Psicopatologia de La Infancia y Adolescencia Consideraciones Básicas para Su Estudio
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ISSN: 0214-7823
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Consejo General de Colegios Oficiales de
Psiclogos
Espaa
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temas biolgicos y psicolgicos resulta til para comprender las diferencias interpersonales en la manera de
responder al riesgo y al estrs a lo largo del desarrollo y
en un determinado momento, as como en el uso de recursos de proteccin. Los cambios significativos en el
equilibrio entre los procesos de riesgo y de compensacin se supone que tienen el poder de alterar la direccin de las trayectorias evolutivas. Rutter (1992) se
refiri a dichos cambios como puntos de inflexin en la
historia personal.
Como se ha sealado, los psicopatlogos evolutivos estn interesados en el estudio tanto de los nios que presentan caractersticas que confieren elevada
predisposicin a desarrollar trastornos psicolgicos y
que no los desarrollan, como de aqullos que llegan a
manifestarlos. El propsito es examinar los procesos de
riesgo y de compensacin, as como sus transacciones
dinmicas y cmo influyen en el desarrollo de la persona. Consideran importante identificar a los nios y adolescentes que viven en circunstancias de riesgo de
presentar posteriores trastornos en la edad adulta, con el
fin de dilucidad las organizaciones prodrmicas implicadas en la evolucin.
Por otra parte, se asume tambin que la interaccin dinmica entre los procesos de riesgo y de compensacin
se expresa en la conducta de manera diferente, dependiendo de las normas, prcticas, valores y creencias de
cada cultura. Por ejemplo, la caracterizacin de una cultura dentro de un continuo de propiedades socio-cntricas (que enfatizan la comunidad, la familia y la
inter-relacin) o individualistas (que enfatizan la individualidad, la autonoma y el logro personal), influir de
forma diferente en los procesos de riesgo y compensacin y en la forma en que interactan. Del mismo modo,
la cultura tambin puede influir en la forma de expresin
de los sntomas (por ejemplo, preferentemente socioemocionales o fsicos).
La perspectiva evolutiva de la psicopatologa presupone que, durante el desarrollo, se van integrando ms los
sistemas cognitivo, afectivo, social y biolgico del nio y
del adolescente, permitiendo as que diversos mecanismos de vulnerabilidad o de proteccin acten de forma
sinrgica en el desarrollo de un trastorno. Sin embargo,
como se desprende de la investigacin epidemiolgica,
ello no significa que la interaccin de factores vaya a
producir el trastorno de la misma forma en dos individuos, sino que ambos pueden desarrollar idntico trastorno mediante mecanismos diferentes (fenmeno
conocido en la teora general de sistemas como equifinalidad); del mismo modo, los mismos mecanismos de vulnerabilidad pueden dar lugar a diferentes tipos de
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trastornos en las dos personas, dependiendo de la dinmica de interacciones mutuas que se produzca en la historia del desarrollo personal (fenmeno de la
multifinalidad).
Como reflejo de la transicin desde modelos de enfermedad a modelos basados en una perspectiva evolutiva
de la psicopatologa, la investigacin sobre la vulnerabilidad en nios y adolescentes ha cambiado, pasando de
la identificacin de procesos nicos de vulnerabilidad a
un anlisis de la interaccin ms comprensivo entre mltiples mecanismos de vulnerabilidad y proteccin, factores ambientales de riesgo y compensacin y cambios
evolutivos. Los factores de compensacin incluyen, entre
otras caractersticas, los cuidados estables recibidos por
el nio; sus capacidades de solucin de problemas; el
atractivo que pueda suscitar entre sus compaeros y los
adultos; la competencia manifiesta y la auto-eficacia
percibida; la identificacin con modelos que desempean roles de competencia; o la planificacin y aspiraciones. Estos factores de proteccin pueden estar presentes
tanto en el individuo como en el ambiente externo, y son
muy heterogneos.
Los modelos de enfermedad, generalmente, solan
orientar la investigacin psicopatolgica hacia un nico
factor patgeno, de carcter endgeno, (p. ej., dficit
atencional) y un tipo de trastorno especfico (p. ej., hiperactividad, depresin, esquizofrenia, etc.). Con la aparicin de los modelos de ditesis-estrs, la atencin se
dirigi hacia el estudio de la interaccin entre la ditesis
(los mecanismos de vulnerabilidad) y las experiencias vitales estresantes, que puede dar lugar al trastorno. El
surgimiento de los modelos evolutivos de la psicopatologa orient el inters por esclarecer la compleja interaccin entre las caractersticas del nio y su ambiente
social, tratando de identificar los mecanismos de vulnerabilidad y de proteccin implicados en el desarrollo de
cada trastorno especfico. En la actualidad, persiste ms
bien la tendencia a entender cules son los procesos y
mecanismos de la vulnerabilidad, en vez de tratar de
identificar un factor concreto de vulnerabilidad que correlaciona con un determinado trastorno.
