Técnicas Cognitivas de Intervención Clínica - Carmelo Vázquez PDF
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PSICOLOGÍA CLÍNICA
Serie
GUfAS TÉCNICAS
Directores:
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CARMELO VÁZQUEZ
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Capítulo 1. Cognición, emoción, conducta y cambio clínico
1.1.3. Emoción-cognición-conducta
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Preguntas de autoevaluación
Preguntas de autoevaluación
3. 1. Procedimiento general
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3.3.4. Disputa directa
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3.6.2. Reforzamiento negativo encubierto
Preguntas de autoevaluación
Epílogo
Clave de respuestas
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1.1. El concepto de cognición en Psicología clínica
Aunque pueda parecer una obviedad, se puede afirmar que cualquier terapia
psicológica es cognitiva en la medida en que maneja el lenguaje, las expectativas, los
recuerdos o las fantasías. Este libro se va a centrar en la exposición de técnicas que de
algún modo se emplean dentro del marco de las terapias cognitivo-conductuales, aunque
su ámbito de aplicación pueda trascender este estrecho ámbito. La restricción a este
marco terapéutico está relacionada con un supuesto previo que a menudo no se explica
adecuadamente y que consiste, en definitiva, en el concepto de cognición que implícita o
explícitamente se utiliza. En efecto, no todos los marcos terapéuticos (pongamos por
caso el psicoanálisis frente a la terapia cognitiva de Beck) tienen una misma concepción
sobre la naturaleza y funciones de las cogniciones ni sobre el papel de éstas en la
psicopatología, y este marco conceptual determina el modo de proceder terapéutico y el
modelo de lo que significa el cambio clínico en cada modalidad terapéutica.
Esta definición se amplió posteriormente para incluir elementos no verbales como las
imágenes (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983) y también procesos mentales (por ejemplo,
activación de recuerdos). En todo caso, la idea común a todos estos elementos es que se
trata fundamentalmente de sucesos objetivables y manejables en terapia de modo
análogo a como se tratan las conductas observables. Sin embargo, como veremos en las
páginas siguientes, el estudio de la cognición humana en el ámbito clínico presenta
muchas facetas que van más allá de esta simple caracterización y plantea cuestiones
todavía meramente esbozadas por la investigación.
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Cuadro 1.1. Denominación de algunas de las principales modalidades de terapias
cognitivas y cognitivo-conductuales
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a ellos con técnicas de observación adecuadas (p. ej., autorregistros) y, si es necesario,
cambiarlos con técnicas específicas. La mayor parte de las denominadas "terapias
cognitivas" tienen como denominador común asumir que el núcleo de la actividad y de
los significados psicológicos se halla en la esfera de la consciencia y es en ese campo de
juego donde se propone la intervención.
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un modo racional o fácilmente verbalizable. Ésta es una clara limitación, a nuestro modo
de ver, de las teorías clínicas cognitivas actuales que deberían volver su vista a modelos
cognitivos más recientes que no hacen tanto hincapié en los elementos verbales de la
experiencia.
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Figura 1.1. Subsistemas Cognitivos Interactivos (Interacting Cognitive Subsystems, ICS),
de Teasdale y Barnard (1993), en Vázquez y Cameron (1997).
En definitiva, el ejemplo del papel incierto que juegan los procesos no conscientes en
psicopatología o el reto de integrar aspectos cognitivos más complejos (como el de la
existencia de códigos no proposicionales) sirve para poner de relevancia que, a pesar del
auge espectacular de las terapias cognitivo-conductuales en los últimos quince años, hay
muchas preguntas sin responder respecto a su relación con las teorías y los hallazgos
empíricos de la psicología cognitiva.
1.1.3. Emoción-cognición-conducta
Hay pocas dudas sobre la existencia de una profunda interrelación entre los
pensamientos, la conducta y las emociones de una persona. Así pues, las intervenciones
cognitivas no deben utilizarse bajo el supuesto, difícil de verificar por otra parte, de que
la cognición es el factor causal predominante o antecedente del problema que presente el
individuo. Aunque es cierto que hay modelos cognitivos de muchas patologías
(depresión, ansiedad, trastornos de personalidad, trastornos adictivos, etc.), hay que
aclarar que tales modelos plantean que: a) las cogniciones son vías causales de un
trastorno, pero b) no excluyen la coexistencia de otros factores que puedan también
explicar, por otras vías, el mismo trastorno; en otras palabras, los modelos cognitivos en
Psicopatología no se plantean como explicaciones necesarias de un determinado
trastorno, pues se admite que otras vías, aisladamente o en combinación con los factores
cognitivos, también pueden producir dicho trastorno.
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estratégicamente útil promover el cambio incidiendo en aspectos cognitivos sin que esto
deba suponer en ningún caso la renuncia al empleo de técnicas conductuales ni, por
supuesto, negarse a admitir la existencia de otros factores cocausales. Un claro ejemplo
de esto es el planteamiento de Beck sobre el modelo cognitivo de la depresión. Aunque
habitualmente se interpreta que, en su planteamiento, las cogniciones tienen un papel
causal en la depresión, el propio Beck renuncia a esta idea de causalidad fuerte para
simplemente defender que las cogniciones son importantes en la depresión y puede ser
necesario intervenir en ellas en la promoción de un cambio integral en el paciente
depresivo.
Por último, y muy brevemente, debe quedar claro que cogniciones, conducta y
emociones son niveles de análisis y de realidades no subsumibles unos en otros. Aunque
a veces se leen o se oyen expresiones como "conductas cognitivas", la cognición no es
una conducta a no ser que se desvirtúen ambos términos hasta hacerlos ininteligibles.
Como veremos posteriormente, la realidad de la cognición humana comporta códigos de
representación particulares, modalidades de transformación del input y productos
resultantes que son, todos ellos, difícilmente reducibles a la categoría de "conducta".
Creemos que asumir los diferentes planos de realidad que están presentes en la
experiencia humana permite no sólo un mejor análisis científico de su complejidad, sino
que, en el ámbito de la terapia, permite manejarse en diferentes niveles de intervención.
Hay que admitir que el estatus científico de las psicoterapias es más bien endeble si
uno va más allá de los simples estudios de resultados (Labrador, Echeburúa y Becoña,
2000). Es decir, aparte de saber si alguna terapia es más efectiva que otra en términos
generales, sabemos muy poco sobre los procesos implicados o sobre los componentes
efectivos de cada terapia (lo que incluye el conocimiento sobre el manejo de técnicas
concretas). En el ámbito de las cogniciones clínicas, existe un salto notable entre la
precisión conceptual y metodológica con la que se investiga en psicología básica sobre
estos conceptos (p. ej., atención, memoria, etc.) y la relativa ambigüedad e imprecisión
con que se utilizan en psicología clínica. Un ejemplo de esta discrepancia casi abismal es
el concepto de "pensamiento automático negativo" (PAN), un término ampliamente
aceptado en el dominio moderno de las intervenciones cognitivas.
El concepto de PAN lo sugirió con mucha intuición Beck (quien por otra parte utilizó
muchos conceptos de la Psicología cognitiva como afortunadas analogías para formular
modelos explicativos psicopatológicos) para dar cuenta de esas ideas manifiestas que
aparecen de modo imprevisto en la conciencia del individuo, interfiriendo su acción o sus
emociones, y con un contenido negativo. Aunque este término, como muchos otros
derivados de la Psicología cognitiva, ha hecho fortuna entre los clínicos modernos,
deberíamos preguntarnos si, efectivamente, el concepto de "automaticidad" que han
desarrollado en la Ciencia cognitiva se aproxima al concepto de "pensamiento
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automático" de la Psicología clínica: ¿Son realmente "automáticas" las ideas negativas de
un obsesivo? Ésta es una pregunta cuya respuesta no puede darse por hecha, como la
mayor parte de los clínicos parece creer de modo acrítico.
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Otra interesante posibilidad, todavía no explorada, es que diferentes tipos de PAN
(rituales mentales, rumiaciones obsesivas, pensamientos autodescalificantes, recuerdos
intrusivos, etc.) cumplan diferentes criterios de automaticidad (Hartlage, Vázquez, Alloy
y Jiménez, 1995). Pero, en definitiva, el caso concreto de los PAN ilustra la dificultad, y
la necesidad, de vincular los conceptos de la Psicología cognitiva básica al ámbito clínico
para realmente poder sinérgicamente desarrollarse ambas.
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aunque útil, se aleja de la precisión y el rigor que deberían exigirse en una actividad que
presume de estar científicamente fundada.
Como hemos dicho anteriormente, es necesario que los clínicos tengan una idea clara
del concepto de cognición que están utilizando. En este sentido, nos parece conveniente
exponer a continuación el modo en que, desde la Psicología cognitiva, se clasifican las
cogniciones humanas. Dada la gran cantidad de variables cognitivas que son objeto de
interés en Psicología clínica (pensamientos automáticos, atribuciones causales, esquemas
cognitivos, etc.), se hace necesario algún sistema taxonómico que permita situar
adecuadamente los diferentes elementos presentes en la actividad mental humana.
Cuadro 1.3. Clasificación de diversas variables cognitivas dentro del sistema taxonómico
cognitivo
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Una de las potenciales ventajas de un sistema taxonómico es que permite ordenar el
cúmulo de hallazgos sobre el funcionamiento cognitivo, orientar la investigación y
también poder distinguir las características comunes y diferenciales de diferentes
trastornos. Como ejemplo, en el cuadro 1.4 sugerimos una posibilidad tentativa de
clasificación de algunos trastornos psicopatológicos basándonos en los datos derivados de
la investigación cognitiva experimental. Probablemente esta propuesta taxonómica no
cubre totalmente las distintas facetas de la actividad mental implicadas en la clínica; de
hecho, quizás se le pueda acusar de cierto estatismo o de no reflejar bien otro tipo
importante de "sucesos" mentales (p. ej., la adscripción de significado a la propia vida, la
estructura dinámica narrativa e interpretativa de la experiencia, etc.) que sí tienen cabida
en otras aproximaciones terapéuticas (p. ej., Frankl, 1979; Feixas y Miró, 1993;
Fernández Liria, 2002; Mahoney, 1997); por ejemplo, en las terapias narrativas
constructivistas, lo importante no serían creencias o pensamientos relativamente aislados
que emergen cuando son activados (como se sugiere en el modelo estándar de la terapia
cognitiva), sino los modos que uno tiene de articular y narrar la experiencia y su yo, y
cuya transformación es el objetivo de la terapia. No obstante, dada su vinculación con la
Psicología cognitiva y con las corrientes actuales del saber científico nos parece que la
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taxonomía cognitiva que proponemos sigue teniendo un valor explicativo
extraordinariamente relevante.
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1.3.1. Productos cognitivos
Los productos se refieren al resultado final que el sistema cognitivo realiza sobre la
información. Se trata de las cogniciones y pensamientos que el individuo experimenta y
de las que suele tener conciencia (p. ej., pensamientos de culpa o recuerdos intrusivos).
La mayor parte de la investigación en Psicología clínica cognitiva se limita casi
exclusivamente a este ámbito.
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Los productos cognitivos son los elementos con los que el clínico normalmente
trabaja con los pacientes. Se detectan a través de autorregistros, cuestionarios o la
información verbal que emite el paciente. Ejemplos típicos de productos cognitivos son,
precisamente, los PAN. En general, los resultados de los estudios que han analizado
explícitamente los PAN, sobre todo las rumiaciones y los pensamientos generados
espontáneamente, apoyan la idea de que tienen un papel activo en la génesis de estados
emociona les negativos. Por ejemplo, simplemente la lectura de frases negativas o
positivas se sabe desde hace tiempo que es un método efectivo para inducir estados de
ánimo negativos o positivos, respectivamente (Velten, 1968).
Se refiere a los procesos utilizados por el sistema para su funcionamiento (p. ej.,
tareas de codificación y recuperación de información, mecanismos atencionales, procesos
de estimación de probabilidades, procesos de formación de conceptos, etc.).
a)En primer lugar, aún no se ha demostrado que tales distorsiones del procesamiento
sean específicas de individuos con problemas mentales; de hecho, existe cada vez
más evidencia de que las personas "normales" muestran notables sesgos y
distorsiones en el procesamiento de la información de la realidad (Haaga y Beck,
1993, 1995; Vázquez, 1995).
b)En segundo lugar, no se sabe mucho acerca de cómo surgen y se mantienen tales
errores y si son características relativamente estables o no de cada persona, lo
que constituiría un elemento de vulnerabilidad para el desarrollo de
psicopatologías.
c)En tercer lugar, queda por dilucidar si diferentes tipos de patologías conllevan
diferentes tipos de déficit en el procesamiento.
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con la ansiedad (véase una revisión en profundidad en Mathews y Macleod, 1994), lo
que indica un proceso de selección hacia la información entrante. Por el contrario, los
estudios que han analizado la memoria de los sujetos ansiosos para material amenazante,
en general han demostrado una ausencia de sesgos de memoria en los sujetos ansiosos
(véase el cuadro 1.4). En cuanto a la depresión, el patrón de resultados cambia, pues en
este caso son evidentes los sesgos de memoria. Los sujetos deprimidos recuerdan más
información negativa que positiva cuando es personalmente relevante (Matt, Vázquez y
Campbell, 1992). Sin embargo, la existencia de sesgos atencionales depresivos es menos
concluyente (Sanz y Vázquez, 1999). Para explicar el patrón de resultados hallado,
Mathews y Macleod (1994) han sugerido que justamente resulta útil el empleo de los
conceptos de procesamiento automático y controlado: la ansiedad conduciría básicamente
a sesgos relacionados con el procesamiento de material amenazante en fases tempranas y
automáticas del procesamiento, lo que conduciría a sesgos automáticos atencionales más
que a sesgos en procesos controlados (como requieren, en buena medida, muchas
operaciones de memoria); la depresión, por el contrario, afectaría más a operaciones de
procesamiento controlado, lo que se reflejaría en sesgos de memoria pero sin efectos en
tareas atencionales que exijan operaciones más automáticas (Sanz y Vázquez, 1999).
Así pues, cada vez es más evidente que los sesgos en el procesamiento no responden
a un patrón sencillo, de modo que, por ejemplo, es probable que diversos subtipos de
ansiedad se caractericen por tipos de sesgo diferentes en el procesamiento de la
información.
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temas nucleares harían referencia a asuntos de pérdida y deprivación (véase el cuadro
1.4).
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1.4. Cogniciones "superficiales" versus "profundas"
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mecanismos de niveles de consciencia (como propondrían diversas teorías dinámicas),
sino más bien en los diferentes niveles de abstracción que conllevan estas cogniciones. La
idea común a esta distinción es que cuando se trabaja con productos cognitivos
(pensamientos, recuerdos, imágenes, etc.), el clínico debe tener en cuenta que bajo ellos
subyacen significados menos accesibles pero más centrales para el sujeto como, por
ejemplo, modos implícitos de ver y comprender la realidad que incluso pueden no ser
evidentes para el propio paciente. Parte del trabajo clínico, como veremos más adelante,
será intentar comprender estos significados implícitos y trabajar con ellos, una vez
desvelados e identificados, del mismo modo que se trabaja con cogniciones menos
"profundas". Por ejemplo, un paciente aquejado de gran tensión laboral, muy
perfeccionista, mostraba pensamientos automáticos como "Tengo que hacerlo bien", "No
puedo fallar". En sesiones posteriores de la terapia, un análisis de sus cadenas y patrones
de pensamientos recurrentes de este tipo reveló que bajo ellos había un modo de
construir la realidad "más profunda" que, expresada en palabras, se podía expresar con
frases como "Para ser apreciado necesito hacerlo todo perfectamente".
