unción lumbar

Material estéril.
INTRODUCCION
Mascarilla y guantes.

La punción lumbar es hoy en día un método diag-

Anestesia local.
nóstico y terapéutico de rutina en el que si se
guardan rigurosamente las indicaciones y se res- Agujas de 25-de 4 cm.
petan las claras contraindicaciones, los riesgos a Agujas de 22-de 1,5 cm.
correr son mínimos. Debe realizarse siempre en Jeringa de 3 ml.
perfectas condiciones de asepsia. Lidocaína de 1 %, 10 ml.

Punción lumbar.
INDICACIONES Trócares de punción lumbar con fiador, calibre
18-de 8 cm y 20-de 8 cm.
Examen del líquido cefalorraquídeo para el diag- Conexión con llave de 3 pasos.
nóstico de afecciones inflamatorias, infecciosas o Manómetro.
neoplásicas del sistema nervioso central. Tres tubos estériles para recoger las muestras.
Administración intratecal de agentes para el diag-
nóstico (contrastes) o medicamentos. Apósitos.
Gasas estériles.
Esparadrapo.
CONTRAINDICACIONES
Posiciones recomendadas.
Decúbito lateral, con la espalda en el borde de la
Edema de la papila o cualquier otro signo de
hipertensión endocraneal; ausencia de signos neu- cama y rodillas, caderas, espalda y cuello flexio-
rológicos focales que permitan descartar la pre- nados al máximo. Posición fetal o genupectoral
sencia de tumor. (figura 1). Espalda y pelvis perpendiculares al pla-
no de la cama. Soporte bajo la cabeza y, si es
Procesos infecciosos en la zona prevista para la
punción (infección cutánea). necesario, entre la cresta ilíaca y el reborde costal
inferior, para mantener la espina dorsal paralela al
Coagulopatía. plano horizontal.
Posición alternativa. Para localización más exacta
EQUIPO NECESARIO de la línea media en los pacientes con obesidad,
espondilosis lumbar, artritis anquilosante: Sentado
en el borde de la cama, con la cabeza apoyada
Preparación de la piel.
Gasas estériles. sobre dos almohadas voluminosas colocadas en
Solución de povidona yodada. un soporte que sobrepase el borde de la cama
Solución de alcohol-acetona o alcohol de 900. (figura 2).
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Figura 1. Posición en decúbito lateral en flexión máxima.
A veces conviene que un ayudante mantenga al enfermo en esta posición.

Figura 2. Posición sentado.

Una pequeña almohada contribui -á a
mantener más cómodo al enfermo.

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 3. Infiltrar anestesia local.
TÉCNICA
Hacer un pequeño habón en la piel y en el
tejido celular subcutáneo con la aguja calibre
1. Usar máscara y guantes.
25 e infiltrar con lidocaína al 1 % el área inter-
2. Preparación de la piel y colocación de campo vertebral con la aguja calibre 22, a mitad de
estéril en el sitio de la punción. distancia entre las dos vértebras que se hayan
elegido, inyectando aproximadamente 3 cm3.
Utilizar la línea media. 4. Introducir el trócar de punción en el tejido
Punción entre L3 y L4 o entre L4 y L5 ( la cresta subcutáneo (figuras 3A, 3B y 3C).
ilíaca queda a nivel de la apófisis espinosa de Se introduce en el punto medio entre las apófi-
la L4). sis espinosas.

Figura 3A. Introducir el trócar de punción lumbar en el tejido celular subcutáneo.

En el adulto la médula desciende hasta el nivel de L2. Por debajo se encuentran los nervios
de la cola de caballo, colocados a ambos lados de la línea media. Es por ello que la punción
debe realizarse por debajo de L3.

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Figura 3B . Introducción del
trócar y su fiador en posición
de sentado; el pulgar derecho
empuja y el índice y dedo
medio izquierdos guían.

Figura 3C. Introducción

del trócar en decúbito
lateral.

Fiador

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5. Avanzar el trócar hasta dentro del espacio dre; 1 mm después ya se alcanza el fondo de
subaracnoideo (figura 4). saco dural.
Introducir el trócar calibre 20 con el bisel para- Si se encuentra resistencia ósea, retirar el tró-
lelo al eje de la vértebra. car hasta el tejido subcutáneo, cambiar de
ángulo y volver a avanzar.
En pacientes artríticos u obesos, utilizar el tró-
car calibre 18; lo puntos de referencia se 6. Si el paciente está en decúbito lateral, debe
encuentran más rápidamente con agujas enderezar las piernas y el cuello.
mayores.
7. Medir la presión de apertura (figura 5).
Ángulo de la aguja, 10 grados en el plano
Conectar la válvula, con llave de 3 pasos, al
horizontal (ligera inclinación cefálica), man-
manómetro. El valor normal de presión de
teniéndose perpendicular en el plano sagi-
apertura para líquido cefalorraquídeo es de
tal.
70 a 180 mm de H2O.
Avanzar lentamente hasta que se produzca un
Comprobar que no existen bloqueos espinales
pequeño chasquido (o una disminución brus-
mediante las maniobras de Valsalva y Quec-
ca de la resistencia) cuando el trócar atraviese
kensteddt (compresión de yugulares), en
el ligamento amarillo. Al llegar a este punto (o
ambos casos debe subir la presión.
a una profundidad de 4 cm en un adulto),
hasta que produzca expulsión de LCR, retirar 8. Recoger el líquido cefalorraquídeo (figura 6).
el fiador y avanzar a intervalos de 2 mm en 2 Obtener tres muestras separadas de 5 cm3
mm hasta lograr la salida de líquido cefalorra- cada una para: recuento celular; determina-
quídeo. ción de proteínas, glucosa y serología; exa-
Puede producirse una segunda sensación men bacteriológico, cultivo y antibiograma;
cuando el trócar pase a través de la durama- estudios especiales, si se requieren.

