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Instrucciones de llenado y
definición de términos
Fescina RH
De Mucio B
Martínez G
Díaz Rossello JL
Gómez Ponce de León R
Mainero L
Rubino M
Mañibo M
Fescina RH, De Mucio B, Abreu M, Martínez G, Díaz Rossello JL, Mainero L, Gómez Ponce
de León R, Rubino M, Mañibo M. Sistema informático perinatal (SIP): historia clínica perinatal:
formulario complementario para mujeres en situación de aborto: instrucciones de llenado y
definición de términos. Montevideo: CLAP/SMR; nov. 2008. (CLAP/SMR. Publicación Científica;
1564).
Sistemas de Información / Historia Clínica del Paciente / Aborto /Atención Perinatal / Atención
Prenatal
ISBN 978-9974-622-32-6
Í N D I C E
Pag
Introducción 3
• IDENTIFICACIÓN 11
• GESTACIÓN ACTUAL 18
• ABORTO 31
• PROCEDENCIA 34
• PRE-PROCEDIMIENTO 35
• TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO 44
• POST-PROCEDIMIENTO 48
• ANTICONCEPCIÓN 51
• EGRESO 52
Referencias bibliográficas. 61
Introducción
El Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer y
Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad técnica de la Oficina
Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesoría técnica a los
países de América Latina y el Caribe en el área de la salud sexual y
reproductiva.
FREESTYLE
Las secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recolección de datos
En algunos sectores hay espacios
años en el libres
que admiten la escritura de letras
mayor nively
años en el
Las formas correctas de marcar los
mayor nivel
círculos son las siguientes:
gestas Hb = 9,5
leuco
gestas
previas = 3 Hb = 9,5
leucoc
=
Toda otra forma de llenado debe ser previas = 3 =5
evitada, por ejemplo:
En las páginas
gestas Hb = 9,5
previas = 3siguientes se presenta= 5000
leucocitos
la Historia Clínica Perinatal 05000
Regional (anverso y reverso) con el formulario complementario para
Mujeres en Situación de Aborto.
gestas Hb = 9,5
leucocit
previas = 3 = 50
Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
gestas Hb = 9,5
leucocitos
Instrucciones de llenado y definición de términos
mola
Diametro
longitudinal
Presuntivo
mm
lesión lesión
contra consejo
médico
TTO.
Lugar Traslado
Autopsia
No
03/09
Si
fallece durante o
pref acced γglobulina n/c en lugar de traslado No Si
NOMBRE – APELLIDO
Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de la
embarazada
DOMICILIO – LOCALIDAD
Se refiere a la residencia habitual de la embarazada.
Anotar la calle, el número y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo,
paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos,
anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicación. (Ej. Km 5 de
la ruta 3)
TELÉFONO (TELEF)
Anotar el teléfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotará
un número de teléfono alternativo que permita la comunicación del
establecimiento con la familia.
FECHA DE NACIMIENTO
Anotar día, mes y año del nacimiento de la embarazada.
EDAD (años)
Al momento de la primera consulta preguntar:
¿Cuántos años cumplidos tiene?
Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de
15 años o mayor de 35, marcar también el casillero amarillo.
ETNIA
Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indígenas
y las comunidades afrodescendientes representan más del 40% de la
población de la región. Este importante grupo de población presenta
condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educación,
desfavorables.
ALFABETA
Preguntar: ¿Sabe leer y escribir?
Anotar la respuesta (SI o No) según corresponda
ESTUDIOS
Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de educación.
Preguntar ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto al que asistió?
¿Primaria? ¿Secundaria? ¿Universitaria?
Registrar únicamente el máximo nivel alcanzado.
ESTADO CIVIL
Registrar el estado civil según corresponda: Casada, unión estable,
soltera, otro.
También se registrará si vive sola o no.
Sección:
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y
OBSTÉTRICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
Se refieren a los antecedentes de la pareja, padres o hermanos.
ANTECEDENTES PERSONALES
Se refieren a los antecedentes propios de la mujer. Notar que la lista
incluye las patologías mencionadas en los antecedentes familiares más
otros 5 antecedentes (cirugía genito urinaria, infertilidad, cardiopatía,
nefropatía y violencia).
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
GESTAS PREVIAS
Se refiere al número de gestaciones previas, sin incluir el embarazo
actual.
Colocar 00 si es el primer embarazo.
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SIP - Historia Clínica Perinatal 15
ABORTOS
Se define como Aborto a la expulsión antes de las 22 semanas del
producto de la gestación muerto o con un peso menor a 500 gramos.
