Cardiopatía Isquémica-Concepto, Clasificación, Epidemiología, Factores de Riesgo, Pronóstico y Prevención PDF
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Cardiopatía Isquémica-Concepto, Clasificación, Epidemiología, Factores de Riesgo, Pronóstico y Prevención PDF
Keywords: Abstract
- Ischaemic heart disease Ischaemic heart disease: concept, classification, epidemiology, risk factors, prog-
- Risk factors nosis and prevention
- Cardiovascular prevention Epidemiology and classification. Coronary heart disease is highly prevalent worldwide, has a
considerable rate of mortality and a serious impact on the quality of life of the patients suffering from it.
Its two general clinical forms of presentation (stable coronary heart disease and acute coronary
syndrome) have distinctive physiopathogenic mechanisms, which lead to different therapeutic
approaches.
Risk factors. The primary cause of coronary heart disease is coronary atheroschlerosis, a pathology
which is highly related to cardiovascular risk factors, among which age, gender, high blood pressure,
smoking, diabetes mellitus and dyslipidaemia are of note.
Prevention. Prevention of this disease may be undertaken through the introduction of healthy lifestyles
for the population as a whole, and individually for a specific patient. Several risk scales have been
designed to estimate the absolute risk of mortality from cardiovascular disease. The European Society of
Cardiology recommends the use of the SCORE system, where the risk charts vary according to the
cardiovascular risk of different countries, which in Spain is low. It is important to know which objective
values are to be obtained to control each risk factor. In the case of dyslipidaemia this will change in
accordance to the individual risk of each person.
*Correspondencia
Correo electrónico: [email protected]
denciar lesiones coronarias en un paciente con disfunción completa. Si la isquemia generada no es lo suficientemente
sistólica ventricular izquierda, resultado de un proceso de intensa como para causar daño isquémico miocárdico y libe-
isquemia crónica mantenida (el llamado miocardio hiberna- rar cantidades detectables de marcadores de lesión miocárdi-
do comentado anteriormente). ca (troponinas cardioespecíficas I y T) estaremos en presen-
Como se ha dicho con anterioridad, en la mayoría de estos cia de angina inestable. Clínicamente, lo que define a este
pacientes la causa de la enfermedad es la aterosclerosis coro- subgrupo es la ausencia de elevación del segmento ST en el
naria, que es un proceso inflamatorio crónico de las arterias ECG, pudiendo aparecer descenso del ST (antiguamente lla-
coronarias que se caracteriza por el engrosamiento de las ca- mado «infarto subencocárdico») y/o alteraciones de la onda
pas íntima y media con pérdida de la elasticidad. La lesión T o incluso no evidenciarse alteraciones en el ECG. Dentro
básica es la placa de ateroma, que está compuesta por lípidos, del SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) se in-
tejido fibroso y células inflamatorias y que pasa por diferentes cluye en muchas guías clínicas a los pacientes con elevación
estadios a lo largo del tiempo. Sus manifestaciones clínicas son transitoria del segmento ST. Con frecuencia estos pacientes
heterogéneas, manifestándose como fenómenos agudos que no desarrollan en la evolución ondas Q profundas de necro-
coexisten con otros muy crónicos en diferentes territorios vas- sis (son los llamados antiguamente «infartos sin onda Q»).
culares (carotídeos, vertebrales, ilíacos, femorales, etc.).
En la progresión de la enfermedad se sabe que es impor- Síndrome coronario agudo con elevación persistente del
tante el progresivo depósito de lípidos que incrementan el segmento ST
grosor de la placa, así como sucesivos episodios de trombosis Cuando se desarrolla una oclusión trombótica coronaria
no oclusiva que se siguen de la activación de los factores de completa tiene lugar el SCA con elevación persistente del
reparación cicatricial con fibrosis y organización del trombo segmento ST (SCACEST), que se refiere al infarto de mio-
que dan estabilidad a la placa pero que producen una reduc- cárdico clásico con desarrollo de ondas Q de necrosis en el
ción en el calibre de la arteria que se mantendrá indefinida- ECG. Cuando se forma el coágulo de fibrina se activa la fi-
mente. La disminución crónica de la luz del vaso produce un brinolisis endógena que en ocasiones consigue la recanaliza-
descenso en el flujo anterógrado; por estudios experimenta- ción espontánea de la arteria, pero en muchos casos es nece-
les se sabe que si se reduce el calibre un 70-75%, el vaso es saria la reperfusión urgente (con fibrinolisis intravenosa o
incapaz de aumentar el flujo ante situaciones de incremento intervencionismo coronario), que será el objetivo terapéutico
de la demanda, y que si la reducción es superior a un 80%, se primordial.
compromete el flujo en reposo.
