DermatologíaCMQ2017;16(1):12-23 ARTÍCULOS ORIGINALES

Guías de diagnóstico y manejo de melasma

Melasma: Diagnostic and Management Guidelines
Coordinadora
Ivonne Arellano Mendoza1

Grupo de Trabajo en Melasma

Jorge de Jesús Ocampo Candiani,2 Marco Antonio Rodríguez Castellanos,3 Miriam América Jesús Silva,4
Lorena Estrada Aguilar,5 Yolanda Ortiz Becerra,6 José Fernando Barba Gómez,7 Laura Juárez Navarrete,8
Denisse Vázquez González,9 Rodrigo Roldán Marín,10 Patricia Mercadillo Pérez,11 Sonia Toussaint Caire,12
Bertha Torres Álvarez,13 Daniel Alcalá Pérez14 y Gabriela Lydia Ortega Gutiérrez15

1 Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México.
2 Jefe del Departamento de Dermatología, Hospital de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey.
3 Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Guadalajara.
4 Clínica de Oncodermatología, Facultad de Medicina, unam, Ciudad de México.
5 Jefa del Servicio de Dermatología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste, Ciudad de México.
6 Ex jefa del Servicio de Dermatología, Hospital Juárez de México, Ciudad de México.
7 Director del Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Guadalajara.
8 Profesora, Universidad del Ejército y Fuerza Aérea (udfa), Ciudad de México.
9 Servicio de Dermatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México.
10 Clínica de Oncodermatología, Facultad de Medicina, unam, Ciudad de México.
11 Jefe del Servicio de Dermatopatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México.
12 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México.
13 Jefe del Departamento de Dermatología e Inmunología, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potosí.
14 Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de México.
15 Práctica privada, Ciudad de México.

Fecha de aceptación: diciembre, 2017

RESUMEN ABSTRACT
I ntroducción : el melasma es una hipermelanosis adquirida, I ntroduction : Melasma is a facial acquired, chronic, recur-
crónica, recurrente y simétrica que se caracteriza por manchas rent, and symmetric hypermelanosis in sun-exposed areas,
en áreas expuestas al sol, circunscritas, de color café claro a characterized by circumscribed patches, variable in color (light
oscuro y ocasionalmente grisáceo, de tono variable. Es un pa- to dark brown, and occasionally grey). It is a skin disorder af-
decimiento cutáneo que afecta la calidad de vida. Su incidencia fecting the patients’ quality of life. Its incidence in pregnancy
es de entre 14.5 y 56% en mujeres embarazadas, y de 11.3 a is 14.5-56% and 11.3-46% in women taking oral contraceptives.
46% en quienes utilizan anticonceptivos orales. Se necesitan Clinical guidelines for the treatment of melasma are needed in
lineamientos clínicos y de manejo del melasma en nuestro país. our country.
M aterial y métodos : se reunió un grupo de expertos para M aterial and methods : A group of experts gathered to
emitir recomendaciones sobre melasma, enfocadas a pacientes issue a set of recommendations to treat melasma in Mexican
mexicanos. Las recomendaciones fueron desarrolladas por un patients. The guidelines were drafted by a group of 15 Mexican
grupo de 15 dermatólogos mexicanos, de instancias hospitala- dermatologists from public hospitals and private clinical prac-
rias públicas y de práctica privada donde se trata a pacientes tice, where patients with this pathology are treated. They were
con dicha enfermedad. Las recomendaciones se calificaron scored by the grade system (Grading of Recommendations
con base en el sistema grade (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) and by means of a
Assessment, Development and Evaluation) y por medio de un modified Delphi questionnaire. These tools comprised items
cuestionario Delphi modificado. Este instrumento constaba de about melasma’s definition, triggering factors, pathophysiology,
reactivos donde se preguntaba sobre la definición, los factores epidemiology, and treatment. After delivering the question-

CORRESPONDENCIA Dra. Ivonne Arellano Mendoza n [email protected] n Teléfono: 8596-4616; celular: 04455-1950-0178
Servicio de Dermatología, Hospital General, Ciudad de México

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desencadenantes, la fisiopatología, la epidemiología y el trata- naire, a meeting was held with the experts’ committee in order
miento del melasma. Posterior a la recepción del cuestionario to assess and analyze the questionnaire’s answers and, eventu-
resuelto, se llevó a cabo una reunión con el comité de expertos ally, drawing up the consensus recommendations.
para la evaluación y análisis de las respuestas, así como para la B ackground : The melasma pathophysiology is described,
redacción de las recomendaciones consensuadas. based on genetics, exposure to sun and visible light, hormones,
G eneralidades : se describe la fisiopatología del melasma inflammatory procedures, dermal factors, pathology, and clini-
considerando factores genéticos, de exposición solar, hormo- cal manifestations.
nal, luz visible, procesos inflamatorios y factores dérmicos, así R ecommendations : Based on diagnosis and clinimetric test-
como aspectos de patología y de manifestaciones clínicas. ing, the treatments were (topical and systemic) and superficial
R ecomendaciones : se emitieron recomendaciones en los te- and medium-depth chemo-exfoliations.
mas de diagnóstico, clinimetría, tratamiento tópico, tratamien-
to sistémico, procedimientos de quimioexfoliación superficial y K eywords : melasma, hypermelanosis, grade, Wood’s light, systemic,
media. topical.
P alabras clave : melasma, hipermelanosis, grade, luz de Wood, sis-
témico, tópico.

Introducción El factor de mayor importancia que contribuye a la

aparición de esta dermatosis es la exposición a radiación
Definición uv. Apenas 10% de los pacientes con este padecimiento

E l melasma es una hipermelanosis adquirida, crónica,

recurrente y simétrica que se caracteriza por manchas
en áreas expuestas al sol, circunscritas, de color café claro
son hombres, aunque existe escasa información al respec-
to, también afecta su calidad de vida.4
La inmunohistoquímica revela un incremento en el
a oscuro y ocasionalmente grisáceo, de tono variable. Es número de vasos y del factor de crecimiento vascular en-
más frecuente en mujeres que en hombres, aparece en to- dotelial (vegf) en las lesiones pigmentadas de melasma.
dos los fototipos cutáneos, particularmente en los fototi- También se ha considerado el papel de la vasculatura
pos iii a v, de quienes viven en áreas con intensa radiación dérmica alterada en los pacientes con melasma.2
ultravioleta (uv). Es un padecimiento cutáneo que afecta El melasma extrafacial es una dermatosis prevalen-
la calidad de vida (grade a1).1 te en algunas poblaciones con características especiales,
en relación con sus aspectos clínicos y probables factores
Epidemiología etiopatogénicos. Muy pocos estudios han abordado esta
Las causas del melasma no se entienden completamente, alteración, lo cual es un reto en la dermatología clínica.5
pero los factores desencadenantes pueden incluir influen- Los datos epidemiológicos revelan que la incidencia
cias genéticas, hormonales y exposición a la radiación uv. de melasma es de entre 14.5 y 56% en mujeres embaraza-
Si bien los factores anteriores se encuentran en el inicio das, y de 11.3 a 46% en quienes utilizan anticonceptivos
del melasma, se ha observado una combinación de las orales.2
causas mencionadas. El factor de mayor importancia que Se ha observado una edad promedio de inicio a los
contribuye a la aparición de esta dermatosis es la exposi- 30 años, con un tiempo de evolución promedio de ocho
ción a los rayos ultravioleta. Con respecto a las hormonas años. El melasma es más frecuente en mujeres en edad
sexuales femeninas, tanto estrógenos como progestágenos reproductiva. En México el melasma constituye una de
han sido implicados en su desarrollo. En fecha reciente las cinco causas más frecuentes de la consulta en centros
se han considerado factores relacionados con el proceso dermatológicos de concentración en México.1,4
inflamatorio.2 El diagnóstico del melasma es primordialmente clíni-
Se ha propuesto que la presencia de múltiples lentigos co. Como ayuda diagnóstica se puede utilizar la luz de
y nevos melanocíticos es un posible factor de riesgo para Wood y la dermatoscopía. El diagnóstico diferencial se
desarrollar melasma.3 Erróneamente se ha asociado, por apoya con el estudio histopatológico.1 No obstante, es im-
parte de los pacientes, con trastornos hepáticos o renales.1 portante aclarar que los métodos de diagnóstico no tienen
El melasma también es un cambio fisiológico común du- correlación histopatológica.
rante el embarazo y se le considera un efecto secundario La enfermedad se clasifica en melasma epidérmico,
de los anticonceptivos orales.2 dérmico y mixto, así como facial y extrafacial o leve, mo-

