10 1016@j Med 2018 04 021
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Keywords: Abstract
- Opportunistic infection Infectious complications in HIV-infected patients
- Pneumocystis jiroveci Since the introduction of antiretroviral therapy, the incidence of opportunistic infections (OI) in patients
- Tuberculosis and HIV with HIV has reduced drastically. However, since the proportion of late diagnoses remains high, it is still
relevant to be aware of the features of the principal OI, and their treatment and prophylaxis. In Spain,
- Cerebral toxoplasmosis between 2010 and 2015, the most common defining OI for AIDS was Pneumocystis jiroveci pneumonia, in
27% of cases, followed by tuberculosis in 21%. Bacterial pneumonia, cryptococcal meningitis, cerebral
toxoplasmosis (one of the main causes of space-occupying lesion of the brain), progressive multifocal
leukoencephalopathy, infections caused by Candida and cytomegalovirus are other relevant OI.
TABLA 1
Infecciones oportunistas según el nivel de linfocitos
Manifestaciones clínicas administrar esteroides por ser mayores los riesgos que los
beneficios8.
Se presenta como meningitis subaguda con fiebre y dolor de
cabeza, los signos meníngeos como la rigidez de nuca y la
fotofobia ocurren en menos de un tercio de los pacientes. Toxoplasmosis cerebral
Frecuentemente hay infección diseminada, produciendo le-
siones cutáneas que son típicamente umbilicadas simulando Epidemiología
molluscum contagioso. También puede presentar afectación
pulmonar con infiltrado lobar. La toxoplasmosis cerebral aparece en la mayoría de las oca-
siones cuando el paciente presenta serologías positivas para
el mismo, aunque una serología negativa no descarta el diag-
Diagnóstico nóstico. El principal factor de riesgo es presentar CD4 me-
nor de 200 células/μl9. El contagio se produce por la ingesta
El diagnóstico se realiza mediante el análisis del líquido ce- de carne poco cocinada o el contacto con heces de gato.
falorraquídeo (LCR), donde se observan proteínas elevadas,
glucosa normal o baja y pleocitosis de predominio linfocíti-
co. La presión de apertura suele ser elevada en más del 60% Manifestaciones clínicas
de los pacientes, por encima de 25 cmH2O4. El diagnóstico
microbiológico se obtiene mediante cultivo de LCR (positi- Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la cefalea, la
vo en el 95% de los casos) o sangre (positivo en el 55%), fiebre, la confusión y los déficits focales. La afectación pul-
mediante tinción en tinta china (fig. 1) o mediante la detec- monar o de la retina es rara en estos pacientes. La prueba de
ción de antígenos por aglutinación en látex en LCR o san- elección es la tomografía computadorizada (TC) o la reso-
gre5. nancia magnética (RM), donde se observan lesiones que cap-
tan en anillo en la corteza cerebral o en ganglios basales fre-
cuentemente con edema. Puede aparecer una única lesión o
Tratamiento afectación difusa.
confirmar el diagnóstico es la realización de la prueba de queilitis angular. En caso de presentar odinofagia, se debe
PCR de VJC en LCR, siendo positivo en un 70-90%, en sospechar afectación esofágica10.
cuyo caso y con clínica y radiología compatible se considera
un diagnóstico apropiado12. Además, en LCR se deben ex-
cluir otros diagnósticos alternativos, incluyendo la realiza- Diagnóstico
ción de PCR para el virus de la varicela zoster y VEB. En
algunas situaciones puede ser necesaria la biopsia cerebral. El diagnóstico es clínico. El diagnóstico de la candidiasis
Las serologías, en general, no son útiles por la alta seropre- esofágica está basado en la sintomatología (odinofagia o dis-
valencia. fagia añadida a la clínica oral) y en base a la respuesta al
tratamiento empírico. Si tras 7 días de tratamiento no se con-
sigue la mejoría, se recomienda descartar otras etiologías
Tratamiento mediante endoscopia y resistencias a azoles. El diagnóstico
definitivo lo dará la visualización directa de afectación esofá-
No existe terapia específica frente al VJC, por lo que en gica mediante endoscopia y demostración histopatológica de
pacientes que no están con TAR debe comenzarse lo antes la levadura en el tejido y el crecimiento en cultivos de Can-
posible (AII)10. En la mitad de los casos, los pacientes pre- dida3.
