Tendinopatia Con Ejercicios
Tendinopatia Con Ejercicios
Tendinopatia Con Ejercicios
2012;47(176):143-168
www.apunts.org
ARTÍCULO ESPECIAL
1886-6581/$ - see front matter © 2012 Consell Català de l’Esport. Generalitat de Catalunya. Publicat per Elsevier España, S.L. Tots els drets reservats.
144 D. Medina
Tabla 2 Resumen de los factores intrínsecos asociados Tabla 3 Resumen de los factores extrínsecos
a tendinopatía por sobreuso
Métodos de entrenamiento
Generales Locales Duración o intensidad excesiva
Déficit de adaptación fisiológica
Sexo Malalineaciones: pie hiperpronado o Inadaptación a la especificidad del entrenamiento
hipopronado, genu valgo/varo, anteversión Incrementos súbitos en el programa de entrenamiento
del cuello femoral… Errores en la adaptación individual al entrenamiento
Edad Disimetría de miembros inferiores (MMII) Cambios de superficie de entrenamiento/juego
Debilidades musculares Calentamiento insuficiente
Desequilibrios musculares Entrenamiento general inadecuado
Laxitud articular Recuperación insuficiente
Disminución de la flexibilidad Problemas derivados del material
De Paavola et al. (2005)16. De Paavola (2005)16 y Brukner y Kahn )2007)21.
integrador que engloba los 4 modelos explicados hasta Finalmente, el sexo también se considera un factor pre-
ahora. disponente, y el femenino es el más proclive a sufrir tendi-
nopatías. Este extremo puede venir dado por la menor
capacidad de la mujer y de su sistema musculotendinoso
Etiología de las tendinopatías. Factores de para absorber impactos repetidos, unidos a desajustes hor-
riesgo monales y carencias nutricionales. Por otro lado, el sobre-
peso es también un factor de riesgo intrínseco de sufrir
El origen de las lesiones tendinosas tiene una relación tendinopatías16,23-25 (tabla 2).
directa con el tipo de fuerza que actúa sobre el tendón16.
Las lesiones tendinosas son producidas principalmente Factores extrínsecos
por fuerzas de compresión, fuerzas de rozamiento o fric-
ción, fuerzas de tracción, o por diferentes estímulos de Destacamos como causa principal una indebida planificación
leve intensidad aplicados de forma repetitiva. Es por ello de los entrenamientos o una atención incorrecta a los crite-
que estas lesiones pueden tener su origen en factores inter- rios de progresión. Así, el aumento excesivo de los tiempos
nos o inherentes al propio individuo, se encuentren o no en de trabajo, los entrenamientos en superficies muy duras, los
la propia estructura del tendón, o en factores externos o cambios sistemáticos de superficie, la disminución de los
extrínsecos, entre los que podemos encontrar el entrena- periodos de descanso, etc., son causa muchas veces de la
miento, el calzado o la superficie de juego17. aparición de lesiones tendinosas. Precisamente el tipo de
superficie de entrenamiento juega un papel considerable
Factores intrínsecos dada su capacidad de absorber el impacto del pie contra el
suelo. Así, resulta muy significativo un estudio realizado por
Diversos estudios hacen referencia a la isquemia como la Fernández-Palazzi et al. (1990) sobre la aparición de tendi-
principal causa de tendinopatía18,19. Esta situación se pro- nopatía aquilea en bailarinas, que observó que en el 4% de
duce cuando el tendón es sometido a carga máxima o está los casos la superficie de trabajo es madera, en el 23% sin-
comprimido por una prominencia ósea. tética y en el 45% cemento, superficies clasificadas de
Las alteraciones biomecánicas, como factor lesional del mayor a menor capacidad de absorción8,21,26.
tendón, son frecuentes. El problema más común es la Otro aspecto destacable es la falta de aclimatación (el
hiperpronación del pie dada por problemas anatómicos, paso de un ambiente frío a uno caluroso o la cantidad de
como antepié en valgo, laxitud ligamentosa del pie medio humedad relativa) que hace que el individuo no regule bien
o debilidad del tríceps sural16,20. la pérdida de agua y otros minerales, con incidencia direc-
Otras alteraciones biomecánicas que son determinantes ta sobre el colágeno. No existe evidencia científica de estas
en la aparición de tendinopatías son la torsión tibial late- adaptaciones provocadas por la falta de aclimatación.
ral, la tibia en varo, el pie cavo y la disimetría de miembros En definitiva, podemos observar muchos condicionantes
inferiores16. En este último caso, la mayoría de los autores que influyen en la lesionabilidad de un tendón, lo que acon-
apuntan que cuando estas son superiores a 1,5 cm deben seja hacer un análisis biomecánico de la disciplina deporti-
ser consideradas como factor de riesgo, si bien es cierto va, un estudio de los antecedentes y condicionantes que
que en deportistas de alto nivel se debe corregir este tienen los deportistas así como de los factores externos
defecto biomecánico por encima de 0,5 cm de diferencia que, aunque algunos no se puedan controlar, permiten
entre un miembro y otro. reducir sus influencias sobre los jugadores. Es decir, un
También hay que mencionar el componente activo de tendón se vuelve patológico cuando no es capaz de sopor-
nuestro cuerpo. El desequilibrio de importantes grupos tar una secuencia de cargas a que se ve sometido; entrenar
musculares agonistas y antagonistas o el tipo de trabajo o para que se adapte a este ritmo de trabajo o saber dismi-
entrenamiento son factores que también predisponen, en nuir las solicitaciones sobre el tendón será uno de nuestros
algunos casos, a sufrir lesiones tendinosas16,21,22. principales objetivos8 (tabla 3).
146 D. Medina
La identificación y posterior eliminación de los factores ción de los factores de riesgo fundamentales y, consecuen-
favorecedores de la producción de la lesión es el trata- temente, la aportación de medidas terapéuticas y preven-
miento fundamental de las tendinopatías, lo cual es esen- tivas.
cial si queremos evitar una nueva lesión del tendón. En la actualidad, la escala Victorian Institute Sports
Assessorement (en adelante VISA) nos permite evaluar clí-
nicamente las tendinopatías rotulianas y las tendinopatías
Epidemiología aquileas (VISA-A) y nos da información sobre la severidad
sintomática y la capacidad deportiva y funcional del depor-
En la actualidad es imprescindible tener conocimiento de la tista valorado31,32. A pesar de que la VISA-A ha sido traduci-
incidencia que tienen estas patologías en el deporte de alto da y validada en diferentes idiomas, actualmente no se
nivel, y muy concretamente en el mundo del fútbol. encuentra validada en español33-37.
