Consentimiento-Informado Dermapen

CONSENTIMIENTO INFORMADO DERMAPEN O MICROPUNCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE
B O D Y
plastic & aesthetic
solutions
EDAD
Las áreas a tratar son: ___________________________________________________________________________
La micropunción es un procedimiento efectivo que va a facilitar la penetración de activos a las capas más profundas de la piel. Se trata de un dispositivo
a base de micro-agujas (DERMAPEN), que al aplicar sobre la piel crea micro-orificios, que actúan a modo de túneles, de forma que los activos
acceden a las capas profundas de la piel de manera rápida y efectiva. Al mismo tiempo, las micro-lesiones producidas favorecen la reparación de la matriz
dérmica, estimulando la producción de colágeno y elastina.
Condiciones como daño por exposición solar, arrugas, pigmentación irregular, flacidez, celulitis, alopecia, cicatrices de acné o estrías pueden ser tratadas
con este procedimiento. En algunas situaciones, esta técnica podría realizarse al mismo tiempo que otros procedimientos médicos o quirúrgicos.
RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON SISTEMAS DE MICROPUNCIÓN. Existen riesgos y complicaciones asociados con el tratamiento con sistemas de
micropunción. Previo al tratamiento, se aconseja comentar con su médico sus antecedentes familiares y personales de alergias, alteraciones de la coagula-
ción o de la cicatrización, antecedentes gineco-obstétricos, endocrinos, medicación actual, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marca-
pasos o antecedentes de herpes simple. Este tratamiento no se recomienda en casos de cáncer de piel, psoriasis, infecciones activas (herpes, verrugas...),
heridas abiertas, acné activo y en tratamiento con quimioterapia / radioterapia o isotretinoína. Siga todas las instrucciones tanto previas
al tratamiento como después del tratamiento.
Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan las siguientes complicaciones que encontrará a continuación, usted debería comentar cada una de
ellas con su médico para asegurarse de que comprende los riesgos, complicaciones potenciales y consecuencias del tratamiento con sistemas de micropun-
ción.
INFECCIÓN: La infección es infrecuente, pero pueden ocurrir infecciones bacterianas o víricas.

CAMBIO DE COLORACIÓN: Se han descrito oscurecimientos permanentes de la piel después del procedimiento con sistemas de micropunción, la mayoría
de las veces asociadas a una inadecuada protección solar durante el periodo post-tratamiento. Es frecuente un enrojecimiento después del procedimiento
que puede persistir por un periodo de tiempo corto (3-5 horas). En una piel fina y fácilmente lesionable, puede persistir un tiempo más largo que el anticipado
RECURRENCIA DE LESIONES CUTÁNEAS: Las lesiones de la piel pueden volver a aparecer después del procedimiento, pudiendo necesitarse en algunas
situaciones un tratamiento adicional.
Reacciones alérgicas. En casos muy raros se han descrito reacciones alérgicas.
QUEMADURAS SOLARES: Utilice siempre fotoprotección y evite la exposición solar durante los 5 días posteriores al tratamiento con sistemas de micropun-
ción.
EFECTO DE LIMPIEZA: El efecto de limpieza se podría producir en los 2-3 días tras el procedimiento, con la aparición de “granitos” pequeños que recuer-
dan a los del acné y desaparecen espontáneamente.
AUSENCIA DE RESULTADOS PERMANENTES: El tratamiento con sistemas de micropunción puede no mejorar o prevenir completamente la indicación
para el que se ha utilizado este procedimiento. Ninguna técnica puede revertir los signos de envejecimiento de la piel. Puede ser necesario que usted
continúe con un programa de mantenimiento de la piel después de este procedimiento.
RESULTADO POBRE: Existe la posibilidad de un pobre resultado con este procedimiento, pudiendo llevar a la aparición de costras y cambios permanentes
en el color de la piel. Usted puede estar en desacuerdo con los resultados finales del tratamiento con sistemas de micropunción.
CICATRIZACIÓN: Aunque se espera una buena curación después del procedimiento, pueden darse cicatrices anormales tanto en la piel como en los tejidos
profundos. En casos raros pueden resultar cicatrices queloides. Las cicatrices pueden ser inestéticas o de diferente color al de la piel circundante. Pueden
necesitarse tratamientos adicionales para tratar la cicatrización anormal.
RIESGOS DESCONOCIDOS: Existe la posibilidad de que sean descubiertos factores de riesgo adicionales.
ANESTESIA: Dependiendo del umbral del dolor del paciente, se puede aplicar una anestesia tópica que va a reducir la sensación de dolor al aplicar el
tratamiento con sistemas de micropunción. L
NECESIDAD DE TRATAMIENTO ADICIONAL Existen muchas condiciones variables que influyen en el resultado a largo plazo del tratamiento con sistemas
de micropunción. Aunque los riesgos y complicaciones son raros, los riesgos citados están particularmente asociados con este procedimiento. Pueden
ocurrir otros riesgos y complicaciones, pero son todavía más infrecuentes. Si ocurren complicaciones, pueden necesitarse otros tratamientos.
.
1. Por la presente autorizo a. _______________________________________y a los ayudantes que sean seleccionados, para realizar el
tratamiento con sistemas de micropunción.
2. He leído, comprendido y firmado el Consentimiento Informado.
3. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y
enfermedades o riesgos personales.
4. Soy consciente de que durante el curso del tratamiento estetico pueden darse condiciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes
a los propuestos.
5. Doy el consentimiento para la administración de crema anestésicos que se consideren necesarios.

.
6. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido.
7. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación del procedimiento que se va a realizar, con fines
, científicos o educativos, puesto que mi identidad no será revelada en las imágenes.
8. ME HAN EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:
a. El tratamiento citado anteriormente o procedimiento a realizar
b. Los procedimientos alternativos o métodos de tratamiento
c. Los riesgos del procedimiento o tratamiento propuesto
Nombre y Firma del Paciente: ________________________________________________________________
Nombre y Firma del Responsable: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A _____ de _________________ de 20___.

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Las áreas a tratar son: ___________________________________________________________________________

INFECCIÓN: La infección es infrecuente, pero pueden ocurrir infecciones bacterianas o víricas.

5. Doy el consentimiento para la administración de crema anestésicos que se consideren necesarios.

Nombre y Firma del Paciente: ________________________________________________________________

Nombre y Firma del Responsable: ________________________________________________________________

A _ de ___________ de 20_.

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