Entrevista Psicosocial

ESCUELA SECUNDARIA 0720 “MIGUEL LEÓN PORTILLA” TURNO VESPERTINO.
C.C.T. 15EES1077M
DIAGNÓSTICO BIOPSICOSOCIAL
CUESTIONARIO A PADRES DE FAMILIA.

GRADO Y GRUPO: _______________________________________________________________________________________________________
FECHA: ________________________________________________________________________________________________________________
HORA DE INICIO: ________________________________________________________________________________________________________
HORA FINAL: ___________________________________________________________________________________________________________
ENTREVISTADOR: _____VÍCTOR ALAN MORALES GARCÍA_______________________________________________________________________
I. FICHA DE IDENTIDAD.
1. Nombre del alumno (a):
2. Cómo lo/la llaman en casa:
3. Edad:
4. Fecha de nacimiento:
5. Domicilio:
En caso de requerir que el padre o tutor asista a la institución avisar a: ______________________________
6. Teléfono local: Celular: 55
II. DESCRIPCIÓN DEL ALUMNO.
1. Nivel afectivo.
Nervioso ( ) Distraído ( ) Amable ( ) Sensible ( )

Agresivo ( ) Tímido ( ) Ansioso ( ) Otros ________________
Lateralidad Zurdo ( ) Diestro ( ) Ambas manos ( )
2. NIVEL FÍSICO.
Cuantas veces se baña a la semana 1 vez ( ) 2 veces ( ) 3 veces ( ) Diario ( )
Alguna discapacidad Si ( ) No ( )
Posturas inadecuadas: Si ( ) No ( )
Lateralidad: Zurdo ( ) Diestro ( )
III. ANTECEDENTES FAMILIARES.
DATOS DEL PADRE: DATOS DE LA MADRE:
Nombre: Nombre:
Edad: Edad:
Estado civil: Estado civil:
Edo. Gral. De salud: Edo. Gral. De salud:
Ocupación: Ocupación:
Lugar de trabajo: Lugar de trabajo:
Horario de trabajo: Horario de trabajo:
Escolaridad: Escolaridad:
Hábitos: alcohol ( ) tabaco ( ) Hábitos: alcohol ( ) tabaco ( )
Otros: Otros:
IV. HISTORIA CLÍNICA.

1. ¿Qué enfermedades ha tenido?
2. ¿Ha tenido temperatura mayor a los 40º?
3. ¿Ha sufrido de convulsiones?
4. Tienes o ha tenido problemas en: Marcha. Si ( ) No ( )
Lenguaje. Si ( ) No ( )
Oído. Si ( ) No ( )
Vista. Si ( ) No ( )
LENGUAJE.
1. ¿A qué edad comenzó a balbucear?

2. ¿A qué edad pronunció sus primeras palabras?
3. ¿A qué edad pronunció sus primeras frases?
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CONDUCTUAL.
1. Horario de sueño.
2. ¿Con quién duerme el alumno (a)?
3. ¿Necesita algo especial para dormirse?
4. ¿Se mueve, habla o llora mientras duerme?
5. ¿Despierta con frecuencia? Si ( ) No ( )
6. Horario de alimentación en casa.
7. ¿Acepta todo tipo de alimentación?
V. HISTORIA ESCOLAR.
1. ¿A qué edad asistió al kínder?
2. ¿A qué edad entro a la primaria?
3. ¿Están ambos padres de acuerdo en que él/la niño (a) asista a la escuela?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué?
4. ¿Ha perdido el alumno (a) algún año escolar?
5. ¿le gusta al niño (a) venir a la escuela?
6. ¿Acostumbra a realizar sus tareas? Si ( ) No ( )
7. ¿Recibe o recibía quejas constantemente de maestros (as) Si ( ) No ( )
8. ¿De qué tipo?
9. ¿Cuál es su reacción ante esto?
10. ¿Presenta cambios de humor constantemente en la escuela?
11. ¿Se conoce alguna reacción física que pueda disminuir su capacidad escolar?
Si ( ) No ( ) ¿Cuál?_________________________
VI. AMBIENTE FAMILIAR.

1. Habita en casa: Propia. ( ) Alquilada. ( ) Otros.________________
2. ¿De cuantas habitaciones se compone la casa?
3. Nombre de los Sexo. Edad. Ocupación.
hermanos.
4. ¿Qué otras personas comparten la vida del grupo familiar?

Nombre. Sexo. Edad. Ocupación.
5. ¿Lugar que dispone para jugar?

6. ¿Cómo es su conducta al jugar?
VII. RELACIONES DE LOS PADRES CON EL NIÑO.

1. Tiempo que dedica cada uno al niño (a).
Padre: Madre:
2. Temas que con mayor frecuencia conversan con el niño (a).
Padre: Madre:
3. Actitud de los padre ante las travesuras de su hijo (a):

Amenazas. ( ) Encierro. ( ) Privaciones. ( ) Explicaciones. ( )
4. ¿Coopera el niño (a) en las actividades familiares?
C.C.T. 15EES1077M
5. ¿Usted considera que su hijo (a) es:

Nervioso. ( ) Activo. ( ) Alegre. ( ) Retraído. ( ) Agresivo. ( ) Otro.________
6. ¿Cuál considera usted que es el problema más grande del niño (a)?
En casa: En la escuela:
7. ¿CÓMO ILUSTRARIAS A TU PAPÁ? 8. ¿CÓMO ILUSTRARÍAS A TU MAMÁ?
¿Cuál es la música favorita de su hijo (a)?
¿Cuál es la comida favorita de su hijo (a)?
¿Conoce a las amistades de su hijo (a)?
¿Qué labores le desagradan en casa?
¿Cuándo va al internet que tipo de información frecuenta?
Firma del padre o tutor Firma del alumno (a)
PROFR: VÍCTOR ALAN MORALES GARCIA

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CUESTIONARIO A PADRES DE FAMILIA.

Nervioso ( ) Distraído ( ) Amable ( ) Sensible ( )

IV. HISTORIA CLÍNICA.

1. ¿A qué edad comenzó a balbucear?

VI. AMBIENTE FAMILIAR.

4. ¿Qué otras personas comparten la vida del grupo familiar?

5. ¿Lugar que dispone para jugar?

VII. RELACIONES DE LOS PADRES CON EL NIÑO.

3. Actitud de los padre ante las travesuras de su hijo (a):

5. ¿Usted considera que su hijo (a) es:

7. ¿CÓMO ILUSTRARIAS A TU PAPÁ? 8. ¿CÓMO ILUSTRARÍAS A TU MAMÁ?

¿Cuál es la música favorita de su hijo (a)?

¿Cuál es la comida favorita de su hijo (a)?

¿Conoce a las amistades de su hijo (a)?

¿Qué labores le desagradan en casa?

¿Cuándo va al internet que tipo de información frecuenta?

Firma del padre o tutor Firma del alumno (a)

PROFR: VÍCTOR ALAN MORALES GARCIA

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