Según estudios de la Unión de Federaciones de Fútbol El uso de la ecografía y el doppler está considerado un
Europeas (UEFA), desde la temporada 2001-2002 a la 2008- método fiable para estudiar la estructura del tendón, ya
2009 se contabilizaron 32 lesiones tendinosas en el total de que permite identificar una neovascularización dentro y
equipos participantes en competiciones europeas, lo que fuera del área con cambios estructurales del tendón (úni-
representa un 6% del total de las lesiones. De estas 32 lesio- camente en tendones con tendinosis y no en tendones
nes, 7 se dieron en el tendón de Aquiles (2,7% del total) y normales)38.
6 se presentaron en el tendón rotuliano (2,2% del total)27. Con el uso de biopsias a nivel de tendón se han encontra-
Diferentes estudios demuestran que entre el 30 y el 50% do neuropéptidos, lo que indica no una inflamación química
del total de las lesiones deportivas se producen por sobreu- (por prostaglandina E2), sino una inflamación neurogénica
so, de las cuales las alteraciones del tendón de Aquiles son vía neuropéptidos como la sustancia P. De todos modos, la
consideradas entre las más comunes28,29. dificultad o la excesiva agresividad para hacer una biopsia
Asimismo, otros estudios sobre epidemiología en tendi- sobre el tendón hacen que quede en segundo plano en
nopatía rotuliana hacen referencia a la incidencia de esta cuanto a metodología de estudio.
tendinopatía en diferentes deportes como el ciclismo, el
fútbol, el voleibol, el atletismo etc. En este estudio se Pruebas complementarias
concluye que la incidencia media de la tendinopatía rotu-
liana es del 14%. Ahora bien, en los deportes que requieren Radiología simple
mayor velocidad de contracción y más potencia de la mus- Aunque no es una prueba vital para evaluar las estructuras
culatura extensora de rodilla (saltos) tienen una mayor tendinosas, la radiología simple puede ayudar a excluir otra
incidencia, llegando incluso, en el caso del baloncesto, al patología como tumores óseos que se manifiesten clínica-
31%, y al 44% en el caso del voleibol30. mente como lesiones tendinosas o calcificaciones de partes
blandas. En los esqueletos inmaduros nos permitirán visua-
lizar avulsiones apofisarias38. Es utilizada para la detección
Diagnóstico de factores predisponentes: calcificaciones intratendino-
sas, posición de la rótula, existencia de Osgood-Schlatter,
Una profunda y detallada exploración física combinada con huesos trigonum, exostosis calcánea, etc.
la ecografía y la RM (aunque la especificidad de esta no es
total) o la biopsia, nos ayudarán a establecer un diagnósti- Ecografía
co correcto. Es la prueba más utilizada en la actualidad tanto por su
Normalmente la exploración física nos muestra un área fiabilidad como por la facilidad para realizarla. La ecogra-
del tendón más sensible y con dolor durante la actividad de fía aporta una buena imagen del estado de las fibras de
carga, generalmente acentuada a 30 grados de flexión. colágeno, así como los vasos nuevos que hay alrededor del
Asimismo, observamos con mucha frecuencia una pérdida tendón. Una de las claves de la ecografía es que es una
de volumen y fuerza muscular causada por la inhibición exploración dinámica que permite complementar la explo-
refleja (mecanismo de protección del dolor), sobre todo ración clínica. Aporta, pues, información trascendente de
del cuádriceps pero también en cierta medida de los isquio- la funcionalidad del tendón. La ecografía de los tendones
tibiales. requiere experiencia y es dependiente del operador (tanto
En la práctica deportiva la limitación funcional es consi- la RM como la ecografía son dependientes del operador)38.
derable, dependiendo del nivel de afectación de las fibras
de colágeno. Resonancia magnética
La rigidez articular será un signo clínico a tener en cuen- La RM es hoy menos utilizada que la ecografía, a pesar de
ta, dado que esta se produce cuando la articulación se que nos proporciona imágenes con información considera-
defiende del dolor o de la poca masa muscular protectora, ble. Aporta asimismo datos sobre el estado de otras estruc-
sobre todo en carga. El derrame sinovial no es un signo guía turas articulares y es vital en el diagnóstico diferencial. La
para el diagnóstico, pero su aparición es de vital importan- principal ventaja de la RM frente a la ecografía es que pro-
cia para descartar otras lesiones como una hoffitis, un sín- porciona una visión reproducible del área de estudio en
drome femoropatelar o lesiones condrales, sobre todo en el múltiples planos; asimismo, permite descartar otras pato-
cartílago patelar. logías de origen no tendinoso38.
Una buena anamnesis y la identificación de los condicio- Actualmente la RM, en carga y dinámica, es una prueba
nantes biotipológicos/morfológicos comportarán la detec- de elección para la valoración de la tendinopatía.
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 147
Respecto al PRP, esta misma revisión mostró una eviden- hielo (whirlpool, baños de contraste) y masajes con hielo61.
cia limitada respecto a su uso en patología tendinosa cró- Sin embargo, como ocurre en muchas de las terapias utili-
nica54. En un estudio previo de este mismo grupo, en los zadas, hay pocos trabajos que hayan analizado, desde la
pacientes tratados con trabajo excéntrico el PRP no mostró perspectiva científica, su utilidad real40,61. Se cree que el
mejoría en la función ni en el dolor después de su uso, al frío reduce el flujo sanguíneo tisular, el dolor, la velocidad
compararlo con inyecciones de suero salino55. de conducción nerviosa, la tasa metabólica del tendón y,
Adicionalmente, existen muchas preguntas sin respuesta por lo tanto, el edema y la inflamación en la lesión
en el campo de los factores derivados de PRP: ¿cuál es el aguda40,49. El principal beneficio se postula que pudiera ser
volumen óptimo y la frecuencia de aplicación de los mis- la analgesia, que puede justificar su popularidad40.
