Diabetes+Mellitus+Tipo+1 en Es
Diabetes+Mellitus+Tipo+1 en Es
Diabetes+Mellitus+Tipo+1 en Es
Diabetes tipo 1
Linda A DiMeglio, Carmella Evans-Molina, Richard A Oram
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por deficiencia de insulina y la hiperglucemia resultante. El conocimiento de la diabetes tipo Lanceta 2018; 391: 2449–62
1 ha aumentado rápidamente en los últimos 25 años, lo que ha dado como resultado un amplio conocimiento sobre muchos aspectos de la enfermedad, incluida su Departamento de Pediatría
genética, epidemiología, fenotipos inmunes y de células β y carga de enfermedad. Se han probado intervenciones para preservar las células β y se han evaluado (Prof. LA DiMeglio) y
Departamento de Medicina
varios métodos para mejorar el manejo clínico de la enfermedad. Sin embargo, todavía existen grandes lagunas en nuestra comprensión de la diabetes tipo 1 y
(C Evans-Molina), Indiana
nuestra capacidad para estandarizar la atención clínica y disminuir las complicaciones y la carga asociadas a la enfermedad. Este seminario ofrece una descripción Facultad de Medicina de la Universidad,
general de la comprensión actual de la enfermedad y posibles direcciones futuras para la investigación y la atención. Indianápolis, IN, EE.UU .; e
Instituto de Biomedicina y
KidneyUnit,
A primera vista, la fisiopatología y el tratamiento de la diabetes tipo 1 Un diagnóstico de diabetes se basa en una concentración de glucosa en FoundationTrust, Exeter, Reino Unido
(RAOram)
pueden parecer sencillos; sin embargo, cuanto más se aprende sobre la sangre en ayunas superior a 7 · 0 mmol / L (126 mg / dL), una concentración
Correspondencia a:
enfermedad, menos parece que se sabe realmente. Una mejor aleatoria de glucosa en sangre superior a 11 · 1 mmol / L (200 mg / dL) con
Profesora Linda A DiMeglio,
comprensión de la patogenia de la enfermedad no ha llevado a un solo síntomas o una anomalía resultado de una prueba de tolerancia a la glucosa Departamento de Pediatría,
postulado unificador de Koch para todos los casos. Lo que antes parecía oral. 5 En ausencia de síntomas, la glucemia anormal debe estar presente en Escuela de Medicina de la Universidad de
un único trastorno autoinmune, con raíces en el ataque de células β dos ocasiones diferentes. También se puede hacer un diagnóstico de Indiana, Indianápolis,
En 1984, George Eisenbarth desarrolló un modelo conceptual para la Junto con la epidemia de obesidad infantil, la diabetes tipo 2 es cada
patogénesis de la diabetes tipo 1 que todavía se utiliza en la actualidad (figura vez más común en adolescentes (particularmente en individuos no
1). 3 El modelo traza la masa de células β frente a la edad, destacando una blancos), y la diabetes monogénica (p. ej., la aparición de diabetes en
secuencia de eventos que comienza con un riesgo genético predisponente, la madurez en la juventud) representa del 1 al 6% de los casos de
luego un desencadenante ambiental desencadenante que causa autoinmunidad diabetes infantil. 9-11
específica del islote, seguido de pérdida de células β, disglucemia, diabetes
clínica y progresión rápida a β completa -Pérdida celular. Aunque es útil, este
modelo no aborda la creciente complejidad aparente de la patogénesis de la
diabetes tipo 1. Además, la patogenia de la enfermedad se muestra mediante Estrategia de búsqueda y criterios de selección
una única línea de curso de la enfermedad a lo largo del tiempo; sin embargo,
Se realizaron búsquedas en MEDLINE de publicaciones en inglés publicadas entre el 1
en todas las etapas de la enfermedad existe una heterogeneidad que no se
de enero de 2014 y el 1 de marzo de 2018, utilizando el término "diabetes tipo 1" y
comprende bien.