Se registrarán de la misma manera los antecedentes de abortos
espontáneos o inducidos.
NACIDOS VIVOS
Según la CIE 10 se clasificará un recién nacido como vivo si muestra
cualquier signo de vida después de la expulsión o la extracción completa
del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del
embarazo. Se considerarán signos de vida si el recién nacido respira,
late su corazón, su cordón pulsa o tiene movimientos apreciables de
los músculos voluntarios.
NACIDOS MUERTOS
Según la CIE 10 se clasificará un recién nacido como muerto si
no evidencia signos de vida luego de la expulsión o la extracción
completa del cuerpo de su madre independientemente de la duración
del embarazo.
VIVEN
Se refiere al número de hijos que están vivos al momento de la
consulta.
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Instrucciones de llenado y definición de términos 16
EMBARAZO PLANEADO
Se refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportuno,
cuando se cumplan ambas condiciones se marcará SI, cuando no se
cumpla una de las dos condiciones se marcará NO (en amarillo).
PESO ANTERIOR
Se refiere al peso habitual de la mujer antes del embarazo actual.
Preguntar: ¿Cuánto pesaba antes de este embarazo? Se registrará el
peso expresado en kilogramos.
TALLA (cm)
Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera
visita de control.
La técnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pié, sin
calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia
atrás, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallómetro. El
dato obtenido se registrará en centímetros.
DROGAS.
Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como:
marihuana, cocaína, anfetamínicos, alucinógenos, heroína, entre otras.
Se anotará la respuesta según corresponda (No/Si). En caso de aborto
no se interrogará en el 2° y 3er trimestre.
ALCOHOL
Se refiere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcohol
en su contenido, por ejemplo: vino, cerveza, tequila, pisco, whisky,
etc. Mencione sobre todo aquellas bebidas que son tradicionales
localmente.
VIOLENCIA
Este término involucra la violencia física, mental, psicológica y sexual
que ocurre durante la actual gestación. El agresor puede ser la pareja
actual, parejas previas, padres, u otras personas.
Obtener esta información puede ser difícil y no existe aún una forma
estándar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar
las normas de su país en este tema para elegir la forma de preguntar
y las acciones a seguir si un caso es detectado. Si no cuenta con una
forma reglada de interrogar sobre violencia emocional, física, sexual y
psicológica, se recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio
en la primera visita prenatal:
ANTIRUBEOLA
La eliminación de la Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita
(SRC) es uno de los retos pendientes en la región de las Américas. Una
forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en
forma rutinaria sobre el estado de vacunación anti-rubéola durante el
control prenatal, sin olvidar a las mujeres que asisten para la atención
de un aborto.
ANTITETÁNICA
La eliminación del tétanos neonatal es otro de los retos de esta región.
Una de las estrategias claves para alcanzar esta meta es vacunar a
todas las mujeres en edad reproductiva. Con la finalidad de identificar
a las mujeres que requieren inmunización antitetánica la HCP recuerda
al proveedor indagar el estado de vacunación al momento de la
primera visita de control prenatal o durante la atención de emergencia
en una mujer que acude para la atención de un parto o de un aborto
sin control prenatal.
Aun en aquellas mujeres que consulten para ser asistidas por un aborto
se deberán incluir estos exámenes como forma de dar una atención
integral a la mujer en cada contacto de ésta con el equipo de salud.
Examen de Mamas
El examen de las mamas es sugerido en muchos países como parte
del examen de toda gestante. Con este examen se busca identificar
patología tumoral así como problemas que puedan afectar la posterior
alimentación con leche materna (como pezones invertidos o planos y
eventuales patologías tumorales evidentes).
La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar ‘SI’ cuando el examen
de mamas sea normal, y NO en caso contrario.
CERVIX
Se recomienda la realización del examen vaginal con espéculo como
parte de la evaluación del control prenatal con la finalidad de detectar
anormalidades o infecciones cervicales. La selección del momento más
adecuado para este examen es una decisión que hará el proveedor
tomando en cuenta la situación individual de cada mujer.
El examen con espéculo también integrará el examen de las mujeres
en caso de aborto.
