DESGLOSES

COMENTADOS
un tipo de epitelio en un órgano donde, en principio, no correspondería
encontrarlo. Como dice la respuesta 1, es consecuencia del reflujo gas-
troesofágico crónico, ya que el epitelio esofágico normal, que es esca-
moso, no soporta bien la exposición al medio ácido gástrico. Por este
motivo, se produce una metaplasia columnar, que se adapta mejor al
mismo.

En ocasiones, la metaplasia de Barrett se complica, además, con dis-

plasia. Cuanto más grave es ésta, mayor es la probabilidad de malig-
nización, apareciendo sobre ella un adenocarcinoma de esófago.
Afortunadamente, esto ocurre en menos del 1% de los casos, pero
debemos realizar endoscopias periódicas para vigilar esta posible evo-

MIR
lución, extirpando el esófago profilácticamente cuando encontramos
displasia grave.

P003 MIR 2008-2009

El tratamiento médico tiene un papel muy limitado en el manejo de la

acalasia. Sólo se usa de forma transitoria y en edades extremas de la vida
(niños y ancianos). La dilatación con balón del esfínter esofágico inferior
suele ser el primer tratamiento al que se recurre. No obstante, hay que
leer bien la pregunta, que nos pide el más efectivo. Por efectividad, ha-

Cirugía general
bría que elegir la cirugía.

Una opción muy habitual es la miotomía de Heller (respuesta 3, co-

rrecta). Ésta puede complementarse con alguna técnica antirreflujo,
como las funduplicaturas, pero no son el tratamiento de la acalasia
en sí.

T01 Trastornos esofágicos quirúrgicos

P001 MIR 2007-2008
P026 MIR 2009-2010
Una pregunta de cierta dificultad, si bien puede acertarse por lógica. Si
Entre los diferentes tipos de cáncer de esófago debemos distinguir dos va- nos piden la indicación más clara, aunque no conozcas el tema con exac-
riedades principales: el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma esofá- titud, deberías elegir el paciente de mayor gravedad. Veamos qué pode-
gico. En realidad, lo que están haciendo en esta pregunta es tratar que los mos decir de las distintas opciones:
confundamos entre sí. El carcinoma epidemoide esofágico se ha relacionado • Respuesta 1: dada la buena respuesta a las dosis habituales de ome-
con hábitos como el tabaco y el alcohol, tal como se expresa en las dos pri- prazol, no parece el mejor candidato entre los que nos presentan.
meras respuestas, siendo además una asociación fuerte. La acalasia también • Respuesta 2: aunque existe cierta respuesta, matizan que no es com-
está vinculada a este tipo de cáncer, aunque no justifica un número de casos pleta, pero las molestias no son tan graves como las de la respuesta 4
tan elevado como el tabaquismo. Por último, el síndrome de Plummer-Vin- (pirosis intermitente, frente a diaria diurna y nocturna).
son, que se asocia a la anemia ferropénica, también se considera factor de • Respuesta 3: el paciente de la opción 3, pese a que la respuesta al tra-
riesgo. La respuesta correcta es la 5. El reflujo gastroesofágico produce una tamiento es nula, puede estar en relación con su síndrome depresivo,
metaplasia columnar en la región inferior del esófago, conocida como esófa- por lo que sería prudente reevaluarlo una vez que éste sea tratado.
go de Barrett. En ocasiones, esta metaplasia se complica con displasia de di- No olvides que ciertos síntomas somáticos pueden estar influencia-
ferentes grados, lo que finalmente deriva en un adenocarcinoma esofágico. dos en su frecuencia e intensidad por el estado de ánimo… Y ade-
más, en el examen MIR, casi nunca dan datos gratuitamente.
Recuerda que, topográficamente, el esófago de Barrett aparece en el tercio in- • Respuesta 4: dado que sus molestias han persistido durante años y
ferior, mientras que el carcinoma epidermoide es más propio del tercio medio. que llegan a ser diarias si no fuese por el tratamiento con omeprazol
a dosis máximas, éste sería el caso que más claramente se beneficia-
ría del tratamiento quirúrgico.
P001 MIR 2008-2009 • Respuesta 5: el carácter erosivo de la esofagitis no aconsejaría trata-
miento quirúrgico por sí mismo, sobre todo cuando no ha recibido
Una pregunta sencilla en relación con el esófago de Barrett. Conceptual- previamente tratamiento médico. Por otra parte, sus antecedentes
mente, el esófago de Barrett es una metaplasia, es decir, la presencia de cardiológicos aumentarían el riesgo quirúrgico de este enfermo.
DESGLOSES COMENTADOS
P002 MIR 2007-2008 En el cáncer de esófago, al igual que en otros tumores epidermoides, es
típica la asociación con hipercalcemia como síndrome paraneoplásico,
El divertículo de Zenker se localiza en la parte posterior de la hipo- por producción de péptidos PTH-like. También es posible, si bien menos
faringe, por encima del músculo cricofaríngeo y debajo del músculo frecuente, la producción de ACTH.
constrictor inferior de la faringe. Se originan por pulsión, debido a una
P002 (MIR 06-07) Carcinoma epidermoide de tercio superior
mala coordinación de la musculatura faríngea. Puede causar halitosis,
del esófago
regurgitación, disfagia orofaríngea e incluso una obstrucción completa
por compresión.

P002 (MIR 07-08) Divertículo de Zenker

Como complicaciones, puede producir episodios de broncoaspiración,

formación de fístulas entre el divertículo y la tráquea, hemorragia intra-
T02 Trastornos del estómago quirúrgicos
diverticular (sobre todo con la aspirina) y, más raramente, la aparición de
un carcinoma epidermoide dentro del divertículo. La colocación de una P040 MIR 2014-2015
sonda nasogástrica o la realización de una endoscopia en estos pacien-
tes tiene riesgo de perforación del divertículo, por lo que deben evitarse. El 90% de los cánceres gástricos son adenocarcinomas; el resto corres-
El tratamiento es quirúrgico, realizando una miotomía cricofaríngea y ponde a linfomas no hodgkinianos, tumores del estroma gastrointestinal
extirpando el divertículo. Si es pequeño, la miotomía aislada puede ser (GIST) y carcinoides.
suficiente.
En el adenocarcinoma gástrico, con intención curativa habría que hacer
gastrectomía subtotal en los distales (respuesta 1) y total (respuesta 2) en
P002 MIR 2006-2007 los proximales o en los de tipo difuso con linitis plástica. Dicha resección
debe acompañarse de linfadenectomía amplia a partir de la afectación de
Pregunta sencilla y predecible, dada su frecuencia en el examen los últi- la muscular (T2). El linfoma no hodgkiniano, fundamentalmente linfomas
mos años. El cáncer de esófago guarda una significativa relación con el de células B derivados de tejido linfoide asociado a la mucosa (linfomas
alcohol y el tabaco. Durante los últimos años, la frecuencia relativa del MALT), se origina a partir del tejido linfoide de la lámina propia de la mu-
carcinoma epidermoide ha disminuido, mientras que el adenocarcinoma cosa y submucosa gástrica, por lo que es muy sensible a la radioterapia
va en aumento. Desde el punto de vista clínico, suele ser asintomático y la quimioterapia. Su tratamiento debe tener en cuenta la presencia de
durante bastante tiempo, hasta que causa disfagia, que suele ser el pri- infección por H. pylori, el tipo histológico y el estadio de la enfermedad.
mer síntoma y que suele implicar una gran progresión tumoral local, con En el estadio I (limitado a la pared gástrica, sin afectación ganglionar) y II
al menos el 70% de estenosis en la luz del esófago. El pronóstico de este (afectación ganglionar regional o extrarregional infradiafragmática) se
tipo de tumor, como en otros cánceres digestivos, es muy malo, como debe erradicar H. pylori, asociado en ocasiones a radioterapia. En casos
dice la opción 4. de ausencia de respuesta, en estadio II se recurre a rituximab, anticuerpo

CIRUGÍA GENERAL 64
 Cirugía general
monoclonal anti-CD20 o a poliquimioterapia. La cirugía se reserva a la hipovolemia y la vasodilatación periférica producida por sustancias
casos de ausencia de respuesta, muy infrecuentes en la actualidad. vasoactivas (sustancia P, neurotensina, VIP, bradicinina y serotonina). Los
En estadios III (afectación ganglionar infra y supradiafragmática) y IV síntomas disminuyen con el tiempo. En el tratamiento de los síndromes
(diseminación hematógena), se comienza con poliquimioterapia. Es por de Dumping las respuestas 1, 2 y 5 son tratamientos adecuados, pero la
esto que la resección quirúrgica en el MALT no suele estar indicada de pregunta pide la opción terapéutica inicial, por lo que la respuesta más
entrada (descartamos la respuesta 4). adecuada es la 2, el tratamiento dietético que consiste en la disminución
del volumen de la ingesta, aumentando el número de comidas, eliminar
La respuesta 5, esófago de Barrett con metaplasia y displasia, precisaría co- o reducir los carbohidratos de fácil asimilación y evitar los líquidos du-
nocer el grado de displasia antes de hacer una indicación quirúrgica; no rante la comida.
obstante, la gastrectomía en bloque no sería una opción adecuada, en nin-
gún caso. Los tumores GIST (respuesta 3) representan el 1-2% de las neopla-
sias gástricas. Proceden de las células intersticiales de Cajal. Su malignidad P003 MIR 2012-2013
viene determinada por su comportamiento a largo plazo (recidiva local o
a distancia, invasión de estructuras vecinas) y puede sospecharse por sus Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son cánceres relativa-
características clínicas, morfológicas e histopatológicas. La resección local mente raros que se originan en las células de Cajal, que son células es-
es la técnica de elección, en los GIST benignos, dado que estos tumores no pecializadas que tapizan el tubo digestivo y son responsables de iniciar
afectan al sistema linfático durante su desarrollo. Lo más adecuado es efec- la peristalsis intestinal. Los GIST se caracterizan por anomalías genéticas
tuar una resección “en bloc” con intención curativa, por lo que considera- específicas que producen hiperactividad de un gen concreto, denomi-
mos la “gastrectomía atípica en cuña” por laparoscopia una opción correcta nado proto-oncogén c-kit y la sobreproducción de determinadas proteí-
para el tratamiento de un tumor GIST en la curvatura mayor. nas. Juntas, estas anomalías conducen a un crecimiento incontrolado y
a limitación de la muerte celular entre las células malignas del GIST. Los
GIST malignos pueden producirse en cualquier parte del tubo digestivo
P085 MIR 2013-2014 – desde el esófago al recto – pero suelen producirse en el estómago y el
intestino delgado. Los GIST se pueden extender a localizaciones distan-
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son cánceres relativa- tes del cuerpo, fundamentalmente la cavidad peritoneal y el hígado. El
mente raros que se originan en las células de Cajal, que son células es- Mesilato de imatinib es un tratamiento dirigido que funciona inhibiendo
pecializadas que tapizan el tubo digestivo y son responsables de iniciar una proteína llamada tirosín cinasa. Las células del GIST producen tirosín
el movimiento rítmico que impulsa los alimentos y los residuos sólidos cinasa en exceso, que es responsable de la replicación tumoral. Dicho
a través del tubo digestivo. Se caracterizan por anomalías genéticas es- tratamiento se ha convertido en el tratamiento estándar para el GIST. Los
pecíficas que producen hiperactividad de un gen concreto, denomina- resultados de los ensayos clínicos indican que más de la mitad de los pa-
do protooncogén c-kit y la sobreproducción de determinadas proteínas cientes con GIST localmente recidivantes o metastásicos experimentaron
(de tipo tirosinacinasas). Clínicamente, producen hemorragia digestiva una respuesta anticancerosa con imatinib.
aguda o en forma de pérdidas digestivas crónicas (por ulceración de su
superficie).
P004 MIR 2012-2013
Los GIST pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos).
Los GIST malignos pueden producirse en cualquier parte del tubo diges- Los GIST se originan por mutación del gen c-kit que produce la sobreex-
tivo –desde el esófago al recto–, pero suelen producirse en el estómago presión del receptor de la tirosina-cinasa (KIT). El imatinib es un inhibidor
y el intestino delgado. Los GIST de la pared del estómago se consideran de la tirosin-cinasa que se emplea fundamentalmente en estadios avan-
malignos cuando superan los 5-10 centímetros, tienen una alta tasa de zados (como terapia neoadyuvante, previo a la cirugía en función de la
división celular o han metastatizado (se han extendido). Los GIST del in- respuesta). En casos localizados o en los que se pueda realizar una resec-
testino delgado se consideran malignos si tienen cualquier mitosis o son ción R0 de entrada, la cirugía será el tratamiento de elección. El imatinib
mayores de 2 centímetros. también se emplea como tratamiento de elección en la leucemia linfática
crónica. Lapatinib es otro inhibidor de la tirosin-cinasa acoplada a los re-
Los tumores localizados de pequeño tamaño se tratan con cirugía. En la ceptores del factor de crecimiento epidérmico EGFR y HER2, aprobado su
enfermedad avanzada se realiza tratamiento sistémico con mesilato de uso en combinación con capecitabina en cáncer de mama metastásico
imatinib o sunitinib. HER2 positivo.

P091 MIR 2013-2014 P227 MIR 2012-2013

En el síndrome del Dumping precoz, la sintomatología aparece en la pri- Sobre el esófago de Barrett (metaplasia) pueden aparecer fenómenos dis-
mera hora tras la comida. Se producen síntomas abdominales pasados plásicos que con el tiempo lleven a la aparición de un adenocarcinoma de
10-30 minutos tras las ingesta, como son dolor y diarrea, debidos a la esófago. Sobre los pólipos adenomatosos de colon aparecen fenómenos
distensión y a la liberación de serotonina. Los síntomas sistémicos, como displásicos que puede producir adenocarcinoma de colon. La anemia per-
debilidad, sudoración, flushing, taquicardia y palpitaciones se deben a niciosa incrementa el riesgo de cáncer y carcinoides gástricos. La esofagi-

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DESGLOSES COMENTADOS
tis caústica grave incrementa tras varios años de la ingesta del cáustico el En cuanto al resto de las opciones, la infección por H. pylori ha sido pre-
riesgo de carcinoma epidermoide de esófago. La úlcera gástrica no es pre- guntada en varias convocatorias, así como las inmunodeficiencias (no
maligna. Un 5% de lo que parecen úlceras son adenocarcinomas gástricos sólo la común variable, sino otras alteraciones de la inmunidad humoral,
ulcerados. Pero la úlcera gástrica en sí no incrementa el riesgo neoplásico. como la enfermedad de Bruton, predisponen al cáncer gástrico).

P039 MIR 2010-2011 P233 MIR 2007-2008

Pregunta importante sobre un tema incluido en los aspectos esenciales Una pregunta muy difícil, ya que es la primera vez que el tumor GIST
del Manual, ya que es bien conocida la relación del H. pylori con el linfo- (GastroIntestinal Stromal Tumour) aparece en el examen MIR. Presta aten-
ma MALT gástrico (respuesta 3, correcta). ción a lo que vamos a explicar a continuación, de cara a las próximas
convocatorias. El GIST pertenece a los sarcomas de tejidos blandos, que
El tumor gástrico maligno más frecuente es el adenocarcinoma, seguido por aparecen a partir del tejido conectivo. Pueden brotar en cualquier pun-
el linfoma no Hodgkin (LNH), prácticamente siempre de estirpe B. El estómago to del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Las células de las
es la localización extranodal más frecuente de los linfomas. La mayoría apare- que derivan se conocen como células intersticiales de Cajal, descritas por
cen sobre lesiones de gastritis crónica y, con frecuencia, sobre zonas de meta- nuestro célebre histólogo. Durante muchos años, se ha confundido el
plasia intestinal que en un porcentaje variable están colonizadas por H. pylori. GIST con el leiomiosarcoma intestinal, que resulta de la transformación
maligna de las células musculares lisas (morfológicamente, son pareci-
El linfoma gástrico relacionado con H. pylori suele ser un LNH de bajo gra- das a las citadas). En el GIST, es muy característica la expresión de CD117
do (casi siempre tipo MALT) recomendándose el tratamiento erradicador (c-kit), que ocurre en un altísimo porcentaje de casos.
y con inhibidores de la bomba de protones, antes de plantearse cirugía u
otros tratamientos, obteniéndose remisiones completas en buena parte Merece la pena que conozcas un detalle sobre el tratamiento. En los ca-
de los casos, cuando está en estadios localizados. sos en que no pueden ser extirpados, el GIST puede ser tratado con mes-
ilato de imatinib (el mismo fármaco que se utiliza en la leucemia mieloide
crónica). En la actualidad, se está evaluando en ensayos clínicos la posibi-
P226 MIR 2009-2010 lidad de tratar este mismo tumor con trabectedina, un nuevo antitumo-
ral, recientemente aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos
Aunque puedes tener dudas con ciertas opciones, la respuesta correcta (EMEA) para los sarcomas de tejidos blandos.
es claramente la 3. La infección por H. pylori es un factor claramente im-
plicado en la carcinogénesis gástrica, dato que se ha preguntado en el
MIR en repetidas ocasiones. Es así hasta tal punto que, en ciertos tipos de P138 MIR 2006-2007
cáncer (linfoma intestinal), es posible que el tumor regrese una vez que
se erradica la bacteria, tal es su importancia. Paciente con síndrome constitucional y anemia que presenta ascitis y
nódulos metastáticos en áreas supraclaviculares y zona umbilical. Es el tí-
Es posible que hayas dudado con la respuesta 4. Deberías leer con atención. pico caso clínico de adenocarcinoma gástrico que ha metastatizado pro-
Dice “reciente” y eso lo cambia todo. Es cierto que, en cirugías gástricas como duciendo adenopatías metastásicas supraclaviculares (conocidas como
las técnicas Billroth I y II, pueden producirse cánceres gástricos en la zona de ganglio de Virchow) y diseminación por la superficie peritoneal, que oca-
la anastomosis, eso nadie te lo discute… Pero a largo plazo, no cuando han siona ascitis y nódulos periumbilicales (conocidos como el nódulo de la
pasado menos de cinco años. Observa cómo un pequeño detalle puede dar hermana María José).
la vuelta a una opción. Lo mismo sucede con la opción 1. Una dieta rica en
ese tipo de grasas se ha relacionado con otros cánceres digestivos, como el P138 (MIR 06-07) Nódulo de la hermana María José
de colon. En este caso, buscan confundirte con un tumor distinto.

P016 MIR 2008-2009

Una pregunta sencilla en la que intentan que confundas la anemia perniciosa,

que sí predispone al cáncer gástrico, con la que mencionan en la respuesta 1,
microcítica hipocroma, que no supone ningún problema a este respecto.

En relación con el resto de las opciones, cabe decir que las opciones
2 y 4 sí aumentan la incidencia de cáncer gástrico, por la hipoclorhidria
que llevan asociada. Al carecer de ácido, las bacterias procedentes de la
deglución (flora orofaríngea, alimentos) sobreviven en el medio gástrico,
contribuyendo a la transformación de nitratos alimentarios en nitritos,
con el consiguiente potencial carcinogénico.

CIRUGÍA GENERAL 66
 Cirugía general
P002 MIR 2004-2005 endoscopia y biopsia. La opción 1 es falsa, ya que estos marcadores,
aunque es infrecuente, pueden ser normales. En cuanto a la opción
El pronóstico del linfoma gástrico primario es bastante mejor que el del 2, el tránsito gastrointestinal no va a aportar más información que la
adenocarcinoma gástrico. De hecho, existe un porcentaje de estos linfo- endoscopia. En la opción 4, la ecografía endoscópica no visualiza bien
mas que desaparecen con la simple erradicación del H. pylori, pero es bas- el hígado. En la opción 5, antes de hacer cualquier cirugía, necesita-
tante superior al 15% que se indica en la pregunta (respuesta 2, incorrecta). mos saber si tiene indicación para ella o no. Por eso, la verdadera es
Sin embargo, no está del todo claro si se elimina el clon enfermo o si, sim- la 3: ante cualquier diagnóstico inicial de adenocarcinoma gástrico, el
plemente, se suprime el estímulo principal de crecimiento, con lo que po- siguiente paso es el estudio de extensión, con ecografía y TAC abdo-
dría reaparecer el linfoma con el tiempo. Por esto se deben controlar estos minopélvica.
pacientes con endoscopias periódicas. Sobre el linfoma no Hodgkin gástri-
co, debes recordar para el MIR las siguientes ideas fundamentales:
• Es el segundo tumor maligno más corriente del estómago, tras en P236 MIR 2003-2004
adenocarcinoma.
• Se ha relacionado con la colonización por H. pylori. Es una pregunta directa y difícil. La malignización de un pólipo viene
• La mayoría están en estadios precoces cuando se diagnostican, por determinada cuando las células cancerosas llegan a la lámina propia. La
eso el pronóstico es mejor que en el adenocarcinoma. mucosa está formada por epitelio, lámina propia y muscular de la mu-
• La erradicación de H. pylori puede curar una buena parte de estos cosa (desde la luz hacia fuera). En consecuencia, la más correcta de las
linfomas. respuestas sería la muscular de la mucosa.