subtítulos de MEDLINE y artículos seleccionados sobre la base de nuestra opinión sobre
No
temprana. 19
F
Péptido C
presente
GRAMO
Genética
H
La diabetes tipo 1 es una enfermedad poligénica hereditaria con concordancia
entre gemelos idénticos de 30 a 70%, 20 riesgo entre hermanos del 6 al 7% y riesgo
Años
del 1 al 9% para los niños que tienen un padre con diabetes. 21 El riesgo total de por
Figura 1: Desafíos para el modelo de Eisenbarth de la historia natural de la diabetes tipo 1 vida varía mucho según el país y la región geográfica, pero en general es de
alrededor de una de cada 250 personas. La enfermedad es ligeramente más
Eventos clave del modelo de Eisenbarth 3 durante el curso de la enfermedad (medidos en años) se muestran
22
común en hombres y niños que en mujeres y niñas. 23 Dos haplotipos HLA de clase
mediante líneas de puntos en diferentes momentos. Los desafíos de este modelo, teniendo en cuenta la
creciente complejidad de la diabetes tipo 1, incluyen los siguientes: desencadenar eventos inmunes que podrían 2 implicados en la presentación de antígenos,
ocurrir antes del nacimiento (A); gran variación en la masa y función de las células β iniciales, los defectos en una
pancreáticos detectables (C); el entorno del paciente podría afectar el curso completo de su enfermedad (D); La
HLA DRB1 * 0401-DQA1 * 0301-DQB1 * 0301 (DR4-DQ8),
pérdida de células β podría recaer o remitir (E); la disglucemia ocurre antes del diagnóstico clínico (F); la están relacionados con aproximadamente el 50% de la heredabilidad de la enfermedad
disminución de la función de las células β podría no reflejar la disminución de la masa de las células β; no se han
y son frecuentes en personas de raza blanca. 24 Se sabe que otros haplotipos reducen el
establecido métodos para medir la masa de las células β (G); y el péptido C residual es detectable en muchas
riesgo de diabetes tipo 1, incluidos
personas que tienen diabetes tipo 1 de larga duración (H). Además, la progresión a través de las etapas A a C es
heterogénea y se verá afectada por características inmunes, genéticas, ambientales y demográficas clave (es DRB1 * 1501-DQA1 * 0102-DQB1-0602 (DR15-DQ6). 24 los
decir, edad, índice de masa corporal). Adaptado de Atkinson et al. 4 Los mecanismos por los cuales estos haplotipos HLA interactúan y alteran el
riesgo no se comprenden completamente. Se reconocen diferentes
asociaciones de HLA en otros grupos raciales, pero siguen estando mal
caracterizadas. 24 Los estudios de asociación de todo el genoma han identificado
más de 60 loci adicionales no HLA asociados con el riesgo de diabetes tipo 1.
Estas variantes se han asociado predominantemente con el sistema
Aunque una concentración baja de péptido C como marcador de deficiencia de inmunológico y destacan las vías que son importantes en el desarrollo de la
insulina endógena grave es útil para orientar tanto la clasificación como el tratamiento enfermedad, por ejemplo, la expresión del gen de la insulina en el timo, la
regulación de la activación de las células T y las respuestas virales. 24 Estas
en los casos de diabetes evaluados durante 3 años después del diagnóstico clínico, 12 ninguna
característica clínica única puede distinguir perfectamente la diabetes tipo 1 de la asociaciones genéticas HLA y no HLA podrían identificar objetivos potenciales
diabetes no tipo 1 en el momento del diagnóstico. La clasificación depende de la para futuras terapias modificadoras de la enfermedad o subgrupos de pacientes
apreciación de otros factores de riesgo para el tipo 1 en comparación con otros que podrían beneficiarse de intervenciones inmunitarias específicas.