PAPANICOLAU (PAP)
Si se encuentra alguna anormalidad cervical o se duda que la mujer
pueda regresar después del parto, considerar tomar un PAP durante el
control prenatal. En la mujer que asiste solamente para la atención de
un aborto y se constata una lesión, la toma de PAP se deberá diferir. La
interpretación de los resultados puede ser difícil cuando el PAP es tomado
durante la gestación. Registrar el resultado del PAP según corresponda:
Normal/Anormal y si el PAP no se realizó, registrar no se hizo.
COLPOSCOPIA (COLP)
Registrar como ‘Normal’ si la Colposcopía es negativa para lesiones
malignas o precursoras de cáncer cervical. De lo contrario marcar
“Anormal” o no se hizo, según corresponda. En mujeres que acudan para
la atención del aborto se diferirá la realización de la colposcopía.
GRUPO Rh
Anotar en el recuadro el grupo sanguíneo (Grupo) que corresponda
(A, B, AB, O).
Para “Rh” marcar (+) si la mujer es RH positivo y (-) si es Rh Negativo.
Se entiende que la mujer está inmunizada cuando tiene anticuerpos
anti D. Si la mujer está inmunizada (tendrá positivo el test para
anticuerpos irregulares, también llamado test de Coombs indirecto) y
en ese caso se marcará (si), en caso contrario se marcará (No).
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GAMAGLOBULINA ANTI D
Esta variable está destinada para la aplicación de gamaglobulina anti
D durante el embarazo según normas nacionales. En algunos países
de la Región es norma la aplicación rutinaria de la gamaglobulina a
todas las gestantes Rh negativas no inmunizadas a las 28 semanas de
gestación. En cambio en otros países sólo se aplica la gamaglobulina
anti D a las Rh negativas no inmunizadas en caso de sangrados o de
procedimientos invasivos (amniocentesis); en caso de aborto ninguna
de estas dos situaciones aplicarán. Se marcará Si si siendo Rh
negativo no inmunizada recibió gamaglobulina anti D en el embarazo
y si no la recibió se marcará No. En caso de mujer Rh positivo o Rh
negativo inmunizada se deberá registrar “no corresponde” n/c.
TOXOPLAMOSIS
Si las normas de su país o su servicio incluyen la realización de esta
prueba en el control prenatal, registrar el valor de la prueba (IgG o
IgM) según corresponda.
Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos
para disminuir el riesgo de toxoplasmosis congénita, para lo cual se
remite a la Publicación Científica CLAP/SMR 1562. En caso de aborto
y aunque en su servicio se realice serología para toxoplasmosis, no
se deberá registrar la variable ≥20 semanas
Fe/FOLATOS Indicados
Existe consenso en que los requerimientos de hierro y acido fólico
aumentan durante el embarazo y que es difícil que una mujer
embarazada pueda satisfacer esta mayor demanda sólo con la dieta,
excepto en aquellos países en los que existen programas específicos
de fortificación de los alimentos.
Las estrategias de prevención de la anemia por deficiencia de hierro
se basan en:
• Modificar la dieta para aumentar el consumo de hierro y de los
facilitadores de su absorción, al tiempo que se intenta disminuir el
consumo de inhibidores.
• Fortificación de alimentos de consumo habitual con hierro.
• Suplementar con medicación rica en hierro.
• Tratar aquellas infecciones que pueden alterar la absorción de
hierro y otros nutrientes (por ejemplo parasitosis).
Los suplementos de hierro han sido sugeridos como una estrategia
para mejorar el estado de hierro materno y así mejorar la sobrevida
y salud de la madre, el tamaño fetal, incluyendo el estado de hierro y
desarrollo del niño durante el período neonatal y post-neonatal.
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CHAGAS
La enfermedad de chagas (infección por tripanosoma cruzi) es
encontrada exclusivamente en el continente americano. Es considerada
endémica en 21 países.
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PALUDISMO / MALARIA
El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia
que tiene esta enfermedad en 21 de los 37 países de la Región.
BACTERIURIA
Bacteriuria asintomática se refiere a la colonización bacteriana del
tracto urinario en ausencia de síntomas.
GLUCEMIA EN AYUNAS
Registrar el valor de la glucemia obtenida, de acuerdo a la semana
de gestación cursada (en miligramos por decilitro) en el rectángulo
correspondiente. Si la glucemia basal es igual o mayor a 105 mg/dL
marcar además el círculo amarillo. Debido a que hay controversia en el
uso de la glucemia y su sustitución por la PTOG en la rutina obstétrica,
se recomienda consultar la Publicación Científica CLAP/SMR 1562.
En caso de aborto no se consignará el dato ≥30 semanas.
