UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
INTERNADO ROTATIVO

COLANGITIS
Dr. Germán Morillo Esparza
Especialista en Cirugía General y Laparoscopía
BETANCOURT JORGE
MONTES DE OCA PAOLA
MUÑOZ GUSTAVO
NÚÑEZ MARÍA
OTERO NICOLE
VILLAVICENCIO CAROLINA
❖ 1704146057
 DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: NN
HCL: 1704146057
Edad: 91 años
FN: 19/06/1930
Nacido en: Cayambe - Ecuador
Residente en: Cayambe
Instrucción: Primaria
Ocupación: Ninguna
Estado civil: Viudo
Religión: Católica
Etnia: Mestizo
Lateralidad: Diestro
Grupo sanguíneo: Desconoce
Transfusiones: No refiere
 ANTECEDENTES
❖ Antecedentes patológicos personales: Hipertensión arterial en tratamiento con
Amlodipino, 5 mg VO QD y Colelitiasis diagnósticado hace 4 años
❖ Antecedentes quirúrgicos: No refiere
❖ Antecedentes patológicos familiares: No refiere
❖ Alergias: No refiere
❖ Hábitos:
o Alimentación: 3 veces al día
o Micción: 4 veces al día
o Defecación: 1 vez al día
o Alcohol: No
o Tabaco: No
o Drogas: No
o Exposición a biomasa: Si (cocinaba en leña, hacía ladrillos)
MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR ABDOMINAL
 ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente presenta dolor abdominal de 72 horas de evolución, localizado en epigastrio de

inicio insidioso, de tipo cólico, de gran intensidad, que se irradia a hipocondrio derecho, se
presenta posterior a la ingesta de comida grasa, no se modifica con la micción o
deposición, dolor no cede al reposo, no refiere automedicación. El dolor se acompaña de
vómito por 2 ocasiones de moderada cantidad de contenido alimentario, y niega otra
sintomatología. Al momento paciente persiste con dolor de igual intensidad junto con alza
térmica no cuantificada.
 EXAMEN FÍSICO
❖ Paciente álgico, consciente, orientado en persona, espacio y tiempo, con alza térmica
cuantificada .
❖ Glasgow 15/15
Tensión arterial 135/84

Frecuencia cardiaca 72

Frecuencia respiratoria 20

Temperatura 38,1º

Saturación O2 92%
 Piel Ictericia generalizada

Cabeza Normocefálico, cabello de implantación normal, sin cicatrices.

Cara Simétrica, no se evidencian cicatrices, no dolor a la presión.

Ojos Simétricos, pestañas y cejas presentes, no se evidencia ptosis palpebral,

conjuntivas rosadas, escleróticas ictericas, pupila isocórica, reflejofotomotor
presente
Nariz Simétrica, no se evidencian deformidades externas, fosas nasales permeables.

Boca Mucosas orales húmedas, no cicatrices, piezas dentales incompletas, presencia

de placa dental.

Oído Orejas simétricas, implantación adecuada, no dolorosas, región mastoidea no

dolorosa, no lesiones en piel.

Cuello No se evidencian masas, no doloroso, movilidad conservada, tiroides 0A,

ganglios linfáticos no palpables.
 Tórax Simétrico, expansibilidad conservada, no doloroso, no uso de
musculatura accesoria.
Corazón R1 y R2 de características normales, normofonéticos, no se auscultan ruidos
accesorios, no se auscultan soplos.

Pulmones Murmullo alveolar conservado, buena entrada de aire en ambos campos

pulmonares

Abdomen A la inspección, sin evidencia de cicatrices, en la auscultación se hallaron RHA

presentes. Durante la palpación, se encontró un abdomen suave, depresible,
doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Murphy negativo.

Extremidades Superiores: simétricas, no dolorosas, pulsos distales presentes y simétricos,

fuerza y movilidad conservadas.
Inferiores: simétricas, no dolorosas, pulsos distales presentes y simétricos,
fuerza y movilidad conservadas. No edema.
Región inguinogenital Genitales externos masculinos, testículos en escroto, no presencia de
secreción por uretra.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SIGNOS Y COLANGITIS COLECISTITI COLELITIASI COLEDOCLI NEOPLASIAS PANCREATITI HEPATITI
S AGUDA S TIASIS S AGUDA S
SÍNTOMAS
Ictericia x x X X x

Dolor en X X X X X
epigastrio

Dolor en X X X X X X
hipocondri
o derecho

Náuseas X X X X X X

Vómito X X X X X X

Fiebre x X x
EXÁMENES DE QUÍMICA SANGUÍNEA

LABORATORIO AST (TGO)