P003 MIR 2004-2005

T03 Cirugía en la enfermedad inflamatoria
intestinal
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica cada vez
son menos preguntadas. Lo que nos describen es una diarrea postvagoto-
mía. Suele tratarse de una diarrea explosiva, con aumento de la motilidad, P226 MIR 2011-2012
que puede ocurrir en cualquier momento (sin clara relación con las comi-
das). Es más habitual si se hizo vagotomía troncular, como en este caso. En el contexto de una enfermedad inflamatoria colónica que presen-
El tratamiento médico radica en restringir carbohidratos, lácteos y líquidos ta una complicación aguda, como el megacolon tóxico, que precisa
en la dieta. En casos persistentes, pueden emplearse antidiarreicos, como intervención quirúrgica (por tanto, sin respuesta adecuada a un trata-
la loperamida (no hacen demasiado efecto, pero algo ayudan). Si el caso miento médico intensivo a base de corticoides e inmunosuperesores)
es incapacitante y refractario, a veces precisan cirugía, pero no es habitual. la opción quirúrgica de elección no debería contemplar la anastomosis
por el alto riesgo de dehiscencia. La mejor opción terapéutica consiste
en una colectomía total que le cura de su enfermedad en el caso de
P016 MIR 2004-2005 una colitis ulcerosa, pero sin restablecimiento del tránsito (sacamos
una ileostomía terminal) ya que estamos en condiciones pésimas para
El ligamento falciforme del hígado no se visualiza en una Rx de abdo- hacer una anastomosis (urgencia, tratamiento inmunosupresor impor-
men. La existencia de íleo paralítico o de oclusión intestinal aumentaría tante…).
el diámetro de la luz intestinal, pero no facilita una mejor visualización de
estructuras extraluminales.
P033 MIR 2010-2011
La presencia de ascitis produce una imagen velada en la Rx de abdomen,
debido a la interposición del líquido ascítico, con lo que no facilita la vi- Pregunta sobre un tema muy recurrente, las indicaciones quirúrgicas
sualización de ninguna estructura en concreto. en EII. En la enfermedad de Crohn la cirugía se reserva para casos de
resistencia al tratamiento del brote o complicaciones, siendo lo más
La presencia de aire libre en cavidad abdominal, al ser extraluminal, pue- conservadora posible, ya que no tiene intención curativa. Por el con-
de facilitar la visión del ligamento falciforme, ya que se dispondría entre trario, en la colitis ulcerosa la cirugía se realiza con intención curativa,
el hígado y la pared abdominal. En la imagen que te mostramos se evi- practicando una proctocolectomía total (respuesta 4, correcta) con re-
dencia un neumoperitoneo no demasiado significativo. Si hubiese algo servorio ileal.
más de aire, se podría intuir este ligamento. La posición en que mejor se
aprecia es en decúbito supino. En las complicaciones de la colitis ulcerosa, como el megacolon tóxico,
la cirugía también está indicada. En cuanto a la respuesta 5, las manifes-
taciones extraintestinales de la EII que sean dependientes del curso de
P180 MIR 2003-2004 la enfermedad (artritis periférica, eritema nodoso) suelen responder al
tratamiento. No es así en las manifestaciones independientes del curso,
Es una pregunta directa, fácil. Caso clínico sencillo de un paciente de como la espondilitis anquilosante y la colangitis esclerosante primaria, a
66 años con un adenocarcinoma de tipo intestinal diagnosticado por las que se hace referencia.

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DESGLOSES COMENTADOS
P029 MIR 2009-2010 P007 (MIR 07-08) Diagnóstico diferencial clinicopatológico entre
enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa Crohn
La reservoritis es una complicación bastante frecuente en pacientes
Localización 5% empieza por recto y luego 50% respeta recto. Cualquier tramo
operados por colitis ulcerosa. Aproximadamente, aparece en un 30%
se extiende proximalmente del TGI (sobre todo íleon terminal
de los casos, llegando a un 40-45% en algunas series. Como su nom- y colon derecho)
bre indica, se trata de un proceso inflamatorio que afecta al reservorio
Macroscópica • Continua • Segmentaria
ileal. • Pared adelgazada • Pared engrosada
• Mucosa de aspecto granular • Mucosa con aspecto
con úlceras y pseudopólipos en “empedrado”
La forma de presentación más frecuente es la reservoritis aguda, que
• Úlceras superficiales • Úlceras profundas con fístulas
suele responder bien al tratamiento médico. Debe considerarse un he- y fisuras
cho frecuente y no implica una disfunción del reservorio. Clínicamente,
Microscópica • Sólo mucosa • Transmural
suele cursar con un número alto de deposiciones, pero con una conti- • Inflitrado inflamatorio • Granulomas no caseificantes
nencia de heces adecuada. Según pasa el tiempo, el reservorio va adap- inespecífico (50%)
tándose a su nueva función y disminuye este número de deposiciones. • No • Agregados linfoides
• Abcesos crípticos (PMN) • Raros
Ocasionalmente, puede aparecer sangre y moco en las deposiciones,
Clínica • Tenesmo • Fiebre + diarrea + dolor
e incluso fiebre. Como tratamiento, suele ser suficiente la antibiote-
• Diarrea sanguinolenta abdominal
rapia oral, consiguiéndose una mejora en la mayor parte de los pa- • Mejoría con tabaco • Masa palpable
cientes. • Tabaco lo empeora
Complicaciones • Megacolon tóxico • Obstrucción
• Perforación • Fístulas (perianales)
P010 MIR 2008-2009 • Malignización
Asociaciones • Pioderma grangrenoso • Eritema nodoso
• Colangitis esclerosante • Aftas, cálculos oxalato
Una pregunta interesante sobre la enfermedad inflamatoria intestinal y • Colectomía curativa • Recidiva postcirugía
sus complicaciones neoplásicas. Recuerda que es uno de los temas más
Radiografía Tubería de plomo Manguera de jardín
frecuentemente preguntados en el examen MIR.

Los pacientes con colitis ulcerosa tienen mayor incidencia de cáncer En cuanto al resto de las opciones, debemos saber:
colorrectal que la población sana. El riesgo es todavía mayor cuando • La inflamación es típicamente transmural (respuesta 1, falsa). Es
se trata de casos de larga evolución, con inflamación extensa (sobre en la colitis ulcerosa donde suele limitarse a las capas más super-
todo pancolitis) y cuando existe asociación con una colangitis escle- ficiales.
rosante primaria. En cambio, otros factores parecen proteger, como • El diagnóstico de enfermedad de Crohn tiene dos picos de inciden-
el tratamiento con sulfasalacina u otros 5-amino-salicilatos. La reco- cia: en la juventud (el más relevante) y en ancianos, por lo que puede
mendación general sería iniciar las colonoscopias cada 1-2 años, o producirse por encima de los 50 años (respuesta 3, falsa).
con mayor frecuencia si existe displasia, con biopsias aleatorias (cada • El tabaco no protege en absoluto frente a la enfermedad de Crohn,
10 cm) desde ciego a recto, y selectivamente si se observan lesiones más bien es factor de riesgo (respuesta 4, correcta). Sin embargo,
sospechosas. existen trabajos que le confieren un papel protector en la colitis ulce-
rosa y en alguna otra enfermedad, como la sarcoidosis.
En el caso que nos presentan, la evolución de la enfermedad es su- • La respuesta correcta es la 5. La presencia de fístulas perianales no
perior a 15 años y encontramos displasia de alto grado, confirmada implica la presencia de inflamación en colon. De hecho, la afectación
por dos patólogos. Por otra parte, nos dicen claramente que se trata de este órgano es más frecuente en la colitis ulcerosa.
de una colitis ulcerosa extensa, lo que aumenta todavía más el riesgo.
Dado que se trata de una persona joven y sin comorbilidad, la inter-
vención quirúrgica supondría un riesgo menor que en un paciente an- P019 MIR 2006-2007
ciano, aparte de que su esperanza de vida es mucho mayor, con lo que
tiene más riesgo de desarrollar un adenocarcinoma en algún momen- Pregunta sobre una enfermedad muy preguntada en el MIR, la enfer-
to de su evolución. Por tanto, la respuesta correcta sería la 3: plantear medad inflamatoria intestinal. De las distintas opciones, cabe men-
una pancolectomía. cionar:
• Opción 1: la colitis ulcerosa no acostumbra a afectar al íleon terminal.
La afectación es continua, con lo que no cabe esperar islas de mucosa
P007 MIR 2007-2008 normal entre las úlceras, dato que sí aparece en la enfermedad de
Crohn (afectación parcheada).
Una pregunta de cierta dificultad, puesto que se apoya en una creencia • Opción 2: la colitis por Shigella es difícil de confundir con este cuadro
errónea bastante extendida. Si bien la presencia de granulomas es ca- clínico, porque la estenosis del íleon no apoya nada este diagnóstico.
racterística de la enfermedad de Crohn, su ausencia no la descarta en La afectación, por otra parte, tendería a ser difusa en toda la mucosa
absoluto. De hecho, en el Manual matizamos que sólo se personan en el colónica. Si hubiesen hablado del género Yersinia, sería posible con-
50% de los casos, así que la respuesta 2 es claramente falsa. fundirlo con una enfermedad de Crohn.

CIRUGÍA GENERAL 68
 Cirugía general
• Opción 3: respuesta difícilmente sostenible sin exposición a antibióticos. Así, el paciente está febril (38,7 ºC), taquicárdico (124 lpm) y tiene más
• Opción 4: tener una colitis isquémica con 27 años es altamente im- de cinco deposiciones sanguinolentas al día (diez). Esto ya te orienta a
probable, aparte de que la afectación rectal va muy en contra de este que la colitis ulcerosa se está complicando. Igualmente, el enunciado te
diagnóstico. muestra un dato típico que es la dilatación del colon transverso > 6 cm en
la radiología simple de abdomen, que es lo definitorio de un megacolon
La respuesta correcta es claramente la 5. Todo el cuadro clínico encaja tóxico. Esto se produce en cualquier enfermedad inflamatoria que afecte
con la enfermedad de Crohn, sobre todo la afectación parcheada de la al colon, siendo más corriente en la colitis ulcerosa. Entre las circunstan-
mucosa y la estenosis del íleon. cias precipitantes, se incluyen la colitis severa, los estudios baritados o
endoscópicos en colitis severa, la depleción de potasio o la utilización
Repasa (con la tabla de la pregunta 7, MIR 07-08, en este mismo tema), las de fármacos anticolinérgicos u opiáceos (los cuales están obviamente
diferencias entre Crohn y colitis ulcerosa. contraindicados).

Se considera una urgencia: se realiza una estrecha monitorización y se pau-

P006 MIR 2005-2006 ta fluidoterapia intravenosa, corticoides y antibióticos anaerobicidas. En
caso de no mejorar en 12-24 horas (como es el caso) ha de realizarse una
Pregunta fácil sobre el megacolon tóxico y su manejo terapéutico. Hay colectomía (opción correcta: 2), puesto que la morbimortalidad en caso de
varias preguntas en los últimos años sobre esta complicación de la colitis perforación es superior al 20%.
ulcerosa, con lo cual no tendrás ningún problema si realizas los desgloses.

Se describe un caso típico de colitis ulcerosa complicada con un megaco- P007 MIR 2005-2006
lon tóxico. De entrada el paciente muestra síntomas de gravedad que en
la colitis ulcerosa se definen por los criterios de True-Love: Nuevamente otra pregunta fácil sobre otra de las complicaciones de la EII
• Cinco o más deposiciones/día. que es la malignización. Como ves es necesario el estudio de este tema,
• < 10 g/dl de hemoglobina. ya que es muy rentable. Si te das cuenta es una pregunta muy directa.
• > 90 lpm. Nos piden la actitud terapéutica ante una colitis ulcerosa, ya de larga
• > 37 ºC de temperatura. evolución, en la que el patólogo ha demostrado áreas de displasia grave.
Otra vez es un caso típico, como todo lo que cae en el MIR. En los pa-
P006 (MIR 05-06) Colitis ulcerosa: múltiples ulceraciones cientes con EII, sobre todo colitis ulcerosa, existe un aumento del riesgo
de adenocarcinoma colorrectal. Este riesgo aumenta con la extensión y
duración de la enfermedad, sobre todo si ésta es mayor de diez años; se
sabe también que los pacientes a los que se les diagnostica la enferme-
dad a edades más jóvenes tienen más riesgo de desarrollar tumores. En
la enfermedad de Crohn, se sabe que hay un aumento de adenoma colo-
rrectal si hay colitis granulomatosa, y un aumento de riesgo de adenocar-
cinoma de intestino delgado, sobre todo en los segmentos aislados por
cirugía o por la propia enfermedad a través de fístulas enteroentéricas.

Para evitarlo se recomienda colonoscopia a partir de los diez años de

evolución cada uno o dos años, si no hay displasia, y más frecuente, si
la hay. En cuanto haya displasia ya documentada o cáncer, se programa
cirugía, que en la colitis ulcerosa es curativa. La cirugía radical consiste
en quitar el colon y el recto (proctocolectomía) con reconstrucción con
un reservorio ileal que hace las funciones de recto y hacer anastomosis
entre dicho reservorio y el ano.

P185 MIR 2003-2004

Pregunta fácil, tanto en contenido como en forma. La cirugía de la colitis

ulcerosa es una de las enfermedades más preguntadas en el MIR.Se trata
de una paciente de 55 años con una colitis ulcerosa de larga evolución,
con estenosis en sigma y displasia severa de alto grado (lesión premalig-
na). En este contexto, la indicación quirúrgica es evidente y, por tanto,
dado que la cirugía es curativa en la colitis ulcerosa, el tratamiento mé-
dico no está indicado, por lo que eliminamos las opciones 1, 2 y 3. En la
cirugía programada de la colitis ulcerosa es imperativo extirpar el recto,

69
DESGLOSES COMENTADOS
por lo que la opción 4 es insuficiente. Por otra parte, el tratamiento de Aproximadamente el 2% de los pacientes con diverticulitis puede expe-
elección de la colitis ulcerosa está ampliamente demostrado, siendo el rimentar una fístula colovesical como una complicación de su enferme-
que aparece en la opción 5. dad.

Existen otros tipos de fístulas de intestino a tracto urinario, las fístulas

T04 Cirugía en la enfermedad diverticular íleo vesicales que son más comunes en la enfermedad de Crohn.

P093 MIR 2013-2014 P008 MIR 2008-2009

En abscesos secundarios a diverticulitis aguda se recomienda la Nos describen una hemorragia diverticular. En esta paciente, se trata de
punción y drenaje guiada por TC del absceso, junto con tratamiento un sangrado diverticular izquierdo (sigma). Sin embargo, debes recordar
antibiótico intravenoso como indica la respuesta correcta 2. La 1 es que los divertículos que sangran con mayor frecuencia son los derechos.
incorrecta (ecografía o TC serían las correctas) ya que, al considerarse Otro detalle de importancia para el MIR es que los divertículos son la
una microperforación como el origen de esta patología, están con- causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva.
traindicadas tanto la colonoscopia como las exploraciones baritadas;
clásicamente, el tratamiento quirúrgico de forma programada esta- En la mayor parte de los casos, la hemorragia cesa espontáneamente y
ba indicado tras dos episodios de diverticulitis no complicada (por no suele recurrir. De las opciones que nos presentan, la más lógica es la
lo que la respuesta 4 sería incorrecta) y en pacientes jóvenes. En la respuesta 4: coagulación endoscópica del punto sangrante, que aún está
actualidad, ni el número de episodios previos ni la edad determinan activo, sin precisar por el momento gestos quirúrgicos más agresivos,
la necesidad de cirugía electiva. La tendencia actual es la de indivi- como la cirugía o la embolización arterial (éstos sólo harían falta en un
dualizar dependiendo del número de episodios previos, la edad, la 20% de los casos, cuando existen recidivas hemorrágicas).
comorbilidad, el tiempo trascurrido entre los episodios y la gravedad
y las secuelas de los mismos. Está indicada la cirugía electiva tras un
episodio de diverticulitis complicada en forma de absceso que se trató P020 MIR 2007-2008
conservadoramente con drenajes y antibióticos. La técnica consiste en
la resección del intestino afectado, y no necesariamente de todo el Una pregunta relativamente sencilla, donde intentan que confundamos
intestino con divertículos, con anastomosis primaria. El abordaje la- la clínica de la diverticulitis con la de la hemorragia diverticular. Una di-
paroscópico se recomienda en centros familiarizados con esta técnica, verticulitis se caracteriza por:
por lo que la respuesta 3 es incorrecta. La 5 es incorrecta porque la • Fiebre.
cirugía en casos de perforación con peritonitis debe resecar el seg- • Dolor en hipogastrio o fosa ilíaca izquierda.
mento de colon afectado, para controlar el foco de la infección, y en • Signos de irritación peritoneal.
este caso, con peritonitis generalizada, no se debe anastomosar y se • Cambios del ritmo intestinal, que pueden constar tanto en diarrea
realizaría un Hartmann. como en estreñimiento.

En un 25% de los casos puede haber hemorragia, pero casi siempre es

P041 MIR 2011-2012 microscópica, no en forma de rectorragia (respuesta 5, falsa).

Las fístulas colovesicales ocurren comúnmente en el contexto de una Los divertículos sangrantes acostumbran a ser los que aparecen en co-
enfermedad colónica, como la diverticulitis, el carcinoma colorrectal y lon derecho y constituyen un cuadro distinto (sangran sin inflamación
la enfermedad de Crohn. Otras causas menos comunes son la radiación, asociada, es decir, no existe diverticulitis). Son la causa más frecuente de
infección y traumatismos abdominales (trauma penetrante, así como el hemorragia digestiva baja masiva. Lo habitual es que el sangrado cese
trauma quirúrgico iatrogénico). espontáneamente, sin recidivas, en cuyo caso no se necesita tratamiento
adicional. No obstante, en un 20% de los casos se precisaría cirugía o
La diverticulitis es la causa más común de fístula colovesical en la mayo- embolización.
ría de las series, lo que representa aproximadamente el 70% de los casos
de las mismas. La segunda causa más frecuente es el cáncer, seguida de
la enfermedad de Crohn. P022 MIR 2007-2008

La fístula colovesical por la diverticulitis, es una complicación producida Una segunda pregunta sobre la enfermedad diverticular en una misma
por la inflamación de la pared del sigma (microperforación de pseudodi- convocatoria. Sin duda, merece la pena profundizar en ella de cara a los
vertículos) y tejidos pericolónicos, anatómicamente próximos a la vejiga, años siguientes.
llegando a la comunicación con la misma. El pico de incidencia de la fís-
tula colovesical es entre 55 y 65 años de edad (pico de frecuencia de la El tratamiento de una diverticulitis se basa en reposo intestinal, repo-
diverticulitis aguda), mientras que las fístulas por enfermedad de Crohn sición hidroelectrolítica y antibioterapia. Los antimicrobianos han de
(las más frecuentes enteroentéricas) se presentan mucho antes. garantizar una buena cobertura frente a gramnegativos y anaerobios

CIRUGÍA GENERAL 70
 Cirugía general
(en este caso, la combinación de ciprofloxacino y metronidazol es una de la pared o abscesos peridiverticulares y determinar el tratamiento.
posible opción válida; respuesta 5, correcta). No obstante, si se forma un También podría usarse la ecografía abdominal (opción 3). Una vez re-
absceso de cierto tamaño o el paciente presenta afectación del estado suelta la fase aguda, puede realizarse enema opaco que puede demos-
general, sería recomendable la punción del absceso guiada por TAC (que trar una fuga del bario, una zona estenótica o la presencia de una masa
no es nuestro caso). La laparotomía urgente se aconseja en caso de peri- inflamatoria pericólica. En los casos en los que estas zonas estenóticas
tonitis purulenta o fecaloidea. plantean dudas con un tumor, se hará colonoscopia.