mos?55
Por último, hay que recordar que el uso de factores de Calor
crecimiento está regulado específicamente por la WADA56. Al igual que la crioterapia, es otro tratamiento de uso
común en la patología tendinosa40. Clásicamente se separa
Células madre (steam cells) en 2 categorías: superficial y profundo. Dentro de la super-
Existe en la actualidad gran interés investigador en el papel ficial se incluyen hot pack, lámparas de infrarrojos, whirl-
que pueden jugar las células madre en el tratamiento de pool, baños de parafina y sueroterapia. En la modalidad de
las lesiones tendinosas. Existen 2 tipos fundamentales de calor profundo se incluyen el ultrasonido y la diatermia61.
células madre: «embrionarias» (pluripotenciales, aunque la El ultrasonido tiene un efecto térmico en los tejidos,
investigación está restringida por motivos éticos) y «posna- provocando un calentamiento local, aunque este puede ser
tales»40,53. atenuado si se utiliza de forma pulsada (intermitente). A
Las células madre posnatales se subdividen en células pesar de la popularidad del ultrasonido, hay pocas eviden-
madre hematopoyéticas y células madre mesenquimales. La cias científicas que justifiquen su uso40.
células madre mesenquimales tienen la capacidad de diferen- Hay 3 tipos de diatermia: onda larga, onda corta y micro-
ciarse en numerosas células incluyendo tenocitos, condrocitos ondas. El uso de la onda larga (longwave) no tiene utilidad
y fibroblastos. Es por eso que presentan un potencial intere- clínica en la actualidad, debido al riesgo de quemaduras.
sante como alternativa futura de tratamiento40,53,57,58. Respecto a la onda corta y microondas, no existe en la
Las células madre mesenquimales han demostrado ser literatura ningún trabajo que describa impacto alguno en el
capaces de promover la cicatrización del tendón en mode- proceso reparador del tendón40.
los animales de lesión tendinosa aguda40,58. En esta técnica,
las células madre se obtuvieron de la médula ósea y fueron Láser
implantadas bajo control ecográfico en el cuerpo de la Algunos autores han preconizado el uso de láser «frío» de
lesión tendinosa. No se han publicado estudios de los resul- baja intensidad en el tratamiento de las tendinopatías. Sin
tados a largo plazo, pero los resultados a corto plazo resul- embargo, los resultados son contradictorios y, por tanto, no
tan esperanzadores53. se puede recomendar el láser hasta que nuevas evidencias
clarifiquen su papel40,61.
Inyecciones de grandes volúmenes guiadas por imagen
En los últimos años se ha descrito la inyección de volúme- Terapia manual
nes de entre 20 y 50 ml de una combinación de bupivacaí- Algunas terapias manuales gozan de popularidad en el tra-
na, hidrocortisona y suero salino como tratamiento de tamiento de las lesiones tendinosas. Las dos más comunes
diferentes tendinopatías. Tanto en la patología aquilea son el masaje transverso profundo (popularizado por
como rotuliana, los autores sugieren que la inyección de Cyriax) y la movilización de partes blandas40.
estos volúmenes produce un «efecto mecánico local» que El masaje transverso profundo ha sido objeto de revisión
destruye la neovascularización, dañando también la inerva- por parte de la Cochrane. Solo se encontraron 2 trabajos
ción acompañante tanto por traumatismo directo como por aleatorizados de suficiente calidad como para ser incluidos:
isquemia; lo que provoca una mejoría inmediata del uno en el tratamiento de tendinopatías del extensor radial
paciente y permite iniciar el trabajo excéntrico59,60. del carpo (epicondilitis) y otro en el tratamiento del síndro-
El período estipulado necesario de rehabilitación tras me de fricción de la cintilla de Maissiat (ileotibial). En
recibir una infiltración con grandes volúmenes incluye de 1 ninguno de ellos el masaje transverso profundo mostró
a 3 días de reposo. No será hasta la segunda semana que se beneficio sobre el grupo control respecto al dolor, fuerza o
podrá aplicar la máxima carga a nivel del tendón. funcionalidad, aunque las conclusiones fueron limitadas
Actualmente, esta técnica puede considerarse una técnica por el pequeño tamaño muestral40.
experimental por 2 razones: el procedimiento es técnica- La movilización de partes blandas consiste en la movili-
mente demandante y no se han publicado estudios aleato- zación vía masaje del área alrededor del tendón que esti-
rizados controlados. mularía un aporte sanguíneo en la área próxima a la lesión,
favoreciendo así la cicatrización del tendón. En cualquier
Tratamiento rehabilitador caso, no existen estudios que puedan justificar el uso de
esta técnica40.
Crioterapia
El uso de la crioterapia en la lesión aguda del tendón es una Ortesis
práctica habitual40. Ordinariamente se aplica en forma de El uso de taloneras es un tratamiento frecuentemente uti-
bolsas de hielo (picado), bolsas de hielo químicas, baños de lizado como adyuvante en la patología tendinosa del
150 D. Medina
Aquiles. Existe solo un artículo aleatorizado. No se obser- un periodo comprendido entre 2 y 6 semanas. El mecanismo
varon diferencias entre el uso de taloneras y el grupo que de acción propuesto fue la disociación de las moléculas de
no las usó, ni a los 10 días ni a los 2 meses40. agua y sal en sus elementos constitucionales y que da lugar,
En la epicondilitis, el uso de ortesis fue motivo de una por inestabilidad iónica, a la formación de moléculas de
revisión Cochrane que incluyó 5 trabajos aleatorizados, hidróxido de sodio. Estas moléculas de hidróxido de sodio
pero las evidencias son insuficientes para justificar su uso. producidas a nivel del electrodo activo provocarían una
En la tendinopatía del tendón tibial posterior se ha reco- respuesta inflamatoria muy localizada solo y exclusivamen-
mendado el uso de un soporte del arco longitudinal medial te en la región tratada, facilitando un fenómeno de fagoci-
del pie. No existen estudios controlados al respecto. tosis y posterior regeneración del tendón64.
Sin embargo, no hemos podido encontrar en la literatura
Trabajo excéntrico ningún trabajo que justifique el uso de la corriente galvá-
El trabajo excéntrico provoca un aumento de la longitud, nica intratendinosa en el tratamiento de la patología ten-
de forma activa, de la unión musculotendinosa40. dinosa, aguda o crónica.