Desvelar este tipo de creencias más abstractas ayuda a iluminar las dificultades
concretas del paciente. Un aspecto importante de estas creencias, que están presentes en
muchos problemas emocionales (véase el cuadro 1.6), es que normalmente no se ponen
en cuestión, pues uno, en cierto sentido, ha crecido con ellas y forman parte del propio
mecanismo de visión e interpretación de la realidad. De ahí la dificultad de su manejo
clínico.
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Se ha propuesto que entre estas creencias de fondo o protoesquemas y los
pensamientos automáticos se situarían otras serie de creencias intermedias (normalmente
no muy articuladas entre sí, al menos aparentemente) que consisten en una serie de
actitudes, reglas y supuestos (Beck, 1995) (veáse la figura 1.2).
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Figura 1.2. Diagrama del modelo jerárquico cognitivo (Beck, 1995).
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embargo, la psicología cognitiva experimental ha venido demostrando en los últimos años
que incluso los procesos de condicionamiento, que siempre se han considerado muy
automáticos y extracognitivos, pueden estar muy mediatizados por variables cognitivas.
Luis se presentó a consulta con un grave rechazo a ingerir cualquier alimento sólido
desde hacía 5 años.Todo comenzó en una comida de trabajo en la que se tragó un
calamar frito que le hizo pasar unos instantes muy malos en los que pensó que se
ahogaba.A los pocos días de aquella experiencia comenzó a rechazar el tragar alimentos
y, desde entonces, sólo comía alimentos triturados y líquidos, lo que, entre otras
consecuencias, le llevó a perder varias piezas dentales por atrofia mandibular. Sólo
pensar en meterse en la boca alimentos sólidos le inducía náuseas y sensaciones de
vómito.
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Figura 1.3. Modelo de condicionamiento clásico cognitivo. Adaptado de Davey (1998).
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menos directo (p. ej., discusión sobre las ideas irracionales asociadas) tenga un papel que
a veces resulta clave en la terapia, además de los métodos más tradicionales de reducción
de la activación.
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plagada de conceptos como "ideas irracionales", "sesgos cognitivos", "esquemas
desadaptativos", y no está de más hacer una reflexión en torno a estos conceptos. En
nuestra opinión, la Psicología clínica ha asumido una perspectiva de un realismo ingenuo
acerca de la racionalidad humana. Parecería que es fácil determinar si una persona
distorsiona o no, identificar eventualmente el tipo de distorsión habido (p. ej.,
"pensamiento absolutista", "pensamiento dicotómico", etc.) y, consecuentemente,
emprender la tarea pedagógica de corregir los errores empleando técnicas de
reestructuración. Sin embargo, no todo es tan fácil. Como hemos expuesto
detenidamente en otros lugares (Vázquez, 1995; Avia y Vázquez, 1998), éste es un
aspecto epistemológico que, a pesar de su alcance, todavía no se halla bien resuelto. La
idea de un terapeuta que con un catálogo pueda determinar si una idea está distorsionada
o no es tan cínica como ingenua y le situaría en una posición de autoridad incontestable,
lo cual, a su vez, sitúa la relación paciente-terapeuta en un desequilibrio del que las
terapias cognitivas han querido siempre huir. De hecho, desde estos marcos terapéuticos
siempre se ha considerado una impostura la creencia de que el terapeuta tiene visiones
privilegiadas y omniscientes sobre el paciente.
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obviedad e impregna casi cualquier modelo moderno de cognición. Por ejemplo, el
reconocimiento de las limitaciones en la capacidad atencional (Broadbent, Treisman,
Kahneman, etc.) o de los límites en capacidad de los diferentes almacenes de memoria
(Atkinson, Baddeley, etc.) es uno de los elementos comunes a prácticamente todos los
modelos vigentes del funcionamiento cognitivo. Sin embargo, los conceptos mencionados
(errores, sesgos, distorsiones) hacen referencia al ajuste con alguna realidad o con algún
modo de funcionamiento ideal o normativo. Veamos a continuación cómo pueden
distinguirse estos conceptos (véase también Haaga y Beck, 1993):
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persona más confiada podría encontrarse. En la última década se ha acumulado
una gran cantidad de información que consistentemente indica que muchos
sesgos, a pesar de alejarse de una normativa lógico-matemática de razonamiento,
o quizás gracias a este alejamiento, tienen un importante valor para el bienestar
psicológico y la adaptación de los individuos (Vázquez, 1995).
Otro aspecto importante de esta posición es que, como figura en la cuadro 1.7, ni las
distorsiones, ni los errores, ni los sesgos cognitivos son en sí mismos desadaptativos. Una
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característica del mencionado realismo ingenuo al que hemos aludido ha sido la
suposición de que el terapeuta sería una especie de corrector de modos inadecuados de
pensamiento. Esta pretensión resulta no sólo difícil por lo anteriormente dicho, sino
incluso errónea. Como se ha venido demostrando en los últimos años, una de las
características más notables de la cognición humana normal es su desviación de la
norma. En efecto, hay una clara evidencia de que los seres humanos normales,
saludables y sin problemas psicológicos, presentan sesgos cognitivos muy marcados en
áreas tan diferentes como la memoria (p. ej., un mejor recuerdo de sucesos positivos que
negativos) o las atribuciones causales (p. ej., una tendencia a atribuirse a uno mismo los
buenos resultados). Incluso es posible que ciertos sesgos, desviaciones, anomalías en el
funcionamiento cognitivo sean un componente que asegure la salud mental (Avia y
Vázquez, 1998). En definitiva, como también ha señalado Albert Ellis, se trata de
desarticular cogniciones desadaptativas, independientemente de su grado de ajuste a la
realidad. En cualquier caso, éste es un debate abierto pero en el que cada terapeuta
debería situarse antes de emplear el arsenal de técnicas cognitivas que más adelante
discutiremos.
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Se podría afirmar que el análisis de imágenes, recuerdos y sueños ha sido también
importante en la historia reciente de las terapias psicológicas. En cierto modo, el
comienzo de las terapias cognitivas modernas proviene de los trabajos de Aaron T.Beck
(1976) en los que, tratando de confirmar la idea psicoanalítica de que los contenidos de
los sueños de los depresivos estarían repletos de temas relacionados con la hostilidad
dirigida hacia uno mismo, encontró que los temas estaban más bien relacionados con
sentimientos de deprivación, desamparo o derrota, lo que le llevó a dirigir sus
explicaciones hacia otros terrenos.
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recuerdos accesible verbalmente y un segundo tipo de recuerdos accesible
básicamente a través de claves situacionales o sensoriales. Muchos recuerdos
traumáticos son disparados por elementos sensoriales (p. ej., un determinado
olor) y no por elementos verbales porque parece que el procesamiento de la
información durante el suceso traumático se efectúa más dirigido por datos
sensoriales y de modo menos semántico (Brewin et al., 1996). Parte de las más
modernas intervenciones en el trauma, por ejemplo, se dirigen a afrontar esas
imágenes, ordenarlas y darles más significado, lo que reduce tanto el malestar que
producen los recuerdos como su capacidad para suscitar reacciones automáticas
emocionales (Foa, Molnar y Cashman, 1995). Esta aproximación de exposición a
recuerdos y fantasías bajo un estado de relajación fue utilizada de modo intensivo
por Freud (véase la revisión de Edwards, 1990). En definitiva, el uso de las
imágenes puede ser una vía de acceso a códigos automáticos no verbalizados.
4.Dinamismo. Una característica esencial de las imágenes es que son dinámicas. Este
factor es muy importante porque ya Wolpe observó que las imágenes utilizadas
en la DS, enseguida cobraban vida propia, transformándose, creando nuevos
escenarios y, sobre todo, creando nuevos significados, lo que hacía que,
normalmente, las imágenes fuesen cada vez menos capaces de suscitar
emociones negativas. Así pues, de modo similar a lo que hemos mencionado a
propósito del CC, incluso la explicación del funcionamiento de una técnica
aparentemente tan sencilla como la DS tampoco puede reducirse a los principios
tradicionales de aprendizaje (Hackmann, 1998). Por ejemplo, al crear un
escenario con el paciente, éste puede comentar que han "aparecido" algunos
personajes nuevos, o que surge alguna acción inesperada, etc. Es conveniente
que el terapeuta se aproveche de esta capacidad intrínseca de las imágenes para
explorar sus significados e indagar su posible conexión con el problema principal
del paciente.
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obsesivas, pero no para las compulsivas). En cualquier caso, en el cuadro 1.8 exponemos
una breve síntesis del tipo de imágenes que, según la investigación clínica, parecen ser
más frecuentes en diversos trastornos clínicos. Esta tipología podría ser de enorme
utilidad para ayudar a los terapeutas a seleccionar evaluaciones e intervenciones
específicas en diferentes cuadros clínicos.
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Aunque las bases neurocientíficas de las imágenes son cada vez más claras (Kossylin
et al., 2001), en el ámbito de los trastornos psicológicos no hay mucha información ni
sobre la tipología de las imágenes ni sobre las funciones que cumplen. Una propuesta
interesante sobre el efecto de las imágenes es la efectuada por Borkovec e Inz (1990)
sobre el papel de las preocupaciones que expre san verbalmente los pacientes con
ansiedad generalizada y, de modo semejante, por Wells y Hackmann (1993) acerca de la
ansiedad sobre la salud y la hipocondría. Según estos autores, en ambos casos las
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elaboraciones verbales que giran en torno a la preocupación tienen como función
cortocircuitar imágenes aversivas preocupantes, lo que, en definitiva, supone un
mecanismo de escape que impide el procesamiento adecuado y elaborado de este
material imaginario cargado emocionalmente. Este escape produce, además, el efecto
paradójico de un incremento en la intrusividad y nivel de ansiedad inducido por dichas
imágenes temidas, como han puesto de manifiesto los estudios sobre supresión voluntaria
de imágenes (Wenzlaff y Wegner, 2000) - véase también la figura 3.1.
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P: No. Están quietas y mis hijos y yo estamos abandonados.
El análisis de las imágenes espontáneas suele dar no sólo una información muy útil,
sino también proporcionar claves para entender la emocionalidad asociada a muchos
problemas clínicos. Por ejemplo, a veces el análisis de los pensamientos automáticos
verbales no puede apresar por qué se produce una emocionalidad asociada tan elevada.
El intenso miedo y preocupación de un agorafóbico por no ir solo a la calle puede no
comprenderse bien si nos atenemos sólo a los pensamientos automáticos asociados (p.
ej., "me puedo desmayar", "no voy a poder aguantarlo", etc.) e ignoramos en el análisis
los elementos imaginativos típicamente asociados (p. ej., caerse al suelo mientras la gente
le mira, suenan ambulancias y le llevan al hospital). Así pues, la realidad interna está
compuesta por diversos elementos (imágenes, significados, símbolos) que pueden tener
diferentes niveles de emoción asociados y es incluso posible que las imágenes y fantasías
estén más directamente asociados a componentes emocionales que las palabras (Power y
Dalgleish, 1997; Barnard y Teasdale, 1991). Este análisis es también importante para
ayudar a dar feedback inteligible a la gente de por qué se siente tan mal ante algo que
intentan racionalizar pero no consiguen restarle emocionalidad. Por otro lado, las
imágenes conllevan información tanto de estímulos como de respuestas (Lang, 1977,
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1979) y esto permite el acceso a múltiples estructuras de automaticidad, significado y
emocionalidad simultáneamente.
Como veremos en este libro, hay varias posibilidades de trabajo con las imágenes y
recuerdos (p. ej., Hackmann, 1998; Edwards, 1989; Ellis, 1999): desde la exploración de
los significados que tienen para el individuo, hasta acceder a creencias asociadas y,
finalmente, utilizarlas para introducir cambios clínicos significativos en el paciente.
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es el supuesto con el que trabajan muchos terapeutas. No obstante, en el caso de
la depresión, por ejemplo, no hay pruebas sólidas de que este cambio se
produzca en todos los pacientes que mejoran ni de que, cuando se producen
cambios, éstos sean específicos a las intervenciones cognitivas (las intervenciones
farmacológicas pueden también producir cambios significativos en contenidos).
En realidad, los cambios que se han evaluado en la inmensa mayoría de los estudios
existentes se refieren al contenido, más que a la automaticidad u otras características del
procesamiento. Por ejemplo, la pretensión de que la TC aumenta de algún modo la
proporción de procesos controlados frente a los automáticos está aún por demostrar y, en
el caso de que ocurra, posiblemente se debe a la sobreimposición de habilidades
cognitivas aprendidas o sobre aprendidas. Es decir, puede que logren su objetivo
mediante la enseñanza al paciente de técnicas específicas que, en principio, no inciden
tanto sobre la automaticidad de los pensamientos negativos que aparecen en su
pensamiento como en la puesta en marcha de mecanismos de control después de que
esos pensamientos aparezcan o, en otras palabras, a través de estrategias que exigen un
mecanismo de procesamiento controlado: "Veamos, ¿cuál es la evidencia de estas ideas
negativas que tengo?".
Según esta hipótesis compensatoria, el cambio que generan las terapias cognitivas se
centra básicamente en que el paciente aprende una serie de habilidades (metacognitivas y
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de solución de problemas) que le ayudan a reducir los pensamientos negativos. El cambio
se produciría no tanto en la tendencia a generar pensamientos negativos frente a
situaciones negativas, sino al hecho de que la TC inserta un conjunto de habilidades en el
paciente para afrontar con más éxito esas situaciones y esas cogniciones. Por ejemplo, el
aprendizaje de ciertas habilidades metacognitivas, como inculcar la necesidad de buscar
evidencia o de generar pensamientos alternativos, serían aprendizajes básicos para
afrontar eficazmente cogniciones negativas. No obstante, el aprendizaje de habilidades
puede que no actúe de modo tan sencillo como habitualmente se supone. De hecho, se
ha demostrado que la efectividad de las terapias cognitivo-conductuales puede que resida
en el uso de tareas para casa y ejercicios conductuales, aspectos también centrales en las
terapias cognitivoconductuales, incluso aunque el paciente no los llegue a utilizar nunca
(véase Teasdale et al., 1995).
Para finalizar esta introducción, no estaría de más subrayar que no hay una relación
biunívoca entre ámbitos determinados del comportamiento (emoción-conducta-
cognición) y técnicas de intervención aplicables. En otras palabras, las técnicas cognitivas
no son exclusivas (ni a veces deben ser la primera elección) para corregir sesgos
cognitivos. Por el contrario, puede igualmente decirse que las técnicas cognitivas pueden
ser necesarias (o, a veces, el primer tipo de intervención) para efectuar cambios directos
en el comportamiento (por ejemplo, uso de la imaginación para ensayos conductuales) o
en las emociones. Cabría decir lo mismo, mutatis mutandi, de técnicas comportamentales
y de las técnicas más basadas en el afecto. En definitiva, las técnicas cognitivas tienen un
espectro de actuación que trasciende lo meramente cognitivo y en este sentido hay que
entender el alcance del repertorio que ofrecemos en el presente libro.