COMORBILIDAD Y DIMENSIONES DE LA
PSICOPATOLOGA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
En los ltimos veinte aos, se han llevado a cabo diversos estudios epidemiolgicos sobre la psicopatologa en
nios y adolescentes en diversos pases, con bastante similitud de resultados (Schwab-Stone y Briggs-Gowan,
1998; Wittchen, Nelson y Lachner, 1998). Las tasas de
prevalencia globales encontradas se sitan entre 14-20%
de la poblacin infantil y juvenil, siendo el rango 17-
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20% el ms repetido. De estos porcentajes, el 2% corresponde a trastornos graves, el 7-8% a trastornos de gravedad moderada, y el resto a psicopatologa leve. En
Espaa, tambin han sido publicados diversos estudios
de prevalencia de trastornos psicolgicos en nios y
adolescentes, cuyas tasas se sitan en el rango del 2039% para los trastornos de conducta, con mayor frecuencia en los varones y a ms edad; entre el 17-26%
para los trastornos de ansiedad; entre el 4-14% para la
depresin; y en torno al 12% para los trastornos del desarrollo (Alez Fernndez, Martnez Arias y Rodrguez
Sutil, 2000; Bragado, Carrasco, Snchez Bernardos,
Bersabe y Montsalve, 1995; Bragado, Carrasco, Snchez y Bersabe, 1996; Mogaz Lago, Garca Prez y del
Valle Sandn, 1998; Subira, Obiols, Mitjavila, Cuxart y
Domenech Llavera, 1998).
Otra caracterstica derivada de los estudios de prevalencia es la constatacin de altas tasas de comorbilidad,
que tiende a situarse en torno al 50%. La comorbilidad,
o co-ocurrencia de dos o ms trastornos en la misma
persona, es un fenmeno tambin observado en la psicopatologa de los adultos. As, en estudios epidemiolgicos a gran escala, se comprueba que la coexistencia
de dos o ms categoras diagnsticas del DSM en la
Figura 1
Modelo heurstico jerrquico de las dimensiones psicopatolgicas (Krueger y Piasecki, 2002). Los sndromes o patrones de conducta relativamente estrechos (dependencia de sustancias, conducta antisocial y conducta desinhibida) tienden a covariar o a presentarse con mayor probabilidad en la misma persona. Dichos patrones conforman la dimensin amplia denominada externalizante. Supuestamente, existen mltiples
factores etiolgicos (E1 a En) que determinan el sndrome de banda ancha externalizante y factores etiolgicos que explican especficamente
cada uno de los sndromes de banda estrecha (por ej., E ds1 a E dsn para la dependencia de sustancias).
Banda ancha,
ms general
En
E1
Externalizante
Dependencia de Substancias
Conducta antisocial
Conducta desinhibida
Banda estrecha,
ms especfica
E ds1
E dsn
E ca1
E can
E cd1
E cdn
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Conducta delictiva, Problemas de pensamiento, Quejas
somticas, Problemas de relacin social (aislamiento),
Bsqueda de atencin y Conducta fbico-ansiosa (Lemos
Girldez, Vallejo Seco y Sandoval Mena, 2002). Dichos
factores no difieren mucho de los obtenidos por Achenbach (1991) en poblacin americana.
La utilizacin de las tcnicas estadsticas multivariadas
en la investigacin psicopatolgica se acomoda al referido supuesto de continuidad de las experiencias y de los
comportamientos normales y anormales, permitiendo
ubicar a cada caso concreto dentro de un conjunto de
dimensiones.
Mientras que la organizacin de la psicopatologa en
el DSM o la CIE se concreta en centenares de categoras
diagnsticas, las taxonomas de base matemtica permiten organizar los trastornos atendiendo a una estructura
jerrquica ms simple. Con esta metodologa, Krueger y
Piasecki (2002) han propuesto un modelo heurstico de
tipo jerrquico para la descripcin y la explicacin etiolgica de las dos grandes dimensiones de la psicopatologa: la internalizante y la externalizante (Figura 1),
cada una de las cuales se puede manifestar en distintas
facetas o dimensiones de primer orden, que conforman
patrones de conducta desadaptada. Dichas facetas pueden asemejarse a diversos sndromes clnicos o categoras descritos en los sistemas de clasificacin oficiales
como entidades diferenciadas.