El tratamiento se fundamenta en reposo intestinal, líquidos intravenosos y

P018 MIR 2005-2006 antibióticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En abscesos de más
de 5 cm se puede realizar punción–drenaje guiada por TC. El tratamiento
Pregunta sencilla sobre el abordaje diagnóstico de una diverticulitis agu- quirúrgico de forma programada está indicado en caso de brotes repetidos
da. Es un tema sobre el que se insiste en clase con lo cual no creo que te en el anciano y tras el primer brote en el paciente joven. El tratamiento de
suponga ningún problema el día del MIR. urgencia se reserva para el caso de estenosis, hemorragia no controlada,
perforación con peritonitis o sepsis. De forma clásica, la cirugía se realiza
La diverticulitis aguda se debe a la inflamación de un divertículo, gene- en dos tiempos: resección y colostomía (procedimiento de Hartmann) con
ralmente como consecuencia de una obstrucción de la luz del divertículo posterior reconstrucción del tránsito (véase figura).
con un material colónico conocido como fecalito. Es más frecuente en
varones y se gesta, sobre todo, en sigma y en colon descendente. Algu-
nos ataques pueden ser mínimamente sintomáticos y se autolimitan. El P177 MIR 2003-2004
cuadro clínico típico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o en fosa
ilíaca izquierda y signos de irritación peritoneal (apendicitis izquierda) Pregunta sencilla, directa, sobre conceptos muy preguntados en el exa-
como nos relata la pregunta. En los estudios analíticos nos encontramos men MIR.
leucocitosis con desviación izquierda (opción 2).
Se pueden descartar las siguientes respuestas:
P018 (MIR 05-06) Operación de Hartmann • Respuesta 1: aunque existen diverticulitis en colon derecho y ciego,
se descarta porque la localización más frecuente de la diverticulitis
aguda es en colon descendente y sigma.
• Respuesta 2: tampoco es verdadera porque es más usual en mayores
de 50 años.
• Respuesta 4: el tratamiento de la diverticulitis perforada es la inter-
vención de Hartmann o el lavado intraoperatorio con anastomosis
primaria si las condiciones locales o generales del paciente lo per-
miten.
• Respuesta 5: no es la cierta porque no malignizan; si bien cuando se
realiza tratamiento conservador, se debe realizar siempre una biopsia
para descartar la presencia de neoplasia.

La respuesta correcta es la 3, la TC abdominal como prueba más adecua-

da, que permite la detección de las complicaciones, como la perforación
o absceso pericolónico que modificaría la actitud terapéutica.

T05 Infecciones intraabdominales

P013 MIR 2004-2005

El 10-15% de los pacientes con colelitiasis sintomática tienen coledoco-

litiasis. La mayoría son cálculos migrados desde la vesícula, aunque pue-
den formarse de novo, asociados a una obstrucción o infección de la vía
biliar. Por consiguiente, aunque la paciente haya sido colecistectomiza-
da, la coledocolitiasis sigue siendo posible.
El diagnóstico en la fase aguda es clínico (opción 1). El enema opaco o
la colonoscopia no se han de realizar en este momento, dado que tienen El mejor método diagnóstico es la colangiografía retrógrada endoscópica
riesgo de perforación (opción 5 correcta). La prueba de imagen más útil (CPRE), pues nos permite visualizar las vías biliopancreáticas, extracción
en esta fase es la TC (opción 4), que nos permite valorar engrosamientos de cálculos y esfinterotomía endoscópica. La colangiografía percutánea

71
DESGLOSES COMENTADOS
(CPTH) es una alternativa si la vía biliar está muy dilatada, con el fin de al realizarse funduplicaturas por reflujo gastroesofágico o para realizar
descomprimirla, pero no es el caso. ligaduras tubáricas. En el caso de la apendicitis aguda, su uso ya está am-
pliamente aceptado, por lo que puede beneficiarse de las ventajas antes
Por otra parte, actualmente la colangiorresonancia magnética ofrece enumeradas (respuesta 3, correcta). No obstante, en caso de tratarse de
imágenes tan buenas como la CPRE. Tiene la desventaja de que no per- una situación de extrema urgencia, que no es el caso, no podría utilizarse
mite realizar maniobras terapéuticas. y sería preferible la cirugía abierta.

P017 MIR 2006-2007

T06 Patología del apéndice cecal
Pregunta difícil sobre el diagnóstico por imagen en el abdomen agudo.
P083 MIR 2013-2014 La opción 4 es falsa, puesto que la ecografía puede ser útil para el estu-
dio de estructuras retroperitoneales, como el riñón y los uréteres, y pue-
El Rovsing, consistente en dolor en FID al percutir la FII, es, junto al Blum- de ofrecer imágenes de algunas otras alteraciones, como aneurismas
berg, un signo de irritación peritoneal característico de la apendicitis aórticos. Por supuesto, no es la mejor técnica, ya que sería superada por
aguda. el TAC por su mayor sensibilidad, pero esto no significa que la ecografía
no aporte nada. De hecho, por su inocuidad al no irradiar al paciente, es
preferible de entrada para niños y mujeres jóvenes.
P004 MIR 2008-2009

Una mujer joven con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y fiebre po- P189 MIR 2003-2004
dría padecer una apendicitis aguda, pero habría muchas más posibili-
dades en el diagnóstico diferencial. Podría tratarse de una enfermedad Pregunta de dificultad media, en la que es necesario razonar las opcio-
inflamatoria pélvica, la rotura de un folículo de De Graaf en la mitad del nes. Se comenta en clase en la presentación de la apendicitis aguda. La
ciclo menstrual, u otros procesos ginecológicos. primera opción es falsa porque es menos normal en grupos de edad
extrema. Para la misma causa, está claro que los ancianos tienen peor
Aunque el diagnóstico de apendicitis aguda es clínico en el 80% de los pronóstico que los jóvenes, esta opción es falsa. Es cierto que tienen me-
casos, en los casos en los que existe duda, puede recurrirse a pruebas nos dolor y sensibilidad, pero también es menos frecuente la fiebre y la
de imagen. Aunque la TC es más sensible, en niños y mujeres jóvenes se leucocitosis. Esta presentación más anodina y con menor dolor hace que
prefiere comenzar por la ecografía, ya que es una técnica que no emplea se retrase la asistencia médica.
radiaciones ionizantes. Recuerda, por otra parte, que la radiografía de ab-
domen más frecuente en la apendicitis aguda es una Rx normal. La respuesta correcta es la 4, puesto que todas las características anterio-
res hacen que la mortalidad sea mayor en estos pacientes.

P012 MIR 2008-2009

Un paciente muy versado en cirugía general, por lo que parece. La verdad

T07 Obstrucción intestinal
es que no le falta razón al plantearle a su médico la posibilidad de un
tratamiento por laparoscopia. Esta técnica ha revolucionado la cirugía y, P047 MIR 2012-2013
hoy día, está universalmente reconocida como un avance fundamental,
habiéndose demostrado en bastantes patologías beneficios muy claros Caso clínico en el que nos preguntan el manejo de una oclusión intesti-
frente al abordaje clásico. nal. El cuadro es típico: antecedente de laparotomía (bridas), inicio rápido
y progresivo, vómitos de repetición, distensión, timpanismo y radiogra-
Los beneficios de la laparoscopia sobre la cirugía convencional son, entre fía compatible. La respuesta 5 (correcta) deberíamos marcarla sin dudar.
otros: Puede que las otras sean parcialmente ciertas, pero la 5 es clarísima: razo-
• Menor agresión quirúrgica, lo que disminuye la inflamación, el dolor nable, abierta, incluye seguimiento y, sobretodo, resume perfectamente
postoperatorio y la posibilidad de íleo paralítico. La recuperación será, el manejo inicial de una obstrucción intestinal.
en consecuencia, más rápida y la estancia hospitalaria será menor.
• Menos adherencias intraabdominales.
• Menor inmunodepresión perioperatoria. P001 MIR 2010-2011
• Amplia visión del campo quirúrgico, mejor que la cirugía abierta, so-
bre todo cuando existe obesidad. Una pregunta vinculada a la imagen 1, sobre un tema importante en las
• Mayor satisfacción estética (menor cicatriz). últimas convocatorias del examen MIR. Las manifestaciones clínicas que
nos presentan: náuseas, vómitos, estreñimiento, distensión abdominal, etc.,
En algunas situaciones, el abordaje laparoscópico se considera de pri- junto con los hallazgos radiológicos (radiografía anteroposterior de abdo-
mera elección, como en la cirugía de la acalasia, en la colecistectomía, men donde se observa dilatación de las asas del intestino delgado con au-

CIRUGÍA GENERAL 72
 Cirugía general
sencia de aire a nivel del intestino grueso) son compatibles con obstrucción P017 MIR 2005-2006
intestinal. Entre los antecedentes personales de la paciente, cabe destacar
la herniorrafia inguinal bilateral, ya que en pacientes con cirugía previa la Pregunta fácil sobre la etiología de la obstrucción intestinal. La dificultad
causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado son las adheren- de la pregunta vendría dada por el hecho de que es muy directa y deja
cias. Todos estos hallazgos hacen que la primera sospecha diagnóstica sea poco a razonamientos. La causa más frecuente de obstrucción de ID son
la de obstrucción intestinal mecánica a nivel del íleo distal o ciego. las adherencias o bridas como consecuencia de cirugías previas, seguidas
de hernias (primera causa en pacientes sin cirugía), tumores (intrínsecos
y extrínsecos), intususcepción, vólvulo, EII, estenosis y fibrosis quística.
P002 MIR 2010-2011
Cursa con dolor abdominal, vómitos (fecaloideos, si es distal), distensión
Ante la sospecha diagnóstica de obstrucción intestinal mecánica a ni- abdominal (mayor cuanto más distal sea la obstrucción), hiperperistaltis-
vel de intestino delgado, el tratamiento será dieta absoluta, sonda na- mo con ruidos metálicos sobre todo en fases iniciales... En la estrangula-
sogástrica con aspiración y reposición hidroelectrolítica. Para confirmar ción, la fiebre se eleva, el dolor se hace intenso y continuo y encontramos
la sospecha diagnóstica y la etiología de la misma se solicitará TC abdo- rigidez muscular. Entre los datos de laboratorio existe hemoconcentra-
minal. El 90% de las obstrucciones de intestino delgado se resolverán ción, alteraciones hidroelectrolíticas y la amilasa sérica puede estar au-
con tratamiento médico. El tratamiento quirúrgico está indicado si existe mentada. La leucocitosis nos ha de hacer sospechar estrangulación. Son
sospecha de estrangulación, el dolor y la fiebre aumentan y si no existe característicos los niveles hidroaéreos en la radiografía de abdomen en
resolución en un plazo de 3-5 días. bipedestación o la dilatación de asas en decúbito. El colon acostumbra a
estar desprovisto de gas. Debemos buscar aire en la vía biliar y cálculos
biliares opacos de forma sistemática.
P003 MIR 2009-2010
El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG y reposición hi-
Las manifestaciones clínicas que nos presentan corresponden a una obs- droelectrolítica. Es necesaria la intervención quirúrgica cuando sospe-
trucción intestinal: náuseas, vómitos, estreñimiento y distensión abdo- chamos estrangulación, el dolor y la fiebre aumentan, y si no resuelve
minal. Aunque la radiografía (rayo horizontal) no es de gran calidad, es en un plazo de 3-5 días. Si existen adherencias y el intestino es viable,
suficiente para reconocer la respuesta 2 como correcta: existe gran dis- bastaría realizar una enterólisis. El intestino gangrenado no viable debe
tensión de las asas intestinales, con gas fuera de las asas. resecarse, al igual que los tumores, realizando una anastomosis primaria,
salvo en caso de peritonitis difusa. Los cuerpos extraños deben extraerse
Lo que probablemente habrá ocurrido es que, después de una semana mediante enterotomía.
de obstrucción (el tiempo que ha tardado en consultar), ha llegado a pro-
ducirse una perforación.

P003 (MIR 09-10) Imagen oficial 2 del MIR. Importante dilatación T08 Vólvulos de colon
de las asas intestinales, con gas fuera de las mismas

P197 MIR 2003-2004

Pregunta muy sencilla y típica que se contesta con un dato característi-

co. Se trata de un anciano con estreñimiento crónico y abuso de laxan-
tes (probable megacolon y sigma redundante) con dolor, distensión y
algún dato de tipo obstructivo (ruidos metálicos) localizado en el flanco
izquierdo. Esto ya es altamente sugestivo de vólvulo de sigma, pero ade-
más nos dan la radiología con el hallazgo típico en grano de café.

T09 Trastornos isquémicos intestinales

P021 MIR 2007-2008 P203 MIR 2014-2015

Una pregunta muy relevante, puesto que dos convocatorias antes (2005- La arteria mesentérica inferior irriga el tercio izquierdo del colon trans-
2006), apareció una pregunta muy parecida, con lo que era previsible. En la verso, todo el colon descendente, el colon sigmoide y la parte superior
actualidad, la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado en del recto. Sus ramas son:
la población general son las adherencias postquirúrgicas (respuesta 3, co- • Arteria cólica izquierda. Se divide en:
rrecta). En el caso concreto de los pacientes sin cirugía previa, sí serían las - Rama ascendente. Pasa por delante del riñón izquierdo al meso-
hernias. Otras posibles causas, mucho menos usuales, serían los tumores, colon transverso, donde se anastomosa con la arteria cólica media
la intususcepción intestinal, los vólvulos, la fibrosis quística, etc. (respuesta 1, correcta).

73
DESGLOSES COMENTADOS
- Rama descendente. Se anastomosa con la primera sigmoidea. Am- hace que parezca más difícil de lo que es. Un anciano con dolor abdo-
bas anastomosis forman arcos que emiten ramas rectas hacia el co- minal súbito y una cardiopatía embolígena (fibrilación auricular) es uno
lon descendente y la mitad izquierda del colon transverso. de los casos clínicos más típicos del MIR. Con imagen o sin él, es fácil
reconocer el diagnóstico más probable: una embolia mesentérica. A con-
• Arterias sigmoideas. Irrigan la parte inferior del colon descendente y tinuación, debemos señalar la imagen radiológica más compatible. En
el colon sigmoide, anastomosándose hacia arriba con la arteria cólica realidad, ni siquiera hace falta verla. Las descripciones que nos muestran
izquierda y por debajo con la arteria rectal superior. son suficientemente sugestivas. La neumatosis intestinal es un hallazgo
• Arteria rectal superior (hemorroidal superior). fuertemente asociado a la embolia mesentérica y, por tanto, sería la res-
puesta correcta.
En la figura se ilustran las principales ramas y anastomosis de la arteria
mesentérica inferior.
P002 MIR 2009-2010
P203 (MIR 14-15) Anatomía de la vascularización del intestino
grueso
Pregunta encadenada a la pregunta número 1 de este mismo examen,
el MIR 09-10. Si la pregunta 1 era sencilla, ésta lo es más. El único pro-
blema es que precisa que tengamos una sospecha diagnóstica correcta:
la embolia mesentérica. El diagnóstico de esta enfermedad se realiza
mediante angiografía (respuesta 5, correcta). En ella veríamos una obs-
trucción brusca en la mesentérica superior. El tratamiento es quirúrgi-
co: la embolectomía, como ya se había preguntado en convocatorias
anteriores.

P248 MIR 2008-2009

El diafragma está irrigado fundamentalmente por tres arterias. Dos de

ellas, las arterias diafragmáticas inferiores, tienen su origen en la cavi-
dad abdominal, mientras que otra (arteria diafragmática superior) se
origina en la porción ventral de la aorta torácica descendente (respues-
ta 3, correcta).

Aunque esta pregunta puede intimidarnos a primera vista, ya que la

P001 MIR 2009-2010 anatomía no es una asignatura muy preguntada en el MIR, podría ha-
P001 (MIR 09-10) Imagen oficial 1 del MIR. Asas de intestino berse resuelto por sentido común. Las respuestas 1, 2, 4 y 5 mencio-
delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de heces nan arterias que irrigan estructuras que están claramente por debajo
y gas en el marco cólico del diafragma. Por tanto, su nacimiento debe ser, forzosamente, por
debajo de éste. Sin embargo, para irrigar la cara superior del diafrag-
ma, no tiene mucho sentido que una arteria se origine por debajo
de éste, por lo que resulta lógico contestar la 3, aun sin saberlo con
seguridad.

P010 MIR 2006-2007

Este caso clínico es de una dificultad media-alta y puede resolverse por

descarte de las opciones 1, 2, 3 y 4. El cáncer de colon difícilmente se
manifiesta mediante una hemorragia tan abundante, y además las co-
lonoscopias han sido normales durante los últimos años… No parece
que el cáncer sea la “intención” de la pregunta. La opción 2 no se pue-
de plantear tampoco: no es el paciente típico y, aparte de la presencia
de factores de riesgo cardiovascular, no nos apoya este diagnóstico (ni
la colonoscopia normal). La colitis pseudomembranosa (respuesta 3)
no se plantea sin el antecedente de toma de fármacos. Por último, la
opción 4 (colitis actínica) requiere la exposición a radioterapia u otras
Una pregunta altamente intimidatoria, pero sencilla en realidad. El he- fuentes de radiación, de las que carece, y no suele manifestarse como
cho de tener asociada una imagen, añadido a la extensión del enunciado, una rectorragia aguda.

CIRUGÍA GENERAL 74
 Cirugía general
P016 MIR 2006-2007 A pesar de lo dicho, esta pregunta se anuló, ya que no todas las fuentes
están de acuerdo en que los linfomas T sean los más frecuentes. En al-
Pregunta de moderada dificultad sobre una enfermedad muy pregun- gunos libros se dice que son los B. Por lo tanto, dado que la respuesta 2
tada en el examen MIR. La causa más usual es un émbolo cardiógeno, también es falsa (la mayoría son ileocólicos, no duodenales), ésta fue la
normalmente en un paciente anciano con fibrilación auricular (opción decisión del Ministerio.
1). La técnica diagnóstica de elección es la arteriografía, que mostrará
alteraciones distalmente al origen de la mesentérica superior (opción
2). Como dice la opción 3, la trombosis venosa es de diagnóstico más P031 MIR 2009-2010
tardío y difícil, puesto que es más larvada en su presentación. La opción
correcta es la 4, dado que los pacientes con isquemia no oclusiva sue- En este caso clínico el problema que nos plantean es una paciente con
len ser muy ancianos, con pluripatología y múltiples factores de riesgo estenosis aórtica, cuya clase funcional ha empeorado. Aparte, nos dan un
cardiovascular asociados (arteriosclerosis extensa en mesentérica su- dato extra, una anemia microcítica y con descenso de la ferritina, es decir,
perior). presumiblemente ferropénica.

El tratamiento ha de instaurarse de la forma más precoz posible, por Esta anemia podría justificar esta descompensación, por lo que buscan
ejemplo, mediante embolectomía, que es la técnica más habitual, para un punto de sangrado. Dado que la gastroscopia y la colonoscopia son
una mayor viabilidad del intestino afecto (si se demora, puede necro- negativas (se descarta cáncer colorrectal y sangrado digestivo alto), ha-
sarse). bría que considerar un posible sangrado en intestino delgado.