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Instrucciones de llenado y definición de términos 30
ESTREPTOCOCO B 35 - 37 semanas
En casos de atención por aborto no aplica llenar esta variable.
PREPARACIÓN PARA EL PARTO
En casos de atención por aborto no aplica llenar esta variable
CONSULTAS ANTENATALES
/70
Sección: ABORTO
Fruto de un convenio de cooperación técnica entre el CLAP/SRM e
Ipas se ha producido el formulario complementario de la Historia Clínica
Perinatal, destinado a mujeres en situación de aborto.
código
mola
Diametro
longitudinal
Presuntivo
mm
lesión lesión
contra consejo
médico
TTO.
Lugar Traslado
Autopsia
No
03/09
Si
fallece durante o No Si
pref acced γglobulina n/c en lugar de traslado
pref. acced. pref. acced.
psicología anticon otro establ. otro
cepción
violencia infertilidad
adoles VIH/ITS
cencia
140408 10 00 00 10 0 0 00 30
FECHA DE INGRESO
Es la fecha que corresponde al ingreso de la mujer al hospital. Se
registrará la fecha en día-mes-año y la hora en hora-minutos.
HOSPITALIZACIÓN EN EMBARAZO
Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por diferentes razones. Si han
existido hospitalizaciones durante el embarazo, se registrará el círculo
amarillo que indica Si, en ese caso también se deberá registrar en los
cuadrados amarillos el número total de días de hospitalización, (de la
única internación o la suma de días de todas las internaciones).
Sección: PROCEDENCIA
140408 10 00 00 10 0 0 00 30
TRANSPORTE
Se refiere al tipo de transporte que se utilizó para llegar al establecimiento
de salud. Las opciones son:
• Personal, cuando la mujer se trasladó en su propio transporte o de
un amigo o familiar. Algunos ejemplos pueden corresponder a: auto
o carro, bicicleta, caballo, etc.
• Público, la mujer tomó un autobús, taxi, mini-bus o cualquier otro
medio de transporte compartido y de uso público tradicional.
• Ambulancia, establecimiento de salud/emergencia: Se refiere a si el
medio de transporte utilizado fue ambulancia pública o privada, u otro
transporte de emergencia proporcionado por bomberos, sistemas de
vigilancia públicos o policía.
• Desconocido, la información se desconoce o no está disponible, o
la mujer o su familia no proporcionan ésta información.
TIEMPO DE TRASLADO
Se registrará en días, horas y minutos el tiempo que insumió el traslado al
establecimiento de salud desde su domicilio, trabajo u otra institución.
Sección: PRE-PROCEDIMIENTO
SIFILIS s/d CONDICION DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
DIAGNOS TRATAMIENTO AL INGRESO
16 TICO Pareja
código
00 0 2
80 1 20 80 37 2 10 5 8000 300 mola
Diametro
longitudinal
10 Presuntivo
100mm
SIGNOS VITALES
En esta sección se registran todos los datos relacionados con los signos
vitales de la paciente antes del procedimiento:
• PULSO, en latidos por minuto (lpm). Si es mayor o igual a 100 lpm o
menor o igual a 60 lpm, se marcará el círculo amarillo.
• PRESIÓN ARTERIAL, sistólica y diastólica en milímetros de mercurio
(mmHg). Si las condiciones lo permiten se procederá a medir la PA
con la mujer sentada colocando el manguito del esfigmomanómetro
en el antebrazo derecho y auscultando la arteria cubital.
Si la PA es mayor o igual a 140/90 mmHg o inferior a 80/50 mmHg,
se marcará el círculo amarillo. Cuando la presión sistólica sea menor
de 100 mmHg (ej.: 90 mmHg, se deberá registrar 090)
• Frecuencia respiratoria (F Resp), en respiraciones por minuto (rpm).
Cuando supera las 16 rpm presenta una taquipnea, se marcará el
círculo amarillo.
• Temperatura axilar (TEMPERAT), se registra en grados Centígrados
con el decimal correspondiente. Colocar el termómetro en la axila
durante un minuto como mínimo. La presencia de fiebre puede ser
un signo de infección grave. Si la temperatura es mayor o igual a 38
ºC se registrará en el círculo amarillo.
LABORATORIO
Se realizarán estudios de sangre con la medición de hemoglobina,
leucocitos, plaquetas, VIH y VDRL/RPR.