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derado o grave. Otra clasificación se basa en la distribu- servirá de apoyo a su tratamiento. El presente documento
ción facial, la cual incluye patrones centrofaciales, mala- ofrece las recomendaciones alcanzadas en dicha reunión.
res y mandibulares.6
Durante el examen con la luz de Wood, las lesiones Material y métodos
del melasma se pueden clasificar en cuatro tipos: El objetivo de la reunión fue establecer guías de diag-
nóstico y manejo de melasma, enfocadas en pacientes
1. Epidérmicas. El pigmento se intensifica con la luz de mexicanos.
Wood, es el tipo más común de melasma. La mela- Las guías fueron desarrolladas por un grupo de 15 mé-
nina está aumentada en todas las capas de la epider- dicos mexicanos especialistas en dermatología, de instan-
mis, se observan pocos melanófagos dispersos en la cias hospitalarias públicas y de práctica privada donde se
dermis papilar. trata a pacientes con melasma.
2. Dérmicas. El pigmento no incrementa con la luz de Las recomendaciones se calificaron con base en el sis-
Wood. Hay muchos melanófagos a lo largo de toda tema grade (Grading of Recommendations Assessment,
la dermis. Development and Evaluation), que clasifica evidencia y
3. Mixtas. La pigmentación se hace más evidente en establece la fuerza de guías clínicas con base en cuatro
algunas áreas, mientras que en otras no hay ningún aspectos: riesgo, diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
cambio. La melanina es mayor en la epidermis y En comparación con otros, este sistema cuenta con las si-
hay muchos melanófagos dérmicos. guientes ventajas:
4. Indeterminadas. La examinación con la luz de Wood
no es útil en personas con piel tipo vi. 1. Fue creado por un amplio grupo representativo de
desarrolladores de lineamientos internacionales.
El Melasma Area and Severity Index (masi) es el método 2. Efectúa una clara separación entre calidad de la evi-
clinimétrico que permite establecer con mayor precisión dencia y fortaleza de las recomendaciones.
la severidad del trastorno de una manera más sistemática.1 3. Evalúa, expresamente, la importancia de los resul-
Las medidas objetivas y subjetivas (evaluación médi- tados en estrategias alternativas de manejo.
co-paciente) de la severidad del melasma en la línea de 4. Formula criterios explícitos para la calidad de la
base y en el tiempo durante el tratamiento son importan- evidencia, en grado ascendente o decreciente.
tes para los médicos y pacientes por igual. Se recomienda 5. Es un proceso transparente que se basa en eviden-
manejar las expectativas del paciente.1 cia para formular recomendaciones.
El melasma es una dermatosis que, al afectar la cara, 6. Permite una explícita relación de valores y de pre-
tiene efectos negativos en la calidad de vida de quienes ferencias.
la padecen, por lo que no debe considerarse sólo un pro- 7. Es una clara y pragmática interpretación de reco-
blema cosmético. Su etiopatogenia poco específica y su mendaciones débiles a fuertes, para clínicos y pa-
naturaleza recurrente ha propiciado la adopción de una cientes.
gran variedad de alternativas terapéuticas, con resulta- 8. Es útil para revisiones sistemáticas de evaluaciones
dos variables y transitorios. Por ello, para su tratamiento en tecnología para la salud, así como para linea-
las decisiones dependen de la interrelación de la mejo- mientos.
ría en la calidad de vida y los síntomas.1 Sin embargo, es
importante mencionar que la evidencia y la bibliografía La calidad de la evidencia se define como alta cuando es
sobre melasma son débiles, por lo que se requiere de poco probable que al realizar más investigación se modi-
mayor investigación. fique la estimación del efecto ya establecida; es modera-
Por las razones anteriores, y ante la necesidad de dis- damente alta cuando más investigación podría mejorar los
poner de lineamientos clínicos y de manejo del melasma medios para calcular el efecto; es baja cuando más inves-
en nuestro país, se reunió un grupo de expertos para emi- tigación es probable que cambie la percepción del efecto
tir algunas recomendaciones. y, por último, se califica como muy baja cuando cualquier
Con el propósito de establecer una visión actualizada estimación del efecto es incierta.
del manejo de esta patología, que no tiene cura pero sí El sistema grade califica la calidad de la evidencia
presenta importantes mejoras, un grupo de especialistas como a, b, c y d para calidades alta, moderada, baja y muy
mexicanos se reunió el 8 de julio de 2017 en la Ciudad de baja, respectivamente, y la fuerza de las recomendaciones
México para desarrollar un documento de consenso que se califica como 1, 2, 3 y 4 para fuerte, débil para recomendar

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el uso, débil para desaconsejar el uso y fuerte para desaconsejar el como endotelina-1, factor de crecimiento de fibroblastos
uso, respectivamente. beta (fgfb), factor de crecimiento neural (ngf) y la beta
Con esa finalidad: endorfina, que es un factor melanogénico parácrino deri-
vado de los queratinocitos.10
1. Se aplicó un cuestionario Delphi modificado a un La radiación uvb causa inflamación aguda y elevación
grupo de 15 dermatólogos. Este instrumento consta- de los niveles de histamina, que induce pigmentación;
ba de diversos reactivos donde se preguntaba acer- ello sugiere un papel importante de los mastocitos en el
ca de la definición, los factores desencadenantes, la melasma.10,12
fisiopatología, la epidemiología y el tratamiento del Se ha demostrado que en las lesiones de melasma
melasma. hay un incremento de la expresión del factor de células
2. Posterior a la recepción del cuestionario resuelto madre (scf) en la dermis y el receptor c-kit en la epi-
por los participantes, se llevó a cabo una reunión dermis, involucrados también en el mecanismo de la me-
con un comité de expertos para evaluar y analizar lanogénesis.13,14
las respuestas, así como para redactar las recomen-
daciones hechas de manera consensuada. Hormonal
El factor hormonal se hace evidente con la aparición de
Generalidades melasma durante el embarazo, el uso de contraceptivos
orales y del finasteride en los hombres.10,15
Fisiopatología Según las diferentes series revisadas, la prevalencia
Las causas exactas que inducen la aparición del melas- de melasma en pacientes embarazadas oscila entre 15 y
ma no se conocen del todo; sin embargo, se han descri- 60%. La participación de las hormonas sexuales se hace
to múltiples factores implicados en su etiopatogenia, los evidente al observar que hasta 6% de las pacientes con
cuales incluyen predisposición genética, exposición al melasma tiene remisión espontánea un año después del
sol, influencia de hormonas, procesos inflamatorios de la parto.7
piel, uso de cosméticos, esteroides y fármacos fotosensi- Algunos estudios sugieren que los estrógenos aumen-
bilizantes.7 tan la expresión de mrna de la tirosinasa y de la proteí-
na-1 y 2 relacionadas con la tirosinasa (Trp-1) y la (Trp-2)
Factores genéticos que activan la tirosinasa que estimula el melanocito.16
Se ha descrito que de 56 a 97% de los pacientes refiere te- Además, se ha encontrado una mayor expresión de
ner afectado a un familiar de primer grado, lo cual sugiere receptores de estrógenos en la dermis, especialmente al-
una predisposición genética.8-10 rededor de los vasos sanguíneos, y un aumento en la ex-
Un estudio a nivel de transcripción de genes demos- presión de receptores de progesterona en la epidermis en
tró un aumento en la expresión de genes relacionados la piel afectada con melasma.17
con la melanogénesis. Asimismo, se halló un incremento Lo anterior puede ocurrir aun cuando los niveles séri-
de la expresión de los genes moduladores de la vía de se- cos de hormonas sexuales como estrógenos, progesterona,
ñalización Wnt5a y wif1. También se demostró una dis- prolactina, hormona luteinizante y hormona folículo esti-
minución de la expresión de los genes relacionados con mulante no están elevados.18
la lipidización cutánea, que puede afectar su función de
barrera epidérmica.11 Luz visible
El espectro visible de la radiación solar también puede
Exposición solar inducir melasma con una pigmentación más oscura y
La fotoexposición se ha considerado uno de los factores persistente que la ocasionada por la radiación uva, sobre
más importantes para desarrollar melasma, basado en la todo en pacientes con fototipos iv a vi. Este hallazgo es
fotodistribución de las lesiones y en la exacerbación de importante para la selección de filtros solares que in-
las mismas posterior a la exposición al sol. cluyan protección contra este espectro de luz en el tra-
La radiación uv estimula la melanogénesis por efecto tamiento y prevención del melasma.19,20
directo en los melanocitos y los efectos indirectos en los
queratinocitos y fibroblastos. Se induce la secreción de Procesos inflamatorios
la hormona estimulante de melanocitos (msh), la hormo- Se ha mostrado la existencia de inflamación subclínica
na adenocorticotropa (acth) y de factores de crecimiento evidente al observar infiltrado inflamatorio perivascular