Preguntas de autoevaluación
a)Códigos proposicionales. ❑
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b)Códigos implicacionales. ❑
c)Códigos representacionales. ❑
2.A diferencia de los procesos automáticos descritos por la Psicología cognitiva, los
denominados "pensamientos automáticos negativos":
a)Error cognitivo. ❑
b)Equivocación. ❑
c)Sesgo cognitivo. ❑
51
a)Cortocircuitar imágenes preocupantes. ❑
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La mayoría de los modelos de intervención clínica en el ámbito cognitivo o
cognitivo-conductual plantean a los pacientes que existe una interrelación entre las cosas
que nos suceden, el modo de interpretarlas, las emociones que suscitan y los
comportamientos que ponemos en marcha. Esto, aparentemente tan sencillo, no es
siempre fácil. A veces el terapeuta puede tener un modelo causal lineal del
comportamiento humano (p. ej., creer firmemente que las cogniciones siempre anteceden
o causan la conducta) y esto puede llevarle a forzar al paciente a interpretaciones sobre lo
que le está pasando. A veces, también, resulta difícil a los pacientes distinguir claramente
entre todos estos componentes, y el avance en la terapia puede ser más lento por esta
falta de un lenguaje común entre paciente y terapeuta.
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Figura 2.1. Enfoque clínico de las interrelaciones entre pensamientos, emociones y
conductas.
Una de las primeras tareas clínicas suele ser ayudar al paciente a distinguir entre
pensamientos, conductas y emociones. Para este objetivo suele ser especialmente útil
devolver información muy pronto (desde las primeras sesiones), lo que suele ayudar al
paciente a distinguir, empleando sus palabras y sus quejas concretas, entre estos tres
ámbitos descriptivos.
Una de las primeras acciones terapéuticas ante las quejas del paciente puede ser
intentar separar ante él lo que pueden ser situaciones, pensamientos y estados de ánimo
(p. ej., Carrasco, 1993). Las situaciones normalmente son fácilmente identificables
mediante preguntas respecto al contexto:
-¿Quién había?
-¿Dónde estabas?
-¿Cuándo fue?
-¿Qué sucedió?
Una sencilla tarea para casa puede ser escribir una hoja de registro en la que
simplemente se anote estados de ánimo particularmente intensos o especiales durante
cada día de la semana indicando en qué situación se produjo. En ese mismo registro, o
en uno en la sesión posterior, podemos pedir que, además, indique la intensidad (en una
escala de 0 a 10, que la gente utiliza con mucha facilidad) de cada una de las emociones
o estados anímicos (véase el cuadro 2.1). Resulta conveniente situar en primer lugar la
emoción o el estado de ánimo porque esto le resulta bastante más fácil a la gente: las
55
emociones tienen un carácter distintivo y primordial que destacan sobre cualquier otro
fondo. Por otro lado, estas primeras tareas pueden ayudarle a discriminar mejor la
cualidad de sus sensaciones y emociones (para muchos pacientes, estar "deprimido",
estar "ansioso", sentirse "culpable" o "revuelto" pueden tener un significado particular
que no coincide necesariamente con el del terapeuta, y hay que estar atento ante estas
posibles discrepancias y conducirles hacia un uso adecuado de esos conceptos).
56
tener teorías implícitas erróneas o simplistas sobre las relaciones entre estos ámbitos: es
muy común mantener la creencia de que los hechos (o los genes, o la bioquímica
cerebral, o la educación recibida cuando uno era un niño) determinan lo que somos o
sentimos.
Una dificultad muy habitual suele ser confundir elementos situacionales con
elementos emocionales o conductuales. Una "situación" hace referencia a lo que sucede;
las interpretaciones añadidas tienen que ver normalmente con pensamientos automáticos.
Por ejemplo, una situación es "Estaba en el autobús", pero no "La gente parecía estar
riéndose de mí en el autobús". En el lenguaje normal estos elementos están
entremezclados, por lo que es difícil que la gente los discrimine. Por ejemplo, en
castellano solemos decir "Sentí que no le gustaba lo que estaba diciendo", cuando en
realidad sería más apropiado decir: "Pensé que no le gustaba lo que estaba diciendo y me
sentí mal".
Tanto en sesión como en tareas para casa se puede facilitar de un modo sencillo el
aprendizaje de que las interpretaciones son fundamentales para explicar variaciones en el
estado de ánimo. Se puede, por ejemplo, proporcionar una serie de frases y que en ellas
señale el paciente qué es la situación (A) y qué es la consecuencia (C). Una vez hecho
eso debe buscar cuál es el pensamiento que puede estar conectando A y C y escribirlo:
-Situación 1: Ana ha recibido una crítica de su jefe. Más tarde comienza a ponerse
triste.
-Situación 5: A Alicia le acaba de dejar su novio y se siente tan deprimida que está de
baja y no sale de casa.
Igualmente, otro tipo de tarea útil puede ser que el paciente nos dé una serie de 4-5
ejemplos de su vida en los que pueda identificar que una serie de pensamientos concretos
le condujeron a sentirse o reaccionar de un modo determinado (en un sentido positivo o
negativo) (véase el cuadro 2.2). Todo esto puede ayudarle a comenzar a utilizar
conceptos que después serán muy útiles en terapia y, eventualmente, poder comentar
algunas dificultades que pueda tener para responder a estas preguntas que fuerzan una
diferenciación que no siempre es fácil.
57
Cuando se trata de conductas impulsivas (p. ej., dar un portazo o insultar a alguien),
el paciente puede tener dificultades para identificar cogniciones asociadas a la acción. En
estos casos, o en otros en los que haya problemas para encontrar pensamientos
relevantes, puede ser necesario hacer un esfuerzo adicional para identificar esas
cogniciones ocultas (véase el cuadro 2.3) (McMullin, 2000).
58
2.1.2. Ayudar a demostrar el impacto de los pensamientos
-Sueños e hipnosis. Los sueños son una buena metáfora de cómo manteniendo
circunstancias semejantes (misma cama, mismo entorno, etc.) los pensamientos
tienen una poderosa influencia sobre las emociones. Las conductas de un sujeto
hipnotizado (p. ej., aguantar molestas sensaciones dolorosas) son también un
buen ejemplo de este hecho.
59
que, a pesar de las heridas y las secuelas físicas padecidas, afirma que su
felicidad nunca ha dependido de esos elementos, sino de otras cuestiones para
ella más importantes (p. ej., el afecto de su familia). Casos como el del ciclista
Armstrong, ganador varias veces del Tour de Francia después de vencer un
cáncer, puede ser un motivo excelente para suscitar y discutir algunas ideas del
paciente sobre el peso inmodificable de las circunstancias o del pasado.
Ejemplosde la propia historia. Más útil que contar historias ajenas suele ser recurrir a
la propia historia del paciente. Se le puede pedir que recuerde algún suceso que
en su momento le causó mucho malestar o que le dolió, pero que ya ha perdido
esa capacidad de hacerle daño. Se le pide que describa el suceso minuciosamente
y que explique qué pensó o qué se decía a sí mismo cuando le pasó. A
continuación se le pide centrarse en el presente y explicar por qué ya no le afecta:
¿qué ha cambiado para que ahora no le duela?, ¿piensa ahora de modo
diferente?, ¿le dio mucha importancia en su momento?, si volviera a suceder,
¿qué pensaría ahora o cómo reaccionaría?
60
La idea es crear algunos escenarios fijos (A) y analizar qué emociones tan
diferentes pueden darse (C) simplemente variando el modo en que las percibimos
(B): "Imagínate que te cruzas en el pasillo del trabajo con un conocido y no te
saluda; te sentirás enfadado si piensas que lo ha hecho a propósito. Te sentirás
culpable si piensas `se habrá molestado porque ayer no llamé para preguntarle por
su madre enferma'. O te sentirás nervioso si crees que, como es el jefe de personal,
tu puesto peligra".
61
Pueden hacerse ejercicios para casa en los que para diversas situaciones el
paciente pruebe a crear diferentes interpretaciones y diferentes reacciones
emocionales asociadas. Por ejemplo, se le puede poner el ejemplo de una misma
situación y proponerle varias consecuencias diferentes; el trabajo del paciente
podría ser pensar en qué creencias o pensamientos intermedios pueden estar
presentes para producir esas consecuencias (véase el cuadro 2.5).
Cuadro 2.5. Registro para el aprendizaje del impacto de las creencias en las emociones y
la conducta
62
explican su comportamiento y sus emociones (p. ej., actitudes disfuncionales, creencias
irracionales o esquemas cognitivos).
Siguiendo esta distinción básica, hay una serie de herramientas clínicas que pueden
utilizarse para explorar ambos tipos de cogniciones.
63
"pensamientos sobre pensamientos" (Blackburn, 1998), o bien que se consideren cosas
sin importancia. Incluso el terapeuta puede hacerse a sí mismo una serie de preguntas
para comprobar si los pensamientos y creencias que se están empezando a detectar y
manejar son los que probablemente están causando problemas al paciente (véase el
cuadro 2.6).
Cuadro 2.6. Preguntas que el terapeuta puede hacerse para confirmar la centralidad de
los pensamientos identificados
64
puede enseñar al paciente a identificar correctamente el tipo de cogniciones en
que intentamos centrarnos: "¿Qué pasó por tu cabeza cuando fuiste a pegar a tu
hijo?", "¿qué paso por tu mente cuando sentiste que tu corazón se aceleraba y no
podías respirar?". Este tipo de preguntas es esencial no sólo para explorar
cogniciones, sino para didácticamente ir enseñando al paciente a reconocerlas. De
modo auxiliar, el uso de diarios personales, materiales escritos, etc., puede
también utilizarse para identificar cogniciones disfuncionales.
Terapeuta: ¿Qué pensaste en el vagón del metro cuando empezaste a sentir ahogo?
T: ¿No te diste cuenta de si algo te pasó por la cabeza? ¿No te dijiste nada a ti
misma?
P: Porque era la tercera vez que me pasaba este mes y tuve el presentimiento de que
nunca me voy a recuperar.
T: Así que, probablemente, te pudo pasar por la cabeza la idea de que esto es
incurable, o de que no tenías modo de controlar la situación, ¿no? [Reencuadre].
65
De modo general, el procedimiento del descubrimiento guiado requiere mucha
sensibilidad y escucha atenta de las quejas del paciente y de su estilo de
pensamiento y afrontamiento para ir descubriendo sus patrones o mapas
mentales.
66
Los autorregistros de pensamientos automáticos se utilizan, o más bien se
intentan utilizar, ampliamente en la clínica. En muchos casos, bien por la
naturaleza del problema o bien por las características del paciente (p. ej.,
pacientes evitadores, obsesivos, con un bajo nivel intelectual, manipuladores...),
el registro puede convertirse en una tarea de difícil consecución o interpretación.
Esto puede llevar a una situación de frustración innecesaria para ambas partes.
Los autorregistros son un elemento que no es ni necesario ni suficiente para llevar
cabo la transformación de ideas disfuncionales y, en ningún caso, debe
convertirse en un requisito de la intervención.
67
Como ya hemos visto, una tarea fundamental del clínico es comprobar que el
paciente comprende el concepto de A-B-C y los contenidos que recoge son
adecuados; esto requiere un análisis cuidadoso de los registros que efectúa el
paciente y no dar inmediatamente por válido cualquier contenido con el que se
hayan completado. En el cuadro 2.10 exponemos algunos de los problemas más
habituales en el uso de autorregistros y algunas de las posibles soluciones que
sugerimos.
68
d)Uso de momentos emocionales durante la sesión. Los momentos emocionales
durante la sesión son una ventana de privilegio para acceder a pensamientos y
creencias clínicamente relevantes. Momentos de duda, tensión, inquietud,
sobresalto, llanto o tristeza pueden ser aprovechados por el terapeuta para indagar
qué pensamientos aparecen en ese momento ("¿qué te ha pasado por la cabeza?",
"¿en qué piensas?") y, de paso, ayudar a identificar cadenas concretas de
secuencias A-B-C.
69
e)Inducción de estados emocionales o de estados de activación particulares. A veces,
la inducción de estados emocionales especiales puede ser una excelente
oportunidad para acceder a pensamientos asociados. Por ejemplo, en una sesión
de hiperventilación con un paciente con pánico, el terapeuta puede indagar qué
pensamientos acompañan ese estado y ayudar a establecer las conexiones
existentes entre pensamientos y emociones.
70
actividad o cualquier otro parámetro que el terapeuta crea conveniente). Este tipo
de registros puede ayudar a identificar pautas A-B-C sin necesidad de recurrir a
métodos más completos pero también de más difícil cumplimiento (véase el
cuadro 2.11).
71
Además de estos sesgos comunes (Burns, 1990; Beck et al., 1983; Freeman y
Fusco, 2000), existen sesgos en el procesamiento de la información (p. ej., sesgos de
memoria o de atención) en los que la Psicología clínica apenas ha intervenido por pensar
que pertenecen a un ámbito poco tratable mediante técnicas directas, pero cuya
identificación podría ser de gran importancia para su posible trabajo clínico e incluso para
su modificación mediante técnicas de elaboración de la información, recuerdo dirigido,
entrenamiento atencional, etc.
72
73
74
75
Figura 2.2. Pirámide inversa de niveles de creencias. Basado en McMullin (2000).
Aunque los contenidos de estas creencias menos superficiales pueden ser muy
variados, posiblemente las que tienen un significado clínico se pueden reducir a unos
pocos temas: autonomía, valía personal, relaciones interpersonales, y creencias sobre
límites y normas de comportamiento (véase el cuadro 2.13). En el ámbito de la
depresión, por ejemplo, las ideas irracionales sobre la valía personal y sobre las
relaciones con los demás son las más comunes (Sanz y Vázquez, 1993). La creencia de
fondo de "Soy una incompetente" (que a veces también puede aparecer como forma de
pensamiento automático) puede estar ligada a otras ideas intermedias ("Si no entiendo
esto a la perfección es que soy una idiota") y, finalmente, a pensamientos automáticos
que afloran a la consciencia ("No puedo con esto"; "Más vale que lo abandone", etc.).
No obstante, las ideas disfuncionales pueden tener contenidos tanto dirigidos hacia el self
como también hacia el mundo exterior o la gente ("No se puede confiar en nadie"; "La
gente sólo quiere sacar provecho de ti"...).
76
77
La dificultad de acceder a estas creencias centrales depende de cada paciente, así
como de su estado emocional: en general, cuanto mayor sea el nivel de malestar
emocional, la disponibilidad de estas cogniciones es asimismo mayor. Igualmente, en
pacientes con trastornos de personalidad puede ser más difícil acceder y combatir estas
ideas.
Algunas de las principales técnicas para identificar este tipo de cogniciones (véase,
por ejemplo, Blackburn y Davidson, 1990; McMullin, 1986, 2000; Greenberg y
78
Padesky, 1995) las detallaremos a continuación (véase un resumen en el cuadro 2.14).
Cuadro 2.14. Técnicas más comunes para detectar creencias nucleares y creencias
intermedias
79
cuestionamiento, las preguntas más habituales son del tipo:
-¿Y entonces...?,
-Si es así lo que me cuentas, ¿qué está diciendo eso sobre ti o sobre tu vida?
Julia es una persona muy tímida que tiene un gran temor a hablar frente a los
demás, y ésta es la razón por la que pidió ayuda:
Paciente: Me pongo muy nerviosa cada vez que pienso en dar una
presentación en el trabajo, y lo evito cada vez que puedo.
d)Ideas eslogan y refranes. Los refranes y dichos, en la medida en que reflejan ideas
comprimidas y esquemáticas de conocimiento sobre el mundo, pueden servir
también ocasionalmente para detectar creencias que sustentan el armazón
80
cognitivo del individuo. El terapeuta debe estar atento a la expresión de refranes o
dichos (p. ej., "Más vale estar solo que mal acompañado") que el paciente puede
reiterar y dar pie a valorar su creencia y su capacidad de articulación de otras
ideas y actitudes hacia la vida y uno mismo.