• HEMOGLOBINA, se mide en gramos/decilitro (gr/dL) de sangre. Se
marcarán las unidades correspondientes y un decimal. Si el valor
es inferior a 10.0 g/dl la paciente presenta anemia y se registrará
como signo de alerta en el círculo amarillo. Si la hemoglobina es
menor de 10 g/dl (ej.: 8.0 g/dl marcar 08,0).
• SÍFILIS, la sífilis es una Infección de Transmisión Sexual (ITS)
producida por una espiroqueta denominada Treponema pallidum,
que afecta 330.000 mujeres embarazadas en América Latina y el
Caribe. Se estima que la tercera parte de los fetos, en ausencia de
tratamiento, serán abortados. La aplicación de medidas preventivas
mediante consejería sobre el uso del condón, el estudio y tratamiento
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Instrucciones de llenado y definición de términos 36
SANGRADO
Si la mujer no presenta sangrado se registrará (No). Si presenta sangrado,
se marcará el círculo amarillo que dice (Si) esto habilita a identificar el
volumen del sangrado, marcando el círculo que corresponda según
corresponda a un sangrado leve, moderado o severo. Los dos últimos
(en amarillo) son considerados signos de alerta por lo que se deberán
tomar previsiones ante riesgo de shock hipovolémico.
DOLOR
Se registrará la existencia de dolor abdominal y/o pélvico: Si o No según
corresponda. Pida a la mujer que utilice la Escala Visual Análoga del
Dolor (EVAD), esta escala fue desarrollado en Ipas y es una forma
sencilla para cuantificar un elemento subjetivo como lo es la intensidad
del dolor (ver anexo A). Para indicar la intensidad del dolor, se anotará
en Score, la puntuación correspondiente, expresado en unidades con un
decimal (por ejemplo, una puntuación del dolor de 4.8). Se solicitará a
la paciente que evalúe el máximo dolor que haya sentido desde el inicio
del cuadro clínico por el cual consulta. Si no se dispone de EVAD, se le
pedirá que califique el dolor en una escala del 0 al 10, siendo 0 ausencia
de dolor y 10 el máximo dolor que haya presentado. En éste caso, se
utilizarán sólo números enteros, sin decimales.
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Instrucciones de llenado y definición de términos 38
EXAMEN CLÍNICO
Se indicarán los signos encontrados en el examen clínico en los espacios
correspondientes.
CONCIENCIA
Se marcará sólo una de las cuatro opciones para establecer el estado de
conciencia según sea:
• Lúcida, si está ubicada en tiempo y espacio, puede mantener un
diálogo coherente.
• Soporosa, se encuentra sumida en un estado de somnolencia
persistente.
• Excitada, presenta hiperquinesia a predominio de los miembros
superiores e inferiores. Los movimientos se caracterizan por ser
involuntarios, descoordinados e inconcientes
• Comatosa, la mujer se encuentra en estado inconciente, presenta
pérdida de la sensibilidad y la capacidad motora voluntaria. La
profundidad del coma se define por planos (1 al 4). Siendo 1 el más
leve y 4 el coma más profundo.
PIEL Y MUCOSAS
Se registrará la apariencia de piel y mucosas en los espacios correlativos,
estas variables aceptan más de una opción (p. ej. pálida y petequias):
• Normal, cuando no existen alteraciones visibles en la coloración de
la piel tomando como referencia la perteneciente a su etnia.
• Pálida, Coloración significativamente más clara de mucosas y del
color de piel que el correspondiente a su etnia.
• Equimosis, manchas subdérmicas o submucosas, de color azul
– violáceo o violáceo - amarillentas dependiendo del tiempo de
evolución. En ausencia de traumatismo pueden indicar alteraciones
de la coagulación.
• Petequias, manchas pequeñas que aparecen como puntos rojos
en la piel, que no desaparecen al realizar dígito-presión. Pueden
señalar trastornos de la coagulación.
• Ictericia, coloración amarillenta de piel y mucosas que pueden
indicar una falla orgánica hepática.
Las tres últimas opciones son signos de alerta que requieren mayor
atención si son constatados por lo que presentan color amarillo.
ABDOMEN
Se indicará el estado y la apariencia del abdomen mediante la realización
de la observación y palpación estática y dinámica del abdomen.
• Normal, no se detectan alteraciones y excluye otras opciones.
• Visceromegalias, agrandamiento y/o dilatación de los órganos
internos. La presencia de hepato o esplenomegalia indica mayor
compromiso orgánico y/o funcional. Se debe investigar la causa,
pudiendo formar parte de un síndrome infeccioso grave, entre otros.