En la tabla 1 se recogen las principales formas clínicas de
la enfermedad coronaria.
Síndrome coronario agudo
En este caso, la trombosis coronaria sobre una placa ateros- Epidemiología
clerótica que se rompe es el mecanismo fisiopatológico do-
minante. El riesgo de rotura depende más de su composición La enfermedad vascular aterosclerótica sigue siendo la causa
y vulnerabilidad que del grado de estenosis. Se sabe que más de muerte prematura más importante del mundo; en Europa,
de un 75% de los SCA ocurren en áreas donde las arterias en la población menor de 75 años, supone el 42% de todas
coronarias presentan estenosis no severas y que su riesgo de las muertes en mujeres (predominando en ellas la enferme-
rotura está relacionado con su composición; así, las más ines- dad cerebrovascular) y el 38% en varones (principalmente a
tables contienen un importante núcleo lipídico pobre en co- expensas de enfermedad coronaria).
lágeno, un reducido número de células musculares lisas y Como recientemente se ha confirmado, la cardiopatía
signos de inflamación en su cápsula. isquémica es la enfermedad del corazón que más contribuye
Cuando ocurre una fisura o fractura en la placa que al- a que las enfermedades cardiovasculares sigan siendo la pri-
canza al endotelio, se expone el material subendotelial al to- mera causa de muerte en el mundo6. Si bien la tasa anual de
rrente sanguíneo, lo que induce un estímulo para la adhesión mortalidad general por cardiopatía isquémica ha descendido
y agregación plaquetarias y la consiguiente activación de la en los últimos años en los países desarrollados, la prevalencia
cascada de la coagulación con formación de un trombo que de la enfermedad no parece disminuir, lo que sugiere que
puede originar la oclusión total o
subtotal de la luz arterial de forma
TABLA 1
brusca. Clínicamente esto se va a
Principales formas clínicas de la enfermedad coronaria
manifestar como la aparición de un
SCA, que puede ser de uno los dos SCACEST SCASEST Angina estable
tipos siguientes. Mecanismo Oclusión trombótica aguda de la luz Oclusión trombótica Estenosis crónica y
arterial por rotura y trombosis de la incompleta aguda por rotura progresiva > 75% de la luz
placa y trombosis no oclusiva coronaria
Síndrome coronario agudo sin ECG Ascenso de ST. Onda Q Ausencia de ascenso de ST Sin cambios, con descenso
elevación del segmento ST (puede haber descenso o de ST o alteraciones de la
alteraciones de onda T) onda T con el dolor
En este grupo de pacientes la obs-
Analítica Elevación enzimática Elevación enzimática Ausencia de elevación
trucción de la luz arterial por el enzimática
trombo es importante pero no ECG: electrocardiograma.
aquellos que padecen cardiopatía isquémica viven durante cas frecuentes, así como un cambio drástico en el estilo de
más tiempo con la enfermedad. vida para evitar su progresión, aspectos todos ellos que el
España ha sido situada tradicionalmente entre los países paciente puede llegar a vivir como un deterioro en la calidad
industrializados con baja incidencia de enfermedad corona- de vida respecto a la que tenía previamente al diagnóstico y
ria debido a factores genéticos y otros relacionados con la tratamiento de su enfermedad.
