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    HC Flap

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    Carlos Vega
    El documento presenta la historia clínica de una paciente de 22 años que será sometida a una cirugía de FLAP. Resume sus antecedentes personales y familiares, así como el examen físico que muestra buen estado nutricional y orientación. Fue diagnosticada con FLAP congénito y se sometió previamente a 4 cirugías correctivas.

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    El documento presenta la historia clínica de una paciente de 22 años que será sometida a una cirugía de FLAP. Resume sus antecedentes personales y familiares, así como el examen físico que muestra buen estado nutricional y orientación. Fue diagnosticada con FLAP congénito y se sometió previamente a 4 cirugías correctivas.

    Descripción original:

    Detalles de FLAP

    Título original

    HC FLAP

    Derechos de autor

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    El documento presenta la historia clínica de una paciente de 22 años que será sometida a una cirugía de FLAP. Resume sus antecedentes personales y familiares, así como el examen físico que muestra buen estado nutricional y orientación. Fue diagnosticada con FLAP congénito y se sometió previamente a 4 cirugías correctivas.

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    Carlos Vega
    El documento presenta la historia clínica de una paciente de 22 años que será sometida a una cirugía de FLAP. Resume sus antecedentes personales y familiares, así como el examen físico que muestra buen estado nutricional y orientación. Fue diagnosticada con FLAP congénito y se sometió previamente a 4 cirugías correctivas.

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    HISTORIA CLÍNICA ADULTOS

    AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRE SALA CAMA N° H.C.


    Velasquez Huarachi Gabriela 202 A 700218
    EDAD SEXO OCUPACIÓN EST. CIVIL PROCEDENCIA
    22 F Estudiante Soltera La Paz - Bolivia
    RESIDENCIA No. TELÉFONO
    La Paz – Calle Final LLanacocha Av Litorial Nro. 408 (a 1 cuadra de teleférico naranja) 65131367

    FECHA Y HORA 27/06/18 – 09:17 am

    INFORMANTE, NIVEL
    CONFIABILIDAD Paciente, alta confiabilidad

    MOTIVO DE - Intervención quirúrgica (FLAP)


    CONSULTA

    ENFERMEDAD Paciente presenta cuadro clínico de varios años de evolucion caracterizado por presentar
    ACTUAL FLAP congénito, sometida a 4 cirugias de corrección, tras evaluación y valoración por cirugía
    pediátrica se decide su internación y programación de cirugía para el dia de hoy.

    EXÁMENES PREVIOS Hemograma, coagulograma, química sanguínea.

    Lugar y fecha de nacim. La Paz - Bolivia – 14 de febrero de 1996


    Grupo sanguíneo No refiere
    Religión Cristiana
    Grado escolaridad
    TRATAMIENTOS Estudiante
    PREVIOS
    Alimentación 4 veces al día, a predominio de carbohidratos y verduras
    Apetito Normal
    ANT. PERSONALES
    Higiene personal Diariamente, muda de ropas diaria
    NO PATOLÓGICOS
    Emuntorios Diuresis: 3 veces al día, Catarsis: 2 veces al día
    Sueño
    6 horas al día
    Refiere tener todas
    Inmunizaciones
    No fuma, No bebe, No usa drogas.
    Tabaco/Alcohol/Drogas
    ANT. PERSONALES
    FUP:
    PATOLÓGICOS Menarca: Ritmo: IRS:

    Ints. Previas/ tto Operación de labio leporino y ala nasal (2015)


    Enf. Ant. Importantes Ninguno
    Enf. De la Niñez Varicela y neumonia
    Ant. Quirúrgicos Labio leporino en el 2015 y ala nasal en 2015
    Ant. Traumatológicos No refiere
    Ant. Transfusionales cuando era niña (1 sola vez)
    Alergias
    Medicamentos en uso No refiere
    Otros

    ANTECEDENTES FUM: 21-06-18 Menarca: 12 años Ritmo: Regular


    GINECO-
    OBSTETRICOS G: 0 P: 0 C: 0 AB:0

    ANAMNESIS POR
    SISTEMAS
    S.N.C.

