GPC Dislipidemia RM 039-2017
GPC Dislipidemia RM 039-2017
GPC Dislipidemia RM 039-2017
Lima-Perú
2017
Catalogación hecha por la Biblioteca del Ministerio de Salud
Guía Técnica Guía de Práctica Clínica para diagnóstico, manejo y control de dislipidemia,
complicaciones renales y oculares en personas con diabetes mellitus tipo 2 / Ministerio de
Salud. Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Dirección de
Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas. Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños no Transmisibles - Lima: Ministerio
de Salud; 2017.
60 p.; ilus.
Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico, Manejo y Control de Dislipidemia,
Complicaciones Renales y Oculares en Personas con Diabetes Mellitus Tipo 2
Equipo Elaborador:
Lic. María Eloísa Núñez Robles – Coordinadora Nacional de la ESNPCDNT
Dr. Jorge Arturo Hancco-Saavedra – Especialista en medicina preventiva y salud pública de
la ESNPCDNT
Dra. Tania De La Cruz Saldaña - Consultora metodóloga
Dra. María Lazo Porras - Consultora metodóloga
Imprenta:
Zona Comunicaciones S. A. C.
Jr. Neón n.° 5665, Los Olivos
Teléfono: 4857430 / 979447575
[email protected]
Grupo de metodólogos:
II. OBJETIVOS 15
V. CONSIDERACIONES GENERALES 16
5.1. Dislipidemia en personas con DM-2 17
5.1.1. Definición 17
5.1.2. Etiología 17
5.1.3. Fisiopatología 17
5.1.4. Aspectos epidemiológicos 17
5.2. Complicaciones renales en personas con DM-2 18
5.2.1. Definición 18
5.2.2. Etiología 18
5.2.3. Fisiopatología 18
5.2.4. Aspectos epidemiológicos 19
5.3.Complicaciones oculares en personas con DM-2 19
5.3.1. Definición 19
5.3.2. Etiología 20
5.3.3. Fisiopatología 20
5.3.4. Aspectos epidemiológicos 20
5.4. Factores de riesgo asociados 21
VII. ANEXOS 46
Anexo 1: Intensidad de la actividad física 46
Anexo 2: Equivalencia de las estatinas 47
Anexo 3: Información de seguridad para el tratamiento con estatinas 48
Anexo 4: Medicamentos que reducen las concentraciones plasmáticas 50
de Simvastatina y Atorvastatina
Anexo 5: Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva 51
VIII. BIBLIOGRAFÍA 58
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Y OCULARES EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
GUÍA TÉCNICA:
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CONTROL DE DISLIPIDEMIA, COMPLICACIONES RENALES Y
OCULARES EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
I. FINALIDAD
Contribuir a la disminución de las enfermedades cardiovasculares debido a dislipidemia, la
enfermedad renal crónica terminal y la ceguera por retinopatía diabética de las personas
con diabetes mellitus tipo 2.
II. OBJETIVOS
Establecer los criterios técnicos para el diagnóstico y tratamiento de la dislipidemia,
complicaciones renales y oculares en personas con diabetes mellitus tipo 2 en el primer
nivel de atención.
La Guía Técnica: Guía Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control del
Pie Diabético vigente o la que haga sus veces.
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4.2. ACRÓNIMOS
V. CONSIDERACIONES GENERALES
En Perú, la prevalencia de DM-2 es 7%1 y menos del 30%2 de ellos alcanzan una
hemoglobina glucosilada menor al 7%, lo cual demuestra un mal control de la enfermedad
y por ende un alto riesgo de complicaciones3.
Generalmente, las personas con DM-2 padecen además otras enfermedades como
hipertensión, dislipidemia o problemas de salud mental que pueden afectar el control y
manejo de la DM-24.
Por otro lado, pueden tener en el curso de la enfermedad complicaciones agudas como
cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar y complicaciones crónicas como neuropatía
diabética, insuficiencia arterial periférica, nefropatía y retinopatía diabética (2, 3)4,5.