dieta típica mediterránea. Dentro del grupo de pacientes con Un hecho significativo en la cardiopatía isquémica cróni-
cardiopatía isquémica en España, la reducción en la mortali- ca es que el paciente puede percibir su propia enfermedad
dad en la fase aguda del SCA que se ha evidenciado en los como algo más grave, más invalidante y con mayor deterioro
últimos años ha conllevado un importante aumento pobla- en su calidad de vida de lo que percibe incluso su médico, lo
cional de pacientes con cardiopatía isquémica estable, mu- que ha sido verificado recientemente en un estudio realizado
chos de los cuales están asintomáticos7,8. Estos pacientes cró- en nuestro país10.
nicos, que tienen un alto riesgo cardiovascular y se benefician Debido a todos estos aspectos que hemos comentado y a
del máximo control de los factores de riesgo cardiovascular su alta prevalencia, la enfermedad coronaria origina con fre-
(FRCV), suponen hoy en día un importante coste sanitario cuencia incapacidad laboral o modificaciones significativas
para nuestro país. en la actividad habitual del paciente, con desarrollo de sínto-
Si nos centramos en el grupo de pacientes concretos con mas motivados por depresión o ansiedad.
angina estable clínica, datos recientes indican que su preva-
lencia en España es del 2,6% cuando se usan criterios clíni-
cos y del 1,4% cuando se exige además la presencia de ante- Supervivencia
cedentes de SCA o revascularización. Es llamativo comprobar
que esta prevalencia ha disminuido en la última década y es La supervivencia tanto en la población en general como
inferior a la tasa general observada en Europa y Estados Uni- en la ya diagnosticada de enfermedad coronaria va a venir
dos9. dada por la ausencia de eventos isquémicos agudos poten-
cialmente mortales (síndromes coronarios agudos) y por la
prevención de la aparición de insuficiencia cardíaca, síndro-
Impacto en la calidad de vida me clínico que puede aparecer tardíamente en la historia
natural de un paciente con cardiopatía isquémica. Dicha pre-
La angina estable puede llegar a limitar la actividad física de vención se consigue educando correctamente a la población
las personas que la sufren por aparición de angina con el para que acuda pronto al hospital ante la presencia de sínto-
esfuerzo. En la mayoría de los casos mejora la sintomatología mas coronarios, extendiendo los programas de revasculariza-
con la revascularización quirúrgica o percutánea. El trata- ción coronaria precoz en la fase aguda del infarto y con un
miento médico farmacológico tiene también un importante adecuado tratamiento farmacológico que incluya un correcto
papel en el control de los síntomas, especialmente en los pa- control de los factores de riesgo.
cientes que no son revascularizables. Un buen ajuste de di- Cuando analizamos datos epidemiológicos de la enfer-
cho tratamiento con betabloqueantes, nitratos y/o calcioan- medad, un hecho muy importante a considerar es que la
tagonistas puede ayudar a mejorar notablemente la calidad mortalidad por cardiopatía isquémica varía mucho en las dis-
de vida de estos pacientes. tintas partes del mundo; de la importancia que la enfermedad
Por su parte, tras sufrir un SCA con daño miocárdico tiene en países de renta media y baja en cuanto a mortalidad
extenso, se puede producir disfunción ventricular por pérdi- destaca el dato de que el 75% de las muertes globales por
da de masa contráctil, que se acompaña del desarrollo de cardiopatía isquémica en el mundo se produjeron precisa-
insuficiencia cardíaca. Esto supone un deterioro en la calidad mente en ese tipo de países11. Cuando analizamos la tenden-
de vida debido a la incapacidad de realizar esfuerzo físico por cia de la mortalidad por enfermedad coronaria en el mundo
la aparición de síntomas como disnea, cansancio y fatigabili- en los últimos años, se está viendo que mientras en los países
dad. de renta media y alta está disminuyendo, en los países de
Pero, en muchas ocasiones, en los pacientes con enfer- renta media y baja esta mortalidad está aumentando, incluso
medad coronaria, el mayor impacto en su calidad de vida después de ajustar los datos por edad.