La cápsula endoscópica es un dispositivo de pequeño tamaño que, inge-

P021 MIR 2004-2005 rido, permite obtener imágenes procedentes de todo el tubo digestivo,
en todo su recorrido, hasta que se expulsa. Su principal indicación es el
Se trata de la foto típica de una isquemia mesentérica aguda. Se carac- estudio de patologías de intestino delgado, donde todavía existen difi-
teriza por la aparición de dolor brusco, en un paciente normalmente cultades diagnósticas.
anciano, con fibrilación auricular (FA). La FA origina émbolos que se en-
clavan en la arteria mesentérica superior, de ahí la necesidad de prac- Observa que, además, nos hablan de una paciente anciana y con impor-
ticar una arteriografía, que detectará un obstáculo al llenado de esta tante comorbilidad. Indirectamente, con estos datos nos están desacon-
arteria. sejando que hagamos pruebas agresivas. Por otra parte, la RMN no es
una buena técnica para el estudio del intestino delgado, con lo que la
Desde el punto de vista clínico, se genera un intenso dolor abdominal. mejor opción sería la 3.
Inicialmente, no existen signos de irritación peritoneal. No obstante, si
pasa el tiempo suficiente, se produce necrosis y perforación intestinal,
apareciendo entonces estos signos.
T12 Tumores malignos del intestino grueso

P037 MIR 2014-2015

T11 Tumores del intestino delgado
El caso nos presenta un paciente con importante comorbilidad que pa-
P027 MIR 2009-2010 dece un cáncer de recto estadio I (T1N0M0) tras el estadiaje locorregio-
nal (con eco rectal y RM) y a distancia. En este estadio, la microcirugía
Observa que, en el enunciado, nos hablan de linfomas de intestino del- endoscópica transanal (TEM), respuesta 3, es la técnica de elección, y
gado. Es decir, están especificando, no dicen “linfomas abdominales”. es la alternativa a la cirugía radical convencional por vía abdominal. Por
Insistimos en esto porque existe una útil regla mnemotécnica sobre los vía endoanal, y mediante un sistema de visión por un rectoscopio y la
linfomas linfoblásticos, que dice: creación de un neumorrecto, el TEM posibilita el acceso a tumoraciones
• T: Tórax. de recto situadas hasta 15-20 cm del margen anal. Los resultados de
• B: “Barriga” (abdomen). recidiva con TEM son similares a los de la cirugía abdominal, presen-
tando morbilidad escasa y siendo la mortalidad prácticamente nula,
Esto se cumple de forma general. Así, el linfoma linfoblástico T suele dar por lo que es especialmente recomendable en este paciente con alto
afectación mediastínica, mientras que los linfomas B agresivos (como el riesgo quirúrgico. La alternativa a esta técnica es la cirugía convencio-
Burkitt), tienden a afectar al abdomen. nal (abierta o laparoscópica), consistente, por la localización del tumor
a 10 cm del margen anal, en una resección anterior del recto, como
En esta pregunta, no dicen “abdomen”, sino “intestino delgado”. Están señala la respuesta 4 (descartamos la respuesta 1). Con esta técnica, a
especificando una región en concreto. Los linfomas duodenales se rela- pesar de desarrollarse en centros especializados, la mortalidad puede
cionan con la enfermedad celíaca (malabsorción crónica, opción 3), con llegar al 7% y la morbilidad, a expensas de disfunciones genitourinarias
situaciones de inmunodepresión (SIDA, trasplantes…). En este órgano y cierto grado de incontinencia fecal, puede afectar hasta a un tercio
en particular son más frecuentes los linfomas T que los B. de los pacientes, sin olvidar los trastornos que comporta la necesidad

75
DESGLOSES COMENTADOS
de practicar estomas temporales o definitivos. Por ello, en este esta- En el caso de una mujer joven como esta, que presenta una larga vida por
dio precoz lo consideramos de segunda elección o de rescate ante una delante, la colectomía subtotal le permite disminuir el riesgo y realizar
resección subóptima tras el TEM. Por su parte, los tratamientos neoad- seguimientos menos invasivos, y al mantener el recto no tiene por qué
yuvante (respuesta 2) y adyuvante (respuesta 5) no están indicados en alterar en gran medida su calidad de vida.
este estadio.

P036 MIR 2011-2012

P035 MIR 2011-2012
Se nos presenta paciente de 55 años con anemia ferropénica. Se realiza
El cáncer colorrectal hereditario no polipósico o síndrome de Lynch, causa- estudio endoscópico alto en el que se visualiza hernia de hiato sin otros
do por mutaciones germinales en genes reparadores de bases desaparea- hallazgos lo que no justifica la anemia de la paciente, motivo por el que
das del ADN, es la forma más frecuente de cáncer colorrectal hereditario. está indicado un estudio con colonoscopia completa. Con la edad de la
La identificación de estos individuos no es fácil y se basa en criterios clíni- paciente y la gravedad de la anemia no está indicado administrar hierro,
cos y moleculares. Desde el punto de vista conceptual, hay tres estrategias y esperar, ya que el cuadro es sugestivo de patología orgánica. Por preva-
posibles para identificar a los pacientes con síndrome de Lynch: lencia es más habitual encontrar lesiones con potencial hemorrágico en
• Utilización de criterios clínicos. colon que en ID por lo que se debe realizar la colonoscopia antes que la
• Empleo de técnicas moleculares: inestabilidad de microsatélites cápsula endoscópica.
(IMS) e inmunohistoquímica (IHQ).
• Combinación de ambas.
P003 MIR 2010-2011
Los criterios de Bethesda permiten identificar a qué pacientes con tu-
mores colorrectales hay que buscar inestabilidad de microsatélites, de Pregunta vinculada a la imagen 2 de dificultad media. En esta pregunta,
manera que los tumores detectados en el individuo deben ser diagnosti- se plantea un caso clínico que consiste en un síndrome constitucional
cados por IMS en las situaciones siguientes: de un mes de evolución junto con anemia microcítica (dato que pue-
• Cáncer colorrectal diagnosticado en pacientes antes de los 50 años. de orientar hacia pérdida sanguínea crónica). Sólo con estos datos y sin
• Independientemente de la edad del individuo si existe la presencia de necesidad de recurrir a la imagen de TC propuesta podemos razonable-
cáncer colorrectal sincrónico, metacrónico u otros tumores asociados mente descartar opciones como la número 3, donde se habla de un cua-
a CCHNP. dro agudo como es la diverticulitis perforada, que clínicamente cursaría
• Cáncer colorrectal con H-IMS diagnosticado histológicamente antes de 50 con dolor abdominal, pero que en este caso no se plantea (respuesta 3,
años. incorrecta).
• Cáncer colorrectal diagnosticado en uno o varios familiares de primer
grado afectados con CCHNP o tumores relacionados, y que fueron Por otro lado, aunque la colitis ulcerosa puede darse a los 72 años, el caso
diagnosticados antes de los 50 años de edad. clínico presentado no sugiere este cuadro, además nos dicen que “no re-
• Cáncer colorrectal diagnosticado en dos o más familiares de primer o fiere alteración del ritmo intestinal”, por ello con cierta probabilidad pode-
de segundo grado e independientemente de la edad. mos descartar esta opción (respuesta 2, incorrecta).

En el caso planteado la paciente presenta 2 criterios de los anterior- El cuadro clínico de un mes de evolución sin síntomas digestivos hace
mente expuestos, la edad inferior a los 50 años en la propia paciente, poco probable que estemos ante una obstrucción intestinal (respuesta 4.
y la presencia de familiares de primer y segundo grado con cáncer de incorrecta).
colon.
Finalmente, si recurrimos a la imagen se puede observar tal y como dice
Aunque sería recomendable el diagnóstico molecular, la pregunta nos so- la respuesta número 1 un engrosamiento mural excéntrico, con efecto
licita la mejor opción quirúrgica a plantearle. Partimos de la base de que a masa, que lógicamente no es compatible con la normalidad (respuesta 5,
todos los pacientes diagnosticados de Síndrome de Lynch que desarrollan incorrecta).
un cáncer colorrectal, se debe realizar en primer lugar una colonoscopia
completa, debido al alto riesgo de presentar un tumor sincrónico (desa- Así, la clínica de síndrome constitucional, la anemia microcítica y la au-
rrollado a la vez que el tumor que presenta). Para la elección de la técnica sencia de otros síntomas, junto con la imagen de ocupación de la luz del
quirúrgica, se debe tener en cuenta el riesgo de cáncer metacrónico (desa- colon por una masa hace bastante probable que nos encontremos ante
rrollado tiempo más tarde), que presentan estos pacientes, que en algunos un adenocarcinoma (respuesta 1, correcta), no obstante es necesario
estudios es del 16% en 10 años. De ahí que la extensión de la resección confirmarlo mediante colonoscopia y toma de biopsia.
se haya debatido durante los últimos años. Aunque no hay estudios con-
trolados, la mayoría de los expertos defienden la colectomía subtotal con
anastomosis ileorrectal, dado que los pacientes con resecciones limitadas P004 MIR 2010-2011
deberán realizar un seguimiento estrecho con colonoscopias. Si le hace-
mos una resección extensa (colectomía subtotal), deberá realizarse rectos- Es una pregunta vinculada a la imagen 2 que para poder responderla es
copias seriadas, que son menos invasivas. necesario tener claro el diagnóstico de la pregunta anterior. El paciente

CIRUGÍA GENERAL 76
 Cirugía general
presenta un síndrome constitucional con anemia microcítica sin sinto- demostrado mejores resultados que cuando no se utiliza, por lo que ya
matología obstructiva, datos que nos hacen pensar en un adenocarcino- podemos descartar las respuestas 1 y 2. La dificultad estará, por lo tanto,
ma no obstructivo de colon. Ya que en este caso el paciente no presenta en elegir la cirugía más adecuada. Recuerda que ésta depende de la dis-
clínica de obstrucción intestinal, lo más razonable será comenzar por un tancia entre el tumor y el ano. En general:
estudio diagnóstico mediante pancolonoscopia con toma de biopsias de • Tercio superior del recto (por encima de los 10-12 cm del ano): resec-
las lesiones sospechosas (respuesta 5, correcta). ción anterior de recto.
• Tercio medio (6-12 cm): puede practicarse una extirpación mesorrec-
Si el paciente presentara clínica obstructiva, se debería plantear la colo- tal total (EMRT) o una resección anterior baja con anastomosis co-
cación de una sonda nasogástrica y posterior hemicolectomía derecha lorrectal baja o coloanal. De esta forma preservamos los esfínteres.
con análisis de la pieza resecada (respuesta 1, incorrecta). • Tercio inferior (a menos de 6 cm del margen anal). Es la que plantea
más dificultades técnicas. Si el tumor está demasiado cerca del esfín-
El resto de opciones corresponden a tratamientos para el resto de las ter anal, no deja otra alternativa que una amputación abdominope-
opciones de la pregunta anterior que previamente hemos descartado. rineal (operación de Miles). No obstante, siempre que es posible, se
intenta realizar una resección anterior ultrabaja.
Ya que el paciente se encuentra estable, lo más razonable es continuar
su estudio con métodos que puedan aportar un diagnóstico definitivo Teniendo estos datos en cuenta, este caso clínico no ofrece duda. La res-
antes de plantearse otras medidas terapéuticas. puesta correcta es la 3.

P045 MIR 2010-2011 P126 MIR 2009-2010

Pregunta relativamente fácil en la que se nos pide señalar la incorrecta En el examen MIR, todos los años aparece alguna novedad terapéutica.
sobre un tema importante en el examen MIR como es los síndromes po- En esta convocatoria, el elegido fue el bevacizumab. El año anterior apa-
lipósicos y el cáncer de colon hereditario. reció el erlotinib, aunque la pregunta fue elegida por un error tipográfico.
Un año antes habían preguntado el rituximab, etc. A lo largo de tu prepa-
Esta pregunta en concreto hace referencia a la poliposis colónica fami- ración debes tener presente esta tendencia.
liar o poliposis adenomatosa familiar, diagnóstico al que podemos llegar
fácilmente con el enunciado, ya que nos dan tres datos clave. En primer El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado. Su mecanis-
lugar, se trata de un varón joven de 30 años (la edad media de aparición mo de acción consiste en unirse al factor de crecimiento del endotelio
de los pólipos en este síndrome es de 25 años); en segundo lugar, los vascular (VEGF), impidiendo su unión a sus receptores (VEGFR1 y 2). Al
antecedentes familiares (un padre muerto por cáncer de colon a los 38 oponerse a la acción biológica del VEGF, reduce la vascularización de los
años) y, finalmente, el resultado de una colonoscopia que nos muestra tumores y, por tanto, se inhibe su crecimiento.
cientos de pólipos. Por todo ello, podemos llegar al diagnóstico de poli-
posis adenomatosa familiar (respuesta 1, correcta).
P233 MIR 2009-2010
De este síndrome debemos saber que es la forma más frecuente de po-
liposis adenomatosa y que se debe a una mutación en el gen APC que Una pregunta de dificultad media-baja sobre los marcadores tumorales.
se hereda de forma autosómica dominante (respuesta 5, correcta). Los Veamos, a continuación, cuáles son las neoplasias relacionadas con cada
pacientes afectados de esta mutación desarrollan cientos o miles de póli- una de las opciones.
pos adenomatosos en el colon desarrollando casi con total seguridad un
cáncer alrededor de los 40 años (respuesta 3, correcta). Con fines de cri- La alfafetoproteína se produce en el hígado y en el saco vitelino del feto.
bado debe realizarse una sigmoidoscopia a todos los miembros poten- Su nivel es máximo durante el primer trimestre del embarazo, descen-
cialmente afectados a partir de los 12 años (respuesta 4, correcta). Si se diendo paulatinamente hasta el nacimiento. Poco a poco, la albúmina va
encuentran pólipos, debe programarse cirugía de forma individualizada, en aumento y reemplaza a la alfafetoproteína. Sus aplicaciones clínicas,
si es posible no antes de los 20 años. Actualmente, la proctocolectomía por lo tanto, estarán en relación con esto:
con reservorio ileal es el tratamiento de elección una vez se han detecta- • Durante el embarazo puede utilizarse para diagnosticar determi-
do los pólipos (respuesta 2, incorrecta). nadas anomalías fetales. Como ya sabes, forma parte del triple test
(beta-hCG, AFP y estriol).
• En el adulto se eleva en determinados tumores, como el hepatocar-
P038 MIR 2009-2010 cinoma y algunos cánceres de origen testicular (recuerda que, en el
caso del seminoma, no encontrarás elevada esta proteína, aspecto ya
Una pregunta de dificultad media sobre el cáncer de recto, tema sobre el preguntado en el MIR).
que, recientemente, ha aumentado el número de preguntas.
El CA-125 es un marcador tumoral que puede elevarse en diferentes tipos
El primer dato en el que hemos de fijarnos es en la presencia de ade- de cánceres. Aunque no es patognomónico de ninguno de ellos, debes
nopatías tumorales. En estos casos, la asociación de quimioterapia ha recordarlo por su relación con el cáncer de ovario. Recuerda que también

77
DESGLOSES COMENTADOS
puede aumentar en otras enfermedades ginecológicas, como la endome- ción más proximal (ciego, colon ascendente) se manifiestan con signos
triosis. y síntomas derivados del sangrado (anemia ferropénica, en este caso),
así que la respuesta correcta es la 3. Recuerda siempre la siguiente frase:
La cromogranina A es una proteína asociada a los gránulos neurosecreto- el colon derecho sangra; el izquierdo, se obstruye. Las opciones 1 y 2 son
res. Éstos se encuentran en células de estirpe neuroendocrina. Sabiendo muy improbables, dado que los tumores primarios de esa localización
esto, puedes imaginar a qué tumores puede asociarse: adenomas hipo- son mucho menos frecuentes que el cáncer de colon.
fisarios, tumores del páncreas endocrino, feocromocitomas, carcinoma
medular de tiroides, cáncer de pulmón microcítico, tumores carcinoides,
etcétera. P007 MIR 2006-2007

El antígeno carcinoembrionario puede encontrarse elevado en enferme- Pregunta relativamente sencilla. El cáncer de estómago no sería una
dades no tumorales, como traumatismos digestivos, infartos intestinales, opción que se pueda plantear, dada la clínica que presenta. Habría que
enfermedades hepáticas, etcétera. No obstante, es más conocido por su considerar obstrucciones más distales. Los tumores del ciego y del colon
asociación a varios tumores digestivos, especialmente el cáncer de colon ascendente pueden ser estenosantes y producir obstrucciones, pero es
(respuesta 4, correcta). mucho más frecuente que se manifiesten como una anemia ferropénica
crónica en un paciente por lo demás asintomático, al menos de inicio. En
El CA 15.3 debes recordarlo en relación con el cáncer de mama. Existe cambio, los tumores de colon izquierdo tienen mucha mayor tendencia a
otro marcador, el CA 27.29, que aumenta la sensibilidad del CA 15.3 si se la obstrucción, dada la mayor solidez de las heces a este nivel, aparte de
utilizan juntos. Recuerda que el CA 15.3 no es útil como prueba de scree- su mayor frecuencia en esta región del colon.
ning, ya que solamente se encuentra elevado en el 20-25% de las pacien-
tes con cáncer de mama en estadio I, II o III. En cánceres muy avanzados
(estadio IV), su elevación es bastante más frecuente. P005 MIR 2004-2005

La clave es: metástasis pulmonares sin afectación hepática. La mayoría de

P018 MIR 2008-2009 los cánceres digestivos tienen un drenaje venoso que pertenece al sistema
porta, es decir, toda la sangre procedente de ellos llegará al hígado y des-
La cirugía transanal endoscópica (TEM) permite intervenir tumores rec- pués al pulmón. Si se afecta directamente el pulmón y el hígado está íntegro,
tales incipientes, como el que aquí nos presentan (T1N0M0), de forma habrá que pensar en un órgano con un drenaje venoso distinto. En el caso
menos agresiva que otras técnicas más clásicas. En este caso clínico, nos del recto, recuerda que las venas hemorroidales inferiores drenan directa-
plantean un paciente de avanzada edad y comorbilidad importante (cor mente al sistema cava, por lo que esta sangre evita el paso por el hígado,
pulmonale crónico). En otras palabras, el propósito de la pregunta es que pudiendo dar metástasis directamente en el pulmón (respuesta 1, correcta).
selecciones una técnica eficaz, pero lo menos agresiva posible, por lo que
la opción 5 sería idónea. Ten en cuenta que, por su edad y condicionantes
médicos, el pronóstico vital probablemente esté más condicionado por P019 MIR 2004-2005
su cor pulmonale crónico que por su tumor rectal incipiente, por lo que
sería un candidato idóneo para plantear esta técnica. Pregunta anulable. El tamaño tumoral no condiciona directamente el
pronóstico. En tumores de gran tamaño, es habitual que, además, exista
La TEM puede utilizarse en el estadio T1, e incluso en algunos T2. Sin un mayor grado de infiltración, pero lo que marca el pronóstico es esto y
embargo, se contraindica cuando se trata de un T3, o si el tumor se no el tamaño en sí. No obstante, la opción 1 es también incorrecta. La ele-
encuentra a más de 20 centímetros del margen anal. Su principal ven- vación del CEA tiene utilidad para el seguimiento (su elevación después
taja es que evita procedimientos más agresivos, como las colostomías de la cirugía sugiere recidiva tumoral). En cambio, la elevación preopera-
definitivas. toria tiene un valor pronóstico muy discutido.