La mejoría del dolor basada en un programa excéntrico
ha sido demostrada en el tratamiento de la tendinopatía Ondas de choque extracorpóreas
aquilea pero no en la del tendón rotuliano. Sin embargo, El uso de ondas de choque extracorpóreas ha cobrado pro-
como se verá más adelante, también se han encontrado tagonismo en los últimos años, particularmente en las
resultados esperanzadores en el uso de ejercicios excéntri- tendinopatías calcificantes40,65.
cos para abordar las tendinopatías a nivel del tendón rotu- Recientemente se ha demostrado que en el tratamiento
liano y, recientemente, en la tendinopatía del supraespino- de la tendinopatía aquilea la combinación de trabajo
so de larga evolución. El grupo de Curwin en los años 1980 excéntrico y tratamiento repetitivo de ondas de choque de
fue el primero en describirlo, siendo demostrado posterior- baja energía es más efectivo que el trabajo excéntrico
mente por Alfredson1,63. Podemos establecer varias hipóte- aislado66.
sis sobre los buenos resultados obtenidos con la realización Sin embargo, existe poca evidencia en el resto de afec-
de trabajo excéntrico: ciones tendinosas40,61.
Malalineaciones
• Hiperpronación del retropié
• Pie plano o cavo
• Genu varo o valgo
Desequillibrios y/o debilidad muscular
Inextensibilitad de partes blandas
Laxitud articular
Sobrepeso
Aporte sanguíneo: isquemia o hipoxia
Figura 1 Trabajo longitudinal sobre la vaina peritendinosa.
De Kader et al. (2005)76 y Jurado y Medina (2008)10.
de Aquiles es sometido a una carga que equivale a 6-8 veces estudios el varo del retropié junto a una rotación medial de
el peso corporal del individuo71,72, y aunque la mayoría de la tibia, varo de rodilla, anteversión femoral, etc.76.
los estudios realizados en laboratorio se refieren a tendo- Por otra parte, el tono de reposo del tríceps sural, bien por
nes que han sido sometidos a tracciones constantes, no debilidad o por desequilibrio, puede alterar la extensibilidad
cabe duda de que la sumisión del tendón de Aquiles a fuer- del complejo musculotendinoso y dificultar la absorción de
tes cargas repetidas hace que se provoque la lesión. impactos por él mismo, así como aumentar el grado de prona-
ción con el consiguiente riesgo de lesiones (tabla 4).
Etiología y factores de riesgo
Factores extrínsecos
Al hablar de etiología debemos hacer mención de factores Dentro de los factores extrínsecos, los más significativos
intrínsecos como pueden ser malalineaciones, desajustes bio- podrían ser la mala planificación de la carga o de las sesio-
mecánicos, etc., y de factores extrínsecos, entre los cuales nes de entrenamiento. Así, tanto la cantidad de esfuerzos
haremos mención principalmente a causas traumáticas, erro- repetidos sin descanso adecuado, como la calidad de los
res de entrenamiento, factores ambientales, etc.8,16. esfuerzos, son determinantes en la aparición de la patolo-
gía del tendón de Aquiles41,71,77.
Factores intrínsecos Por otra parte, dentro de este apartado podemos hacer
La hipoxia es considerada un factor etiológico determinan- referencia al calzado deportivo inadecuado, ya que una
te que, en el caso del tendón de Aquiles, se ve acentuado mala distribución de las cargas o una mala absorción del
por su peculiar diseño anatómico, que provoca que la por- impacto producido por este pueden desencadenar la
ción más central del tendón, aproximadamente a unos 4 cm lesión68,76 (tabla 5).
de su inserción en la zona calcánea, sea la más vulnerable
durante las acciones de impacto repetido. Dada la propia Valoración y diagnóstico clínico
estructura del tendón, en esta zona se producen mayores
estrangulamientos de vasos y, en consecuencia, los mayores Además de la valoración y de los criterios de exploración
cambios isquémicos67,73. anteriormente descritos, y de la misma manera que vere-
Así, las malalineaciones de cadera, rodilla, tobillo y pie mos en la tendinopatía rotuliana, se tendrán en cuenta
producen una mayor acentuación de los esfuerzos que debe otros elementos de medición y cuantificación de severidad
realizar el tendón de Aquiles, con el consiguiente riesgo de de la lesión que estamos analizando. Mafulli et al. (1998)
lesión23,24. han elegido el dolor, la inflamación y el deterioro del ren-
Podríamos hacer especial hincapié en la pronación del dimiento como el «sello» clínico3.
pie, ya que ha sido la más asociada a esta patología por La escala del Victorian Institute Sport Assessment
varios autores67,74,75. También es considerado en los diversos (VISA-A) permite una clasificación clínica de la tendinopa-
tía aquilea basada en la severidad sintomática, la capaci-
dad funcional y la capacidad deportiva31.
Tabla 5 Resumen de factores extrínsecos asociados El dolor en el tendón de Aquiles y su implicación funcio-
a lesiones por sobreuso del tendón de Aquiles nal fueron valorados de la misma forma que establecen
Errores de entrenamiento
Blazina et al. (1973) con el tendón rotuliano. En el estadio
Exceso de tiempo de entrenamiento, mala recuperación,
1, el dolor solo aparece después de la actividad deportiva
técnica deficiente, fatiga, etc.
y no influye en el rendimiento del deportista; en el estadio
Carga de trabajo excesiva (muchas repeticiones,
2, el paciente presenta dolor en el inicio de la actividad
muchos exercicios similares, etc.)
deportiva pero con el calentamiento desaparece y tampoco
Equipamiento inadecuado: calzado, superficies de juego
afecta de forma significativa al rendimiento deportivo; en
el estadio 3, el dolor está presente durante y después de la
De Kader et al. (2005)76 y Jurado y Medina (2008)10. actividad deportiva, provocando que incluso el deportista
se vea obligado a dejar su actividad deportiva78.
152 D. Medina
Recomendaciones grado A: opciones de tratamiento que demuestran una fuerte evidencia (estudios de nivell I o II)
Ninguna opción cumple este criterio.
Recomendaciones grado B: opciones de tratamiento que demuestran alguna evidencia (estudios de nivell III o IV)
Tratamiento quirúrgico de la tendinopatía recalcitrante.
Recomendaciones grado C: opciones de tratamiento que demuestran una pobre o contradictoria evidencia
(estudios de nivell IV)
Trabajo excéntrico Trinitratro de glicerol Inyecciones esclerosantes/proloterapia
Recomendaciones grado D: evidencia insuficiente para ser recomendados (estudios de nivell I o II)
Reposo y modificación de la actividad Ultrasonido
Ondas de choque Láser de “bajo nivel”
Infiltraciones con corticoide Plasma rico en plaquetas
Inyecciones de aprotinina
De Courville et al. (2009)79.