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sobre todo por linfocitos cd4, además se ha encontrado Aumento en el número de mastocitos dérmicos
la participación de citocinas inflamatorias, como la in- Se ha identificado un mayor número de mastocitos dér-
terleucina 17, y de otras moléculas inflamatorias, como la micos, sobre todo adyacentes a las zonas de elastosis en
ciclooxigenasa-2 (cox-2).21 la piel lesional de melasma, en comparación con la piel
perilesional. Los mastocitos, a través de liberación de his-
Factores dérmicos tamina, promueven la melanogénesis cutánea; al liberar
Las células residentes de la dermis, como fibroblastos y triptasa debilitan la membrana basal y degeneran las fi-
mastocitos, también desempeñan un papel importante bras elásticas. Asimismo, favorecen la proliferación vas-
en la melanogénesis de la piel. Dicha pigmentación está cular secretando factores angiogénicos.12,22,26
inducida por la interacción del péptido derivado de la
propiomelanocortina (pomc) y de su receptor (mc1r). Por Manifestaciones clínicas
otra parte, la histamina aumenta la síntesis de melanina
mediante la unión de ésta con un receptor en los melano- Clasificación
citos, particularmente un h2.12,22 De acuerdo con su topografía, se clasifica en facial y ex-
trafacial.
Patología El melasma facial se subdivide en tres patrones: 1) cen-
Las manifestaciones histológicas del melasma son múlti- trofacial, cuando hay afección de frente, nariz, labio supe-
ples e involucran la epidermis, la matriz extracelular y la rior y mentón; 2) malar, cuando las manchas predominan
dermis. en esta región, y 3) mandibular, si predomina en las zonas
maxilares de la cara (grade a1).1
Pigmentación epidérmica El melasma exclusivamente mandibular es raro y pue-
Los hallazgos histopatológicos más importantes son la hi- de confundirse con otras melanodermias, como la poiqui-
perpigmentación de la capa basal y la melanización de lodermia de Civatte que obliga al uso de otros auxiliares
capas superiores epidérmicas hasta la capa córnea. Por de diagnóstico diferencial, por ejemplo la histopatología
microscopía electrónica se ha mostrado que los melano- (grade c2).7
citos están conservados en número, pero tienen mayor El patrón malar del melasma es el más frecuente en
cantidad de dendritas, las cuales son más largas. Contie- hombres (grade c2).4,26
nen también mayor número de mitocondrias y de retículo El melasma extrafacial se localiza en brazos, antebra-
endoplásmico. Melanocitos y queratinocitos tienen una zos, cuello y en la región esternal; sin embargo, esta va-
cantidad elevada de melanosomas intracitoplasmáticos.23 riante no es universalmente aceptada y requiere siempre
de estudios complementarios para el diagnóstico diferen-
Anormalidades de la matriz extracelular cial con otras melanodermias (grade c2).4,27
Se ha descrito la presencia de elastosis solar hasta en 83 a Las denominadas máculas de Fitzpatrick correspon-
93% de los pacientes, lo que sugiere que el fotoenvejeci- den a zonas de piel normal que se observan como áreas
miento desempeña un papel crucial en la patogenia del de hipopigmentación, rodeadas de la mancha hiperpig-
melasma.24 mentada del melasma. Son un dato clínico recientemen-
te descrito como auxiliar en el diagnóstico diferencial
Disrupción de la membrana basal contra la hiperpigmentación producida por el fotodaño
Se ha reportado vacuolización de la capa basal y se obser- (grade c2).28
vó ausencia focal de la membrana basal epidérmica me-
diante inmunomarcación de colágena iv, lo que podría Documentación gráfica y consentimiento informado
favorecer la incontinencia de pigmento en la dermis y la En el tratamiento del melasma se recomienda tener una
presencia de melanocitos péndulos.14 buena relación médico-paciente, documentar el estado
previo de las lesiones mediante fotografía clínica, así co-
Vascularización mo hacer un seguimiento de la evolución del tratamiento,
Hay evidencia histológica de un aumento en el número, también mediante fotografía, y, finalmente, se recomien-
tamaño y densidad de los vasos capilares sanguíneos, en da presentar un formato de consentimiento informado
la dermis de las lesiones de melasma. Comparado con la que el paciente debe firmar.
piel normal, se ha identificado un aumento de hasta 68% Dada la baja calidad de la evidencia en lo referente a
de los vasos sanguíneos.25 procedimientos en el tratamiento de melasma y también

