Tratamiento de hipovolemia (deshidratación) en niños

Autor:
Michael J Somers, MD
Editor de sección:
Tej K Mattoo, MD, DCH, FRCP
Editor Adjunto:
Melanie S Kim, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: jun 2018. | Este tema se actualizó por última vez
el 30 de noviembre de 2016.

INTRODUCCIÓN - La terapia de fluidos mantiene el volumen y la composición normal de

los fluidos corporales y, de ser necesario, corrige las anomalías existentes. En los niños,
la anormalidad más común que requiere fluidoterapia es la hipovolemia o deshidratación,
a menudo relacionada con el vómito y la diarrea por gastroenteritis. Clínicamente, es útil
dividir la terapia de fluidos en terapia de repleción y terapia de mantenimiento.

● Laterapia de reposición reemplaza cualquier déficit de agua y electrolito existente,

reemplaza cualquier pérdida anormal en curso y devuelve al paciente a un volumen y
estado de electrolito normales.

●La terapia de mantenimiento reemplaza las pérdidas continuas esperadas de agua

y electrolitos de los procesos fisiológicos normales y mantiene el volumen normal y el
estado del electrolito ( calculadora 1 ). (Consulte "Terapia de fluidos de
mantenimiento en niños" ).

La depleción de volumen reduce el volumen de sangre arterial efectivo (también llamado

volumen circulante efectivo [ECV]), que se refiere a la parte del volumen arterial que
perfunde los tejidos. Si la hipovolemia severa no se corrige oportunamente, puede
producirse un daño isquémico en los órganos terminales y, con una hipovolemia profunda
o persistente, puede producirse un shock y la muerte.

El tratamiento de la hipovolemia en niños será revisado aquí. La evaluación clínica y el

diagnóstico de hipovolemia y el tratamiento del shock hipovolémico hemorrágico y no
hemorrágico se analizan por separado. (Consulte "Evaluación clínica y diagnóstico de
hipovolemia (deshidratación) en niños"y "Conmoción hipovolémica en niños: evaluación
inicial y manejo" ).

PRINCIPIOS GENERALES : la terapia de refuerzo en niños hipovolémicos se basa en

dos pasos:
 ●El primer paso implica la corrección urgente de la hipovolemia moderada a severa,
asegurando un retorno del volumen intravascular adecuado y evitando el daño
tisular. Esto se proporciona principalmente con líquidos intravenosos en países
desarrollados, aunque también se ha documentado la terapia de rehidratación oral
(TRO) exitosa.

●El segundo paso finaliza la repleción de líquidos y las pérdidas de electrolitos en los
niños inicialmente tratados con fluidoterapia intravenosa de emergencia, y es la única
terapia de líquidos requerida en pacientes con hipovolemia leve a moderada. El
segundo paso puede completarse por vía intravenosa o por ORT.

Cuando se rellena un niño hipovolémico, se deben responder varias preguntas:

●¿Requiere el niño terapia de emergencia?

●¿Por qué vía (oral o intravenosa) se debe administrar el líquido?

●¿Qué tipo de fluido se debe administrar?

●¿Qué volumen de líquido se debe administrar inicialmente y luego durante el

seguimiento?

●¿Qué tan rápido debe administrarse el fluido en cada paso?

Una vez que el niño ha sido rellenado, se necesita un fluido de mantenimiento continuo
para reemplazar las pérdidas continuas de agua y electrolitos, lo cual se analiza por
separado. (Consulte "Terapia de fluidos de mantenimiento en niños" ).

FASE DE REPLECIÓN DE FLUIDO EMERGENTE : se requiere la repleción de volumen

rápida en niños con hipovolemia grave. La evaluación clínica de la hipovolemia se basa
en los signos físicos que reflejan el estado del volumen de sangre arterial efectivo e
incluyen pulso, presión arterial y turgencia de la piel ( tabla 1 ). Si se conocen, los cambios
en el peso y la producción de orina a partir de los valores iniciales también son útiles para
evaluar el grado de reducción de volumen.

Severe hipovolemia - hipovolemia grave (definido como la depleción de volumen ≥10

por ciento) se presenta con disminución de la perfusión periférica con un relleno capilar de
más de tres segundos, extremidades frías y moteadas, letargo, y, en su peor
manifestación, con hipotensión o incluso shock Frank ( tabla 1 ). (Consulte "Evaluación
clínica y diagnóstico de hipovolemia (deshidratación) en niños" ).

Con una hipovolemia grave con compromiso circulatorio real o en evolución, la terapia con
líquidos por vía intravenosa emergente debe comenzar con una infusión rápida de 20 ml /
kg de solución salina isotónica. Se debe volver a evaluar al niño durante y después del
bolo de solución salina, y se deben repetir infusiones de fluidos isotónicos similares según
sea necesario hasta que se restaure la perfusión adecuada [ 1 ]. Si el acceso intravenoso
no se puede obtener fácilmente, la rehidratación intraósea es una alternativa efectiva
[ 2 ]. (Ver "Infusión intraósea" ).

Se puede encontrar una discusión más detallada del tratamiento del shock hipovolémico
en otros lugares. (Ver "Shock hipovolémico en niños: evaluación inicial y manejo" ).

Hipovolemia moderada : en pacientes con formas más moderadas de hipovolemia,

sigue siendo incierto qué tan rápido se debe administrar la rehidratación intravenosa. En
la mayoría de los casos, se administra un bolo de 10 ml / kg durante 30 a 60 minutos con
una reevaluación para decidir la administración de un bolo intravenoso repetido versus la
transición a la terapia oral. En algunos casos, la terapia de rehidratación oral inicial puede
ser suficiente para corregir la deshidratación moderada y no es necesaria una terapia de
repleción urgente. (Consulte la 'Terapia de rehidratación oral' a continuación).

En un ensayo canadiense de 226 niños con hipovolemia por gastroenteritis, no hubo

diferencias en el estado de hidratación dos horas después de la intervención inicial entre
pacientes que se rehidrataron rápidamente (60 ml / kg) versus aquellos que fueron
tratados con el estándar de 20 ml / kg más de una hora [ 3 ]. Ambos grupos recibieron
0.9% de solución salina. Sin embargo, una de las principales limitaciones de este estudio
fue la evaluación inconsistente e impreciso de la hidratación [ 4 ]. Como resultado, es
posible que se hayan incluido pacientes con hipovolemia leve que quizás ni siquiera
necesiten rehidratación intravenosa, lo que puede haber llevado a un resultado sesgado.

Tipo de líquido : el cristaloide isotónico se recomienda para la reanimación con volumen

de urgencia en pacientes pediátricos [ 1 ]. La solución salina isotónica (solución salina al
0.9 por ciento o solución salina normal) es la solución isotónica de elección para restaurar
el volumen circulatorio. La administración rápida de soluciones de cristaloides hipotónicas
o hipertónicas para la expansión del volumen de emergencia puede provocar
complicaciones graves, como disnatremias, edema cerebral y, en niños con hiponatremia
marcada, desmielinización cerebral [ 5,6 ]. (Consulte 'Terapia según el sodio sérico'
a continuación).

El uso de soluciones de cristaloides hipotónicas o hipertónicas para la resucitación de

volumen emergente nunca se recomienda en pacientes pediátricos.