sentan remisión, consiguiendo parar la progresión de los
síntomas, siendo frecuente la persistencia de los déficits es-
tablecidos pero, en otras ocasiones, presentan mejoría. En Tratamiento
pacientes que ya están con TAR pero sin supresión vírica
debe optimizarse el tratamiento. El problema surge en los El tratamiento de elección es fluconazol oral 100 mg una vez
pacientes con buen control virológico, en cuyo caso no está al día durante 7-14 días (AI)14. Otras alternativas serían itra-
demostrado que la intensificación con un cuarto fármaco conazol o posaconazol (BI). El tratamiento oral ha demostra-
mejore el pronóstico, entre otras opciones también se ha do ser superior al tratamiento tópico, aunque para disminuir
propuesto incluir fármacos que penetren mejor en la barre- el riesgo de interacciones farmacológicas y efectos adversos
ra hematoencefálica10. sistémicos se puede administrar miconazol o clotrimazole tó-
La LEMP en el contexto de un SIRI se puede producir pico y nistatina como alternativa, en pacientes que presentan
entre la primera semana y un mes después del comienzo de exclusivamente afectación orofaríngea (BI)15. En caso de eso-
la TAR. La clínica y la radiología pueden ser distintas a la fagitis por Candida, el tratamiento de elección es fluconazol
LEMP clásica, incluyendo la aparición de lesiones que cap- 100 mg por vía oral o intravenoso durante 14-21 días (IA)16.
tan contraste, presencia de edema y efecto masa y con un Como tratamiento alternativo puede administrarse voricona-
curso clínico más rápido13. El SIRI se puede manifestar tanto zol o equinocandinas. En caso de inicio de TAR no es nece-
como forma paradójica como desenmascaradora. La terapia sario retrasarlo, ya que no se han descrito casos de SIRI.
con corticoides mejora el edema y el deterioro clínico
(BIII)10, aunque la duración y la dosis no están bien estable-
cidas. Citomegalovirus
Epidemiología
Candidiasis
La mayoría de las infecciones por citomegalovirus (CMV) en
Epidemiología el paciente con infección por el VIH ocurren por reactiva-
ción de infección latente o por reinfección de nueva cepa, es
La candidiasis orofaríngea es una causa muy frecuente de IO, decir, la mayoría presentan serología positiva nueva. Habi-
la mayoría por Candida albicans. Tanto la infección orofarín- tualmente ocurre con recuentos de CD4 menores a 50 célu-
gea como la afectación esofágica son indicadores de inmuno- las/μl y carga vírica mayor a 100.000 copias/ml2.
supresión independientemente del recuento de CD4, aunque
es más frecuente en pacientes con CD4 inferiores a 200 cé-
lulas/μl. En estos casos, la afectación esofágica es más fre- Manifestaciones clínicas
cuente10.
La retinitis es la manifestación más frecuente de presenta-
ción clínica, siendo la pérdida de agudeza visual asimétrica e
Manifestaciones clínicas indolora17. La colitis por CMV produce pérdida de peso, do-
lor abdominal, anorexia y malestar general. La esofagitis
La clínica se caracteriza por dolor orofaríngeo, aparición de produce odinofagia y puede provocar fiebre. La neumonía
placas blanquecinas sobre la superficie de la cavidad oral in- por CMV en los pacientes con infección por el VIH es muy
cluido el paladar blando, mucosa orofaríngea y la superficie rara. La afectación neurológica puede ocasionar deterioro
de la lengua que se desprenden fácilmente con el raspado, a cognitivo, ventriculoencefalitis o polirradiculitis. La encefa-
diferencia de la leucoplasia vellosa oral. También pueden lopatía produce confusión y fiebre y el LCR está típicamen-
aparecer parches eritematosos sin lesiones blanquecinas y te alterado10.