2.Se le pide que se centre en la situación que le preocupa (p. ej., el abandono de
su pareja), empleando para ello el máximo de elementos sensoriales y todo
aquello que haga más vívida la experiencia.
3.Mientras esta imagen está presente, se le pide que se centre en las emociones
que está sintiendo y que las viva tal como vienen, sin modificarlas o hacerlas
más soportables.
81
4.Se le pide centrarse ahora en los pensamientos que rodean esa imagen: "¿Qué te
pasa por la cabeza sobre esa situación (A)?, ¿qué crees que te hace sentir de
ese modo (C)?".
82
Figura 2.3. Técnica de la "flecha descendente".
83
Además de algunas pruebas estandarizadas que existen en el mercado, el
terapeuta puede indagar acerca de los valores haciendo preguntas directas:
84
atribuciones causales (B) condujeron a las reacciones (C) que el paciente
recuerde. Éste es un buen punto de anclaje para saber qué cogniciones fueron y/o
son importantes, qué cambios ha habido en la forma de pensar y qué aspectos
siguen siendo aún sensibles y capaces de suscitar emociones en su vida. Indagar
sobre este último aspecto puede sugerir algunas claves sobre las creencias
centrales operantes en el sujeto.
85
transforma y metaboliza en algo personal. En el cuadro 2.15 ofrecemos algunas
sugerencias para optimizar el uso de imágenes en la práctica clínica.
En principio se pueden señalar cuatro técnicas básicas útiles para explorar o activar
imágenes:
-¿Es en colores?
-¿Hay sonido?
86
-¿Puedes oler o escuchar algo?
87
ligado a esa emoción y, de este modo, puede dar pie a explorar creencias,
actitudes o pensamientos relacionados con la misma.
Preguntas de autoevaluación
c)Creencias nucleares. ❑
2.El uso de momentos emocionales durante una sesión suele ser útil para evaluar la
presencia de:
a)Pensamientos automáticos. ❑
b)Creencias nucleares. ❑
c)Creencias intermedias. ❑
a)Situaciones. ❑
b)Emociones. ❑
c)Pensamientos. ❑
4.Un ejercicio propuesto por el terapeuta en el que se ofrezca una situación dada y
varias consecuencias posibles ya escritas puede ser útil para demostrar que:
88
b)Un análisis de la historia de vida. ❑
6.El examen del significado que una experiencia tiene para uno a través de preguntas
repetidas sobre el mismo es una técnica típica de:
89
90
Conviene recordar al iniciar este capítulo que las técnicas cognitivas y las
conductuales se utilizan de modo eficaz para transformar emociones, pensamientos y
conductas. Esto quiere decir que las intervenciones cognitivas no deben tener como
objetivo único el cambio de cogniciones ni, por otro lado, que la necesidad de efectuar
cambios cognitivos debe basarse exclusivamente en técnicas cognitivas.
Cuadro 3.1. Diferentes técnicas cognitivas según el estado emocional requerido del
paciente
91
Nos parece interesante observar que las intervenciones más emocionales responden
muy de cerca a muchas de las técnicas desarrolladas en el ámbito de la Terapia Racional
Emotiva de Ellis (p. ej., Ellis y Grieger, 1981; Ellis y Abrahams, 1980; Auger, 1987; Ellis,
1999: McKay et al., 1985; Davis et al., 1985; Carrasco, 1993; Ruiz, 1993) mientras que
las técnicas más distanciadas de la emocionalidad y que requieren un análisis más sereno
y "científico" por parte del paciente se inscriben más en la tradición de la terapia
cognitiva conductual de Beck y sus seguidores (Beck et al., 1983; Burns, 1990, 1999;
J.Beck, 1995; Salkovskis, 1996). No obstante, ésta es una frontera algo difusa, puesto
que ambos tipos de aproximaciones tienen no sólo muchos puntos de convergencia
conceptuales, sino también técnicos (p. ej., uso de reentrenamiento atribucional, disputas
socráticas, tiempo basura, etc.).
92
Para la reestructuración de cogniciones, los terapeutas suelen emplear una serie de
estrategias comunes a una variedad de situaciones a lo largo de todo el proceso de
intervención. Estas estrategias se pueden emplear tanto con elementos verbales como con
imágenes del paciente:
T: ¿Y?
93
T: ¿Esa sensación de ridículo indica algo de ti?
El conjunto de técnicas que vamos a describir en este apartado tiene por finalidad
obstaculizar e incluso impedir la presencia de pensamientos automáticos negativos en la
corriente de conciencia, empleando la expresión de William James. No se trata, en ningún
caso, de transformar directamente el contenido de las cogniciones, sino de impedir su
aparición o de controlar parámetros como su duración o impacto emocional. Para este
último caso presentaremos más adelante otras técnicas más centradas en la
reestructuración y cambio de contenidos.
94
en la conciencia del sujeto.
Existe un gran debate teórico (p. ej., Uleman y Bargh, 1989) sobre si las técnicas
psicológicas de intervención pueden realmente lograr un decremento significativo en el
inicio de productos mentales automáticos, especialmente cuando existe una
predisposición del sujeto a este tipo de intrusiones automáticas y/o cuando hay una larga
historia de actividad cognitiva de este tipo. Aunque controlar la automaticidad de
determinadas cogniciones puede que no sea algo sencillo de alcanzar, el papel de las
técnicas psicológicas cuya intención es detener pensamientos que se han puesto auto
máticamente en marcha puede ser muy valioso, puesto que pueden contribuir a:
95
Figura 3.1. Proceso del mantenimiento y "efecto rebote" de imágenes aversivas.
Las técnicas de parada de pensamiento están entre las más difundidas. Aunque su
origen se remonta a la década de los veinte, comenzaron a utilizarse en Psicología a partir
de los trabajos de Joseph Wolpe para combatir pensamientos obsesivos y fóbicos. El
objetivo consiste en detener los productos cognitivos que se inician normalmente sin el
concurso del sujeto y que tienen un carácter rumiativo, repetido o estereotipado. Se debe
utilizar sobre todo cuando hay una sensación de quedar inerme ante la aparición de tales
elementos o un estado de desbordamiento psicológico. Su objetivo consiste en descubrir
al paciente que hay métodos que sí pueden cambiar o detener flujos de pensamientos
que, aparentemente, parecen incontrolables. Esta detención se efectúa inicialmente con
algún elemento externo (p. ej., ruido), pues normalmente son más poderosos que los
internos para cambiar nuestro foco atencional.
No están claros los factores que subyacen al éxito de esta técnica. En principio hay
varias hipótesis explicativas alternativas:
96
sistemáticamente con estímulos negativos como la voz de "¡Alto!".
97
o creencias absurdas, como sucede en las obsesiones) y no se trata sólo de eliminar algo
que está "parasitando" el pensamiento del sujeto. Así pues, la aplicación de estas técnicas
requiere un examen de la psicopatología del pensamiento que presenta el paciente. En el
cuadro 3.3 se presenta un breve resumen de las características diferenciadoras del
formato y contenido de diferentes alteraciones de pensamiento cercanas a la rumiación.
98
Cuadro 3.4. Procedimiento estándar de parada de pensamiento
99
Cuadro 3.5. Procedimiento de parada de pensamiento con introducción de pensamientos
alternativos positivos
100
Por otro lado, la parada de pensamiento puede llevar una serie de variantes posibles
en el uso clínico que, junto con algunas recomendaciones adicionales, exponemos a
continuación:
a)Es importante hallar estímulos verbales que sean apropiados y cumplan la función
de "cortocircuitar" las cogniciones rumiativas. Lo más habitual es emplear
palabras o expresiones como "¡Alto!", "¡Basta!", "¡Basta ya!", "¡Ya está bien!",
pero también pueden servir interjecciones, sonidos guturales o hasta resoplidos.
En todo caso, es deseable utilizar expresiones que sean afines al sujeto o que,
mejor aún, las emplee él o alguien conocido de modo espontáneo para luchar
contra estas rumiaciones. Puede ser igualmente útil emplear imágenes positivas
(p. ej., acordarse sistemáticamente de un lugar placentero, una persona, etc.) en
el momento de aparición de la rumiación.
101
rumiaciones. También puede utilizarse un chasquido o una presión de dedos
como método alternativo si eso resulta eficaz para el sujeto.
d)Si el paciente tiene problemas para identificar el tipo de rumiaciones objeto de esta
técnica, habrá que explicar que se trata de enseñar algo que mucha gente emplea
espontáneamente (y seguramente él también, ahora o en el pasado) para no
dejarse vencer o distraer por ideas que vienen a nuestra cabeza. El objeto de la
técnica debe ser no afrontar grandes preocupaciones existenciales o profundas,
expresadas en formas de argumentos, sino esas ideas repetitivas, monótonas,
improductivas, que el propio paciente (y ésta suele ser la diferencia) suele
reconocer como realmente inadecuadas. Puede ser de ayuda no sólo explicar la
naturaleza de este tipo de cogniciones que vamos a abordar, sino ayudar a hacer
un listado de tales cogniciones y situaciones.
e)Para una mayor eficacia se puede grabar la sesión de parada de pensamiento para
que el paciente se la lleve a casa y la escuche cuando lo necesite.
f)A veces puede ser indicado saltarse el primer paso de la técnica (es decir, la
información previa) e incluso algunos de los pasos posteriores (p. ej., listado,
estado de tranquilidad, etc.). Por ejemplo, podríamos observar que un nuevo
paciente comienza a tener pensamientos rumiativos durante alguna de las
primeras sesiones. Si la circunstancia es muy clara, el terapeuta podría introducir
la fase de demos tración sin previo aviso (interrumpiendo con un "¡Alto!" el
discurso emocional y estereotipado del paciente) y luego amablemente explicar
cuál ha sido la finalidad de esta interrupción y el uso que puede hacerse de la
misma.
102
utilizarse cuando los pensamientos, frases, imágenes u otros contenidos mentales
aparecen de modo inesperado e interfieren la actividad del sujeto o sus actividades
cotidianas. Estas técnicas nunca deben ser de elección cuando se desea desarticular los
contenidos de esos productos. Es muy importante explicar al sujeto la finalidad de la
misma para evitar sentimientos de incredulidad o de desconfianza hacia el clínico por la
aparente "superficialidad" de su uso. Conviene resaltar, en esa explicación, que es una
técnica auxiliar, que le va a permitir posiblemente darse cuenta de que los pensamientos
no son tan incontrolables o ajenos al control interno. En este sentido, la parada de
pensamiento debe considerarse como una medida de afrontamiento temporal hasta que
se enseñe al paciente técnicas de reestructuración o técnicas de exposición ante las
imágenes intrusivas (Leahy y Holland, 2000).
Aún estamos lejos del ideal de seleccionar técnicas de intervención en función del
cuadro clínico del paciente o de sus características psicopatológicas. En el ámbito de las
imágenes, por ejemplo, como hemos expuesto en el capítulo anterior, comienza a haber
información que sugiere que no todas las imágenes tienen las mismas cualidades en todos
los cuadros clínicos y, por lo tanto, la intervención posiblemente necesita algunas
adecuaciones específicas. Lo mismo puede decirse, obviamente, de los pensamientos: no
todos los pensamientos negativos son, ni por su contenido ni por su formato,
equivalentes.
103
La saciación puede ser una técnica de ayuda cuando se trata de reducir ideas
rumiativas que el sujeto reconoce como absurdas o impropias y causan repugnancia o
rechazo:
En este caso se intentó la exposición gradual prolongada pero sin éxito, porque no
tenía modo de detener el comienzo del ritual de rezo cuando se iniciaba la exposición. De
104
modo que se pensó en un modo de exponerle de un modo más intensivo que le impidiese
comenzar el ritual cognitivo (Stern y Drummons, 1991). Se le pidió al paciente que
grabase en una cinta continua con su propia voz, repetidamente (una duración de 20
minutos) la frase "Quiero acostarme con ellos". A continuación se le pidió que lo
escuchase, con auriculares, tanto en público (mientras iba en el autobús) como en
privado y en situaciones muy diversas. Se le indicó que hiciera esto más de una hora
diaria, 3-4 veces día, durante dos semanas. A las dos semanas, J. C. había mejorado
notablemente. Era capaz de soportar sus rumiaciones sin comenzar rituales. A los seis
meses está totalmente recuperado.
Las técnicas de distracción pueden ser también adecuadas para reducir la intrusividad
de pensamientos indeseables, aunque el efecto sea más bien transitorio. Por ejemplo, se
ha comprobado que la música alegre tiene un efecto positivo en personas con depresión
(Blackburn y Davidson, 1990). Estas técnicas a veces han sido criticadas porque
aparentemente son un modo de escape del problema; sin embargo, en realidad suponen
la instalación de una capacidad para situar el foco de atención fuera de uno mismo y, en
este sentido, cabría hablar más bien de refocalización atencional, lo que, en muchos
casos, supone para los pacientes un saludable ejercicio de centrarse en la realidad exterior
dejando de lado, aunque sea por unos momentos, su propio mundo absorbente (sus
síntomas corporales, sus preocupaciones, etc.).
105
que puedan ser útiles para cada paciente (salir a la calle y contar la gente que lleva
camisas blancas, acompañar cantando las canciones de la radio, hacer crucigramas,
ponerse a hacer cosas de la casa, ponerse a recordar cosas positivas del día o la semana
anterior, buscar a Wally, etc.). En general, las actividades que suponen una mayor
implicación conductual, una mayor atención a elementos externos, un mayor empleo de
recursos cognitivos y, sobre todo, un mayor contenido social suelen tener una mayor
eficacia y hacia ahí deberían dirigirse las pautas sugeridas de intervención (Vázquez y
Ring, 1996). Resulta muy interesante el fenómeno, poco analizado, de que la actividad
rumiativa disminuye e incluso puede hacerse incompatible, mientras se efectúa una
actividad física relativamente intensa (es difícil pensar que la vida no tiene sentido
mientras uno hace flexiones en el gimnasio).
Las técnicas de distracción son aún más útiles en pacientes en los que el registro de
pensamientos automáticos se hace difícil. En estos casos, enseñar desde el principio
estrategias de este tipo (p. ej., mientras están en la oficina trabajando) suele dar buenos
resultados. En el caso de pacientes con un estado de ansiedad alto es recomendable el
uso de ejercicios que puedan poner en marcha de inmediato: concentrarse en los ruidos
de alrededor, ponerse a hacer ejercicios de aritmética (p. ej., contar hacia atrás de 3 en 3
o de 7 en 7).
Las técnicas de refocalización son muy utilizadas en problemas de fobia social (en el
capítulo sobre técnicas de imaginación planteamos algunos casos relacionados). También
en trastornos de pánico es una interesante herramienta; por ejemplo, si el paciente
muestra un cierto nivel de ansiedad, inducido por el terapeuta o no, se le puede enseñar a
centrar minuciosamente su atención en algún objeto común presente (p. ej., un lápiz) y
describirlo como si nunca lo hubiese visto (¿de qué color es?, ¿qué forma tiene?, ¿cómo
se lo describirías a una persona ciega?, ¿cómo se ve desde diferentes ángulos?, ¿cómo
funciona?, etc.) e ir evaluando si esto funciona o no en reducir su estado de atención
hacia las señales corporales y el estado de ansiedad concomitante. Este tipo de ejercicios,
practicados con asiduidad (hay que indicar al paciente que al principio no suele apreciarse
su efectividad) ayudan al paciente a distanciarse del impacto emocional de sus propios
síntomas y a aprender a modular sus estrategias atencionales. Por último, estas técnicas
deberían utilizarse con mucha cautela con pacientes obsesivo-compulsivos para frenar
sus obsesiones, pues se corre el riesgo de que se conviertan en otro ritual.
