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Alteraciones de la comunicación y del lenguaje en la lesión

cerebral: afasia
C . ECH ÁVARRI PÉREZ

Unidad de Rehabilitación. Fundación H ospital Alcorcón. Alcorcón (M adrid).

specific techniques of rehabilitation need to be established.

Resumen.—La alteración del lenguaje secundaria a una Three differentiated approaches to treatment have been
lesión cerebral (afasia) ha sido considerada como el princi- considered: a) strategies based on syndromes; b) using com-
pal determinante de la calidad de vida del individuo. En la pensatory strategies that are based more on functional in-
actualidad se reconoce la necesidad de evaluar y tratar a los capacity than on syndromes; and c) methods of alternative
pacientes con afasia tras un accidente cerebrovascular. La and augmentative communication. The investigation should
valoración clínica informal puede completarse con pruebas enter into the study of the efficacy and clear indication of
estándar. La valoración de la capacidad funcional de comu- the different techniques of treatment. The role of pharma-
nicación está adquiriendo cada vez mayor relevancia. El co- cotherapy in the treatment of aphasia is still uncertain.
nocimiento de los factores pronósticos puede ayudar a los
Key words: Aphasia. Dysphasia. Cerebrovascular ac-
médicos a determinar el curso evolutivo de la afasia y a ofre-
cident. Evaluation. Prognosis. Speech therapy. Langua-
cer una expectativa individual de recuperación. Con res-
ge therapy. Rehabilitation.
pecto al tratamiento se han de establecer los objetivos del
mismo, las normas de actuación para las personas cercanas
al enfermo y orientar en las técnicas específicas de rehabi-
litación. Se consideran tres abordajes diferenciados de tra-
tamiento: a) estrategias basadas en síndromes; b) estrate- IN T RODU CCIÓN
gias compensatorias basadas en la discapacidad funcional
antes que en los síndromes; y c) métodos de comunicación D efinimos la afasia como las alteraciones del habla
alternativa y aumentativa. La investigación ha de implicarse y del lenguaje asociadas a lesión cerebral. Afasia y dis-
en el estudio de la eficacia e indicación clara de las diferen- fasia son términos sinónimos. Los accidentes cere-
tes técnicas de tratamiento. El papel de la farmacoterapia en brovasculares (ACV) son la primera causa de afasia.
el tratamiento de la afasia es aún incierto. Aproximadamente el 30% de las personas que sobre-
Palabras claves: Afasia. Disfasia. Accidente cerebro- viven a un ACV presentan afasia (1). La alteración del
vascular. Evaluación. Pronóstico. Terapia del habla. Te- lenguaje secundaria a una lesión cerebral ha sido con-
rapia del lenguaje. Rehabilitación. siderada como el principal determinante de la calidad
de vida del individuo (2).
CO MMU N ICAT IO N AN D LAN GUAGE IMPAIR- En la actualidad se asume que cualquier persona que
MEN T S IN CEREBRAL IN JU RY: APH ASIA presente alteraciones de la comunicación después de
Summary.—Language alteration secondary to a cere- un ACV: 1) debe ser evaluada en su discapacidad de len-
bral lesion (aphasia) has been considered as the principal de- guaje y de comunicación; 2) si se identifican metas fac-
terminant of the quality of life of the individual. At present, tibles y se demuestra un progreso continuado, se debe
the need to evaluate and treat patients with aphasia after a ofrecer tratamiento apropiado, con supervisión de sus
cerebrovascular accident has been recognized. The informal progresos; 3) ante un paciente con dificultades de co-
clinical evaluation can be completed with standard tests. As- municación, el equipo y sus familiares deben de estar
sessment of the functional capacity of communication is ac- informados de las técnicas de comunicación específicas
quiring greater importance. Knowledge of the prognostic para dicha alteración (3). El terapeuta del lenguaje, por
factors can help the physicians to determine the evolutive tanto, ha de formar parte del equipo de rehabilitación.
course of aphasia and to offer an individual expectation for
recovery. Regarding treatment, its objectives, action stan- Los objetivos de este artículo son exponer las bases
dards for the persons close to the patient and orientation in para la valoración del paciente con afasia, y plantear el

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484 ECH ÁVARRI PÉREZ , C .— ALTERACIO N ES D E LA CO MUN IC ACIÓ N Y D EL LEN GUAJE EN LA LESIÓ N CEREBRAL: AFASIA