Teniendo en cuenta que existe una alta comorbilidad
de diferentes sndromes clnicos en el mismo individuo, o
la co-ocurrencia de sntomas pertenecientes a diferentes
entidades clnicas, la explicacin de este fenmeno puede deberse a que la covariacin responda a caractersticas subyacentes, comunes a varios trastornos; lo que
podra significar que algunos diagnsticos representan
facetas de una misma dimensin de banda ancha. Si esta fuera la naturaleza de la psicopatologa, la doble representacin jerrquica presentada en la Figura 1
permitira dar una solucin elegante a la combinacin
de un modelo dimensional para los factores de banda
ancha, y un sistema categorial para sus variaciones en
patrones de conducta ms especficos. Adems, esta representacin se ajusta a la sugerida etiologa gentica
de grandes dimensiones psicopatolgicas (Cloninger y
Svrakic, 1994; Cloninger, Svrakic, Bayon y Przybeck,
1999; Zuckerman, 1999) y, por contra, a la influencia
de factores ambientales en el desarrollo de las facetas o
sndromes especficos en los que se expresa cada dimensin. Es decir, trastornos especficos como son la dependencia de sustancias, la conducta antisocial y la
conducta desinhibida se supone que comparten mecanismos biolgicos o genticos de vulnerabilidad comunes
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de la dimensin externalizante, que dan lugar a una deficiente auto-regulacin de la conducta (Newman y Wallace, 1993); mientras que los diferentes ambientes a los
que estn expuestas las personas que manifiestan esta
vulnerabilidad permitiran explicar su expresin diferencial en patrones de conducta o sndromes especficos. Lo
mismo ocurrira con los sndromes especficos de depresin o de ansiedad, que seran expresiones de las influencias ambientales sobre la dimensin amplia,
gentica o biolgicamente determinada, internalizante
(Kendler, 1996).
En consecuencia, es previsible que la multiplicacin de
categoras diagnsticas utilizadas en la actualidad se revertir en el futuro, as como que la mayora de los trastornos sern definidos en trminos dimensionales. La
validez ltima de los sistemas diagnsticos depender de
rasgos psicopatolgicos latentes que subyacen a stos,
sus etiologas, y no de estructuras correlacionales basadas en los sntomas superficiales.
LA INFLUENCIA DEL CONTEXTO AMBIENTAL EN LA
PSICOPATOLOGA
De acuerdo con las hiptesis hasta aqu formuladas, las
grandes dimensiones psicopatolgicas internalizante y
externalizante tienen su origen en predisposiciones biolgicas especficas hacia un espectro de trastornos (por
ej., alteraciones cuyo rasgo principal es la elevacin del
nivel de ansiedad), pero no hacia otros (por ej., alteraciones cuya caracterstica central es la desinhibicin, deficiente auto-regulacin y un pobre control atencional).
Asumiendo la existencia de predisposicin temperamental hacia un determinado espectro psicopatolgico, cabe
preguntarse hasta qu punto influye el ambiente en la
configuracin de los trastornos psicolgicos.
Numerosos estudios se han ocupado de explorar las relaciones causales existentes entre determinados entornos
socio-familiares, estilos de crianza o experiencias tempranas y algunos trastornos psicolgicos. As, abundan
en la literatura referencias al papel que juegan experiencias especficas, como son la prdida de seres queridos
o la deprivacin afectiva durante la infancia, en el origen de estados de depresin; o la crianza en familias
desestructuradas e inconsistentes en la aplicacin de normas, en el origen de la personalidad antisocial. La realidad nos dice, sin embargo, que esta pretendida
asociacin entre factores ambientales especficos y trastornos especficos no siempre se cumple ni con la regularidad ni en la direccin esperadas, puesto que
cualquiera de dichos contextos ambientales especficos
muchas veces dan lugar a diferentes manifestaciones disfuncionales (el aludido fenmeno de la multifinalidad); a
la vez que, por el contrario, un trastorno psicolgico especfico generalmente parece guardar relacin funcional
con antecedentes ambientales notablemente diferentes (el
fenmeno de la equifinalidad).
En definitiva, a estas alturas parece confirmarse que no
es posible establecer una relacin consistente entre contextos ambientales especficos y la aparicin de determinados trastornos. Por ello, se ha sealado que para el
estudio del papel que juega el contexto ambiental en la
psicopatologa es ms conveniente diferenciar entre las
influencias del contexto en el origen de los trastornos y
sus influencias en el mantenimiento y evolucin de los
mismos (Steinberg y Avenevoli, 2000).