Cuando el nivel de atención del paciente se resiente por el asalto de ideas negativas
106
continuas, es posible obtener algún control sobre su aparición negociando una serie de
períodos específicos durante el día para pensar y, mejor aún, anotar detalladamente las
quejas. Esta técnica ayuda al paciente a poner en marcha mecanismos de autocontrol y,
en cualquier caso, es una oportunidad para discutir los obstáculos que pueda haber en
lograrlo. La frecuencia y duración de los períodos dependerá de las posibilidades del
paciente y de la comprobación de cómo va funcionando, pero como norma general, al
principio se debería permitir una mayor frecuencia (p. ej., 4-5 veces al día, durante 10
minutos cada vez) para ir reduciendo gradualmente la necesidad de estos momentos.
Como regla general, es deseable que estos momentos dedicados a centrarse en aspectos
negativos ("tiempos basura") se efectúen cuando no interfieran con otras actividades (p.
ej., el momento de irse a la cama):
Terapeuta: Aunque te parezca raro, un modo que tiene mucha gente de dejar de lado
las preocupaciones que le impiden trabajar o hacer las cosas normales de la vida diaria es
dejar un tiempo especifico para preocuparse.
T: No tiene mucho misterio. Mira, se trata de que en vez de estar todo el día dándole
vueltas a la idea que te preocupa, intentes reservar unos momentos cada día para que
puedas "libremente" pensar en ella e incluso regodearte. La idea es que teniendo algunos
momentos dedicados al día para pensar en esas cosas, eso te puede aliviar el resto del
tiempo.
P:Vale.
T: Esto funciona como lo que mucha gente hace cuando intenta dormiry no puede
porque tiene ideas que le rondan en la cabeza para el día siguiente (p. ej., intentando
hacer una lista mental de los compromisos, citas, obligaciones que tiene). Lo mejor es
encender la luz, ponerlas en un papel para no dejar que le revoloteen a uno por la cabeza
y volver a acostarse. Lo que vamos a hacer se llama "tiempo basura" y es muy parecido:
vamos a coger 3 o 4 momentos del día para que pienses profundamente y escribas,
durante unos 10 o 15 minutos todo lo que te preocupa, ¿vale?
P: De acuerdo.
A continuación se negocia con el paciente para que dedique varios momentos del día,
que sean de su conveniencia, a centrar su foco de atención en los pensamientos
negativos. Si se observa que los pensamientos inesperados siguen apareciendo con
107
mucha frecuencia, se puede intentar incrementar la frecuencia de los "tiempos basura".
Aunque hay una gran variedad de estudios controlados sobre la eficacia de la terapia
cognitiva (sola o combinada con otros componentes), hay muchos menos trabajos sobre
el peso que cada componente o cada técnica tiene en el resultado final. Por otro lado, el
papel causal de las cogniciones en el cambio terapéutico necesita un escrutinio científico
mucho más riguroso de lo que hasta ahora sabemos. Si bien muchos estudios han
demostrado que hay una covariación entre cambios cognitivos y mejoría clínica, el
problema de si tales modificaciones son necesarias para el cambio terapéutico, y en qué
medida lo son, está aún por resolver (Blackburn, 1998). Un problema añadido es que no
sólo las intervenciones cognitivas están asociadas a cambios cognitivos, sino que incluso
la administración de psicofármacos puede también mejorar factores como la autoestima o
la presencia de pensamientos automáticos negativos (Simons, Garfield y Murphy, 1984).
En todo caso, las intervenciones estándar en terapias cognitivas incluyen una amplia
modalidad de técnicas (véase el cuadro 3.8) que, en la mayor parte de los casos, están
dirigidas a modificar los contenidos de los pensamientos (p. ej., Burns, 1990, 1999; Beck
et al., 1983, 1985; Bados, 1996; Carrasco, 1993; Freeman et al., 1990; Ramírez Basco,
1999; Gavino, 1997; Davis et al., 1985; Mckay et al., 1985; Pérez, 1996).
108
3.3.1. Monitorización de pensamientos
Ante una idea determinada (p. ej., un paciente que piensa "Me voy a morir si tengo
otra taquicardia") se puede enseñar al paciente a que se haga una serie de preguntas
sobre esa creencia. Aunque se pueden emplear estrategias de sondeo variadas, hay al
menos cuatro tipos de preguntas que son clave:
1.¿Cuál es la evidencia?
109
Cuadro 3.9. Cuestiones sugeridas para ayudar a cambiar pensamientos negativos, según
el "método de las cuatro preguntas"
110
111
A) ¿Cuál es la evidencia?
La clave es que estas interpretaciones sean creíbles para el paciente y, para ello,
deben de proceder de él mismo y nunca de una tarea de proselitismo o covencimiento
por parte del terapeuta (O'Hanlon y Weiner-Davis, 1990). De ahí la importancia del
diálogo socrático: las ideas impuestas o que se viven como dirigidas desde los demás
(incluido el terapeuta) normalmente tienen poca capacidad de generar cambios. En el
cuadro 3.10 mostramos algunas preguntas que pueden utilizarse para ayudar al paciente a
"sacar" pensamientos alternativos (p. ej., Fennell, 1989; Bados, 1996; J.Beck, 1995;
Padesky y Greenberg, 1995; Greenberg y Padesky, 1995).
112
El terapeuta ha de ayudar a que cada paciente encuentre el modo más efectivo para
hallar una interpretación diferente que tenga algún grado de credibilidad. Como no es
fácil encontrar respuestas alternativas, especialmente cuando se trata de modos de pensar
crónicos, se puede emplear un sistema de preguntas, como el que mostramos en el
cuadro 3.11, que ayude al sujeto a "extraer" respuestas alternativas personalmente
creíbles.
113
Cuadro 3.1 1. Algunas preguntas útiles para ayudar a encontrar pensamientos alternativos
114
C) ¿Estoy cometiendo algún error (sesgo) de pensamiento?
115
que se desee tratar.
Un modo de poner en práctica este análisis puede ser, además de insistir en esa idea
a través del diálogo socrático, explorar con el paciente las ventajas y los beneficios de
determinados pensamientos ("Da igual cuánto lo intente, porque al final no consigo
nada"), emociones (enfadarse brutalmente cuando los niños no hacen caso) y conductas
(permanecer en la cama cuando uno está deprimido). Un análisis de coste-beneficio, con
la consabida técnica de las dos columnas (p. ej., Greenberg y Padesky, 1995; Burns,
1999; Becoña, 1993) puede ser útil para dirigirse a ese objetivo. Cuando se trata de un
dilema (p. ej., seguir con el matrimonio o separarse) es útil trabajar con un doble sistema
de valoración (es decir, ventajas y desventajas de seguir, y ventajas y desventajas de
separarse) pues, aunque puede haber algunos solapamientos, no siempre son razones
semejantes. Este modo de examinar las consecuencias de los pensamientos y las acciones
de uno mismo se hace no sólo para sopesar pros y contras de un modo más o menos
mecánico o aritmético, sino porque es un buen modo para ver mejor alternativas de
cambio adaptativas y motivar positivamente al paciente para alcanzarlas. Por otro lado,
explicitar estas razones positivas y negativas puede ahorrar mucho tiempo y energía, pues
puede ayudar a aclarar si realmente se desea efectuar un cambio o no.
116
objetivos a través de un escrupuloso análisis de la lógica empleada por el paciente. Es
una técnica que requiere "oficio" por parte del terapeuta (p. ej., para no llegar a
discusiones directas) y una buena capacidad para ayudar a diseccionar la lógica formal
del razonamiento.
La técnica persigue confrontar al sujeto con el problema de pensar cómo lo hace (p.
ej., "Odio a los hombres"), incluso antes de poder tener elementos de pensamiento
alternativos. Para su uso, se sugiere que el terapeuta enseñe a instaurar una serie de
preguntas abiertas directas que permitan analizar la adecuación formal del pensamiento:
d)Aunque uno crea firmemente en una idea, eso no significa que sea necesariamente
cierta.
La técnica de la disputa directa puede utilizarse también como una tarea para casa, y
para ello A.Ellis sugiere unas instrucciones escritas para dar al paciente (véase el cuadro
3.13). Igualmente, Ellis recomienda que el terapeuta ha de demostrar una tenacidad
similar en el combate de las ideas de los pacientes para servir de modelo al ejercicio que
han de hacer consigo mismos.
Escribir diálogos, invertir roles con el terapeuta o la imaginación guiada son otros
tantos vehículos de desarrollar este procedimiento. La disputa directa hay que entenderla
117
siempre como un proceso que surja desde el paciente para que tenga efecto. El terapeuta
puede orientar, sugerir o motivar, pero la validez del procedimiento va a depender, como
ya hemos reiterado, de la credibilidad de las respuestas y ésta, a su vez, depende en
buena medida de que partan de uno mismo.
Cuadro 3.13. Instrucciones para llevar a cabo una tarea para casa de disputa de ideas
118
Joaquín ha acudido en busca de ayuda por un problema obsesivo: tiene la
necesidad de contar las palabras que dice la gente en la conversación y esto se ha
convertido en un ritual que le dificulta mucho incluso seguir conversaciones.
P: Exactamente.
119
T: ¿Qué te hace pensar eso?
P: No.
T: La verdad es que no existe ninguna base científica para pensar que puedas
volverte loco. La locura no tiene nada que ver con lo que te pasa. No hay ninguna
conexión entre esos tipos de problemas. Si alguien se rompe una pierna (aunque
eso sea grave), no va a desarrollar reúma como consecuencia de ello. De todos
modos, si eso te preocupa más, lo veremos adelante. ¿De acuerdo?
Las angustias infundadas de los pacientes, ideas erróneas como mitos, falsas
creencias, etc., pueden atacarse más vigorosamente cuando de lo que dispone el
terapeuta no son "opiniones", sino datos, información u otros elementos objetivos que
permitan desarticularlas de un modo frontal. Fuera de estas excepciones, la
argumentación frontal debería estar muy limitada. Asimismo, la disputa, como técnica
aislada, probablemente es efectiva para sólo una minoría de los pacientes (Haaga y
Davidson, 1997).
Las técnicas de intención paradójica pueden ser métodos rápidos y eficaces para
promover cambios conductuales y cognitivos, pero sus bases, sus modos de aplicación y
sus limitaciones no son aún bien conocidas. De hecho, su uso pone en marcha complejos
mecanismos psicológicos y de interacción social (p. ej., interpretaciones sobre la
intención del terapeuta, activación de estrategias de contracontrol, activación de
mecanismos de automotivación...) y remite incluso al problema filosófico de la paradoja.
Aunque utilizadas por Adler y otros autores a principios del siglo xx, posiblemente
fue Victor Frankl, en los años treinta, quien impulsó su uso al tratar a pacientes fóbicos y
obsesivos a quienes recomendaba recrearse en sus síntomas más que evitarlos (Frankl,
120
1970). Las intervenciones paradójicas han sido utilizadas por terapeutas de todo tipo de
orientación, pero han sido especialmente desarrolladas por los miembros de la Escuela de
Palo Alto (Haley, Watzlawick...) y las escuelas sistémicas. Por otro lado, como hemos
tenido ocasión de mostrar, diversas técnicas terapéuticas conllevan elementos paradójicos
(p. ej., exageración de consecuencias ante ideas catastróficas irracionales, algunas
modalidades de saciación o la técnica del tiempo basura), de modo que son
procedimientos en absoluto ajenos al proceder habitual en psicoterapia.
121
b)Aumento de síntomas. En línea con lo anterior, a veces se puede incluso pedir que
se aumente el problema (Fisher et al., 1981). Este procedimiento de escalada
progresiva del pro blema puede utilizarse cuando se quiere dejar bien patente su
disfuncionalidad (p. ej., rutinas obsesivas) mediante una especie de reducción al
absurdo (véanse las técnicas relacionadas en Watzlawick, 1984). Por ejemplo, a
un paciente con hipocondría, cuyas actitudes de queja y comprobación alteraban
el funcionamiento familiar normal, se le pidió que, cada 15 minutos, diariamente,
registrase en una hoja todos los pensamientos que tuviese relacionados con su
salud, así como tomarse el pulso y la presión sanguínea; en poco tiempo, el
paciente comenzó a hartarse del procedimiento y sentir una cierta sensación de
ridículo y distanciamiento respecto a su conducta de queja. Esta técnica es
también recomendable con pacientes, o familias, con una alta resistencia al
cambio.
c)Restricción del cambio. Esta variante consiste en aparentemente desistir del cambio
o en subrayar ante el propio paciente las extraordinarias dificultades de su caso.
Por ejemplo, en pacientes narcisistas, reconocer que su caso es "único, especial"
y que uno no ve un modo fácil de solucionarlo puede ayudar a que colabore hacia
la dirección deseada por el terapeuta. Esta técnica tiene valor cuando se trata de
pacientes muy negativistas o desafiantes, que retan implícita o explícitamente las
122
sugerencias del terapeuta. En estos casos, proponer a los pacientes que hagan
cambios "muy prudentemente" o "muy despacio" puede acelerar,
paradójicamente, la intervención; incluso señalar que el caso es prácticamente
"desesperado" puede ser de ayuda con pacientes con una actitud de continua
oposición (Hudson y O'Hanlon, 1993).
Aunque no hay muchas formulaciones teóricas de estas técnicas, algunos autores han
propuesto que dependiendo del problema y del tipo de paciente se pueden efectuar
variaciones significativas (Cade y O'Hanlon, 1993). En principio, las técnicas no son
adecuadas para individuos con los que existe una mala alianza terapéutica, ni con
pacientes paranoides o suspicaces, o con ideas o conductas autolesivas (Weeks y
L'Abate, 1982).
123
3.3.6. Experimentos conductuales
124
A) Estimación sesgada de probabilidades
C) Pensamiento dicotómico
125
A veces los pacientes parecen llegar a conclusiones sobre la realidad exterior o sobre
ellos mismos que son muy radicales. Sus juicios oscilan entre el fracaso y el éxito, lo
repugnante y lo maravilloso, sin términos medios. El pensamiento dicotómico suele ser el
resultado de aplicar conceptos muy rígidos y muy polarizados para interpretar la realidad,
y en esta dirección se encaminan las dos técnicas que exponemos a continuación.
P: En 90-95.
P: 100, claro.
P: Bueno..., 60.
126
importancia del estado actual, comenzar a usar estrategias menos radicales de
análisis, etc.). A veces, juiciosamente, puede utilizarse el sentido del humor ("Y
comparándolo con una catástrofe nuclear, ¿cómo calificarías el grado de desorden
de tu casa?"). El ejemplo de Ismael ilustra, por otra parte, algo esencial: a veces
los terapeutas dan por sentado el valor de los registros o la "información" del
paciente cuando, en realidad, el propio registro puede ofrecer aspectos muy
valiosos sobre la presencia de sesgos cognitivos. De modo que, por ejemplo,
antes de empezar a buscar respuestas racionales para las emociones
aparentemente intensas, sería conveniente analizar si el sistema de "calibrado" que
utiliza el sujeto es adecuado y, si no lo es, comenzar a trabajar en esa dirección.