subtipos y la integración de las características clínicas (p. Ej., Edad de diagnóstico e Históricamente, las personas con alto riesgo de diabetes tipo 1 se han
índice de masa corporal) con biomarcadores (p. Ej., Autoanticuerpos pancreáticos). 13 identificado para la investigación por el riesgo de HLA o el riesgo familiar, o
ambos. 25 Por el contrario, los loci no HLA individuales no se pueden utilizar para
predecir la diabetes tipo 1 o diferenciarla de otros tipos de diabetes. La medición
Más del 90% de las personas con diabetes tipo 1 recién diagnosticada combinada de loci HLA y no HLA en puntuaciones de riesgo genético podría
tienen anticuerpos medibles contra proteínas específicas de células β, que ofrecer una mejor predicción del riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 y la
incluyen insulina, glutamato descarboxilasa, antígeno de islote 2, discriminación de diabetes tipo 1 de tipo 2. 26,27 Además, la continua caída de los
transportador de zinc 8 y tetraspanina-7. 14 Estudios de cohortes de costos de genotipado podría facilitar la predicción futura de enfermedades a
nacimiento 15,16 de las personas con un alto riesgo genético de diabetes han nivel de población mediante el uso de puntuaciones de riesgo genético. 19,28
Años de edad)
Las grandes diferencias en la incidencia de diabetes tipo 1 en poblaciones Número en riesgo
riesgo
en la patogénesis de la diabetes tipo 1, el papel de diferentes loci y vías en
diferentes etapas de la enfermedad y si los loci que son independientes del Inmune
activación
riesgo de enfermedad podrían tener un papel en progresión de la enfermedad
después del desarrollo de autoinmunidad. 38–40 Algunos datos 31,41 Inmune
respuesta
Punto de partida
15 x aumentado
sugieren que la incidencia observada podría estar disminuyendo en los adultos o Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4
riesgo de diabetes Tipo 1 en
posiblemente incluso estabilizándose en todos los rangos de edad; Los datos del Aquellos con Inmune
registro mundial eventualmente revelarán si este patrón es realmente cierto. 42 parientes con activación Inmune Sangre normal Anormal Clínico Largo-
enfermedad Las células beta son respuesta azúcar glucemia diagnóstico en pie
atacado Desarrollo ≥ 2 ≥2 ≥2 Diabetes Tipo 1
La incidencia de diabetes tipo 1 varía según el país y la región dentro de soltero autoanticuerpos autoanticuerpos autoanticuerpos
autoanticuerpo
de los países. 31 En las latitudes del norte,
las personas nacidas en la primavera tienen más probabilidades de desarrollar Figura 2: Factores que contribuyen y progresión de la enfermedad a la diabetes tipo 1
la enfermedad que las nacidas en las otras estaciones. 43 La incidencia máxima (A) La probabilidad de desarrollar diabetes en la infancia estratificada por el número de anticuerpos de los islotes. En un estudio de Zeigler y colegas, dieciséis 13377
niños fueron identificados como de riesgo en el período neonatal o infantil sobre la base de genotipos de HLA de alto riesgo o por tener un familiar con diabetes
de diagnóstico se observa en niños de 10 a 14 años. 31,32 Aunque muchas
tipo 1, o ambos, y fueron seguidos regularmente. Los números en riesgo son el número de niños que reciben seguimiento a las edades de 0, 5, 10, 15 y 20
personas presentan diabetes tipo 1 en la edad adulta, 44 la mayor incidencia de
años. Adaptado de Ziegler et al. dieciséis con permiso de la Asociación Médica Estadounidense. (B) Progresión de la diabetes tipo 1 y etapas de la diabetes tipo 1.
diabetes tipo 2 en la edad adulta en comparación con la diabetes tipo 1 y los La etapa 1 es el comienzo de la diabetes tipo 1, marcada por individuos que tienen dos o más autoanticuerpos relacionados con la diabetes y concentraciones
criterios defectuosos para distinguir estas formas de enfermedad hacen que la normales de azúcar en sangre. En el estadio 2, los individuos tienen disglucemia sin síntomas. La etapa 3 es el momento del diagnóstico clínico. Reproducido
evaluación de la incidencia de diabetes tipo 1 en adultos sea muy difícil. 23,45 La de Greenbaum et al, 17 con permiso de la Asociación Estadounidense de Diabetes. DT1 = diabetes tipo 1.