ALT (TGP)
42.20 U/L
38.20 U/L
BILIRRUBINA TOTAL 7.52 mg/dL
BIOMETRÍA HEMÁTICA
BILIRRUBINA DIRECTA 6.19 mg/dL
LEUCOCITOS 15.6
10*3/uL FOSFATASA ALCALINA 156.00 U/L

GAMA GT 93 U/L
% NEUTRÓFILOS 90.7% CREATININA 2.07 mg/dl
PCR 33.81
 EXÁMENES DE IMAGEN
❖ HALLAZGOS
Paciente no colaborador, presenta moderada cantidad de gas
intestinal, se realiza exploraciónpor víaintercostal:
Hígadoparcialmente valoradodecontornos irregulares. Vías
biliares intrahepáticas dilatadas en el lóbulohepáticoizquierdo
donde miden hasta 4.4 mm. Colédoco visible en
eltrayectoproximalmide 13mm,en este segmento no se
identifican litos en su interior. Vesícula biliarparcialmente
distendida con un volumen de 16ml, paredes irregulares,
ecogénicas,miden hasta 3.1mm de espesor.Presentaun lito
en el cuello mide 13 mm.

● Conclusión:
Colelitiasis. Dilataciónde la víabiliar intra y extrahepática.
 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

COLELITIASIS SINTOMÁTICA +
COLANGITIS + ICTERICIA EN
ESTUDIO
 TRATAMIENTO
19/01/2022: SE INICIA TRÁMITE DE
CPRE

23/01/2022 DRA.MARÍA DELCARMEN

REYES COLECISTECTOMIA ABIERTA
+ EXPLORACIÓN DE LA VIA BILIAR
 HALLAZGOS QUIRÚRGICOS
1. PLASTRON VESICULAR COMPUESTO VESICULA BILIAR EPIPLON.
2. ADHERENCIAS FIRMES ZUHLKE IV DE EPIPLON E HÍGADO
3. HÍGADO DE ASPECTO MACRONODULAR
4. LÍQUIDO INFLAMATORIO APROXIMADAMENTE 400 CC EN
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
5. VESICULA BILIAR DE 6CM X 3CM DE DIAMETRO DE PAREDES
ENGROSADAS CON CALCULO DE 2CM EN SU INTERIOR
6. FISTULA COLECISTOBILIAR QUE INVOLUCRA LOS 2 TERCIOS DE
LA CIRCUNFERENCIA BILIAR
 TRATAMIENTO
30/01/2022 CPRE POST
QUIRÚRGICO
1. VÍAS VILIARES DILATADAS
2. ESTENOSIS DISTAL DE
COLEDOCO
3. ESFINTEROTOMÍA
ENDOSCOPICA DE ARCO
4. PRÓTESIS BILIAR
PLASTICA
 NOTA POSTQUIRÚRGICA
❖ Diagnóstico presuntivo preoperatorio: Colelitiasis sintomática
❖ Cirugía programada: Colecistectomía abierta.
❖ Diagnóstico posoperatorio: Colecistitis aguda + Colelitiasis sintomática.
❖ Cirugía realizada: olecistectomía abierta. + exploración de la vía biliar
❖ Histopatológico: si.
❖ Sangrado: 50 cc
❖ Material blanco: Completo.
❖ Dren: Si
 INDICACIONES POSTQUIRÚRGICAS

❖ No amerita aislamiento.
❖ Nada oral por 6 horas después dieta líquida a tolerancia.
❖ Control de signos vitales
❖ Control de ingesta y excretas
❖ Semifowler
❖ Dextrosa en solución salina al 0,9% 1000 IV pasar 80 ml por hora.
❖ Paracetamol 1 g iv cada 8 horas
❖ Ceftriaxona 1 g iv c/12h (1)
❖ Metronidazol 500 mg ic c/8h (1)
❖ Tramadol 50 mg iv c/12h
 PRIMER DÍA POSQUIRÚRGICO
Paciente consciente, parcialmente orientado, afebril , colaborador.

● Signos Vitales:
● TA: 96/62 mmhg
● FRECUENCIA CARDIACA: 85 lpm
● FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
● SATO2: 93%
● INGESTAS: 2045 CC
● ORAL: 0 CC
● PARENTERAL:440 CC
● EXCRETA: 2145CC
● DREN I: 250
● DREN D :75
● KEHR: 200
● ORINA: 440 CC
● BH: -105 CC
● GU: 0.6CC/KG/HORA
PACIENTE DESPIERTO Y PARCIALMENTE ORIENTADO, AFEBRIL.