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No obstante, la no especificidad de los contextos en la
produccin de los trastornos psicolgicos, obviamente,
no significa que haya que negarle su influencia o alguna
contribucin en la aparicin de los mismos. La relacin
no especfica entre contextos y trastornos psicolgicos
puede deberse a que ambientes muy diferentes pueden
producir estados generales de ansiedad, estrs o amenaza percibida, cuya va final comn es la activacin psicofisiolgica y otras respuestas biolgicas que,
aparentemente, son diferentes en cada persona. ste es
el postulado central de los modelos de ditesis-estrs
(Rosenthal, 1970).
Las reacciones psicofisiolgicas frente a los estresores
pueden venir determinadas genticamente o bien ser adquiridas por cambios biolgicos en perodos tempranos
del desarrollo, durante los cuales es mayor la plasticidad
cerebral neuropsicolgica, determinando as la predisposicin hacia un tipo u otro de psicopatologa. Esto explicara por qu experiencias traumticas durante la
infancia o en etapas posteriores, o un ambiente familiar
desestructurado, pueden provocar reacciones de ansiedad y depresin en unos individuos, mientras que experiencias similares producen, en otros, trastornos de
conducta o agresividad, dependiendo de la disposicin
biolgica individual; sin contar con el amplio nmero de
personas que generalmente logran adaptarse a dichas
experiencias sin desarrollar patologa alguna por ser escasamente vulnerables.
Se ha sealado, por ejemplo, de manera ms concreta,
que los problemas de impulsividad y los trastornos de
conducta son ms probables cuando la exposicin a estresores tiene lugar en un perodo evolutivo en el que el
crtex cerebral prefrontal es muy plstico; y que la predisposicin a la depresin resulta con mayor probabilidad de la exposicin al estrs mientras el rea prefrontal
derecha del crtex es especialmente maleable (Davidson,
1994; Nelson y Bloom, 1997; Schore, 1997). Si esto es
as, puede concluirse que las diferencias bsicas en la
psicopatologa dependen de las regiones o circuitos del
cerebro que resulten ms afectados, o bien de predisposiciones genticas que dan lugar a respuestas psicobiolgicas concretas.
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patologa; pero una vez que se han expresado determinados comportamientos, diagnsticos o patrones de sntomas. Sin entrar a juzgar pretendidos mecanismos
psicofisiolgicos o de aprendizaje que puedan estar implicados en esta funcin moduladora, parece probable
que la evolucin o el curso clnico de los trastornos psicolgicos especficos viene determinada por procesos de
reforzamiento o de oportunidad para su expresin contextual; de modo que la repeticin de determinados patrones de conducta o de sntomas permite su
consolidacin posterior.
Por consiguiente, las oportunidades que da el contexto
ambiental pueden aumentar o disminuir la probabilidad
y la frecuencia de un determinado patrn disfuncional
de conducta. Segn esto, y tomando los ejemplos anteriores, haber vivido una experiencia traumtica o una
infancia en un medio familiar desestructurado no causa
necesariamente el trastorno de ansiedad o la conducta
antisocial sino que, cuando ya existen dichas conductas,
permite la expresin de cualquiera de estos trastornos y
contribuye a cristalizarlos. Adems, los nios y adolescentes con trastornos de conducta se asocian con otros
de la misma condicin, al igual que las personas depresivas simpatizan y se relacionan ms con quienes manifiestan idnticos problemas.
En consecuencia, puede afirmarse que el estrs contribuye a modular, fortalecer o atenuar, los rasgos preexistentes y probablemente no a transformarlos; mientras
que las oportunidades de poner en prctica la conducta
disfuncional contribuyen a cristalizar su expresin diferenciada en cada contexto y su nivel de gravedad. No
obstante, y en general, este punto de vista no infravalora
la influencia que las experiencias infantiles o la naturaleza de los lazos afectivos desarrollados en edades tempranas puedan ejercer en el origen de los trastornos
psicolgicos, sino que pretende diferenciar las posibles
rutas por las que discurre dicha influencia.
An as, cabe la posibilidad de que la influencia del
contexto ambiental en la evolucin de la psicopatologa
sea muy limitada en determinados trastornos infanto-juveniles en los cuales su base gentica o biolgica es ms
determinante, como son el autismo, el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, la esquizofrenia o el
sndrome de La Tourette, entre otros.
De acuerdo con este esquema, debera abandonarse la
investigacin sobre supuestos factores contextuales especficos como causantes de una psicopatologa especfica
y centrar ms el esfuerzo en indagar cmo las personas
perciben y experimentan el estrs, y cul es el factor mediador de los rasgos de la personalidad en el estrs percibido. Al mismo tiempo, debera dedicarse mayor
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mo sinnimos. Aunque el concepto de estabilidad claramente sugiere resistencia al cambio, no presupone que
el cambio sea imposible sino que, en determinadas circunstancias, podran sobrevenir cambios positivos. En
realidad, las terapias psicolgicas y farmacolgicas implcitamente se basan en esta premisa, presuponiendo
que, en ausencia de intervencin o de otras experiencias
vitales significativas, pocos cambios seran esperables en
las variables psicolgicas estables.