viene dado por el miedo inherente a saberse portador de una Centrándonos ya en nuestro entorno europeo, según los
enfermedad potencialmente mortal durante los episodios is- datos de 2012 de la Organización Mundial de la Salud de
quémicos agudos o por el desarrollo de arritmias malignas. mortalidad ajustada por edad por enfermedad cardiovascular
En este sentido, tienen un papel destacado en el tratamiento en personas de 45 a 74 años12, la Sociedad Europea de Car-
y seguimiento de esta patología las unidades de rehabilita- diología clasifica todos los países europeos en tres grupos de
ción cardíaca en las que, mediante la realización de un pro- riesgo: bajo, alto y muy alto riesgo. Los llamados de «bajo
grama de ejercicio físico controlado y supervisado, el pacien- riesgo», entre los que se incluye España, presentan una tasa
te adquiere confianza y seguridad para su vida diaria. Este de mortalidad menor de 225/100.000 en hombres y menor
tema se desarrollará con más profundidad en otro apartado de 175/100.000 en mujeres. Por su parte, los países de muy
de esta unidad temática. alto riesgo presentan niveles de riesgo que son más del doble
Los pacientes coronarios además precisan de medicación que los de los países de bajo riesgo, con una mortalidad su-
diaria de por vida, no exenta de efectos secundarios y de con- perior a 450/100.000 en hombres y de 350/100.000 en mu-
trol médico estrecho de su situación con revisiones periódi- jeres; además en estos países el cociente hombres:mujeres es
menor que en los países de bajo riesgo, lo que indica un pro- Se estima que en nuestro medio la HTA afecta al 35% de
blema mayor para las mujeres. los adultos, llegando esta cifra a ser del 68% en personas
mayores de 65 años14. A pesar de que en los últimos años se
ha extendido el uso de la monitorización ambulatoria de la
Factores de riesgo presión arterial (MAPA), técnica que ha demostrado ser su-
perior a la determinación aislada en consulta para el control
Los FRCV son cualquier hábito, característica o rasgo que de este factor de riesgo, la realidad es que aún hoy en día, casi
aumenta las probabilidades de que un individuo concreto de- la mitad de los pacientes con HTA siguen estando sin con-
sarrolle enfermedad cardiovascular. Si bien la existencia de un trolar15.
factor de riesgo en concreto no implica una relación causal Debido a que los pacientes hipertensos suelen tener tam-
directa con la enfermedad, en numerosos estudios epidemio- bién otros FRCV asociados y entre ellos interactúan, es im-
lógicos se ha evidenciado una fuerte asociación entre estas si- portante establecer ante un paciente concreto su perfil global
tuaciones y la aparición de enfermedad cardiovascular clínica. de riesgo usando diferentes escalas como se comentará más
En los últimos años, se ha constatado un notable avan- adelante.
ce en el control de algunos de estos FRCV como la dislipi- Se sabe además que la hipertensión sistólica aislada y la
demia en pacientes de nuestro medio seguidos por cardiopa- presión de pulso aumentada (potencial estimador de la rigi-
tía isquémica en las consultas de cardiología, pero parece dez vascular), hallazgos ambos frecuentes en personas de
claro que en otros, como el control de la obesidad, el taba- edad avanzada, son potentes factores predictores de riesgo
quismo y la hipertensión arterial (HTA), queda aún mucho coronario.
camino por recorrer para conseguir su control en la pobla- La mejor evidencia del papel causal de la HTA en la en-
ción de alto riesgo13. fermedad coronaria es la importante mejoría en el riesgo que
se obtiene cuando se instaura un tratamiento antihipertensi-
Los principales factores de riesgo son los enumerados a vo adecuado, que siempre se deberá pautar asociado a modi-
continuación. ficaciones en el estilo de vida, incluso en ancianos.