FOSAS NASALES: PERMEABLES

BOCA: MUCOSA ORALES SECAS.
CUELLO: MÓVIL SIN ADENOPATÍAS
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALPACIÓN EN SITIO QUIRÚRGICO, DRENAJES FUNCIONALES KEHR CON
PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO BILIAR .
EXTREMIDADES: TONO Y FUERZA CONSERVADOS, EDEMA +/+++
ANALISIS:
PACIENTE QUE INGRESA CON SEPSIS DE FOCO ABDOMINAL, CON DIAGNÓSTICOS DESCRITOS,AL MOMENTO CUMPLIENDO
ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA PARA MANEJO DE
COMORBILIDADES, SE INICIARA DIETA A TOLERANCIA Y SE REALIZA CONTROL DE ELECTROLITOS PARA VALORAR
CORRECCIONES DE HIPERNATREMIA REALIZADO POR SERVICIOS CLÍNICOS.
PLAN:
- ANALGESIA
- ANTIBIOTICOTERAPIA

NO AMERITA AISLAMIENTO
❖ A: cirugía general 303 c
❖ D: colecistitis aguda
❖ C: estable
❖ A: no conocidas
❖ V: signos vitales cada 8 horas
❖ A ambulatorio
❖ N: control ingesta excreta
❖ D: dieta líquida
❖ I: dish
❖ Solución salina 0.9% 1000 cc iv a 80 cc/h
❖ M:
❖ - Paracetamol 1 g iv cada 8 horas
❖ - Ceftriaxona 1 g iv c/12h (1)
❖ - Metronidazol 500 mg ic c/8h (1)
❖ - Tramadol 50 mg iv c/12h
❖ C: novedades
 SEGUNDO DÍA POSTQUIRÚRGICO
Paciente consciente, parcialmente orientado, afebril , colaborador.

Signos Vitales:
❖ TA: 136/72mmhg
❖ FRECUENCIA CARDIACA: 80 lpm
❖ FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 rpm
❖ SATO2: 89%
❖ INGESTAS: 2060 CC
❖ ORAL: 350 CC
❖ PARENTERAL: 1710 CC
❖ EXCRETA: 1682 CC
❖ DREN I: 47
❖ DREN D :155
❖ KEHR: 210
❖ ORINA: 1270 CC
❖ BH: +378 CC
❖ GU: 0.91 CC/KG/HORA
FOSAS NASALES: PERMEABLES
BOCA: MUCOSA ORALES SECAS.
CUELLO: MÓVIL SIN ADENOPATÍAS
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALPACIÓN EN SITIO QUIRÚRGICO, DRENAJES FUNCIONALES KEHR CON
PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO BILIAR, DOS DRENAJES JACKSON PRATT APÓSITOS
LIMPIOS.. EXTREMIDADES: TONO Y FUERZA CONSERVADOS, EDEMA +/+++
 NO AMERITA AISLAMIENTO
● A CIRUGÍA GENERAL
● D COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA + PLASTRÓN
SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO III +
COLEDOCOLITIASIS ABSCESO HEPÁTICO
HIPERNATREMIA MODERADA
● C: DE CUIDADO
● A: SEMIFOWLER
ANALISIS: ● FAMILIAR PERMANENTE
PACIENTE QUE INGRESA CON SEPSIS DE FOCO ABDOMINAL, CON
DIAGNÓSTICOS DESCRITOS,AL MOMENTO CUMPLIENDO
● V: CONTROL DE SIGNOS VITALES
ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO EN SEGUIMIENTO ● CONTROL INGESTA EXCRETA
POR MEDICINA INTERNA PARA MANEJO DE COMORBILIDADES, SE ●
INICIARA DIETA A TOLERANCIA Y SE REALIZA CONTROL DE
A: NO CONOCIDAS
ELECTROLITOS PARA VALORAR CORRECCIONES DE ● N: CUIDADOS DE ENFERMERÍA
HIPERNATREMIA REALIZADO POR SERVICIOS CLÍNICOS. ● D: DIETA LÍQUIDA A TOLERANCIA
PLAN: ● I: DEXTROSA EN AGUA AL 5% 1000 CC IV PASAR A
- ANALGESIA 40 CC HORA
- ANTIBIOTICOTERAPIA
● M:TRAMADOL 50 MG IV CADA 12H LENTO Y
DILUIDO
● ONDASENTRON 4 MG IV CADA 8 HORAS
● CEFTRIAXONA 1 GRAMO IV CADA 12 HORAS(2)
● METRONIDAZOL 500 MG IV CADA 8 HORAS (2)
● AMLODIPINO, 5 MG VO QD
● VITAMINA K UNA SOLUCIÓN INYECTABLE IV L -M-V
● E: PDTE CODIGO DE COLANGIORESONANCIA
● L: ELECTROLITOS, AZOADOS, GASOMETRÍA
VENOSA HOY
● C: NOVEDADES
● OXÍGENO POR CÁNULA NASAL A 2 LITROS PARA
SAT MÁS DE 90%
 TERCER DÍA POSTQUIRÚRGICO
Paciente consciente, parcialmente orientado, afebril , colaborador.