TABLA 1. Razones para evaluar la habilidad para la comuni- TABLA 2. Valoración por personal no especialista en lenguaje.
cación de las personas con afasia.
Asegurarse, en caso de necesidad, que el paciente tiene co-
— Identificar síndromes clínicos y su posible causa princi- rrectamente conectado su audífono y que sus gafas están
pal. limpias.
— Encontrar un camino a través del cual el afásico expre- • Comprensión:
se sus sentimientos y dé a conocer sus necesidades, • Preguntas simples al paciente:
sobre todo con respecto a su cuidado (ej. continencia • — ¿Cuál es su nombre y dirección?
de esfínteres). • — ¿Cuál es o ha sido su trabajo? Explicar en qué consis-
— Averiguar el grado de capacidad de entendimiento del te o ha consistido.
paciente y poder adecuar la información que se le dé. • — ¿D e dónde es usted?
— Encontrar un medio de comunicación útil para las per- • — Preguntas con sí/no como respuesta.
sonas cercanas al enfermo (familiares y terapeutas). • Solicitud de acciones sencillas:
— Evaluar el pronóstico del paciente y poder establecer • — D ar órdenes verbales (sin gestos) de una, dos o tres
objetivos razonables de rehabilitación. etapas. Se pueden utilizar objetos comunes (mani-
— Protección del afásico ante la pérdida de control de sus pular tres lápices de colores), o comandos motores
propios asuntos (ej. firma de documentos complejos). simples (ej. «con su mano derecha tóquese la
nariz») y sucesivamente más complicados («con su
mano derecha tóquese la nariz y después la oreja iz-
quierda»).
abordaje terapéutico tanto en las normas de actuación • H abla espontánea:
general como en las terapias específicas de rehabilita- • Considerar la emisión de lenguaje (si es fluente o no
ción. Por último se hará referencia a la utilidad de la fluente) y si utiliza o no las palabras correctas (palabras
medicación en la afasia. incorrectas: parafasia; palabras sin sentido: jergafasia).
• Repetición:
• Pedir al paciente que repita una frase sencilla, para luego
VALORACIÓN DE LA AFASIA ir incrementando la complejidad de las frases.
• D enominación:
• Pedirle que nombre objetos familiares que tenga a mano
En las personas que han sufrido un ACV y pre-
(ej. reloj, sortija, corbata o botones). En caso de agnosia
sentan afasia hay muchas razones que justifican la
visual utilizar presentaciones táctiles o auditivas (ej. un
evaluación de sus habilidades para la comunicación manojo de llaves).
(tabla 1) (4). Aunque parezca una obviedad la pri- • Lectoescritura:
mera actuación ante una alteración del lenguaje • Solicitar al paciente que:
debe ser la demostración de que realmente nos en- • — Lea una frase.
contramos ante una afasia. Para ello hay que des- • — O bedezca un comando escrito simple (ej. cierre los
cartar otros síndromes asociados a lesiones cere- ojos).
brales que pueden simularla, tales como estados de • — Escriba una frase, si no existen alteraciones motoras
confusión, disartria, apraxia del habla y alteraciones que lo impidan.
intelectuales, auditivas o del aparato bucofaríngeo • Articulación:
(2). Cuando la afasia esté clínicamente confirmada — p/p/p/p (test particular para el orbicular de la boca).
podrá ser valorada de dos maneras: 1) Valoración — t/t/t/t (test particular para la región anterior de la len-
clínica informal y 2) Valoración estándar clásica y gua).
funcional del lenguaje. — k/k/k/k (test particular para la región posterior de la
lengua y el paladar).

Valoración clínica informal

más detalle (tabla 2). D espués de aplicar esta valora-
La valoración clínica informal es una valoración ción, es posible llegar, a través de un sencillo algo-
simple que es posible realizar a los pies de la cama ritmo diagnóstico, a una clasificación clínica simple
del enfermo o de forma rápida en la consulta. Se que nos permite «etiquetar» el tipo de afasia que
trata de explorar las características básicas del len- presenta el enfermo (Fig. 1) (6). N o debemos olvidar
guaje afásico incluyendo: la comprensión, el lenguaje que la afasia, al ser una expresión de una lesión ce-
espontáneo, la capacidad para encontrar palabras, la rebral, puede evolucionar y cambiar ; por ejemplo, de
denominación, la repetición, la lectura y la escritura. una afasia de Broca inicial a una de conducción y de
La valoración simple que realizan W arlow (5) y Fu- ésta a una anómica. Esto nos recuerda la importan-
ller (6) nos parece un ejemplo de sencillez y funcio- cia de explorar a los pacientes afásicos periódica-
nalidad y por su utilidad práctica las exponemos con mente (2).

