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GESTIÓN DE DOCUMENTOS
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PROCEDIMIENTO

GESTIÓN DE DOCUMENTOS

Fecha de
Nombre Cargo Firma
aprobación

Elaborado

Revisado

Aprobado
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1. OBJETIVO
Definir los lineamientos para la elaboración, revisión, aprobación, distribución,
actualización y eliminación de los documentos de XXX.

2. ALCANCE
Este procedimiento aplica a XXX y comprende desde la identificación de la necesidad
de elaboración de documentos hasta la eliminación del mismo.
3. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES
TÉRMINOS DEFINICIÓN
Son modificaciones que afectan la estructura del documento (mayor
Cambio Mayor
detalle de información, cambio de procedimiento, alcance, entre otros).
Son aquellas modificaciones puntuales al procedimiento (cambio de
Cambio Menor
encabezado, formato). No cambia fondo
Copia Copia de un documento original cuya distribución es controlada por el
controlada área de calidad.

Copia de un documento original cuya distribución no es controlada y

Copia no
sólo tiene carácter informativo, no sirve como base para realizar
controlada
actividades o tareas a partir de ella.
Información y su medio de soporte. Son ejemplos de documentos:
Documento procedimientos, instructivos, flujogramas, videos, fotografías u otros
medios que contengan y transmitan información.
Documento Documento en estado de elaboración, actualización o revisión previo a
borrador su aprobación.
Documento que no ha sido elaborado por la organización, pero
Documento necesarios para la operación. Comprende en general, normas legales,
externo manuales de operación de equipos, documentos de proveedores u
organización externa.
Documento Documento elaborado y aprobado por la organización dentro del ámbito
interno de su sistema de gestión.
Documento
Documento que no se encuentra vigente.
obsoleto
Documento que caracteriza de forma sencilla un proceso: Objetivo del
Ficha de
proceso, responsable del proceso, entradas, salidas, proveedores,
proceso
clientes, documentos, recursos necesarios y un diagrama del proceso.

Representación gráfica de la secuencia de actividades de un proceso o

Flujograma
actividad.
Esquema o plantilla impresa o electrónica donde se registran las
Formato
actividades efectuadas y/o los resultados obtenidos.
Recomendaciones clínicas basadas en una revisión sistemática de la
Guía de
evidencia, riesgos y beneficios de la práctica clínica. Tiene como objetivo,
práctica clínica
optimizar la atención sanitaria a los pacientes.
Documento que contiene la descripción detallada de pasos a seguir
Instructivo
para la realización de una determinada tarea o actividad.
Manual de Documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de la
Calidad unidad de negocio.
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Representación gráfica del conjunto de procesos de la unidad de

negocio, mostrando la relación entre ellos. Proporciona una visión
Mapa de
general de la estrategia de la Unidad y de las principales actividades
Proceso
que desarrolla para desplegarla. Brinda una visión transversal de la
organización.
Documento que provee evidencias objetivas de las actividades
Registro efectuadas y/o de los resultados obtenidos, generalmente se obtiene a
partir de los formatos.
Descripción de las actividades, tiempos, fechas y recursos necesarios
Plan
para realizar una determinada actividad.
Intenciones globales y orientación de la organización relativa a la
Política calidad, medio ambiente, seguridad y salud en el trabajo, recursos
humanos y áreas estratégicas que la organización defina.
Portal
Medio de difusión de la información corporativa.
Limatambo
Forma específica documentada para llevar a cabo una actividad o un
proceso. Documento que contiene la descripción de actividades y
Procedimiento
asignación de responsabilidades, comprende generalmente la
participación de más de un área.
Conjunto de una o más actividades planificadas para un periodo de
Programa
tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico.
Es un documento que describe en resumen el conjunto de procedimientos
técnico-médicos necesarios para la atención de una situación específica de
salud. Los protocolos pueden formar parte de las GPC y se usan
Protocolo
especialmente en aspectos críticos que exigen apego total a lo señalado,
como ocurre en urgencias (reanimación) o bien cuando hay regulación
legal, como en medicina forense.
Conjunto ordenado de reglas o preceptos dictados por la autoridad
Reglamento competente para la ejecución de una ley, para el funcionamiento de una
corporación, de un servicio o de cualquier actividad.

4. RESPONSABILIDADES
 Las responsabilidades para la elaboración, revisión, aprobación y
modificación de los documentos se encuentran establecida en la “Matriz de
gestión de documentos”. Anexo A.