mayoría de las personas que viven con diabetes tipo 1 son adultos. 46
re
mi
Histopatológicamente, estos procesos se observan como insulitis o islotes
Macrófagos
inmuno infiltrados (insulíticos). 58 Los linfocitos T CD8 + son las células
C inmunitarias más comunes dentro de las lesiones insulíticas, y las células T
CD4 + están presentes en menor cantidad. En los islotes insulíticos se han
si
CD8 identificado patrones distintos de insulitis que se estratifican con la
Neutrófilos
agresividad de la pérdida de células β y la edad de diagnóstico. 59
clase I del complejo principal de histocompatibilidad (B). La destrucción de las células β se ve agravada por la liberación de citocinas proinflamatorias y especies
La secreción persistente de péptido C se asoció con un menor
reactivas de oxígeno de las células inmunitarias innatas (macrófagos, células asesinas naturales y neutrófilos; C). Todo este proceso se ve amplificado por defectos
en los linfocitos T reguladores, que no suprimen eficazmente la autoinmunidad (D). Las células T activadas dentro del ganglio linfático pancreático también
desarrollo de retinopatía, nefropatía e hipoglucemia. Además, la
estimulan a los linfocitos B para que produzcan autoanticuerpos contra las proteínas de las células β. Estos autoanticuerpos se pueden medir en circulación y se persistencia de la secreción de péptido C en personas con diabetes tipo
consideran un biomarcador definitorio de la diabetes tipo 1 (E). 1 a largo plazo podría mejorar las respuestas del glucagón a la
hipoglucemia. 70 Además, la presencia de secreción de péptido C
residual después del diagnóstico de la enfermedad también podría
autorreactividad a los antígenos de los islotes. El aumento de la frecuencia aumentar la posibilidad de un efecto mejorado de las intervenciones
de linfocitos T CD8 + autorreactivos específicos de los islotes y la dirigidas a rescatar o aumentar la supervivencia de este conjunto
disminución de la función inmunitaria reguladora se han asociado con la residual de células β. Los análisis de muestras de páncreas del
diabetes tipo 1. 50 Experimentos, como la transferencia de diabetes tipo 1 repositorio de la Red de donantes de órganos pancreáticos no han
después de un trasplante alogénico de médula ósea sin depleción de células encontrado evidencia de un aumento de la neogénesis ni de la
T, 51 proliferación en las células pancreáticas de donantes con diabetes tipo
pancreáticos de donantes cadavéricos con diabetes tipo 1. Esta • Mayor expresión y mal localización de la proteína
proinsulina
sobreexpresión sirve como señal de retorno para los linfocitos T citotóxicos. 49 Sin
• Mayor expresión de marcadores de estrés del retículo
embargo, aún no se sabe si esta señal es un defecto primario de las células β endoplásmico en las células β restantes
o una respuesta a un estímulo (p. Ej., Una infección viral). Además, también • Sobreexpresión de clase I del complejo mayor de
histocompatibilidad de células β
Compartimento exocrino
• Pérdida de volumen pancreático
el estrés en las células β también se ha asociado con alteraciones en el corte y
• Atrofia del tejido exocrino
empalme del ARNm y errores en la traducción y el plegamiento de proteínas; los • Pérdida de función exocrina
extracelular de los islotes. 74,75 y en la inervación y vascularización de los • Deposición anormal de matriz extracelular
islotes. 76–78
sanas, las personas con diabetes tipo 1 tienen una disminución del peso y el
volumen del páncreas que continúa disminuyendo con la duración de la
enfermedad. 79,80
tipo 1 es la pérdida de células β productoras de insulina y la infiltración inmunitaria de los islotes. Sin embargo, la presencia de insulitis, incluso dentro de un
(B) Imagen inmunofluorescente de un islote insulítico de un donante cadavérico con diabetes tipo 1 de larga duración. La insulina se muestra en azul y las células
Manejo de la enfermedad clínica
T CD8 + que rodean el islote se muestran en amarillo. (C) Tinción con hematoxilina y eosina de un islote de un donante cadavérico que presenta un patrón clásico
Los métodos para controlar la diabetes tipo 1 continúan mejorando y, de insulitis. El islote está rodeado por una línea de puntos amarilla. Las células inmunes que se infiltran están encerradas en un círculo rojo y se indican con
aunque el progreso es generalmente lento e incremental, en ocasiones se flechas.