Neumonía neumocócica
La neumonía neumocócica ocurre con más frecuencia en pa-
cientes con infección por el VIH que en la población general.
Puede ser la primera manifestación, ya que puede ocurrir con
cualquier número de CD4, aunque el riesgo está incrementa-
do en caso de recuentos inferiores a 200 células/μl. Aparece
con más frecuencia acompañada de bacteriemia26. La neumo-
nía neumocócica de repetición se considera definitoria de
SIDA27. La forma clínica de presentación es similar a la de un
paciente sin infección por el VIH. En caso de presentar cavi-
tación habría que pensar en Pseudomonas o S. aureus que tam-
Fig. 3. Tomografía computadorizada. Neumonía por Pneumocistis jiroveci. bién son una etiología que aparece con mayor frecuencia en
pacientes con infección por el VIH, sobre todo en pacientes la morbilidad (CII)29. Se debe monitorizar la respuesta reali-
con recuentos menores de 50 células/μl28. El tratamiento de zándose un cultivo de sangre para MAI a las 4-8 semanas de
elección como en la población general es un betalactámico iniciar el tratamiento en pacientes que presentan pobre res-
más macrólido o quinolona respiratoria (AII). En caso de sos- puesta al tratamiento. Se considera fallo de tratamiento
pecha de Pseudomonas, el betalactámico de elección debe cu- cuando no hay una mejoría clínica o persisten los cultivos
brirla (BIII). Si el paciente tiene factores de riesgo para S. positivos a las 4-8 semanas.
aureus se debe añadir a la pauta vancomicina o linezolid (BIII).
No se ha descrito SIRI por infección bacteriana respiratoria.
Tuberculosis
Micobacterium avium intracellulare Por motivos docentes en este apartado se explicará tanto la
prevención con el tratamiento de la infección latente (qui-
Epidemiología mioprofilaxis) como el tratamiento de la enfermedad activa.
Para ello seguiremos las recomendaciones de las guías inter-
Mycobacterium avium intracelullare (MAI) se trasmite a través nacionales vigentes sobre TB30 y sobre el VIH y enfermeda-
de la inhalación o ingestión vía respiratoria o gastrointesti- des oportunistas3,10.
nal. La infección en el paciente con infección por el VIH
ocurre con CD4 inferiores a 50 células/μl.
Infección tuberculosa latente
Manifestaciones clínicas Un paciente con infección por el VIH e infección latente por
TB (ILT) tiene un riesgo anual de reactivación de la TB en-
El MAI produce infección diseminada con afectación mul- tre el 3-16%, unas 3-12 veces más que la población general10.
tiorgánica, los síntomas son leves inicialmente, pudiendo Por este motivo, en todos los pacientes con infección por el
progresar a graves. Produce fiebre, síndrome constitucional, VIH se debe descartar en la primera consulta la ILT con la
diarrea y dolor abdominal10. En la exploración física y en las realización de prueba de Mantoux o prueba de liberación de
pruebas de imagen se puede observar hepatoesplenomegalia interferón gamma (IGRA). La prueba de Mantoux se consi-
y adenopatías (normalmente peritraqueales y retroperitonea- dera positiva cuando hay una induración de más de 5 mm3.
les, siendo menos comunes las periféricas). Entre las altera- Los IGRA tienen mayor especificidad y menos reacciones
ciones analíticas se produce anemia y elevación de fosfatasa cruzadas con la exposición con otras micobacterias o la vacu-
alcalina. Puede presentarse con afectación localizada en pa- nación por BCG. La sensibilidad de los IGRA es mayor que
cientes que están con TAR con aceptable nivel de CD4, ya la del Mantoux, pero disminuye progresivamente en asocia-
sea neumonitis, pericarditis, osteomielitis, afectación de par- ción con el grado de inmunodeficiencia, de tal forma que
tes blandas o del sistema nervioso central. un IGRA negativo en un paciente muy inmunodeprimido
no descarta ILT. Cuando el recuento de CD4 es menor de
200 células/μl se debe repetir el test para descartar ITL
Diagnóstico cuando presente CD4 superiores a 200 células/μl10.
