Permiso Médico PDF
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Club de Aventureros
Nombre del Aventurero _____________________________________ Fecha de nacimiento _____________
Dirección __________________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado/Prov. Código postal
Teléfono ________________________________
Medicamentos ________________________________________________________________________________
Madre/tutor ____________________________________________________________________________
Nombre Teléfono Correo electrónico
Como padre o tutor legal del solicitante, estoy en favor de que él/ella atienda las funciones del club y
acepto las condiciones nombradas. El registro de salud es correcto en cuanto a mi conocimiento actual
y la persona aquí descrita tiene permiso para participar en todas las actividades prescritas por el club
excepto las anotadas. Además, he leído y comprendo la Declaración de la Autorización del Tratamiento
de Emergencia y doy mi consentimiento completo con los términos encontrados en ella. También doy
permiso para fotocopiar este documento.
__________________________________________
Firma del padre/tutor
___________________
Fecha
Esta sección es para que la firme un notario en caso de que lo requiera el estado.