Edad Tabaquismo
Es el principal marcador de riesgo, ya que tiene el mayor Se asocia a un aumento del riesgo de todos los tipos de en-
valor predictivo. La incidencia de cardiopatía isquémica au- fermedad cardiovascular: enfermedad coronaria, ictus isqué-
menta claramente con la edad, con independencia del sexo y mico, enfermedad arterial periférica y aneurisma de aorta
la raza, ya que además con la edad aumenta la exposición al abdominal. Su importancia relativa es mayor en personas
resto de FRCV. jóvenes, ya que se sabe que mientras el riesgo relativo de
sufrir un infarto de miocardio en fumadores es del doble, en
personas de menos de 50 años dicho riesgo relativo es cinco
Sexo veces más alto16. Los exfumadores presentan un riesgo inter-
medio que se sitúa entre el de los fumadores activos y el de
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de quienes no han fumado nunca; no obstante, hay datos que
muerte en mujeres en Europa. Desde hace tiempo es cono- indican que al cabo de 10 o 15 años el riesgo cardiovascular
cido que la aparición de la enfermedad se suele retrasar entre entre estos dos grupos de personas se aproxima mucho, si
10 y 15 años con respecto a los hombres, debido probable- bien nunca llegan a superponerse.
mente a un efecto protector hormonal, pero se sabe que a la El tabaquismo actúa principalmente favoreciendo el pro-
larga mueren más mujeres que hombres de enfermedad car- ceso aterosclerótico por diversos mecanismos: lesión endote-
diovascular. Tras la menopausia se evidencia un aumento del lial directa, aumento de adherencia y agregabilidad plaqueta-
colesterol LDL y un deterioro de la función endotelial, fac- ria, fibrinógeno y factor VII, oxidación de las LDL, etc.
tores que parecen estar relacionados con la aparición de car- Los beneficios del abandono de este hábito están bien
diopatía isquémica. La terapia hormonal sustitutiva con es- documentados, con reducciones significativas del riesgo en
trógenos podría tener algún efecto protector cardiovascular los primeros 6 meses. Tras sufrir un infarto agudo, dejar de
en prevención primaria, pero su uso está discutido, ya que fumar es la más efectiva de todas las medidas preventivas.
aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, mama y enfer-
medad tromboembólica venosa.
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial La diabetes se asocia a un aumento de dos a tres veces en la
probabilidad de aparición de enfermedad coronaria, siendo
Además de ser factor de riesgo para la cardiopatía isquémica, mayor su importancia como factor de riesgo en las mujeres
las cifras elevadas de presión arterial están relacionadas con que en los hombres. La intolerancia a la glucosa se asocia
la aparición de insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebro- también a un incremento de 1,5 veces el riesgo de aparición
vascular, insuficiencia renal y fibrilación auricular. de cardiopatía isquémica17.
Además de ser en los diabéticos la cardiopatía isquémica dad cardiovascular, se ha visto que cuanto mayor es el riesgo
más prevalente, en estos pacientes la isquemia coronaria sue- basal, más alto es el número de muertes evitadas con el tra-
le ser más extensa, tienen mayor incidencia de SCA y más tamiento con estatinas19. Actualmente están indicadas a altas
episodios de isquemia miocárdica silente. A su vez, la diabe- dosis en todos los pacientes en prevención secundaria y en
tes se asocia con mayores complicaciones tras haber sufrido pacientes con otros factores de riesgo, especialmente diabe-
un síndrome coronario, incluyendo angina postinfarto e in- tes mellitus, en prevención primaria20.
suficiencia cardíaca. Todo ello se explica por la mayor inci- Igualmente se ha puesto de relieve que las personas con
dencia de enfermedad multivaso, menor frecuencia de desa- concentraciones altas de HDL tenían menos probabilidad de
rrollo de vasos colaterales y mayores tasas de reestenosis tras tener enfermedad coronaria e inferior a la de los individuos
la intervención coronaria percutánea que tienen los pacien- con concentraciones de HDL bajas. Se calcula que un au-
tes diabéticos. mento de 1 mg/dl en la concentración de HDL se asocia a
La diabetes mellitus tipo 2 es mucho más frecuente que una disminución del riesgo coronario de un 2% en los varo-
la tipo 1, y hay estudios epidemiológicos que indican que es nes y un 3% en las mujeres. Por ello, el colesterol HDL bajo
también más aterogénica. Sin embargo, la enfermedad coro- se ha constituido como un factor de riesgo cardiovascular y
naria en los pacientes con diabetes tipo 1 aparece de forma debe utilizarse para la estimación del riesgo en personas con
más precoz, ya que suelen ser pacientes más jóvenes. En ge- niveles de riesgo, justo por debajo del umbral necesario para
neral, se estima que el riesgo de los pacientes diabéticos es la modificación intensiva del riesgo, ya que muchas de estas
similar al de los no diabéticos que ya han presentado un personas serían candidatas a asesoramiento intensivo si su
evento coronario; por ello, las principales guías consideran a HDL fuera bajo.