Los criterios que establecen el nivel de recomendación en función del nivel de evidencia científica se definen en la tabla 9.
El cuestionario VISA para tendinopatías aquileas (anexo muy positivos a corto y medio plazo (a diferencia del trata-
1) consta de 8 ítems con un rango de valoración de 0 a 100. miento de régimen concéntrico) en estudios realizados con
El estado más satisfactorio correspondería a una puntua- pacientes que sufrían tendinopatía 2-6 cm por encima del
ción de 100, y a medida que nos aproximamos a 0 nos nivel de su inserción con el calcáneo, pero no en aquellos
estaríamos acercando a un estado peor o menos satisfacto- a quienes el dolor del tendón se presentaba justo a nivel de
rio del tendón. Tanto la clasificación clínica de Blazina et inserción63,80,81.
al. (1973) como la escala del VISA-A están validadas por la El protocolo utilizado en este caso, independientemente
comunidad científica31,78 A pesar de que la escala VISA-A ha del tipo o número de ejercicio que se haga, es el siguiente
sido traducida y validada en diferentes idiomas, actual- (protocolo estándar propuesto por Norregaard et al.,
mente no se encuentra validada en español33-37. 200780, Alfredson et al., 199863, y Öhberg et al., 200481).
00 Excèntric manual
Excéntrico manual El fisioterapeuta
El fisioterapeuta haráfarà els
los exercicis
ejerciciosexcèntrics
excéntricos
al jugador
al jugador en a lacamilla
llitera iydedeforma
formaprogressiva
progresiva
d’acordlaamb
según la tolerància
tolerancia
11 Excèntric d’Aquil
Excéntrico .les
de Aquiles Ambel
Con el pie
peuen enposición
posició horitzontal en el
horizontal en el plano
pla de
l’esglaó
del i el genoll
peldaño y rodillaflexionat un màx.
flexionada de 50 ade
un máximo
10º,a realitzar
50 la fase
10o, realizar de baixada
la fase moltmuy
de bajada pocpoco
a poc
en uns 10 a 15 s i mantenir uns
a poco en unos 10 a 15 s y mantener unos3-4 s a baix.
Després pujar només fins a l’horitzontal amb
3-4 s abajo. Después subir solo hasta la
el genoll en la mateixa flexió i sense passar la
horizontal con la rodilla en la misma flexión
línia de l’esglaó
y sin pasar de la línea del escalón
22 Excéntrico .les
de Aquiles
Excèntric d’Aquil Ídem
Ídem que
que el ejercicio 11,però
a l’exercici peros’inclou
se incluye
la
vibració mecànica
vibración mecánicaaa35 Hz
35 Hz
Figura 2
sar adecuadamente en la intensidad de los ejercicios pro- vencional. En casi todos los casos, los autores comprobaron
puestos. que las ganancias de la fuerza fueron considerables, así
A medida que se superen los ejercicios excéntricos en la como la eficiencia neuromuscular84-86 (fig. 2).
camilla, se comenzará con trabajo diario excéntrico con
autocarga. Trabajo de descarga parcial. En este apartado en fases
En las tendinopatías en fase aguda utilizaremos el proto- agudas de las tendinopatías aquileas se utilizará el trabajo
colo de Alfredson (1998) que acabamos de definir, aunque en tapiz rodante antigravedad, ajustado a las posibilidades
en estos casos, dada la agresividad del protocolo, damos funcionales del paciente.
preferencia al trabajo excéntrico con ayuda del fisiotera-
peuta en la camilla, de forma manual y en desgravitación Electroterapia
la primera semana. • Corrientes galvánicas post-actividad deportiva o post-
Además utilizaremos variantes del protocolo de Alfredson sesión de tratamiento con polo positivo cerca de la zona
et al. (1998)63 sirviéndonos de la plataforma de vibraciones de dolor o inflamación.
mecánicas a 35 Hz84,85, una vez se hayan superado con faci- • US (pulsátil a 0,55 W/cm2 post-sesión. No pasar en ningún
lidad los ejercicios sin vibración, tal y como los plantea el caso los 2 min de tratamiento).
autor. • TENS o interferenciales combinado con crioterapia. Estos
Son varios los estudios realizados con grupo control que últimos tipos de corrientes se aplicarán los días que no se
intentan comparar el trabajo de fuerza neuromuscular con aplique la microrregeneración endógena guiada.
vibraciones mecánicas con el realizado con la carga con- • La microrregeneración endógena guiada es una técnica
aplicable en casos agudos, cuando después de 3 o 4 sesio-
nes de tratamiento el dolor no remite. Consiste en un
tipo de corriente con onda alterna, bifásica y de frecuen-
cia modulada, que se aplica de forma intratendinosa,
intramuscular y/o transcutánea mediante agujas con el
fin de conseguir la analgesia y la regeneración del tejido
blando.
Excèntrics de
Excéntricos Ídem
33 Ídem al ejercicio 2,
a l’exercici 2, però
peros’hi
se incluye electroestimulación
inclou l’electroestimulació enen
el el tríceps
tríceps sural
sural
d’Aquil.les
Aquiles
De pie con los talones pegados al suelo. Se hace una flexión simultánea de caderas, rodilla
Reverencia yDempeus amb els
flexión dorsal de talons
tobillo al
sinterra. Es faeluna
levantar flexió
talón simultània
hasta donde sedepueda
malucs, genoll
(sin dolori flexió
o condorsal
dolor
44 Reverència bipodal del turmell sense aixecar el taló fins on es pugui (sense dolor o amb dolor tolerable). Es manté
bipodal tolerable). Se mantiene esta posición final durante 3-4 s para volver luego a la posición de
aquesta posició final durant 3-4 s per tornar després a la posició de partida
partida
Reverencia
Reverència Ídem
55 Ídem al ejercicio 5,
a l’exercici 5, però
peroaquesta
ahora sevegada
hará con
ambapoyo unipodal
recolzament unipodal
unipodal
unipodal
Partiendo de anted’un
Partint de davant un escalón,
esglaó, essefarà
daráunun paso
pas hacia
enrere amb atrás con laafectada,
la cama pierna afectada,
de maneradeque
tal es
66 manera que selaapoye
recolzi primer primero
punta del la punta
peu per del pie para
anar passant el pesir del
pasando
cos deelforma
pesoprogressiva
del cuerpo sobre
de forma
la
Paso atrás
Pas enrere progresiva sobre
resta del peu el resto
a mesura delelpie
que cosas’aixequi
medida quecap el cuerpo se
a l’esglaó. eleve hacia elelescalón.