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¿Puede oír? No

Sí
Sordo

¿Entiende? No

¿H abla con fluidez? No

Sí
Sí Afasia Global

¿Puede repetir? No

Sí
Afasia de W ernicke

Afasia Transcortical Sensitiva

¿H abla con fluidez y utiliza

No ¿Puede repetir? No Afasia de Broca
palabras correctas?

Sí
Sí

Afasia Transcortical Motora

¿Puede repetir? No Afasia de Conducción

Sí

¿Puede nombrar objetos? No Afasia N ominal

Sí H abla N ominal

Fig. 1 .— Algoritmo de síndromes de afasia, basado en una valoración clínica informal.

Valoración estándar mediante test Las pruebas de valoración estándar clásicas están
específicos de afasias específicamente diseñadas para objetivar los diferen-
tes síndromes de afasia. D istinguimos las grandes ba-
La valoración estándar consiste en exploraciones terías de pruebas y los test de despistaje (tabla 3). Las
regladas mediante baterías de pruebas que buscan diag- grandes baterías de pruebas son las más estandariza-
nosticar de forma objetiva los distintos tipos de afasia, das, tienen una buena construcción teórica y hasta la
cuantificar el grado de afectación en cada una de las fecha han sido las más utilizadas; sin embargo requie-
áreas del lenguaje, y mostrar los cambios en dichas ren un tiempo prolongado de administración y un en-
áreas de forma espontánea o después de un trata- trenamiento especial del administrador de la prueba
miento (2, 7). Las pruebas y escalas específicas diseña- (2, 7-10). Las pruebas de despistaje son test breves y
das para valorar las afasias se diferencian en pruebas aplicables por personal poco entrenado, proporcionan
clásicas y pruebas de comunicación funcional (tabla 3). una información limitada pero de utilidad, siendo una

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TABLA 3. Valoración sindrómica y funcional de la afasia mediante pruebas estándar.

Tiempo de
Pruebas D escripción de la valoración administración

1 ) Pruebas clásicas de valoración sindrómica

1 .1 ) Grandes baterías de pruebas:
Test de Boston para Fluencia, denominación, riqueza de vocabulario, repetición, 1-4 horas
el D iagnóstico de la Afasia * ** comprensión auditiva, lectura, escritura. El examinador juzga
el gramatismo, la sintaxis, frecuencia de parafasias y articulación.
Batería de Afasia W estern * H abla espontánea, repetición, comprensión, denominación, 1-4 horas
lectura, escritura, praxias constructivas y matrices progresivas
de colores de Raven.
PIC A (Porch Index Comprensión auditiva, comprensión visual, expresión escrita, 1/2 - 2 horas
of Communicate Ability) * expresión verbal y pantomima.

1 .2 ) Pruebas de despistaje:
Frenchay Aphasia Comprensión oral, expresión oral, comprensión de la lectura 5 - 10 min
screening test y escritura.

2 ) Pruebas de comunicación funcional del lenguaje

ASH A-FACS Escala de 43 ítems de habilidades de comunicación funcional: 15 min
(American Speech Language comunicación social, de las necesidades diarias, lectura, escritura,
H earing Association-Functional conceptos numéricos, y planificación diaria.
Assessment of Communication
Skills for Adults) **
Índice Efectividad Comunicativa Test de 16 preguntas con contestación sobre escala analógica visual 5 - 10 min
que valoran el grado de comunicación del paciente en situaciones
comunes.

En español, las pruebas traducidas disponibles comercialmente.

* Pruebas recomendadas en la guía de práctica clínica de rehabilitación del ictus de la AH CPR. ** Pruebas recomendadas en la AH A- Stro-
ke outcome classification (1).