P: Eso es.
127
imbécil? ¿Es así en todo lo que hace?
P: Para mí sí.
P: Eso es.
P: Bueno... No exactamente.
P: No sé. Un 7 o un 8...
Como regla general, las interpretaciones causales autoinculpatorias son una fuente
frecuente de problemas, especialmente cuando se involucran rasgos o características de
personalidad ("Nada me sale bien porque soy muy nervioso", "A mi marido es imposible
cambiarle porque es `así' desde siempre", etc.). A su vez, las explicaciones atribucionales
negativas pueden en realidad ser la expresión de una visión desesperanzada sobre el
mundo o una percepción de control anómala (Vázquez y Sanz, 1995; Vázquez y
Hernangómez, en prensa). Las intervenciones para modificar este marco explicativo se
deben basar tanto en técnicas conductuales (p. ej., planificación y análisis de resultados
de experimentos conductuales) como cognitivas (p. ej., búsqueda de interpretaciones
causales menos lesivas). Para este último tipo de intervención, pueden seguirse algunas
de las técnicas que hemos venido describiendo: ejercicios en los que se discutan
asociaciones A-C concretas del paciente para buscar a continuación posibles
explicaciones (aunque sean remotas) de lo sucedido (véanse los cuadros 2.5 y 3.16),
discusión de la evidencia, búsqueda de interpretaciones alternativas, etc. Como principio
general, y siguiendo el conocido esquema atribucional de Seligman, Abramson y Teasdale
(1978/1995) deben ser objetivo de intervención aquellas atribuciones que se sitúen más
128
en el extremo de la internalidad y la consistencia temporal y situacional (p. ej., "Nada me
sale bien porque soy una incapaz"). Para ayudar a buscar otros agentes causales se debe
indagar sobre si hay otros elementos (la situación, el cansancio, la dificultad de la tarea, la
falta de intencionalidad, el papel de otras personas, etc.) que puedan servir para reevaluar
el papel que uno tiene en el resultado. Asimismo, conviene insistir en la separación entre
"conductas" y "persona" porque con frecuencia se hacen saltos arbitrarios o
sobregeneralizaciones (p. ej., tener problemas en el matrimonio no significa fracasar
como ser humano o fracasar en la vida).
E) Personalización y autofoco
Muchas de las técnicas que en este libro se describen tienen como fin directo o
indirecto el descentramiento emocional y cognitivo de uno mismo. El mismo hecho de la
separación de cadenas A-B-C, graduar la credibilidad de los pensamientos, registrar
pensamientos, etc., converge en el hecho de que uno se somete a sí mismo a observación
desde, digamos, "fuera" y con un cierto arsenal de herramientas adecuadas de análisis.
129
De hecho, la búsqueda de pensamientos alternativos se centra en muchas ocasiones,
como hemos visto, en "separar" al paciente de su punto de vista. Por ejemplo, con
mucha frecuencia la gente emplea un criterio para juzgarse a sí misma y otro para juzgar
a los demás; estas disonancias o dobles criterios pueden abordarse clínicamente
analizando si los pensamientos, actitudes o conductas que uno tiene se podrían aplicar a
otras personas (p. ej., "Si tu hermano estuviese en esa situación, ¿considerarías aceptable
que tuviese un arrebato de ira como tu? ¿Por qué sí? ¿Por qué no?"). Las técnicas de
proyección hacia el futuro ("¿Cómo reaccionarás cuando te sientas bien en el futuro?") o
hacia el pasado ("¿Cómo hubie ses reaccionado el año pasado, cuando estabas bien?")
inciden igualmente en este elemento de restar emocionalidad, mediante el
distanciamiento, al momento actual.
F) Pensamiento catastrófico
130
darse cuenta de que los escenarios que le ocasionan un malestar
desproporcionado tienen elementos manifiestos de irracionalidad.
-¿Perderías a tu familia?
131
el paciente puede sentirse acosado o no comprendido en sus sentimientos. Es
decir, no se trata de cercar al paciente con preguntas repetitivas, lo que restaría
credibilidad al terapeuta. Requiere utilizarla cuando ya se conoce relativamente
bien al paciente y se juzga que su uso le puede ayudar a salir de situaciones de
bloqueo psicológico reduciendo la sensación de catástrofe irreparable que le
invade:
T: ¿Y entonces?
T:Te quedas sola. Hay mucha gente sola en el mundo y sale adelante, ¿no
crees? ¿Por qué crees que vas a ser infeliz?
T: Bien, ¿y?
P: Nada.
T: ¿Nada? ¿No sería peor estar además sin amigos y sin familia, que tú sí
tienes? ¿No sería peor estar enfermo, cosa que tú no lo estás? ¿No tienes cosas
estupendas a tu alrededor?
P: Si.
132
puede aceptar y afrontar la situación temida y comenzar a trabajar estratégicamente para
hacerle ver resultados realistas y que sea consciente de sus capacidades y
potencialidades. Otro aspecto importante de esta técnica es que el terapeuta debe guiar al
paciente para que sea consciente de que hay elementos de apoyo o de alivio para
prácticamente cualquier escenario temido incluso aunque se produzca (p. ej., una crisis
de pánico, un ataque de llanto, un suspenso en una oposición, etc.). A veces, las propias
sesiones pueden construirse para dotar al sujeto de habilidades para afrontar o prevenir
esos resultados catastróficos (p. ej., entrenamiento en respiración, entrenamiento en
habilidades sociales, técnicas de estudio, etc.) - Ellis, 1999-. Naturalmente estas técnicas
se pueden complementar con el establecimiento juicioso de experimentos conductuales
que permitan analizar la veracidad de tales predicciones.
A veces surgen ideas obstaculizantes que impiden el progreso del paciente o llevar a
cabo asignaciones de tareas (p. ej., "Para qué voy a intentar hacerlo", "No me va a servir
de nada"...). Cuando el paciente se pone obstáculos mentales para avanzar, una técnica
para explorar y combatir esto, además de las consabidas de analizar el peso de la
evidencia o el análisis de pros y de contras, es la técnica del "rechazo de peros" (Burns,
1990). Se trata en realidad de ayudar al paciente a que encuentre argumentos contra
determinadas ideas, expectativas o creencias que pueden ser bloqueantes o simplemente
causar malestar. El objetivo de la técnica es llegar finalmente a encontrar un argumento,
una especie de "punto y final", en contra de la idea negativa original que ya resulte difícil
de rebatir. Consiste, por lo tanto, en intentar encontrar una jerarquía en la que una idea
positiva, de avance, o adaptativa prevalezca sobre la anterior. En la figura 3.2 mostramos
ese tipo de contrargumentación que adquiere una forma de diálogo dinámico en forma de
zigzag. Como puede verse, puede entenderse como una especie de objeciones y
contraobjeciones, "peros" y "contraperos", que permitan expresar y combatir
pensamientos obstaculizadores de la acción o de la motivación.
133
Figura 3.2. Técnica de los "peros" para desarticular objeciones a través de
contraobjeciones sistemáticas.
134
El terapeuta ha de estar atento a los significados implícitos que van emergiendo en la
afirmaciones del paciente, enmarcándolas adecuadamente y aplicando un método de
diálogo socrático ("De modo que, si no te he entendido mal, como no tienes amigos tu
vida ha sido un fracaso, ¿no?"; "¿Crees que todo el mundo tiene amigos?"...). A veces, la
idea nuclear surge claramente al principio de la terapia (p. ej., "No valgo nada"); en estos
casos, es deseable que el terapeuta trate esta idea como si fuera un simple pensamiento
automático y la retome y vuelva a trabajar con ella más adelante cuando el paciente tenga
ya la habilidad para retar pensamientos y pueda comprender el significado y alcance de
esa idea nuclear en la construcción de su realidad personal.
Presentaremos algunas de las principales vías de cambio que los terapeutas suelen
utilizar cuando intervienen para modificar las creencias nucleares. Los procedimientos,
tanto cognitivos como conductuales, son semejantes a los utilizados en el caso de los
pensamientos automáticos y por ello nos detendremos sólo lo necesario en su descripción
(véase el cuadro 3.17).
Se trata de analizar la utilidad (p. ej., utilizando una doble columna) de mantener la
creencia fundamental ("Tengo que hacer todo a la perfección"). Se pueden analizar
también las ventajas y desventajas a corto, medio y largo plazo y sopesar costes y
recompensas.
135
¿Son siempre así las cosas? ¿Lo han sido siempre así?, etc.
Las ideas perfeccionistas normalmente son un elemento sobre el que pivotan muchas
creencias centrales desadaptativas y puede requerir intervenciones específicas (Ramírez,
1999) que, por otro lado, no se alejan del esquema general de intervención que venimos
proponiendo en este libro. Es importante que, desde el principio, el terapeuta distinga
entre progreso terapéutico y perfección, y trabaje, por lo tanto, con metas realistas,
objetivas y acordes con el estado del paciente. En general, el terapeuta debería subrayar
el carácter positivo del cambio y fomentar la flexibilidad, el uso de puntos de vistas
alternativos y la curiosidad como elementos promotores de un buen ajuste y, en general,
de una buena vida (Avia y Vázquez, 1998).
Con frecuencia, las ideas nucleares desadaptativas se alimentan por una idealización
de otras personas o situaciones ("La gente es feliz pero yo no"; "Nadie lo hace tan mal
como yo"...) que puede ser objeto de intervención del mismo modo que otros
pensamientos disfuncionales.
Se pueden emplear métodos que permitan de un modo más directo tomar posiciones
diferentes. Por ejemplo, tomar "prestada" otra perspectiva cuando uno se encuentra
136
frente a una dificultad ("¿Cómo pensaría tu hermano en esa circunstancia? ¿De modo
diferente? Pues, en ese caso, intenta que él se ponga en tu lugar y piensa cómo lo haría")
o role-playings en los que el paciente ejerza un rol diferente (de terapeuta, de niño, de
padre, del otro esposo...) puede ser útil para ayudar a comprender y modificar ideas más
nucleares. Un método más tradicional, inspirado en la teoría de constructos personales de
Kelly, es la llamada terapia del rol fijo. En realidad se trata de una técnica en la que se
examina en primer lugar, con el paciente, cómo se comportaría, lo más detalladamente
posible, si no tuviese el problema que actualmente presenta; a continuación, se acuerda
que actúe realmente "como si" esas condiciones estuviesen presentes. Por ejemplo, en
una persona con fobia social, se le puede pedir que nos diga cómo se comportaría en
público si no tuviese ese problema (p. ej., intervendría más en clase, se atrevería a hablar
en reuniones sociales, se maquillaría de modo más llamativo...) y después se negocia con
ella que "adopte", como en un juego, algunas de esas conductas como si en realidad no
tuviese ese "problema".
Desde una perspectiva algo más formal, Judith Beck ha propuesto un modelo de
trabajo y de registros para promover y monitorizar el cambio de esquemas. Una de las
137
tareas esenciales para esta autora es hacer ver a los pacientes que los pensamientos no
son necesariamente ciertos aunque los sienta como tales; es decir, se trata no de combatir
verdades sino ideas y, por lo tanto, elementos cambiables. En el proceso de explicación a
los pacientes, juega un papel importante hacerles ver que los esquemas mentales filtran
selectivamente información haciéndonos parcialmente "ciegos" a la realidad. La Hoja de
trabajo de Creencias Centrales (Core Belief Worksheet) se plantea como una ayuda para
que los pacientes puedan valorar sus progresos en el cambio hacia creencias nucleares
más adaptativas. La hoja recoge el grado de creencia en la "vieja idea" (es decir, el
esquema que, una vez identificado, pretendemos cambiar) y en la "nueva idea" más
funcional. Se pide al paciente que semanalmente complete esta hoja en la que señala
cuándo se ha activado la vieja idea (es decir, cúando se ha sentido miserable,
fracasado...) seguido de una explicación alternativa adaptativa. Por ejemplo, en la figura
3.3, un cliente, en una semana dada, se sintió un fracasado justo después de recibir una
multa de tráfico, cuando recibió sólo apoyo parcial a parte de su trabajo y cuando se
olvidó de comprar leche para su hijo a pesar de que se lo habían recordado. Cuando
reenmarcó la experiencia dando explicaciones más realistas, como requiere esta hoja de
trabajo, se sintió más aliviado. En el lado izquierdo de la Hoja los clientes han de indicar
aquellos datos que contradicen la veracidad de la vieja creencia y los que apoyan la
nueva. Este trabajo continuado de estar atento a creencias más realistas o adaptativas,
semana tras semana o sesión tras sesión (obviamente en fases relativamente avanzadas
de la terapia), puede ser un método auxiliar útil para reforzar el cambio hacia
pensamientos menos dañinos y a enseñar al paciente que no hay que tomar por dados
para siempre, o inalterables, estilos de pensamiento que parecerían caracterizar incluso la
propia personalidad.
En todo caso, este modo de trabajar sigue la lógica de las intervenciones para
desarticular pensamientos automáticos y se pueden hacer variaciones y modificaciones en
ese sentido. Por ejemplo, a modo de ejercicio puede bastar simplemente el escribir la
idea nuclear sobre la que se trabaja y efectuar autorregistros semanales señalando las
experiencias que parecen apoyar esa idea y las experiencias que parecen refutarla, y
entonces indicar cómo puede reformularse el esquema para que sea más preciso
(Ramírez, 1999).
138
Figura 3.3. Ejemplo de una Hoja de Creencias Centrales. Adaptado de J.S.Beck (1998),
Beck Institute for Cognitive Therapy and Research.
139
abordándolos desde diferentes perspectivas (p. ej., uso de experimentos, humor, análisis
de pros y contras...). Una vez identificada la creencia nuclear, el terapeuta no debe temer
ser reiterativo sobre su análisis y desestructuración. Los pacientes han de estar avisados
de que los esquemas son modos de ver la vida que están muy consolidados en sus
propias identidades personales, y el objetivo no es tanto cambiar para siempre esas
creencias como poder manejar otras (incluso con esfuerzo) y tenerlas disponibles en una
especie de "bandeja"; así pues, lograr una mayor flexibilidad es tanto un objetivo como
un instrumento de cambio. Otro aspecto importante es insistir en la acción: las ideas se
cambian y reafirman a través de la conducta, y la actuación de uno en el mundo no debe
depender de un cambio mental previo, sino quizás ocurre más probablemente lo
contrario.
En todo caso, la idea fundamental que hay que transmitir es que tener esquemas
rígidos para juzgar la realidad no es signo de fortaleza, sino una fuente de problemas
("tener principios", "ser consistente en todo lo que hago" o "no dar un paso atrás" pueden
ser muestras de "cabezonería", y esto puede hacérselo ver así un terapeuta cuando se ha
llegado a una buena relación con el paciente).
Admitiendo el supuesto anterior, una vez que las imágenes se han formado, es
importante analizar su significado idiosincrásico. El terapeuta puede guiar esto, de modo
socrático o no directivo, basándose fundamentalmente en lo que significa para el paciente
y en cómo interpreta las escenas imaginadas.
