Crisis convulsivas

febriles
FMH-UNPRG
2018
 OBJETIVOS

1. Definir convulsión febril

2. Clasificar las convulsiones febriles
3. Determinar el manejo inicial del niño con convulsión febril
4. Señalar aspectos evolutivos de la convulsión febril
5. Orientar en forma adecuada a la familia del niño con
convulsión febril
 FIEBRE
Procede del latín fovere (calentar) y se define como
una elevación de la temperatura corporal. La
La fiebre es una de temperatura para definir la fiebre es > 38º C medida
las respuestas en el recto
naturales del
organismo y no una El valor de la temperatura
amenaza en sí corporal depende del
misma. instrumento y
del lugar anatómico donde
se realice la medida

Tras la búsqueda de su causa, el

manejo de una fiebre superior a 39 °C
rectal o 38,5 °C axilar conduce a un
tratamiento sintomático
para mejorar el confort del niño
Las convulsiones son la urgencia
neurológica más frecuente en los
Servicios de Pediatría.
La mayoría de las veces, estos episodios no revisten
gravedad y cuando el niño llega al Servicio de Urgencias ya
no tiene actividad convulsiva (fase postcrítica).

Sin embargo, en algunos casos, una convulsión puede

tratarse de una urgencia vital, sobre todo cuando se trata de
convulsiones prolongadas.
¿Qué es una convulsión?
Se producen como consecuencia de una descarga excesiva
de un determinado grupo de neuronas.

Dependiendo de la localización de ese grupo de neuronas,

las crisis convulsivas se pueden manifestar con síntomas
motores, sensitivos o psíquicos, con o sin pérdida de
conocimiento
Las convulsiones pueden ser
de 2 tipos:
 Sintomáticas o secundarias, desencadenadas por un
estímulo transitorio (infección a nivel cerebral, un
traumatismo, fiebre, etc.)

 Idiopáticas, que no guardan relación con ningún estímulo

transitorio. Si tienen recurrencia: epilepsia.
Definición
Es un episodio de crisis convulsiva asociada a un proceso
febril, siempre que:

 No haya una causa orgánica que pueda producirla

(infección del sistema nervioso central, alteraciones
metabólicas, etc.)
 Y cuando no haya antecedentes de crisis convulsivas sin
fiebre.
Epidemiología
Problema más frecuente en la práctica neurológica
pediátrica, prevalencia entre 2 y 5% de todos los niños.
• 2 a 4% de < 5 años en E. U. y Europa,
• 9 a 10% en Japón
• 14% en Guam.
Ocurren en niños entre 6 meses y 5 años de edad,
incidencia máxima entre los 18 y los 24 meses.
Ligera mayor incidencia en niños que en niñas (1.5/1)
Temperatura asociada con el proceso infeccioso es con
frecuencia >38.4°C.
 La causa de las convulsiones febriles no es bien conocida
aunque parece ser multifactorial.
Entre los factores que pueden influir destaca la inmadurez
de los mecanismos de termorregulación en esas edades de
la vida.
Es muy frecuente cuando hay antecedentes de
convulsiones febriles en los padres y hermanos.
 FISIOPATOLOGÍA
Se postula asociación de varios factores:

• Aumento circulación toxinas o productos de reacción

inmune
• Posible relativo déficit de mielinización en un
cerebro inmaduro
• Inmadurez mecanismos termorregulación

• Incremento consumo de O2 en proceso febril o

capacidad limitada para aumento del metabolismo
energético celular al elevarse la temperatura
 GENÉTICOS.
6 loci de susceptibilidad
FEB1 al FEB6 en cromosomas Propiedades
8, 19, 2, 5, 6 y 18. neurotrópicas de
Además mutaciones en algunos virus como
canales de sodio
dependientes de voltaje tipo el herpes tipo 6 y
alfa 1 y beta 2 y el gen que la influenza.
codifica para el receptor
GABA