Por lo general, la dextrosa no se agrega a la solución salina normal. En un ensayo clínico

de 188 niños (rango de edad de seis meses a seis años), la administración de dextrosa al
5% añadida a solución salina normal no disminuyó la tasa de hospitalización en
comparación con el uso estándar de solución salina normal sin dextrosa [ 7 ]. Los niños
que recibieron la solución que contenía dextrosa tuvieron una mayor reducción en los
niveles de cetonas en el suero, aunque estos niveles fueron marcadamente anormales y
no hubo diferencia entre los dos grupos en el grado de acidosis metabólica. Hasta que
nuevos estudios demuestren que la adición de dextrosa proporciona un beneficio clínico
significativo sin efectos adversos, la solución salina normal sin dextrosa es la solución
recomendada para la reanimación con volumen emergente.

Cristaloide versus coloide : aunque las soluciones cristaloides basadas en solución

salina isotónica y las soluciones que contienen coloides se han utilizado históricamente
para reemplazar los déficits de líquidos extracelulares, se prefiere la solución cristaloide
isotónica (es decir, solución salina isotónica). Algunos médicos han abogado por la
administración de una solución que contenga coloides (como 5 por ciento de albúmina o
hidroxietil almidón [ hetastarch ]) debido a dos ventajas teóricas sobre la repleción de
cristaloides [ 8 ]:

●La expansión del volumen plasmático se logra más rápidamente debido a que una
mayor cantidad de la solución coloidal permanece en el espacio vascular, a
diferencia de la solución salina, dos tercios de los cuales se equilibran en el
intersticio.

● Elriesgo de edema pulmonar disminuye porque no se produce una disminución de

la presión oncótica intravascular por hipoalbuminemia dilucional.

Sin embargo, numerosos ensayos controlados y metaanálisis sistemáticos no han podido

demostrar ninguno de estos beneficios teóricos en adultos. Aunque no hay datos
disponibles en niños que no sean de alto riesgo, probablemente los mismos principios se
apliquen durante toda la infancia [ 9-11]. Como resultado, una solución salina isotónica es
el tratamiento de elección en el tratamiento de las pérdidas de líquidos extracelulares en
todos los grupos de edad. Los posibles mecanismos para la falta de beneficio se discuten
en otra parte. (Ver "Tratamiento de la hipovolemia o shock hipovolémico en adultos",
sección sobre "Colloides versus cristaloides" ).

En niños con un volumen sanguíneo arterial reducido relacionado con la baja presión
oncótica intravascular, como en el síndrome nefrótico o la sepsis grave, puede ser útil
usar una solución que contenga coloide (como la albúmina) para restaurar la
perfusión. En estos entornos específicos, se administra albúmina pobre en sal a una dosis
entre 0,5 y 1 g / kg, y se analiza por separado. (Ver "Manejo sintomático del síndrome
nefrótico en niños", sección sobre "Furosemida y albúmina" y "Evaluación y tratamiento
del edema en niños", sección sobre "Infusión intravenosa de albúmina" ).

FASE DE REPLECIÓN DE FLUIDO SECUNDARIO : después de que se corrigió el

agotamiento grave del volumen con líquido intravenoso, la reposición de líquido puede
continuar con la administración continua de líquidos por vía intravenosa o con la terapia
de rehidratación oral (ORT).

La terapia de rehidratación oral - la terapia de rehidratación oral (TRO) es el

tratamiento preferido para los niños con leve hipovolemia a moderada o como el 2 nd fase
de la terapia repleción en niños con hipovolemia grave después de volumen arterial
efectivo ha sido restaurada por la administración de la terapia de fluidos emergente
[ 12 ]. En un metanálisis que comparó la TRO con la rehidratación intravenosa (IV)
tradicional, la tasa de fracaso general con TRO (definida como la necesidad de revertir a
terapia IV) fue solo del 3,6 por ciento, sin una mayor incidencia de hiponatremia y
hipernatremia iatrogénica [ 13 ] .

ORT implica la administración de pequeñas cantidades frecuentes de líquido con cuchara

o jeringa. Las ventajas de la TRO incluyen un costo más bajo, la eliminación de la
necesidad de colocar una vía intravenosa y la participación de los padres en un proceso
de rehidratación que pueden continuar en el hogar y utilizar en futuras enfermedades. Una
discusión completa sobre la terapia de rehidratación oral se encuentra en otra parte del
programa. (Consulte "Terapia de rehidratación oral").

Terapia de rehidratación intravenosa : las indicaciones para la terapia intravenosa

continua incluyen:

●Incapacidad del niño para tomar ORT (p. Ej., Alteración del estado mental, íleo o
anomalía anatómica)

●Incapacidad del cuidador para proporcionar ORT

●Falta de ORT para proporcionar una rehidratación adecuada (p. Ej., Vómitos
persistentes)

●Problemas electrolíticos graves en entornos clínicos donde la TRO no se puede

controlar de cerca o se evalúan con frecuencia los electrolitos

El tipo de líquido de repleción intravenoso que se administra en este segundo paso de la

fluidoterapia varía con la concentración sérica de sodio. Durante la segunda fase de
fluido, además de completar la repleción, se deben administrar líquidos y electrolitos para
reemplazar cualquier pérdida continua anormal, así como también líquidos de
mantenimiento y electrolitos ( tabla 2 ) ( calculadora 1 ). (Consulte "Terapia de fluidos de
mantenimiento en niños" ).

Terapia según el sodio sérico : el contenido de sodio del líquido y la velocidad de

corrección dependen de la concentración sérica de sodio definida como:

●Hiponatremia: sodio sérico de menos de 130 mEq / l

●Isonatremia: sodio sérico entre 130 y 150 mEq / l

●Hipernatremia: sodio sérico mayor de 150 mEq / l

Los factores que contribuyen al sodio sérico final en la presentación (la composición del
líquido que se perdió, el tipo de ingesta de líquidos y la capacidad de excretar agua
durante la enfermedad) se analizan por separado. (Consulte "Evaluación clínica y
diagnóstico de hipovolemia (deshidratación) en niños", sección sobre "Suero sódico" ).
La mayoría de los casos de hipovolemia causada por gastroenteritis son isonatremicos, y
la reposición de líquidos puede realizarse en unas pocas horas en la consulta del pediatra
o en el servicio de urgencias [ 14-16 ]. Sin embargo, cuando la hipovolemia se asocia con
hiponatremia o hipernatremia significativa, o cuando la hipovolemia y las alteraciones
asociadas en el sodio sérico han evolucionado lentamente, también se debe prestar
atención a la tasa de corrección de la concentración sérica de sodio para evitar el
desplazamiento excesivo de agua (hiponatremia ) o en (hipernatremia) el cerebro que
puede conducir a complicaciones neurológicas graves [ 17 ]. (Ver "Manifestaciones de
hiponatremia e hipernatremia en adultos" ).

La reposición del volumen se basa en el cálculo y la sustitución de las pérdidas de agua y

sodio. El déficit de agua se calcula mejor a partir de la disminución del peso corporal
desde el inicio, que generalmente no se conoce con exactitud. El déficit de sodio es igual
al déficit por litro en sodio sérico (SNa) multiplicado por el volumen de distribución del
efecto osmótico del sodio, que es el agua corporal total (TBW):

●Déficit de Na = [TBW (n) x 140 mEq / L] - [TBW (c) x SNa]

donde TBW (n) es el TBW normal y TBW (c) es el TBW actual estimado.