Respecto al abordaje laparoscópico, sería menos agresivo que una resec- P019 (MIR 04-05) Factores pronósticos en cáncer colorrectal
ción baja de recto, pero no deja de precisar anestesia general y supone • Estadiaje: • Síntoma de presentación:
un traumatismo quirúrgico mucho más importante que la TEM. - Invasión de la pared - Perforación tumoral
- Adenopatias - Obstrucción
- Metástasis a distancia
• Invasión vascular o linfática
P134 MIR 2007-2008 • Grado de diferenciación • Elevación preoperatoria del CEA
• Aneuploidia - deleciones cromosómicas

Una pregunta de dificultad media sobre el cáncer de colon, un tema pri-

mordial dentro del bloque de Digestivo y Cirugía General. El 70-80% de
los cánceres colorrectales aparecen en colon descendente, sigma y recto. P196 MIR 2003-2004
No obstante, los tumores que aparecen en estas localizaciones se ma-
nifiestan con síntomas obstructivos, lo que no encaja con la clínica que Se trata de una pregunta de dificultad media sobre el cáncer de colon en
nos describen en esta pregunta. Sin embargo, los cánceres de localiza- la que debemos saber estadiar el cáncer y decidir en función del estadiaje

CIRUGÍA GENERAL 78
 Cirugía general
la necesidad o no de tratamiento coadyuvante. Así pues, se trata de un sidera que es un material fecal, que no se absorbe y que hay que eliminar,
cáncer de colon sigmoide que sobrepasa la muscular, por lo que hemos y no el quimo, que es el producto de la digestión gástrica (descarta la res-
de asumir que llega a la serosa, de modo que localmente sería un estadio puesta 4). El reflejo de la defecación consiste en que el material fecal que
B2. Sin embargo, añaden el dato de la existencia de un ganglio epicólico llega al recto produce una distensión de las paredes del recto, captada
metastásico, lo que lo convertiría en un C2. Así que podría ser impugna- por unos receptores y mediada por una vía aferente o sensitiva, que en-
ble porque el enunciado afirma que el estadio es un B2. vía información a la médula (reflejo medular) y mediante una vía efectora
o motora produce aumento de las contracciones a nivel del colon sig-
En cualquier caso, sea B2 o C2, este paciente tendría indicación de tra- moideo, relajación del esfínter anal interno (musculatura lisa involuntaria
tamiento adyuvante que, por la localización, se tendría que hacer con [descarta la respuesta 1]), contracción de los músculos abdominales y no
quimioterapia exclusivamente (lo que excluye las opciones 1, 2 y 4). El los del suelo pélvico (respuesta 5). El esfínter anal externo, músculo de
protocolo clásico de quimioterapia que ha demostrado un aumento de tipo estriado, está inervado por el nervio pudendo y participa en el acto
supervivencia a largo plazo incluye la utilización de 5-FU. voluntario de la defecación, ya que debe relajarse de forma consciente
para permitir la salida de las heces, por lo que consideramos la respuesta 3
P196 (MIR 03-04) Clasificación de Astler-Coller (Dukes modificado) correcta en contraposición a la 2.
A Mucosa-submucosa
B1  No más allá de muscular propia (ganglios -)
B2  Más allá de muscular propia (ganglios -)
P042 MIR 2011-2012
B3  Invasión de órganos vecinos (ganglios -)
C1  Limitado a pared de colon (hasta serosa) (ganglios +)
C2  Transmural (pasa serosa) (ganglios +) Éste es un tema que hasta ahora no había sido objeto de pregunta MIR, ya
C3  Invasión de órganos vecinos (ganglios +)
que es algo específico de la especialidad y, en concreto, de la coloproctología.
D  Metástasis

Entendemos por incontinencia fecal a la pérdida de la capacidad de con-

trolar voluntariamente la evacuación del contenido intestinal, ya sean he-
P251 MIR 2003-2004 ces o gases. Su causa más frecuente es la obstétrica (como el caso que nos
plantean en la pregunta), seguida de la iatrogenia quirúrgica (por ejemplo
Dificultad media, ya que se pueden descartar tres de las opciones fácil- tras operar unas hemorroides). Para retener las heces y mantener la conti-
mente. Se descartan como respuestas falsas: nencia, el recto, el ano, los músculos pélvicos y el sistema nervioso deben
• Respuesta 1: la existencia de más de una lesión no es contraindica- funcionar normalmente. Además, uno tiene que tener la capacidad física y
ción quirúrgica, se pueden resecar varias metástasis, siempre que la mental de reconocer y responder a las ganas de defecar.
resección completa de todas ellas sea viable. El número máximo de
P042 (MIR 11-12) Diagrama de representación. Mecanismo
lesiones que se pueden resecar está en continua revisión.
esfinter anal
• Respuesta 2: siempre debe existir un margen sano de 1 cm.
• Respuesta 4: la crioterapia se considera un tratamiento alternativo en
pacientes no candidatos a la resección quirúrgica. En la actualidad,
no hay ningún estudio que compare ambos tratamientos, de modo
que no se puede decir que consiga resultados mejores.

La determinación de mutaciones genéticas no modifica la actitud frente

al tratamiento quirúrgico, pese a que sí puede predecir la respuesta al
tratamiento quimioterápico.

La respuesta correcta es la 3, obteniéndose una supervivencia tras la re- Se valora mediante 3 tipos de pruebas:
sección de alrededor del 30 al 50% en la mayoría de las series. • Anamnesis y exploración: examen clínico, diarios de continencia y
escalas de valoración (como la de Wexner, que se expone a continua-
ción) que miden el número de episodios de incontinencia y su afec-

T13 Patología perianal tación a la vida diaria.

• Pruebas de imagen, ecografía transanal, que valora el estado de las
estructuras del suelo pélvico como los músculos.
P045 MIR 2014-2015 • Pruebas fisiológicas y funcionales, fundamentalmente, la manometría.

La maniobra defecatoria supone la integración de reflejos involuntarios Debe descartarse además patologías como enfermedades inflamatorias
con el acto voluntario de realizar simultáneamente un pujo abdominal y intestinales, presencia de diarreas crónicas y pólipos o tumores secreto-
relajar voluntariamente el esfínter anal externo con el objetivo de expul- res de moco realizando una colonoscopia.
sar el contenido rectal. En sujetos normales, se debe producir incremento
de presión intraabdominal, descenso del periné y disminución de la pre- La finalidad del tratamiento es restaurar la continencia y mejorar la cali-
sión en el canal anal. Cuando el material pasa al intestino grueso, se con- dad de vida. Se plantean distintas técnicas. Se dividen en:

79
DESGLOSES COMENTADOS
• Conservadores: Se originan en recto y llegan a piel. La mayoría de los pacientes tienen
- Farmacológicos: dieta, retirada de laxantes, fármacos astringentes un antecedente de absceso anorrectal, que es probablemente lo que nos
(loperamida que aumenta el tono del esfínter anal interno), y más están contando en este caso, que a veces asocia drenaje intermitente,
recientemente fenilefrina tópica, que incrementa la presión basal, aunque en este caso no nos lo mencionan.
e incluso dosis bajas de amitriptilina, que parece reducir la ampli-
tud y frecuencia de la actividad motora rectal y aumenta el tiempo El tipo más frecuente es la fístula interesfinteriana, seguida de la tran-
de tránsito cólico. sesfinteriana. Las fístulas de evolución crónica pueden experimentar de-
- Biofeedback: rehabilitación muscular activa con reaprendizaje del generación maligna hacia adenocarcinoma. El tratamiento consiste en
mecanismo de la continencia. Puede recomendarse en pacientes fistulotomía más drenaje. Rara vez es necesaria una fistulectomía.
con incontinencia por neuropatía, y si hay defectos musculares,
como preparación a la cirugía, así como en el posoperatorio de téc- La duda razonable es la fisura anal, cuya clínica es diferente. Se mani-
nicas de reparación esfinteriana. fiesta como un dolor lacerante durante y tras la defecación, con ligera
rectorragia. Este dolor produce un espasmo reflejo del esfínter interno,
• Quirúrgicos: la cirugía es el tratamiento más eficaz de la incontinencia con hipertonía del mismo, lo que produce aún mayor dolor y una mala
fecal cuando existe una anomalía anatómica anorrectal. Es la opción irrigación de los bordes de la fisura, lo que dificulta su cicatrización.
inicial si existen lesiones musculares graves y recientes o si no hay apa-
rato esfinteriano por anomalías congénitas. También está indicada en
pacientes con alteración funcional considerable, cuando han fracasa- P223 MIR 2008-2009
do las medidas conservadoras. Las técnicas más empleadas son:
- Si defecto esfinteriano como el caso que nos plantean en la pregun- La vascularización arterial del recto podría sistematizarse de la siguiente
ta MIR, esfinteroplastia (sutura de los bordes del esfínter) salvo de- manera:
fectos enormes en que haremos otra plastia con músculo gracillis o • La arteria hemorroidal superior, que es rama de la mesentérica infe-
gluteo o esfínter artificial, cada vez menos por los malos resultados. rior (respuesta 2, correcta), es la que se encarga de la irrigación de las
- Si no defecto esfinteriano (neuropatía pudenda lo más frecuente): zonas más altas. Se origina por detrás del recto y continúa hasta la
neuromodulación de las raíces sacras (NMRS) o más recientemente parte más alta del conducto anal.
neuromodulación del tibial posterior. • Las arterias hemorroidales medias se originan a los lados de las ilíacas in-
ternas. Entran en la porción más baja del recto por la región anterolateral.
P042 (MIR 11-12) Puntuación de gravedad de la incontinencia
de Wexner • Las hemorroidales inferiores, localizadas a los lados de la arteria pu-
denda interna, para irrigar los músculos del esfínter anal.
Frecuencia
Tipo de incontinencia Nunca Rara vez A veces Habitualmente Siempre Sobre el drenaje venoso, merece la pena recordar un detalle. Las venas que
Sólidos 0 1 2 3 4 se originan en el tercio superior son tributarias del sistema porta, mientras
Líquidos 0 1 2 3 4
que el resto desemboca directamente en la circulación sistémica.
Gas 0 1 2 3 4
Precisa compresa 0 1 2 3 4
Afectación vida social 0 1 2 3 4
La puntuación se obtiene mediante la suma de las diferentes cuestiones, desde 0 puntos (perfecto)
P021 MIR 2006-2007
hasta un máximo de 20 puntos (intontinencia completa)
Rara vez: >1 vez/mes: a veces: >1 vez/mes y <1 vez/semana; habitualmente: >1 vez/semana
Pregunta poco significativa y bastante difícil, puesto que los grados de
y 1< vez/día; siempre: >1 vez/día
las hemorroides nunca habían sido preguntados en el MIR. Éstos son:
• Grado I: permanecen en recto, sin sobrepasar el ano.
• Grado II: prolapso a través del ano cuando el paciente puja, pero se
P011 MIR 2008-2009 reducen espontáneamente.
• Grado III: prolapso por el ano cuando el paciente puja. La reducción
La ecografía endoscópica y endorrectal suponen un aporte importante a la requiere ayuda manual.
evaluación preoperatoria y al tratamiento de muchas lesiones del aparato • Grado IV: prolapso persistente.
digestivo. Esta técnica permite la visualización del aparato digestivo me-
diante un transductor de alta frecuencia, introducido a través de un endos-
copio. Las imágenes obtenidas alcanzan el suficiente nivel de detalle como P019 MIR 2005-2006
para determinar el nivel de penetración de un tumor, e incluso detectar gan-
glios linfáticos afectados con un tamaño de 2-3 mm (respuesta 3, correcta). Pregunta fácil si has asistido a clase porque si bien es cierto que la patología
anal no es importante en el estudio del MIR, el profesor comentó en clase
justamente una pregunta idéntica a ésta. La pregunta describe como datos
P022 MIR 2008-2009 más relevantes a un hombre de 56 años que tras un episodio de estreñi-
miento comienza con dolor anal súbito, pero sin fiebre, conductas sexuales
La fístula anal es un trayecto inflamatorio con un orificio externo en piel de riesgo ni rectorragias. Es un dato muy significativo en el enunciado el que
perianal, y otro interno en el conducto anal, a nivel de la línea dentada. describan un dolor como si le cortara y que exista un aumento del tono del

CIRUGÍA GENERAL 80
 Cirugía general
esfínter que imposibilita el tacto rectal. Con los datos expuestos la respuesta
más acertada sería la opción 2: fisura anal aguda: tratamiento conservador T14 Cirugía de la colelitiasis
y sus complicaciones
con baños de asiento, analgésicos y fibra. La fisura anal es un desgarro de
la piel que reviste el conducto anal que va desde la línea pectínea o den-
tada hasta el borde anal, generalmente en el ámbito posterior. Otras loca- P036 MIR 2010-2011
lizaciones, o si son rebeldes al tratamiento habitual, nos hacen sospechar
patología asociada como Crohn, SIDA, sífilis, TB… Se manifiesta como do- Tema que en las últimas convocatorias está experimentando un aumento
lor lacerante durante y tras la defecación (como en el caso: si lo piensas en el número de preguntas. El tratamiento inicial de la colecistitis aguda
es lógica esta respuesta, ya que si el paciente describe un dolor como si consiste en dieta absoluta, aporte de líquidos i.v., analgésicos y antibió-
le cortara, es bastante factible que sea una fisura o un desgarro). El dolor ticos ajustados al antibiograma. El tratamiento definitivo es quirúrgico.
causa espasmo reflejo del esfínter interno con hipertonía que condiciona Existe controversia sobre el momento en el que proceder a la cirugía. Una
mayor dolor y mala irrigación de los bordes de la fisura y así no cicatriza de las actitudes más aceptadas es el tratamiento conservador (que suele
y comienza un círculo vicioso de herida-dolor-hipertonía-isquemia-herida. ser efectivo en el 75% de los casos), enfriando la colecistitis y haciendo
cirugía diferida a las 4-6 semanas. Inicialmente, si tras 48 horas de trata-
A la exploración, a veces, se ve un pólipo centinela y un esfínter anal hi- miento conservador el paciente presenta una evolución desfavorable, se
pertónico. El tratamiento es inicialmente conservador, con baños de asien- procede a la cirugía precoz.
to, laxantes, pomadas de nitratos o antagonistas del calcio y anestésicos
locales. Se opta por la cirugía en casos muy crónicos con el objetivo de Sin embargo, en pacientes con alto riesgo quirúrgico (como en este
romper el círculo patogénico de la hipertonía esfinteriana. De forma clá- caso), este procedimiento implica una morbimortalidad elevada. La cole-
sica, se practica una esfinterotomía interna lateral. Actualmente, se está cistostomía percutánea es un procedimiento mínimamente invasivo que
sustituyendo por el empleo de toxina botulínica inyectada en el esfínter. no requiere anestesia general y que mediante la descompresión vesicu-
lar y drenaje de la bilis permite la resolución del cuadro de colecistitis en
P019 (MIR 05-06) Anatomía anorrectal pacientes no candidatos a cirugía (respuesta 2, correcta).

P039 MIR 2009-2010

Durante las convocatorias anteriores a este examen se ha experimenta-

do un creciente número de preguntas sobre patología biliar y hepática.
Aunque esta pregunta no encierra una dificultad excesiva, debes tenerlo
presente para tu estudio.

Una colangitis es una inflamación de la vía biliar, casi siempre de origen

infeccioso. El factor predisponente más frecuente es la coledocolitiasis
(respuesta 2, falsa). Otras posibles causas, desde luego menos habituales,
son las estenosis benignas postquirúrgicas, los tumores de la vía biliar y
los periampulares. Los gérmenes suelen alcanzar las vías biliares por vía
portal. También es posible la infección ascendente desde el duodeno, vía
linfática o hematógena. El microorganismo más frecuente es E. coli. Entre
los gérmenes anaerobios, el más común es B. fragilis.
P019 (MIR 05-06) Espacios perirrectales: localizaciones
de los abscesos Clínicamente, se caracteriza por la tríada de Charcot: ictericia, dolor en
hipocondrio derecho y fiebre intermitente (respuesta 1, cierta). Cuando
se añade shock y obnubilación se habla de la pentada de Reynolds, de
mayor gravedad.

En la mayor parte de los casos, se controla adecuadamente con medidas

de soporte, antibióticos y, si la causa es obstructiva, con CPRE (respuestas
3 y 4, verdaderas). Si no se controla, haría falta una descompresión qui-
rúrgica sin demora (respuesta 5, cierta).

P040 MIR 2009-2010

Las principales ventajas de la laparoscopia, en relación con la cirugía con-

vencional, son una menor agresividad para el paciente, una recuperación

81
DESGLOSES COMENTADOS
más rápida y una menor tasa de complicaciones (respuesta 1, correcta). Este cuadro no se te puede olvidar porque es muy típico. Siempre que
Por ello, se ha convertido en la técnica de elección para determinadas veas en alguna pregunta la palabra aerobilia busca íleo biliar (opción 1,
intervenciones: colecistectomías, funduplicaturas, salpingoclisis, trata- correcta). Este cuadro se origina como consecuencia de colecistitis agu-
miento quirúrgico de la acalasia y cuando no existe un diagnóstico claro. das de repetición, que perforan la pared vesicular y fistulizan general-
mente el tubo digestivo, sobre todo el duodeno. Se forma un cálculo
El resto de las opciones, si las analizas con detalle, no es que sean falsas, biliar de gran tamaño que pasa por esa fístula y se impacta en el íleon
sino que son ridículas: terminal, cursando con obstrucción intestinal (15-20% de los cálculos
• Respuesta 2: ¿cómo vas a conservar la vesícula en una colecistectomía? migrados cursan así). Por esto, vemos niveles hidroaéreos, patrón en es-
• Respuesta 3: cualquier intervención sobre la vía biliar puede lesionarla. calera del intestino delgado y aire en la vía biliar que penetra desde el
• Respuesta 4: “exenta”, “nunca”, “en ningún caso”, “es imposible”. Ante la intestino por la fístula (aerobilia).
duda, no debes confiar en una respuesta así.
• Respuesta 5: “siempre”, “obligado”, “patognomónico”, “en todos los ca- El tratamiento de elección es la enterolitotomía: localización del cálcu-
sos”. Lo mismo que hemos dicho respecto a la opción 4. lo y extracción. La colecistectomía concomitante estará determinada
por el estado general del paciente y la dificultad del gesto quirúrgico,
empero son muchos los autores que la desaconsejan. La mortalidad,
P013 MIR 2005-2006 en general, es elevada por la dificultad diagnóstica y la edad avan-
zada.
Pregunta fácil sobre el manejo de una colelitiasis. La patología de la vesí-
cula biliar es un tema que en clase se explica muy bien y en el Manual está P016 (MIR 05-06) Patogenia del íleo biliar
muy resumido, con lo cual ya verás que no te ofrecerá ningún problema.

La pregunta trata de una colelitiasis incidental, es decir, descubierta en el

estudio de ITU de repetición mediante una ecografía en una mujer mayor
de 67 años, que está asintomática. En general, los pacientes asintomáticos
no se deben tratar. No obstante, se recomienda colecistectomía, hoy de
elección vía laparoscópica en algunos casos, pese a que sean asintomáticos:
• Cálculos de gran tamaño (> 2,5 cm).
• Anomalías congénitas en la vía biliar.
• Enfermos diabéticos (por su mayor mortalidad en caso de colecistitis:
20%) en discusión.
• Anemia falciforme.
• Si vas a hacer otras cirugías digestivas incluida la cirugía bariátrica
(obesidad mórbida) en discusión.
• Calcificación vesicular (vesícula en porcelana) en discusión.

La paciente de nuestra pregunta no tiene indicación de cirugía (opción 2,

válida). De todas formas, la opción 1 tienes que descartarla, puesto que
te están proponiendo una colecistectomía de urgencia y la paciente no
muestra datos de gravedad. La opción 4 es poco coherente porque por
ser mujer no vas a operar una vesícula, no es indicación. La opción 3 te
habla de prevenir el cáncer de vesícula que a día de hoy todavía no se
saben los factores determinantes que lo causan. Además ¿por qué no le
vas a hacer una colecistectomía laparoscópica, con lo que está de moda? P238 MIR 2004-2005
Esta opción tampoco sería de las primeras a tener en cuenta. Y por últi-
mo, la opción 5: hacer esfinterotomía para prevenir coledocolitiasis, ¿qué Pregunta muy difícil, puesto que requiere un conocimiento muy preciso
mejor para prevenir la coledocolitiasis que eliminar todos los cálculos de las relaciones anatómicas a este nivel. Observando el gráfico siguien-
con una colecistectomía? Además, ni siquiera tiene clínica de coledoco- te, podrás entender la veracidad o falsedad de las opciones:
litiasis (dolor en HCD e ictericia) para hacer esfinterotomía. Por eso, con- • Opción 1: la vena porta es posterolateral respecto a la arteria hepá-
cluimos que la pregunta era de fácil solución. tica.
• Opción 2: la opción correcta, observa la figura adjunta, donde se ob-
serva este detalle anatómico.
P016 MIR 2005-2006 • Opción 3: la vía biliar principal es anterolateral respecto a la por-
ta.
Pregunta muy fácil sobre el íleo biliar como complicación de un cuadro • Opción 4: la arteria hepática izquierda nace de la hepática común.
de cólico biliar. Esta pregunta es tan típica y ha caído tan similar otros • Opción 5: confluye sobre la vena mesentérica superior, no sobre la
años, que es un regalo que no puedes dejar pasar. esplénica.