16
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crónica por nefropatía diabética como complicación renal o retinopatía diabética como
complicación ocular en personas con DM-2 en el primer nivel de atención. La dislipidemia
es una comorbilidad que tiene principal importancia porque su manejo se encuentra entre
las principales metas para evitar la progresión de las complicaciones crónicas de la DM-2
y reducir la mortalidad cardiovascular7
5.1.1. Definición
Los niveles óptimos de lípidos en personas con diabetes es LDL <100 mg/dL, HDL
si la persona es de sexo masculino > 40mg/dL o si es de sexo femenino > 50mg/
dL y TG < 150mg/dL10.
5.1.2. Etiología
Por otro lado, las causas secundarias son debidas a diabetes mellitus, hipotiroidismo,
enfermedad hepática, cirrosis primaria biliar, excesivo consumo de alcohol,
lupus, mieloma múltiple o gamapatía, enfermedad renal crónica, proteinuria,
anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal, terapia antirretroviral,
antipsicóticos, esteroides, agentes inmunosupresores, entre otros11.
5.1.3. Fisiopatología
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Las complicaciones renales en las personas con DM-2 son diversas, sin embargo,
esta GPC se centra en la enfermedad renal crónica atribuida a la DM-2 o también
conocida como enfermedad renal diabética. Este suele ser un diagnóstico basado
en la presencia de albuminuria y/o reducción de la TFG en ausencia de signos
o síntomas de otras causas primarias de daño renal18 presentes por más de 3
meses. Las características de estas anormalidades son una TFG menor a 60 ml/
min/1.73m2 en al menos dos ocasiones separadas por un periodo de al menos 90
días (con o sin marcadores de daño renal). En el marco de la presente GPC, el
marcador de daño renal corresponde a albuminuria (RAC más de 30 mg/g).
5.2.2. Etiología
5.2.3. Fisiopatología
18
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5.3.2. Etiología
5.3.3. Fisiopatología
El mecanismo exacto por el cual la diabetes causa retinopatía aún es poco claro,
pero diversas teorías se han postulado para explicar el curso típico y la historia
de la enfermedad. Las diferentes teorías se basan en la hormona del crecimiento,
plaquetas y viscosidad sanguínea, aldosa reductasa y factores vasoproliferativos28.
Se conoce que la diabetes es responsable del 12% de los casos de ceguera. Los
grupos con mayor riesgo son los nativos americanos, hispanos y afroamericanos (31).
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Los factores de riesgo son los mismos descritos para las personas con DM-2, los cuales
se encuentran en la Guía Técnica: Guía Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento
y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el primer nivel de atención vigente o la que
haga sus veces34.
6.1.1.1. Dislipidemias
Las dislipidemias son asintomáticas, razón por la cual suelen pasar desapercibida.
Puede ser asintomática, pero por lo general, los pacientes refieren disminución de
la agudeza visual o visión borrosa.
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6.2. DIAGNÓSTICO
6.2.1. Dislipidemia
Se realiza a partir del dosaje del perfil lipídico completo1/ de una muestra de
suero en ayunas. Se considera que hay un cuadro de dislipidemia cuando hay
valores elevados de CT o LDL y/o TG y/o valores bajos de HDL35. (Tabla 1)
Trastorno lipídico familiar, para juzgar la probabilidad de esta condición usar los
hallazgos clínicos, el perfil lipídico y la historia familiar en lugar de la utilización
de valores de corte estricta de lípidos por sí solos.
1/
Perfil lipídico completo incluye CT, LDL, HDL y triglicéridos.
22
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Para el diagnóstico de la ERC en las personas con DM-2 se debe utilizar la TFG
y RAC.
Tener en cuenta:
A1 A2 A3
>=90 G1 No es ERC en la X XX
ausencia de
60 - 89 G2 marcadores X XX
45 - 59 G3a X XX XXX
Rangos de TFG
(ml/min/1.73 m2) 30 - 44 G3b XX XXX XXX
23
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Frecuencia de monitoreo
Acordar la frecuencia de monitoreo de la TFG y RAC con la persona con diabetes
en riesgo de enfermedad renal crónica; tener en cuenta que ERC no es progresiva
en muchas personas.
Enfermedades intercurrentes.