    Cardiovascular No refiere

    Respiratorio No refiere
    Digestivo
    No refiere
    Urinario/Genital
    No refiere
    Músculo- esquelético
    No refiere
    Hematológico
    No refiere
    Linfático
    No refiere
    Endócrino
    No refiere
    Piel y Faneras
    No refiere
    Sensorial
    No refiere
    Variaciones peso/apetito

    Psiquismo No refiere

    Otros No refiere
    HISTORIA CLÍNICA ADULTOS
    ANT. HEREDO-
    FAMILIARES

    Padre 56 años, aparentemente sano


    Madre 55 años, aparentemente sana
    Hermanos 4 hermanos (todos aparentemente sanos)
    Abuelos Paternos
    No refiere datos de importancia
    No refiere datos de importancia
    Abuelos Maternos
    Colat. Paternos No refiere datos de importancia
    Colat. Maternos No refiere datos de importancia
    Relaciones No refiere datos de importancia

    VIVIENDA
    Vivienda propia, cuenta con todos los servicios básicos.

    EXAMEN FÍSICO
    PESO TALLA ENVERGADURA PERIM. ABDOMINAL IMC
    45.300 kg 1,47 m Normolineo 20,8 kg/m2
    PRESION ARTERIAL FREC. CARDIACA FREC. RESPIRATORIA TEMPERATURA
    90/60 mmHg 72 lpm 20 rpm 36.3’C
    m
    EX. FÍSICO ,9’C
    GENERAL Paciente de sexo femenino, facies álgida, en decúbito dorsal, de biotipo normolineo,
    ]ºC con buen
    estado nutricional, orientado en tiempo, espacio y persona, consiente.

    Piel y Faneras A la inspección piel y mucosas levemente deshidratadas, normo coloreadas, Cabellos normo
    implantados.
    EX. FÍSICO
    SEGMENTARIO

    CRÁNEO
    Normocéfalo, cabello lacio de color negro oscuro, sin eminencias o depresiones anormales

    CARA Facies álgida sin edema, cara simétrica con movimientos conservados
    Ojos
    Pupilas isocóricas fotoreactivas. Conjuntivas levemente pálidas, escleras normo coloreadas

    Oídos CAE’s permeables, pabellón auricular normoimplantado.


    Nariz
    Simétrica, con fosas nasales permeables.
    Boca Localizada en paladar superior abarcando labio superior y arco dentario interno, no se
    evidencia la presencia de hueso a ese nivel.
    Faringe
    Amígdalas normotroficas, no se evidencia descarga posterior.
    CUELLO
    Cilíndrico simétrico sin lesiones, no se evidencia ingurgitación yugular en ambos lados, no se
    perciben nódulos ni cadenas ganglionares, se palpa tiroides, no se evidencia soplo.
    TÓRAX A la inspección estática: tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, no se observa
    lesiones, inspección dinámica: respiración toracoabdominal, a la palpación: movimientos de
    amplexión y amplexación conservados, Percusión: claro pulmonar, a la auscultación: murmullo
    vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

    A la auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos, sin presencia de soplos ni ruidos
    CORAZÓN
    sobreagregados.

    ABDOMEN A la inspección abdomen globoso a expensas de TCSC, se evidencia cicatriz infraumbilical de 12


    cm de longitud aproximadamente, estrías nacaradas, Palpación: poco depresible doloroso a la
    palpación profunda en hemiabdomen inferior, Blumberg (+) Mc Burney (+). A la auscultación:
    RHA (-), signos de irritación peritoneal.

    TACTO RECTAL Y ANO No se realizo

    GENITOURINARIO No se valoró, por estado álgido de la paciente

    Con tono y trofismo conservados. Sin edemas


    EXTREMIDADES

    No se evidencian curvaturas anormales.


    COLUMNA VERTEBRAL

    Consiente orientado en las 3 esferas, memoria conservada, Glasgow 15/15, reflejos


    NEUROLÓGICO conservados.

    No se realizo
    FONDO DE OJO

    DIAGNÓSTICO
    Fisura labio alveolo palatina (pre operatorio ingerto alveolar)
    CLÍNICO

    INT. VIDAL

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