CIRUGÍA GENERAL 82
 Cirugía general
P238 (MIR 04-05) Hígado y vía biliar • En la prueba de imagen, con una TC y una colangio-RM, todo orienta
a que nos “quieren enseñar” la vía biliar. En efecto, en la TC se observa
una dilatación difusa de la vía biliar intrahepática, así como en la colan-
gio-RM, con zonas de dilatación sacular. Una estenosis de la anastomo-
sis biliar, cuando es tan precoz tras la cirugía, suele ser por un problema
técnico y condiciona dilatación de la vía intrahepática y extrahepática
(se une colédoco del donante con el del receptor). Sin embargo, sólo
se encuentra dilatación intrahepática (opción 3, falsa). Por otro lado,
hay que tener en cuenta que el paciente tiene una trombosis completa
de la arteria hepática. Dicha oclusión, cuando es progresiva, supone
una isquemia de la vía biliar (ésta se irriga sobre todo por vía arterial,
al contrario del parénquima hepático, que lo hace por vía portal). Esa
isquemia difusa del árbol biliar condiciona su dilatación difusa intrahe-
pática, la cual justifica la marcada colestasis y el cuadro del paciente. Es
lo que haría encajar todo: trombosis arterial, isquemia difusa biliar con
colestasis marcada y pruebas de imagen compatibles con patología
biliar, por lo que la opción 4 es la verdadera.
• La trombosis completa de las ramas portales se vería en la ecografía
Doppler mejor que en las otras pruebas de imagen, y no se describe
(opción 5, falsa).

T15 Tratamiento quirúrgico de la hipertensión

portal y trasplante hepático
P006 MIR 2014-2015

El daño difuso de la vía biliar por isquemia no es recuperable, aunque

consiguiéramos revascularizarlo (opción 5, falsa). Al ser difuso, tampo-
P005 MIR 2014-2015 co una derivación biliar mediante hepaticoyeyunostomía solucionaría el
problema (se indica en estenosis de la anastomosis, cuando no pueden
Se trata de una pregunta de elevada dificultad. Nos presenta el caso de un resolverse con tratamiento conservador mediante CPRE o CTPH), ya que
trasplantado hepático con una complicación que se inicia a las 6 semanas todo el daño biliar intrahepático persistiría (opción 3, falsa). Por ello, ante
del trasplante. Destaca una colestasis muy marcada (elevación de GGT y la no reversibilidad de este cuadro, lo más probable es que el paciente
FA), con elevación muy leve de las enzimas de citólisis (GOT y GPT). Destaca precise de un retrasplante hepático (opción 1, verdadera). La opción 2 se
la presencia de una trombosis completa de la arteria hepática, la cual con- refiere a los nuevos antivirales para el tratamiento del VHC, pero como
ducirá a una isquemia hepática, así como la recidiva del VHC, que podría se ha comentado, no es el problema principal del caso. En cuanto a la
sobreinfectar al injerto. Por ello, lo difícil es diferenciar qué causa justifica el opción 4, es el tratamiento habitual del rechazo agudo, en el que se au-
cuadro actual, para lo cual debemos apoyarnos en las imágenes: menta la inmunosupresión, pero como se explicó en el comentario de la
• El rechazo agudo, producido por un mecanismo inmunológico frente pregunta 005, no es el problema actual.
al nuevo hígado, puede ser asintomático o cursar con los síntomas
que presenta el paciente (febrícula, molestias abdominales, elevación P201 MIR 2012-2013
de enzimas de colestasis). Sin embargo, el rechazo agudo se diag-
nostica por biopsia, ya que no produce alteraciones en las pruebas La vena porta está constituida por la confluencia de la vena esplénica, la
de imagen, mientras que en la TC se ven alteraciones significativas. vena mesentérica superior y la vena mesentérica inferior.
Se podría pensar que dichas alteraciones en las imágenes se deben a
la presencia de una trombosis aguda asociada de la arteria hepática,
que es una complicación grave que supone isquemia hepática con
riesgo de perder el injerto. Sin embargo, cuando ésta es aguda cursa
T16 Tumores del páncreas exocrino
con elevación marcada de las enzimas de citólisis producida por la
isquemia, lo que no presenta el paciente, y produce imágenes de hi- P046 MIR 2014-2015
poperfusión en las pruebas de imagen (opción 1, falsa).
• La recidiva del VHC, cuando es grave, da un cuadro que se conoce como Las neoplasias quísticas primarias del páncreas son unos tumores raros,
“hepatitis colestásica fibrosante” que compromete la viabilidad del in- con una prevalencia aproximada del 10% de las lesiones quísticas del pán-
jerto. Produce elevación marcada de las enzimas de colestasis (GGT, FA y creas (frente a los pseudoquistes, que constituyen las lesiones quísticas
bilirrubina), pero su diagnóstico es histológico y no produce alteraciones más frecuentes del páncreas). Es por esto que se trata de una pregunta
en las pruebas de imagen (opción 2, falsa). El hecho de tener replicación compleja y que no ha sido preguntada en otras ocasiones en el MIR. Estos
viral elevada no quiere decir que tenga recidiva grave, por lo que se pre- tumores se clasifican en tres entidades: cistoadenoma mucinoso, cistoade-
cisa una biopsia para valorar la afectación que está produciendo. noma seroso y tumor papilar mucinoso intraductal (TPMI), que es el objeto

83
DESGLOSES COMENTADOS
de esta pregunta. El TPMI se caracteriza por una dilatación difusa del con- P037 MIR 2010-2011
ducto pancreático principal y/o sus colaterales, con defectos de repleción
correspondientes a globos de mucina o tumor, y salida de mucina a tra- La paciente consulta por un cuadro de obstrucción de la porción biliar
vés de una papila “semiabierta”. Es un tumor raro, aunque podemos decir extrahepática, sugestivo de una neoplasia pancreática. En las pruebas
que hay una tendencia generalizada a considerarlos como una entidad en complementarias, se observa una masa en hígado que parece ser una
auge (respuesta 2), si bien es cierto que el aumento en el número de ca- metástasis. Nos encontraríamos entonces ante en un estadio IV según
sos publicados podría deberse a una mejora en los métodos diagnósticos. la clasificación TNM y sería irresecable, por lo que la paciente sólo se
Suele presentarse a una edad avanzada y situarse en la cabeza y el proceso beneficiaría de tratamiento paliativo (respuestas 1 y 5, incorrectas). De
uncinado del páncreas, y su clínica inicial es malestar abdominal y una leve las opciones restantes, la respuesta 4 sería de elección por presentar me-
elevación de las enzimas pancreáticas. Es muy común identificar en estos nos complicaciones (las respuestas 2 y 3 hablan de realizar una cirugía
pacientes episodios de pancreatitis aguda (respuesta 5), debido a obstruc- abierta).
ciones intermitentes del conducto pancreático principal por el exceso de
mucina. En cuanto a sus características, se considera una lesión premaligna
(respuesta 1). En general, posee un bajo potencial maligno, una baja tasa P005 MIR 2008-2009
de crecimiento, de extensión metastásica y de recurrencia posquirúrgica,
por lo que presenta un pronóstico excelente en comparación con otras Tal como dice esta pregunta, la tríada característica del cáncer de pán-
neoplasias pancreáticas. Se clasifica en tres subtipos (respuesta 3): los creas es la siguiente:
que emergen del conducto pancreático principal (main duct type [MDT]), • Dolor en epigastrio con irradiación a espalda.
los que asientan sobre las colaterales del conducto de Wirsung (branch • Ictericia con vesícula palpable (signo de Courvoisier-Terrier).
duct type [BDT]) y una combinación de ambos (mixtos). Los MDT son más • Malestar general y pérdida de peso (el más frecuente y precoz).
frecuentes y conllevan un peor pronóstico (tasa de malignidad > 80%).
Los BDT son más característicos de personas jóvenes, con un potencial me- En ocasiones, la obstrucción de la vena esplénica por el tumor puede
nos agresivo (sólo el 20% son malignos). La cirugía es el pilar fundamental producir esplenomegalia e hipertensión portal selectiva, con varices gás-
del tratamiento. El esquema terapéutico a plantear puede resumirse en: tricas y esofágicas. Otro dato típico que debes recordar sobre este tumor
• BDT (conducto secundario). La mayoría se vigilan. La cirugía se reser- es el síndrome de Trousseau o tromboflebitis migratoria.
va a ciertos casos concretos con posibilidad de degeneración malig-
na: pacientes sintomáticos, tumor > 30 mm (o < 30 mm pero con cre-
cimiento rápido), presencia de nódulos murales por ecoendoscopia, P142 MIR 2008-2009
dilatación del conducto pancreático principal o invasión extraductal.
• MDT (conducto principal). Cirugía al diagnóstico mediante pancrea- En esta misma convocatoria, apareció otra pregunta sobre el mismo
tectomía total o duodenopancreatectomía cefálica con resección lin- tema: la clínica del cáncer de páncreas, que te invitamos a revisar
fática regional. Por eso el enunciado incorrecto es el de la respuesta 4. (pregunta 5, MIR 08-09). Tal y como explicamos en el comentario de
esta pregunta, la tríada característica del cáncer de páncreas es la si-
guiente:
P001 MIR 2013-2014 • Dolor en epigastrio con irradiación a espalda.
• Ictericia con vesícula palpable (signo de Courvoisier-Terrier).
Se visualiza lesión proliferativa pancreática con obstrucción biliar. Pese • Malestar general y pérdida de peso (el más frecuente y precoz).
a no tener gran resolución, no parecen verse signos de irresecabilidad
(metástasis hepáticas, afectación arterial ni afectación masiva venosa), En ocasiones, la obstrucción de la vena esplénica por el tumor puede
por lo que, dada la edad del paciente, el tratamiento de elección es la producir esplenomegalia e hipertensión portal selectiva, con varices
cirugía con intención curativa (resección tumoral). gástricas y esofágicas. Por eso, en este caso clínico, nos mencionan es-
plenomegalia. Otro dato típico que debes recordar sobre este tumor
es el síndrome de Trousseau o tromboflebitis migratoria (aquí hablan
P002 MIR 2013-2014 de trombosis venosa, sin otra especificación, en cualquier caso muy
orientativa, porque este tumor también predispone a trombosis pro-
Se visualiza lesión proliferativa pancreática con obstrucción biliar. Pese fundas).
a no tener gran resolución, no parecen verse signos de irresecabilidad
(metástasis hepáticas, afectación arterial ni afectación masiva venosa),
por lo que, dada la edad del paciente, el tratamiento de elección es la P257 MIR 2006-2007
cirugía con intención curativa (resección tumoral).
Los marcadores tumorales, en general, son poco sensibles e inespecí-
ficos, pero tienen valor pronóstico y utilidad en el seguimiento. En el
P055 MIR 2013-2014 cáncer de páncreas se eleva característicamente el CA 19.9. El CA 125 se
eleva en la endometriosis y el cáncer de ovario. El CA 15. 3 se eleva en
El tipo más frecuente de cáncer de páncreas es el adenocarcinoma ductal los tumores de mama. La alfafetoproteína se eleva en muchos tumores
(75-90%). como, por ejemplo, el de hígado.

CIRUGÍA GENERAL 84
 Cirugía general

T17 Icteria obstructiva neoplásica

T18 Tratamiento quirúrgico
en la pancreatitis aguda
P020 MIR 2005-2006
P044 MIR 2012-2013
Pregunta fácil y bastante deducible por lógica acerca de la obstrucción
intestinal baja, que es un tema eminentemente quirúrgico y bastante Paciente con necrosis pancreática y cuadro infeccioso asociado. El riesgo
rentable, tal y como viene expuesto en el Manual. de infección de la necrosis aumenta en la primera semana teniendo su
pico máximo en la tercera semana de evolución. Sospecha de infección
La pregunta hace referencia a la oclusión intestinal baja. La causa más de dicha necrosis. Es necesario confirmar la infección de la misma con
normal de obstrucción a este nivel es la presencia de cáncer colorrec- una PAAF del material necrótico y cultivo microbiológico. Dicha PAAF clá-
tal, sobre todo en el tramo de recto-sigma, que es más estrecho por sicamente se ha realizado con control de TC o ecografía, no obstante, tras
cuestiones anatómicas, lo cual hace con frecuencia oclusiones tota- la aparición de la ecoendoscopia esta última se considera el gold standar
les (opción 4, falsa). Suele instaurarse de forma lenta, con lo cual un dada su mayor rentabilidad y menor morbimortalidad.
dolor intenso y cólico es inusual (opción 1, falsa); más bien cursa con
dolor abdominal difuso, progresivo y no cólico. Suele acompañarse
de distensión: a más distal, más acúmulo retrógradamente y más pa- P016 MIR 2007-2008
tente será (opción 3, falsa), sobre todo si se produce en asa cerrada o
P016 (MIR 07-08) Esquema diagnóstico-terapéutico
si la válvula ileocecal es competente, con mayor riesgo de isquemia y
de la pancreatitis aguda
perforación. Así, también se dan vómitos, más bien tardíos (opción 2,
cierta), puesto que éstos son más típicos de obstrucciones digestivas
altas y estreñimiento con incapacidad para la expulsión de heces y
gases.

El tratamiento inicial ante cualquier obstrucción intestinal estriba en co-

locar una SNG y reposición hidroelectrolítica. Suelen resolverse en 24-48
horas. De no ser así o aparecer signos de isquemia o perforación como
irritación peritoneal, fiebre o acidosis metabólica, se procederá mediante
cirugía.

P020 MIR 2004-2005

Este caso nos orienta hacia un adenocarcinoma de la segunda porción

duodenal. La intolerancia a la ingesta con vómitos alimentarios sugiere
cierto grado de obstrucción a este nivel. Al estar localizado en la segunda
porción duodenal, se trataría de un tumor periampular.

El tratamiento curativo de todos estos tumores es la intervención de

Whipple, es decir, la duodenopancreatectomía cefálica.

P020 (MIR 04-05) Duodenopancreatectomía cefálica

(operación de Whipple) con preservación pilórica

85
DESGLOSES COMENTADOS
Este caso clínico ilustra una pancreatitis aguda con muy mala evolución,
con importante leucocitosis, fiebre de 39 ºC y fracaso multiorgánico. T19 Tratamiento quirúrgico
en la pancreatitis crónica
Ante un caso así, habría que plantearse la posibilidad de una pancrea-
titis aguda necrohemorrágica, en las que es muy corriente la infección
de las áreas necróticas. Cuando la sospecha diagnóstica es ésta, el diag- P190 MIR 2003-2004
nóstico de la infección se realiza mediante PAAF, guiada por TC, realizán-
dose tinción de Gram y cultivo de la muestra (respuesta 5, correcta). Si Pregunta de dificultad media sobre las opciones de tratamiento quirúrgi-
se confirma, la solución sería la necrosectomía quirúrgica (respuesta 1, co en la pancreatitis crónica. Hemos de recordar que las principales indi-
incorrecta). caciones de tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica son:
• Dolor persistente e incontrolable.
Repasa el esquema diagnóstico-terapéutico de la pancreatitis aguda, • Ictericia obstructiva.
que te será muy útil para contestar casi todas las preguntas del tema. • Sospecha de cáncer subyacente.
• Complicaciones.

P019 MIR 2007-2008 En esta pregunta existe ya la indicación de cirugía por dolor y deterio-
ro general y nos hace elegir entre resección y derivación. El dato clave
Si se demuestra infección (cultivo positivo o gérmenes visibles con la para elegir entre una u otra técnica es la existencia o no de un conducto
tinción de Gram), el paciente sería tributario de intervención quirúrgi- pancreático principal (Wirsung) dilatado. Optaremos por las técnicas de
ca: desbridamiento o necrosectomía (respuesta 3, correcta). Ten cuidado derivación (pancreatoyeyunostomía latero-lateral de Puestow o simi-
con la respuesta 1. En la pancreatitis aguda grave, se aconseja el uso de lares) cuando exista un conducto de Wirsung dilatado de forma difusa,
antibióticos, pero de forma profiláctica (especialmente recomendable el mientras que las técnicas resectivas se aplican en pancreatitis limitadas a
imipenem). En caso de demostrarse una infección de un área necrótica, un segmento o pancreatitis globales en las que no existe un conducto de
que es lo que nos plantean en esta pregunta, es muy improbable que Wirsung dilatado. Así pues, la opción correcta es la número 1.
el antibiótico alcance concentración suficiente en los tejidos desvitaliza-
dos, de ahí la necesidad de intervención quirúrgica.

T20 Cicatrización
P013 MIR 2006-2007
P135 MIR 2008-2009
Pregunta dudosa sobre el manejo de este tipo de pacientes. Cuando apa-
rece un pseudoquiste de más de 6 cm, es poco probable su resolución Una pregunta muy difícil. Hasta este momento, nunca se había realizado
espontánea. Por otra parte, en este caso clínico es aún más improbable, ninguna pregunta en el examen MIR sobre este tema. De todas formas, fue
por haber pasado seis meses desde la intervención. En estos casos, la anulada por el Ministerio de Sanidad, al no existir ninguna opción correcta.
técnica ideal sería la intervención quirúrgica para establecer un drena-
je interno. De las opciones que nos ofrecen, ninguna dice exactamente Un injerto es un tejido que se obtiene de un lugar determinado, siendo
esto, de modo que la validez de esta pregunta es dudosa. La opción 2 no llevado a otra región, sin vascularización propia. Es decir, esperamos que se
puede considerarse válida, puesto que la RESECCIÓN del pseudoquiste produzca una nueva vascularización a partir del lecho donde es injertado.
se reserva para casos muy concretos, localizados en la cola del páncreas,
dato que no nos ofrecen. En cambio, la opción 1, al ser más conservadora, Un colgajo, por el contrario, es un elemento “colgante”, y lo hace desde
sería más lógica para el caso clínico que nos plantean. un pedículo vascular, desde el que recibe su vascularización. En el colga-
jo, igual que en un injerto, un tejido es trasladado de un lugar a otro, pero
P013 (MIR 06-07) Se observan dos pseudoquistes pancreáticos
con un pedículo vascular propio.
grandes

Sabiendo esto, veamos opción por opción:

• Respuesta 1: claramente falsa. Existen injertos que aportan varios
tipos de tejido (injertos compuestos, que incluyen piel y cartíla-
go, cartílago y hueso, etc). Se utilizan con cierta frecuencia en la
reconstrucción nasal, con ánimo de restaurar en lo posible la mor-
fología inicial.
• Respuesta 2: el concepto de injerto excluye la posibilidad de que
exista un pedículo vascular. En tal caso, se hablaría de un colgajo, por
lo que esta opción es incorrecta.
• Respuesta 3: la afirmación categórica, “necesariamente”, debería ha-
cernos dudar por sí sola. Pero aprovechemos para conocer la razón
técnica que la hace falsa: no es lo mismo un colgajo libre que un
colgajo axial.