El TBW en la mayoría de los niños es aproximadamente del 60 por ciento del peso
corporal. Sin embargo, la proporción de peso corporal es mayor en niños pequeños y
bebés, especialmente bebés prematuros de bajo peso cuyo TBW es aproximadamente el
80 por ciento de la masa total ( figura 1 ). El TBW (c) sería la diferencia entre TBW (n) y la
pérdida de fluido. (Consulte "Principios generales de trastornos del equilibrio hídrico
(hiponatremia e hipernatremia) y balance de sodio (hipovolemia y edema)", sección "Agua
corporal total" y "Evaluación clínica y diagnóstico de hipovolemia (deshidratación) en
niños" .

Entonces, para un niño de 10 kg con una pérdida hipovolémica del 10 por ciento, se
pueden hacer los siguientes cálculos:

●TBW (n): 0,6 x peso corporal = 6 L

●Déficit total de líquidos: 10 por ciento de 6 L = 0.6 L

●TBW (c): TBW (n) - pérdida de fluido = 6-0.6 L = 5.4 L

Isonatremia : en pacientes con hipovolemia isonatremica, el cálculo anterior puede

simplificarse porque la concentración sérica de sodio es cercana a 140 mEq / l para los
estados normal y actual. Además, la diferencia entre los dos estados TBW es el déficit de
líquidos.

●Déficit de Na = [TBW (n) - TBW (c)] x 140 mEq / L

La terapia intravenosa consistiría en la sustitución del déficit de líquidos con solución
salina isotónica. La concentración sérica de sodio no debería cambiar sustancialmente
con la terapia de repleción, ya que el sodio y el agua se administran en proporción.

Hiponatremia : la hiponatremia en niños hipovolémicos generalmente es causada por la

ingesta de soluciones hipotónicas. Parte o la mayor parte del agua libre en estas
soluciones no se puede excretar debido a que la hipovolemia también aumenta la
secreción de hormona antidiurética (ADH), lo que aumenta la reabsorción de agua
renal. Además, la secreción de ADH debido a otros estímulos no osmóticos que incluyen
dolor, náuseas y vómitos, estrés e hipoglucemia se puede observar en niños con
hiponatremia y gastroenteritis [ 18 ]. (Consulte "Hiponatremia en niños", sección sobre
"Etiología" ).

La mayoría de los niños afectados tienen hiponatremia leve a moderada (definida como
sodio sérico> 125 mEq / L y asintomático) y pueden tratarse con solución salina isotónica
sola, similar al tratamiento para la isonatremia (ver "Hiponatremia en niños", sección sobre
"Manejo" ). La solución salina isotónica corregirá la depleción de volumen y elevará el
sodio sérico al mismo tiempo. El aumento en el sodio sérico ocurrirá en dos etapas:

●El sodio sérico aumentará porque la concentración de sodio en la solución salina

isotónica infundida (154 mEq / l) es mayor que en el líquido extracelular.

●Esto irá seguido de un aumento adicional del sodio sérico, ya que la repleción de
volumen eliminará el estímulo hipovolémico de la secreción de ADH, lo que permitirá
la excreción urinaria del exceso de agua.

Otro factor que puede promover la corrección de la hiponatremia es la administración de

potasio. El potasio es el principal soluto intracelular y es tan osmóticamente activo como
el sodio. Por lo tanto, en un paciente hipovolémico que también es hipopotasémico, la
adición de 40 mEq de potasio en cada litro de solución salina isotónica crea una solución
ligeramente hipertónica que elevará el sodio sérico más rápidamente que la solución
salina isotónica sola. Sin embargo, el potasio no se debe agregar a los líquidos por vía
intravenosa en pacientes con oliguria, anuria o una función renal significativamente
disminuida. El potasio se puede agregar con el establecimiento de un buen flujo urinario,
una función renal adecuada y la capacidad de monitorear de cerca la concentración sérica
de potasio. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la hiponatremia en
adultos" ).

Sintomático hiponatremia - hiponatremia sintomática es uno de los ajustes clínicos

raras en niños en los que se utiliza hipertónica (3 por ciento) de solución salina
(concentración de sodio de 513 mEq / l en comparación con 154 mEq / L en 0,9 por ciento
o solución salina isotónica). En el niño con convulsiones o estado mental alterado, la
corrección de la hiponatremia no debe retrasarse. En estos pacientes, la terapia inicial
sugerida es de 3 a 5 ml / kg de solución salina al 3 por ciento. (Consulte "Hiponatremia en
niños", sección sobre "Síntomas severos del SNC" ).

Después de la infusión salina hipertónica inicial, debe medirse el sodio en plasma y, si las
convulsiones están en curso, la infusión debe repetirse. Una vez que los síntomas agudos
del SNC han disminuido, la corrección de sodio en curso se debe adaptar de modo que la
corrección diaria total, incluido el bolo de solución salina hipertónica, sea inferior a 12 mEq
/ l [ 19 ].

El principal problema con la hiponatremia sintomática es la evolución del edema cerebral,

y el riesgo de morbilidad debido a la terapia diferida es mayor que el riesgo de
complicación por una corrección demasiado rápida y la desmielinización osmótica. Como
resultado, se indica una corrección inicial agresiva durante las primeras tres a cuatro
horas (o hasta que los síntomas desaparezcan) a un ritmo que no exceda un aumento en
el sodio sérico de 2 mEq / L por hora [ 20-22 ]. A menudo, un objetivo inicial es aumentar
el sodio sérico en 5 mEq / l durante las primeras horas.

Después de la resolución de los síntomas, el control de los líquidos se determina

calculando los déficits de sodio y agua como se indicó anteriormente.

Hipernatremia : la hipernatremia en pacientes hipovolémicos resulta de la pérdida de

agua libre debido a pérdidas insensibles aumentadas debido a fiebre o sudoración,
defectos de concentración urinaria, como diabetes insípida o líquido diarreico
relativamente diluido (concentración de sodio más potasio menor que la del plasma) ,
como ocurre en la mayoría de los casos de gastroenteritis. Estos déficits deben ir
acompañados de una ingesta inadecuada de líquidos que de otra manera evitaría un
déficit de agua libre. (Consulte "Evaluación clínica y diagnóstico de hipovolemia
(deshidratación) en niños", sección sobre "Suero sódico" e "Hipernatremia en niños",
sección sobre "Etiología" ).

Los niños con una concentración sérica de sodio por encima de 155 mEq / l que se
corrigen demasiado rápido corren el mayor riesgo de sufrir secuelas neurológicas,
particularmente convulsiones [ 23,24 ]. Esta respuesta adversa a la terapia se produce
principalmente cuando la hipernatremia se corrige demasiado rápidamente a una
velocidad que excede 0,7 mEq / L por hora [ 24 ]. En comparación, no parece haber
secuelas neurológicas si la concentración plasmática de sodio se reduce a una velocidad
de ≤0,5 mEq / L por hora [ 25 ]. (Consulte "Hipernatremia en niños", sección sobre
"Tratamiento" ).

Por lo tanto, los objetivos de la terapia en niños con hipovolemia y sodio sérico por encima
de 155 mEq / l son la corrección del déficit de volumen y la corrección gradual de la
hipernatremia a una tasa de menos de 12 mEq / l por día (menos de 0,5 mEq / l por
hora). El déficit global de líquidos en la hipovolemia hipernatémica es una combinación del
déficit de agua libre que eleva el sodio sérico y un déficit de líquido isotónico de las
pérdidas anormales de volumen (que puede ser grande en niños con gastroenteritis y
mínimo en niños con diabetes insípida que tienen principalmente perdida de agua).