herramienta aceptable para sistematizar una valora- el paciente como para sus allegados, de manera que co-
ción clínica (2, 7). nocer el pronóstico de recuperación general y el es-
Las pruebas de comunicación funcional del lengua- pecífico para cada individuo, serán factores fundamen-
je están adquiriendo cada vez mayor importancia tales tanto para planificar la rehabilitación como para
(tabla 3). Surgen para solventar los problemas de las informar a la persona afásica y a su familia (11-13). En
«evaluaciones de laboratorio» típicas de las pruebas la tabla 4 se resume una selección de los factores pro-
clásicas, con el espíritu de qué «la comunicación va nósticos que influyen en la recuperación de los pacien-
más halla del lenguaje». Valoran la utilidad de la co- tes afásicos (8, 11-15). El conocimiento que se tiene
municación del paciente con su medio, a través de di- sobre la relativa influencia de los factores aislados en el
ferentes métodos (2, 8-10). Pueden ser aplicados tam- perfil de recuperación, es mucho mayor que el que
bién a los familiares o cuidadores del paciente como existe sobre la influencia de las combinaciones de estos
indicador de la capacidad de los afásicos para hacer factores entre sí. Esto abre un mundo de posibilidades
frente a los problemas reales del mundo (2, 7-9). Una que aún quedan por estudiar y explorar. Por otro lado,
de las ventajas de estas pruebas es valorar el grado de si el resultado del tratamiento parece depender de la
comunicación del paciente en situaciones comunes y naturaleza de la causa, los síntomas y la gravedad indi-
depende poco de pruebas lingüísticas (2, 7). vidual de la lesión cerebral, no debemos olvidar que el
éxito del tratamiento también dependerá de las carac-
terísticas de cada paciente antes de la lesión (9, 11).

CU RSO EVOLU T IVO Y FACTORES

PRON ÓST ICOS EN LA AFASIA T RATAMIEN TO DE REH ABILITACIÓN

La afasia es un síntoma común en el ACV. Es consi- Los objetivos del tratamiento de la afasia son: 1)
derada como una de los mayores problemas, tanto para reintegrar o remediar la habilidad del paciente afásico

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TABLA 4. Factores pronósticos en la recuperación de la afasia. (17). En otros casos, en los que no se espera una re-
— Gravedad inicial: D e forma aislada es el factor predictivo cuperación del habla por parte del afásico, es una
más fiable. buena estrategia comunicarse por medio de gestos o
— Localización y tamaño de la lesión en pruebas de neuroi- de pantomima (8). La clave para empezar a entender
magen: Menor probabilidad de recuperación en lesiones de la comunicación con una persona afásica comienza por
áreas corticales (ej. Broca o W ernicke) y subcorticales co- flexibilizar nuestro concepto de lo que es la «comuni-
rrespondientes a los núcleos (tálamo, caudado y putamen), cación». Se impone un cambio en el modo de actua-
y cuanto más amplia sea la lesión. ción de las personas cercanas al paciente y creemos
— Etiología: Las lesiones traumáticas tienen mejor pronós- que las sugerencias dadas por la American H eart Asso-
tico que las afasias de origen vascular. N o claramente defi- ciation (17) pueden servir de ayuda (tabla 5).
nida la diferencia entre las lesiones isquémicas y las hemo-
rrágicas.
— Tipo de afasia: La global es la de peor pronóstico. Las T écnicas específicas de rehabilitación de la
afasias de Broca y W ernicke muestran pronósticos variables.
afasia
Las recuperaciones completas, con o sin tratamiento, se
producen con más frecuencia, en las afasias anómicas, de