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SIP - Historia Clínica Perinatal 39
EXAMEN GINECOLÓGICO
El examen ginecológico tiene como objetivo determinar por examen
bimanual el tamaño y las características clínicas del útero y su contenido,
el estado del cervix, la existencia de restos y la exploración del canal
vaginal.
ECOGRAFÍA
El diagnóstico del aborto es predominantemente clínico. La realización
de los estudios paraclínicos no constituye un impedimento para iniciar
la terapeútica. Éste estudio se realizará siempre que se disponga de
ultrasonografía en aquellos casos de elevada complejidad diagnóstica o
si la preocupación de la mujer y de la familia es determinante y obliga a
acelerar los pasos diagnósticos (p. ej. en huevos anenbrionados).
En caso de aborto, los hallazgos ecográficos pueden corresponder al útero
ocupado por el saco gestacional o por restos ovulares y/o coágulos. El útero
sólo estará vacío cuando se haya producido aborto completo. Este examen
puede ser de gran utilidad cuando se plantean diagnósticos diferenciales,
para lo cual se remite a la Publicación Científica del CLAP/SMR N 1562.
Si se realizó el estudio ecográfico se marcará Si o No según corresponda.
En caso afirmativo se registrará el Tamaño uterino en milímetros. Si el
útero mide 70 mm se deberá registrar 070.
ANALGESIA
Se registrará Si o No en Solicitada, según la mujer haya o no solicitado
medicamentos para el dolor. Se registrará Si o No según haya recibido
medicación en la variable Realizada.
CONDICION AL INGRESO
Esta variable intenta detectar la existencia de complicaciones previas al
desarrollo de cualquier procedimiento terapéutico y/o diagnóstico en la
institución. Si no hay ninguna afección complicando el estado de salud
al ingreso marcar el círculo NO. De haber complicaciones al momento
de la admisión se marcará el círculo correspondiente, lo cual abre la
posibilidad de identificar diferentes tipos de complicaciones.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Estado actual del aborto
Aborto: se define como la expulsión o extracción del producto de la
concepción fuera del útero materno, con un peso igual o inferior a 500 gramos
o cuando la interrupción del embarazo se produce antes de las 22 semanas.
En estado actual del aborto, se marcará el diagnóstico encontrado
por el examinador. Las opciones proporcionadas por la versión de la
Historia Clínica Perinatal para Mujeres en Situación de Aborto son las
informadas con mayor frecuencia como: aborto completo, incompleto y
otras alternativas como se desconoce o no aplica.
• Aborto completo, consiste en la expulsión o extracción total del
huevo fuera de la cavidad uterina en un tiempo completo y entero.
Una vez producido cesan las contracciones uterinas, desaparece
el dolor, disminuye el tamaño del útero y el sangrado genital, e
involucionan las modificaciones cervicales.
• Aborto incompleto, la expulsión o extracción del huevo es parcial y
quedan retenidas la placenta y/o las membranas ovulares. Persisten
las contracciones uterinas dolorosas y el sangrado genital, el útero
está blando y el cuello persiste dilatado.
En los espacios correspondientes a las otras opciones presentadas se
registrará:
COD DIAG CIE 10, en este recuadro se registrará el código del diagnóstico
realizado al momento de la admisión de la mujer al servicio de salud.
Para efectuar el diagnóstico del estado actual del aborto y tipo se seguirán
los criterios de CIE – E10 (ANEXO 1) y se podrá consultar la Publicación
Científica CLAP/SMR Nº 1562.
RESPONSABLE
Se registrará y/o se utilizará un sello con el nombre, el número de
identificación y el profesional firmará como responsable de la asistencia
clínica y del diagnóstico al momento del ingreso.
Sección:
TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO
1 40 408 18 00
03
lesión lesión
10 11
FECHA DE PROCEDIMIENTO
Se registrará el día, mes y año, hora y minutos del inicio del procedimiento.
Se utilizará un solo número por recuadro. Es muy importante proporcionar
información precisa, dado que se utilizará la hora que se anote para
calcular la duración total del procedimiento.
MADURACIÓN CERVICAL
Existen diferentes condiciones clínicas (huevo muerto y retenido, huevo
anembrionado, etc) en las que el cervix se encuentra formado y cerrado
y se requiere preparación o maduración del cuello uterino. Se procederá
según indique la norma de cada país para cada caso en particular. El
uso de métodos médicos como los agentes dilatadores osmóticos, o
farmacológicos, o laminarias, facilitan el procedimiento y también reducen
la incidencia de complicaciones, especialmente, después de la novena
semana de gestación.