CIRUGÍA GENERAL 86
 Cirugía general
El colgajo libre es un colgajo en isla, cuyos vasos habrían sido secciona- perforación de una víscera hueca. En este caso, la paciente presenta una
dos, para trasponerlo a otra región anatómica distante (receptora) me- cirugía previa reciente (hace 1 semana), lo que podría hacer pensar en
diante revascularización del mismo, por anastomosis microquirúrgicas neumoperitoneo residual a la cirugía, pero su estado clínico (fiebre, ta-
de sus vasos a los receptores. quicardia, hipotensión) hace descartar esta posibilidad y pensar en una
complicación quirúrgica, en concreto una dehiscencia de la anastomosis
En cambio, el colgajo axial recibe su aporte vascular de una arteria cutá- colónica (respuesta 3). Las anastomosis colorrectales y esofágicas pre-
nea directa, que surge de una arteria segmentaria, anastomótica o axial sentan un mayor riesgo de disrupción que las gástricas e intestinales. En
(a menudo con la intermediación de una arteria perforante corta). Por condiciones normales, se trata de una complicación “tardía” que se ma-
tanto, los colgajos libres no son necesariamente axiales, ya que en los nifiesta con fiebre a partir de la semana de la intervención (en el caso,
axiales no siempre hay que realizar la anastomosis que se cita en esta comentan que fue intervenida de un cáncer de colon izquierdo hacía 1
respuesta. semana). La mayoría de las veces la dehiscencia origina la salida de ma-
• Respuesta 4: no es aconsejable realizar injertos de urgencia. Las pri- terial intestinal (fístula) que es encapsulado generando la formación de
meras maniobras ante un paciente con pérdida de sustancia serían la un absceso. En otros, como ocurre en el caso de la pregunta, el peritoneo
limpieza de la herida y las curas, mientras que la cobertura con injerto es incapaz de contener la infección y se origina un cuadro de peritonitis
puede diferirse. aguda.
• Respuesta 5: una vez más se desafía el concepto de injerto. El injer-
to, por definición, carece de pedículo vascular. Por otra parte, existen
colgajos cuya vascularización no es axial, lo que la hace doblemente P121 MIR 2008-2009
falsa.
Una pregunta con gran dificultad aparente, pero que se contesta de
forma inmediata con el Manual. La profilaxis antibiótica se inicia en la
P132 MIR 2006-2007 inducción anestésica. En ningún caso debería prolongarse más allá de
48 horas, aunque las recomendaciones actuales serían de una duración
Pregunta de dificultad elevada acerca del proceso de reparación de las inferior a 24 horas (respuesta 3, correcta). De hecho, este tema había sido
heridas. Has de conocer que el factor derivado de las plaquetas (PDGF) es preguntado durante convocatorias previas, que encontrarás clasificadas
liberado por los macrófagos de la herida y tiene un papel primordial en la en el capítulo 48. Si analizas el resto de las opciones, verás que se admi-
síntesis de colágeno y en la migración y proliferación de los fibroblastos. nistra los antibióticos en momentos distintos a la inducción, o que se
Además de este factor plaquetario, intervienen otros factores como el utilizan pautas de 48 horas, lo que va en contra de lo explicado.
VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) que interviene en la
formación de vasos.
P133 MIR 2008-2009
Esta pregunta fue anulada porque existen dos respuestas falsas: 2 y 5. El
motivo por el que la 2 es falsa ya ha sido explicado, ya que los macrófa- Aunque no conozcas determinados criterios con exactitud, ante un exa-
gos sí liberan PDG. Pero también la 5 es incorrecta, porque la IL1 si tiene men como éste, no se puede ser “cuadriculado” y hay que intentar adap-
cierto papel en la angiogénesis. tarse a la “intención” de cada pregunta.

La respuesta correcta es la 2. Resulta bastante obvio que, cuando más

T21 Complicaciones posoperatorias generales próximos estemos al infarto agudo de miocardio, más probable será el
reinfarto perioperatorio, y por ello el primer mes será más peligroso que
los posteriores. La respuesta 3 va en esta misma línea, pero es menos
P001 MIR 2014-2015 precisa, porque los seis primeros meses no son iguales entre sí en lo re-
ferente a este riesgo.
En esta pregunta asociada a prueba de imagen nos piden la interpreta-
ción de la radiografía de tórax que nos presentan en un contexto de un Respecto a la opción 1, que suscitó bastantes dudas entre los opositores,
paciente con dolor abdominal posoperatorio y signos de infección grave hay que saber que las intervenciones quirúrgicas no urgentes deberían
(hipotensión, taquicardia y fiebre). La placa es equivalente a la que se posponerse, siempre que sea posible. Por ello, se considera contraindi-
muestra en la figura del Manual CTO que corresponde a neumoperito- cación relativa el periodo de 6 meses después de un infarto (no 9, como
neo. En este caso, se visualiza una colección aérea (negra) en forma de dice la respuesta en cuestión).
semiluna bajo la cúpula diafragmática derecha correspondiente a aire
libre intraperitoneal o neumoperitoneo (respuesta 1).
P121 MIR 2007-2008

P002 MIR 2014-2015 La infección de la herida quirúrgica es la segunda causa de infección en los
servicios quirúrgicos, después de las infecciones del tracto urinario, que
La visualización de aire libre intraperitoneal, si el paciente no ha sido so- son las más frecuentes en el ámbito nosocomial. Los gérmenes más usual-
metido a cirugía abdominal previa o a exploraciones invasivas, indica la mente implicados son:

87
DESGLOSES COMENTADOS
• Heridas que no afecten al periné y no estén implicados el tracto biliar P021 MIR 2005-2006
ni gastrointestinal: Staphylococcus aureus (con mayor frecuencia) o
estreptococos (respuesta 1, correcta). Pregunta difícil y muy teórica que es poco razonable. No te preocupes
• Heridas que sí afectan periné, tracto gastrointestinal o biliar: gramne- porque con la información del Manual esta pregunta la hubieras resuelto
gativos y anaerobios. sin dificultad.

Lo habitual es que se genere a partir de la flora del propio paciente, intro- La literatura científica sólo demuestra como único beneficio de la pro-
ducida durante la cirugía. También merece la pena recordar los agentes filaxis antibiótica en la cirugía electiva del aparato digestivo reducir la
más probables en función de la cronología de la infección: tasa de infecciones postoperatorias de las heridas quirúrgicas (opción 3,
• Precoz (24-48 horas): Streptococcus pyogenes (fascitis necrotizante), correcta). No ha demostrado nada, ni en abscesos abdominales, ni en
Clostridium (gangrena gaseosa). dehiscencia de anastomosis. La infección de la herida quirúrgica es la
• A los 4-6 días postoperatorios: lo más frecuente (Staphylococcus). segunda causa de infección en los servicios quirúrgicos. La profilaxis an-
• Más de siete días postoperatorios: bacilos gramnegativos y otros tibiótica se inicia en la inducción anestésica y no debe prolongarse, en
anaerobios. ningún caso, más allá de 48 horas (lo habitual es que dure menos de 24
horas). Suele usarse la vía parenteral, excepto en el caso de cirugía di-
gestiva, que también puede usarse la vía oral con antibióticos que no se
P131 MIR 2006-2007 absorban en el tubo digestivo.

Pregunta atípica de anestesia acerca de la clasificación ASA. Esta clasifi-

cación se utiliza para estimar el riesgo que plantea la anestesia según el P141 MIR 2005-2006
diferente estado clínico de los pacientes.
Pregunta de dificultad media de un tema poco preguntado en otras con-
P131 (MIR 06-07) Clasificación ASA vocatorias. En la actualidad es habitual que los pacientes que van a ser
Clase I Paciente saludable no sometido a cirugía electiva sometidos a una intervención quirúrgica programada pasen primero por
Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada una consulta de preanestesia, donde se establece y se estudia la patolo-
Clase II y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa gía previa del paciente que puede condicionar complicaciones del pro-
de la intervención
cedimiento quirúrgico. Otras finalidades son la información al paciente
Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. sobre los riesgos del procedimiento anestésico y programar la medica-
Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus
no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares
ción previa a la intervención en caso de que la requiera.
Clase III
sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia
respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio
antiguo, etc. P218 MIR 2005-2006
Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que
constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre
se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias
Pregunta de dificultad media. Es relativamente sencillo descartar las fal-
Clase IV sas, pero no olvides estudiar el tema de la infección nosocomial para el
cardíaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina
persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada examen MIR. La prevalencia actual de la infección nosocomial se sitúa
con complicaciones severas en otros órganos, etc.
en torno al 8%. Las causas más corrientes son, de mayor a menor, las ITU
Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida (35%), la infección de la herida quirúrgica (25-30%), la neumonía (a pesar
no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico.
Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico
de ser la 3.ª en frecuencia, es la infección nosocomial con mayor mortali-
Clase V severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, dad, cercana al 50%) y la bacteriemia (opción 1, falsa).
embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes
requieren la cirugía como medida heroica con anestesia P218 (MIR 05-06) Clasificación de las cirugías en función
muy superficial del grado de contaminación
No contacto con tubo respiratorio, No profilaxis
Limpia
digestivo ni genitourinario. No traumático
Se abre tubo digestivo, respiratorio Sí profilaxis
P253 MIR 2006-2007 Limpia-contaminada o genitourinario de forma controlada,
sin salida de material

Pregunta muy fácil. Se intuye que por inmovilización, al no usar los mús- Salida de contenido del tubo digestivo, Sí profilaxis
Contaminada cirugía biliar con bilis infectada; cirugía
culos corporales, dé lugar a amiotrofias, úlceras por decúbito por ectasia
genitourinaría con orina infectada
venosa, neumonías o atelectasias pulmonares por no movilización del
Sucia Salida de pus o heces Tratamiento antibiótico
aire y depresión debido a las limitaciones de estar en cama. Lo que no
es una complicación es la diarrea, ya que precisamente el guardar cama
produce el efecto opuesto, el estreñimiento debido a una disminución Generalmente, las infecciones de la herida quirúrgica se ocasionan por la
de peristalsis. De hecho, nos encontramos un cuadro denominado sín- flora del mismo paciente introducida durante la cirugía (opción 2, falsa).
drome de Ogilvie, que cursa como una pseudoobstrucción en este tipo Los gérmenes más frecuentes en las heridas quirúrgicas son el S. aureus y
de circunstancias. estreptococos. En heridas que afecten al periné u operaciones en las que

CIRUGÍA GENERAL 88
 Cirugía general
toman parte el tracto gastrointestinal o biliar son más usuales los gram- y profundo, siendo las únicas diferencias que en el superficial hay exu-
negativos y anaerobios. La profilaxis antibiótica se inicia en la inducción dado y dolor, mientras en el profundo hay una costra cérea, gruesa (no
anestésica y lo habitual es que dure menos de 24 horas (en ningún caso hay exudación o es mínima) y el dolor es escaso o ausente, por lo que la
más de 48 h) (opción 3, correcta). El riesgo de infección de la herida qui- opción correcta sería la 3.
rúrgica sí depende del tipo de operación realizada (opción 5, falsa), cla-
sificándose éstas, de menor a mayor riesgo de infección, como limpia,
limpia-contaminada, contaminada y sucia. P122 MIR 2010-2011

Pregunta de elevada dificultad de un tema poco preguntado. Las que-

T22 Quemaduras maduras profundas en tórax, brazos, piernas y dedos de manos o pies
pueden alterar la circulación o afectar la función respiratoria. En estos
casos, es necesario realizar de urgencia una escarotomía, que consis-
P135 MIR 2014-2015 te en cortar las escaras muertas, para facilitar el crecimiento del tejido
subyacente y así restaurar la circulación o permitir la expansión de la
Las quemaduras circunferenciales en cuello, tronco y extremidades pue- pared torácica.
den llegar a producir un compromiso respiratorio y vascular (síndrome
compartimental), secundario a la inextensibilidad de la escara, la infla- Se desaconseja la utilización de antibioterapia en las quemaduras en au-
mación y el edema secundarios a la agresión cutánea. Ante ello, es ne- sencia de signos de infección (respuesta 1 incorrecta). El desbridamiento
cesario tratamiento quirúrgico de urgencia que descomprima dichas o retirada de los restos de tejido orgánico desvitalizado se reserva para los
localizaciones mediante escarotomía y/o fasciotomía. Consiste en la inci- pacientes ya estabilizados y no se realiza de manera urgente (respuesta 3,
sión de la escara en toda su profundidad, como se ilustra en la figura, con incorrecta), al igual que las reconstrucciones con injertos (respuesta 4,
lo que se alivia toda la presión de la zona. En el caso de la pregunta, se incorrecta). La única respuesta que puede plantearnos dudas es la 2,
presenta una quemadura circunferencial localizada en un brazo que está profilaxis antitetánica. Ésta debe realizarse ante cualquier herida poten-
produciendo un síndrome compartimental (semejante al producido por cialmente tetagénica, incluidas las quemaduras, pero no es una medida
una escayola), siendo el tratamiento la escarotomía de urgencias, como urgente específica, aparte de que la escarotomía es más vital, puesto que
se indica en la respuesta 3. va orientada a preservar una adecuada función ventilatoria. Por ello, el
Ministerio dio como correcta la respuesta 5.
P135 (MIR 14-15) Tratamiento de lesiones circunferenciales
en tórax y miembros

P124 MIR 2009-2010

La intoxicación por monóxido de carbono puede producirse de formas

muy diversas, de ahí su importante frecuencia como causa de muerte en
el contexto de un incendio.

El CO es un gas inodoro, insípido y no irritante, por lo que su exposición

puede pasar desapercibida. Al ser menos pesado que el aire, se acumula
más en zonas altas. Por ello, ante un incendio se recomienda estar aga-
chado. Se produce a partir de la combustión incompleta de los com-
bustibles orgánicos (estufas de carbón, braseros, calentadores de agua,
hornos…). La causa más frecuente de intoxicación por CO son los incen-
dios domésticos (alrededor de la mitad de los casos).

Una vez que se inhala, el CO tiene una afinidad por la hemoglobina más
de 200 veces mayor que la del oxígeno. Cuando se une a ésta se produce
un compuesto llamado COHb (carboxihemoglobina).

El resultado es un descenso del nivel de oxígeno en sangre y una hipoxia

tisular. Como tratamiento, el paciente debe ser situado en una zona bien
ventilada y se administrará oxigenoterapia (más eficaz cuando ésta es
hiperbárica).
P136 MIR 2012-2013
Inicialmente, se aceptó la respuesta 4 como correcta, en la plantilla de
La aparición de ampollas es el hallazgo definitorio de las quemaduras respuestas provisional. Sin embargo, después resultó anulada por mala
de segundo grado, por lo que desecharíamos las opciones 1, 2 y 5. Aquí redacción. En el enunciado, en lugar de hablar de causa de muerte por
donde está el problema, el segundo grado puede dividirse en superficial incendio, hablan de causa de muerte por “quemadura”. Cuando alguien

89
DESGLOSES COMENTADOS
es quemado (es decir, en contacto directo con las llamas), no es precisa-
mente el CO lo que le mata.
T23 Pared abdominal

P036 MIR 2014-2015

P131 MIR 2008-2009
Se trata de un caso clínico de obstrucción secundaria a una hernia incarce-
Una pregunta que puede resolverse por sentido común. Por supuesto, en rada, ya que nos presentan una paciente con vómitos y tumoración doloro-
un paciente quemado es importante valorar la extensión y profundidad de sa a nivel inguinal. La pregunta se centra en identificar el tipo de hernia que
las quemaduras. Pero existen aspectos más prioritarios, como el manteni- presenta la paciente y que origina el cuadro. Se debe hacer el diagnóstico
miento de la vía aérea permeable y, si precisa, la administración de oxígeno. diferencial entre las hernias de la región inguinal, ya que presenta un bulto
No debes olvidar que un paciente quemado también puede haber inhala- en la ingle, con lo que de entrada descartamos las opciones 2 (las de Spie-
do humos, o puede proceder de un accidente y padecer lesiones de ma- gel son hernias de la pared anterolateral del abdomen) y 5 (la obturatriz sale
yor complejidad y urgencia que la quemadura en sí (respuesta 1, correcta). por el orificio obturador o infrapúbico, por lo que rara vez es palpable). Para
contestar a esta pregunta, se debe conocer la anatomía del conducto in-
El resto de las opciones no tiene sentido. Teniendo en cuenta lo dicho, guinal que permite reconocer las hernias de la región inguinal. Las hernias
no podemos dar prioridad a la aplicación de compresas húmedas, a las inguinales son las más frecuentes; en ellas, el saco herniario se encuentra en
curas, a la profilaxis antitetánica ni al desbridamiento de las ampollas. el conducto inguinal por encima del ligamento inguinal. A su vez, pueden
clasificarse en directas (respuesta 1) e indirectas (respuesta 5) en función
de que protruyan mediales o laterales, respectivamente, a los vasos epi-
P251 MIR 2006-2007 gástricos. La respuesta correcta, por tanto, es la 4, ya que hernias crurales
son hernias de la región inguinal que protruyen por debajo del ligamento
Las quemaduras eléctricas pueden originar grandes daños internos con inguinal a nivel del triángulo de Scarpa, siendo más frecuentes en mujeres.
apenas lesiones exteriores. Una pequeña escara necrótica puede ocultar Estas hernias se complican con frecuencia debido a que el anillo herniario
debajo una gran cantidad de tejido desvitalizado (respuesta 1, cierta). es muy rígido y de diámetro pequeño. En la figura del Manual CTO se obser-
La lisis muscular hace que se libere mioglobina, lo que repercute nega- va la relación de las hernias de la región inguinal con el ligamento inguinal.
tivamente sobre el riñón, pudiendo desembocar en una insuficiencia
renal aguda (respuesta 3, cierta). También pueden producirse lesiones
a distancia por compresión de vasos y nervios secundariamente al ede- P048 MIR 2012-2013
ma (respuesta 5, cierta). Una descarga eléctrica no sólo puede producir
quemaduras, sino también fracturas y luxaciones. De hecho, la luxación Pregunta teórica sobre las complicaciones de las hernias. La siguiente ne-
posterior del hombro ha sido preguntada en el MIR en relación con des- motecnia puede ayudarte: inCÁRCEL(R)ada es la que no es reducible (está
cargas eléctricas (respuesta 4, cierta). encerrada en el saco, no puede salir) y la estrangulada es la que no tiene flujo
sanguíneo (si te estrangulan, el flujo de la carótida y cava se interrumpe…).
El tejido nervioso y los músculos apenas ofrecen resistencia; más bien al Respuesta 1: ni la estrangulada ni la incarcerada se reducen. Respuesta 2:
contrario, son buenos conductores de la corriente eléctrica, al contrario justo al revés. Respuesta 3: correcta. Respuesta 4: la estrangulación es más
de lo que dice la respuesta 2. frecuente en las indirectas. Respuesta 5: la incarcerada no tiene por qué doler.