La estimación del déficit de agua libre (esencialmente la cantidad de agua libre que se
debería perder para producir la elevación observada en el sodio sérico) se basa en el
sodio sérico y el TBW actual estimado (ver "Tratamiento de hipernatremia" y "Tratamiento
de hipernatremia ", sección sobre" Derivación de la fórmula de déficit de agua " ):

●Déficit de agua libre = TBW actual [(SNa / 140) - 1]

Supongamos, por ejemplo, que un niño de 10 kg (TBW 0,6 veces el peso corporal) tiene
una pérdida de líquido de 1 L y una concentración sérica de sodio de 156 mEq / l . Se
pueden hacer los siguientes cálculos:

●Déficit de líquido total = 10 por ciento de 10 kg = 1000 ml

●Déficit de agua libre = 6 L [(156/140 mEq / L) - 1] = 686 mL

●Pérdida isotónica = Déficit total de líquidos - déficit de agua = 314 ml

Durante la fase líquida emergente, el paciente recibió un bolo de 20 ml / kg de solución

salina normal (200 ml), reemplazando todo menos 114 ml de la pérdida de fluido
isotónico. (Consulte 'Fase de repleción de fluido emergente' más arriba).

La terapia posterior para reemplazar la pérdida de agua incluiría el déficit hídrico (686 ml),
el resto de la pérdida de líquido isotónico (114 ml), más pérdidas continuas de líquidos en
exceso (p. Ej., Diarrea, vómitos o pérdidas urinarias en diabetes insípida) y requisitos de
fluido de mantenimiento. (Consulte "Terapia de fluidos de mantenimiento en niños" ).

El déficit de agua se reemplaza durante más de 36 horas para que el sodio sérico se
reduzca a una velocidad inferior a 0,5 mEq / l por hora. La concentración sérica de sodio
debe ser monitoreada para asegurar que la disminución real sea consistente con el plan
terapéutico. (Consulte "Hipernatremia en niños", sección sobre "Tratamiento" ).

Terapia basada en infusión salina isotónica : si el niño hipovolémico requiere

hospitalización y terapia intravenosa, un método alternativo a la terapia con líquidos
recomienda el uso de solución salina isotónica para la reposición de pérdidas de fluidos a
una dosis inicial de 20 a 40 ml / kgdurante dos a cuatro horas [ 26 ]. Las tasas de
mantenimiento de fluidos, una vez más usando solución salina isotónica, se iniciarían
cuando el paciente se volviera euvolémico.

Se sugirió este enfoque para prevenir la hiponatremia adquirida en el hospital asociada

con la administración de fluidos hipotónicos intravenosos en el contexto de una liberación
significativa de ADH [ 27,28 ]. Dicha hiponatremia se produce cuando el líquido hipotónico
se administra en presencia de ADH, que se libera en respuesta a estímulos no osmóticos
como hipovolemia, dolor o ansiedad significativos [ 18 ]. En este contexto clínico, el uso
de solución salina isotónica evitaría el desarrollo de hiponatremia. La administración de
solución salina isotónica también simplifica el régimen de tratamiento al eliminar la
necesidad de calcular las pérdidas de sodio y agua. (Ver "Causas de hiponatremia en
adultos" ).

En un estudio de niños ingresados con hipovolemia causada por gastroenteritis, los

pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir fluido intravenoso hipotónico o
isotónico [ 29 ]. La administración de solución hipotónica (solución salina al 0,45%) no
alteró el nivel medio de sodio de los niños que eran hiponatremicos (de 132 a 133 mEq /
l), pero disminuyó el nivel medio de sodio de los niños que inicialmente eran
normonatremicos (de 137 a 135 mEq / L) . El uso de solución isotónica aumentó los
niveles medios de sodio sérico de los pacientes con hiponatremia inicial (de 132 a
134 mEq / l), pero no hubo cambios en los niveles medios de sodio en los pacientes
normonatremicos iniciales (de 137 a 138 mEq / l). El grado de hipovolemia no se evaluó
en el momento de la admisión ni se utilizó un protocolo de infusión estandarizado, por lo
que es difícil sacar conclusiones firmes sobre las ramificaciones completas de este
estudio. Además, la importancia clínica de estos pequeños cambios en el sodio en niños
normonatremicos no está clara.

No obstante, el uso de infusiones de solución salina isotónica como base para la terapia
de fluidos ha sido recomendado como una opción segura y efectiva para niños
hospitalizados con hipovolemia por gastroenteritis. Tal enfoque no debe usarse para
formular terapia en niños con hipernatremia que necesitan reemplazo de agua libre o en
aquellos con otras anormalidades electrolíticas significativas [ 30 ].

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●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Deshidratación en niños

(Aspectos básicos)"y "Educación del paciente: infección por rotavirus (Aspectos
básicos)" .
 ●Temas más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: diarrea aguda en
niños (Más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: náuseas y vómitos en
bebés y niños (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La terapia de fluidos mantiene el volumen y la composición normal de los fluidos

corporales y, si es necesario, corrige las anomalías existentes.

●En niños que son hipovolémicos, la terapia de repleción se compone de dos

pasos. El primero es corregir de forma emergente la depleción de volumen grave con
fluidos isotónicos administrados por vía intravenosa. El segundo paso es terminar la
repleción de líquidos y electrolitos con líquidos intravenosos o terapia de
rehidratación oral. (Consulte "Principios generales" arriba y "Fase de rellenado de
fluido emergente" arriba y "Fase de repleción de fluido secundario" más arriba).

●En la segunda fase de repleción, si se usan líquidos intravenosos, la elección del

líquido intravenoso depende del sodio sérico. Alternativamente, los fluidos isotónicos
se pueden usar en cualquier niño que continúe replegado por la vía intravenosa,
especialmente en aquellos que pueden ser hiponatremicos debido a la liberación de
hormona antidiurética por estímulos no osmóticos. (Consulte "Terapia según el sodio
sérico" anterior y "Terapia basada en la infusión salina isotónica" más arriba).

Terapia de fluidos de mantenimiento en niños

Autor:
Michael J Somers, MD
Editor de sección:
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Editor Adjunto:
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nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: jun 2018. | Última actualización de este tema: 19
de enero de 2018.

INTRODUCCIÓN - El objetivo de la fluidoterapia es preservar el volumen normal y la

composición electrolítica de los fluidos corporales. La terapia con fluidos generalmente se
divide en dos componentes:
 ●La terapia de mantenimiento reemplaza las pérdidas diarias constantes de agua y
electrolitos que ocurren a través de procesos fisiológicos (orina, sudor, respiración y
heces), que normalmente preservan la homeostasis. Los requisitos de mantenimiento
varían según el estado clínico subyacente del paciente y el entorno, especialmente
en niños posoperatorios o hospitalizados debido a cambios en sus respuestas
fisiológicas (p. Ej., Exceso de secreción de hormona antidiurética [ADH]).

● Laterapia de refuerzo corrige el agua y los déficits de electrolitos agudos que se

han acumulado por enfermedad o anormalidad fisiológica. La aplicación vuelve al
paciente a un volumen y estado de electrolito normales.