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a la escasez de estudios controlados, se recomienda a los Clinimetría

médicos tratantes documentar sus casos con la mejor me- • R. Para evaluar de manera cuantitativa la severidad del
todología posible y publicar estas series, así como realizar melasma se utiliza el Melasma Area and Severity In-
estudios prospectivos con grupos control. dex (masi), método clinimétrico que permite estable-
cer con mayor precisión la severidad del melasma. Este
Recomendaciones método evalúa el área (a) afectada en cuatro regiones
de la cara (frente 30%, mejillas 60% y mentón 10%), la
Diagnóstico intensidad de la pigmentación (o = oscurecimiento) y
• R. El diagnóstico del melasma es primordialmente la homogeneidad de las manchas (h) (grade a1).
clínico. Como ayuda diagnóstica se puede utilizar la • R. En años recientes se ha simplificado la fórmula del
luz de Wood, la dermatoscopía, la microscopía de re- masi eliminando la homogeneidad (h) de las manchas,
flectancia confocal y el mexameter score. El diagnóstico debido a que es un parámetro subjetivo, difícil de eva-
diferencial se apoya con el estudio histopatológico luar confiablemente, lo cual ha dado lugar al masi mo-
(grade a1).1 dificado (mmasi) (grade a1).34
• R. De acuerdo con el examen mediante luz de Wood, • R. Recientemente se ha desarrollado un índice más
el melasma se divide en epidérmico, dérmico y mix- para la evaluación de la severidad del melasma, el Me-
to. La luz de Wood sirve sólo para evidenciar la lasma Severity Index (msi), el cual toma en cuenta el
extensión de la mancha, pero no precisa la profun- área de afección (lado derecho vs. lado izquierdo de la
didad del pigmento; una limitante es que no es de cara + área nasal) y la intensidad de la pigmentación,
utilidad en los fototipos de piel v y vi de Fitzpatrick graduada del 0 al 4. Sin embargo, dicho índice sólo ha
(grade b1).29 sido aplicado a un fototipo en particular (grade c2).35,36
• R. La dermatoscopía es una herramienta auxiliar de
diagnóstico no invasiva que permite visualizar estruc- Diagnóstico diferencial
turas y colores que se relacionan con la profundidad • R. El diagnóstico diferencial del melasma se lleva a
del pigmento. cabo con hiperpigmentación posinflamatoria, melano-
• R. En la evaluación del melasma con dermatoscopía se sis por fricción, liquen plano pigmentado, dermatitis
reconocen tres patrones: 1) epidérmico, con pigmento cenicienta, poiquilodermia de Civatte, efélides, len-
marrón y pseudoretículo estructurado regular; 2) dér- tigo solar, melanosis de Rihel, melanodermia tóxica,
mico, con pigmento azul-grisáceo y pseudoretículo ocronosis (endógena y exógena), fototoxicidad endó-
irregular desestructurado, y 3) mixto, con tonos varia- gena, nevo de Hori, eritromelanosis follicularis faciei,
bles de marrón a azul-grisáceo, compatible con las dos pigmentación inducida por fármacos y enfermedad de
definiciones anteriores. Addison.37-39
• R. La dermatoscopía permite evaluar el componente
vascular, presente en un gran número de pacientes con Calidad de vida
melasma, pero no existe un patrón o estructura especí- • R. El melasma causa enormes molestias emocionales
fica (grade c1).29 y psicosociales en los pacientes, por lo que desempe-
• R. La microscopía confocal de reflectancia (rcm) per- ña un papel importante en el deterioro de la calidad
mite la evaluación in vivo de grandes áreas de melasma de vida. Instrumentos como la escala melasqol y el
de forma directa y no invasiva. Los melanocitos hi- spmelasqol son importantes para medir la calidad de
pertrofiados se muestran en alta resolución, en todos vida de los pacientes con melasma en diferentes fo-
los casos la melanina se detecta en todas las capas epi- totipos, por ello, se han hecho distintas adecuaciones.
dérmicas y en la dermis. Los hallazgos mediante rcm Se debe considerar el efecto en la calidad de vida para
se relacionan adecuadamente con la histopatología mejorar el manejo integral de la enfermedad.40-42
(grade b1).30,31
• R. La microscopía confocal de reflectancia permite ob- Tratamiento tópico
servar, en el melasma epidérmico, células dentríticas • R. Actualmente, el uso de despigmentantes tópicos es
en la capa basal; a nivel de la unión dermoepidérmi- el estándar de oro en el tratamiento tópico del melas-
ca se observa un patrón en empedrado y papilas bien ma (grade a1).43
delimitadas; en la dermis se observan melanófagos e • R. Deben evitarse factores desencadenantes como la
incremento en la vascularidad (grade b1).32,33 exposición intensa a radiación uva, uvb, infrarrojos y

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luz visible, así como uso de anticonceptivos hormona- • R. El retinol tópico (cosmecéutico) usado como mono-
les y fármacos fotosensibilizantes (grade a1).39,44 terapia es poco eficaz en el tratamiento del melasma
(grade d2).51
Fotoprotección
• R. Todos los pacientes, independientemente del grado Esteroides
de severidad del melasma, deben utilizar fotoprotec- • R. El uso de esteroide tópico en fórmula triple es eficaz
ción diaria, constante y permanente (grade a1). y seguro en el tratamiento del melasma moderado a
• R. La fotoprotección química recomendada debe con- severo (grade b2).52-54
sistir en fps 50+, uva factor 28 y contra luz visible, con • R. La fórmula triple puede recomendarse como man-
absorbedor del pigmento (óxido de hierro) (grade b1).45 tenimiento dos veces por semana posterior al acla-
• R. La aplicación del fotoprotector químico debe rea- ramiento del melasma, durante cuatro meses, con
lizarse cada cuatro horas, capa sobre capa, la cantidad mínimos eventos adversos y sin evidencia de atrofia
suficiente que ocupe un pulpejo y que cubra generosa cutánea (grade b2).55,56
y ampliamente el área a tratar (grade b2). • R. La combinación triple (fórmula de Kligman y pos-
• R. Es indispensable el cambio de hábitos, como el teriores modificaciones) se puede usar con seguridad,
uso de ropa y complementos (sombreros, lentes, para- pero bajo vigilancia médica porque aunque el riesgo
guas, etc.) para el tratamiento y control del melasma de atrofia cutánea secundaria a su uso es muy bajo,
(grade b1). existe (grade b2).6,57

Hidroquinona (hq) Ácido azelaico (aa)

• R. La hq es un agente fenólico despigmentante tópico, • R. El aa al 20% en monoterapia es tan eficaz y segu-
con muy buen perfil de seguridad sistémica, por lo que ro como la hq en el tratamiento del melasma, y pue-
se puede utilizar de forma tópica hasta en 4%; no tiene de ser una alternativa en pacientes sensibles a la hq
efectos adversos sistémicos de relevancia (grade b2).46 (grade b2).58-60
• R. Los principales efectos adversos cutáneos reporta- • R. En casos de melasma severos o recalcitrantes, el uso
dos de la hq incluyen dermatitis por contacto irritativa de aa al 20% en combinación con hq al 5% es más efi-
y alérgica, pigmentación postinflamatoria, ocronosis y caz que la hq al 5% en solución tópica, por lo que se
decoloración ungueal (en orden de frecuencia), por lo puede utilizar en estos casos (grade b2).60
que se debe utilizar con precaución en pacientes con
piel sensible, antecedentes de dermatitis de diversa Ácido kójico (ak)
índole (incluida intolerancia a la hq) y que se encuen- • R. La Administración de Alimentos y Medicamentos
tren bajo vigilancia médica (grade a1).47 (fda) ha autorizado el ak para su uso tópico sólo en
• R. La hq en combinación triple que incluye retinoi- concentración de 2%, que es la concentración consi-
de tópico más esteroide tópico (fórmula de Kligman derada segura; sin embargo, en monoterapia es efec-
y posteriores modificaciones) es más efectiva, segura y tivo sólo al 4%, y con un efecto despigmentante débil
mejor tolerada que la hq en monoterapia, por lo que (grade b2).61
se puede usar en casos recalcitrantes, bajo estricta vigi- • R. La adición de ak al 2% a otros despigmentantes au-
lancia médica (grade a1).47,48 menta la efectividad de la mezcla en el tratamiento del
• R. En pacientes latinoamericanos se recomienda la melasma (grade c1).62,63
combinación triple (fórmula de Kligman y posteriores
modificaciones) como primera línea, o doble (hq más Ácido ascórbico (aa)
retinoide tópico) en caso de contraindicación para el • R. El aa en crema al 5% tiene un buen perfil de se-
uso de esteroide. Alternativamente, puede utilizarse guridad y una efectividad moderada en el tratamiento
en monoterapia la hq al 4%, retinoide tópico o ácido del melasma, por lo que se le recomienda como com-
azelaico al 20% (grade a1).48 plemento del tratamiento y en casos de intolerancia a
otros despigmentantes (grade b2).64
Retinoides tópicos
• R. Los retinoides tópicos, solos o en combinación con Ácido glicólico (ag)
hq usados a largo plazo, pueden ser eficaces y seguros • R. En monoterapia el ag no es efectivo en el tratamien-
en el tratamiento del melasma (grade b2).49,50 to del melasma. Su uso en esta patología se limita a la