1.Resumen, reencuadre y asociación guiada. Todas éstas son técnicas estándar que,
como ya hemos tenido ocasión de ver, ayudan a clarificar cosas y a mostrar al
paciente una línea de interpretación sobre el significado de sus cogniciones y la
conexión con emociones y conductas. En el caso de las imágenes no hay
diferencias en cuanto al procedimiento, sino en cuanto a los contenidos, pues se
trata de analizar las imágenes que se inducen o que asaltan al paciente.
140
2.Diálogo dirigido. Se trata de pedir al paciente que asuma alguno de los roles de la
escena y diga algo relevante con la(s) idea(s) irracional(es) presente(s) en el caso.
La conversación, el poner en "voz alta" creencias irracionales es muy útil porque
confronta al paciente con esas creencias y puede permitir que emerjan elementos
de pruebas de realidad o contraargumentos propios (p. ej., "Acércate a tu madre
y dile que aunque no te haga caso, vas a seguir siendo feliz" o "Te miran y
comentan que eres una espía de..."). Esto permite la posibilidad de introducir
elementos de intención paradójica, o simplemente exagerados, que permitan ver
aún con más relieve el problema. Naturalmente hay que comprobar, mediante
preguntas o las otras técnicas señaladas anteriormente, si lo que se está diciendo
tiene el efecto y la credibilidad esperados.
Las mismas preguntas que se emplean para detectar productos cognitivos durante la
entrevista ("¿Qué podría suceder si eso ocurre?", "¿Por qué te asusta eso"?, "¿Qué
significa esto sobre mí mismo, mi vida o mi futuro?"...) - Greenberg y Padesky
(1995)pueden suscitar o sugerir imágenes para trabajar con ellas en la clínica del mismo
modo que se hace con otros productos resultantes, como pensamientos o creencias.
Del mismo modo, se puede hacer preguntas directas sobre aspectos ansiógenos
("¿Tienes idea de qué podría suceder si te desmayas en la calle?") que pueden producir
información inmediata sobre la naturaleza del temor. A veces es difícil lograr detalles por
la propia estrategia evitadora del paciente. En estos casos, es conveniente hacer
preguntas sucesivas que busquen más detalles, pues de este modo se pueden llegar a
141
identificar intentos de supresión que, como es bien sabido (véase de nuevo la figura 3.1),
pueden mantener e incluso incrementar paradójicamente la presencia de estas imágenes
no deseadas.
-¿Qué significa?
Estas preguntas pueden dar lugar, a su vez, a contenidos verbales o más imágenes
relacionados con creencias y supuestos.
Una interesante propuesta de Hackmann (1998) consiste en que, una vez se recoge
información sobre las imágenes, se puede intentar preguntar acerca de cuándo fue la
primera vez que recuerda que esas imágenes aparecieron. Esto puede ayudar a sondear
experiencias tempranas, como incidentes críticos en el pasado reciente o remoto, que
pueden estar a la base de la formación de esquemas y creencias básicas desadaptativas,
de modo semejante a como indicamos en uno de los procedimientos de reestructuración
de creencias nucleares. Por ejemplo, un paciente tenía la idea de que su esposa le
engañaba y se la imaginaba reiteradamente teniendo relaciones invariablemente en una
habitación de una casa de un pueblo. Tras una serie de preguntas sobre la habitación, la
situación del pueblo, etc., se dio cuenta de que ésa era realmente la habitación de un
hostal en el que su padre había tenido relaciones con otra mujer y había roto su
matrimonio.
142
cambios en las emociones suscitadas y en su significado. En otros casos, las imágenes
pueden emplearse a propósito para acceder a significados y modificarlos mediante las
técnicas verbales y conductuales estándar.
1.Soliloquio inducido: Se le pide que "sea" algún objeto de la escena y se le pide que
relate cómo se siente, y qué sentido tiene la escena o él mismo en ese papel.
2.Entrevista: Déjame que entreviste al niño que estás viendo: "¿Cómo te mira tu
madre ahora mismo?", "¿Te dice algo?", "¿Cómo te sientes?".
Hay que seguir atentamente las escenas que el paciente está formando y elaborando
y hacer preguntas con cierta continuidad para seguir de modo adecuado las escenas en
cuestión. Igualmente hay que estar muy atento a los cambios y experiencias emocionales
del paciente durante todo el proceso (lo que se denomina transformaciones), aunque sean
mínimos: cambios en la expresión, personajes que aparecen, etc. Asimismo, las
transformaciones se pueden inducir cuando hay algún aspecto que el terapeuta desee
introducir para poder, por ejemplo, activar algún esquema o alguna idea que tiene la
hipótesis de que es importante y poder así más tarde analizar las reacciones suscitadas
ante dicha inducción.
A) Técnicas de desconexión
143
ej., los ruidos de la calle, los sonidos que puede percibir en la casa, etc.). Se puede
comenzar pidiendo que describa estos detalles en voz alta de modo que se provoque una
mayor interferencia con las imágenes producidas autónomamente y, si es efectivo,
comenzar a utilizar lenguaje interno.
B) Repetición
144
accidente de tráfico en la que mi padre se distrae hablando con mi madre y caen por un
precipicio o se chocan de frente con un coche. Entonces, como un fogonazo, los veo
muertos y con las caras ensangrentadas. Es horrible, me pongo nerviosa y ya no dejo de
estar preocupada en toda la tarde o incluso más tiempo.
T:Te voy a pedir que, desde este momento, cuando diga ¡ya!, con los ojos cerrados,
no pienses en la escena. ¿De acuerdo?
P: Si.
P: No.
T: Bien. Casi siempre, las fantasías son peores que la realidad porque estás
anticipando el peor resultado, y esto es muy amenazador y bloqueante, pues ni prepara
para la acción ni sirve para mucho, excepto para preocuparte más. Lo que sabemos es
que para poder reducir la amenaza de esas imágenes hay que exponerse a ellas desde el
principio hasta el final, con más detalles incluso de los que tú tienes, y tratarlas como lo
que son, fantasías, y no como realidades. ¿De acuerdo?
En este punto, el terapeuta puede pedir al paciente que, en voz alta, vaya narrando
con detalle la escena. ¿Cómo es el accidente? ¿Quién acude? ¿Hay hospitales cerca?, y
se le pide al paciente mantener la escena repitiéndola. Otra posibilidad es simplemente
repetir la escena en sesión, manteniéndola en imaginación, y comprobar el nivel de
ansiedad asociado.
C) Proyección en el tiempo
Esta técnica, desarrollada por Arnold Lazarus en los años sesenta (véase Lazarus,
1998), se puede utilizar cuando el paciente tiene alguna preocupación sobre alguna
situación inmediata. En estos casos se puede proyectar al paciente hacia el futuro para
que forme imágenes sobre cómo va a estar dentro de unas semanas, meses, o incluso
años. Ésta es una técnica que, además, es utilizable con pacientes que muestren un
estado de desesperanza significativo. Proyectarse hacia el futuro puede ser útil para
aliviar la ansiedad inmediata, imaginar resultados probables más realistas y sondear
expectativas del paciente para su posterior análisis y modificación (véanse las estrategias
terapéuticas de O'Hanlon y Weiner-Davis, 1990, en este sentido).
145
Por ejemplo, una paciente angustiada por un traslado de ciudad por una oferta de
empleo manifestaba que "no voy a poder soportarlo y me voy a hundir viviendo allí sola,
sin mis padres". Se veía muy desesperanzada y a punto de rechazar la oferta que, sin
embargo, era muy atractiva profesionalmente. En una sesión, tras manifestar esta
preocupación, la terapeuta le pidió lo siguiente: "Imagínate que finalmente decides
irte.Vamos a imaginar cuál va a ser tu reacción primero durante la primera semana, luego
al cabo del primer mes y, finalmente, tras varios meses. ¿De acuerdo?" Ante esta
sugerencia, se comenzó a formar imágenes para los tres escenarios temporales. Ante el
escenario inmediato su reacción fue: "Me siento muy mal. Me veo en el suelo de una
habitación, sin muebles, esperando que alguien me llame, llorando en el suelo". Ante la
escena del mes afirmó que "Todavía me siento sola. Sigo en la habitación. Ya con
algunos muebles y ahora me la imagino soleada. Tengo la sensación de que estoy más
tranquila. Estoy en la calle con gente aunque no sé quiénes son". Al cabo de seis meses,
"Me veo en la calle, hablando con una amiga en un parque y me veo contenta. Tengo
una casa mía propia por primera vez. Estoy mucho mejor. Me veo con posibilidades de
seguir en la ciudad durante más tiempo". Después de contemplar y discutir estas
imágenes se sentía menos ansiosa y con más sensación de que iba a poder controlar la
situación.
Con frecuencia, como en este último caso, la puesta en marcha de imágenes con
diferentes marcos temporales reduce angustia y sirve para reducir expectativas no
realistas de reacciones ante sucesos específicos y, además, poder suscitar ideas y
escenarios con los que se puede trabajar ulteriormente en terapia.
D) Decatastrofización
146
a decir algo asertivamente).
Una paciente había perdido hacía tres años a su hijo adolescente con un cáncer y
acude a consulta porque presenta imágenes continuas e invasivas de la cara de su hijo en
el lecho de muerte, donde tuvo dolores muy fuertes durante varias semanas. Parte de la
intervención fue transformar esas imágenes introduciendo algunos recuerdos que también
tenía de él (caras sonrientes o de placer) en ese mismo escenario del hospital. Para ello,
obviamente, se requirió discutir otros elementos (cómo le gustaría al propio hijo ser
recordado, la inutilidad de esa imagen, etc.).
Esto resulta útil, primero para hacer escapar de un presente asfixiante y poder jugar
con elementos de esperanza, por tenues que puedan parecer. Además permite, como
siempre, desvelar miedos, anticipaciones o bloqueos excesivos y poder así tratarlos
adecuadamente.
Pueden efectuarse muchas variantes de estas técnicas (véase Beck et al., 1985;
Rosenthal, 1998). Por ejemplo, ante situaciones de temor o de amenaza frente a otras
personas, puede sugerirse al paciente que emplee técnicas imaginativas que de algún
modo reduzcan la importancia de estas personas o las "humanicen". Por ejemplo, una
secretaria de un importante banco se sentía siempre cohibida ante sus superiores por
147
sentirse inferior, a pesar de que decía saber que era un temor irracional. A esta mujer se
le propuso que se imaginase a estas personas, nada más verlas entrar a su oficia, vestidas
en bañador y con un gorrito de playa. De modo parecido, a un joven violonchelista que
se sentía agobiado por las miradas de la gente que intuía en la "sala a oscuras" en sus
conciertos, se le propuso imaginarse que la gente estaba muy relajada y con la cara
sonriente. En ambos casos, este tipo de afrontamiento imaginario tuvo éxito al reducir la
ansiedad asociada a estas situaciones. De modo muy semejante, un paciente nos
comunicó que tenía una tendencia a quedarse "enganchado" cuando veía pasar a alguna
chica guapa por la calle. Entonces se le activaban imágenes sexuales que podían
producirle no sólo frustración, sino también sentimientos de culpa y de infidelidad hacia
su pareja. El modo en que manejaba esas situaciones era "degradar" a esas personas
viéndolas sentadas en el retrete, sacándose restos dentales u otras actividades que
normalizaran su posición y las devolviesen a su justa medida. Esta medida, efectuada de
modo espontáneo, le resultaba muy efectiva para detener esas rumiaciones románticas no
deseadas. La escritura puede también utilizarse de modo ventajoso: a una paciente que se
sintió humillada por una de sus mejores amigas cuando era pequeña, se le sugirió que
escribiese detalladamente lo que pasó y, en sesiones posteriores, se le ayudó a elaborar
una historia en la que ella misma daba consejos y se hablaba en el pasado para
enfrentarse a la amiga en aquella escena, lo que le sirvió para sentirse más aliviada y
menos invadida por el recuerdo recurrente de aquella experiencia.
F) Exageración
Por ejemplo, las imágenes obsesivas recurrentes de verse a uno mismo asestando
cuchilladas a su bebé recién nacido fueron tratadas haciendo que se imaginase
detalladamente no sólo matando a su bebé, sino a su marido, a su familia, a la gente que
salía por el pasillo, a los compañeros de oficina y a cualquier persona que saliese por el
camino. En un paciente que evitaba comer en público por temor a que la gente le viese
masticar con la boca abierta, se formaron imágenes exageradas de cómo su familia, sus
amigos, la gente que había alrededor de la mesa, y personas que iban pasando por el
restaurante, se acercaban para ver cómo comía abriendo exageradamente la boca, se
convertía en motivo de conversación para la ciudad y en noticias de telediarios.
148
exageración favorece que el paciente haga lo que cualquier persona normal hace cuando
le aparecen imágenes extravagantes o detestables: no prestarles excesiva atención, no
implicarse emocionalmente con ellas, lo que finalmente hace que se desvanezcan. Es un
procedimiento que puede ser especialmente útil para miedos irracionales de dañar a
alguien o a infligirse daños a uno mismo.
Puede ser útil inducir imágenes específicas con un alto valor simbólico respecto al
problema principal del paciente. Por ejemplo, puede sugerirse que, cuando tenga que
hablar ante los demás, lo haga con una "coraza" que impida los ataques de otros, o que
lleve unos tapones de oídos imaginarios mientras tiene que soportar el chaparrón de
alguna crítica.
A un niño de seis años de edad, con pesadillas recurrentes de una bruja - muy
parecida a una que vio en una película-, se le pidió que dibujase una lo más parecida;
este dibujo, junto con unos objetos que "parecían" de ella (un caldero y una pequeña
escoba de una casa de muñecas), se manejaron en imaginación para meterlos en una caja
y guardarlos cada noche (cosa que, además, se hacía de verdad), y se le pidió que
durante el día tuviese luchas con la bruja y siempre la ganase con una espada mágica. En
pocos días dejó de despertarse angustiado por la pesadilla.
I) Descentramiento
149
ante una imagen ansiógena (p. ej., equivocarse al hacer algo del trabajo) se le puede pedir
al paciente que se imagine que le ocurre a otra persona y ver que la gente le ayuda, causa
simpatía y proximidad a los demás, etc. Otra posibilidad es hacer que el paciente
"proyecte" las imágenes en una pantalla de cine o de televisión imaginarias en la que él se
vea como si fuera un espectador; estas modalidades de manejo de imágenes ansiógenas
pueden dar más sensación de control y, sobre todo, distanciamiento emocional. Esta
técnica, útil con imágenes repetidas amenazantes, permite "utilizar" mandos a distancia,
cambiar la imagen, alejarse gradualmente de la pantalla, etc. A veces, este mismo
procedimiento puede utilizarse, a la inversa, es decir, haciendo que el paciente se acerque
con un zoom a la escena, cuando las imágenes son borrosas, poco claras o hay un
distanciamiento anómalo de la escena, lo que puede ser un modo de escape.
Se pueden utilizar estas técnicas de "control" de imágenes para facilitar que, por
ejemplo, un fóbico social abandone la posición de espectador de sí mismo, disminuya la
atención hacia los indicios faciales de las personas del auditorio y preste más atención a
elementos externos (luz, sonidos, etc.) de la habitación:
Paciente: Bueno... Me sudan las manos y las axilas. La gente se está dando cuenta
de que estoy tembloroso y se me mueve el labio inferior.
T: ¿Cómo te sientes?
T:Vamos a intentar hacer un pequeño cambio de foco. Imagina que eres el director
de escena y puedes cambiar la cámara hacia donde quieras, ¿de acuerdo? Como ya te he
contado, uno de los problemas cuando uno tiene miedo a hablar en público es que "se ve
a sí mismo", lo que es bastante absurdo. Para reducir el miedo que esa situación te
produce vamos a intentar que tu mirada se convierta en una cámara subjetiva, es decir,
que sea tu mirada real. ¿De acuerdo?