los diabéticos como sujetos de alto riesgo cardiovascular en Si bien la hipertrigliceridemia parece multiplicar por dos
los que se debe aplicar un tratamiento igual al de los pacien- la incidencia de episodios coronarios en presencia de hiper-
tes que ya han sufrido un evento isquémico coronario. Se ha colesterolemia, su papel como factor de riesgo independien-
demostrado claramente que el control exhaustivo de la dia- te sigue planteando dudas aún en la actualidad. Los triglicé-
betes reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y, ridos en ayunas se relacionan con el riesgo en los análisis
en menor medida, el de la enfermedad coronaria. univariantes pero se encuentra atenuado cuando se ajusta
La diabetes favorece la aterotrombosis por distintos me- con otros factores, sobre todo el HDL.
canismos: un perfil lipídico desfavorable (elevación de trigli-
céridos, descenso del colesterol HDL, partículas LDL modi-
ficadas más pequeñas y densas), hipercoagulabilidad y Prevención
procesos inflamatorios. Muchos de estos efectos desfavora-
bles están originados por la hiperinsulinemia y la resistencia La prevención en enfermedad coronaria se define como el
a la insulina que presentan estos pacientes. conjunto de acciones coordinadas dirigidas a la población o
a una persona con el fin de eliminar o minimizar el impacto
de dicha enfermedad y las discapacidades asociadas.
Dislipidemia Se sabe desde que aparecieron los primeros resultados
del Framingham Heart Study que gran parte de la mortalidad
Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado la prematura debida a enfermedad coronaria se producía en in-
asociación entre enfermedad aterosclerótica y la dislipide- dividuos con una propensión marcada a la aterosclerosis, y en
mia, sobre todo las concentraciones elevadas de colesterol el contexto de unos factores de riesgo identificados que apa-
LDL (low density lipoprotein) y de lipoproteína a y la concen- recían mucho antes que los síntomas clínicos. Estos hallazgos
tración baja de colesterol HDL (high density lipoprotein). Se remarcaron la importancia de detectar y tratar esos factores
sabe además que la concentración de colesterol de las LDL de riesgo por parte de los médicos y facilitar a los individuos
en los adultos jóvenes predice la aparición de enfermedad la percepción de que podían reducir personalmente su riesgo
coronaria en una fase posterior de la vida, por lo que se pue- de enfermedad coronaria. Se sabe además que cuando coexis-
de asumir que la relación entre las cifras de colesterol LDL ten varios factores de riesgo se potencia el riesgo cardiovas-
y la aparición de enfermedad coronaria es un proceso conti- cular, lo que sugiere una interacción sinérgica entre estos
nuo que se inicia en una etapa temprana de la vida. Muchas factores.
de las directrices y guías actuales identifican el colesterol
LDL como el objetivo principal del tratamiento de la hiper-
colesterolemia. Estratificación del riesgo coronario
En diversos ensayos clínicos desde hace años se ha de-
mostrado la eficacia de los tratamientos destinados a reducir Para una correcta estratificación del riesgo absoluto de tener
el colesterol LDL para obtener una disminución de la tasa de un evento cardiovascular en los siguientes años han surgido
episodios de enfermedad coronaria y de la mortalidad18. La diferentes sistemas matemáticos que derivan de las grandes
gran consistencia en los datos de diferentes estudios epide- cohortes prospectivas como el estudio Framingham antes
miológicos y ensayos clínicos ha situado a las estatinas, fár- mencionado. El modelo de Framingham, al igual que otras
macos que disminuyen el colesterol LDL, como tratamiento escalas, tiene el problema de que sobreestima el riesgo en
de primer nivel en la enfermedad aterosclerótica. Tras anali- pacientes de bajo riesgo y lo infraestiman en casos de alto
zar los datos en los diferentes grupos de riesgo de enferme- riesgo21. Además se sabe que la decisión de usar un sistema u
otro tiene un importante impacto en la categorización y en 1. Enfermedad cardiovascular clínica documentada (co-
la estimación del riesgo absoluto de un paciente en concre- ronaria, cerebrovascular o vascular periférica).