El tratamiento farmacológico mayormente utilizado consiste en el uso
de prostaglandinas y especialmente del Misoprostol (un análogo de las
prostaglandina E1).
EVACUACIÓN UTERINA
Si se realizó evacuación uterina, se anotará Si o No, según corresponda.
Si se marcó sí, se podrá especificar cuales fueron la o las técnicas
usadas y no usadas, marcando Si o No en los círculos correlativos según
corresponda.
El útero puede ser evacuado mediante distintas técnicas. Antes de
cada procedimiento, la mujer debe recibir analgesia y/o anestesia local
(lidocaína paracervical) o anestesia general de acuerdo a las necesidades
y disponibilidad de cada caso en particular.
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SIP - Historia Clínica Perinatal 45
AMBIENTE
Se indicará el ambiente donde se efectuó el procedimiento marcando
la opción en el círculo correspondiente a las distintas opciones: sala de
examen (Examen), sala de partos (Partos), sala de procedimientos
(Proced), quirófano (Quirof) y en (Otro) cualquier otro espacio que no
corresponda a las opciones anteriores.
MEDICACIÓN RECIBIDA
Se deberá registrar para todos los casos de medicamentos resumidos
en la lista si fue o no utilizado, indicando Si o No en cada uno de los
casos. La historia permite especificar cualquier otra medicación usada
indicando Si en Otro y usando los espacios codificados para medic1,
medic 2, medic 3 y medic 4. Los códigos de los medicamentos serán
provistos de acuerdo a la clasificación habitual que se emplea en el
servicio. Si no se usa ningún medicamento adicional se deberá registrar
No en Otro.
SCORE DE DOLOR
Se indicará la percepción de la paciente del dolor que sufrió, utilizando
la Escala Visual Análoga de Dolor (EVAD). Se debe realizar el monitoreo
continuo de la percepción del dolor, mediante técnicas basadas en
la evidencia. El dolor es un signo de importancia clínica que aparece
tempranamente en caso de complicaciones y el manejo eficaz del dolor
es un elemento esencial para la valoración de la calidad de atención.
El uso de la EVAD también ayuda a evaluar la eficacia y comparar los
resultados de los distintos tratamientos.
HALLAZGOS
En los espacios proporcionados se indicarán los hallazgos clínicos
obtenidos durante el tratamiento/procedimiento:
ANEXOS NORMALES
Marque SI o No según corresponda.
FETIDEZ
Se marcará Si o No para indicar si el contenido uterino y/o las secreciones
tienen olor fétido.
RESTOS
Se registrará en los círculos correspondientes si los restos ovulares
hallados fueron (Escasos), (Moderados) o (Abundantes). También se
marcará si se los restos fueron o no inspeccionados, indicando Si o No
según corresponda.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se anotará en Si o No si se envió o no el contenido del útero para
estudio anatomopatológico.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Se registrará No en caso que no hayan existido complicaciones
intraoperatorias, si las hubo se marcará Si. Esta opción permitirá
diferenciar el tipo de complicaciones en:
• Complicaciones quirúrgicas, se marcará en los círculos
proporcionados para las distintas opciones según corresponda:
Sangrado excesivo, Lesión cérvico- vaginal (lesión cerv./vag.),
lesión útero – intestinal (lesión uter./intest.).
La opción Otra permitirá ampliar la información especificando cual
fue la complicación quirúrgica.
OTROS PROCEDIMIENTOS
RESPONSABLE
Se registrará y/o se utilizará un sello con el nombre, el número de
Identificación. El profesional firmará como responsable de la asistencia
clínica, del diagnóstico y del procedimiento y tratamiento realizados.
Sección: POST-PROCEDIMIENTO
14 04 0 8 2 0 00 0
110/70 80 37,4 0
22 04 0 8 0
0
CONSEJERÍA/INFORMACIÓN
Se marcarán los círculos correspondientes y se indicará si la mujer
recibió consejería o información sobre Cuidados básicos, Signos de
alarma y/o Anticoncepción y se coordinó una Cita de seguimiento o
control. Se indicará si la consejería o información fue Oral o Escrita o se
marcará Ninguna si no se proporcionó ninguna consejería oral o escrita
sobre estos temas. En la columna designada “firma del responsable” se
anotará el nombre y/o las iniciales del profesional responsable. Si se
concertó una cita de seguimiento se registrará en Cita de Control de
Seguimiento el día, mes y año en el recuadro correspondiente.