La terapia de fluidos de mantenimiento, incluidas las modificaciones en los requisitos de

mantenimiento, se revisará aquí. La evaluación de la hipovolemia y la terapia de repleción
se discuten en otra parte. (Consulte "Evaluación clínica y diagnóstico de hipovolemia
(deshidratación) en niños" y "Tratamiento de hipovolemia (deshidratación) en niños" ).

COMPONENTES DE LA TERAPIA CON LÍQUIDOS

Agua

Necesidades fisiológicas normales : el control homeostático del agua depende de la

liberación de hormona antidiurética (ADH), la capacidad del riñón para regular las
pérdidas urinarias de agua y la ingesta de agua basada en la sed (ver "Principios
generales de trastornos del equilibrio hídrico (hiponatremia e hipernatremia) y sodio
equilibrio (hipovolemia y edema) ", sección sobre" Regulación del equilibrio de agua y
sodio " ). Estos mecanismos reguladores permiten la variabilidad en la ingesta diaria de
agua en niños sanos sin efectos adversos.

Históricamente, las necesidades de agua para los niños que reciben terapia fluida
parenteral se derivaron directamente en relación con los gastos de energía calórica de los
niños hospitalizados en reposo en cama [ 1 ]. En condiciones fisiológicas normales, las
pérdidas insensibles y sensibles combinadas diarias equivalen aproximadamente a 100 ml
por cada 100 kcal / kg de energía gastada. Esto incluye el volumen de orina obligatorio
mínimo diario de 25 ml por cada 100 kcal de gasto energético necesario para excretar los
solutos generados por la ingesta dietética y el metabolismo celular.

El gasto calórico diario para niños saludables varía directamente con el peso corporal, y la
tasa cambia en varios rangos amplios de peso.

●Peso inferior a 10 kg - 100 kcal / kg

●Peso> 10 kg a 20 kg - 1000 kcal para los primeros 10 kg de peso corporal más

50 kcal / kg para cualquier incremento de peso por encima de 10 kg
 ●Peso> 20 kg a 80 kg - 1500 kcal para los primeros 20 kg de peso corporal más
20 kcal / kg para cualquier incremento de peso por encima de 20 kg

●Peso> 80 kg - 2700 kcal / día con los ajustes realizados como clínicamente
pertinentes para aumentar o disminuir las necesidades calóricas para satisfacer las
demandas metabólicas

Las necesidades diarias de agua reemplazan las pérdidas de agua insensibles del tracto
respiratorio y la piel, y las pérdidas de agua sensibles en la orina y la producción de heces
[ 2 ].

●Las pérdidas insensibles a diario (pérdida que no es percibida por el individuo y que
generalmente no se puede medir) representan aproximadamente 45 ml por cada 100
kcal de energía gastada. En pacientes mayores de 10 kg, las necesidades
insensibles a menudo también se calculan en función del área de superficie corporal
a una velocidad de aproximadamente 300 a 400 ml / m 2 / día . Las pérdidas
insensibles se pueden delinear aún más en pérdidas de piel o respiratorias:

•Las pérdidas de la piel, debidas a la evaporación por convección y conducción,

representan dos tercios de las pérdidas insensibles (30 ml por 100 kcal). Los
bebés y niños pequeños tienen una superficie corporal proporcionalmente
mayor por unidad de peso corporal que los niños y adultos más grandes, lo que
resulta en una pérdida de agua insensible relativamente mayor.

•Las pérdidas respiratorias, debido al calentamiento y la humidificación del aire

inspirado, representan un tercio de las pérdidas insensibles (15 ml por 100 kcal).

●Las pérdidas diarias de agua sensible (las pérdidas son percibidas por los sentidos
y pueden medirse) representan aproximadamente 55 ml por 100 kcal de gasto de
energía. Dado que la pérdida de agua de las heces es insignificante en los niños
sanos, la pérdida de agua sensible se debe principalmente a las pérdidas diarias de
agua urinaria requeridas para excretar la carga de solutos generada por la ingesta
dietética típica y el metabolismo celular. Esta estimación se basa en algunas
suposiciones:

•Una carga dietética dietética normal y apropiada para la edad y orina que es
isosmótica para el plasma (aproximadamente 290 mosmol / L) .

•Mecanismos normales de concentración urinaria en términos de la liberación de

ADH de la hipófisis y la respuesta renal a la disponibilidad de ADH. Por lo
tanto, se requiere la máxima estimulación de la liberación de ADH acompañada
de una respuesta máxima de concentración renal (osmolalidad urinaria de 1200
a 1400 mosmol / l) para excretar la carga diaria de solutos en un volumen de
orina obligatorio mínimo diario. Los pacientes con una capacidad disminuida
para concentrar la orina debido a una baja liberación o respuesta renal a la ADH
 requieren un volumen de orina mayor para la excreción de la carga de solutos
diaria. La liberación inadecuada de ADH o la respuesta renal a ADH pueden
provocar deshidratación e hipernatremia, y la liberación inapropiada (excesiva)
de ADH produce retención de agua libre e hiponatremia.

Métodos de cálculo : los métodos para calcular los requerimientos de agua se basan en
la observación histórica de los gastos de energía calórica de los niños hospitalizados que
requieren fluidoterapia parenteral en reposo en cama en la década de 1950 [ 1 ]. Los dos
métodos que se usan de forma rutinaria para prescribir la terapia de fluidos parenteral
asumen que se necesitan aproximadamente 100 ml de agua exógena para reemplazar las
pérdidas insensibles y sensibles por cada 100 kcal / kg.de energía gastada Ambos
métodos tienen en cuenta la relación entre el gasto calórico y el peso corporal total, como
se indicó anteriormente. Estos cálculos también suponen que las pérdidas urinarias son
isosmóticas para el plasma y que no existe un proceso fisiológico aberrante en curso,
como la liberación inapropiada de ADH. Dado que el riñón normal puede concentrarse y
diluir la orina, los niños sanos generalmente toleran volúmenes de líquido por debajo o por
encima de estos valores calculados, pero estos cálculos sirven como punto de partida
para prescribir el volumen de fluido de mantenimiento.

Un método calcula un volumen diario total de agua y el otro proporciona necesidades de

fluidos en función de una tarifa por hora.

●Método 1 : se necesita fluido de mantenimiento cada hora:

•Peso inferior a 10 kg - 4 ml / kg por hora

•Peso> 10 kg a 20 kg - 40 ml / hora para los primeros 10 kg de peso corporal

más 2 ml / kgpor hora para cualquier incremento de peso de más de 10 kg

•Peso> 20 kg - 60 ml / hora para los primeros 20 kg de peso corporal más 1 ml /

kg por hora para cualquier incremento de peso de más de 20 kg, hasta un
máximo de 100 ml / hora(hasta un máximo de 2400 ml diarios )

●Método 2 : volumen de fluido de mantenimiento durante un período de 24 horas

( calculadora 1):

•Peso inferior a 10 kg - 100 ml / kg

•Peso> 10 kg a 20 kg - 1000 ml para los primeros 10 kg de peso corporal más

50 ml / kgpara cualquier incremento de peso superior a 10 kg

El volumen diario total de agua prescrito por el formato por hora es un poco más bajo que
el formato diario, pero la diferencia casi nunca tiene importancia clínica. Por ejemplo, las
necesidades de agua de mantenimiento para un niño de 12 kg se calculan utilizando
ambos métodos de la siguiente manera:
 ●Utilizando el método por hora, las necesidades de mantenimiento serían 44 ml por
hora o 1056 ml durante 24 horas (40 ml / hora para los primeros 10 kg de peso
corporal, más 4 ml / horapara los siguientes 2 kg [2 ml / kg por hora por cada kg de
peso corporal entre 10 y 20 kg]).

