Neumología

Enfermedad
pleural

Ramón Flores Valdeiglesias

 DERRAME
PLEURAL
DEFINICIÓN
Formación de líquido
Es el aumento del
Velocidad:
líquido en el espacio
0.2-0.4 ml/kg/hr
pleural

14 cc
Absorción de
líquido
Velocidad:
0.2 ml/kg/hr
Caso de la vida real
Mujer de 79 años
procedente de Lima
©Antecedente: EPID
© Diagn ingreso NAC
Tto Ceftriaxona +
azitromicina
© Evolución: Al 4to día se
exacerbó la disnea y se
queja de dolor en HTI.
© Ex físico: HTI:
Abovedamiento
Abolición VV y MV
© Toracocentesis
SÍNTOMAS
TOS -Seca
-Irritación de
zonas tusígenas
DISNEA

-Ventilatoria

Dolor
pleurítico
-Tipo punzada
-tos, inspiración
profunda
-Se irradia al
abdomen
-Disnea
-Tos seca
Caso de la vida real
Mujer de 79 años
procedente de Lima
©Antecedente: EPID
© Diagn ingreso NAC
Tto Ceftriaxona +
azitromicina
© Evolución: Al 4to día se
exacerbó la disnea y se
queja de dolor en HTI.
© Ex físico: HTI:
Abovedamiento
Abolición VV y MV
© Toracocentesis
I NSP ECCI ÓN
 Abovedamiento
unilateral
 Disminución de
la amplitud
 P ALP ACI ÓN y percusi ón
 ↓ amplexación
 ↓o
abolición de las
vibraciones vocales
 Matidez desplazable
 Matidez no
desplazable
(derrame
enquistado o
masivo)
AUSCULTACI ÓN
 Disminución
o abolición del MV
 Frote pleural
(agudo, áspero)
 Soplo pleural
AUSCULTACI ÓN
(de la voz)
 Egofonia (voz nasal
y temblorosa “voz
de cabra”)
 Pectoriloquia afona
(indica presencia de
líquido)
AUSCULTACI ÓN
(de la voz)
Otros signos
 Desplazamiento
de la traquea
hacia el lado
contralateral
 Desplazamiento de
los focos cardiacos
hacia el lado
contralateral
Caso de la vida real
Mujer de 79 años
procedente de Lima
©Antecedente: EPID
© Diagn ingreso NAC
Tto Ceftriaxona +
azitromicina
© Evolución: Al 4to día se
exacerbó la disnea y se
queja de dolor en HTI.
© Ex físico: HTI:
Abovedamiento
Abolición VV y MV
© Toracocentesis
Derrame pleural

AUSCULTACIÓN
PALPA PERCU
INSPECCIÓN Anormali
CIÓN SIÓN M.V
dades

V.V 
• Abovedamien o • Pectori -
to del Dismi- loquia
hemitórax
abolidas Matidez nuido o áfona.
afecto Amplexa ausente. • Soplo
• Amplitud  ción pleural
• Egofonia
Caso de la vida real
Mujer de 79 años
procedente de Lima
©Antecedente: EPID
© Diagn ingreso NAC
Tto Ceftriaxona +
azitromicina
© Evolución: Al 4to día se
exacerbó la disnea y se
queja de dolor en HTI.
© Ex físico: HTI:
Abovedamiento
Abolición VV y MV
© Toracocentesis
Caso de la vida real