El tratamiento ha de ajustarse de manera particu-
conducción y las trans-corticales.
— Situación previa a la lesión: El pronóstico empeora en per-
lar a cada tipo de paciente y debe sustentarse en el
sonas que previamente presentaban pobre habilidad lingüís- resultado de: 1) una cuidada evaluación de las altera-
tica, alteraciones emocionales (depresión, ansiedad...), ciones del lenguaje y de la comunicación (2, 7-9); 2)
apoyo familiar inestable y presentaban defectos perceptivos una valoración del grado cognitivo del paciente; 3) la
(visual, auditivo...) y/o cognitivos (atención, memoria, agno- evaluación de las habilidades de comunicación de la fa-
sias...). milia y allegados. El tratamiento ha de administrarse
— Tiempo transcurrido para el inicio de tratamiento: Es un fac- por personal especializado (terapeutas) que haya de-
tor importante. Una temprana intervención mejora el pro- mostrado su capacidad para ajustar tratamientos es-
nóstico de recuperación. pecíficos de forma individual y basándose en la com-
— Otros factores: La edad no es relevante en la recupera- binación de estos factores (8).
ción de la afasia. Las mujeres podrían presentar una mejor
La duración ideal de la terapia varía considerable-
recuperación en la expresión oral y en la comprensión au-
mente. En algunos centros, en los que las decisiones
ditiva. Existen algunas evidencias parciales de que los pa-
cientes zurdos y los ambidiestros pueden tener un mejor
de tratamiento las realiza el clínico, sin consideracio-
pronóstico de recuperación. nes de costos, cada paciente se trata diariamente du-
rante seis meses, siendo prioritaria la eficacia para el
paciente sobre cualquier otro tipo de decisión. Si se
demuestra una progresión, el tratamiento puede con-
para el habla, la comprensión, la lectura y la escritura; tinuar en bloques de tres meses, hasta que se alcance
2) ayudar al paciente a desarrollar estrategias que una estabilización del progreso. En otros centros, des-
compensen o minimicen los problemas del lenguaje; 3) pués de una cuidadosa selección de los pacientes, se
localizar los problemas psicológicos asociados que realizan tratamientos en grupo de nueve sesiones se-
comprometen la calidad de vida de la persona afásica manales durante seis a ocho semanas. En los Estados
y de sus familiares; 4) ayudar a la familia y a los alle- Unidos las decisiones sobre el tratamiento no se
gados a involucrarse en la comunicación con el pa- hacen sin haber considerado los costes, consecuente-
ciente (16). mente la duración de los tratamientos es mucho
menor (8).
Existen numerosos métodos específicos de trata-
N ormas generales ante personas con miento. H emos elegido algunos de los más conocidos
alteraciones de la comunicación y utilizados, clasificándolos según su estrategia de ac-
tuación.
Es preciso que las personas cercanas al enfermo,
tanto familiares como personal de rehabilitación co-
nozcan ciertas normas básicas de acercamiento al pa- Estrategias basadas en síndromes
ciente con afasia. Q ue una persona no pueda hablar y
ser comprendida (o escuchar y comprender) no sig- Se trata de métodos específicamente diseñados
nifica que no pueda comunicarse. Es un error aislar a para el tratamiento de subtipos de afasias. Recorde-
la persona afásica ya que mucha de la comunicación mos que la afasia, en el ACV, es causada por una le-
diaria puede realizarse sin hablar (8, 17); a veces, el sión en las áreas corticales del lenguaje. La afasia ex-
habla puede, incluso, interferir con la comunicación presiva afecta al lenguaje oral o verbal (área de