A1 A2 A3
≥90 G1 ≤1 1 ≥1
60 - 89 G2 ≤1 1 ≥1
45 - 59 G3a 1 1 2
Rangos de TFG
30 - 44 G3b ≤2 2 ≥2
15 - 29 G4 2 2 2
<15 G5 4 ≥4 ≥4
La tabla 3 muestra las veces al año en las que el paciente debería ser evaluado de acuerdo a la categoría.
24
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Explicar las razones y el éxito de los sistemas de tamizaje ocular para adultos
con diabetes mellitus tipo 2, para que la atención no se reduzca por falta de
conocimiento o el miedo del resultado.
Glaucoma.
Cataratas.
Edema diabético macular.
Neuropatía óptica anterior isquémica.
Papilopatía diabética.
Desórdenes de los movimientos oculares.
Síndrome ocular isquémico.
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6.3.1.1. Dislipidemias
Colesterol total.
Colesterol LDL.
Colesterol HDL.
Triglicéridos.
26
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Siempre que se haga una solicitud para la medición de la creatinina sérica, los
laboratorios deben reportar la estimación de TFG utilizando una ecuación de
predicción, además de informar los resultados de creatinina sérica.
En los casos donde la TFG puede afectarse en forma aguda se sugiere una
reevaluación de la medida de la TFG en dos semanas para estimar daño crónico.
Los laboratorios deben usar el cálculo de la TFG usando la fórmula del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).
FÓRMULA
TFG = 186 x (Cr mg/dL)-1.154 x (edad-años)-0.203 x (0.742 si es mujer) x (1.210 si es de raza negra)
Nota: Utilizar pruebas de creatinina que son específicas como las pruebas
enzimáticas y mantener los equipos correctamente calibrados (en especial usar
la dilución de isótopos por espectrometría de masas para la calibración). Además
se recomienda participar en una evaluación externa del nivel nacional para la
evaluación de la calidad del resultado de creatinina.
Los laboratorios clínicos deben informar la TFG ya sea como un número entero
si se trata de 90 ml/min/1,73 m2 o menos, o como “mayor de 90 ml/min/1,73 m2.
27
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Tener en cuenta:
2. Estimación de la proteinuria
No utilice las tiras reactivas para identificar la proteinuria a menos que sean
capaces de medir específicamente la albúmina a concentraciones bajas y
expresando el resultado como una razón albumina: creatinina (RAC). En caso
el establecimiento de salud no cuente con la prueba de laboratorio disponible
debe referirse para que pueda completar el estudio.
28
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Ninguna.
6.3.2. De imágenes
6.3.2.1. Dislipidemias
29
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6.4.1. Dislipidemia
30
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Dieta
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Come al menos dos o tres veces por semana pescado, una vez por semana
carnes rojas y dos a tres veces por semana pollo, pavo sin piel, conejo u otro
tipo de carne magra. Evite el consumo de vísceras.
Ingesta de grasa: no más del 30% del VCT, considerando la distribución <
7% grasas saturadas, hasta 10% grasas poliinsaturadas y hasta 20% grasas
monoinsaturadas.
32
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Actividad física
Alentar a las personas que son incapaces de realizar actividad física de intensidad
moderada, debido a comorbilidades, condiciones médicas o circunstancias
personales a que ejerciten en su capacidad de seguridad máxima.
Los consejos sobre la actividad física deben tener en cuenta las necesidades,
preferencias y circunstancias de la persona. Acordar los objetivos y proporcionar
a la persona con información escrita sobre los beneficios de la actividad y
oportunidades locales para estar activo.
Sobrepeso y obesidad
Asesorar a todas las personas que fuman a dejar de fumar y ofrecer ayuda,
asesoramiento y derivación a un servicio de asistencia a las personas que
desean dejar de fumar.
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En personas con una concentración de triglicéridos entre 150 mg/dl y 499 mg/dl
considerar que el riesgo cardiovascular puede estar subestimado por las herramientas
de cálculo de riesgo de Framingham, se debe optimizar el manejo de otros factores
de riesgo presentes.
En las personas con una concentración de triglicéridos entre 150 mg/dl y 499
mg/dl programar control en 3 meses.