ve interrumpido por cambios rápidos. Uno de esos momentos de cambio (D) Tinción con hematoxilina y eosina de un islote, encerrado en un círculo con una línea de puntos amarilla, de un donante cadavérico con diabetes tipo 1 de
larga duración sin ningún infiltrado inmune discernible. En contraste con el islote en (C), este islote tiene evidencia de fibrosis peri-islote como se muestra en un
ocurrió en 1993 con la publicación del Diabetes Control and Complication
círculo en rojo e indicado por flechas. Imágenes B – D cortesía de MCampbell-Thompson, Universidad de Florida, Gainesville, FL, EE. UU.
Trial. 81 Este ensayo y el ensayo observacional de seguimiento de la
epidemiología de las intervenciones y las complicaciones de la diabetes
demostraron de manera convincente que lograr y mantener
concentraciones de glucosa lo más cercanas posible a las observadas en o solo en incrementos de ocho unidades), problemas con la entrega constante, el costo
personas sin diabetes conduce a una reducción de las complicaciones y la necesidad de pruebas de función pulmonar. 84 Un medicamento de acción más rápida
microvasculares y cardiovasculares de la diabetes tipo 1. 82 administrado por vía subcutánea
UNA
180
Concentración de glucosa del sensor (mg / dL)
160
140
120
100
si
220
200
180
Concentración de glucosa del sensor (mg / dL)
160
140
120
100
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 dieciséis 17 18 19 20 21 22 23 00
Figura 5: Concentraciones de glucosa en pacientes con diabetes tipo 1 con un sistema híbrido de circuito cerrado, antes y después del uso, durante 24 h
Perfiles de glucosa del sensor de 124 personas con diabetes tipo 1, de las cuales 30 eran adolescentes (14 a 21 años; A) y 94 eran adultos (22 a 75 años; B), antes (durante la fase de preinclusión) y durante la fase de estudio
utilizando el sistema híbrido de circuito cerrado Medtronic MiniMed 670 g (Medtronic, Northridge CA, EE. UU.) en condiciones de ensayo clínico. La mediana y el IQR de los valores de glucosa del sensor se dan como una línea y una
banda verdes para la fase de preinclusión y una línea y una banda rosas para la fase de estudio, respectivamente. En la fase de preinclusión, el sistema híbrido de circuito cerrado estaba en modo manual, y los participantes tomaban
todas las decisiones sobre el tratamiento, excepto que la bomba se suspendiera automáticamente antes de que las concentraciones de glucosa se volvieran demasiado bajas. En la fase de estudio, el sistema híbrido de circuito cerrado
estaba en modo automático. Los participantes tuvieron menos variabilidad en la concentración de glucosa en sangre durante el modo automático. 92 con permiso de Mary Ann Liebert.