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TABLA 5. N ormas útiles de actuación para las personas cer- de W ernicke. La afasia transcortical sensitiva resulta
canas al enfermo. de la lesión de las áreas corticales que rodean el área
• Las personas afásicas no tienen necesariamente menor capa- de W ernicke, salvo algunos fascículos arqueados del
cidad para pensar claramente. Es probable que compren- área de Broca (18). El Boston Aphasia Center ha desa-
dan más de lo que expresan. N o decir cualquier cosa de- rrollado distintas estrategias de tratamiento basadas
lante del enfermo como si no nos oyera. N o aislarlo de en síndromes y en la evaluación de los pacientes afá-
las decisiones familiares, sobre todo aquellas que le con- sicos a través de test de Boston para el diagnóstico
ciernan. de la afasia (2, 7-9).
• Preparar el área de la conversación. Un ambiente adecuado
El Método de entonación melódica ( M elodic Into-
ha de ser tranquilo, silencioso y con pocas distracciones.
nation Therapy — MIT— ), tiene su indicación principal
• H ablar directamente a la persona afásica. La posición del in-
en el tratamiento de la afasia de Broca no fluente. El
terlocutor debe estar dentro de la línea de visión del afá-
sico, sobre todo si éste tiene una hemianopsia u otros
MIT es un método de terapia del lenguaje aprobado
problemas de visión. por la American Academy of N eurology, desarrollado
• Simplificar la comunicación. Utilizar frases cortas y conci- por Albert, Sparks y H elm en 1973 (9). Fundamenta
sas. Usar palabras familiares. H acer pausas entre las fra- su utilización en el hecho de que muchas de las afa-
ses. sias ocurren por una lesión en la región peri-silviana
• N o asumir que el paciente tiene un problema de audición. N o izquierda de la corteza cerebral, región que es la pri-
gritar al hablar con la persona afásica. Si se tienen dudas, mera responsable de la entonación y de los aspectos
se pueden resolver a través de un test de audición. melódicos del lenguaje y de los aspectos musicales.
• D ar un tiempo de respuesta a la persona afásica. Puede que Básicamente consiste en hablar con una simplificada y
tenga que emplear 30 segundos o más para asimilar lo que exagerada prosodia, es decir, emitir una frase exage-
se le ha dicho y luego repetirlo. H ay que tener paciencia. rando su melodía, ritmo y acento (9, 16, 18, 19). La
• N o ser condescendiente. N o caer en la tentación de usar mayoría de los autores reconocen mayor efectividad
«voces especiales», hable en el mismo tono que utilizaría si es administrada por terapeutas del lenguaje que
con cualquier persona adulta no afásica. Tratar de esco- tengan experiencia en las técnicas de MIT. Es mejor
ger temas que le interesen.
aplicarla en periodos breves de tiempo (30 minutos
• Enriquecer la experiencia de la comunicación. Puede utilizar
por sesión de tratamiento) a inter valos cortos, no
dibujos, fotos, gestos y sonidos para suplir los esfuerzos
más allá de tres a seis semanas (16-18). H a demos-
de comunicación con él. Si el ictus no le ha afectado la ca-
pacidad de leer se puede intentar utilizar material escrito.
trado su efectividad solamente en pacientes con afa-
• Tener paciencia y darles ánimo. Es frecuente que la perso- sia de Broca y con una precisa selección de criterios:
na afásica presente períodos de enfado en el proceso de 1) no tener evidencia de daño cerebral bilateral; 2)
readiestramiento de la comunicación. N o crea que es buena comprensión auditiva; 3) producción verbal no
nada personal. Si es posible, intentar identificar las causas fluente con disminución de la agilidad articulatoria,
específicas de su frustración para poder manejarlas. habla entrecortada, dificultad para el inicio del habla
• Ser honesto si no se les llega a entender. Es adecuado de- con relativa pérdida de inflexión en los morfemas; 4)
cirle a la persona afásica que no se le entiende. Evitar de- repetición pobre (incluso en palabras simples) y 5) pa-
círselo de manera crítica, animándole a intentarlo de cientes con buena motivación y emocionalmente es-
nuevo. tables (8-9, 16, 18, 19). H a demostrado beneficios
• Utilizar otras alternativas de comunicación. La gesticulación, cualitativos (con una calidad de evidencia tipo III)
señalando, escribiendo, usando tableros con palabras y pero únicamente a corto plazo, ya que no se han re-
por otros medios. Un especialista en habla y lenguaje petido estudios a largo plazo (19).
puede determinar las alternativas más eficaces.
• N o instarle a que utilice la palabra «correcta». Puede ser útil El Visual Action Therapy (VAT), es una terapia basa-
si utiliza una palabra inventada de forma consecuente con da en la comunicación gestual e indicada en las formas
un significado. más severas de afasia, en las que están alterados tanto
los sistemas de compresión como de expresión del
lenguaje, afasias globales (9, 16, 20). Los autores del
VAT basan el diseño de esta técnica, en cuatro funda-
Broca), mientras que la afasia receptiva afecta a la in- mentos: 1) la independencia del gesto para la vocali-
terpretación del lenguaje y a la memoria (área de zación; 2) la escasa necesidad de control fino motor ;
W ernicke). La afasia global, o total, es la consecuen- 3) la relativa unilateralidad cerebral para controlar el
cia de una amplia lesión en el área peri-silviana ex- gesto; y 4) su capacidad para ser monitorizado visual-
tendiéndose con profundidad hacia la sustancia blan- mente. El método enseña al paciente asociar gestos
ca subyacente. La afasia transcortical motora es cau- manuales con objetos físicos y, por último, a ser capaz
sada por una lesión en las áreas alrededor del área de de usar estos gestos comunicativamente, cuando los
Broca, excepto algunos fascículos arqueados del área objetos no están presentes (8, 9, 16, 20).