Medir el perfil lipídico completo en ayunas en todas las personas que han sido
iniciados en tratamiento con estatinas a los 3 meses de tratamiento y con el
objetivo de una reducción superior al 40% en el colesterol no HDL. Si no se logra
una reducción de más del 40% en el colesterol no HDL:
34
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Otros tratamientos
Informe a las personas que no hay evidencia de que los suplementos de ácido
graso omega-3 ayudan a prevenir las enfermedades cardiovasculares.
Que otras drogas y algunos alimentos (jugo de toronja) pueden interferir con las
estatinas.
Asesorar a las personas que están siendo tratados con estatinas que deben
acudir al médico si desarrollan síntomas como dolor muscular, sensibilidad o
debilidad. Si esto ocurre, medir la creatina quinasa. Se realizará la referencia en
caso de no encontrarse disponible.
Informar a las mujeres en edad fértil del potencial riesgo teratogénico de las
estatinas y dejar de tomarlos si está intentando concebir.
35
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¿Cuáles son las estrategias más eficaces para el manejo de las complicaciones
renales (enfermedad renal crónica estadio 1 y 2 o albuminuria no mayor a
300mg/24h) en personas con diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de
atención?
Los médicos de los establecimientos de salud del primer nivel realizarán el manejo
de las complicaciones renales, en las personas con diabetes mellitus tipo 2 y
enfermedad renal crónica considerando la RAC en conjunto con la TFG en los
siguientes casos:
Consejería
¿Qué pueden hacer las personas para manejar e influenciar su propia condición
de salud?
¿Cómo pueden las personas hacer frente y adaptarse a la ERC y qué fuentes
de apoyo psicológico están disponibles?
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Los profesionales de la salud que trabajan con personas con enfermedad renal
crónica deben tener en cuenta los aspectos psicológicos para hacer frente a la
condición y deben ofrecer acceso a un apoyo apropiado - por ejemplo, grupos de
apoyo, asesoramiento o una enfermera especialista.
Dieta
a. Ingesta de grasa:
No más del 30% del VCT, considerando la distribución (< 7% grasas saturadas,
hasta 10% grasas poliinsaturadas y hasta 20% grasas monoinsaturadas).
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b. Ingesta de proteínaas:
Entre 0.6 a 0.8 g/kg de peso corporal al día. Debe recomendarse consumir los
alimentos de origen animal, como carnes, retirando las “grasas visibles”, y los
productos lácteos como leche y yogur descremado; asimismo promover el
consumo de mezclas adecuadas de proteínas vegetales como cereales integrales
y menestras (frejoles, lentejas, garbanzos, habas, entre otros).
c. Ingesta de carbohidratos:
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Ofrecer un antagonista del sistema renina- angiotensina para las personas con
enfermedad renal crónica estadio G1 -G2 y:
En personas con ERC y diabetes, la meta es mantener una presión arterial sistólica
menor a 130 (mantener entre 120 – 129mmHg) y una presión arterial diastólica
menor a 80mmHg.
Para mejorar la concordancia2, informar a las personas a las que se les prescriben
antagonistas del sistema renina-angiotensina la importancia de:
Para el manejo de la persona con ERC en estadio G3a y G3b con una RAC <30
mg/g se recomienda dieta y cambio en los estilos de vida, según tratamiento no
farmacológico. Adicionalmente, las personas con ERC estadio G1 y G2 con una
RAC de 30 a más y en estadio G3a RAC de 30-300 mg/d se recomienda iniciar
tratamiento farmacológico con IECAs o ARA II.
2
Concordancia se refiere al proceso de consulta entre el profesional de la salud y el paciente.
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Tabla 4. Manejo de la ERC por nefropatía diabética según categoría de TFG y RAC
A1 A2 A3
>=90 G1 Antagonista del Antagonista del
sistema renina- sistema renina-
No es ERC en la angiotensina* angiotensina*
ausencia de
60 - 89 G2 marcadores Antagonista del Antagonista del
sistema renina- sistema renina-
angiotensina* angiotensina*
Hipotensión.
Las medidas para prevenir las complicaciones oculares son las mismas que las
recomendaciones para el control y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 que se
pueden encontrar en la Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico,
Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el primer nivel de atención
vigente o la que haga sus veces.