mayores de 18 años que tienen sobrepeso u obesidad y tienen diabetes tipo sistemas de ciclo cerrado de hormonas (es decir, insulina y glucagón). 89,90
1. 86 El uso de inhibidores de SGLT2 está restringido en parte debido a los
primeros informes de cetoacidosis diabética euglucémica en personas con En los últimos 13 años, se han puesto a disposición dispositivos de
diabetes tipo 1 tratadas con estos compuestos. Un metaanálisis de 2018 de monitorización continua de glucosa (CGM) y de visualización intermitente para
estos inhibidores sugiere que son seguros, 87 pero se necesitan más datos. La uso en pacientes domésticos con dispositivos mínimamente invasivos, que
terapia con glucagón también está a punto de experimentar un resurgimiento tienen una precisión similar a los monitores de glucosa en sangre capilar. 91 Tanto
en el manejo de la diabetes tipo 1. Aunque hasta ahora solo se ha CGM como
comercializado un kit de emergencia para casos de hipoglucemia grave que La MCG visualizada de forma intermitente permite el examen de los patrones de
provocan convulsiones o pérdida del conocimiento, se están desarrollando concentración de glucosa a lo largo del tiempo y, aunque los dispositivos de
formulaciones líquidas nasales y estables. La formulación nasal estará MCG todavía necesitan una calibración periódica, evitan la necesidad de
disponible solo como terapia de rescate rápido, 88 mientras que la formulación realizar mediciones frecuentes de glucosa en sangre capilar. El CGM es más
líquida estable también podría usarse en pequeñas dosis para ejercicio y en sofisticado que el CGM visualizado de forma intermitente porque puede dar al
doble usuario una advertencia sobre la base de valores de glucosa absolutos o
proyectados. Cuando CGM se incorpora en híbrido
sistemas de bomba de insulina de circuito cerrado que regulan automáticamente las Los avances en la atención discutidos anteriormente, la enfermedad sigue
velocidades de infusión basal, pero que requieren la administración manual de bolos de estando asociada con una carga médica, psicológica y financiera sustancial. La
comida por parte de usuarios capacitados para cubrir el cálculo estimado hipoglucemia y la cetoacidosis son complicaciones persistentes potencialmente
carbohidrato ingestas, sustancial mortales. Los episodios hipoglucémicos graves que requieren la asistencia del
Se observan mejoras en la variabilidad de la glucosa y el control glucémico tratamiento de otra persona se producen a tasas de 16 a 20 por 100
general (figura 5). 93 El uso combinado de administración de insulina personas-año; Los episodios hipoglucémicos que conducen a la pérdida del
automatizada y MCG ofrece la perspectiva de un páncreas artificial con poca conocimiento o convulsiones ocurren a una tasa de 2 a 8 por 100
participación del usuario. Los avances sustanciales que se han realizado en personas-año. 103-105 La hipoglucemia recurrente da como resultado una mayor
la tecnología de bombas y sensores y el aumento en el número de ensayos probabilidad de que se ignore la hipoglucemia y se produzcan episodios
para probar su eficacia muestran que los sistemas parcial o totalmente hipoglucémicos graves posteriores, ya que la hipoglucemia recurrente reduce la
automatizados podrían convertirse en una realidad. Las pautas de la concentración de glucosa que desencadena las respuestas contrarreguladoras
Asociación Estadounidense de Diabetes, la Sociedad Internacional de para volver a la euglucemia. 106 El desconocimiento de la hipoglucemia puede
Diabetes Pediátrica y Adolescente y la Asociación de Diabetes Candian mejorar con educación, apoyo y objetivos de glucosa destinados a evitar la
sugieren una hipoglucemia bioquímica, mientras se mantiene el control metabólico general. 107
tipo 1 que para las personas sanas. pudo inducir una remisión duradera de la enfermedad, las necesidades de insulina
de los pacientes disminuyeron durante el tratamiento activo, lo que generó
Las personas con diabetes también pueden tener cambios entusiasmo por que la modulación inmunitaria podría tratar la diabetes tipo 1. 134-136 Posteriormente,
neurocognitivos agudos y crónicos que incluyen un deterioro de la se han probado otras estrategias tanto en paradigmas de prevención primaria como
función cognitiva con efectos perjudiciales sobre la velocidad secundaria. La mayoría de los esfuerzos se han centrado ampliamente en la