P036 (MIR 14-15) Anatomía de la región inguinal. Hernias inguinales

CIRUGÍA GENERAL 90
 Cirugía general
P165 MIR 2012-2013 peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal hacia la región femoral
(acompañando a la vena femoral).
La hernia umbilical es una masa grande que se puede detectar a nivel del
cordón (respetándolo) ya en el periodo neonatal. Está cubierta de piel y Debido al cuello estrecho de estas hernias, el riesgo de incarceración y
es blanda y reductible, aumentando de tamaño en valsalva (cuando el estrangulación es más elevado que en cualquier otra hernia (respuesta 3,
niño llora). Suele desaparecer a los tres años y no se trata antes de esta correcta). Son más frecuentes en mujeres que en varones.
edad a no ser que esté incarcerada o estrangulada. El onfalocele también
es una masa grande pero está cubierta sólo por peritoneo.
P240 MIR 2006-2007

P043 MIR 2011-2012 Pregunta que se puede intuir hasta cierto punto. La región inguinal está
dividida en dos mitades por el ligamento inguinal, de Poupart o de Falo-
Esta es una pregunta MIR típica que presenta poca dificultad si se entien- pio (también llamado arco crural), que es un cordón fibroso que se origina
den bien los conceptos. Una hernia incarcerada o irreductible es aquella en la cresta ilíaca anterosuperior y se inserta en la sínfisis púbica. Sus fibras
en que el contenido del saco herniario no regresa a la cavidad abdominal pertenecen al oblicuo externo del abdomen. Delimita por encima una re-
ni en forma espontánea, ni con maniobras, pero que no existe compro- gión que permite la salida de estructuras que viajan hacia los genitales,
miso vascular de su contenido. En ocasiones se reduce tras la administra- por lo que recibe el nombre de región inguinoabdominal o conducto
ción de relajantes musculares. Si esto no se consigue, finalmente precisa inguinal, y por debajo, un área por donde salen las estructuras en su tra-
cirugía por dos motivos, uno para resolver la obstrucción intestinal y yecto hacia la extremidad inferior, que se denomina región inguinocrural.
segundo para evitar la estrangulación, en donde sí existe compromiso
vascular y por tanto riesgo de isquemia-perforación del asa atrapada en
su interior. Por tanto, es cierto que si no se reduce precisa cirugía pero no P018 MIR 2004-2005
por el compromiso vascular, como señala la respuesta 1.
El diagnóstico de hernia inguinal es bastante claro, ante la relación con el
En cuanto a los tipos de hernia, la hernia inguinal indirecta es la que esfuerzo y el signo del pliegue inguinal. Dado que llega hasta la base del
protruye por fuera de los vasos epigástricos o sea por el anillo inguinal escroto, está claro que no será una hernia femoral. La duda que puede
interno o profundo, acompañando al cordón. La hernia inguinal directa existir estaría entre la directa y la indirecta:
protruye a nivel del triángulo de Haselbach, que está limitado por los • La hernia inguinal directa llega al conducto inguinal por el suelo del
vasos epigástricos por fuera, por el borde del músculo recto anterior del canal inguinal, no por medio del orificio inguinal profundo. Una vez
abdomen por dentro y por el ligamento inguinal por abajo. Sale a través que no pasan por el orificio profundo, el riesgo de incarceración es
de una debilidad de la fascia transversalis, sin ir al escroto, generalmente, bajo y es raro que lleguen al escroto.
salvo las muy voluminosas. Por último la hernia crural protruye a través • La hernia inguinal indirecta es la más común. Es muy habitual que lle-
del foramen femoral. Tiene un anillo pequeño por lo que es frecuente la gue al escroto, ya que accede al mismo mediante el orificio inguinal
incarceración. profundo. Dado que éste es estrecho, es más usual la estrangulación
que en las hernias directas.
Existen varias técnicas para tratar las hernias inguinales, y la elección de-
penderá tanto del paciente como de la preferencia y conocimientos del
cirujano. En general, todas las hernias en los adultos reparan el canal in-
guinal mediante material protésico, hernioplastia, ya sea por vía anterior
T24 Manejo inicial del politraumatizado
(Lichtenstein, Rutkow) o por vía posterior (Nyhus, Stoppa). En los niños,
o si existe contraindicación para las mallas (infección importante, recha- P092 MIR 2010-2011
zo…) se realiza reparación primaria anatómica o herniorrafia.
En esta pregunta, por el tipo de caída de pie, debemos sospechar posi-
bles fracturas de calcáneo, tibia y vértebras. En este caso, el paciente ha
P041 MIR 2009-2010 mantenido el nivel de consciencia desde el inicio y mantiene la fuerza y
la movilidad en extremidades superiores. Además, nos indican que la ro-
Durante las últimas convocatorias existen ciertos temas de Digestivo y tación de miembros inferiores y la compresión de la pelvis son indoloras,
Cirugía general que están cobrando un mayor protagonismo. Dentro de por lo que disminuye la probabilidad de fractura a estos niveles, por lo
los temas quirúrgicos se está preguntando más laparoscopia, hernias, pa- que la respuesta 2 no sería prioritaria.
tología anal y perianal… ¿Qué van a preguntar los cirujanos generales,
desde que las úlceras pépticas se tratan con antibióticos? Bromas aparte, Lo que más llama la atención son los hormigueos en cara anterior de muslo
te recomendamos que no descuides este tema en tu preparación. derecho, escroto y disestesias en ambos pies, que sugiere una compresión
en niveles medulares lumbares por posible fractura vertebral, por lo que la
La hernia femoral o crural depende para su desarrollo de un defecto en respuesta 3 es la que indica la mejor actitud clínica, ya que la lesión dorso-
la fascia transversalis. Es una hernia de la región inguinal, si bien no tiene lumbar sería lo más prioritario a descartar. Por otra parte, es conveniente
relación con el conducto inguinal. En este tipo de hernia hay un saco que ante la sospecha de lesión vertebral y con lesión medular o de la cola

91
DESGLOSES COMENTADOS
de caballo, se haga la movilización en bloque que sugiere la respuesta 3. Al • D: Disability (lesiones neurológicas).
menos de inicio, no sería tan importante el estudio de la columna cervical, • Exposure (exposición). Estriba en la exposición completa del pacien-
ya que el paciente ha estado consciente, no hay pérdida de fuerza en ex- te, desvistiéndole y dándole la vuelta, así como la prevención de la
tremidades superiores, y no hay más antecedentes de gravedad, por lo que hipotermia. Hay que recalentar al paciente mediante manta eléctrica
las respuestas 4 y 1 no serían prioritarias. y la infusión de sueros calentados, para evitar la tríada de hipotermia,
coagulopatía y acidosis.
En el enunciado, nos aportan otra información útil: en el sondaje vesical,
la orina es clara. Esto no orienta a un traumatismo urológico, y tampoco Lógicamente, el tratamiento de las fracturas abiertas puede demorarse.
se refieren a un dolor abdominal que hiciese prioritario una ecografía Aunque es importante, esta sistemática de priorización obliga a pospo-
abdominal, por lo que la respuesta 5 tampoco sería lo primero en hacer. nerlo.

P088 MIR 2008-2009 P101 MIR 2007-2008

Nos presentan un traumatismo torácico con semiología muy sugerente Una pregunta sobre un principio básico en los traumatismos urológicos. La
de un hemotórax derecho masivo (ausencia de ruidos en el lado dere- presencia de uretrorragia puede traducir una lesión uretral. En estos casos,
cho, con taquipnea e hipotensión). La distensión de las venas del cuello estaría indicada una uretrografía retrógrada, para confirmarla o descartarla.
probablemente sea debida a una dificultad para el llenado cardíaco de- Lo que no puede realizarse, ante una posible rotura uretral, es un sondaje
recho, por el efecto opresivo del derrame hemático. Por ello, dada la si- ni una uretroscopia (respuesta 1), ya que agravaría un desgarro parcial de la
tuación de extrema urgencia, la actitud prioritaria consistiría en el alivio uretra e incrementaría el riesgo de infección y hematoma.
inmediato del problema (respuesta 5, correcta). El resto de las opciones
demoran la solución del problema fundamental, por lo que incluso se- P101 (MIR 07-08) Manejo de los traumatismos urológicos
rían peligrosas por la demora que implican.

P258 MIR 2008-2009

En general, la medicación se retira 24 horas antes de la intervención,

por lo que las opciones 1, 2, 3 y 4 serían incorrectas de entrada. La única
opción que tiene cierto sentido es la 5. En general, los IECA también se
suspenden 24 horas antes de la intervención. La única razón que podría
hacer que la 5 no fuese incorrecta es la posología de estos fármacos.
Como el enalapril se toma cada 24 horas, la última dosis correspondería
a la mañana previa a la intervención. Teniendo esto en cuenta, simple-
mente no lo darías el día de la cirugía, ya que pasarían 24 horas entre
la última dosis y el acto quirúrgico, por lo que la respuesta 5 podría
entenderse como correcta, considerando este supuesto.

En cualquier caso, la validez de esta pregunta es dudosa, y la principal

razón para que la respuesta correcta sea ésta es que no hay otra mejor. La
regla general es suspenderlos 24 horas antes, como hemos dicho, por lo
que tal vez podría haberse anulado. Es probable, de todas formas, que el
Ministerio de Sanidad no se detuviese demasiado en esta pregunta des-
pués del periodo de reclamaciones. Dado que se trata de la 258, fuese
anulada o no, no habría modificado la puntuación de ninguno de los opo-
sitores, ya que en esta convocatoria se anularon menos de 8 preguntas.

P091 MIR 2007-2008 P258 MIR 2007-2008

Una pregunta muy sencilla, dado que el protocolo ABCDE es práctica- Una pregunta que podría resolverse fácilmente, por simple lógica. Ante
mente lo único que preguntan en el MIR sobre el paciente politraumati- un caso así, habría que realizar una rápida valoración cardiorrespirato-
zado. A continuación, resumimos su significado: ria, que además nos ofrecen como dato en el enunciado. Desde el punto
• A: Airway (vía aérea). de vista circulatorio, el pulso carotídeo está presente… Pero observa lo
• B: Breathing (respiración). que ocurre con la respiración: existe esfuerzo respiratorio, pero con mo-
• C: Circulation (control del shock, de los puntos sangrantes activos…). vimientos de lucha. Ante este hallazgo, antes de proceder a la respiración

CIRUGÍA GENERAL 92
 Cirugía general
boca a boca, es necesario valorar la presencia de un eventual cuerpo ex- interna (llamada así en el sexo femenino), rama descendente de la arteria
traño que pudiera estar interrumpiendo el flujo aéreo (respuesta 3, co- subclavia, es de las más frecuentemente afectadas en traumatismos torá-
rrecta). cicos incisos sobre la pared torácica.

T25 Traumatismos torácicos T26 Traumatismos abdominales

P030 MIR 2014-2015 P029 MIR 2014-2015

El empeoramiento brusco de la función respiratoria nos hacen volver a la B Nos presentan un paciente politraumatizado tras un accidente de tráfico
de la revisión primaria (respiración), donde tenemos que descartar las y nos piden la actitud a seguir. El manejo de estos pacientes debe hacer-
lesiones que ponen en riesgo vital al paciente a nivel torácico, funda- se en función del protocolo ABCDE de la revisión primaria propuesto por
mentalmente neumotórax a tensión, neumotórax abierto y tórax inesta- la ATLS. En este paciente, nos encontramos en la C (circulación) ya que
ble. La clínica correspondiente a hipotensión, disminución del murmullo presenta criterios de shock clínico (hipotensión y taquicardia). Se deben
vesicular, desviación traqueal, ingurgitación yugular, taquipnea y agi- identificar y tratar lo antes posible las causas de shock, que en un pa-
tación corresponde a un neumotórax a tensión (respuesta 5). Ante este ciente politraumatizado será hipovolémico mientras no se demuestre lo
diagnóstico clínico, es preciso colocar un drenaje torácico urgente en el contrario. El tratamiento del shock consiste en identificar el origen del
segundo espacio intercostal en línea media clavicular y, posteriormen- sangrado para poder detenerlo; por eso, no se puede ingresar al paciente
te, colocar un tubo de drenaje pleural en el cuarto o quinto espacio en UCI (respuesta 5), ya que no se estabilizará hasta que no hagamos he-
intercostal en línea media axilar. El taponamiento cardíaco (respuesta mostasia sobre el punto sangrante. Para identificar el foco del sangrado,
3) corresponde a una lesión que compromete la circulación (C) en un debemos seguir un orden determinado:
traumatismo torácico. Clínicamente, se presenta con la tríada de Beck, 1. Tórax. La radiografía simple de tórax descarta el sangrado y no es pre-
que corresponde con hipotensión, ruidos cardíacos apagados e ingur- ciso hacer una TC (respuesta 2).
gitación yugular. A diferencia del neumotórax, la tráquea está centrada. 2. Abdomen. En un paciente inestable, como el que se nos presenta en
El hemotórax simple (respuesta 4) y la contusión pulmonar (respuesta 1) la pregunta, el sangrado intraabdominal debe descartarse mediante
no se suelen acompañar de desviación traqueal ni ingurgitación yugular. eco-FAST de elección (respuesta 1, correcta) o en su defecto, lavado
Por último, la lesión vascular cervical (respuesta 2) se debería sospechar peritoneal diagnóstico. La TC (respuesta 4) sólo se puede realizar en
en caso de traumatismo cervical, y no tiene por qué acompañarse de ta- pacientes estables, por lo que se descarta su uso en un paciente hi-
quipnea. La semiología específica de las lesiones torácicas que compro- potenso.
meten la vida y que deben descartarse en la revisión primaria se resume 3. Pelvis. Se debe considerar como la causa del shock tras haber des-
en la tabla del Manual CTO. cartado las anteriores, mediante inspección externa y exploración
física o radiografía de pelvis. En este caso, la radiografía presenta
una fractura compleja de pelvis que, con probabilidad, es causa
P135 MIR 2013-2014 de sangrado y precise tratamiento, pero siempre tras descartar un
sangrado intraabdominal, por lo que descartamos de entrada la
El hemotórax progresivo debe hacer pensar en ruptura de un vaso arte- opción 3.
rial parietal del circuito sistémico (intercostales o mamaria interna). La 4. Fracturas de huesos largos y heridas que causan hemorragia externa.
respuesta correcta es la 2, ya que la arteria torácica interna o mamaria Deben ser taponadas.

P030 (MIR 14-15) Semiología de las lesiones graves del tórax

Inspección Palpación Percusión Auscultación Otros hallazgos

Neumotórax • Ingurgitación yugular bilateral Puede haber crepitación subcutánea Timpanismo MV ausente • Hipotensión
a tensión • Tráquea desviada y fracturas costales en un hemitórax en el hemotórax timpánico • Taquicardia
• Asimetría torácica

Taponamiento • Ingurgitación yugular bilateral Pulso filiforme • MV conservado bilateral • Hipotensión

cardíaco SIN desviación traqueal • Ruidos cardíacos hipofonéticos • Taquicardia
• Herida penetrante • Pulso paradójico
en tórax • Tríada de Beck

Hemotórax masivo Palidez generalizada Puede haber fracturas costales, herida Matidez en un área MV abolido en el pulmón afecto • Taquicardia
penetrante en tórax, laceraciones pulmonar • Hipotensión
y contusiones de pared torácica • Shock

Tórax inestable Asimetría del tórax durante • Enfisema subcutáneo • Sonoridad conservada • MV conservado Puede haber hipoxemia
la inspiración y crepitación • Dolor a la percusión • Puede haber hipoventilación (contusión pulmonar)
• Signo de la tecla en la zona fracturada por dolor
• Dolor a palpación

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DESGLOSES COMENTADOS
El manejo a seguir en esta pregunta corresponde al de un traumatismo gas tiene como ventajas una mejor difusión al torrente sanguíneo que
abdominal cerrado que se esquematiza en la figura del Manual CTO. permite eliminarlo controlando la ventilación, y además proporciona una
atmósfera reductora no comburente en la que se puede utilizar con se-
P029 (MIR 14-15) Algoritmo diagnóstico-terapéutico
guridad el instrumental quirúrgico.
del traumatismo abdominal

Es conveniente recordar que la laparoscopia es una técnica consolidada

que cada vez tiene más aplicaciones, y ha ganado importancia en el exa-
men MIR en los últimos años.

P017 MIR 2008-2009

Una pregunta difícil sobre la cirugía laparoscópica del colon. Para obte-
ner una mayor perspectiva de lo que representa esta técnica, sus venta-
jas e inconvenientes, te recomendamos que revises la pregunta 12, MIR
08-09 y su comentario correspondiente. La encontrarás clasificada en el
tema 20, por tratarse de una apendicitis aguda.

Una de las ventajas que ofrece la laparoscopia respecto al abordaje con-

vencional es una visión más amplia del campo quirúrgico, sobre todo en
pacientes obesos. Esto permite que la disección ganglionar que puede ob-
tenerse no tenga por qué ser más limitada que a través de una laparotomía
P031 MIR 2010-2011 (respuesta 2, falsa).

El tema de los traumatismos abdominales no se ha preguntado mucho

en los últimos años, pero es importante conocer el manejo de cada tipo.
Ante un traumatismo abdominal cerrado, está indicado realizar una TC T28 Cirugía mayor ambulatoria y cirugía
sin ingreso
cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable (si está
inestable, se prefieren pruebas más rápidas como la ecografía o el lava-
do peritoneal), permitiendo diagnosticar posibles roturas o hematomas P139 MIR 2007-2008
viscerales, y siendo el hígado el segundo órgano más afectado después
del bazo. Una pregunta sobre un aspecto muy particular de la cirugía, no te preo-
cupes si la has fallado. No obstante, podrías haber luchado esta pregunta
La lesión hepática más frecuente es el hematoma subcapsular sin hemo- con sentido común (que en realidad es la asignatura más importante del
rragia activa. Como nos dicen en el enunciado, el manejo del paciente MIR).
de la pregunta es inicialmente conservador, y la cirugía estaría indica- • El régimen de ingreso es hostil para cualquier paciente, sobre todo en
da en caso de inestabilidad hemodinámica (respuesta 3, correcta), evi- la infancia, por lo que la respuesta 1 es correcta.
dencia de hemorragia activa en la TC o ante la aparición de signos de • La forma más normal de transmisión de las infecciones nosocomia-
irritación peritoneal en la exploración. En este caso la respuesta era de- les son las manos del personal sanitario (ojo, ya preguntado: MIR
ducible aunque no se supiera en profundidad del tema porque el resto 97-98, 83), por lo que en casa serán menos probables (respuesta 2,
de opciones están referidas a hallazgos que no se corresponden necesa- correcta).
riamente con el fracaso del tratamiento conservador. • Lógicamente, si no es necesario ingresar al paciente, la lista de espera
será menor, ya que no existirá el factor limitante de la disponibilidad
de camas (respuesta 4, correcta).

T27 Cirugía mínimamente invasiva • Cuanto menor es la estancia media de un paciente, más se reducen
los costes sanitarios. Si no se le ingresa, el ahorro será todavía mayor
(respuesta 5, cierta).
P032 MIR 2010-2011
Sin embargo, la pauta analgésica no tiene por qué ser distinta, por lo que
Es una pregunta de dificultad media por tratarse de un dato concreto de la opción correcta es la 3.
un tema secundario explicado en el Manual, pero que se convierte en
difícil dado que es puramente memorística; la única forma de acertarla
es conociendo la respuesta correcta. La laparoscopia requiere la creación P018 MIR 2006-2007
de un neumoperitoneo controlado (presión de 10-15 cm de H2O) para
obtener un adecuado campo quirúrgico. Éste se consigue introduciendo Pregunta moderadamente difícil, pero puede contestarse por lógica.
CO2 en la cavidad peritoneal (respuesta 5, correcta). La utilización de este Recuerda que la transmisión más frecuente de este tipo de infeccio-

CIRUGÍA GENERAL 94
 Cirugía general
nes es a través de las manos del personal sanitario. Por este motivo, con la compresión o los cambios de tensión del peritoneo (signo de
disminuir el tiempo de hospitalización también desciende el riesgo rebote).
de transmisión. Igualmente, en la pregunta aparece el concepto de
eficiencia, así que ingresar menos tiempo al paciente siempre será
aconsejable en esto, ya que reduce los costes al disminuir la estancia P136 MIR 2008-2009
media (es lo que se pretende con iniciativas como la cirugía mayor
ambulatoria). Esta pregunta requiere más atención que conocimientos teóricos para
ser resuelta. La clave está en la palabra “súbito” que utilizan en el enun-
ciado. De las opciones que nos presentan, a primera vista puede resultar
Otros temas sorprendente que mencionen el infarto agudo de miocardio como causa
de dolor abdominal, pero sabemos que es posible, ya que los infartos in-
feriores pueden producir dolor en hemiabdomen superior. Sin embargo,
Abdomen agudo el dolor de la diverticulitis es más insidioso y, por tanto, sería la última
opción que deberíamos considerar.

P038 MIR 2010-2011

P017 MIR 2004-2005
Una pregunta difícil, sobre un tema poco preguntado en el examen MIR.
El peritoneo visceral está inervado por el sistema nervioso autónomo. Ten cuidado con esta pregunta porque es un concepto que ha cambiado
Responde bien a los estímulos de tracción y distensión (respuestas 1 y 4, hace poco. Existen estudios publicados recientemente que demuestran
correctas), pero no permite la discriminación entre el dolor y las noxas que la administración de analgésicos mejora la asistencia a estos pacien-
térmicas (respuesta 5, falsa). Cuando es agudo puede acompañarse de tes con abdomen agudo, sin dificultar el diagnóstico. En este estudio, se
náuseas y vómitos y sudoración. empleaban fármacos pertenecientes al primer escalón de la escala anal-
gésica de la OMS (paracetamol, AINE).
El dolor es pobremente localizado y suele describirse como profundo y
opresivo, referido en la línea media (respuestas 2 y 3, correctas). La opción número 3 puede resultar peligrosa, pero ha aparecido previa-
mente en el examen MIR. Lo más común es que existan alteraciones en el
El dolor del peritoneo parietal de origen inflamatorio es sordo, cons- recuento, pero por poder, por supuesto que PUEDE ser normal (tal vez en
tante y bien localizado. Se transmite por las fibras somáticas y su lo- algún caso lo habrá sido, eso es algo que desconoces, así que sería muy
calización se puede precisar con gran exactitud. Este dolor se acentúa arriesgado oponerse a una opción tan abierta).

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