Simultàniament peu que queda
avançat ajudarà lleugerament
Simultáneamente el pie que quedaen la fase d’ascens
avanzado ayudarádel cos fins que
ligeramente en laquedi porascenso
fase de sobre del
de l’esglaó
cuerpo recolzat
hasta de nou
que quede sobre
por les dues
encima cames apoyado nuevamente sobre las 2 piernas
del escalón
77 Paso atrás
Pas enrere Ídem
Ídem que el ejercicio
que l’exercici 6, 6, pero
però ambcon vibración
vibració mecánica
mecànica a 35aHz
35 Hz
Figura 4
–T rabajo transversal y de extensibilidad de las fibras de Crioterapia. En fase inicial 3 o 4 veces al día, y en fase no
colágeno. inicial, post actividad deportiva.
– Masoterapia de activación del tríceps sural.
– Estiramientos en tensión activa de cadena posterior de Retorno a la competición. Los jugadores deberán cumplir
los miembros inferiores (fig. 3). determinados requisitos para poder ser dados de alta de
una lesión tendinosa como la que hemos abordado hasta
Pauta de ejercicio excéntrico. En patología crónica empeza- ahora y así volver a competir con normalidad evitando posi-
remos con el protocolo de Alfredson et al. (1998)63 directa- bles recaídas. Uno de los criterios será en relación a la
mente (ejercicio n.º 1). Los ejercicios excéntricos del n.º 2 escala VISA:
al n.º 3 se llevarán a cabo según la evolución de la clínica.
Proponemos variantes de ejercicios excéntricos que se •N o podrán volver al trabajo de campo los que estén por
podrán hacer en fases avanzadas del protocolo de trata- debajo de una puntuación de 60.
miento en tendinopatías crónicas y previo a la incorpora- • Para incorporarlos al grupo deberán tener una puntuación
ción a los entrenamientos (ejercicios excéntricos desde el por encima de 80.
n.º 4 al n.º 7 según evolución y tolerancia del jugador) (fig. 4). • Deberán haber mejorado en, al menos, 30 puntos desde
la primera vez que se pasó el cuestionario, siempre y
Trabajo con descarga parcial. Se utilizará el trabajo en cuando se sobrepasen los 70 puntos.
tapiz rodante antigravedad, ajustado a las posibilidades
funcionales del paciente. Por otro lado, la sensación subjetiva de dolor al hacer
ejercicio excéntrico por tendón de Aquiles, tal como reco-
Electroterapia. Corrientes galvánicas post-actividad depor- miendan Young et al. (2005)2 —ejercicio n.º 1 de los pro-
tiva o post-sesión con polo negativo cerca de la zona de puestos con anterioridad—, debe haber disminuido, al
dolor o inflamación. menos a la mitad, con respecto al inicio del tratamiento,
según la escala subjetiva de dolor, con puntuación de 0 a 10.
Ondas de choque. De 5 a 10 sesiones en tendinopatías que Además, deberían cumplirse los siguientes requisitos:
no mejoran con el tratamiento estándar. No se hará nunca
de forma simultánea en el tiempo el tratamiento de ondas • Niveles de fuerza y volumen muscular adecuados.
de choque con el tratamiento de microelectrólisis percutá- • Desaparición de la neovascularización alrededor del ten-
nea, ya que ambos producen efectos agresivos sobre la dón.
estructura del tendón y la suma de ambos puede resultar • Cumplimiento de al menos 5 entrenamientos completos
demasiado arriesgada. con el grupo.
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 155
Figura 5
• Incluir, al menos 2 veces por semana, ejercicios preventi- musculotendinoso y una menor capacidad de contracción
vos para las tendinopatías de Aquiles. En los estiramien- rápida que hace que aumente en gran medida la tracción
tos diarios anteriormente recomendados que actuarán sobre el tendón88,89.
sobre la estructura musculotendinosa, se incluirá un tra- Varios autores han asociado la tendinopatía rotuliana con
bajo de 2 veces por semana de 6 series de 10 repeticiones atrofias del cuádriceps, condropatías rotulianas, hipermo-
con cada pierna del ejercicio excéntrico n.º 1 anterior- vilidad de la rótula, etc. Sin embargo, el principal factor
mente visto (fig. 5). etiológico en este tipo de patología es la importante des-
aceleración en el momento del aterrizaje en el suelo tras
Se podrá alternar haciendo únicamente la fase de des- un salto90. A este factor se le deberían añadir otros, como
censo (fase excéntrica), la fase de descenso seguida de la el tipo de entrenamiento, las superficies, etc. Otros auto-
fase de ascenso (concéntrica) solo hasta 90º, o la fase de res aludían al paquete graso subyacente como el origen del
descenso seguida de la fase de ascenso hasta la flexión dolor en detrimento de dicho tendón. Es uno de los mode-
plantar máxima. los de producción de dolor tendinoso descrito en las pági-
nas iniciales91-94.
Finalmente, lo que parece evidente es que existe una
Tendinopatía rotuliana clara relación entre los desajustes biomecánicos de la rótu-
la y las tendinopatías de inserción rotuliana (tabla 7).
Han sido muchos los autores que han descrito a mediados
de siglo pasado la relación entre la tendinopatía rotuliana Factores extrínsecos
y determinados deportes de salto y de impacto como puede Del mismo modo que hemos visto en páginas anteriores,
ser el voleibol. Blazina et al. (1973) son los primeros que cuando hablábamos de la tendinopatía aquilea, la mayoría
denominan, en el año 1972, jumper’s knee, es decir, «rodi- de los autores coinciden en señalar la mala planificación de
lla del saltador», a este tipo de patología asociada a depor- las cargas de entrenamiento como el principal factor exter-
tes78 en que el aparato extensor de la rodilla se ve someti- no que puede influir en la aparición de una tendinopatía
do a determinados traumatismos repetidos, repentinos y rotuliana95 (tabla 8).
balísticos con momentos de fuerza muy elevados.
Por otra parte, en individuos en edad de crecimiento las Diagnóstico clínico
tendinopatías a nivel de este tendón se presentan en forma
de puntos de osificación secundaria, bien en la tuberosidad La clasificación clínica más utilizada para determinar la
anterior de la tibia, que recibe el nombre de enfermedad de gravedad de esta lesión es la escala de Blazina et al.