●Utilizando el método de 24 horas, las necesidades de mantenimiento serían

ligeramente mayores a 1100 ml durante 24 horas (1000 ml para los primeros 10 kg,
más 100 ml para los siguientes 2 kg [50 ml / kg por día por cada kg de cuerpo peso
entre 10 y 20 kg]).

Las advertencias que deben tenerse en cuenta al calcular las necesidades de agua para
los niños que utilizan cualquiera de estos métodos son:

●En los pesos corporales> 65 kg, los requisitos de agua no muestran el mismo
aumento incremental que con los pesos más bajos. Como resultado, para personas
con un peso corporal> 65 kg, las necesidades totales de agua de mantenimiento
generalmente están limitadas a 2,4 litros por día.

●En niños que están hospitalizados o que son posoperatorios, el riesgo de liberación
inapropiada (excesiva) de ADH es alto. Como resultado, un cálculo rutinario de los
volúmenes de agua de mantenimiento en niños hospitalizados o postoperatorios
puede predisponer a la hiponatremia si no se ajusta el reemplazo de agua o
sodio. (Consulte "Niños hospitalizados" a continuación).

Electrolitos : los requerimientos de electrolitos de mantenimiento para la fluidoterapia

parenteral, como los requerimientos de agua, se derivaron en base al gasto de energía
calórica en niños hospitalizados en reposo en cama [ 1 ]. En los niños, los requisitos
diarios de sodio, cloruro y potasio pueden relacionarse con las necesidades diarias de
agua de la siguiente manera:

●Sodio y cloruro: de 2 a 3 mEq / 100 ml de agua por día

●Potasio: de 1 a 2 mEq / 100 ml de agua por día

Las pérdidas de electrolitos urinarios representan la mayoría de las necesidades de

electrolitos de mantenimiento, con menos pérdidas de electrolitos que normalmente
acompañan a las pérdidas de agua insensibles típicas en el sudor y las heces. Como en
el caso del balance hídrico, la ingesta de electrolitos de mantenimiento puede variar de un
día a otro dependiendo de las circunstancias clínicas. Por ejemplo, puede ser necesario
reducir la ingesta de sodio y potasio en pacientes con insuficiencia renal oligúrica para
prevenir la expansión del volumen y la hiperpotasemia; por el contrario, es posible que
deba aumentar su ingesta en pacientes con diarrea o quemaduras para prevenir la
depleción de volumen y la hipocalemia.
Dextrosa : la dextrosa se agrega a los líquidos de mantenimiento cuando el médico
decide proporcionar una fuente adicional de glucosa al paciente. En circunstancias
normales, la solución de dextrosa del 5 al 10 por ciento administrada a una tasa de
mantenimiento es segura, ya que esta cantidad de dextrosa es absorbida rápidamente por
las células y no permanece en el espacio intravascular. Como resultado, la dextrosa no es
un factor relevante cuando se considera la tonicidad del líquido intravenoso (IV) en
comparación con el sodio. Como resultado, en este tema, las referencias al fluido
isotónico solo se aplican al contenido de sodio y hacen caso omiso de la composición de
dextrosa.

La dextrosa no debe usarse en pacientes con diabetes no controlada, que puede

aumentar los niveles de glucosa o hipocalemia. En este último caso, la administración de
dextrosa estimula la liberación de insulina que impulsa el potasio extracelular hacia las
células.

Los cambios en las necesidades de mantenimiento - se requieren cambios en el

mantenimiento del fluido cuando se alteran las pérdidas de agua o los mecanismos
homeostáticos normales para el equilibrio de agua (por ejemplo, inapropiado liberación
ADH).

Cambios en la pérdida de agua : las siguientes condiciones clínicas pueden afectar las
necesidades de agua de mantenimiento debido a cambios con pérdidas de agua
insensibles o sensibles ( tabla 1 ):

●Prematuridad: los bebés prematuros han aumentado las pérdidas de agua

insensibles de la piel debido a un área de superficie aumentada para la masa y una
dermis más delgada. Las pérdidas de agua de la piel también se acentúan si se
cuida al bebé en un calentador radiante abierto o si está recibiendo
fototerapia. (Consulte "Terapia con líquidos y electrolitos en recién nacidos" ).

●Quemaduras: los pacientes con quemaduras tendrán pérdidas insensibles de agua

y electrolitos en las áreas afectadas de la piel.

●Fiebre: los pacientes con fiebre también tendrán mayores pérdidas de agua
insensibles por la piel y el tracto respiratorio.

●Ventilación mecánica: los pacientes en ventiladores con aire prehumidificado

tendrán pérdidas de agua insensibles disminuidas, que normalmente ocurren con la
respiración.

●Enfermedad gastrointestinal: la diarrea aumentará las pérdidas de líquido de heces

sensibles. Los pacientes con una colostomía o ileostomía también tendrán un
aumento de las pérdidas de agua de heces sensibles debido a la incapacidad de
reabsorber el líquido intestinal que generalmente se presenta en las regiones más
distales del tracto digestivo.
 ●Oliguria: los pacientes con insuficiencia renal oligúrica tendrán una disminución en
las pérdidas de agua en la orina y, por lo tanto, pueden tener poca o ninguna pérdida
de agua sensible, ya que la producción de orina compone casi todos los productos
sensibles.

● Lasudoración debido al ejercicio intenso o al esfuerzo resulta en una mayor pérdida

de líquidos de la piel.

La mayoría de los niños con un desequilibrio entre la ingesta diaria de agua y las pérdidas
pueden mantener el equilibrio general del agua corporal mediante la regulación de la
pérdida de agua urinaria a través de la ADH y los mecanismos de la sed a través de los
osmorreceptores. El umbral para la liberación fisiológica de ADH es de aproximadamente
280 a 290 mosmol / kg ( figura 1 ). (Ver "Principios generales de trastornos del equilibrio
hídrico (hiponatremia e hipernatremia) y balance de sodio (hipovolemia y edema)",
sección "Regulación del equilibrio de agua y sodio" ).

Acción de ADH alterada : la liberación fisiológica normal y la respuesta a ADH pueden

verse afectadas en una variedad de entornos clínicos que producen cambios en la
excreción de volumen urinario ( tabla 2 ). En estos casos, la terapia de fluidos se ajusta en
función de la alteración subyacente a la secreción de ADH y la respuesta renal a ADH.

●Mayor liberación no fisiológica de ADH (también conocida como el síndrome de

liberación inapropiada de ADH [SIADH]) que comúnmente ocurre en niños
hospitalizados que anteriormente tenían resultados saludables en la disminución de
la excreción de agua libre y la posible hipoosmolalidad (hiponatremia). En particular,
los niños que son postoperatorios o inmovilizados, tienen el sistema nervioso central
(SNC) o enfermedad pulmonar, o tienen un dolor significativo, el estrés y la ansiedad
están en riesgo de SIADH. En este contexto, la terapia con fluidos consistirá en
administración de solución isotónica y restricción de líquidos.