En caso de resultado negativo se desconoce la periodici-
El diagnóstico de certeza es el aislamiento de MAI en tejidos dad con la que debe repetirse, recomendándose cada 2-3
o líquidos estériles, normalmente en cultivos de sangre, gan- años (BIII)3. No existen datos que permitan aconsejar a partir
glios y médula ósea en un paciente con clínica compatible. de qué prevalencia de TB debe repetirse la prueba con mayor
periodicidad. No obstante, se debe repetir ante una exposi-
ción confirmada a un paciente bacilífero.
Tratamiento Si el resultado de las pruebas para descartar ILT es posi-
tivo, debe descartarse infección activa razonablemente, si no
Se deben administrar al menos dos antimicobacterianos para presenta síntomas y la radiografía es normal, puede no ser
prevenir las resistencias (AI). Claritromicina 500 mg cada 12 necesaria la realización de cultivos10. A los pacientes con in-
horas es el tratamiento preferido (AI), recomendando asociar fección por el VIH con ILT debe administrarse isoniacida
como segundo fármaco etambutol 15 mg/kg/día (IA) aso- durante 6-9 meses (AI)3. En los pacientes con infección por
ciando o no rifabutina 300 mg/día como posible tercer fár- el VIH en contacto con un paciente bacilífero con prueba
maco (CI) durante 12 meses. Cuando el paciente presenta para descartar ILT con resultado negativo, la indicación de
inmunosupresión avanzada, alta carga de micobacterias o no iniciar tratamiento con isoniacida debe individualizarse
presenta adecuada respuesta al TAR se debe valorar adminis- (CIII)3.
trar un tercer o cuarto fármaco dado el alto riesgo de morta-
lidad. En este caso, el cuarto fármaco puede ser amikacina,
estreptomicina o quinolona (CIII)10. La TAR debe iniciarse Enfermedad por tuberculosis
cuando antes dentro de las 2 primeras semanas de inicio del
tratamiento antimicobacteriano. La asociación de predniso- La presentación de la enfermedad depende del grado de
na 20-40 mg diarios ha demostrado disminuir los síntomas y inmunidad, no obstante no precisan alto grado de inmuno-
deficiencia para padecerla, siendo el recuento medio de virina. La pauta de elección de TAR con la que más experien-
CD4 en torno a 350 células/μl. La afectación extrapulmo- cia se tiene y menos interacciones presenta incluye como
nar es más frecuente que en pacientes sin infección por el tercer fármaco efavirenz (AI)30. Con los dos análogos habi-
VIH, independientemente del recuento de CD4. La afecta- tuales no existen interacciones significativas (AI). En caso de
ción pulmonar con cavitación es menos frecuente (fig. 4). que la única opción de tratamiento fuera un inhibidor de la
Cuando hay afectación extrapulmonar como la meningitis, proteasa debe sustituirse rifampicina por rifabutina y ajustar
el recuento de CD4 suele estar por debajo de 200 células/ la dosis de fármacos (AI).
μl. Si un paciente tiene alta sospecha, a pesar de que la ra- El momento óptimo del inicio de la TAR en pacientes
diografía de tórax sea normal con independencia de CD4, con infección por el VIH se conoce debido a resultados de
debe considerarse realizar un análisis de esputos, ya que su ensayos clínicos31,32. Si el paciente presenta un recuento de
positividad no se ve afectada por el grado de inmunodefi- CD4 menor de 50 células/μl debe iniciarse la TAR lo antes
ciencia10. posible y no más tarde de las dos primeras semanas (AI). Si
el paciente presenta un recuento de CD4 de más de 50 célu-
las/μl puede retrasarse el inicio hasta completar las 8 semanas
Tratamiento de la enfermedad tuberculosa del tratamiento intensivo antituberculoso (AI). En caso de
meningitis tuberculosa debe retrasarse también, indepen-
La pauta de tratamiento de elección son 6 meses, los 2 pri- dientemente del recuento de CD430. El SIRI en la TB ocurre
meros con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambu- más frecuentemente con recuentos de CD4 inferiores a 50
tol, seguidos de 4 meses de isoniazida y rifampicina (BII)30. células/μl y cuando se inicia de forma muy precoz la TAR.