1 2
Mujer de 32 años
procedente de Lima
©Antecedente: LES
© Diagn ingreso : Derrame
paraneumónico ©
Evolución: Se le realizó
toracocentesis
Toracocentesis con lo que
3
aumentó la disnea
 Lugares donde se forma el
líquido pleural
Capilares INSUFICIENCIA
pleura parietal CARDIACA
I Espacio intersticial
pulmonar
II
REABSORCIÓN
Hidrostática
DE LÍQUIDO
30 -5
35 - 29 = +6
Oncótica
34 -5 III
Cavidad peritoneal
El liquido pleural se reabsorve
sólo en la pleura PARIETAL
Estomas
Se encuentran
sólo en la
pleura parietal,
comunican los
capilares
linfáticos con el
espacio pleural
TRASUDADO
Fisiopatología y etiología
FORMACIÓN DE
LÍQUIDO
Capilar INSUFICIENCIA
pleura parietal
Espacio intersticial
CARDIACA
pulmonar
I
Presión
Presión subpleural
II IC izquierda
hidrostática
IC, SOVC REABSORCIÓN
DE LÍQUIDO
Presión Presión cavidad
oncótica abdominal
SN, cirrosis, Cirrosis con ascitis
desnutrición
III
Cavidad peritoneal
EXUDADO FORMACIÓN DE
Fisiopatología y etiología
LÍQUIDO
Hay un aumento de la
Capilar INSUFICIENCIA
permeabilidad capilar
pleura parietal CARDIACA
,pasando líquido y
proteínas
I
Infecciosas
.TBC pleural
. Derrame paraneumónico
No infecciosas REABSORCIÓN
DE LÍQUIDO
. Sistémicas: ETC
. Digestivas: PAG, rotura de
esófago
. NM pleural
. Quilotorax
. Fármacos:nitrofurantoina
 M atidez desplazable
1 2

Paciente echado: el
Paciente sentado: se límite superior de la matidez
percute de arriba hacia desciende por el
abajo hasta encontrar la desplazamiento del líquido
matidez (marcar)
Patogenia:soplo tubárico
Sonido
laringotraqueal

SOPLO TUBARIO
“Aaa”

Condensación

El soplo tubario es la transmisión del sonido

laringotraqueal a través de la pared torácica
por la presencia de una condensación
 SOPLO PLEURAL
SOPLO TUBARIO SOPLO PLEURAL
“Aaaa”
“Eeee”
Transmite
el
sonido ++++
Laringotra- ++++
queal ++++
+++
Microatelectasia
(Pseudocondensación)
El derrame pleural comprime el pulmón y produce una
microatelectasia que transmite el sonido laringotraqueal
produciendo un soplo tubario el cual al pasar por una
capa delgada de líquido se convierte en un soplo pleural
 El signo del menisco es
sólo radiológico
Los rayos que
atraviesan la parte
lateral (e-f)
atraviesan una
gruesa capa de
líquido,
e f produciendo la
c d c d sombra que
asciende en la
zona axilar.

REAL APARENTE
Indicaciones de
TORACOCENTESIS PULMÓN

. Si se sospecha en un exudado de causa a

determinar

EN EDEMA GENERALIZADO
. Fiebre y dolor pleurítico
. Derrame es unilateral izquierdo
. Si el derrame no disminuye con el diurético
CRITERIOS DE LIGTH
. Prot lpl /prot séricas
> 0.5
. LDH lpl / LDH sérico
> 0.6
. LDH lpl >2/3 LDH ser
S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96
Derrame pleural: diagnóstico

RM 2015 I- B (88):: En un paciente con cirrosis hepática

se encuentra derrame pleural. La confirmación de que el
derrame es debido a la cirrosis, la proporcionan una
relación proteínas en líquido pleural / suero igual a..... y
LDH en líquido pleural / suero igual a ...
A.- > 0.6, > 0.5
B.- < 0.5, < 0.6
C.- < 0.6, < 0.5
D.- > 0.5, > 0.6
E.- > 0.5, < 0.6
 Leucocit Glucosa PH ADA TG

PMN < 60 < 7.2 > 45

Paraneu
mónico
TBC LINFOC < 60 < 7.2 > 70 < 110
pmn *
Empiem PMN < 40 < 7.0 > 45

Cáncer LINFOC < 60 < 7.2 > 45 < 110

A Reum LINFOC < 15-60 < 7.2 > 45 < 110

pmn *
Quilotór LINFOC < 60 < 7.2 > 45 > 110
Derrame pleural
por TBC
INSUFICIENCIA
CARDIACA
15-20%
5% TBC extrapulmonar
Contacto Bk
Baja de peso
-Es un
exudado -
Predominio
-Focos Tamaño de linfocitos
subpleurales > 50% HT
Reacción de ADA > 70U/l
Agudo o subagudo
hipersensibilid
ad retardada dolor pleurítico,
tos y fiebre
Derrame pleural
neoplásico
INSUFICIENCIA
CARDIACA
200 000 casos/a

Bloqueo del sistema

linfático
Inflamación e invasión de Bx 40-75%
vs sanguíneos Toracoscopia 96%
-Es un
-Disnea 50%
exudado
dolor pleurítico Es metastásico
Hemático
(sordo ,apagado) 1°AdenoCA
Predominio pulmonar
Astenia, baja de
de linfocitos
peso
 HEMATÍES

N maligna  Para que el líquido sea de color

TEP rojo deben haber más de 5 000
Coagulopatías hematíes / mm3
Autoinmune El líquido pleural traumático se
reconoce porque coagula
Derrame pleural: diagnóstico

OF: Paciente varón de 65 INSUFICIENCIA

años fumador pesado
desde hace muchos años, consulta por dolor
CARDIACA
torácico derecho, tipo punzada ,disnea
progresiva, tos seca, pérdida de 6 Kg en dos
meses .En el examen de aparato respiratorio::
abolición de las VV y MV en todo el HTD.
Radiografía de tórax: radiopacidad homogénea
en todo el campo pulmonar derecho. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
a.TBC pleural
b.LInfoma mediastinal
c.Adenocarcinoma pleural metastásico
d.Insuficiencia cardiaca
e.Trombosis de la vena cava superio
 Disminución de la
Fisiopatología: Presión hidrostática
Exudado intrapleural
Capilares
pleura Se produce
atelectasia y mayor
parietal
pasaje de líquido al
espacio pleural
I

Neoplasia maligna
CASO CLÍNICO:toracocentesis terapéutica

3.-Paciente mujer de 55años con diagnóstico de

hipertiroidismo apático e IC CF III-IV, acude por
presentar derrame pleural en el HTD masivo.
Exámenes auxiliares: AGA : PaO2 :70 mmHg. Se le
realizó una toracocentesis terapéutica
drenándose 1 500 cc en 1 hora, luego de lo cual
se intensificó la disnea ,se asoció dolor torácico y
hemoptisis.¿Cual es la complicación más probable

a.Hemotórax
b.Edema agudo pulmonar bilateral
c.Edema agudo pulmonar unilateral
Derrame pleural
por LES
INSUFICIENCIA
CARDIACA
-Es la
Acompañado de
complicación
infiltrados
más frecuente
alveolares
(en el curso del
-Es un
LES 35-50%))
exudado -
-Leve y Predominio
bilateral de linfocitos
recurrente
*Al inicio PMN
dolor pleurítico,
disnea, tos y Serohemático
fiebre ANA líquido
pleural 10%
 ¿La aciertas?
. OF: Varón de 72 años
Síntomas: disnea de esfuerzo
progresiva, ortopnea INSUFICIENCIA
antecedentes:
Hipertiroidismo
CARDIACA
•Rx tórax: cardiomegalia,
congestión pulmonar e
imagen nodular a nivel del
lóbulo medio
 L pleural lechoso

INSUFICIENCIA
Sobredanante Sobredanante
CARDIACA
TRANSPAREN LECHOSO
TE
+ -
CENTRIFUGACIÓN

EMPIEMA

PSEUDOQUI QUILOTÓ
LOTÓRAX RAX
.Colesterol >60mg/dl
.TG <110mg/dl .TG >110mg/dl
 Quilotórax: etiología

RM 2014 I-A (14): ¿Cuál es la causa más frecuente de

quilotórax?
A.Traumatismo

B.Tumores mediastinales
C.Pancreatitis aguda necrotizante
D.Embolia grasa
E.TBC pulmonar exudativa
Muchas
Gracias