4.1. ÁREA DE CALIDAD

 Asesorar en la identificación y elaboración de documentos necesarios para el
adecuado desempeño de los procesos.
 Realizar seguimiento a la documentación preparada por los responsables de
los procesos o áreas.
 Mantener en la red informática toda la documentación del sistema en su última
Versión.
 Mantener actualizada la Lista Maestra de Documentos y de registros.

4.2. RESPONSABLES DE PROCESOS O ÁREAS

 Comunicar al personal involucrado vía e-mail, reunión o capacitación (si
consideran necesario) la difusión de la documentación.
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 Identificar aquella documentación externa necesaria a difundir (normatividades

u otros documentos) que deba ser conservada, informarla al área de Calidad
para su respectivo control.
 Asegurar que se elaboren los procedimientos, instructivos y otros documentos
necesarios para el adecuado desempeño de sus procesos.
 Asegurar que se actualice la documentación cada vez que se requiera en
coordinación con el área de Calidad para las modificaciones necesarias.
 Gestionar las firmas de los documentos.

4.3. ÁREA DE SISTEMAS

 Asegurar la protección y conservación de la documentación en la red
informática y red del área de Calidad.

5. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1. IDIOMA
Todas las descripciones de los documentos deberán ser en idioma español.
Solo en el caso de los documentos externos de referencia no escritos en
castellano se mantendrán en su idioma original.

5.2. CODIFICACIÓN DE LOS DOCUMENTOS

 La codificación de los documentos se realiza en el registro “Codificación de
documentos (GL.CL.P.01.03)” de acuerdo a lo siguiente:
 La simbología está separada mediante un punto (.)
 Las dos primeras letras, identifican si el documento es corporativo o se
aplica de manera focalizada para una de las sedes.
 Las dos siguientes letras indican al área o proceso que genera el
documento (Calidad “CL”).
 La quinta letra indica el tipo de documento, según el documento control
de codificación (GL.CL.P.01.03)
 Manual (M), Procedimiento (P), Instructivo (I), Guía (G), etc.
 Los caracteres numéricos indican el número correlativo del documento.

GL. GC. P. 01 GESTIÓN DE DOCUMENTOS

Correlativo al Tipo de Documento

Tipo de Documento

Área o Proceso correspondiente

Corporativo o por sede

Fig. 1 Modelo de Codificación de documentos

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5.3. ESTRUCTURA DOCUMENTARIA

 La documentación está estructurada en cuatro niveles:

Fig. 2 Niveles de documentación.

5.4. FORMATO
 La redacción de los documentos se realiza en tiempo presente.
 El texto de los documentos tiene como el tipo de letra al Arial de tamaño 11pt.
Cuando se requiere utilizar encabezado, pie de página, tablas insertadas al
texto u otros se utiliza un tamaño de letra de acuerdo a la necesidad del ajuste
de la página.

 Los márgenes a utilizar son:

Superior: 2.5 cm Inferior: 2.5 cm
Izquierdo: 3.0 cm Derecho: 2.5 cm
 El desarrollo del contenido (viñetas) se realiza de acuerdo al siguiente
esquema:

1. CONTENIDO
1.1. ESTRUCTURA DOCUMENTARIA
1.1.1. FORMATO
 La redacción de los documentos se realiza en tiempo
presente.
1.1.2. CABECERA Y PIE DE PÁGINA
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5.5. CABECERA Y PIE DE PÁGINA

 Para cualquier documento, que no sean formatos, se utiliza el siguiente
encabezado. Es impreso en todas las hojas del documento.

Código: LM.CL.P.01
NOMBRE DEL DOCUMENTO
Logo Versión:00

Tipo de documento: Página 6 de 6

 El llenado de la información del encabezado se realiza de acuerdo a las

siguientes consideraciones:

 Logo:
 Colocar logo de “Clínica Limatambo” para documentos corporativos.
 Colocar el logo de la respectiva Unidad de Negocio, si el documento
aplica a una sola Unidad de Negocio.
 Nombre del documento: Indicar el nombre asignado al documento.

 Versión: Indicar el N° de versión del documento.

 Tipo de documento: Conforme a la estructura documentaria.

 Código: Indicar el código del documento según lo señalado en el punto

5.3 del presente documento.

 Página: Se indica el número de página y el número total de páginas

separados con la palabra “de”.

 Para formatos se aplica el siguiente encabezado*:

Código: LM.CL.P.01.01

Logo NOMBRE DEL FORMATO Versión:00

Fecha:

 Para cualquier documento generado, que no sean formatos, se utiliza el

siguiente pie de página sólo en la primera hoja del documento.