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combinación con otros despigmentantes en concentra- sin embargo, no tienen efecto despigmentante, por lo
ciones del 5 al 10%, en los cuales incrementa su eficacia que se sugiere su uso únicamente como adyuvante en
(grade b1).47,65 el tratamiento del melasma (grade b2).71

Niacinamida (n) Melatonina (m)

• R. La niacinamida puede ser útil en el tratamiento • R. La melatonina es una hormona sintetizada y secre-
del melasma epidérmico, en concentraciones a par- tada por la glándula pineal con efecto antioxidante y
tir del 4% en monoterapia o, preferentemente, combi- barredor de radicales libres, además de inhibir la hor-
nado (grade b1).66 mona estimulante del melanocito; con una baja capa-
• R. La n se puede utilizar como alternativa en pacien- cidad despigmentante y sin efectos adversos de impor-
tes intolerantes a la hq o con piel sensible debido a tancia, vía oral (grade b2).71
su baja probabilidad de efectos adversos cutáneos
(grade b1).67-70 Procianidina (p)
• R. La procianidina es un flavonoide cuyo mecanismo
Tratamiento sistémico de acción no se ha dilucidado. Tiene baja capacidad
El uso de sustancias por vías diferentes a la tópica para el despigmentante y pocos efectos indeseables, por lo
tratamiento del melasma debe llevarse a cabo con reserva, que se sugiere su uso.76
ya que sus mecanismos de acción, efectos indeseables y
lugar en el arsenal terapéutico se encuentran aún en etapa Procedimientos
de investigación (grade a1).39,71 La quimioexfoliación superficial y media se ha utilizado
como un procedimiento coadyuvante en el tratamiento
Ácido tranexámico (at) del melasma, generalmente aplicado en pacientes que
• R. El at es un derivado sintético de la lisina, con ac- no presentan resultados adecuados con el tratamiento tó-
ción antifibrinolítica y hemostática, de uso off-label en pico de primera elección.
melasma, que por vía oral en dosis de 500 a 750 mg
cada 24 horas se puede utilizar en dicha entidad, como Quimioexfoliación superficial
segunda línea, por periodos no menores a 12 semanas • R. La quimioexfoliación (superficial y media) con
(grade a2).72 ácido glicólico, tretinoína, ácido salicílico, ácido tri-
• R. El at debe indicarse junto con medidas de fotopro- cloroacético, ácido láctico u otro ácido aminofrutal
tección, solo o combinado con otros despigmentantes se utiliza como un procedimiento coadyuvante para
(grade a2).73 el melasma epidérmico, incluso el mixto, que no pre-
• R. El perfil de seguridad del at (en las dosis usadas senta resultados adecuados o en casos recalcitrantes
para melasma) es bueno, con pocos efectos indesea- (grade c2).
bles; sin embargo, debido a su mecanismo de acción,
antes de indicar el medicamento se sugiere preguntar Estudios clínicos aleatorizados
si hay antecedentes personales o familiares de eventos El ácido glicólico aplicado cada dos semanas en con-
tromboembólicos (grade a2).39,71,74,75 centraciones progresivamente más elevadas, en contacto
durante tres a cinco minutos y en combinación con trata-
Polypodium leucotomus (pl) miento tópico despigmentante se ha utilizado en el tra-
• R. El extracto de pl se obtiene del helecho sudame- tamiento del melasma. Se encontraron mejores resulta-
ricano del mismo nombre; ha demostrado tener muy dos con concentraciones de ácido glicólico del orden del
baja capacidad despigmentante, aunque sin efectos 50-70%. La mejoría informada es de 83.08%, en el grupo
adversos de relevancia, por lo que sólo se sugiere su tratado con quimioexfoliación y tratamiento tópico, vs.
uso como coadyuvante en el tratamiento del melasma 69.3% en el grupo tratado sólo con tratamiento tópico
(grade b1).71 despigmentante, que consistió en ácido azelaico 20% cre-
ma y adapaleno 0.1% gel, así como fotoprotector tópico
Carotenoides cada dos horas.77
• R. Los carotenoides ingeridos en altas cantidades se • R. El uso de quimioexfoliación seriada superficial cada
concentran en la piel, son capaces de absorber la ra- dos semanas, con ácido glicólico al 50-70% en tres a
diación uv y barrer las especies reactivas de oxígeno; cinco minutos de contacto ha mostrado mejores resul-

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 ARTÍCULOS ORIGINALES

tados para el tratamiento de melasma recalcitrante o • R. El uso de una fórmula tópica triple (acetonido de
refractario a tratamiento tópico (ácido azelaico 20%, fluocinolona 0.01%, hidroquinona 4% y tretinoína
crema y adapaleno 0.1% gel, así como fotoprotector 0.05%) más fotoprotección, en combinación con qui-
tópico cada dos horas) (grade c2).77 mioexfoliación superficial con ácido glicólico (5), en ci-
• R. La quimioexfoliación superficial de ácido glicólico clos de dos semanas disminuye la intensidad del melas-
al 57% no bufferizado, pH 2.3 en sesiones de dos a seis ma moderado o severo en fototipos ii a iv (grade c2).84
minutos, cada tres semanas, aunada al uso de una com-
binación tópica, mezclada por el paciente de hidroqui- Estudios observacionales
nona 4%, tretinoína 0.05% y furoato de mometasona • R. El uso de quimioexfoliación con ácido glicólico al
0.1% puede resultar en el aclaramiento del melasma, 70%, en combinación con el uso de una crema de ácido
con mínimos efectos colaterales (grade c2).78 glicólico al 10% e hidroquinona al 4%, así como foto-
• R. La quimioexfoliación superficial, como único trata- protección tópica, no ofrece mejores resultados que el
miento despigmentante, para el melasma moderado o tratamiento tópico solo (grade c2).85
severo en fototipos iii a iv, de forma semanal durante • R. La quimioexfoliación con ácido tricloroacético al
12 semanas, usando tretinoína 1% por cuatro horas o 15%, con preparación con tretinoína tópica 0.025% y
ácido glicólico al 70% durante uno a tres minutos, pre- fotoprotección no proporciona mejores resultados que
senta resultados similares (grade b2).79 la quimioexfoliación con ácido glicólico al 35%, con
• R. En el tratamiento del melasma epidérmico, la preparación de ácido kójico y fotoprotección. Ello
aplicación de cuatro quimioexfoliaciones superficia- para el tratamiento del melasma epidérmico; sin em-
les de ácido salicílico (dos al 20% y dos al 30%) cada bargo, el uso del ácido tricloroacético causa mayores
dos semanas no muestra resultados superiores al uso eventos adversos, como la hiperpigmentación postin-
del tratamiento tópico, con hidroquinona al 4% dos flamatoria, dolor durante la aplicación y descamación
veces al día y fotoprotector durante ocho semanas, excesiva (grade c2).86
al medir la pigmentación por espectrofotometría
(grade b2).80 Láser
• R. La quimioexfoliación con ácido glicólico al 20, 35, • R. No se recomienda el uso del láser Copper Bromide
50 y 70% no muestra diferencias significativas al com- en el tratamiento del melasma como único procedi-
pararse con los ácidos aminofrutales al 20, 30, 40 y 50% miento. La fórmula de Kligman modificada es supe-
para el tratamiento del melasma; sin embargo, se refie- rior (grade 1b).87
re que la quimioexfoliación con ácidos aminofrutales • R. El uso de la solución de Jessner no produce un efec-
son menos irritantes (grade b2).81 to aditivo cuando se combina con el láser 1 064 nm
• R. La combinación de láser 1 064 nm q switched neod- q-switched nd:yag de baja fluencia (grade 2c).88
ynium-doped yttrium-aluminium-garnet (qs nd:yag 1 064) • R. La combinación de láser q-switched nd: yag 1 064
en combinación con quimioexfoliación superficial de nm de baja fluencia con la luz intensa puede acelerar
ácido glicólico al 30% muestra mejores resultados que el aclaramiento del melasma, aunque las recidivas son
el uso del láser solo en el tratamiento del melasma de mayores (grade 2b).89
disposición mixta y recalcitrante. Es importante tomar • R. El láser 1 064 nm qs-nd:yag de baja fluencia pro-
en consideración los efectos secundarios: eritema, sen- duce buenos resultados, pero el riesgo de recidiva y de
sación quemante y ligero edema facial durante el ma- efectos adversos limitan su uso (grade 2c).90
nejo combinado (grade b2).82 • R. El láser fraccionado de 1 410 nm a fluencias 20 mJ
y cobertura del 5% mostró buenos resultados en me-
Estudios clínicos lasmas recalcitrantes a tratamientos tópicos y peelings
• R. La quimioexfoliación seriada con ácido tricloroacé- (grade 2b).91
tico hasta 20% (pretratados con tretinoina al 0.1%) vs. • R. El tratamiento con láser fraccionado no ablativo
quimioexfoliación con ácido glicólico hasta 35% (pre- 1 550 nm no fue superior a la triple fórmula y presenta
tratados con ácido glicólico al 12%), cada dos semanas, mayor riesgo de efectos adversos, tales como la hiper-
más uso posterior de hidroquinona al 2% y fotopro- pigmentación postinflamatoria (grade 1c).89,92
tector resultó en una reducción similar del melasma
de alrededor de 70% y no significativa entre los dos
procedimientos (grade b2).83