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6.4.3.2. Terapéutica
Tratamiento no farmacológico
No se contemplan.
Desprendimiento de retina.
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6.4.5. Pronóstico
Los criterios de referencia y contrarreferencia son los mismos que los descritos
en la Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y
Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el primer nivel de atención vigente o la
que haga sus veces14.
6.5.1. Dislipidemia
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6.6. FLUJOGRAMA
Tomar una muestra para dosaje inicial del perfil lipídico completo a
todos los pacientes y calcular el riesgo cardiovascular.
NO
- Realizar consejería.
Cálculo de riesgo CV ≥ 10% o
LDL-c por encima de 190 mg/dl - Reforzar estilos de
vida saludables.
- Reforzar adherencia
SÍ
al tratamiento para el
control de DM-2.
Cambios de estilo de vida
Iniciar tratamiento con estatinas de alta intensidad
2) Optimizar dieta.
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SI
NO
SIGNOS DE ALARMA
*Si no está disponible la evaluación de la retina en el primer nivel de salud, se referirá a evaluación por el
especialista en oftalmología.
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VII. ANEXOS
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Claritromicina : no exceder de
20 mg de atorvastatina al día.
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* La ciclosporina interactúa con todas las estatinas y está contraindicado con rosuvastatina.
† La warfarina/cumarínicos, fibratos, y ezetimibe son posibles interacciones importantes a considerar para
todas las estatinas.
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Los inductores de CYP3A4 (por ejemplo, efavirenz, rifampicina, hierba de San Juan) pueden
reducir las concentraciones plasmáticas de simvastatina y atorvastatina. Colestipol reduce los
niveles plasmáticos de atorvastatina, pero el efecto de reducción de lípidos puede ser mayor
que cuando cualquiera de los fármacos se administra solo.
Fibratos
El uso de fibratos solos se asocia ocasionalmente con miopatía; utilizar con estatinas puede
aumentar este riesgo. Además, gemfibrozilo aumenta la exposición sistémica a la simvastatina,
atorvastatina y rosuvastatina. Por lo tanto, es necesaria una vigilancia cuidadosa, y la dosis
diaria máxima de simvastatina es de 10 mg al día cuando se utiliza con fibratos (excepto
fenofibrato). Para rosuvastatina, comenzar con 5 mg y no superar los 20 mg durante su uso
con fibratos.
Ezetimibe
La ezetimibe no tiene ninguna interacción farmacocinética con estatinas. Sin embargo, el uso
de ezetimiba por si sólo se asoció con un riesgo de miopatía y un riesgo adicional con estatinas
no se puede descartar.
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DISLIPIDEMIA I-1
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DISLIPIDEMIA I-1
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DISLIPIDEMIA I-1
Ingesta de grasa: no más del 30% del VCT, considerando la distribución (<
7% grasas saturadas, hasta 10% grasas poliinsaturadas y hasta 20%
grasas monoinsaturadas).
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DISLIPIDEMIA I-1
En los EESS que no 1. Se recomienda en la consulta inicial antes de comenzar la terapia con
cuenten con estatinas tomar por lo menos una muestra para medir el perfil lipídico
laboratorio el completo en ayunas.
profesional realizará 2. Indicar tratamiento con Atorvastatina 20mg u otra estatinas de alta
la referencia al intensidad para la prevención primaria de ECV en personas con diabetes
establecimiento de tipo 2 que tienen 10% o más de riesgo a 10 años para desarrollar ECV,
salud con capacidad según la escala de Framingham y/o que tengan LDL por encima de
resolutiva de 190mg/dl.
laboratorio para: 3. En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida
(antecedente de infarto agudo de miocardio, accidente cerebro vascular
• Perfil lípido
isquémico, portador de stent coronario o bypass coronario) iniciar
• Creatina quinasa
tratamiento con estatinas y referir a consulta por el especialista (cardiología
• TGO/TGP
o medicina interna) para manejo farmacológico.
1. Medir el perfil lipídico completo en ayunas en todas las personas que han
sido iniciados en tratamiento con estatinas a los 3 meses de tratamiento y
con el objetivo de una reducción superior al 40% en el colesterol no HDL.