Fecha de
Nombre Puesto Firma
aprobación

Elaborado

Revisado

Aprobado
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 Elaborado: Identifica al responsable o responsables de la elaboración del

documento incluye su(s) nombre(s), puesto(s) y firma(s).
 Revisado: Identifica al responsable de la revisión del documento incluye
su(s) nombre(s), puesto (s) y firma(s).
 Aprobado: Identifica al responsable de la aprobación del documento incluye
su(s) nombre(s), puesto (s) y firma(s).
 Fecha de aprobación: Se registra la fecha de aprobación en formato
DD/MM/AA, por ejemplo 12/10/12.

5.6. CONTENIDO
 Se puede incluir un índice numerado, aunque podrá estar ausente en aquellos
documentos en los que, por su brevedad, no tenga sentido su inclusión.
5.7. COPIAS CONTROLADAS
 En caso se requiera distribuir copias de los documentos al personal por
limitaciones de acceso a la red informática u otro motivo sustentable, los
responsables de los procesos o áreas pueden solicitar una copia controlada.
 El área de Calidad evalúa el motivo de la solicitud. En caso sea aceptada la
solicitud, se emite la copia contralada identificando la misma con una marca
de agua o un sello.
 Las copias emitidas son registradas en la Lista maestra de documentos.
 Cuando se aprueba una nueva versión de los documentos, las copias
distribuidas de acuerdo a la lista maestra, serán solicitadas a las respectivas
áreas para su eliminación, a fin de evitar su uso indebido.
 Registrar el documentos entregado en el “Control de entrega de copias
controladas”

 COPIAS NO CONTROLADAS
 Las copias no controladas solo son emitidas a proveedores, clientes y
organismos externos que lo soliciten al área de Calidad a través de los
responsables de los procesos o áreas.
 En las copias no controladas se les coloca el sello o marca de agua de “Copia
No Controlada prohibido su distribución”.

5.8. ACTUALIZACIÓN DE DOCUMENTOS

 La necesidad de actualizar documentación (por un cambio mayor) puede ser
planteada por cualquier Personal del área/proceso, mediante una solicitud
verbal o por e-mail al respectivo responsable del proceso o área.
 El responsable del proceso o área asigna a un personal del área para la
respectiva actualización del documento.
 Los documentos se actualizarán como mínimo anualmente o de acuerdo a lo
estipulado en normas legales u otros requisitos que la unidad deba cumplir.
 Para la actualización de los documentos el área de Calidad envía el
documento en formato editable y asigna la versión correlativa.
 El área de Calidad registrar las solicitudes de actualización en el “Control de
solicitudes documentarias” y actualiza la lista maestra de documentos
conforme a la nueva fecha de aprobación y N° de Versión.

6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

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La descripción del procedimiento se aprecia en el flujograma

7. REGISTROS
CÓDIGO NOMBRE
GL.CL.P.01.01 Lista Maestra de Documentos

GL.CL.P.01.02 Codificación de documentos

GL.CL.P.01.03 Cargo de distribución de documentos
GL.CL.P.01.04 Lista Maestra de Registros

8. REFERENCIAS
CÓDIGO NOMBRE
- Joint commission international

9. ANEXOS
Anexo A: Matriz de gestión de Documentos

TIPO DE ELABORACIÓN /
ALCANCE REVISIÓN APROBACIÓN
DOCUMENTO MODIFICACIÓN

Jefaturas Gerencia General /

Usuario de área
Corporativa involucradas Gerencia de
interesada
(según aplique) Operaciones
Políticas
Gerencia de
Jefaturas
Por unidad de Usuario de área Operaciones/
involucradas
negocio interesada Dirección médica
(según aplique)
(según aplique)

Manual de Por unidad de Gerencia de

Área de Calidad Jefatura de calidad
Calidad negocio Operaciones

Gerencia de
Corporativa / Jefaturas
Documentos Usuario de área Operaciones/
Por unidad de involucradas
en general interesada Dirección médica
negocio (según aplique)
(según aplique)

Nota: Según considere el responsable de la aprobación del documento, este puede elevarlo para
aprobación de Gerencia General

10. CONTROL DE CAMBIOS

REVISION FECHA CAMBIOS EFECTUADOS

00 19-03-2018 Emisión nuevo
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FLUJOGRAMA DE GESTIÓN DE DOCUMENTOS