DESBALANCE ENTRE RESPUESTA EXAGERADA A

NEUROTRANSMISORES DETERMINADAS CITOQUINAS
EXCITATORIOS E PRO INFLAMATORIAS.
INHIBITORIOS. IL -1b puede provocar
convulsiones →cambios en
Fiebre (> 38,3º C) puede fosforilación receptor N-metil-D-
provocar disminución de aspartato inhibiendo recaptación
niveles receptores para GABA astrocítica del neurotransmisor
a nivel pre y post-sináptico= excitatorio GLUTAMATO y
balance positivo a favor aumentando su liberación por
neurotransmisión excitatoria células de la glía y otras neuronas.
Características de las
Convulsiones Febriles (CF)
El tipo de CF muy variable, pero lo más frecuente (80%) son
las crisis tónico-clónicas generalizadas.

Habitualmente, no se producen con una T° rectal < 38°C

Factor desencadenante más influyente es aumento brusco
de la temperatura.

Más del 90% de las CF son breves (3-5 minutos)

Semiología clínica es muy variable
tónico clónica
3%

4%
tónica
13%

atónica

focal
80%
Tiempo de presentación Crisis
Convulsiva después iniciada la Fiebre
 92% de CF son breves (3 a 15 minutos), y
sólo el 8% de las crisis febriles > 15
minutos

MÁS CARACTERÍSTICAS Vacuna antitosferinosa (0,6-8%) y la

vacuna antisarampionosa (0,5-1%)
CLÍNICAS pueden ser inductoras de CF

Infecciones más frecuencia producen la

fiebre en las CF: virales de VRA, otitis,
rubeola, ITU, neumonía, GEAs.

Shigellosis y salmonelosis: a la fiebre se une

un factor tóxico desencadenante

Anomalía previa del desarrollo o anomalías

neurológicas, condicionan pronóstico a
largo plazo.
Clasificación
SIMPLES COMPLEJAS
Episodios generalizados Generalmente inicio focal
Único dentro de las 24 h Recurrentes dentro de las 24 h
Duración < 15 minutos, incluido el Duración >15 minutos.
postictal
Recuperación lenta
Son el 70%
Son el 30%
5% desarrolla estado convulsivo
febril (duración >30 minutos)
SIMPLES COMPLEJAS
Examen neurológico normal Examen neurológico anormal
después de la crisis. posterior a la crisis ( parálisis de
Todd).
Historia familiar de convulsiones
febriles. Antecedentes de alteraciones en
desarrollo psicomotor.
Historia familiar negativa para
epilepsia Historia familiar de epilepsia.
DIAGNÓSTICO
Es clínico, basado en examen físico y anamnesis.

Realizar una Determinar

cuidadosa foco de la
anamnesis a Clasificar fiebre a través Considerar Brindar una
fines de como de un realización
adecuada
confirmar minucioso de estudios
simple o examen físico complemen-
información
que se trata
compleja. (descartar tarios. a la familia.
de una
infección del
“verdadera” SNC).
CF.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Otros eventos paroxísticos no epilépticos
desencadenados por fiebre como síncopes
vagales (neurocardiogénico), estados
confusionales transitorios (delirios febriles), o
escalofríos.

Infección del SNC (meningitis-encefalitis)

Encefalitis herpética crisis febril focal,
estado post-ictal más prolongado.

Convulsiones “asociadas” a fiebre en

niño con epilepsia previa.

Otros trastornos que provoquen convulsiones:

tóxicos, alteraciones metabólicas: hipoglucemia,
hiponatremia o hipocalcemia, TEC, enfermedades
sistémicas (déficit biotinidasa, SHU)
EVALUACIÓN INICIAL
Historia clínica y exploración física completa

Punción lumbar:
o signos sospechosos de meningitis.
o gravedad del cuadro no se explica fácilmente por las crisis.
o en menores de 12 meses
o haber recibido antibióticos previamente.
o crisis febril compleja
o ingresan convulsionando al servicio de urgencias
o postictal prolongado.
 ELECTROENCEFALOGRAMA
No es necesario luego de primera CF simple en niño
neurológicamente sano
No es eficaz para predecir recurrencias
Puede ser más factor de confusión que ayuda diagnóstica
Diagnóstico

EXÁMENES DE LABORATORIO
No se recomienda de manera rutinaria: electrolitos séricos,
cuadro hemático, ni glicemia en niño con primera
convulsión febril simple con foco infeccioso evidente.