RESPONSABLE
El profesional responsable deberá anotar su nombre, firmar y/o sellar con
el número de matrícula profesional. El profesional es clínica y legalmente
responsable de la asistencia y el tratamiento realizado.
Sección: ANTICONCEPCIÓN
pref acced
pref. acced. pref. acced.
Se entiende por preferido aquel método que la mujer expresa que quiere
usar.
Se entiende por accedido aquel método que la mujer recibe efectivamente.
Aunque la abstinencia es un método comportamental que no se entrega
será consignado como accedido.
Sección: EGRESO
contra consejo
150408 0800 médico
TTO.
Lugar Traslado
Autopsia
No
Si
fallece durante o No Si
γglobulina n/c en lugar de traslado
TRATAMIENTO
Se indicará si se otorgó el alta con la indicación de realizar un tratamiento
medicamentoso en domicilio. Se marcarán las siguientes opciones en
cada círculo según corresponda:
• Antibióticos profilácticos
• Antibióticos terapéuticos
• Analgésicos
• Otro, diferente a las anteriores opciones
• Ninguno, si no recibió ningún medicamento o receta en el momento
del egreso.
TIPO DE EGRESO
Se indicará el tipo de egreso marcando el círculo correspondiente:
CONDICIÓN AL EGRESO
Se indicará en el círculo correspondiente si al momento del egreso la
mujer se encontraba:
• Sana, en pleno estado de salud.
• No aplica (NA), cuando la mujer ha sido trasladada a otro servicio
para continuar su atención. En este caso se consignará en N° de
la Institución a la que ha sido transferida y si fallece o no durante el
traslado.
• Con patología (c/patología), de tipo general y/o relacionada con
el motivo de de ingreso y tratamiento o procedimiento realizado
durante su internación.
• Muerte, la mujer fallece en alguna etapa del proceso asistencial.
• Autopsia: En caso de muerte se marcará Si o No si se realizó
autopsia.
REFERIDA
En los casos de mujer en situación de aborto se podrá requerir la asistencia
de diferentes especialistas que pueden o no estar en el mismo hospital
o centro de salud. La referencia sistemática al centro más cercano de
tratamiento y si lo fue especifique el tipo de servicio al que fue referida.
Se marcará SI o No para indicar si la mujer fue referida a alguno de los
siguientes servicios:
• Psicología
• Violencia
• Adolescencia
Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definición de términos 54
• Anticoncepción
• Infertilidad
• VIH/ITS
• Otro establecimiento (otro establ.)
• Otro
ANEXO A
Dolor / Molestias
Sin Dolor Máximo Dolor
Ej. Dosis recomendada de analgésicos antes del procedimiento: 500 mg acetamifeno con codeina
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Recuerde que el buen control de dolor es una parte importante de la calidad de atención
ANEXO B
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE)
RELACIONADAS CON EMBARAZOS QUE TERMINAN EN ABORTO
Embarazo terminado en aborto (000-008)
Excluye: embarazo que continúa después del aborto de un feto o más (031.1)
O00 Embarazo ectópico
Incluye: embarazo ectópico roto
Use código adicional de la categoría O08.-, si desea identificar alguna compli-
cación asociada.
O00.0 Embarazo abdominal
Excluye: atención materna por feto viable en embarazo abdominal (O36.7)
parto de feto viable en embarazo abdominal (O83.3)
O00.1 Embarazo tubárico
Embarazo falopiano
Ruptura del oviducto o trompa (de Falopio) debida a embarazo
Aborto tubárico
O00.2 Embarazo ovárico
O00.8 Otros embarazos ectópicos
Embarazo: cervical
cornual
intraligarnentoso
mural
O00.9 Embarazo ectópico, no especificado
O01 Mola hidatiforme
Use código adicional de la categoría O08.-, si desea identificar alguna compli-
cación asociada.
Excluye: mola hidatiforme maligna (D39.2)
O01.0 Mola hidatiforme clásica
Mola hidatiforrne completa
O01.1 Mola hidatiforme, incompleta o parcial
O01.9 Mola hidatiforme, no especificada
Enfermedad trofoblástica SAI
Mola vesicular SAI
O02 Otros restos ovulares anormales
Use código adicional de la categoría O08.-, si desea identificar alguna compli-
cación asociada.
Excluye: feto papiráceo (O31.0)
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