EPICRISIS:

La epicrisis es el resumen clínico, completo y detallado, que se realiza al egreso de una

persona previamente hospitalizada. Este resumen brinda información acerca del proceso
de hospitalización desde el inicio de la enfermedad hasta su resolución. Es el equivalente
a un informe médico de egreso.
Es responsabilidad del médico tratante la redacción de la epicrisis al momento del egreso
hospitalario. Dicha responsabilidad solo se puede delegar a los profesionales que
estuvieron en relación con el paciente.
La historia clínica de un paciente posee toda la información referente al estado de salud,
actual y pasado, de una persona. Durante una hospitalización este documento es útil
tanto para conocer el motivo de consulta o ingreso como la evolución del cuadro clínico.
La epicrisis sintetiza la historia clínica con base en los datos más relevantes contenidos
allí.
Como cualquier registro médico, la epicrisis posee carácter veraz, legal y confidencial. La
información que contiene debe ser clara, coherente, fidedigna y verificable por la
importancia para el paciente. Es una herramienta que permite la orientación médica
posterior, basada en los datos recientes y actualizados.
Aunque la epicrisis respeta el contenido y la secuencia de los datos, existen variaciones
en los formatos y el estilo de redacción.

PARA QUE SIRVE:

Son muchas las ventajas que aporta una epicrisis bien realizada. La utilidad de la
epicrisis guarda relación con el derecho de cada individuo de conocer su estado de salud
y los procedimientos realizados para lograr su mejoría o curación. Al momento del
egreso de un centro hospitalario, el paciente tiene el derecho a obtener un informe
médico.
– Proporciona al paciente datos referentes a su enfermedad y los tratamientos aplicados
para alcanzar su curación o mejoría.
– Fuente de referencia para que otros médicos conozcan los antecedentes patológicos de
un individuo, así como tratamientos previos.
– Constituye un instrumento útil al momento de establecer reclamos o demandas por
mala praxis (legal).
– Expone las sugerencias y recomendaciones para el tratamiento ambulatorio y
mantenimiento de la salud.

CARACTERÍSTICAS:
– Debe ser objetiva. El contenido de la epicrisis está basado en los registros médicos
que aporta la historia clínica. No debe poseer datos falsos ni agregar contenido adicional
al expuesto en otros documentos.
– Exposición clara. A pesar de contener lenguaje médico, el contenido debe ser fácil de
interpretar y entender.

– Coherente. La secuencia escrita de eventos de la enfermedad debe guardar relación

con la realidad, en cuanto a evolución y cronología.

– Veraz. Los datos aportados por la epicrisis deben coincidir con lo expuesto por el
paciente y el registro realizado. La opinión de los médicos y su evaluación escrita
también debe exponerse sin alteraciones.
– Documento médico-legal. Tanto la historia como la epicrisis constituyen el respaldo del
acto médico realizado a cada paciente. Cualquier acción legal —como una demanda—
tomará en cuenta la información contenida en estos documentos.

¿CÓMO SE HACE?:
La epicrisis debe estar basada en los datos contenidos en la historia clínica. El contenido
debe ser fiel reflejo de los datos aportados por el documento, de allí su objetividad; por
lo tanto, no admite cambios o modificaciones. La elaboración del informe médico de
egreso corresponde al médico tratante.

Datos generales
El documento debe ser elaborado en un formato donde se identifique la institución de
salud. La estructura de la epicrisis debe contener la correcta identificación del paciente,
que incluya nombre completo, sexo, edad, carnet de identidad y dirección de residencia.
Es importante registrar la fecha de egreso.

Historia clínica
– Motivo de consulta y resumen de la enfermedad.

– Diagnóstico provisional con el que fue admitido en el centro de salud.

– Tiempo de hospitalización, indicando fecha exacta de ingreso y egreso

Evolución
Esto explica de manera sintetizada el curso de la enfermedad durante la hospitalización.

– Estado clínico del paciente durante la hospitalización.

– Resultados de exámenes médicos complementarios, como laboratorio, imágenes y

pruebas especiales.

– Cambios en los diagnósticos debido a evaluaciones adicionales o resultados de

exámenes.

– Complicaciones durante el periodo de hospitalización.