Figura 4. Avanzar el trócar hasta dentro del espa-

cio subaracnoideo (después de haber hecho
penetrar el trocar en el espacio interespinoso, se
perfora el ligamento amarillo y después la dura-
madre).
La comprobación de estar en el espacio correcto
se verifica por la salida gota a gota de LCR.

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 Figura 6 . Recoger el líquido
cefalorraquídeo, que sale
gota a gota.
La salida en gotas muy rápi-
das es signo de hipertensión
intrarraquídea.

9. Medir la presión final. PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS

10. Retirar el trócar con el diador puesto.
Método de Taylor. Es una técnica especial para
Presionando suavemente la zona de punción penetrar en el espacio L5-S1. El paciente se coloca
en decúbito lateral. El lugar de punción se sitúa 1
con compresa estéril con betadine. cm por dentro y 1 cm por debajo de la porción
inferior de la espina ilíaca posterosuperior. Se
11. Aplicar apósito.
debe utilizar una aguja de aproximadamente 12
cm de largo, dirigiéndola medialmente unos 45° y
12. Aconsejar al paciente para que permanezca
cefálicamente unos 60°. El resto del procedimien-
decúbito supino durante 12 a 24 horas. to es igual que para la punción lumbar estárdar.
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 la penetración de la aguja de punción lumbar.
COMPLICACIONES Comprobar la profundidad a que ha penetrado
la aguja, retirando el mandril al primer signo de
Herniación transtentorial o de amídgalas cerebe- expulsión o al alcanzar una profundidad de
losas. Extracción de líquido cefalorraquídeo por 4 cm.
debajo de un punto, con impacto total o parcial
del tejido nervioso. No hacer punción si existe Punción seca. Punción demasiado lateral o situación
hipertensión intracraneal, a menos que se pueda profunda de la punta de la aguja, por lo que tratare-
descartar la presencia de un tumor. mos de no desviarnos del plano sagita) medio.

Exacerbación de los trastornos motores de miem- Parálisis transitoria del sexto par. Extracción de
bros inferiores . Extracción del líquido cefalorra- un gran volumen de líquido cefalorraquídeo, que
quídeo hasta completar bloqueo intrarraquídeo. da lugar a un estiramiento del sexto par. Se evitará
Extraer un pequeño volumen de líquido cefalorra- extrayendo únicamente el volumen de líquido
quídeo al realizar mielografía en aquellos pacien- estrictamente necesario para los estudios que se
tes en que se sospeche lesión tumoral intrarraquí- desean realizar.
dea. Cefalea transitoria . Tracción de un área con
Quiste epidermoide intrarraquídeo . Introducción sensibilidad dolorosa de la duramadre basa)
de células epiteliales en el canal raquídeo. Intro- como consecuencia de goteo continuado de
ducir siempre la aguja de punción lumbar con el líquido cefalorraquídeo. Se produce en un 15-
fiador montado. 30 por ciento del total de las punciones, con
mayor frecuencia en varones jóvenes. Dura de 1
Meningitis o empiema epidural o subdural . Intro- a 10 días y normalmente tiene localización
ducción de microorganismos en el espacio suba- suboccipital. Por ello, debemos extraer el volu-
racnoideo con una aguja contaminada; inadecua- men de líquido estrictamente necesario para los
da preparación de la piel; punción sobre foco estudios que se desean realizar, después de la
séptico local. Utilizar una técnica meticulosamen- punción debemos mantener una hidratación
te aséptica. No efectuar punción si existe sepsis mayor de la habitual y hacer respetar el reposo
local. en cama durante 12-24 horas. Utilizar aguja de
Hematoma subdural . Por extracción de un gran punción lumbar de pequeño calibre: esto puede
volumen de líquido cefalorraquídeo en un pacien- disminuir la pérdida excesiva de líquido cefalo-
te de mucha edad, que da lugar a desgarro o rraquídeo.
arrancamiento de una vena perforante. En los Lumbalgia transitoria . Intentos múltiples de pun-
pacientes de mucha edad, extraer con lentitud ción, sin anestesia local, que dan lugar a espas-
pequeños volúmenes de líquido cefalorraquídeo y mos musculares. Para evitarlo debemos infiltrar
prescribir reposo prolongado en cama (24 horas adecuadamente la anestesia local y hacer una sola
después de la punción). punción lo más atraumática posible.
Hematoma epidural raquídeo o punción sangui- Dolor transitorio radicular . Punción o roce de
nolenta. Laceración del plexo venoso epidural una raíz nerviosa con la aguja de punción lumbar.
anterior o lateral, por ello, evitaremos la excesiva Introducir la aguja de punción lumbar con el bisel
penetración lateral o profunda. paralelo al eje de la vértebra; si se produce dolor
laceración del anillo fibroso con posible ruptu- en la columna vertebral, retirar ligeramente la
ra del núcleo pulposo . Excesiva profundidad en aguja antes de introducirla de nuevo.

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