NEUROIMÁGENES
No se requieren en la evaluación de un niño con convulsión
febril
 Ante convulsión febril >5 minutos:

◦ Después de asegurar vía aérea y hemodinamia.

◦ Administrar oxígeno
◦ Diazepam 0,3 a 0,4mg/kg vía endovenosa.
TRATAMIENTO
Pudiendo usarse una segunda dosis si convulsión
persiste.
◦ Diazepam 0,5 mg/kg vía rectal o midazolam nasal
(0,2mg/kg), por su fácil y rápido manejo.

◦ Manejo de la fiebre.

Si continúa, 15 a 20 mg/kg de difenilhidantoína VEV

Observación durante 12-24 horas

CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Mal estado general.
Lactante < 12 meses, sospecha infección S.N.C.
Crisis prolongada que no cede al tratamiento (> 30
min), o varias recidivas dentro del mismo proceso febril.
Anomalía neurológica postcrítica.
> 15 minutos
SEGUIMIENTO
 Factores asociados con
recurrencia son:

Historia familiar de *Mayoría crisis convulsivas

convulsiones febriles febriles son únicas y aisladas,
Edad <12 meses.
Si presenta más de una crisis
◦ Si primera crisis aparece por febril tienen un 50% de
debajo de los 12 meses de posibilidades de volver a
edad, el riesgo de tener un nuevo episodio.
recurrencia es 50%, mientras
que es 30% si la primera Más de la mitad de las
crisis se presenta después. recidivas, tienen lugar entre
Incremento rápido y los 6 y 12 meses siguientes la
elevación máxima de T° primera convulsión febril.
Pronóstico
EPILEPSIA
•Riesgo de que niño con CF desarrolle epilepsia es muy bajo
(1%), mientras niños que no han tenido CF (0.4%).

•Los principales factores de riesgo de desarrollo de epilepsia

son:
CF complejas
Antecedentes familiares de epilepsia
Alteración neurológica previa
Otros
DESARROLLO COGNITIVO Y MORBIMORTALIDAD
Mortalidad y condiciones cognoscitivas son las de población
general.

GENÉTICA
• Patrón multifactorial de herencia
•Algunas familias patrón AD relacionado con cromosomas 18
y 19
CRISIS FEBRIL PLUS
EPILEPSIA GENERALIZADA CON CRISIS FEBRILES PLUS:
Convulsiones febriles que persisten después de los cinco años y se
asocian con convulsiones afebriles de tipo tónico-clónicas
generalizadas, ausencias o atonías.
Herencia es autosómica dominante (defecto en los canales de
sodio).

EPILEPSIA IDIOPÁTICA TEMPORAL FAMILIAR CON CRISIS FEBRILES:

Presentan durante la adolescencia crisis parciales simples y
complejas, características de la región temporal
INFORMACIÓN A LOS PADRES

•Mantener la calma. Aflojar la •No administrar drogas o

ropa del niño. fluidos por la boca.
•Si niño está inconsciente, •Aplicar paños frescos y/o
posicionarlo en decúbito mojar con agua tibia.
lateral para evitar aspiración.
•Administrar antitérmico
•No forzar la apertura bucal. intrarrectal.
•Observar tipo y duración de •Administrar Diazepam
convulsión. intrarrectal 0,5 mg/kg si la CF
se prolonga más de 2-3
minutos.
CONVULSIONES FEBRILES EN LA
INFANCIA: EFICACIA DE LA
PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS
Cochrane Database of Systematic Reviews, 22 de febrero de
2017

Encontramos reducción de las tasas de recurrencia en niños

con convulsiones febriles por el uso de diazepam intermitente
y fenobarbital continuo, con efectos adversos en hasta el
30%.

Dada naturaleza benigna de CF recurrentes y alta prevalencia

de efectos adversos de estos fármacos, familias deben ser
apoyados con datos de contacto adecuados de servicios
médicos e información
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN