Regeneración de Discos Intervertebrales
Regeneración de Discos Intervertebrales
Regeneración de Discos Intervertebrales
REGENERACIÓN DE DISCOS
INTERVERTEBRALES
Investigación Bibliográfica
MATEOS, Sebastian.
PAIS, Giuliana.
A. ÍNDICE
A. ÍNDICE ...........................................................................................................................................2
B. OBJETIVOS ...................................................................................................................................4
C. ACTIVIDADES ...............................................................................................................................5
D. RESUMEN .....................................................................................................................................7
E. INTRODUCCIÓN............................................................................................................................9
F. CAPÍTULOS ................................................................................................................................. 10
5.3 Hidrogeles................................................................................................................................... 38
G. CONCLUSIONES......................................................................................................................... 50
H. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................ 51
B. OBJETIVOS
B.1.4) Analizar las células utilizadas por la ingeniería de tejidos para reparación y
regeneración de los discos intervertebrales.
C. ACTIVIDADES
Consultas en Internet
2017-11-21
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2017-10-03
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1) Stem cell therapy for intervertebral disc regeneration: obstacles and solutions.
https://www.nature.com/articles/nrrheum.2015.13
D. RESUMEN
La columna vertebral soporta gran parte del peso del cuerpo humano y protege la médula
espinal. Está compuesta por 33 vértebras. Las vértebras desde las cervicales hasta las
lumbares, se articulan entre sí a través de carillas articulares, ligamentos y discos
intervertebrales.
Los discos intervertebrales se sitúan entre los cuerpos vertebrales, desde el axis hasta el
sacro. Constan de tres regiones: el núcleo pulposo, el anillo fibroso y las placas terminales
cartilaginosas. Su función es amortiguar las tensiones y cargas axiales, participa en la
estabilidad y en los movimientos de flexión, extensión e inclinación de la columna vertebral.
Para que el cultivo de células sea viable, se utilizan factores de crecimiento (FC) y de
señalización que favorecen la activación de proliferación celular y diferenciación. Se
conocen varios tipos de FC que regulan los procesos de desarrollo, entre los cuales se
encuentran el Factor de Crecimiento Epidermal (EGF), el Factor de Crecimiento
Fibroblástico (FGF), el Factor de Crecimiento similar a la Insulina tipo I (IGF-I) el Factor de
Crecimiento Derivado de las Plaquetas (PDGF), factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF), factor de crecimiento transformado (TGF alfa y beta). Para la correcta homeostasis
del disco intervertebral y su regeneración serían necesarias las múltiples interacciones de
los FCs. Éstas moléculas se unen a receptores específicos, activando las respuestas de
señalización para controlar el comportamiento de las células.
Para cualquier aplicación en la ingeniería de tejidos un scaffold debe tener una superficie
química apropiada que facilite la adhesión, proliferación y diferenciación celular, ser
biocompatible, ser altamente poroso con una relación área/volumen alta, tener resistencia
mecánica adecuada y tener adecuado tamaño de poro. La técnica de procesado elegida
puede tener un gran efecto en las propiedades finales y geometría del scaffold. Los distintos
métodos mostrados ofrecen una práctica y prometedora solución para fabricar scaffolds para
reparar y regenerar diferentes tejidos. Cada técnica de procesado para fabricar scaffolds
para la ingeniería de tejidos, como se ha visto, tiene sus ventajas y limitaciones. Por lo tanto,
no hay una técnica universal de fabricación de scaffolds para todas las aplicaciones en
ingeniería tisular. El desarrollo, fabricación y evaluación de nuevos biomateriales y scaffolds
todavía constituyen un área clave de investigación en el campo de la ingeniería de tejidos.
Los tratamientos actuales para la degeneración del disco intervertebral van desde
procedimientos conservadores a quirurgicos. Sin embargo, estas modalidades de
tratamiento tienen una eficacia limitado y no producen resultados predecibles y confiables.
Los avances en la ingeniería en tejidos ha llevado a desarrollar nuevas técnicas
regenerativas con el fin de alterar el curso de la degeneración del disco intervertebral y
posiblemente conducir a la reparación y la recuperación de las funciones.
E. INTRODUCCIÓN
La columna vertebral es un sistema articulado y los disco intervertebral son los que permiten
el movimiento entre cuerpos vertebrales adyacentes, además, absorbe choques y transmite
cargas a través de la columna vertebral.
Uno de los mayores problemas clínicos del mundo moderno corresponde a las
enfermedades degenerativas de la columna vertebral. La etiología de la degeneración de los
discos intervertebrales es multifactorial , y está estrechamente relacionada con el
envejecimiento.
En la actualidad existen diversas alternativas para tratar las patologías discales, como por
ejemplo las cirugías, tratamientos con antiinflamatorios y la que se aborda en este trabajo
que es la restauración de la estructura del disco y su función mecánica a través de la
ingeniería en tejidos.
La ingeniería en tejidos está conformada por tres pilares, en primer lugar las células, que
son aquellas que van a conformar el tejido regenerado, siendo las más implementadas las
células madres; en segundo lugar las matrices, que son el soporte sobre el cual se va a
conformar el tejido celular y por último los factores de crecimiento y señalización.
F. CAPÍTULOS
1.1 Anatomía
Figura 1.1: A: Vista Anterior. B: Vista Lateral. C: Vista Posterior. 10: Vértebras Cervicales.
11: Vértebras torácicas. 12: Vértebras lumbares. 1: Atlas (C1). 2: Axis (C2). 3: C-7. 4: T-1.
5: T-12. 6: L-1. 7: L-5. 8: Sacro. 9: Cóccix.
El núcleo pulposo se dispone en el centro de todos los discos donde tiene una posición
ligeramente posterior. Está formado por una masa gelatinosa de material mucoide muy
hidrófilo, con un contenido en agua que oscila entre el 70-90% (máximo en las primeras
etapas de la vida y que decrece con la edad) y un contenido de colágeno entre 15-20%
(mayor en los discos cervicales y menor en los discos lumbares). En el interior del núcleo no
existen vasos ni nervios.
El núcleo pulposo ocupa el 30% al 50% del área total de la sección transversal del disco,
siendo mayor el tamaño y la capacidad de aumentar su contenido de agua en las zonas
cervical y lumbar. Durante la carga de la columna, el núcleo pulposo actúa
hidrostáticamente, constituyendo una especie de almohada entre los cuerpos vertebrales
que permite el almacenamiento de energía y la distribución uniforme de la presión. Hay que
tener en cuenta que el material nuclear es sólo ligeramente compresible, por lo que una
carga compresiva excesiva puede provocar que el disco protruya lateralmente.
Las fibras de colágeno tienen una orientación vertical en las capas más externas; mientras
que las fibras de las capas internas presentan una disposición cada vez más oblicua, siendo
esa oblicuidad cruzada en cada capa respecto a la de la capa contigua. Esta arquitectura le
permite al disco soportar compresiones, aunque no es muy útil para resistir los esfuerzos de
corte. En las zonas de curvatura de la columna vertebral (cervical o lumbar) el anillo es más
grueso en la parte anterior que en la posterior.
El agua es otro componente principal del anillo fibroso, representa un 60-70% de su peso,
mientras que el colágeno constituye un 50-60% de su peso en seco. Los espacios que
quedan entre las fibras de colágeno se hallan embebidos en un gel de proteoglicanos. En la
zona interna el disco limita con placas terminales de cartílago y en la parte externa está
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El refuerzo de colágeno dentro del anillo fibroso resiste las cargas de tensión que surgen
durante los movimientos articulares fisiológicos comunes, y los efectos de turgencia, que
dan lugar a un importante pandeo y deformación anular.
1.2 Histologia
El IVD desde un punto de vista histológico se puede dividir en tres regiones: el núcleo
pulposo, el anillo fibroso y las placas de cartílago terminales.
normalmente muy elástico. Tiene una forma esférica, turgente, poco estructurada con una
sustancia fundamental formada por mucopolisacáridos y es pobre en fibras colágenas y en
células tienen aproximadamente 5.000 células/mm3.
Las células del anillo fibroso se originan a partir del mesénquima y exhiben muchas de las
características de los fibroblastos y condrocitos. Estas células están escasamente
distribuidas en el IVD maduro (tienen aproximadamente 9000 células/mm3) y muestran muy
poca capacidad intrínseca de auto-reparación. Su composición es principalmente agua (60-
70%), colágeno tipo I (50-60%), Fibras elásticas (10%), gel de proteoglicanos (20%), los
colágenos tipo II, III y células.
Las células del anillo fibroso son morfológicamente y fenotípicamente fibroblásticas, siendo
delgadas, alargadas y alineadas con las fibras de colágeno, también posee condrocitos. Las
fibras de colágeno están orientadas aproximadamente 60º respecto al eje vertical y corren
paralelas dentro de cada laminilla, pero alternan entre laminillas adyacentes. Las fibras de
elastina y proteoglicanos se encuentran entre cada lámina, puede que ayuden en la
flexión/extensión del disco durante el movimiento.
Consiste de tejido cartilaginoso del tipo hialino fibroso. Las fibras de colágeno del
fibrocartílago se mezclan con las del anillo, por eso es que se la considera como parte del
disco intervertebral. Con el envejecimiento, la placa terminal de cartílago se adelgaza, ya
que se somete a la mineralización y la eventual sustitución por hueso. Se piensa que la
mineralización de la placa terminal impide la difusión y el flujo de nutrientes al disco,
principalmente el núcleo pulposo que carece de una vía de difusión alternativa corta.
Figura 1.3: Histología del disco intervertebral. a. Corte histológico del disco
intervertebral. b. Ilustración de la morfología histológica. Modificado de
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1.3 Biomecanica
Existen diversos trastornos asociadas al disco intervertebral, los cuales se pueden clasificar,
según su etiología, dentro de las siguientes categorías:
● Congénitos/Variación en el Desarrollo
● Degenerativos/lesión traumática;
● Infecciosos/Inflamatorios;
● Neoplásicos.
● Otros.
Sin embargo, la degeneración discal tiene una etiología multifactorial compleja. Entre las
múltiples causas de la degradación del IVD se encuentran múltiples factores que se pueden
asociar a características patológicas y otras, a situaciones aisladas durante la vida del
individuo que conllevan a patologías discales y degenerativas. El proceso degenerativo del
disco ocurrirá si la matriz no es normal, puede deberse a que los constituyentes de la misma
no tengan una estructura adecuada o que el balance entre su síntesis y su degradación
estén desequilibradas.
En este trabajo nos enfocaremos en los trastornos debidos a causas degenerativas y/o
lesiones traumáticas, los cuales pueden clasificarse en: fisura/desgarro anular; hernia;
estenosis y artrosis. La caracterización de este grupo de patologías como
Degenerativa/Traumática no implica que el trauma sea necesariamente un factor, o que los
cambios degenerativos sean necesariamente patológicos en comparación con el proceso
normal de envejecimiento.
Se define como un desplazamiento localizado de material del disco más allá de los límites
del espacio del disco intervertebral. Las hernias discales se clasifican en tres tipos:
protrusión, extrusión y secuestro. La protrusión es una expansión localizada del anillo
fibroso, cuyas fibras permanecen intactas. En la extrusión los restos del núcleo pulposo
están contenidos por las fibras más externas del anillo fibroso. En el secuestro el material
nuclear rompió el anillo y perdio su conexion con el disco.
2.2.2 Artrosis
La artrosis vertebral se produce por el normal desgaste del disco intervertebral. Con el
transcurso de los años el disco se deshidrata y pierde altura al modificarse la composición
del núcleo pulposo. Cuando el disco se desgasta, disminuye su capacidad de amortiguación,
aumenta la carga que soporta la vértebra, el hueso crece y puede unir las vértebras
adyacentes.
La artrosis de la columna lumbar se puede producir tanto a nivel del disco intervertebral,
como a nivel de las articulaciones interapofisarias. En muchas ocasiones se padece artrosis
lumbar sin tener dolor; pero suele aparecer con el movimiento y la sobrecarga lumbar y
mejora con el reposo. Algunas veces el dolor se localiza en la propia columna lumbar, y
otras el dolor se siente en zonas próximas, es lo que llamamos dolor irradiado.
2.2.3 Discosis
Es un proceso degenerativo crónico que afecta al disco en forma progresiva y que altera su
función (capacidad de amortiguamiento) por pérdida de agua. Se presenta de forma natural
en la mayoría de las personas con el paso de los años y es parte del proceso de
envejecimiento normal. Sin embargo, se puede ver potenciado por la actividad laboral o
deportiva o frente manejo de cargas de forma inadecuada o repetitiva.
En la tercera fase, por encima de los 60 años, el disco se fibrosa, los osteofitos pueden
llegar a fusionarse y los segmentos vertebrales pierden movilidad: es la rigidez confortable
de la columna senescente.
Ocurre estenosis espinal cuando se reduce el espacio que rodea a la médula espinal. Esto
genera presión en la médula espinal y las raíces de los nervios raquídeos, y puede causar
dolor, adormecimiento o debilidad en las piernas. A menudo es el resultado del proceso
normal de envejecimiento, ya que a medida que las personas envejecen, los tejidos blandos
y los huesos en la columna pueden endurecerse o tener un crecimiento adicional. Estos
cambios degenerativos pueden reducir el espacio que rodea a la médula espinal y resultar
en estenosis espinal. La estenosis espinal ocurre con más frecuencia en adultos mayores de
60 años.
Se produce debido a separaciones entre las fibras anulares, avulsión de las fibras de sus
inserciones en el cuerpo vertebral, o cuando se rompe a través de las fibras que se
extienden radialmente, transversalmente, o concéntricamente, con la participación de una o
Las células madres (SC) son células no especializadas caracterizadas por una alta tasa de
proliferación. Pueden vivir en un estado de reposo, en el que se autorenuevan, durante el
proceso de proliferación, realizan una división asimétrica produciendo dos células hijas: una
de ellas es idéntica a la célula madre (autorenovación) y la otra es la que tiene la capacidad
de diferenciarse a otro tipo de célula, siempre y cuando las condiciones ambientales sean
las adecuadas.
Las células madres pueden clasificarse según su potencial, es decir en cuantas tipos de
células pueden diferenciarse:
➔ Totipotente: es una SC que puede crecer y formar (todos los tipos celulares) un
organismo por completo. Una SC totipotente es el cigoto.
➔ Pluripotente: pueden formar cualquier otro tipo de célula correspondiente a los tres
linajes embrionarios: endodermo, ectodermo y mesodermo. Las SC pluripotente más
estudiadas son las embrionarias que se pueden aislar de la masa celular interna del
blastocisto.
➔ Multipotentes: pueden generar células de su mismo linaje de origen embrionario. Por
ejemplo, una célula madre mesenquimal de médula ósea, al tener naturaleza mesodérmica,
dará origen a células de esa capa como miocitos, adipocitos y osteocitos.
➔ Unipotentes: también llamadas células progenitoras, son células madre que tiene la
capacidad de diferenciarse en solo un tipo de células.
Las células madres embrionaria (EC) su uso está limitado por las controversias legales y
éticas para la aplicación en ingeniería en tejidos. Las células madres adultas representan un
reservorio de células progenitoras alojadas dentro de nichos especializados del organismo.
En la regeneración del disco intervertebral (IVD) se ha descrito algunas tipos de células
madres adultas: células madres mesenquimales derivadas de médula ósea (BMSC), células
madre derivadas de tejido adiposo (ADSC), células madre sinoviales (SSC) , células madre
derivadas de los músculos (MdSC), células madre olfativas (OSC), células madres
hematopoyéticas (HSC) y células madres del IVD.
Las BMSC humanas adultas tienen la capacidad para diferenciarse hacia las células NP.
Las MSC pueden diferenciarse en condrocitos similares a las células NP.
Los efectos terapéuticos de las células madre se han estudiado extensamente in vitro. Las
BMSCs secretan una variedad de citocinas y factores de crecimiento que pueden estimular
la mitosis y el potencial reparador intrínseco de las células del huésped. Sin embargo, las
BMSCs experimentan diferenciación bajo estímulos que provienen del microambiente
circundante. Se investigaron las diferencias en la interacción entre las BMSC humanas y las
células NP de los discos no degenerados y degenerados, durante el co-cultivo in vitro.
Llegaron a la conclusión de que, aunque las células NP no degeneradas y degeneradas son
capaces de estimular la diferenciación de las BMSC a un fenotipo tipo NP, las BMSC solo
pudieron estimular las células NP.
En general, las BMSC muestran una gran capacidad para diferenciarse hacia las células del
NP, restaurando así potencialmente su microambiente fisiológico y sus propiedades
biomecánicas. Las BMSCs se pueden recolectar fácilmente desde múltiples sitios, incluso el
procedimiento en sí no posee riesgos secundarios. Además, las BMSC son el único tipo de
células madre que se han trasplantado en el disco humano, demostrando ser seguras y
capaces de reducir el dolor lumbar en pacientes afectados por la degeneracion del IVD.
Las células madre derivadas del tejido adiposo (ASC) son una fuente alternativa de las
BMSCs de para regenerar el IVD. Estas células pueden expandirse fácilmente en
condiciones estándar de cultivo de tejidos y muestran una capacidad de diferenciación
mesenquimal pluripotente.
Las ADSC son capaces de proporcionar una estimulación regenerativa en el IVD lesionado.
Además, el análisis histológico muestra una matriz extracelular abundante que rodea las
células y la agrupación celular dentro del NP. Las fibras del AF estaban apretadas y
laminadas de acuerdo con la morfología IVD normal.
Las ADSC han demostrado dar lugar a un linaje condrogénico y a aumentar la síntesis de
colágeno tipo II y agrecano, lo que favorece la regeneración del disco. Si bien se pueden
recolectar fácilmente, sin riesgos significativos, la eficacia real de ADSC aún no se ha
establecido.
En los últimos años, las células madres mesenquimales sinoviales (SSC) despertaron un
interés creciente sobre su aplicación para la regeneración de IVD. Debido a que presentan
una tasa de proliferación mayor que otros tipos de SC. Además, muestran un alto potencial
condrogénico, demostrado por la capacidad de sintetizar la matriz extracelular después del
trasplante en los defectos del cartílago articular.
Las SSC muestran un potencial proliferativo notable, que se confirmó mediante estudios
piloto en modelos degenerativos articulares y discales. Se necesitan más estudios para
respaldar estos hallazgos.
Las células madres derivadas del músculo (MdSC) residen dentro de los músculos
esqueléticos y tienen la capacidad de autorenovación y una diferenciación multilinaje. Son
capaces de dar lugar a otros tipos de células mesodérmicas, incluidas las células
hematopoyéticas, osteogénicas, condrogenicas, adipogénicas y esqueléticas.
Se investigó el rol de MdSC como una fuente de células del NP, usando un sistema de
cocultivo in vitro. Las células NP se aislaron a partir de muestras de IVD humano y luego se
Las células madre pluripotentes inducidas son un tipo de células madre con características
pluripotenciales derivadas artificialmente de una célula que inicialmente no era
pluripotencial. Por lo general, se utiliza como una célula adulta diferenciada procedente de
un tejido, sobre la que se induce una reprogramación genética para expresar de forma
forzada ciertos genes. Estas células actúan como células pluripotentes, de diferenciarse en
células de tejidos pertenecientes a las tres capas germinales: endodermo, mesodermo y
ectodermo. Se ha demostrado que las iPSC son idénticas en muchos aspectos a las células
madres embrionarias.
Se han registrado datos que proporcionaron evidencia de que las HSCs no debían usarse
para tratar las degeneraciones del IVD, porque no son capaces de diferenciarse en células
Varios estudios ha informado con éxito el aislamiento de las células del IVD, es decir,
células madres derivadas de la placa terminal de cartílago (CESC), células madre derivadas
del anillo fibroso (AFSC) y células madre derivadas del núcleo pulposo (NPSC). de acuerdo
a su localización dentro del disco.
Se identificó un nicho de células madres en el pericondrio, las células del nicho se reclutan
rápidamente para el NP y el AF para diferenciarse en el caso de lesión tisular. Sin embargo,
la falta de estandarización en la metodología de la caracterización y aislamiento, hace que el
potencial interno de las células madre de disco sea difícil de evaluar. El número de
progenitores en el disco parece disminuir progresivamente con el envejecimiento y la
degeneración.
Se necesitan más estudios para evaluar su utilidad en la degeneración del IVD, y para
establecer protocolos estandarizados con respecto a las técnicas de recolección, aislación e
identificación.
Las células madre embrionarias (ESC) representan otra posible fuente de células madre
para la regeneración del IVD, basándose en su capacidad para diferenciarse a lo largo de
distintos linajes celulares, incluidas las células notocordales.
Las células notocordales son las primeras células que forman el NP durante la
embriogénesis del IVD. Un estudio consistió en marcar con una proteína fluorescente a las
ESC e implantarlas en un disco degenerado, al comprarlos con el IVD no degenerado se
presentaron islotes de células notocordales en el análisis histológico. Demostrando la
proliferación de células notocordales.
Sin embargo, las ESC muestran propiedades tumorigénicas notables: se caracterizan por
una alta actividad de la telomerasa. Además, el manejo de la ESC está rodeado de
problemas éticos debido a su procedencia embrionaria.
Los GF son sintetizados por un gran número de células, como mediadores celulares ante
diversos estímulos, estos se fusionan únicamente a receptores de la superficie de la célula
donde deben actuar. Una vez que un factor de crecimiento se une a una célula blanco
receptora, ésta induce un sistema intracelular de transducción de señal que alcanza en
última instancia el núcleo y produce una respuesta biológica, activan un sistema de
transcripción de señales, el cual viaja al núcleo unido al ADN e induce la expresión de uno o
varios genes nuevos, que posteriormente cambian las características de la misma célula.
Se conocen varios tipos de GF que regulan los procesos de desarrollo, entre los cuales se
encuentran el Factor de Crecimiento Epidermal (EGF), el Factor de Crecimiento
Fibroblástico (FGF), el Factor de Crecimiento similar a la Insulina tipo I (IGF-I) el Factor de
Crecimiento Derivado de las Plaquetas (PDGF), factor de crecimiento vascular
endotelial(VEGF), factor de crecimiento transformado(TGF alfa y beta).
La terapia del factor de crecimiento es una de las modalidades prometedoras para regenerar
el DIV, debido a que varios factores de crecimiento tienen efectos terapéuticos sobre las
células del IVD in vitro. Se ha informado que el factor de crecimiento transformante b1 (TGF-
b1) tiene fuertes efectos sobre la proliferación de células del disco y la síntesis de
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proteoglicanos.
El contiene varios tipos de factores de crecimiento autólogos tales como TGF-b1 y PDGF en
altas concentraciones. Teniendo en cuenta estos antecedentes, se plantea la idea de que la
administración de factores de crecimiento de PRP en el disco intervertebral degenerado in
vivo sería una modalidad terapéutica efectiva, conveniente y segura para la regeneración del
disco. En estudios recientes se aplicó microesferas de hidrogel como un sistema de
administración de fármacos (DDS), que puede inmovilizar los factores de crecimiento de
PRP e iónicamente liberarlos de manera sostenida in vivo al degradarse la microesfera.
Se mostró también que las técnicas PRP tienen la capacidad de estimular la síntesis de
matriz extracelular, proteoglicanos, la proliferación de células del disco intervertebral, el cual
pueden enlentecer, o inclusive revertir, la degeneración discal. Por otra parte, la inyección
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clínica de estas sustancias activas, como el PRP en el disco intervertebral, parece ser
prometedor si se hace bajo guía fluoroscópica; es un procedimiento menos invasivo,
cómodo en comparación con otras opciones, como la cirugía de columna, en particular en
casos con degeneración discal multisegmentario, disminuyendo al mínimo la lesión. Esto es
lo recomendable a la hora de la aplicación clínica, sin embargo más estudios clínicos son
necesarios en el futuro para confirmar estos hallazgos, por lo que para que el PRP o los
factores de crecimientos aislado se conviertan en un estándar de manejo clínico de los
pacientes con dolor de espalda bajo crónico, se necesitan más estudio de gran escala, pero
sobre todo ensayos clínicos realizados en humanos de primera y segunda fase.
Las moléculas de señalización y sus patrones de expresión en el IVD normal son esenciales
para comprender la diferenciación de las células del IVD. Las moléculas de señalización se
unen a receptores específicos, activando las respuestas de señalización para controlar el
comportamiento de las células. La terapia con moléculas de señalización explora la idea de
que diferentes moléculas de señalización pueden trabajar juntas para permitir la
remodelación del tejido. Además del uso de moléculas de señalización, la matriz se sintetiza
continuamente y se degrada en el IVD, lo que proporciona la oportunidad de usar enzimas e
inhibidores para aumentar la síntesis de matriz o degradación lenta. La terapia con
moléculas de señalización puede ser una estrategia viable para promover la restauración de
la matriz del disco nativo.
para el tratamiento de la degeneración del disco. Esta terapia molecular ofrece una manera
de reducir la degeneración del disco y, posiblemente, prevenir o revertir el proceso de
degeneración. El uso de múltiples moléculas para indicar más de una actividad de las
células puede ser más eficaz que el uso de una molécula de señalización individual cada
uno de estas moléculas puede jugar un papel específico en permitir que el IVD se regenere.
Ciertas moléculas de señalización pueden disminuir la respuesta inflamatoria y por lo tanto
proteger el disco de una mayor degeneración. La terapia mediante los factores de
señalización, puede llegar a ser una terapia especialmente importante en las primeras
etapas de la degeneración del disco, donde la estructura del disco aún no se ha visto
comprometida. Las moléculas de señalización y sus patrones de expresión en el IVD
normal, son esenciales para entender la diferenciación de las células del IVD. Las moléculas
de señalización se unen a receptores específicos. La activación de respuestas de
señalización para controlar el comportamiento de señalización celular mediante factores
explora la idea de que diferentes moléculas de señalización pueden trabajar juntos para
permitir la remodelación de tejidos. Además de la utilización de moléculas de señalización,
la matriz se sintetiza y se degrada en el IVD, lo cual ofrece la oportunidad de utilizar enzimas
e inhibidores para aumentar la síntesis de matriz o degradación lenta continua. Dada estos
conceptos, la terapia molecular puede ser una estrategia viable para promover la
restauración de la matriz de disco nativo.
Los mitógenos son moléculas que ayudan a las células a proliferar o aumentar la tasa de la
mitosis. Se ha demostrado que los mitógenos, tales como el factor-1 de crecimiento similar a
la insulina (IGF-1), factor de crecimiento epidérmico (EGF), y factor de crecimiento de
fibroblastos (FGF), aumentan las tasas de mitosis celular del disco. También demostró que
algunos mitógenos, tales como el IGF-1 y PDGF, también regulan al alza la síntesis de PG.
Además, algunos mitógenos tales como PDGF y el IGF-1 han demostrado que ayuda a la
prevención de la apoptosis de las células de anillo fibroso (AF).
Los morfógenos pueden diferenciar las células para expresar un fenotipo condrocítico en
lugar de un fenotipo fibrótico. El factor de crecimiento transformante-β (TGF-β), proteínas
morfogénicas de hueso (BMPs), y factores de crecimiento y diferenciación (GDFs) son
moléculas caracterizadas como morfógenos condrogénicos. La síntesis de colágeno tipo II,
Sox9, agrecano, y GAG se asocia con morfógenos condrogénicos, así encontrados para
mantener mejor la viabilidad de los condrocitos del IVD. De estas moléculas, el TGF-β1 es el
que mejor conserva la viabilidad de los condrocitos, lo cual lo hace sumamente importante.
Algunos morfógenos condrogénicos, tales como TGF-β1, son capaces de aumentar la
proliferación de células del disco y la síntesis de proteoglicanos (PG). Mientras tanto para
La ingeniería de tejidos utiliza matriz extracelular (ECM) artificiales para formar tejidos
nuevos a partir de células. Estas ECM artificiales se diseñan para poner en contacto los
tipos de células deseados en un entorno tridimensional adecuado, también para
proporcionar el soporte mecánico necesario hasta que los tejidos nuevos que se forman
estén estructuralmente estabilizados y para que se den las señales específicas que guían la
expresión genética de las células que forman el tejido. Una aproximación para diseñar las
ECM artificiales para la ingeniería de tejidos, es imitar, tanto como sea posible, la estructura
y función biológica de la ECM nativa tanto en su composición química como en su estructura
física, es decir, imitar las funciones de las moléculas de la ECM que se hallan en los tejidos.
Esta ECM nativa, actúa como un andamiaje para que las células estén lo suficientemente
próximas para que se ensamblen y formen tejidos, controla la estructura del tejido y regula el
fenotipo celular.
De esta forma, con la selección del tipo de célula, el siguiente reto en imitar a la naturaleza
es desarrollar una arquitectura tridimensional organizada con características funcionales que
imiten a un tejido específico, y/o un “vehículo” de reparto para las células. De hecho, debido
a la interrelación de la estructura y función en las células y tejidos, sería poco probable tener
las características funcionales adecuadas sin la arquitectura apropiada en tres dimensiones.
Estas arquitecturas tridimensionales (scaffolds), se definen como biomateriales sólidos
porosos tridimensionales que intentan imitar la función de la ECM y sus funciones
principales son:
Figura 5.2: Micrografía SEM de un scaffold de PLGA utilizando partículas de cloruro sódico
como porógeno (Thomson et al. 2000).
Esta técnica, tiene la ventaja de que es sencilla y además la porosidad de los scaffolds se
puede controlar variando la cantidad de porógeno utilizado. El tamaño de poro también se
puede controlar independientemente de la porosidad al modificar el tamaño del porógeno.
Asimismo, se obtienen scaffolds con una relación área/volumen elevada. También es
posible variar la cristalinidad del polímero. Los problemas de esta técnica son los restos de
porógeno, formas de poro irregulares, una insuficiente interconectividad y la limitación a
estructuras delgadas.
Figura 5.3: Ejemplo de un scaffold de PLLA con forma de nariz (Thomson et al. 2000).
además permite obtener estructuras altamente porosas. Sin embargo, las estructuras
obtenidas presentan una pobre interconectividad. Además les falta estabilidad estructural.
Por otra parte, los residuos de disolventes orgánicos en el scaffold puede tener efectos
tóxicos.
Figura 5.4: Micrografía SEM de un scaffold de PLLA obtenido mediante la técnica de gas
foaming (Tsivintzelis et al. 2007).
Otras técnicas propuestas para la fabricación de scaffolds están basadas en los conceptos
de separación de fases. En esta técnica, una solución homogénea (polímero-disolvente), se
vuelve termodinámicamente inestable, ya sea por la exposición de la solución a un no-
solvente, químicamente o térmicamente y tiende a separarse en dos fases, una rica y otra
pobre en polímero, para reducir la energía libre del sistema. Después de eliminar el
disolvente por sublimación o extracción, el espacio ocupado por éste se convierte en los
poros, obteniendo el scaffold.
Figura 5.5: Micrografias SEM de scaffolds de L-PLA preparados a partir de una disolución al
5% en peso. a) dioxano puro (separación de fases sólido-líquido), b) mezcla dioxano agua
(separación de fases líquido-líquido) (Schugens et al. 1996b).
Las técnicas de separación de fases se han utilizado para la fabricación de membranas para
aplicaciones no médicas así como para fabricar microesferas para la liberación controlada
de fármacos. Así, mediante esta técnica de separación de fases se pueden obtener
estructuras porosas fácilmente ajustando parámetros cinéticos y termodinámicos. Además,
permite la incorporación de agentes bioactivos. La estructura porosa no se controla
fácilmente. Además es difícil obtener grandes poros y pueden exhibir falta de interconexión.
Figura 5.7: Micrografía SEM de un scaffold de PHEMA producido a partir de una mezcla de
agua:HEMA (80:20), EGDMA (1% mol relativo a HEMA) y DPAP (0.1% relativo al HEMA)
(Baker et al. 2009).
5.1.6 Liofilización
Cuando la disolución polimérica se ha separado en dos fases, una rica y otra pobre en
polímero, es necesario eliminar el disolvente para obtener una estructura porosa. Una
técnica utilizada es la liofilización (freeze-drying) que consiste en congelar un material y
posteriormente sublimar el disolvente congelado. Esta técnica se ha utilizado con muchos
polímeros biocompatibles como el PGA, PLLA, PLGA, agarosa, quitosano y quitosano-
gelatina para la fabricación de guías para nervios, cultivo de condrocitos y hepatocitos.
Mediante esta técnica, es posible obtener scaffolds porosos. Sin embargo, el tamaño de los
poros que se puede obtener es limitado y además no se puede controlar con precisión el
tamaño de poro así como su distribución como se puede ver en las figuras 5.8 y 5.9.
Figura 5.8: Micrografía SEM de un scaffold de quitosano obtenido por la técnica de freeze-
drying (Madihally y Matthew, 1999).
Los scaffolds producidos mediante las técnicas convencionales son muy prometedores y
han sido aplicados a una variedad de tejidos con un éxito variables. Sin embargo, los
métodos anteriores, ofrecen poca capacidad para controlar el tamaño, geometría,
interconectividad y distribución espacial de los poros. Además, ninguna de las técnicas
anteriores ha permitido construir scaffolds con una morfología altamente regular, así como la
dificultad para alinear poros en formas predeterminadas. Consecuentemente, la técnica del
prototipado rápido (RP) se ha visto como una alternativa viable para lograr el control sobre la
arquitectura del scaffold.
El prototipado rápido (RP) también conocido como solid free form (SFF) es un conjunto de
técnicas de fabricación computerizada que pueden producir objetos físicos tridimensionales
altamente complejos utilizando datos generados por sistemas CAD, por tomografía
computerizada (CT) o por imagen por resonancia magnética (MRI). Las técnicas de SFF
utilizan el concepto de fabricación a capas según el cual se fabrican objetos tridimensionales
capa a capa mediante el procesado de láminas sólidas o de materiales en forma líquida o en
polvo. Las técnicas de prototipado rápido incluyen impresión tridimensional (3D-P),
modelado por deposición en fundido (FDM) y sinterización láser selectiva (SLS).
Figura 5.10: Diagrama esquemático del proceso de extrusión y fusión mediante FDM. (Zein
et al. 2002).
Estos métodos de fabricación de scaffolds, por la técnica SFF (Solid Free Form),
proporcionan un excelente control sobre la forma externa, geometría e interconectividad
interna de los poros, pero ofrece una resolución limitada a escala micrométrica. Además el
tamaño mínimo de los poros globales es de 100 μm. Asimismo, requiere una complicada
corrección del diseño del scaffold debido a la contracción anisótropa durante la fabricación,
así como equipamientos algo costosos.
5.3 Hidrogeles
Los hidrogeles de colágeno son atractivos ya que son componentes del tejido discal
nativo. El NP reemplazado con geles de colágeno ha demostrado restaurar la altura del
disco con ventajosas propiedades mecánicas en modelos de animales bovino. Además, los
geles de colágeno tipo I han demostrado promover la proliferación celular del IVD, al mismo
tiempo que expresa tanto genes anabólicos y como catabólicos, que desencadenan la
síntesis y degradación de la matriz, respectivamente. Estos geles 3-D se utilizaron para
determinar cómo la tensión cíclica y la presión hidrostática afectan al comportamiento
celular. Algunos investigadores también están investigando el colágeno tipo II como hidrogel
para la regeneración del IVD. El colágeno tipo II es el tipo de colágeno dominante en el
nativo. Sin embargo, el colágeno tipo II se degrada rápidamente y solo dura de 2 a 3
semanas, lo cual no es tiempo suficiente para permitir que la matriz funcional sea sintetizada
para soportar la carga fisiológica. La mayoría de los estudios actuales sobre gel de colágeno
solo se enfocan en la regeneración de una región del tejido del IVD. Una mejor estrategia
usaría hidrogel heterogéneo para la regeneración de diferentes regiones de los tejidos.
El gel Hialurónico (HA) es otro material usado a menudo en la regeneración del IVD porque
es un componente natural de la matriz del disco nativo, así como porque aumenta el
contenido de agua dentro del andamio para mejorar la capacidad de carga de los discos.
Los hidrogeles de HA inyectables han demostrado prevenir la formación de tejido fibrótico
después de la eliminación del NP en modelos animales de cerdo. En un estudio, se usaron
hidrogeles de HA viscosos como portadores de biomateriales para la administración de
células madre (MSC) en discos coccígeos de rata. Cuatro semanas después de la inyección,
la viabilidad celular aumentó. Sin embargo, después de 4 semanas, los discos tratados con
la terapia con MSC no mostraron una diferencia significativa con respecto a los animales
El tejido AF presenta una capacidad muy limitada para autorrepararse por lesión o desgarro.
Con la pérdida de la altura del IVD asociada con la degeneración IVD, los movimientos de la
columna vertebral pueden conducir a una mayor transferencia de tensión al AF. Estos
cambios en la carga mecánica pueden atribuirse a micro daños observados como fisuras o
pequeños desgarros que pueden progresar a lo largo del tiempo a roturas. Si no se trata, los
desgarros de FA pueden provocar el desplazamiento del fragmento de AF y la extrusión de
la NP conocida como hernia de IVD. Si bien la microdiscectomía se puede utilizar para
eliminar quirúrgicamente los fragmentos desplazados que afectan a los elementos neurales,
la persistencia de la rotura AF no tratada puede contribuir a la re-herniación o movimientos
patológicos del IVD. Se ha propuesto la reparación de la AF como un medio para reparar el
sitio de la hernia, con el fin de restablecer la función IVD y minimizar la re-herniación del
IVD. Los ensayos para la reparación de AF han incluido medir la fuerza de integración entre
el tejido reparado y nativo, y medir las propiedades de resistencia a la carga para todo el
segmento de movimiento in vitro en presencia de la estrategia de reparación del AF.
Los primeros enfoques utilizados para reparar el tejido AF desgarrado son dispositivos
avanzados de sutura. Se basan en la colocación de suturas quirúrgica personalizadas o
mallas poliméricas en el sitio del defecto anular, y se fijan con anclajes típicos al hueso. Los
resultados clínicos pueden considerarse exitosos, con el reporte de pocos eventos adversos
y tasas reducidas de re-herniación. Dada la complejidad quirúrgica en el uso de estos
dispositivos de sutura que contribuyen a una mayor duración del procedimiento junto con un
alto costo del dispositivo, el uso generalizado de estos dispositivos ha no se ha logrado.
Los métodos para producir AF diseñada que imitan la arquitectura de la fibra de colágeno
del tejido nativo. Esta técnica produjo un tejido integrado en el sitio del defecto que permitió
aumentar la tensión del IVD en un modelo preclínico y una mayor hidratación durante largos
períodos de tiempo in vivo. La reproducción de fibras alineadas de novo de materiales
sintéticos se han llevado a cabo mediante electrohilado, contracción de colágeno, bobinado
de fibra de seda y la introducción de una estructura de andamios. Las técnicas de
electrohilado pueden producir un tejido de AF que parece casi ideal desde un punto
anatómico. Sin embargo, el uso de poli (ε-caprolactona) y fibras similares para el
electrohilado puede carecer de la durabilidad y la fuerza necesaria para optimizar la
integración con los tejidos nativos. Un sistema que puede reproducir dichos elementos de
diseño entra en la categoría de enfoques "compuestos" de ingeniería de tejidos y es el tema
de la investigación en curso.
Se han desarrollado a partir de polímeros inyectables que experimentan una transición física
a una forma de tipo gel o sólida cuando se colocan en el espacio del NP. Se han explorado
múltiples estrategias, incluido el uso de reticuladores químicos y la transición térmica o
inducida por el pH. Lo importante acerca de esta clase de materiales es su enfoque en los
objetivos del diseño mecánico tras la implantación, que pueden incluir la restauración de la
rigidez del disco, el rango de movimiento, la alineación del eje neutro o la altura del disco.
El NP sano contiene varias formas de laminina, mientras que la FA y el cartílago tienen muy
poca o ninguna proteína laminina presente. Se descubrió que tanto las células del NP
adultas y las patológicas se unen a lamininas a través de receptores de integrinas y que
prefieren la unión a las lamininas sobre los colágenos o la fibronectina en el estado joven y
sano. Diseñando un hidrogel inyectable in situ que incorpora lamininas, desarrollaron un
biomaterial capaz de promover la unión de células NP y la señalización celular apropiada,
aumentando la expresión génica para moléculas específicas del NP y glicosaminoglicanos.
Los investigadores recién están comenzando a identificar las moléculas relevantes que
dirigen la diferenciación de las células NP, promueven la síntesis de las células NP y
promueven la supervivencia de las células NP en el desafiante entorno mecánico y físico del
disco degenerativo.
se han utilizado en otros estudios para mejorar las propiedades regenerativas de las células
trasplantada.
El uso de una fuente celular adecuada es fundamental para lograr el éxito clínico, como lo
confirma el fracaso de un estudio en los EE. UU. de 10 pacientes con dolor discogénico. En
los cuales se realizó un trasplante autólogo de células madres hematopoyéticas. Por el
contrario, se han informado resultados favorables de la inyección de células del IVD o
BMSC. En dos pacientes ancianos en Japón, se sembraron BMSC autólogas derivadas de
médula ósea en una matriz de colágeno y se trasplantaron al IVD. El autotrasplante de
BMSC también se realizó en un estudio piloto (en España) de 10 pacientes con dolor lumbar
crónico. Después del trasplante de MSC, las mejoras en el dolor y la discapacidad fueron
rápidas y tan altas como el 71% de la eficacia óptima, lo que confirma la viabilidad y la
seguridad del procedimiento.
Durante más de una década, los reemplazos de discos intervertebrales (artroplastia total de
disco) han estado disponibles para la implantación de un disco artificial. Tienen la ventaja de
ser fabricados como un IVD intacto que se integra con el hueso del cuerpo vertebral y
proporciona una fijación rígida. Estos dispositivos no han ganado un uso generalizado,
debido a la complejidad quirúrgica, a los eventos adversos y las complejidades asociadas
con la eliminación del dispositivo cuando es necesario. El primer estudio para demostrar la
prueba de concepto de un el IVD compuesto por ingeniería de tejidos combinó una siembra
de células PGA/PLA del AF con una NP de alginato. Los esfuerzos más recientes se han
centrado en producir IVD compuesto que contenga diversos grados de la organización de la
fibra observada en el AF.
La integración entre el IVD diseñado por ingeniería en tejidos y las placas terminales óseas
terminales puede ser crítico para el éxito de un IVD compuesto. En los primeros estudios del
IVD multicomponentes, se investigó la interacción del tejido del NP construido y un sustrato
polifosfato de calcio para imitar la integración con la placa terminal. Los resultados son
prometedores, pero es importante tener en cuenta que la fuerza de la integración no se
Oro Verde - Departamento de Paraná - Provincia de Entre Ríos
República de Argentina Noviembre de 2017
FRANCESCHINI B., MATEOS S. y PAIS G. – Regeneración de Disco Intervertebral – Pág. 49
G. CONCLUSIONES
Durante la realización de este trabajo, fue posible analizar los pilares de la ingeniería de
tejidos aplicados a la regeneración del disco intervertebral basados en las diversas
patologías que originan su degeneración. En este sentido, se puede afirmar que se han
cumplido con creces los objetivos planteados al comienzo.
Así mismo, la investigación acerca de las diversas técnicas para la regeneración del tejido
del disco intervertebral se encuentran en su mayoría en proceso de desarrollo. Es por esto
que no se puede establecer un cierre definitivo acerca de resultados óptimos obtenidos
directamente sobre pacientes que poseen las afecciones mencionadas al inicio de este
trabajo.
La ingeniería de tejidos es el futuro de la medicina de implantes, por lo que fue este trabajo
el cual permitió visualizar la complejidad de la aplicación de la ingeniería de tejidos, dado
que se analizaron en profundidad diferentes aspectos respecto al por qué de la elección de
ciertos materiales para los andamios, las técnicas de extracción, aislamiento y cultivo de
células de orígenes diversos, así como también la importancia de los factores de crecimiento
necesarios para la proliferación de dichos cultivos para su posterior implante en el
organismo blanco.
Un ejemplo de una conclusión técnica puede ser una observación inédita a partir de datos
técnicos obtenidos de la bibliografía. Por ejemplo que al alumno se le ocurra algún otro
método no publicado aún sobre cómo realizar algún proceso (de elaboración, de medición,
etc) surgido a través de deducciones de datos obtenidos de la bibliografía.
H. BIBLIOGRAFÍA
Autissier, A., Le Visage, C., Pouzet, C., Chaubet, F., Letourneur, D. (2010). Fabrication of
porous polysaccharide-based scaffolds using a combined freezedrying/cross-linking process.
Acta. Biomater. 6, 3640-3648.
Baker, M. V., Brown, D. H., Casadio, Y. S., Chirila, T. V. (2009). The preparation of poly(2-
hydroxyethyl methacrylate) and poly{(2-hydroxyethyl methacrylate)-co-[poly(ethylene glycol)
methyl ether methacrylate]} by photoinitiated polymerisation-induced phase separation in
water. Polymer 50, 5918-5927.
Gianluca Vadalà, Fabrizio Russo, Luca Ambrosio, Mattia Loppini, and Vincenzo Denaro.
(2016). Stem cells sources for intervertebral disc regeneration. World J Stem Cells.; 8(5):
185–201. doi: 10.4252/wjsc.v8.i5.185
Karp, J. M., Dalton, P. D., Shoichet, M. S. (2003). Scaffolds for tissue engineering.
www.mrs.org/publications/bulletin , MRS Bulletin April, 301-306.
Leukers, B., Gulkan, H., Irsen, S. H., Milz, S., Tille, C., Schieker, M., Seitz, H. (2005).
Hidroxiapatita scaffolds for bone tissue engineering made by 3D printing. J. Mater. Sci.–
Mater. Med. 16, 1121-1124.
Madihally, S. V., Matthew, H. W. T. (1999). Porous chitosan scaffolds for tissue engineering.
Biomaterials 20, 1133-1142.
Robert D. Bowles, Ph.D. a, Lori A. Setton, Ph.D. (2017) Biomaterials for intervertebral disc
regeneration and repair. Biomaterials.;129:54-67. doi: 10.1016/j.biomaterials.2017.03.013
Sakai D., Andersson GB (2015). Stem cell therapy for intervertebral disc regeneration:
obstacles and solutions. Nat Rev Rheumatol;11(4):243-56. doi: 10.1038/nrrheum.2015.13
Schugens, Ch., Maquet, V., Grandfils, C., Jerome, R., Teyssie, Ph. (1996)a. Biodegradable
and macroporous polylactide implants for cell transplantation: 1. Preparation of macroporous
polylactide supports by solid-liquid phasebseparation. Polymer 37, 1027-1038
Tsivintzelis, I., Pavlidou, E., Panayiotou, C. (2007). Porous scaffolds prepared by phase
inversion using supercritical CO2 as antisolvent I. Poly(l-lactic acid). J. Supercrit. Fluids. 40,
317-322.
Zein, I., Hutmacher, D. W., Tan, K. C., Teoh, S. H. (2002). Fused deposition modeling of
novel scaffold architectures for tissue engineering applications. Biomaterials 23, 1169-1185.