P: Bien.
T:Vale. Dime qué ves... Dirígete ahora hacia la ventana. ¿Dónde está? ¿Puedes
verla? ¿Hay más ventanas? ¿Están pintadas? ¿Hay luces de neón en la sala? ¿Tiene
moqueta?...
150
localización en elementos que no sean ansiógenos o bloqueantes. Al mismo tiempo, en
este caso, al paciente se le dotó de algunas habilidades de comunicación y de relajación
ante situaciones temidas, así como técnicas cognitivas de afrontamiento (p. ej., ensayo
imaginario).
Un modo típico consiste en imaginar en sesión las escenas complicadas (p. ej.,
llamar a un amigo para pedirle perdón, hacer una entrevista de trabajo o acudir a una cita
largamente evitada); normalmente se pide que repita estas imágenes algunas veces más
como tarea para casa. El ensayo imaginario puede ayudar al paciente a suscitar
dificultades anticipadamente y comenzar así a plantear posibles estrategias de solución.
Éste es un objetivo que, obviamente, hay que explicarle para introducir este
procedimiento. Este tipo de ensayo puede utilizarse como un recurso casi constante para
que el paciente afronte en imaginación situaciones difíciles ("Voy a meterme en el tren.
Me subiré sin pensar. Si me pongo nervioso, utilizaré lo que he aprendido: me sentaré,
comenzaré a respirar lentamente y a calmarme").
El interés de esta técnica surgió en los años sesenta por un trabajo publicado por
151
Stampf y Levis (1967). La idea de estos autores, a medio camino entre teorías
psicoanalíticas y de aprendizaje, era que las conductas de escape y evitación eran
"defensas neuróticas" aprendidas y reforzadas por su alto valor en reducir ansiedad, y su
propuesta era que si el paciente se encontraba de nuevo frente a un suceso traumático
como el original (p. ej., situaciones de humillación, rechazo o gran ansiedad), pero sin las
consecuencias que originalmente tuvo, es decir, sin que haya ningún castigo o
consecuencia aversiva asociada, esas situaciones dejarían de tener un carácter tan
ansiógeno para el sujeto. El modo de hacerlo podría ser a través de imágenes para
recrear escenas en las que el sujeto reviviese el trauma y conducir así a la extinción de las
respuestas de ansiedad.
Aunque con unos supuestos algo diferentes, menos basados en ideas de catarsis y
más cercanos a teorías del procesamiento de la información, el tratamiento actual del
estrés postraumático se sirve también del uso de imágenes detalladas y vívidas del suceso
traumático original, como ya hemos visto anteriormente.
Aunque parece haber una relativa superioridad, aunque no unánime en todos los
estudios, en la eficacia de las técnicas de exposición in vivo frente a la inundación
imaginaria, esta técnica puede ser muy adecuada cuando se trata con miedos o temores
que no se pueden manejar in vivo (p. ej., miedos obsesivos a que se produzcan
consecuencias catastróficas irreales por hacer o no hacer algo).
El trabajo con estas imágenes puede servir para acceder a estas creencias y
transformarlas. En el caso de recuerdos de experiencias traumáticas, Layden et al. (1993)
proponen el siguiente método de reparación de la experiencia:
152
1.Estar atentos a cuando se activa una creencia nuclear.
4.Si aparecen recuerdos concretos, se puede seleccionar el que parezca tener una
mayor relación con el problema actual del paciente y seguir entonces un
procedimiento en el que se pide al paciente cerrar los ojos, reviviendo ese
recuerdo paso a paso, lo más detalladamente posible, describiendo en voz alta lo
que está viendo y las emociones y significados de esas escenas. Esto puede
ayudar a identificar creencias profundamente ancladas y se puede trabajar como
es usual. Incluso se puede trabajar también con imágenes haciendo, por ejemplo,
una especie de moviola imaginaria en la que se pide repetir las escenas pero
introduciendo cambios, diálogos, personajes (p. ej., el yo actual, adulto), diciendo
o haciendo cosas, etc.
Surgida en el contexto del condicionamiento, sus autores sugieren que el cambio que
se produce no es atribuible a la resolución de ningún conflicto intrapsíquico, sino a
cambios en la conducta manifiesta o encubierta que sería equiparable a la conducta
manifiesta (principio de homogeneidad). Para Cautela habría tres categorías de
153
"conductas" (sic), interdependientes e interactivas: a) psicológicas encubiertas
(pensamientos, sentimientos e imágenes); b) fisiológicas encubiertas (pulso, tasa cardíaca,
ondas cerebrales) y c) manifiesta. El supuesto básico es que la conducta puede
fortalecerse o debilitarse mediante su asociación en imaginación con resultados positivos
o negativos, o bien una ausencia de consecuencias. En definitiva, se conceptualizan
dentro de un marco operante (véase el cuadro 3.18) dada la supuesta similitud, según sus
autores, entre todos los sistemas de respuesta. No obstante, el estatus teórico de estas
técnicas es bastante cuestionable (Hackmann, 1998) y, además, resulta curioso que
incluso sus propios autores la situaron al principio en un contexto de condicionamiento
clásico, suponiendo que, por analogía contraria a la desensibilización, se podrían
convertir estímulos positivos (p. ej., estímulos sexuales paraftlicos) en negativos
mediante su asociación en imaginación con sucesos aversivos (p. ej., escenas altamente
desagradables). Los usos de esta técnica pueden darse en contextos variados: conductas
adictivas, conductas parafilicas, obesidad, cleptomanía... (véase Cautela, 1977; Upper y
Cautela, 1983; Cautela y Bennet, 1981; Edwards, 1989, 1990), si bien estarían
especialmente recomendadas no tanto para eliminar conductas de evitación (p. ej.,
fobias) como para eliminar conductas no adaptativas de aproximación o apetitivas (p. ej.,
fumar o exhibicionismo sexual).
154
La viabilidad de estas técnicas (cuya eficacia probablemente depende de factores
adicionales diferentes a los ingenuamente indicados por Cautela y sus seguidores)
depende de la calidad de las imágenes y de que se consigan niveles relativamente
elevados de aversión (en la sensibilización encubierta y en el reforzamiento negativo
encubierto) o de bienestar (en el reforzamiento encubierto). Asimismo no es viable si hay
elevados estados de ansiedad o activación (se puede utilizar relajación para reducirla). Al
menos en su origen, el uso de estas técnicas debía estar precedido por un análisis
155
conductual para determinar antecedentes y consecuentes. Además, el análisis funcional
es lo que obviamente va a determinar las escenas imaginarias concretas a utilizar y las
consecuencias positivas o negativas.
Después de que los pacientes den esta señal, se les pregunta si efectivamente la
escena les resultaba clara y cómo se han sentido. Si todo va bien, se les pide imaginar la
escena por sí mismos. Es interesante observar que, en muchos estudios de sensibilización
encubierta, se suele añadir relajación, pero no como una técnica de desensibilización
sistemática, sino para facilitar la consecución de imágenes o reacciones emocionales más
intensas.
156
2.Emparejar estas imágenes con imágenes mentales de conductas o estímulos no
adaptativos que se quieren transformar o con conductas que quieran
incrementarse.
Los problemas de aplicación del condicionamiento encubierto son similares a los del
uso de otras técnicas de imaginación: capacidad del sujeto para formar imágenes,
creencia del sujeto en que hay una conexión entre lo imaginado y la realidad (hay muchas
personas reacias a admitir esto y en ellas estas técnicas no parecen muy útiles), capacidad
para mantener imágenes desagradables sin emplear estrategias de escape o de reducción
de la aversividad, etc. Por otro lado, no hay mucha investigación empírica contrastando
la utilidad de estas técnicas en diferentes problemas. Mientras que se ha empleado con
cierto éxito en problemas de parafilias y disfunciones sexuales, su utilidad en problemas
como la obesidad, el alcoholismo o las adicciones parece más cuestionable (Bellack y
Hersen, 1977).
157
3.6.2. Reforzamiento negativo encubierto
158
3.6.4. Extinción encubierta
Preguntas de autoevaluación
3.Indica en qué problema clínico podría ser más útil el uso inicial de la técnica de la
parada de pensamiento:
159
b)Preocupaciones irracionales sobre la salud de los hijos. ❑
4.Una técnica de saciación cognitiva podría ser más indicada para ideas obsesivas:
a)De duda. ❑
b)De comprobación. ❑
c)De contaminación. ❑
a)Minimización de lo positivo. ❑
b)Pensamiento dicotómico. ❑
c)Inferencias arbitrarias. ❑
b)Problemas de alexitimia. ❑
160
161
Aunque en castellano disponemos de un notable número de libros sobre aplicaciones
de la terapia cognitivo-conductual para diferentes problemas clínicos, normalmente su
contenido se centra en aspectos de enfoque general, análisis de la "filosofía" subyacente a
la terapia cognitiva o descripciones generales de intervención en cuadros clínicos. Sin
embargo, es difícil que el lector encuentre explicaciones detalladas de las técnicas de
intervención cognitiva que puedan utilizarse en el contexto clínico. Una posible
explicación de esta escasez, también presente en otros idiomas, es el hecho de que resulta
difícil sistematizar y dar coherencia teórica a muchas técnicas que han sido utilizadas
secularmente por los terapeutas. Por ejemplo, como hemos visto, las conocidas técnicas
de detención del pensamiento, ampliamente utilizadas, tienen unos fundamentos teóricos
relativamente desconocidos y una eficacia clínica menos contrastada de lo que sería
deseable. De hecho, muchas de las técnicas que se utilizan en terapia se emplean dentro
de estrategias de intervención muy amplias, en las que prima buscar la eficacia, pero el
peso relativo de cada de una ellas es, desgraciadamente, prácticamente desconocido.
Otro aspecto importante es que estas técnicas tienen poco sentido por sí mismas. En
general, no deben utilizarse fuera de un marco de comprensión general del problema
clínico y, como hemos reiterado, su uso mecánico garantiza casi con total seguridad un
formidable fracaso terapéutico. Hacer terapia no consiste en el empleo de un sumatorio
de técnicas, sino en un modo de entender el origen y las soluciones de los problemas
poniendo en marcha, entonces, las herramientas necesarias para el cambio. Un
compendio de técnicas no va a enseñar a hacer terapia, pero sí es posible que promueva
su buen uso al hacer explícito su funcionamiento.
162
163
164
Clave de respuestas
165
166
167
Lecturas recomendadas
McKay, M.; Davis, M. y Fanning, P. (1985). Técnicas cognitivas para el tratamiento del
estrés. Barcelona: Martínez Roca.
Junto con el libro de Davis, McKay y Eshelman (1985), es una de las referencias
más conocidas en castellano en la que se ofrece un repertorio bastante amplio,
168
aunque normalmente con poco bagaje teórico, de técnicas diversas (incluidas algunas
cognitivas) para reducir respuestas emocionales.
Divertido ensayo sobre lo que el título expresa. Una estupenda reflexión sobre
las intervenciones paradójicas escrita por un creativo psicoterapeuta. Todavía hoy, un
libro recomendable para entender la filosofía de estas intervenciones.
Ellis, A. (1999). Una terapia breve más profunda y duradera. Enfoque teórico de la
terapia racional emotivo-conductual. Barcelona: Paidós.
Uno de los últimos libros de Albert Ellis en el que hace un repaso de algunas
169
técnicas y, sobre todo, del enfoque filosófico (a menudo muy combativo) de la RET.
Bibliografía
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Young, J. (1987). Schema focused cognitive therapy for personality disorders. Nueva
York: Cognitive Therapy Center of New York.
177
178
179
• GUÍAS DE INTERVENCIÓN
2 Fobia social
Bados, Arturo
4 Rehabilitación neuropsicológica
5 Esquizofrenia
Rodríguez,Abelardo (editor)
6 Parafilias y violación
Cáceres,José
7 Abuso de alcohol
Echeburúa, Enrique
9 Trastornos de la personalidad
Belloch Fuster,A./Fernández-Álvarez, H.
10 Juego patológico
11 Alucinaciones y delirios
180
Valiente, Carmen
Robles, J.I./Medina, J. L.
13 Estrés
• GUÍAS TÉCNICAS
2 Hipnosis
Ezpeleta, Lourdes
5 Habilidades sociales
6 Exploración psicopatológica
7 Intervención en crisis
181
Vázquez, Carmelo/Muñoz, Manuel
12 Consejo psicológico
182
Índice
Capítulo 1. Cognición, emoción, conducta y cambio clínico 14
1.I.I. Procesamiento consciente e inconsciente 17
1.1.2. Códigos proposicionales e implicacionales 18
1.1.3. Emoción-cognición-conducta 19
1 .2. Cogniciones en clínica y Ciencia cognitiva 20
1.3. Taxonomía cognitiva 23
1.3.1. Productos cognitivos 27
1.3.2. Operaciones cognitivas 28
1.3.3. Proposiciones cognitivas 29
1.4. Cogniciones "superficiales" versus "profundas" 30
1.5. Cognición y condicionamiento: Nuevas perspectivas 34
1.6. Errores, sesgos y distorsiones 37
1.7. Imágenes mentales como productos cognitivos 40
1.7.1. Imágenes y trastornos clínicos 43
1.7.2. El trabajo clínico con imágenes 46
1.8. Cambio clínico y cambio cognitivo 48
1.8.2. Cambios en el nivel de activación/desactivación de los
49
esquemas existentes
1.8.3. Cambio en habilidades compensatorias 49
Preguntas de autoevaluación 50
Capítulo 2. Técnicas clínicas de registro 52
2.1. Ayudar a diferenciar pensamientos, emociones y conductas 54
2.1.1. Demostración de las relaciones entre pensamientos,
56
emociones y conductas
2.1.2. Ayudar a demostrar el impacto de los pensamientos 58
2.2. Técnicas para identificar cogniciones 62
2.2.2. Identificación de sesgos y errores 71
2.2.3. Exploración de creencias intermedias y creencias nucleares 71
183
2.2.4. Exploración de imágenes: técnicas clínicas 85
Capítulo 3. Procedimientos de intervención cognitiva 89
3. 1. Procedimiento general 92
3.2. Técnicas para detener pensamientos automáticos negativos 93
3.2.1. Parada de pensamiento 96
3.2.2. Técnicas de saciación cognitiva 103
3.2.3. Técnicas de refocalizacion atencional (distracción) 105
3.2.4. Programación de quejas ("tiempo basura") 106
3.2.5. Técnicas de imaginación 107
3.3.1. Monitorización de pensamientos 108
3.3.2. Análisis de significados idiosincrásicos 109
3.3.4. Disputa directa 116
3.3.5. Técnicas de intención paradójica 119
3.3.6. Experimentos conductuales 123
3.3.7. Desarticulación de sesgos cognitivos 124
3.4. Técnicas para modificar creencias nucleares 133
3.4.1. Suma de ventajas y desventajas de mantener la creencia 135
3.4.5. Retar criterios perfeccionistas 136
3.4.8. Activación de recuerdos sobre el origen 137
3.4.10. La hoja de las creencias nucleares 137
3.4.11. Instaurar creencias más adaptativas 139
3.5.1. Procedimiento general 140
3.5.2. ¿Cómo buscar significados? 141
3.5.3. Técnicas para transformar imágenes y sus significados 143
184