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IVONNE ARELLANO MENDOZA Y COLS. GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE MELASMA

BIBLIOGRAFÍA 22. Feng H, Mingqi T, Xuemin X. y Mei-Zhen C, Histamine induces me-

   1. Arellano-Mendoza I, Arias-Gómez I, Barba-Gómez JF et al., Melasma: lanogenesis and morphologic changes by protein kinase a activation
Consenso del Grupo Mexicano para el Estudio de los Trastornos Pig- via h2 receptor in human normal melanocytes, J Invest Dermatol 2000;
mentarios, dcmq 2007; 5(2):112-22. 114(2):334-42.
   2. Ai-Young L, Recent progress in melasma pathogenesis, Pigment Cell 23. Grimes PE, Yamada N y Bhawan J, Light microscopic, immuhohisto-
Melanoma Res 2015; 28(6):648-60. chemical and ultrastructural alterations in patients with melasma, Am
   3. Adalatkhah H, Sadeghi-Bazargani H, Amini-Sani N y Zeynizadeh S, J Dermatopathol 2005; 27(2):96-101.
Melasma and its association with different types of nevi in women, 24. Kang WH, Yoon KH, Lee ES et al., Melasma: histopathological char-
bmc Dermatology 2008; 8(3):1-5. acteristics in 56 Korean patients, Br J Dermatol 2002; 146(2):228-37.
   4. Alcalá Pérez D, Espinosa Villaseñor N y Jurado Santa Cruz F, Melasma 25. Kim EH, Kim YC, Lee ES y Kang HY, The vascular characteristics of
en hombres, Rev Cent Dermatol Pascua 2015; 24(1):14-20. melasma, J Dermatol Sci 2007; 46(2):111-6.
   5. Ritter CG, Fiss DV, Borges da Costa JA et al., Extra-facial melasma: clini- 26. Sarkar R, Puri P, Singh A. y Desai A, Melasma in men: a clinical,
cal, histopathological, and immunohistochemical case-control study, aetiological and histological study, J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;
J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27(9):1088-94, doi: 10.1111/j.1468- 24:768-72.
3083.2012.04655. Epub, 24 de julio de 2012. 27. Pandya A, Berneburg M, Ortonne JP y Picardo M, Guidelines for clini-
   6. Mercadillo Pérez P y Moreno López LM, Fisiopatología del melasma, cal trials in melasma, Br J Dermatol 2006; 156(Suppl 1):21-8.
dcmq 2010; 8(3):481-5. 28. Wu DC, Fitzpatrick RE y Goldman MP, Confetti-like sparing: a diag-
   7. Handel AC, Miot LD y Miot HA, Melasma: a clinical and epidemiologi- nostic clinical feature of melasma, J Clin Aesthet Dermatol 2016; 9(2):
cal review, Ann Bras Dermatol 2014; 89(5):771-82. 48-57.
   8. Ortonne JP, A global survey of the role of uv radiation and hor- 29. Tamler C, Rabello FR, Burnier F, Pereira C y Baptista BC, Classification
monal influences in the development of melasma, J Eur Acad Dermatol of melasma by dermoscopy: comparative study with Wood’s lamp,
Venerol 2009; 23(11):1254-62. Sur Cosmetic Dermatol 2009; 1(3):115-9.
   9. Tamega AA y Miot LDB, Clinical patterns and epidemiological char- 30. Tsilika K, Levi JL, Kang HY et al., A pilot study using rcm in the assess-
acteristics of facial melasma in Brazilia Women, J Eur Acad Dermatol ment to a novel formulation for the treatment of melasma, J Drugs
Venereol 2013; 27(2):151-6, doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04430.x. Epub, Dermatol 2011; 10:1260-4.
3 de enero de 2012. 31. Liu H, Lin Y, Nie X et al., Histological classification of melasma with
10. Lee, A.Y., “An updated review of melasma pathogenesis”, Dermato- reflectance confocal microscopy: a pilot study in Chinese patients,
logica Sinica, 2014, 233-9. Skin Res Technol 2011; 17:398-403.
11. Kang HY, Suzuki I, Lee DJ et al., Transcriptional profiling shows al- 32. Kang HY, Bahadoran P, Suzuki I et al., In vivo reflectance confocal mi-
tered expression of wnt pathway and lipid metabolism-related genes croscopy detects pigmentary changes in melasma at a cellular level
as well as melanogenesis-related genes in melasma, J Invest Dermatol resolution, Exp Dermatol 2010; 19(8):e228-33.
2011; 13(8):1692-700. 33. Ardigo M, Cameli N, Berardesca E y González S, Characterization and
12. Hernández-Barrera R, Torres-Álvarez B, Castanedo-Cázares JP et al., evaluation of pigment distribution and response to therapy in me-
Solar elastosis and presence of mast cells as key features in the patho- lasma using rcm: preliminary study, J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;
genesis of melasma, Clin Exp Dermatol 2008; 33(3):305-8. 24:1296-303.
13. Kang HY, Hwang JS, Lee JY et al., The dermal stem cell factor and 34. Pandya AG, Hynan LS, Bhore R et al., Reliability assessment and valida-
c-kit are overexpressed in melasma, Br J Dermatol 2006; 154(6): tion of the Melasma Area and Severity Index (masi) and a new modi-
1094-9. fied masi scoring method, J Am Acad Dermatol 2011; 64(1):78-83.
14. Torres-Álvarez B, Mesa-Garza IG, Castanedo-Cázares JP et al., Histo- 35. Majid I, Haq I, Imran S et al., Proposing Melasma Severity Index: a new
chemical and immunohistochemical study in melasma: evidence of more practical office-based scoring system for assessing the severity
damage in the basal membrane, Am J Dermatopathol 2011; 33:291-5. of melasma, Indian J Dermatol 2016; 61:39-44.
15. Famenini S y Gharavi NM, Finasteride associated melasma in a Cauca- 36. Doaa AT, Ahmed KI, Eman MKY y Alaa EAM, Reliability, validity, and
sian male, J Drugs Dermatol 2014; 13(4):484-6. sensitivity to change over time of the Modified Melasma Area and
16. Kippenberger S, Loitsch S, Solano F, Bernd A y Kaufmann R, Quantifi- Severity Index Score, Dermatol Surg 2017; 43:210-7.
cation of tyrosinase, trp-1, and trp-2 transcripts in human melanocytes 37. Arellano MMI, Tirado SA, Mercadillo PP y León DG, Motivo de con-
by reverse transcriptase-competitive multiplex pcr-regulation by ste- sulta: manchas hipercrómicas en la cara, orm Dermatología Rev Mex
roid hormones, J Invest Dermatol 1998; 110(4):364-7. 2011; 55(4):180-4.
17. Jang YH, Lee JY, Kang HY, Lee ES y Kim YC, Oestrogen and pro- 38. Molinar VE, Taylor SC y Pandya AG, What’s new in objective assess-
gesterone receptor expression in melasma: an immunohistochemical ment and treatment of facial hyperpigmentation?, Dermatol Clin 2014;
analysis, J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24(11):1312-6, doi: 10.1111/ 32(2):123-35.
j.1468-3083.2010.03638. 39. Rodrigues M y Pandya AG, Melasma: clinical diagnosis and manage-
18. Pérez M, Sánchez JL y Aguiló F, Endocrinologic profile of patients with ment options, Australas J Dermatol 2015; 56(3):151-63.
idiopathic melasma, J Invest Dermatol 1983; 81(6):543-5. 40. Pawaskar MD, Parikh P, Markowski T et al., Melasma and its impact
19. Mahmoud B, Ruvolo E, Hexsel CL et al., Impact of long-wavelength on health-related quality of life in Hispanic women, J Dermatolog Treat
uva and visible light on melanocompetent skin, J Invest Dermatol 2010; 2007; 18(1):5-9.
130(8):2092-7. 41. Gómez AE y Ferraro G, Melasma. Revisión clínico-terapéutica, Arch
20. Castanedo-Cázares JP, Hernández-Blanco D, Carlos-Ortega B, Fuen- Argent Dermatol 2008; 58(5):185-91.
tes-Ahumada C y Torres-Álvarez B, Near visible light and uv photo- 42. Domínguez AR, Balkrishnan R, Ellzey AR y Pandya AG, Melasma in
protection in the treatment of melasma: a double-blind randomized Latin patients: cross-cultural adaptation and validation of a quality-
trial, Phododermatol Photoinmunol Photomed 2014; 30(1):35-42. of-life questionnaire in Spanish language, Am Acad Dermatol 2006;
21. Rodríguez-Arámbula A, Torres-Álvarez B, Cortés-García D, Fuentes- 55(1):59-66.
Ahumada C. y Castanedo-Cázares JP, cd4, Il-17 and cox2 are associ- 43. Rivas S y Pandya AG, Treatment of melasma with topical agents,
ated with subclinical inflammation in malar melasma, Am J Dermato- peels and lasers: an evidence-based review, Am J Clin Dermatol 2013;
pathol 2015; 37:761-6. 14:359-76.

