90759-Tema 7. Atención Al Público
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ÍNDICE
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DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN
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DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN
1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA
Todas las tareas, por simples que sean, comportan gran cantidad de trabajo
administrativo. En tus labores diarias, además de la atención al paciente, tam-
bién deberás tratar con muchos documentos diferentes: la historia clínica, re-
cordatorios de la visita siguiente, peticiones de vacaciones o demandas de más
unidades de medicamentos son solo algunos de ellos.
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Cada centro elige sus modelos de impresos y tiene unas reglas internas para
cumplimentarlos, que todos los servicios deben respetar. De todas formas, exis-
ten unos parámetros que no hay que olvidar:
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Son confidenciales.
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Por supuesto, todas las informaciones que se consignan en una historia clínica
son datos íntimos sobre la salud y otros aspectos privados del paciente. Esta
información es confidencial y todos los que tengan acceso a ella deben guardar
el secreto. Ni siquiera deben comentarlo con los compañeros de trabajo, a me-
nos que se trate de cuestiones necesarias para el tratamiento.
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Se debe asegurar que todos los factores relevantes han sido conside-
rados a la hora de diseñar y poner en uso un nuevo formato.
El hospital no debe relegar esta función ya que tiene mucha más im-
portancia de los que parece.
Una historia clínica está constituida por una serie de documentos con unas ca-
racterísticas precisas definidas por cada centro de salud. Su estructura externa
está normalizada y cuenta con estos contenidos mínimos, recogidos en el Art.
15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y docu-
mentación clínica.:
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
e) La evolución.
g) La hoja de interconsulta.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
ñ) El gráfico de constantes.
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Contenidos informativos
La historia clínica está constituida por diferentes documentos que pueden iden-
tificarse como básicos y secundarios. Los primeros son los que forman parte
permanente de la historia clínica. La decisión de cuáles son estos documentos
responde a cada centro sanitario.
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Otros informes:
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Historia médica. En ella se registran los distintos motivos por los que
la persona consulta a lo largo de los años. Si se prescriben medicamen-
tos se apuntan el fármaco, la dosis, la pauta y las recomendaciones es-
peciales para su administración. En caso de enfermedades crónicas se
indica de manera visible la evolución de la enfermedad, las recomenda-
ciones médicas y de enfermería y su seguimiento.
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Hojas de evolución médica. Escritas por los médicos del servicio que
van visitando al paciente. Incluyen el motivo de consulta y el de ingreso,
la historia de la enfermedad, las enfermedades previas o concurrentes,
la anamnesis, las exploraciones físicas sistemáticas, la orientación diag-
nóstica y el plan de actuación.
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Sin embargo, este derecho tiene ciertas limitaciones ya que no puede ejercitar-
se en los siguientes casos:
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Por otro lado, el paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan
un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha cus-
todia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de
la información sometida al principio de confidencialidad.
En una consulta o unidad también se utilizan peticiones sin relación directa con
la atención al paciente pero que son importantes. Toda esta documentación no
clínica va dirigida a ciertos departamentos o servicios del centro sanitario.
Administración.
Asesoría jurídica.
Salud laboral.
Almacenes.
Mantenimiento.
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En tu labor diaria debes poder encargarte de tareas distintas, todas ellas estre-
chamente ligadas al día a día de un consultorio o cualquier otro centro de salud.
En una pequeña consulta o en un gabinete médico es esencial dominar las he-
rramientas de gestión que por lo general engloban tres módulos que deben
estar interrelacionados. Toma nota:
Fichero de pacientes.
Historias clínicas.
Facturación y contabilidad.
En la práctica todos estos asuntos se llevan a cabo con la ayuda de las herra-
mientas informáticas. Existen diferentes programas para gestionar una consulta.
Citamos solo algunos:
Agenda de pacientes.
Facturación.
Contabilidad.
Control de seguridad.
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Fichero de pacientes.
Contabilidad.
Facturación.
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2.1.1. REGISTROS
A los planificadores y gestores, por razones lógicas, les interesan más los regis-
tros relativos a grupos y no a individuos. En cambio, los clínicos muestran más
interés por los registros individuales: es el caso de las enfermeras y los auxilia-
res de enfermería, que trabajan con individuos y no necesitan las grandes cifras
para desarrollar y mejorar su trabajo diario. Los epidemiólogos, por ejemplo,
necesitan ambos tipos de registros.
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Existen diferentes tipos de registros dependiendo del valor que se les otorgue a
los datos consignados. Todos entrecruzan datos y se complementan unos a
otros.
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Registro de actividades
La actividad sanitaria tiene que ser completamente registrada para poder valo-
rar sus resultados sobre la población. Todo debe estar registrado para poder
comparar actuaciones y mejorar el servicio prestado: historia clínica, hojas de
seguimiento, etc. Se trata de saber:
Registro de morbilidad
Fecha de anotación.
Edad.
Sexo.
Número de historia.
Patología concurrente.
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Registro de mortalidad
La tasa específica de mortalidad indica cuáles son los datos para cada enferme-
dad, causas de muerte o para cada edad. Cuando se realiza una proporción de
muertes relacionada con los que han sufrido una determinada enfermedad se
hace mediante la tasa de letalidad.
Solución:
Con el registro por edad.
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En nuestro país es más conocida como WONCA, que hace referencia a la orga-
nización responsable de su creación y revisiones.
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D. Aparato digestivo.
F. Ojo y anexos.
H. Aparato auditivo.
K. Aparato circulatorio.
L. Aparato locomotor.
N. Sistema nervioso.
P. Problemas psicológicos.
R. Aparato respiratorio.
S. Piel.
U. Aparato urinario.
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Z. Problemas sociales.
Componente 4. Resultados.
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Los hospitales españoles registran desde principios de los años noventa, por
normativa ministerial, el denominado Conjunto mínimo de datos (CMBD) de
todos los pacientes atendidos en cada hospital del país, especialmente los pú-
blicos. El CMBD contiene información muy valiosa para conocer la realidad sani-
taria de la población ya que:
Los documentos clínicos para los que se establece un conjunto mínimo de da-
tos (según el RD1093/2010 de 3 de Septiembre), son:
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2.3. CIE-10
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Gestión de citas.
Registro de actividad.
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Hospitalización.
Solicitud de ingreso.
Programación de ingresos.
Gestión de camas.
Demanda quirúrgica.
Programación quirúrgica.
Registro de intervenciones.
Urgencias.
Gestión de traslados.
Secretarías asistenciales.
Codificación clínica.
Atención a pacientes.
Tutoría de clientes.
Información.
Asistencia social.
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Libertad.
Competencia.
Información suficiente.
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AUTOCOMPROBACIÓN
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SOLUCIONARIO
1. c 2. b 3. a 4. a 5. d
6. d 7. c 8. b 9. c 10. a
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BIBLIOGRAFÍA
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