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Estrategias compensatorias basadas en la discapacidad M étodos de comunicación aumentativa y alternativa

funcional (CAA)

Son técnicas de tratamiento indicadas en todo Son estrategias y opciones de comunicación distin-
tipo de pacientes afásicos, tanto agudos como cróni- tas al «habla natural». Surgen para proporcionar un
cos, independientemente de la etiología, localización medio que cubra las necesidades diarias de comunica-
de la lesión o síndrome de afasia (8). Basan su dise- ción de las personas con alteraciones severas. N or-
ño en mejorar la efectividad de la comunicación malmente, las estrategias de C AA siguen un proceso
usando estrategias que compensen las discapacidades en cuatro fases: 1) se realiza un cuidadoso análisis de
funcionales de los afásicos (21, 22). Los afásicos son las necesidades de comunicación con la participación
evaluados a través de test de comunicación funcional del paciente, sus cuidadores y allegados; 2) se selec-
del lenguaje (2, 7-9) que mide las habilidades de la ciona el sistema de C AA; 3) se adiestra al paciente en
comunicación. Son muchos los autores que han abo- la utilización eficiente del sistema C AA elegido; y 4)
gado por el uso del término habilidad de la comuni- se realiza un seguimiento para modificar el sistema
cación, más que habilidad del lenguaje. El objetivo de según las necesidades de comunicación del paciente o
este movimiento de comunicación funcional, se cen- cambios en sus capacidades (24). D entro de las op-
tra en la práctica de aspectos de interacción entre ciones de C AA se encuentran los llamados «tableros
las personas (21-22). alfabéticos» que pueden ser utilizados para deletrear,
de forma básica (letra por letra) o como suplementos
El Promoting Aphasics Communicative Effectiveness del habla utilizando iconos y símbolos. N ormalmente
(PAC E) es un método que busca mejorar la «efec- se requiere un mínimo entrenamiento para el clínico
tividad de la comunicación» (8, 16, 22), poniendo o las personas que utilicen el tablero como sistema.
al paciente afásico en situaciones de comunicación D escribimos a continuación algunas de las modalida-
reales con otras personas, en vez de limitarse al en- des de C AA en pacientes afásicos.
torno de paciente-terapeuta. D esarrollado por
D avis y W ilcox (21) este método otorga gran im- El Visual Communication (ViC) es un sistema de ico-
por tancia a los aspectos «pragmáticos» de las ha- nos que se ha utilizado, de manera experimental, en
bilidades lingüísticas (tomar la palabra, sostener la protocolos de tratamiento en afasias globales severas,
mirada, formulación de preguntas per tinentes). El en los que se ha demostrado su beneficio para la co-
«pragmatismo» se define como el estudio de las municación (8). El ViC , utiliza una lista de tarjetas que
conexiones entre el lenguaje y el contexto en el contienen diferentes tipos de figuras representativas.
que este lenguaje es utilizado (8). El PAC E es un Consiste en seleccionar las tarjetas de manera apro-
ejemplo de técnica de tratamiento funcional en la piada (siguiendo cierta combinación de reglas según la
que se enfatiza más en el contexto del lenguaje que «gramática ViC») para crear una expresión con ico-
en el contenido del mismo (8, 16, 21-23). U tiliza di- nos. A pesar de que este método no ha tenido mucha
ferentes modos de estímulo, objetos, dibujos, pre- utilización en el ámbito clínico, un sistema informati-
guntas, conversación... permitiendo plantear dife- zado basado en ViC , llamado Computerized-Visual Com-
rentes estrategias según las necesidades del pa- munication (C-ViC), ha liderado la comercialización de
ciente, estimulándole para que ponga en práctica los productos informáticos de comunicación con ico-
todas sus habilidades, a auto-corregirse y a ensayar nos (8, 16).
otros modos de comunicación (gestos, si la verba- H ay muchas razones para creer que la tecnología
lización del mensaje pretendido es imposible). El informática va a tener un importante papel, tanto en
PAC E, más que inventar un intercambio de infor- el tratamiento de la afasia, como en los métodos de
mación, intenta una forma de terapia con una es- comunicación aumentativa (8, 16). La principal carac-
tructura de conversación natural en la que los pa- terística de estos métodos es el fácil acceso y la gran
cientes estén satisfechos al emitir y recibir mensa- variedad de tareas posibles con un ordenador. Se
jes prácticos con acier to (21, 23). Este método puede utilizar desde la simple lectura y respuesta a una
puede ser combinado con otras técnicas de trata- tarea (con el ánimo de reacondicionar el lenguaje en
miento y ha demostrado su utilidad en pacientes los pacientes) hasta la creación de sistemas imaginati-
con procesos degenerativos focales que afectan al vos de comunicación como es el C-ViC que ofrece,
lóbulo temporal izquierdo y a la ínsula, así como en en pacientes con afasia severa, un sistema informati-
pacientes con ictus y con Alzheimer (23). Es un mé- zado de símbolos como alternativa al lenguaje habla-
todo que está adquiriendo gran popularidad (22) y do (25). El sistema se basa en la noción de que, a pesar
está siendo comúnmente utilizado en todo el del deterioro en la memoria verbal y del procesa-
mundo para el tratamiento funcional de la comuni- miento de símbolos verbales, muchos pacientes con
cación en afásicos (8). afasia han mantenido la habilidad para poder procesar