DCMQ
Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica
21
 ARTÍCULOS ORIGINALES

44. Cestari T, Arellano I, Hexsel D y Ortonne JP, Latin American Pig- 64. Espinal-Pérez LE, Moncada B y Castanedo-Cázares JP, A double blind
mentary Disorders Academy, Melasma in Latin America: options for randomized trial of 5% ascorbic acid vs. 4% hidroquinone in melasma,
therapy and treatment algorithm, J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; Int J Dermatol 2004; 43:604-7.
23(7):760-72. 65. Guevara IL y Pandya AG, Safety and efficacy of 4% hydroquinone
45. Sheth VM y Pandya AG, Melasma: a comprehensive update: part combined with 10% glicolic acid, antioxidants and sunscreen in the
ii, J Am Acad Dermatol 2011; 65(4):699-714; quiz 715, doi: 10.1016/ treatment of melasma, Int J Dermatol 2003; 42:966-72.
j.jaad.2011.06.001. 66. Navarrete-Solís J, Castanedo-Cázares JP, Torres-Álvarez B et al., Clini-
46. Levitt J, The safety of hidroquinone: a dermatologist’s response to cal study. a double-blind, randomized clinical trial of niacinamide 4%
the 2006 federal register, J Am Acad Dermatol 2007; 57:854-70. versus hydroquinone 4% in the treatment of melasma, Dermatol Res
47. Rendón M, Berneburg M, Arellano I y Picardo M, Treatment of me- Pract 2011; 2011:379173.
lasma, J Am Acad Dermatol 2006; 54:S272-81. 67. Kimball AB, Kaczvinsky JR, Li J et al., Reduction in the appearance of
48. Rajaratnam R, Halpern J, Salim A y Emmett C, Interventions for me- facial hyperpigmentation after use of moisturizers with a combina-
lasma, Cochrane Database Syst Rev 2010; 7:cd003583. tion of topical niacinamide and N-acetyl glucosamine: results of a
49. Ortonne JP, Retinoid therapy for pigmentary disorders, Dermatol Ther randomized, double-blind, vehicle-controlled trial, Br J Dermatol 2010;
2006; 19:280-8. 162:435-41.
50. Kang HY, Valerio L, Bahadoran P y Ortone JP, The role of topical 68. Lee DH, Oh IY, Koo KT et al., Reduction in facial hyperpigmenta-
retinoids in the treatment of pigmentary disorders. An evidence base tion after treatment with a combination of topical niacinamide and
review, Am J Clinic Dermatol 2009; 10(4):251-60. tranexamic acid: a randomized, double-blind, vehicle-controlled trial,
51. Higgins S y Wesley NO, Topical retinoids and cosmeceuticals: where Skin Res Technol 2014; 20:208-12.
is the scientific evidence to recommend products to patients?, Curr 69. Navarrete-Solís J, Castanedo-Cázares JP, Torres-Álvarez B et al., A
Derm Rep 2015; 4:56-62. double-blind, randomized clinical trial of niacinamide 4% versus hy-
52. Torok H, A comprehensive review of the long-term and short-term droquinone 4% in the treatment of melasma, Dermatol Res Pract 2011;
treatment of melasma with a triple combination cream, Am J Clinic 2011:379173, doi: 10.1155/2011/379173, Epub 21 de julio de 2011.
Dermatol 2006; 7(4):223-30. 70. Viyoch J, Tengamnuay I, Phetdee K, Tuntijarukorn P y Waranuch N,
53. Gong Z, Lai W, Zhao G et al., Efficacy and safety of fluocinolone Effects of trans-4-(aminomethyl) cyclohexanecarboxylic acid/potas-
acetonide, and hidroquinone and tretinoine cream in Chinese patients sium azeloyl diclycinate/niacinamide topical emulsion in Thai adults
with melasma: a randomize, double blind, placebo controlled, multi- with melasma: a single-center, randomized, double-blind, controlled
center, parallel group study, Clinic Drug Investig 2015; 35:385-95. study, Curr Ther Res Clin Exp 2010; 71(6):345-59.
54. Chan R, Park KC, Lee MH et al., A randomized controlled trial of the 71. Zhou LL y Balbergenova A, Melasma: systematic review of the sys-
efficacy and safety of a fixed triple combination (fluocinolone ace- temic treatments, Int J of Dermatol 2017; 56(9):902-8.
tonide 0.01%, hidroquinone 4%, tretinoine 0.05%) compare with hi- 72. Robinson JK, Hanke CW, Sengelmann RD y Siegel D, Surgery of
droquinone 4% cream and Asians patients with moderate to severe the skin: procedural dermatology, Hardcover with dvd, cv Mosby 2005;
melasma, Br J Dermatol 2008; 150:697-703. 872.
55. Grimes PE, Bhawan J, Guevara IL et al., Continuous therapy followed 73. Sarma N, Chakraborty S, Poojary SA et al., Evidence-based review,
by a maintenance therapy regimen with a triple combination cream grade of recommendation, and suggested treatment recommen-
for melasma, J Am Acad Dermatol 2010; 62:962-7. dations for melasma, Indian Dermatol Online J 2017; 8(6):406-42, doi:
56. Arellano I, Cestary T, Ocampo-Candiani J et al., Preventing melasma 10.4103/idoj.IDOJ_187_17.
recurrence: prescribing a maintenance regimen with an effective tri- 74. Wu S, Shi H, Wu H et al., Treatment of melasma with oral administra-
ple combination cream based on long-standing clinical severity, J Eur tion of tranexamic acid, Aesth Plast Surg 2012; 36:964-70.
Acad Dermatol Venereol 2012; 26(5):611-8. 75. Na JI, Choi SY, Yang SH et al., Effect of tranexamic acid on melasma:
57. Bhawan J, Grimes P, Pandya A et al., A histological examination for a clinical trial with histological evaluation, J Eur Acad Dermatol Venereol
skin atrophy after six months of treatment with fluocinolone ace- 2013; 27(8):1035-9, doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04464.x, Epub 13 de