Si se demuestra sensibilidad se puede suspender etambutol. Ocurre en el 8-43% y puede ser mortal en el 3,2%10. En caso
No se recomiendan las pautas intermitentes. Se debe pro- de SIRI no se debe interrumpir el tratamiento de la TB ni la
longar la fase de consolidación 7 meses, de tal forma que la TAR (AIII), añadiéndose antiinflamatorios no esteroideos en
pauta total serán 9 meses en pacientes que presentan espu- las formas leves o moderadas y prednisona 1,25 mg/kg/día
tos positivos tras dos meses de tratamiento (BII), si el re- en las formas graves (AII)33.
cuento de CD4 es menor de 100 células/μl30 y en pacientes
con mala adherencia (en estos casos se recomienda la admi-
nistración de un tratamiento bajo supervisión directa) Síndrome de reconstitución inmune
(BII)3. En pacientes con meningitis o afectación articular
hay que considerar prolongar la pauta hasta los 9-12 meses Existen dos formas de SIRI, la paradójica, que es cuando em-
(BII)30. Además, en pacientes con meningitis se debe admi- peora la clínica de la IO ya conocida tras el inicio de la TAR,
nistrar dexametasona (0,3-0,4 mg/kg/día durante 2-4 sema- o la desenmascaradora que es cuando tras iniciar la TAR apa-
nas). rece la sintomatología de la IO, normalmente en la primera
Rifampicina es un potente inductor de citocromos, por lo semana. La forma paradójica rara vez es mortal. Los factores
que no se pueden administrar como tercer fármaco inhibido- de riesgo principales para desarrollar SIRI son presentar un
res de la proteasa ni elvitegravir/cobicistar, rilpivirina o etra- recuento bajo de CD4 e intervalo corto entre el inicio de
tratamiento de la IO y la TAR.
El momento óptimo de inicio de la TAR en un paciente
con IO es un tema controvertido. Las ventajas de iniciarlo
pronto incluyen la recuperación inmunológica rápida, la
mejoría de la resolución de la enfermedad oportunista y
prevenir la aparición de otras, reduciendo el riesgo de mor-
talidad. Entre los inconvenientes existe la posibilidad de un
aumento del riesgo de interacciones farmacológicas y el
SIRI34. La enfermedad oportunista donde se ha estudiado
mejor el momento de inicio de la TAR es la TBC como ya
se ha expuesto en el epígrafe anterior. De igual forma, en
epígrafes de las IO correspondientes se exponen las reco-
mendaciones para cada una de ellas: en pacientes con NPJ
se recomienda iniciar TAR dentro de las dos primeras se-
manas desde el comienzo del diagnóstico (AI)25; en toxo-
plasmosis cerebral no existen datos sobre cuándo es el me-
jor momento para iniciar una TAR, aunque los expertos
recomiendan iniciarla 2-3 semanas después del comienzo
del tratamiento de la IO11; y en la meningitis criptocócica
se debe diferir 5 semanas el inicio de la TAR (AI)7. A modo
de resumen, en la mayoría de las IO, excepto en la TB y en
la meningitis criptocócica, se debe iniciar la TAR lo antes
Fig. 4. Radiografía simple de tuberculosis pulmonar en paciente con infección posible dentro de los primeros 15 días desde el inicio del
por el virus de la inmunodeficiencia. tratamiento de la IO (AII).
Responsabilidades éticas ✔
12. Cinque P, Koralnik IJ, Gerevini S, Miro JM, Price RW. Progressive mul-
tifocal leukoencephalopathy in HIV-1 infection. Lancet Infect Dis.
2009;9(10):625-36.