to22. Lo que se recomienda, en general, es usar para la prác- 2. Diabetes mellitus con proteinuria o algún otro factor
tica clínica el método que mejor represente a la población a de riesgo mayor asociado (tabaquismo, hipercolesterolemia o
la que pertenece nuestro paciente. En nuestro medio se re- hipertensión).
comienda usar el sistema SCORE (Systemic Coronary Risk 3. Enfermedad renal grave: tasa de filtrado glomerular
Estimation) que propone desde 2003 en sus guías la Sociedad menor de 30 ml/min/1,73 m2.
Europea de Cardiología20. 4. Puntuación SCORE igual o mayor del 10%.
El SCORE calcula el riesgo a 10 años de un primer epi-
sodio aterosclerótico mortal. En realidad, el riesgo total de Riesgo alto
eventos mortales y no mortales es alrededor de 3 veces ma- Sujetos con:
yor en los hombres respecto al valor de puntuación obteni- 1. Diabetes (salvo DM tipo 1 en jóvenes sin otros factores
do; este factor multiplicador es de 4 para las mujeres y algo de riesgo).
menor de 3 para las personas de edad avanzada, en las que es 2. Otros factores de riesgo muy elevados (colesterol ma-
más probable que un primer episodio sea mortal23. yor de 310 mg/dl o presión arterial (PA) igual o mayor de
En la figura 1 aparece la tabla SCORE publicada en las 180/110.
últimas guías europeas de prevención de 2016 para países de 3. Enfermedad renal moderada: tasa de filtrado glomeru-
riesgo cardiovascular bajo como España. Para calcular el ries- lar 30-59 ml/min/1,73 m2.
go a 10 años de muerte de origen cardiovascular de una per- 4. Puntuación SCORE igual o mayor a 5% y menor de
sona, hay que buscar en la tabla su sexo, si fuma y su edad más 10%.
próxima; buscar la celda que esté más próxima a su presión Estos pacientes requieren asesoramiento intensivo sobre
arterial y a su colesterol total. Según los antecedentes perso- el estilo de vida y pueden ser candidatos a tratamiento farma-
nales de cada paciente y los resultados obtenidos al usar la cológico.
tabla SCORE se definen cuatro categorías de riesgo cardio-
vascular que enumeramos a continuación. Riesgo moderado
Puntuación SCORE igual o mayor del 1% y menor del 5%.
Riesgo muy alto Muchas personas de edad media o avanzada pertenecen a
Si cumple alguno de estos criterios: esta categoría.
Riesgo bajo
Puntuación SCORE menor del 1%.
A las personas con riesgo moderado y bajo se les debe
ofrecer asesoramiento sobre el estilo de vida para que no au-
mente su riesgo. En estos dos grupos de pacientes, actual-
mente se recomienda realizar una evaluación del riesgo cada
5 años en hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de
50 años o posmenopáusicas, así como probablemente en
ciertas personas de especial riesgo (con antecedentes familia-
res importantes de historia familiar de enfermedad coronaria
prematura: familiares de primer grado, hombres antes de los
55 años y mujeres antes de los 65 años).
Existe un problema particular relacionado con las perso-
nas jóvenes con varios factores de riesgo; en ellas, un riesgo
absoluto bajo puede enmascarar un riesgo relativo muy alto.
Para comunicar a estas personas que los cambios en el estilo
de vida pueden reducir notablemente el riesgo relativo y que
su riesgo va a ir aumentando con la edad, podemos usar dis-
tintas estrategias, como usar la tablas que calculan la «edad
de riesgo», el «riesgo a lo largo de toda la vida» o, sobre
todo, las tablas de riesgo relativo.