2. Si no se logra una reducción de más del 40% en el colesterol no HDL:
• Analizar la adherencia y el horario de administración.
• Optimizar la adherencia a las medidas de dieta y estilo de vida.
• Considerar el aumento de la dosis de estatinas y programar referencia
por el especialista.
Otros tratamientos
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Dislipidemia I-1
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AUTOCUIDADO
Los establecimientos de salud deben asegurarse que están dispuestos a:
• Informar a las personas con enfermedad renal crónica de su diagnóstico y
permitir a las personas con ERC participar en la toma de decisiones sobre
su cuidado.
• Apoyar el autocuidado (esto incluye proporcionar información sobre la
presión arterial, dejar de fumar, ejercicio, dieta y medicamentos) y que las
personas puedan tomar decisiones informadas.
• Dar a la gente el acceso a sus datos médicos (incluyendo el diagnóstico,
comorbilidades, resultados de pruebas y los tratamientos) a través de los
sistemas de información, para animar y ayudar el autocuidado de su
enfermedad renal crónica.
Dieta I-2, I-3 y I-4 con nutricionista
Ingesta de carbohidratos:
50 - 60% del VCT (<5% azúcares simples), prefiriendo los complejos por su
bajo índice glucémico y alto contenido de fibras solubles como las
leguminosas (granos secos), vegetales y frutas enteras con cáscara. Las
dietas ricas en carbohidratos protegen de la cetosis, contribuyen a estabilizar
el control y permiten reducir el contenido de grasas.
La fruta será consumida moderadamente, 2-3 frutas al día (no muy maduras),
y siempre acompañada de otros alimentos.
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En los EESS que no 1. Ofrecer un antagonista del sistema renina- angiotensina para las
cuenten con personas con enfermedad renal crónica y:
laboratorio el • Diabetes y RAC de 30mg/g o más (categoría RAC A2 o A3).
profesional realizará • Hipertensión y RAC de 300 mg/g o más (categoría RAC A3).
la referencia al • Si tienen un resultado de RAC de 700 mg/g o más (independientemente
establecimiento de de la hipertensión o enfermedad cardiovascular).
salud con capacidad
resolutiva de 2. No ofrezca una combinación de antagonistas del sistema
laboratorio para: renina-angiotensina a las personas con enfermedad renal crónica.
3. En personas con ERC y diabetes, el objetivo es mantener una presión
• Potasio
arterial sistólica menor a 130 (mantener entre 120 – 129mmHg) y una
presión arterial diastólica menor a 80mmHg.
4. Para mejorar la concordancia, informar a las personas que se les
prescriben antagonistas del sistema renina-angiotensina la importancia de:
• El logro de la dosis óptima tolerada de los antagonistas del sistema
renina-angiotensina y
• El seguimiento de TFG y de los niveles de potasio en el logro de
manera segura.
5. No ofrecer rutinariamente un antagonista del sistema renina-angiotensina a
las personas con enfermedad renal crónica si su concentración de potasio
en suero es mayor que 5,0 mmol / litro. (20mg/dL)
Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
Los efectos adversos de los IECAs y ARA II incluyen hipercalemia e
insuficiencia renal aguda (IRA). Hay una sospecha que esto puede afectar
más a personas mayores de 75 años, sin embargo no hay evidencia suficiente
que lo sustente.
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VIII. BIBLIOGRAFÍA
1. Seclen SN, Rosas ME, Arias AJ, Huayta E, Medina CA. Prevalence of diabetes and
impaired fasting glucose in Peru: report from PERUDIAB, a national urban population-
based longitudinal study. BMJ Open Diabetes Res Care. 2015 Oct 19; 3(1):e000110
3. Villena JE. Diabetes Mellitus in Peru. Ann Glob Health. 2015 Nov-Dec; 81(6):765-75.
4. Pantalone KM, Hobbs TM, Wells BJ, Kong SX, Kattan MW, Bouchard J, et al. Clinical
characteristics, complications, comorbidities and treatment patterns among patients with
type 2 diabetes mellitus in a large integrated health system. BMJ Open Diabetes Res Care.
2015.
5. Semenkovich K, Brown ME, Svrakic DM, Lustman PJ. Depression in type 2 diabetes
mellitus: prevalence, impact, and treatment. Drugs. 2015 Apr; 75(6):577-87.