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imágenes visuales (8). Los pacientes son capaces de el papel de la farmacoterapia es incierto (30, 31). Ex-
comprender el programa informático y de utilizar el perimentos con animales con ictus corticales mostra-
sistema para producir expresiones con vocabulario de ban un descenso en los niveles de catecolaminas, y su
iconos y con la gramática de C-ViC . (8). H an apareci- recuperación tras ictus era más rápida al aumentar los
do adaptaciones del sistema C-ViC , el programa C- niveles de norepinefrina y dopamina cerebral (32). Este
Speak Aphasia, que se ha diseñado como una ayuda de supuesto teórico ha sido la base para administrar L-
comunicación aumentativa para adultos con afasia no D opa o bromocriptina (agentes dopaminérgicos) a pa-
fluente. Los primeros resultados de investigación con cientes afásicos. Los ensayos clínicos con estas sustan-
este programa se muestran prometedores (26). cias no objetivaron beneficios (3). Recientemente se ha
desarrollado un mayor interés por la utilización del pi-
racetam, sustancia neurotrópica que podría mejorar
Evaluación de la eficacia del tratamiento en
las funciones de integración cerebral. Algunos estudios
la afasia
sugieren que el piracetam a dosis de 4,8 g/día reduce
los niveles de afasia (33) y es superior al placebo (34);
D os meta-análisis (27, 28) concluyen que la terapia
si bien los ensayos son demasiado pequeños para lle-
del lenguaje en personas afásicas es eficaz, y que la re-
gar a conclusiones firmes (3). En la actualidad está en
cuperación es superior en los que reciben tratamien-
curso un protocolo de revisión sistemática de ensayos
to administrado por un logoterapeuta. Sin embargo,
clínicos sobre el tratamiento farmacológico de la afa-
ambos meta-análisis (27, 28) incluyen una mayoría de
sia tras ACV, cuyos objetivos son valorar la eficacia del
estudios observacionales, por lo que bien pudiera ser
tratamiento farmacológico por sí mismo y en compa-
que la recuperación espontánea de la lesión cerebral
ración con la logoterapia (35). Actualmente no se
tras ACV fuera la responsable, en gran medida, de la
justifica la indicación de medicación específica para
mejora de la función del lenguaje. Recientemente se
mejorar el lenguaje y el rendimiento cognitivo de los
ha publicado una revisión sistemática de ensayos clíni-
pacientes con ictus excepto en el contexto de ensa-
cos aleatorizados sobre la eficacia del tratamiento for-
yos clínicos (3). La farmacoterapia no debe usarse
mal por logoterapeutas respecto del apoyo o asisten-
como un sustituto de la terapia del habla. (32).
cia informal efectuado por no profesionales (volunta-
rios, familiares) en los afásicos (29). En esta revisión
únicamente se pudieron seleccionar doce ensayos y
todos ellos con defectos metodológicos, por lo que CON CLU SIÓN
concluyen que no se puede identificar la superioridad
de una forma de tratamiento sobre la otra. Existen aún muchas preguntas en el aire respecto a
la eficacia de la terapia en personas afásicas tras un
Actualmente se admite que algún tipo de terapia en
ACV. N o obstante se ha de involucrar en los Servicios
personas con afasia es más eficaz que la ausencia de
de Rehabilitación a personal especializado del habla y
tratamiento (12). D e hecho, parece éticamente re-
de la comunicación en el cuidado de los afásicos. Los
probable la inclusión en ensayos clínicos de grupos
terapeutas pueden completar la evaluación de los pro-
control con personas afásicas que no reciban ningún
blemas de comunicación del paciente, así como idear
tratamiento. La investigación, mediante ensayos meto-
estrategias a seguir para afrontar la comunicación al-
dológicamente rigurosos, tiene un campo abierto en
terada, utilizar otras vías alternativas de comunicación
el estudio de la eficacia de las diversas terapias de len-
y ofrecer diferentes tipos de ayudas.
guaje (12, 29). Es necesario comparar la terapia for-
mal respecto de la asistencia informal. Si se demues-
tra que la evolución de los pacientes es mejor con la
terapia formal, sería oportuno comparar las diferen- BIBLIOGRAFÍA
tes técnicas de terapia formal entre sí, o su realización
1. Kelly-H ayes M, Robertson JT, Broderick JP, D uncan PW,
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