Osgood-Schlatter, bien en el polo inferior de la rótula, que (1973)78, basada en criterios de evolución del dolor según la
es conocida como lesión de Sinding-Larsen-Johansson87. funcionalidad. Las fases 1 y 2 generalmente responden bien
al tratamiento conservador, mientras que los pacientes en
Etiología y factores de riesgo en la tendinopatía fase 3 requieren un tiempo prolongado de reposo y a veces
rotuliana se ven obligados a abandonar la práctica deportiva. La
escala VISA permite una clasificación clínica basada en la
Factores intrínsecos severidad sintomática, la capacidad funcional y la capaci-
Antes de analizar un problema en el tendón rotuliano es dad deportiva31.
indispensable hacer un análisis de toda la cadena cinética Además de la valoración por palpación del tendón rotu-
inferior, ya que cualquier problema en la cadera, tobillo o liano y de la grasa de Hoffa, la valoración de la malalinea-
tríceps sural puede tener manifestaciones en la rodilla. Por ción del aparato extensor, ángulo Q de Insall, pronación del
ejemplo, los pies planos generan un aumento considerable retropié, asimetría de extremidades inferiores, atrofia de
de la fuerza reactiva sobre el antepié y sobre las estructu- cuádriceps y flexibilidad muscular de los isquiosurales,
ras bajas de los miembros inferiores que pueden asociarse gastrocnemios y cuádriceps, se distribuirá un cuestionario
a tendinopatías rotulianas8,10,78. VISA a todos los jugadores con una patología del tendón
La teoría más aceptada es la del agotamiento por rotuliano. Este cuestionario consta de 8 ítems con un rango
sobreuso, lo que conlleva un aumento de la rigidez muscu- de valoración de 0 a 100. El estado más satisfactorio corres-
lar con una disminución de la extensibilidad del complejo pondería a una puntuación de 100.
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 157
Figura 6 Extensibilidad manual del tendón transversal, y longitudinal para los casos en que hay afectación del paraten-
dón.
Núm.
N.º Nom
Nombre
11 Excéntrico
Excèntric El
El jugador
jugador sese sitúa
situa al
al borde delalalliotera
caire de camillai manté
y mantiene una
una contracció
manual
manual contracción
isomètrica del isométrica de cuádriceps
quàdriceps en extensióen extensión
completa delcompleta
genoll. El
de rodilla. El
terapeuta terapeuta
intentarà, intentará,lamediante
mitjançant força, fer la fuerza,
arribar hacer llegar
el genoll fins a
uns
la 15-20º
rodilla de flexió
hasta del genoll
unos 15-20 o
a velocitat
de flexión mitjana
de rodilla a velocidad media
22 Excèntric
Excéntrico En principio
En principi es
sefarà
harásempre
siempre enen
recorregut
recorridosense dolor
sin dolor i només
y solo en fase
en fase
amb
en estirador
tirante de bajada.
de baixada.UnaUnavez
copenenlalaposición
posició más
més baja,
baixase
es mantendrá
mantindrà uns
musculador.
musculador. 3-4 segons
unos 3-4 s
Només
Únicamente
baixada
bajada
33 Excéntrico
Excèntric Ídem
Ídem que
que el ejercicio2,2,però
l’exercici peros’inclou
se incluye la fase
la fase concéntrica
concèntrica de
de pujada,
en
ambtirante
estirador subida, que a
que es farà seuna
hará a una velocidad
velocitat major mayor
musculador.
musculador.
Baixaday
Bajada
i pujada
subida
Figura 7
158 D. Medina
Núm. Nom
N.° Nombre
Excèntric amb
Excéntrico con tirant
tirante Ídem al ejercicio 2, pero se incluye electroestimulación en el cuádriceps
musculador amb
musculador con Ídem a l’exercici 2, però s’inclou electroestimulació en el quàdriceps
44
electroestimulació
electroestimulación
Se
Es hará
farà eleltreball
trabajoamb
en máquinas
màquines de de cuádriceps
quàdriceps convencionales
convencionals tant tantoenen CCA
CCA com
como
en CCC, en CCC haciendo
fent èmfasi énfasis
en la en la fasedel
fase excèntrica excéntrica
moviment.del Es
movimiento. Se podrá
podrà incloure o no
Excèntric con
Excéntrico electroestimulador.
incluir S’inicia en extensió
o no electroestimulador. Se inicia completa de genoll
en extensión i es comença
completa de rodilla ay fer
se la
55
amb màquina
máquina fase de baixada,
empieza a hacer tant en de
la fase CCC com en
bajada, CCA,
tanto en fins
CCC alscomo
grausendeCCA,
flexióhasta
recomanats
los grados
perflexión
de protegir la femoropatelar.
recomendados paraEs farà la la
proteger fase de baixada de
femoropatelar. Seforma
hará lamolt lenta
fase de i la
fase dede
bajada pujada
formaa muy
velocitat
lentaràpida
y la fase de subida a velocidad rápida
El
El jugador
jugador se se sitúa
situa mirando hacia
mirant cap la pendiente
al pendent i farà yunhará und’esquat
quart cuarto de sentadilla
unipodal. La
Excèntrics en
Excéntricos enpla
plano
66 fase de baixada
unipodal. La fasees defarà només
bajada en recorregut
se hará sense dolor
solo en recorrido i es mantindrà
sin dolor a uns 15º
y se mantendrá
inclinat
inclinado
adeunos
flexió15uns
o
de3-4 s unos 3-4 s
flexión
Excèntrics en
Excéntricos enpla
plano
77 inclinat més
inclinado másvibració
mecànicamecánica
vibración
Figura 8
lianas se basa en un protocolo de excéntricos. Tal como zos, quien haga la resistencia para generar una contracción
demostró el grupo de Curling62 para el tendón de Aquiles en excéntrica. Hay que respetar en esta fase el dolor del
los años ochenta, los grupos de Alfredson63 y de Cannell et jugador. A medida que se toleren los ejercicios excéntricos
al. demostraron recientemente también su utilidad en el de forma manual se podrá comenzar con el resto de ejer-
tendón rotuliano. cicios excéntricos propuestos a continuación.