tonide 0.01%, hidroquinone 4% and tretinoine 0.05% cream, Am J febrero de 2012.
Dermatopathol 2009; 31:794-8. 76. Handog EB, Galang AD, León-Godínez MA y Chan GP, A random-
58. Schmidt E, Azelaic acid is an effective and safer alternative to hydroquinone in ized, double-blind, placebo-controlled trial of oral procyanidin with
treating mild to moderate melasma in women, School of Physician Assistant vitamins a, c, e for melasma among Filipino women, Int J of Dermatol
Studies 2016, paper 577. Disponible en http://commons.pacificu.edu/ 2009; 48:896-901.
cgi/viewcontent.cgi?article=1580&context=pa. 77. Erbil H, Sezer E, Tas, tan B, Arca E y Kurumlu Z, Efficacy and safety
59. Emad M, Moezzi J y Dastgheib L, Therapeutic efficacy of a cream of serial glycolic acid peels and a topical regimen in the treatment of
based azelaic acid 20% vs. hydroquinone 4% in patients with melasma, recalcitrant melasma, J Dermatol 2007; 34(1):25-30.
Iran J Dermatol 2013; 16:13-6. 78. Godse KV, Triple combination of hydroquinone, tretinoin and mo-
60. Tehrani S, Tehrani S, Esmaili-Azad M, Vaezi M y Saljoughi N, Efficacy metasonefuroate with glycolic acid peels in melasma, Indian J Dermatol
and safety of azelaic acid 20% plus hydroquinone 5% in the manage- 2009; 54:92-3.
ment of melasma, Iran J Dermatol 2012; 15:11-4. 79. Khunger N, Sarkar R y Jain RK, Tretinoin peels versus glycolic acid peels
61. Burnett CL, Bergfeld WF, Belsito DW et al., Final report on the safe- in the treatment of melasma in dark-skinned patients, Dermatol Surg
ty assessment of Kojik acid as used in cosmetics, Int J Toxicol 2010; 2004; 30:756-60.
29(6 Suppl):244-73. 80. Kodali S, Guevara IL, Carrigan CR et al., A prospective, randomized,
62. Fragoso-Covarrubias CE, Tirado-Sánchez A y Ponce-Olvera RM, Efi- split-face, controlled trial of salicylic acid peels in the treatment of me-
cacia y seguridad de la combinación de arbutina 5% + ácido glicólico lasma in Latin American women, J Am Acad Dermatol 2010; 63:1030-5.
10% + ácido kójico 2% en crema contra hidroquinona 4% en el trata- 81. Ilknur T, Biçak MU, Demirtas, oğlu M y Ozkan S, Glycolic acid peels
miento del melasma facial en mujeres con fototipo iii-iv de Fitzpatrick, versus amino fruit acid peels in the treatment of melasma, Dermatol
Dermatol Rev Mex 2015; 59:263-70. Surg 2010; 36:490-5.
63. Lim J, Treatment of melasma using Kojic acid in a gel containing hy- 82. Park KY, Kim DH, Kim HK et al., A randomized, observer-blinded,
droquinone and glycolic acid, Dermatol Surg 1999; 25:282-4. comparison of combined 1064-nm q-switched neodymium-doped

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018
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IVONNE ARELLANO MENDOZA Y COLS. GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE MELASMA

yttrium-aluminium-garnet laser plus 30% glycolic acid peel vs. laser 88. Lee DB, Suh HS y Sung C, A comparative study of low-fluence
monotherapy to treat melasma, Clin Exp Dermatol 2011; 36:864-70. 1064-nm q-switched nd:yag laser with or without chemical peeling
83. Kumari R y Thappa DM, Comparative study of trichloroacetic acid using Jessner’s solution in melasma patients, J Dermatolog Treat 2014;
versus glycolic acid chemical peels in the treatment of melasma, Indian 25(6):523-8.
J Dermatol Venereol Leprol 2010; 76:447. 89. Vachiramon V, Sirithanabadeekul P y Sahawatwong S, Low-fluence
84. Rendón M, Cardona LM, Bussear EW et al., Successful treatment of q-switched nd: yag 1064-nm laser and intense pulsed light for the
moderate to severe melasma with triple combination cream and gly- treatment of melasma, J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(7):
colic acid peels: a pilot study, Cutis 2008; 82(5):372-8. 1339-46.
85. Macedo FS, Kaminsky SK, Bagatin E, Hassun KM y Talarico S, Melasma: 90. Wattanakrai P, Mornchan R y Eimpunth S, Low-fluence q-switched
a comparative study of the combination of glycolic acid and hydro- neodymium-doped yttrium aluminum garnet (1 064 nm) laser for the
quinone in association with glycolic acid peelings, Med Cutan IberLat treatment of facial melasma in Asians, Dermatol Surg 2010; 36(1):76-87.
Am 2006; 34(1):11-6. 91. Wanitphakdeedecha R, Keoprasom N, Eimpunth S y Manuskiatti W,
86. Puri N, Comparative study of 15% tca pell versus 35% glicolic acid The efficacy in melasma treatment using a 1 410 nm fractional photo-
peel for the treatment of melasma, Indian Dermatol Online J 2012; 3(2): thermolysis laser, J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28:293-7.
109-13. 92. Wind BS, Kroon MW, Meesters AA et al., Non-ablative 1 550 nm frac-
87. Ghorbel HH, Boukari F, Fontas F y Montaudié H, Copper bromide tional laser therapy versus triple topical therapy for the treatment of
laser vs. triple-combination cream for the treatment of melasma. A melasma: a randomized controlled split-face study, Lasers Surg Med
randomized clinical trial, jama Dermatol 2015; 151(7):791-2, doi:10.1001/ 2010; 42(7):607-12.
jamadermatol.2014.5580.

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