Aunque es menos común, hay niños con trastornos neurológicos crónicos que tienen
un umbral más bajo para la liberación de ADH. En estos pacientes, la base de la
terapia es la restricción de líquidos. (Consulte "Fisiopatología y etiología del síndrome
de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)", sección sobre
"Etiología" ).

●La falta de una liberación adecuada de ADH (denominada diabetes insípida central
[DI]) da como resultado poliuria y posible hiperosmolalidad sérica (hipernatremia)
debido a la deshidratación. Los niños con tumores o lesiones del SNC,
anormalidades cerebrales congénitas o ciertos trastornos genéticos y anorexia
nerviosa pueden presentar DI central. Las manifestaciones clínicas y el tratamiento
de los niños con DI central se analizan por separado. (Consulte "Manifestaciones
clínicas y causas de la diabetes insípida central", sección sobre
"Causas" y "Tratamiento de la diabetes insípida central", sección sobre "Niños" ).
 ● Larespuesta renal alterada a ADH (denominada DI nefrógena) produce poliuria e
hiperosmolalidad (hipernatremia). Las causas pediátricas de DI nefrogénica incluyen
mutaciones genéticas de los genes del receptor renal para la vasopresina y
trastornos que producen lesión tubular renal. Las manifestaciones clínicas y el
manejo de la DI pediátrica se analizan por separado. (Consulte "Manifestaciones
clínicas y causas de la diabetes insípida nefrogénica", sección sobre
"Causas"y "Tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica", sección sobre
"Tratamiento" ).

●La respuesta mejorada a ADH es extremadamente rara y se ha informado en niños

con ganancia de mutaciones funcionales en el receptor renal para
vasopresina. (Ver "Fisiopatología y etiología del síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética (SIADH)", sección sobre "SIADH hereditario" ).

MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LA TERAPIA CON FLUIDO PATERNOSO

Principios generales : en nuestra práctica, estos principios generales se usan cuando

se prescribe mantenimiento de la terapia de fluidos parenterales para niños. Estos
principios están de acuerdo con las pautas de práctica de NICE [ 3 ].

●Ninguna solución única puede proporcionar necesidades de mantenimiento de agua

y electrolitos para todos los niños. Como se discutió anteriormente, la circunstancia
clínica individual siempre se debe considerar antes de prescribir la terapia, y la
idoneidad de cualquier terapia de fluidos parenteral debe reevaluarse periódicamente
mientras se brinde.

•Identifique cualquier cambio en las necesidades de agua de mantenimiento

habituales del niño para que la ingesta diaria de líquidos prescrita se pueda
modificar para mantener el equilibrio de líquidos. Se requieren cambios en las
necesidades de mantenimiento de fluidos cuando se alteran las pérdidas
normales de agua o los mecanismos homeostáticos para el equilibrio hídrico
(por ejemplo, la liberación inapropiada de hormona antidiurética [ADH]). En
particular, los niños enfermos, particularmente los que están hospitalizados o
después de la cirugía corren el riesgo de una liberación de ADH no fisiológica
(inapropiada). (Consulte "Niños hospitalizados" a continuación).

Las pérdidas de agua no reemplazadas llevarán al agotamiento del volumen e

hipernatremia, mientras que la ingesta de agua en exceso de la capacidad
excretora conducirá a la retención de agua libre y la hiponatremia ( tabla
1 y tabla 2 ). (Consulte "Cambios en las necesidades de mantenimiento"
más arriba).

•Evaluación continua que incluye el saldo de volumen neto (es decir, la

diferencia entre el ingreso y el producto como un libro contable de ganancias y
pérdidas). A menudo, los médicos pueden centrarse en parámetros específicos,
 como el flujo de orina, con una percepción errónea común de que la producción
de orina superior a 0,5 a 1 ml / kg por hora corresponde a un buen rendimiento
renal. Sin embargo, la idoneidad del volumen de orina sobre cualquier unidad de
tiempo se corresponde directamente con el volumen intravascular y la carga de
solutos del paciente, y las pérdidas de líquido y / o soluto continuas
concomitantes . Por lo tanto, un gran volumen de líquido en un paciente
normovolémico normalmente debería conducir a la diuresis. Por el contrario, el
paciente hipovolémico al que se administró un volumen de líquido similar tendrá
una producción de orina limitada hasta que se corrija la depleción de volumen.

●Reconocimiento de que no se proporcionan líquidos de mantenimiento para corregir

los trastornos en el equilibrio de líquidos, y se deben tomar decisiones con respecto a
la terapia de líquidos necesaria para las condiciones clínicas aberrantes, además de
los planes para la terapia de mantenimiento. (Consulte "Tratamiento de la
hipovolemia (deshidratación) en niños").

Niños hospitalizados

Solución isotónica versus hipotónica : Históricamente, la mayoría de los niños

hospitalizados que recibieron líquido de mantenimiento parenteral recibieron soluciones
salinas hipotónicas con un aditivo de sal de potasio para satisfacer los requerimientos
diarios de agua y electrolitos derivados del gasto de energía calórica [ 1 ]. Sin embargo,
ha habido una creciente conciencia de que este enfoque puede ser peligroso,
especialmente en lo que los niños que reciben el fluido parenteral son comúnmente en
riesgo de liberación de ADH inapropiada que resulta en la retención de agua libre y la
hiponatremia ( tabla 2) En base a la evidencia que demuestra el aumento del riesgo de
hiponatremia asociada con el uso de solución hipotónica, la solución salina isotónica es la
elección de fluido inicial preferida cuando se administra fluido parenteral a niños
hospitalizados o posoperatorios excepto aquellos con hipertensión o enfermedad renal [ 4-
12 ].

Las revisiones sistemáticas de los ensayos clínicos mostraron que los niños
hospitalizados que recibieron fluidos hipotónicos tenían un mayor riesgo de hiponatremia
en comparación con aquellos que recibieron fluidos isotónicos [ 4-6 ]. Esto se ilustró en un
metanálisis en el que el riesgo de hiponatremia era mayor en niños que recibieron
soluciones hipotónicas en comparación con aquellos que recibieron solución isotónica (34
versus 17 por ciento, riesgo relativo [RR] 2,08, IC 95% 1,67-2,63). [ 5 ].

En un posterior ensayo australiano grande de 690 niños hospitalizados, el uso de solución

salina isotónica media en comparación con solución salina isotónica aumentó el riesgo de
hiponatremia (11 frente a 4 por ciento, odds ratio [OR] 0,31, IC 95% 0.16-0.61) [ 7] En
este estudio, no hubo un episodio clínicamente aparente de edema cerebral en ninguno
de los grupos, y no hubo diferencia en la incidencia de hipernatremia entre los dos
grupos. Los eventos adversos ocurrieron en cuatro pacientes en el grupo de solución
hipotónica, ninguno de los cuales se pensó que estaba relacionado con la solución
intravenosa (IV). Hubo ocho eventos adversos en el grupo de solución isotónica, incluidos
dos en los que la sobrehidratación contribuyó al deterioro clínico. Estos hallazgos no solo
confirman el mayor riesgo de hiponatremia con la solución hipotónica, sino que también
subrayan la necesidad de una reevaluación periódica de cualquier terapia de fluidos
prescrita para determinar su adecuación continua.