psicomotora, la flexibilidad cognitiva, la atención y la percepción visual. 121,122 inducción de tolerancia mediante el uso de antígenos o la modulación de las
Aunque la fisiopatología de los cambios neurocognitivos es poco respuestas de linfocitos T, linfocitos B y citocinas. Algunos estudios de prevención
conocida, su desarrollo se ha relacionado con cambios microvasculares primaria también han utilizado enfoques dietéticos. 137,138
traducible en atención clínica. Esta brecha en la traducción de los resultados la mayoría de los resultados positivos provienen de modelos animales y han
de los ensayos a la práctica clínica podría resaltar la necesidad de sido difíciles de reproducir en estudios en humanos. Si bien las terapias
estrategias alternativas. Los enfoques combinatorios que modulan múltiples basadas en células madre y la neogénesis son una fuente de esperanza para
aspectos de la respuesta inmune podrían resultar en una mejor eficacia. Por posibles curas, no son tratamientos realistas en el futuro inmediato. 2
ejemplo, la globulina antitimocitos en dosis bajas en combinación con el
factor estimulante de colonias de granulocitos ha demostrado una eficacia Otros enfoques novedosos incluyen el trasplante autólogo de
temprana y sostenida en estudios piloto. 153,154 células madre hematopoyéticas 165,166 y autólogo
Administración de células T reguladoras. 167–169 En respuesta a
y se está probando en un estudio de fase 2 (NCT02215200) en diabetes tipo 1 Cada vez hay más pruebas que destacan un papel activo de la célula β en la
de aparición reciente. Otro enfoque consiste en intervenir antes en el proceso patogénesis de la enfermedad, varios ensayos en curso están probando fármacos que
de la enfermedad, en un momento en el que queda una mayor masa de han dirigido con éxito las respuestas al estrés de las células β en modelos de diabetes
realizado durante más de 50 años y se han convertido en un tratamiento de insulina, el primer ensayo inmunomodulador en 1986, 136 y la primera
estándar en las personas que han desarrollado insuficiencia renal en evidencia definitiva que vincula el control glucémico con el estado de
implementación de los mejores estándares de atención. En los ensayos se ha 14 McLaughlin KA, Richardson CC, Ravishankar A, et al. Identificación de la tetraspanina-7 como diana
de los autoanticuerpos en la diabetes tipo 1. Diabetes 2016; sesenta y cinco: 1690–98.
prestado una mayor atención a los resultados centrados en el paciente, y también es
crucial una mayor exploración de estos importantes criterios de valoración. Si las
15 Krischer JP, Lynch KF, Schatz DA y col. La incidencia de 6 años de autoanticuerpos
partes interesadas en el campo se concentran en las áreas que tienen más asociados a la diabetes en niños genéticamente en riesgo: el estudio TEDDY. Diabetologia
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Colaboradores
mejorar el desarrollo de tratamientos efectivos para la diabetes tipo 1: la experiencia
Todos los autores planificaron el manuscrito, realizaron la búsqueda bibliográfica, contribuyeron a las
TrialNet. Diabetes 2018; publicado en línea el 16 de mayo DOI: 10.2337 / db18-0065.
figuras y redactaron, editaron y aprobaron el manuscrito.
Declaración de intereses
LAD informa los honorarios personales de Eli Lilly y las subvenciones de Medtronic, Sanofi, Xeris, 18 Insel RA, Dunne JL, Atkinson MA y col. Estadificación de la diabetes tipo 1
Caladrius, Dexcom y Janssen fuera del trabajo presentado. RAO cuenta con una subvención institucional presintomática: declaración científica de la JDRF, la Endocrine Society y la American
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Expresiones de gratitud
Este trabajo fue apoyado en parte por subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud, 20 Redondo MJ, Jeffrey J, Fain PR, Eisenbarth GS, Orban T. Concordancia para la
JDRF, Veteran's Administration, Diabetes UK, Leona M y Harry B Helmsley Charitable autoinmunidad de islotes entre gemelos monocigóticos.
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Foundation y Luke Weise Research Fund. Agradecemos a W Tamborlane, C Matthews y Lanceta 2016; 387: 2331–39.
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Campbell-Thompson, F Syed y T Weinzerl por su ayuda con las figuras. Y agradecemos a Horm Res reciente 2001; 56: 69–89.
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