En consonancia con su carcter endgeno y su estabilidad, con independencia de las formas externas de psicopatologa, la vulnerabilidad no es fcilmente
observable; por lo que se considera un proceso latente,
slo apreciable mediante determinados marcadores empricamente descubiertos por la investigacin. Se cree,
adems, que en los trastornos crnicos y en los de comienzo en edades tempranas podra haber componentes
genticos ms fuertes en la vulnerabilidad, comparativamente con los trastornos agudos y de comienzo tardo.
Resumiendo, se supone que los procesos de la vulnerabilidad: (a) estn presentes en personas asintomticas o
Tabla 1
Mecanismos de vulnerabilidad subyacentes a la psicopatologa infantil (Price y Lento, 2001)
Cognitivo
Afectivo
Social
Biolgico
Ansiedad
Apego inseguro
Evitacin y aislamiento social
Inhibicin conductual
Disregulacin de los
subsistemas neurolgicos
Depresin
Trastornos de conducta
Estructuras en la memoria
relativas a que el mundo es
un lugar hostil
Procesamiento automtico
que incluye atribuciones
agresivas y hostiles
Neurolgicos
Dficit en los sistemas
cerebrales noradrenrgicos y
serotoninrgicos
Dficit de atencin e
hiperactividad
Dficit en el procesamiento y
codificacin de la informacin
Distribucin de la atencin
entre pocos estmulos
Pobre acceso a respuestas
desde la memoria
Variabilidad en el humor
negativo y en la activacin
Dificultad para el
procesamiento de impulsos
emocionales
Esquizofrenia
Dficit en el procesamiento de
la informacin y en la
atencin
Dificultad para procesar
informacin en situaciones
controladas
Afectividad embotada
Retraimiento emocional
Dficit en competencia
social, como en la
comunicacin interpersonal y
la solucin de problemas
Hiperactividad
dopaminrgica
Disfuncin en la integracin
central
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Tabla 2
Caractersticas infantiles o adolescentes que predicen trastornos de la personalidad (Geiger y Crick, 2001)
Rasgos de la personalidad
Trastorno de la
personalidad
Sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de l, le van a hacer dao o a engaar
Suspicacia o ideacin paranoide
Ideacin paranoide transitoria, relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves
Lmite
Histrinica
Esquizoide
Esquizotpica
3a. Impulsividad
Antisocial
Lmite
3b. Rigidez
Obsesivo-compulsiva
Evitativa
Lmite
Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealizacin y devaluacin
Considera sus relaciones ms ntimas de lo que, en realidad, son
Va demasiado lejos llevado por el deseo de lograr proteccin y apoyo de los dems, hasta el punto de
presentarse voluntario para realizar tareas desagradables
Histrinica
Dependiente
4b. Relaciones distantes y
evitativas
Obsesivo-compulsiva
Paranoide
Esquizoide
Esquizotpica
Evitativa
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Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las
amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes)
Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que compartan vaya a ser
utilizada en su contra
Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia
Falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado
Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las
crticas, la desaprobacin o el rechazo
Narcisista
Evitativa
Dependiente
Lmite
Histrinica
Narcisista
Esquizotpica
Antisocial
Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o
robado a otros
Carece de empata: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los dems
Narcisista
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los datos empricos.
Digamos, finalmente, que la confluencia de los tres factores antes citados no presupone, necesariamente, que
en el origen de los trastornos psicolgicos opera siempre
un determinismo temprano. Quienes as piensan sostienen que, durante el desarrollo, nada del pasado se pierde y que el presente viene dirigido por el pasado
profundo y, en consecuencia, buscan explicaciones histricas en el origen de la psicopatologa y restan importancia a otras fuerzas ms recientes. Contrariamente,
parece ms sensato pensar que la confluencia de los factores que dan lugar a un trastorno psicolgico puede
producirse en cualquier momento del proceso evolutivo
y, con mayor probabilidad, en fases prximas a la aparicin de los primeros sntomas. Como metafricamente
afirmaban Kagan y Zentner (1996), a este respecto,
aunque las lluvias de la primavera son inevitablemente
el resultado de fuerzas que operan sobre eones anteriores, la lluvia de hoy responde a circunstancias creadas
hace slo 48 horas.
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