7. Standards of Medical Care in Diabetes-2016 Abridged for Primary Care Providers. Clinical
diabetes: a publication of the American Diabetes Association. 2016;34(1):3-21.
12. Mooradian AD. Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus. Nat Clin Pract Endocrinol Metab.
2009 Mar; 5(3):150-9.
14. Kannel WB. Lipids, diabetes, and coronary heart disease: insights from the Framingham
Study. Am Heart J. 1985; 110:1100-7.
16. Vinueza R, Boissonnet CP, Acevedo M, Uriza F, Benitez FJ, Silva H, Schargrodsky H,
Champagne B, Wilson E; CARMELA Study Investigators. Dyslipidemia in seven Latin
American cities: CARMELA study. Prev Med. 2010 Mar; 50(3):106-11.
58
GUÍA TÉCNICA:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO, MANEJO Y CONTROL DE DISLIPIDEMIA, COMPLICACIONES RENALES
Y OCULARES EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
19. Mazzucco G., Bertani T., Fortunato M. Different patterns of renal damage in type 2 diabetes
mellitus: a multicentric study on 393 biopsies. Am J Kidney Dis 39 2002 713 720.
20. Akmal M. Hemodialysis in diabetic patients. Am J kidney Dis. 2001; 38 (4 suppl 1). S195- s
199.
21. Crawford TN, Alfaro DV 3rd, Kerrison JB, Jablon EP. Diabetic retinopathy and angiogenesis.
Curr Diabetes Rev. 2009 Feb. 5(1):8-13
22. Francis ER, Kuo CC, Bernabe-Ortiz A, Nessel L, Gilman RH, Checkley W, Miranda
JJ, Feldman HI; CRONICAS Cohort Study Group. Burden of chronic kidney disease in
resource-limited settings from Peru: a population-based study. BMC Nephrol. 2015 Jul 24;
16:114.
24. Afkarian M, Sach MC; Kestembaum B, et al. kidney disease and increase mortality risk in
type 2 diabetes. J Am Soc Neph. 2013; 24: 302- 08.
26. Swetha V, Jeganathan E, Wang JJ, Wong TY. Ocular Associations of Diabetes Other Than
Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2008. Sep; 31(9): 1905–1912.
30. Klein R, Knudtson MD, Lee KE, Gangnon R, Klein BE. The Wisconsin Epidemiologic Study
of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-five-year incidence of macular edema in persons
with type 1 diabetes. Ophthalmology. 2009 Mar. 116(3):497-503.
31. Yáñez B, Murillo JP, Arbañil H. Retinopatía diabética: prevalencia y factores de riesgo
asociados. Revista Médica Carrionica.2016; 3(1):3.
32. Villena JE, Yoshiyama CA, Sánchez JE, Hilario NL, Merin LM. Prevalence of diabetic
retinopathy in Peruvian patients with type 2 diabetes: results of a hospital-based retinal
telescreening program. Rev Panam Salud Publica. 2011; 30(5):408–14.
59
GUÍA TÉCNICA:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO, MANEJO Y CONTROL DE DISLIPIDEMIA, COMPLICACIONES RENALES
Y OCULARES EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
34. O’Brien T, Nguyen TT, Zimmerman BR. Hyperlipidemia and diabetes mellitus. Mayo Clinic
proceedings. 1998;73(10):969-76.
36. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, et. al. Global
prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;
35(3):556-64.
37. Gracia S, Montañés R, Bover J, Cases A, Deulofeu R, Martín de Francisco AL, Orte LM;
Sociedad Española de Nefrología. Documento de consenso: Recomendaciones sobre la
utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos. Sociedad
Española de Nefrología. Nefrologia. 2006; 26(6):658-65.
39. American Heart Association. Diet and Lifestyle Recommendations, 2006 TLC (Therapeutic
Lifestyle Changes) Guidelines 2001 AACE: Lipid and Atherosclerosis Guidelines, 2012
41. Carmen Martin Salinas & Joaquina Díaz Gómez. Manual completo de Nutrición y dietética.
BarcelBaires América. 2014.
60