El trabajo excéntrico provoca una mayor hipertrofia que el
trabajo convencional de fuerza concéntrica o isométrica84-86, Destacamos la posibilidad de aumento de la carga (en
hecho de vital importancia para el cuádriceps en estas lesio- caso de no tener dolor ni molestias) añadiendo una mochila
nes. Los protocolos descritos de forma clara y con resultados con pesos82,83 (fig. 7).
esperanzadores en tendinopatías son los que hacen referencia
a la tendinopatía aquilea. Nos basaremos, pues, en estos prin- Trabajo en descarga parcial: tapiz rodante antigravedad.
cipios para llevar a cabo la sistemática de ejercicios excéntri- En este apartado, y más concretamente en fases agudas y
cos que aplicamos en tendinopatía rotuliana. subagudas de la sesión, haremos básicamente el trabajo al
El protocolo utilizado en este caso, independientemente 60-70% del peso corporal a baja intensidad en tapiz rodante
del tipo o del número de ejercicio que se haga, es el antigravedad.
siguiente:
Electroterapia
•R ealización de los ejercicios durante 12 semanas segui- • Corrientes galvánicas post-actividad deportiva o al final
das. En caso de que el jugador esté en la fase final de la de la sesión de tratamiento, principalmente si los ejerci-
recuperación, se mantendrán 12 semanas a partir de ese cios son un poco agresivos para el tendón. Se aplicará con
momento. polo positivo cerca de la zona de dolor o de inflamación
• Realización de los ejercicios 2 veces al día los 7 días de (siempre y cuando haya afectación del paratendón).
la semana. • US (pulsátil a 0,55 W/cm2 post-sesión y continuo a
• Seis series de 10 repeticiones realizando la bajada (fase 0,50 W/cm2 antes de la sesión. No pasar en ningún caso
excéntrica) sobre la pierna afectada o 2 piernas, y la subi- de 2 min y de 60 J de potencia total de tratamiento).
da (fase concéntrica) sobre la pierna sana o 2 piernas. • TENS o interferenciales combinados con crioterapia al
• Trabajo excéntrico manual (n.º 1). Cuatro series × 12 repe- final de la sesión. Estos últimos tipos de corriente se
ticiones, alternando la velocidad de ejecución. El jugador aplicarán los días que no se aplique la microrregenera-
se sentará en la esquina de la camilla, manteniendo una ción endógena guiada (técnica descrita con anterioridad
contracción isométrica, y será el terapeuta, con los bra- en la parte de tendinopatía aquilea).
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 159
Tabla 9
En la fase crónica
Se seguirá la misma secuencia que en la fase aguda.
•D
eberán haber mejorado en, al menos, 30 puntos desde tendinosis pero, como se ha comentado antes, no presen-
la primera vez que se pasó el cuestionario, para ser dados taban clínica dolorosa. Con todo, hay que comentar que
de alta médica, siempre y cuando se sobrepasen los estos estudios fueron todos realizados en tendinopatías
60 puntos. aquileas y no en tendinopatías rotulianas.
Por lo tanto, más que hacer una batería de ejercicios
Por otra parte, al hacer los ejercicios excéntricos n.º 1 y preventivos para las tendinopatías aquileas, daremos cier-
n.º 6 de los propuestos con anterioridad, la sensación sub- tas recomendaciones que podrían ayudar a evitar la apari-
jetiva de dolor debe haber disminuido al menos a la mitad ción de este tipo de patología crónica, sobre todo en perio-
con respecto al inicio del tratamiento, según escala subje- dos más agresivos para estas partes blandas como puede
tiva de dolor, con puntuación de 0 a 10. ser la pretemporada.
Además, médicamente deberían cumplirse los siguientes
requisitos: Cuestionarios
Sería conveniente pasar un cuestionario a los jugadores en
•C umplimiento de al menos 5 sesiones completas de entre- que aparezcan datos como la edad, el tiempo de práctica
namiento con el grupo. deportiva, las lesiones tendinosas previas, el tiempo de
• Recuperación de los niveles de fuerza, así como los volú- baja por esta lesión, etc.
menes de los grupos musculares.
• Desaparición de la neovascularización alrededor del ten- • Análisis biomecánico de la bipedestación, carrera y mar-
dón. cha para ver si hay alteración del apoyo, genu varo o
• Realización de impactos con el balón y saltos realizados valgo, falta de ADM en la articulación de la rodilla, limi-
individualmente sin ninguna molestia. tación de la extensión, etc.
• Estudio del calzado utilizado de forma más frecuente por
Trabajo preventivo cada jugador.
• Estudio de las superficies donde frecuentemente se rea-
Si bien es cierto que en los últimos años existe suficiente evi- lizarán los entrenamientos durante la temporada y en
dencia científica que demuestra que determinado tipo de especial durante el periodo de pretemporada.
trabajo simultáneo de fortalecimiento y estiramiento del sis- • Calentamientos específicos previos a las sesiones, reco-
tema musculotendinoso prevé algunas lesiones y mejora mendando principalmente estiramientos en tensión acti-
determinadas patologías de estas estructuras, también hay va y de contraste en el incio de la sesión, y estiramientos
estudios recientes que hablan de una posibilidad de despertar pasivos al final de la sesión.
sintomatología dolorosa en determinadas estructuras tendino- • Al menos 2 veces por semana, incluiremos ejercicios pre-
sas que hasta la fecha no lo habían presentado (después de ventivos para las tendinopatías del tendón rotuliano que
hacer un trabajo musculotendinoso preventivo en cuestión97). actuarán sobre la estructura musculotendinosa (6 series
En aquellos casos se empezó con este trabajo en tendi- de 10 repeticiones con cada pierna del ejercicio excéntri-
nopatías que ecográficamente presentaban imágenes de co n.º 2 y/o 3 anteriormente visto) (fig. 9).
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 161
Cuestionario de valoración VIS A-P(Victorian Institute o f Sports Assessment) : TEN DINOPATÍA ROTULIA NA
0-15 min 15-30 min 30-60 min 60-90 min 90-120 min >120 min
Dolor muy
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso
Dolor muy
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso
Dolor muy
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso
Dolor muy
Sin dolor intenso/
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Incapaz
1
166 D. Medina
Cuestionario de valoración VIS A-P(Victorian Institute o f Sports Assessment) : TEN DINOPATÍA ROTULIA NA
0
4
7
10
6 12 18 24 30
0 5 10 15 20
0 2 5 7 10
pathologic examination, US, and MR imaging. Victorian Institu- 34. Lohrer H, Nauck T. Cross-cultural adaptation and validation of
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