● Signos Vitales:
● TA: 100/60 mmhg
● FRECUENCIA CARDIACA: 88 lpm
● FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 rpm
● SATO2: 89%
● INGESTAS: 1980 CC
● ORAL: 300CC
● PARENTERAL: 1680 CC
● EXCRETA: 2315 CC
● ORINA:: 1950CC
● JACKSON PRATT IZQ: 50CC
● JACSON PRATT DER: 55 CC
● KEHR: 260 CC
● BH: -335 CC
● GU: 1.01 CC/KG/HORA
FOSAS NASALES: PERMEABLES
BOCA: MUCOSA ORALES SECAS.
CUELLO: MÓVIL SIN ADENOPATÍAS
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALPACIÓN EN SITIO QUIRÚRGICO, SIN SIGNOS DE INFECCION DRENAJES
FUNCIONALES KEHR CON PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO BILIAR, DOS DRENAJES
JACKSON PRATT APÓSITOS LIMPIOS.. EXTREMIDADES: TONO Y FUERZA
CONSERVADOS, EDEMA +/+++
ANALISIS:
PACIENTE QUE INGRESA CON SEPSIS DE FOCO ABDOMINAL, CON DIAGNÓSTICOS DESCRITOS,AL MOMENTO CUMPLIENDO
ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA, GERIATRÍA Y NEFROLOGÍA, AL MOMENTO CON
ADECUADA TOLERANCIA ORAL,SIN EMBARGO PRESENTA DESATURACIÓN (82%) CON 8 LITROS, POR LO QUE SE REALIZA
INTERCONSULTA A UCI,
PLAN:
- ANALGESIA
- ANTIBIOTICOTERAPIA

● NO AMERITA AISLAMIENTO
● A CIRUGÍA GENERAL
● D COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA +
PLASTRÓN SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO III +
COLEDOCOLITIASIS ABSCESO HEPÁTICO
HIPERNATREMIA MODERADA
● C: DE CUIDADO
● A: SEMIFOWLER
FAMILIAR PERMANENTE
● V: CONTROL DE SIGNOS VITALES
CONTROL INGESTA EXCRETA
● A: NO CONOCIDAS
● N: CUIDADOS DE ENFERMERÍA
● D: DIETA LÍQUIDA AMPLIA
● I: POR NEFROLOGIA
● M:TRAMADOL 50 MG IV CADA 12H LENTO Y
DILUIDO
● ONDASENTRON 4 MG IV CADA 8 HORAS
● CEFTRIAXONA 1 GRAMO IV CADA 12 HORAS(2) Sin cambios relevantes del 4to al
● METRONIDAZOL 500 MG IV CADA 8 HORAS (2) 10mo día postquirúrgico
● AMLODIPINO, 5 MG VO QD
 ONCEAVO DÍA POSTQUIRÚRGICO - INDICACIONES DE ALTA

Indicaciones de alta médica

• AlTA POR CIRUGÍA GENERAL
• PARACTEAMOL 1 GR ORAL CADA 8 HORAS POR 5
DÍAS
• IBUPORFENO 400 MG ORAL CADA 8 HORAS POR 3
A: PACIENTE QUE INGRESA CON SEPSIS DE FOCO DÍAS
ABDOMINAL, CON DIAGNÓSTICOS DESCRITOS, AL • CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN 8 DÍAS
MOMENTO CON EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE, EN • SIGNOS DE ALARMA ACUDIR A EMERGENCIA
SEGUIMIENTO POR GERIATRIA , EN ESPERA DE INFORME • NOVEDADES
DE COLANGIORESONANCIA, • INDICACIONES DE GERIATRÍA
• QUETIAPINA 25 mg ½ TABLETA 9PM
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO / 3 DÍAS
• DIFERIR USO DE FUROSEMIDA
• NEBULIZACIONES : 2 CC SOLUCIÓN SALINA 0.9% + 1
CC DE BROMURO DE IPRATROPIO CADA 8 HORAS
• SEGUIMIENTO POR GERIATRIA
• ALTA NEFROLOGIA
• ALTA MEDICINA INTERNA