Terapia isotónica: volumen de mantenimiento versus restricción de

volumen : aunque el enfoque tradicional para la secreción inapropiada de ADH es la
restricción de líquidos, en niños hospitalizados o posoperatorios es necesario administrar
líquido para prevenir la hipovolemia por pérdidas de líquidos o espaciamiento
(acumulación de líquido en el espacio intersticial entre la piel y la fascia que normalmente
no se perfunde con líquidos) ( tabla 2 ). En la mayoría de los niños hospitalizados, el uso
de solución salina isotónica a una tasa de mantenimiento reduce el riesgo de
hiponatremia e hipovolemia en pacientes con condiciones médicas y
quirúrgicas agudas . Además, se necesita una evaluación continua para detectar cambios
en el estado clínico del niño (p. Ej., Alteraciones en la secreción de ADH).

La ventaja de la terapia de fluidos isotónicos en el volumen de mantenimiento fue ilustrada

por un estudio de 124 niños hospitalizados para cirugía [ 10].] En este estudio, los niños
que proporcionaron medio mantenimiento tuvieron la mayor probabilidad de desarrollar
hipovolemia en los volúmenes de líquido que aquellos que asignaron volúmenes de
mantenimiento. Además, el riesgo de hiponatremia fue mayor para los pacientes tratados
con solución salina al 0.45 por ciento en comparación con aquellos que recibieron
solución salina isotónica (30 versus 10 por ciento) independientemente del volumen de la
terapia con fluidos. En esta cohorte, los niveles iniciales de ADH posquirúrgica fueron de
dos a cuatro veces normales, pero volvieron a los niveles esperados a las 24 horas
después de la cirugía. Estos resultados destacan que se prefiere un enfoque inicial para
proporcionar líquido isotónico al volumen de fluido de mantenimiento para evitar la
hipovolemia y la hiponatremia, especialmente al determinar las necesidades del paciente,
incluido el estado de la liberación de ADH.

Nuestro enfoque : nuestro enfoque para prescribir la fluidoterapia parenteral en niños

hospitalizados consiste en los siguientes pasos:

●Evaluación inicial del estado clínico y volumen del paciente [ 3,4,13 ].

●En el caso de los niños con depleción de volumen, la terapia se dirige primero a
replegar cualquier déficit estimado con una solución isotónica [ 14 ] (ver "Evaluación
clínica y diagnóstico de hipovolemia (deshidratación) en niños" y "Tratamiento de la
hipovolemia (deshidratación) en niños" ) La repleción de volumen eliminará cualquier
estímulo fisiológico inducido por hipovolemia para la liberación de ADH, mejorando
así la capacidad de excretar agua libre. Si se administran fluidos hipotónicos a un
 niño agotado en un estado hiper-ADH, existe el riesgo de que se desarrolle
hiponatremia debido a la reabsorción ávida de agua.

●En niños euvolémicos hospitalizados o posoperatorios con función renal y presión

arterial normales, el líquido isotónico en volúmenes de fluido de mantenimiento debe
usarse inicialmente ya que estos pacientes están en riesgo de hiponatremia debido a
una secreción inapropiada de ADH ( tabla 2 ) e hipovolemia [ 3,15 ] .

●La tasa inicial de fluidoterapia se calcula en función del peso del niño ( calculadora
1 ). (Consulte 'Métodos de cálculo' más arriba).

●La velocidad y la tonicidad de la terapia se reajustan según la evaluación clínica

continua y frecuente del estado del líquido y el electrólito del niño y las alteraciones
en los mecanismos homeostáticos normales.

•En niños con insuficiencia renal o hipertensión, se debe considerar el riesgo de

sobrecarga de volumen clínicamente significativa o de hipertensión
agravante. En esta población, es necesario realizar una evaluación y reajuste de
líquidos y electrolitos más frecuentes (a menudo, disminuir el volumen).

•En niños con una acción ADH alterada, puede ser necesario ajustar el volumen
del líquido. (Ver 'Acción ADH perjudicada' más arriba).

●En niños con niveles normales de potasio sérico y función renal, el cloruro de
potasiogeneralmente se agrega a los líquidos de mantenimiento a una concentración
de 10 mEq / Lpara niños pequeños con pesos <10 kg, y para niños mayores con
pesos ≥10 kg, una concentración de Se proporcionan de 10 a 20 mEq / l . Los niños
con niveles anormales de potasio o función renal alterada requieren una prescripción
de potasio más individualizada. (Consulte "Manejo de la hipercalemia en los
niños" e "Hipocalemia en los niños", sección sobre "Manejo" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La terapia de fluidos de mantenimiento

reemplaza las pérdidas continuas de agua y electrolitos que ocurren a través de procesos
fisiológicos normales. Estas pérdidas se basan en pérdidas insensibles del tracto
respiratorio y la piel, y pérdidas sensibles de la orina y las heces. (Consulte "Necesidades
fisiológicas normales" más arriba).

●Los requerimientos de agua se estiman en relación directa con los gastos de

energía calórica, que varían directamente con el peso corporal. En los niños, los
requisitos específicos de agua cambian en tres amplios rangos de peso. Los médicos
utilizan generalmente dos métodos basados en el peso del niño para calcular el agua
de mantenimiento ( calculadora 1 ). (Consulte 'Métodos de cálculo' más arriba).

●Las necesidades de mantenimiento del agua varían con el esfuerzo físico y las
condiciones clínicas que alteran las pérdidas de agua insensibles o sensibles ( tabla
1 ). Estos incluyen diabetes insípida, prematurez, diarrea, una colostomía o
ileostomía, insuficiencia renal oligúrica, ventilación mecánica y el síndrome de
hormona antidiurética inapropiada (SIADH). El aumento de la liberación de ADH, que
también se conoce como liberación no fisiológica de ADH, ocurre comúnmente en
niños hospitalizados o postoperatorios. (Consulte "Cambios en las necesidades de
mantenimiento" arriba y "Niños hospitalizados" más arriba).

● Elmantenimiento de electrolitos también se basa en los gastos de energía calórica

e incluye los requisitos de sodio y cloruro de 2 a 3 mEq / 100 ml de agua y los
requisitos de potasio de 1 a 2 mEq / 100 ml de agua. (Ver 'Electrolitos' arriba.)

●El manejo de la terapia de fluidos parenterales de mantenimiento en niños incluye

los siguientes pasos (ver "Nuestro enfoque" más arriba):

•Recomendamos el uso inicial de fluido isotónico como terapia de fluidos de

mantenimiento ( Grado 1B ). El riesgo de hiponatremia aumenta con el uso de
una solución hipotónica porque el aumento de la liberación de ADH es una
ocurrencia común en los niños hospitalizados ( tabla 2 ).

•La tasa inicial de fluidoterapia se calcula en función del peso del niño
( calculadora 1 ). (Consulte 'Métodos de cálculo' más arriba).

•La velocidad y la tonicidad de la terapia se reajustan en función de la

evaluación clínica continua y frecuente del estado del líquido y el electrólito del
niño y de alteraciones en los mecanismos homeostáticos normales (p. Ej.,
Secreción inapropiada de ADH). En particular, los bebés y niños pequeños
requieren vigilancia frecuente ya que están en riesgo de hipervolemia e
hipernatremia que los pacientes mayores.

•Se agrega un suplemento de cloruro de potasio basado en el estado renal del

niño y el nivel de potasio en suero. (Consulte "Manejo de la hipercalemia en los
niños" e "Hipocalemia en los niños", sección sobre "Manejo" ).