio realizada por el
propio paciente y/o testigos presenciales.
A. Anamnesis: realizada al paciente o a testigos presenciales del episodio.
1. Antecedentes personales médicos y tóxicos: enfermedades, crisis previas,
medicación, alcohol, déficit de sueño, menstruación, tóxicos …
2. Descripción de la crisis:
• Presencia de aura.
• Movimientos tónicos-clónicos, crisis parciales.
• Pérdida de conocimiento.
• Duración.
• Estado postcrítico.
• Relajación de esfínteres, y mordedura de lengua.
3. Plantearse posible diagnóst ico dif erencial:
• Síncope: por movimientos bruscos, tensión arterial, etc.
• AIT: predominio síntomas negativos (disminución de la sensibilidad, paresias).
• Crisis conversivas: fenómenos no fisiológicos, cuidado en no lesionarse,
matices sexuales (en individuos jóvenes).
• Hipoglucemias: sudoración, temblor, sensación de hambre…
B. Exploración física general y neurológica (incluyendo signos meníngeos).
C. Pruebas complementarias:
1. Analítica: hemograma, bioquímica, (glucemia, urea, iones con calcio) y GAB
en status.
 2. Niveles de fármacos, si es un epiléptico conocido.
3. ECG y Rx de tórax.
4. TAC: indicado en:
 1ª crisis en paciente adulto.
 Presencia de focalidad neurológica.
 Crisis recurrente, status.
 TCEreciente.
 Paciente alcohólico.
 Cambio en tipología de crisis o descompensación inexplicable.

SITUACIONES CLÍNICAS POSIBLES

A. Primera crisis: si cede rápidamente no precisa tratamiento. Se realiza estudio en
urgencias. Si es normal, alta tras unas horas de observación (12 horas aproxima-
damente). Si patológico se procederá a ingreso o traslado a Neurocirugía según
los hallazgos.
B. Crisis repetidas, > 1 pero el paciente no está convulsionando:
1. Se iniciará tratamiento con fenitoína, ácido valproico o levetiracetam (ver
pautas).
2. Observación y valoración por el servicio de Neurología.
C. Crisis prolongada, no presenciada, paciente que llega convulsionando:
Se iniciara tratamiento iv urgente (ver pauta).
D. Crisis en epiléptico conocido.
1. Abandono de tratamiento: pedir niveles. Reiniciar tratamiento. Observación
en urgencias 12-24 h. Si no repite crisis, alta y revisión en consulta de Neuro-
logía. Si repite crisis valoración por Neurología o ingreso.
2. Si hace bien el tratamiento: buscar factores desencadenantes (alcohol, fiebre,
privación del sueño), solicitar niveles, mantener en observación y valorar por
Neurología.
E. Crisis en paciente alcohólico:
1. La presencia de crisis parciales, focalidad neurológica o antecedentes de TCE
obliga a la realización de un TAC para descartar lesiones ocupantes de es-
pacio (hemorragias intracraneales, hematoma subdural,….) y actuar según
resultados.
2. La presencia de crisis generalizadas puede ser secundaria a intoxicación etí-
lica o a síndrome de deprivación en cuyo caso no precisan de tratamiento
anticomicial. Vigilar en urgencias 12-24 h.
3. Iniciar tratamiento con tiamina (Benerva®) 100-200 mg/iv o im y distra-
neurine o tiapride (Tiaprizal®, 1 amp/6 h/iv) para prevenir el síndrome de
abstinencia.
4. Ante crisis repetidas o Delirium Tremens ingreso inmediato.
F. Crisis comiciales como complicación de ACV:
Iniciar tratamiento iv urgente, siempre introduciendo la fenitoína, valproato o le-
vetiracetam.
G. Convulsiones febriles en un niño: ver capítulo correspondiente.
TRATAM IENTO
Generalmente las crisis ceden en escasos minutos, si se prolongan más de 5 minutos
o se trata de un status se iniciará tratamiento urgente según la secuencia.
A. Tratamiento del paciente que llega convulsionando:
1. Mantener la calma, solicitar ayuda y sujetar al paciente para evitar que se lesione.
2. Asegurar vía aérea, con un tubo de Guedel, lo que también evitará mordedu-
ra de la lengua por parte del paciente.
3. O2 a alto flujo.
4. Vía venosa periférica y extracción de muestras.
5. Medicación:
• A los 5 minutos: administrar 1 ampolla (10mg) de diazepam (Valium®) di-
luido en SF (10cc) iv de manera lenta hasta que ceda la crisis. Si no cede a
los 10 minutos, administrar otra ampolla de diazepam de la misma forma.
Vigilar respiración, tener flumacenilo (Anexate®) a mano. Si acceso peri-
férico difícil utilizar vía rectal, 10 mg de diazepam en enema (Stesolid®).
Como alternativa al diazepam puede emplearse clonacepam (Rivotril®) 1
mg iv en bolo, repitiendo a los 5 minutos si precisa, manteniendo las mismas
precauciones que con otras benzodiacepinas.
• A continuación o al mismo tiempo si se dispone de dos vías iniciar fenitoi-
na a dosis de 15-20 mg/Kg en SF(en SG precipita): 4 viales de 250 mg en
250 cc de SFen 20 minutos con estricta monitorización ECG del paciente
(riesgo de arritmias). Posteriormente mantener tratamiento a dosis de 6
mg/Kg/24 horas.
• También se puede usar valproato sódico (Depakine inyectable® amp.
400 mg, M ilzone inyectable® amp 300 mg) iv 15-20 mg/Kg. Admi-
nistrados en bolo en 5 min. Se puede hacer una 2ª dosis de carga de
“ ayuda” de 10 mg/Kg cuando se considera que hay eficacia parcial de la
primera. Posteriormente iniciar perfusión iv de ácido valproico a dosis de
1 mg/kg/h a pasar en 24 horas.
• Otra alternativa es levetiracetam (Keppra®, viales de 500mg): aplicar 500-
1.000 mg iv en 10 minutos, pudiendo hacer bolos de 500 mg iv cada 5
minutos hasta control o dosis máxima de 3.000 mg; si ceden crisis mante-
ner dosis seguido de 500-1.500 mg cada 12h/iv. Si se ha pasado fenitoína
por el mismo acceso venoso previamente utilizar otra vía por riesgo de
precipitación.
• Si no cede avisar a UCI.
B. Si la crisis ha cedido inicialmente, está indicada la impregnación con anticomicia-
les al paciente cuando:
1. Ha presentado 2 ó mas crisis.
2. Duración de la crisis mayor de 10 minutos.
Impregnación Fenitoína Valproico
con Epanutin® Depakine crono®
anticomiciales comp. de 100 mg comp. de 500 mg
1º día 3- 3- 3 1 cp tras infusión iv luego 1- 0- 1
2º día 1- 1- 1 1- 0- 2
3º día y sucesivos 1- 1- 1 0- 0- 3

Otra posibilidad es emplear carga de carbamazepina 1.000 mg y luego hacer ajuste

de dosis al peso. En general las impregnaciones orales se emplean poco, prefiriéndose
la vía venosa.