Es difícil abordar el impacto de otros factores de riesgo
adicionales como el peso corporal, la historia familiar y los
marcadores de riesgo más recientes (por ejemplo, puntua-
ción de calcio coronario por tomografía computadorizada
–TC–, índice tobillo-brazo o demostración de placas carotí-
Fig. 1. Tabla SCORE: riesgo (absoluto) a 10 años de enfermedad cardiovascular deas), pero se sabe que su contribución para el cálculo de
(ECV) mortal en poblaciones de países con riesgo cardiovascular bajo basado en
riesgo es limitada. No obstante, se sabe que si nos limitamos
los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, presión arterial sistólica y coles-
terol total. a usar las tablas antes mencionadas se puede infraestimar el
Tomada de Guía ESC 201620. riesgo en pacientes con cifras bajas de HDL o altas de trigli-
TABLA 2
Valores objetivo para los principales factores de riesgo cardiovascular
Conflicto de intereses
Tabaquismo Sin exposición al tabaco en cualquiera de sus formas
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Dieta Baja en grasas saturadas y centrada en productos
integrales, verduras, frutas y pescado
Actividad física Al menos 150 min/semana aeróbica moderada o
75 min/semana aeróbica intensa o ambas Bibliografía
Peso IMC 20-25. Perímetro de cintura < 94 cm (varones) o
< 80 (mujeres)
Presión arterial < 140/90 mm Hg
r Importante rr Muy importante
Lípidos ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Colesterol LDL Riesgo muy alto: < 70 mg/dl o reducción de al menos
un 50% si el valor basal está entre 70-135 mg/dl ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Riesgo alto: < 100 mg/dl o reducción de al menos un ✔ Epidemiología
50% si el valor basal está entre 100-200 mg/dl
Riesgo bajo-moderado: < 115 mg/dl ✔1. r Corti R, Fuster V, Badimon JJ. Pathogenetic concepts of acute
coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2003;41:7S-14S.
Colesterol HDL No hay cifra objetivo, pero > 40 mg/dl para varones y
> 45 mg/dl para mujeres indican riesgo más bajo ✔2. Omland T, De Lemos JA, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, Ja-
blonski KA, et al. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary
Triglicéridos No hay valor objetivo, pero < 150 mg/dl indica riesgo artery disease. N Engl J Med. 2009;361:2538-47.
Diabetes mellitus
más bajo
HbA1c < 7%
✔
3. rr Guía de práctica clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y
tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Rev Esp Cardiol.
2014;67:80-6.
IMC: índice de masa corporal.
Tomada de Guía ESC 201620. ✔
4. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, Hirsch AT, Goto S, Mahoney EM, et
al. Comparative determinants of 4year cardiovascular events rates in sta-
ble outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA. 2010;304:1350-
7.
✔
5. Ohman EM. Chronic stable angina. N Engl J Med. 2016;374:1167-76.
céridos de forma aislada. Una infraestimación similar puede ✔
6. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M,
et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the
ocurrir en personas con obesidad central; debido a la impor- American Heart Association. Circulation. 2015;131:e29-232.
tancia epidemiológica que está adquiriendo, la prevención y ✔
7. Ferreira González I. Epidemiología de la enfermedad coronaria. Rev Esp
Cardiol. 2014;67:139-44.
el control del sobrepeso y la obesidad en niños y adultos se
han convertido en un elemento clave para la prevención de ✔
8. Degano IR, Elosua R, Marrugat J. Epidemiología del síndrome coronario
agudo en España: estimación del número de casos y la tendencia de 2005
las enfermedades cardiovasculares. a 2049. Rev Esp Cardiol. 2013;66:472-8.
Si bien las personas con más riesgo son las que se bene- ✔
9. Alonso JJ, Muñiz J, Gómez-Doblas JJ, Rodríguez-Roca G, Lobos JM,
Permanyer-Miralda G, et al. Prevalencia de angina estable en España.
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10. Borrás X, García Moll X, Gómez Doblas JJ, Zapata A, Artigas R. Estudio
individual, la mayoría de las muertes que se producen en una de la angina estable en España y su impacto en la calidad de vida del pa-
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porque son más numerosas que las personas con riesgo alto. ✔
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una vez conocido el riesgo individual de una persona, se re-
sumen en la tabla 2.
✔
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