– Hallazgos de otras enfermedades o condiciones clínicas diferentes a las que motivaron

el ingreso

Tratamiento
Abarca el tratamiento recibido, tomando en cuenta los cuidados médicos y
medicamentos utilizados; este tratamiento puede ser farmacológico y no farmacológico.

Se incluyen otros procedimientos como curas realizadas y cirugía menor. En el caso de

cirugías, se debe especificar el tipo de intervención realizada.

Conclusiones
Comprende el juicio médico o las conclusiones posteriores a la hospitalización. Esto
establece el resultado final del estado de salud del paciente:

– Curación total.

– Curación parcial.

– Persistencia del cuadro clínico o su consideración como proceso crónico.

– Pronóstico, en caso de no haber mejoría o ser una enfermedad crónica.

Recomendaciones
– Farmacológicas, exponiendo la medicación temporal o permanente que se debe recibir.

– No farmacológicas. Dietas, recomendaciones de actividad física, régimen de reposo.

– Consultas médicas posteriores, a cargo del médico o servicio tratante. Esto se realiza
para verificar el estado de salud posterior al egreso.

– Referencia a especialistas, que ocurre en el caso de enfermedades diagnosticadas en

el periodo de hospitalización.

– Terapia física y rehabilitación, cuando se requiera.

– Incapacidad temporal o permanente. La conclusión correspondiente a las secuelas

físicas o mentales de la enfermedad.

Al final, el informe debe contar con la identificación del médico tratante, su firma
autógrafa así como los datos pertinentes de su calificación profesional. El sello y firma
de la dirección de la institución será el aval del informe realizado.

Guía para realizar la valoración de la función neurológica

Con el ánimo de orientar una buena y completa valoración de enfermería en la función

neurológica, debemos contemplar unos pasos que nos pueden guiar para encontrar con
mayor claridad las respuestas en dicha función, así como los estímulos que las
producen.

Los elementos mínimos que se emplean son el fonendoscopio, el tensiómetro, el martillo

de reflejos, el equipo de órganos de los sentidos, los aplicadores, las esencias de
diferentes olores, las sustancias para la percepción de sabores, los oclusores oculares,
un diapasón, la carta de Snell, una linterna, un bajalenguas, elementos fríos, calientes,
punzantes y suaves.

También se debe poseer habilidad en la técnica de la entrevista para obtener los datos
que el paciente o su familia pueden proporcionar.

Para realizar la valoración física de la función neurológica se emplea la técnica de la

observación permanente desde que el individuo entra a la consulta o desde que se lo
identifica en la unidad. Si el paciente se encuentra hospitalizado, el examinador debe
tener una gran capacidad de observación. Otra de las técnicas empleadas es la
palpación, que permite obtener información sobre forma, tamaño, fuerza, sensibilidad,
desplazamiento y vibraciones. Finalmente, mediante la técnica de medición se obtienen
datos de cantidad, como la agudeza visual, la fuerza, el trofismo muscular y la actividad
refleja.

Una vez se inicia la valoración se debe realizar una anamnesis para determinar la edad,
el sexo, la ocupación, la procedencia, el estado civil, los nombres de los acudientes o la
persona responsable, EPS a la que está afiliado, residencia actual, hábitos o costumbres
dentro y fuera de casa, como recreación, deporte, interacción social; antecedentes
personales, como enfermedades que el individuo haya sufrido o esté padeciendo;
medicamentos que consuma habitualmente, bien sea medicados o automedicados, o si
consume alguna sustancia psicoactiva; consumo de cigarrillo y alcohol; antecedentes de
traumas, cirugías u hospitalizaciones anteriores; antecedentes importantes de la familia,
bien sea materna o paterna; enfermedades crónicas o del sistema nervioso de uno de
los miembros de la familia.

Como lo que se pretende es brindar un cuidado holístico al individuo, debemos tener en

cuenta los efectores, es decir, valorar los modos psicosocial y fisiológico. A continuación
se lleva a cabo la valoración de la función del rol, la interdependencia y el autoconcepto,
ya que estos pueden suministrar elementos claves para analizar los mecanismos de
enfrentamiento (cognitivo y regulador).

El modo psicosocial se determina por medio de los instrumentos de valoración familiar:

el apagar familiar, el familiograma y el ecomapa, que muestran de manera general la
funcionalidad de la familia del individuo valorado, así como las relaciones de este como
miembro de una familia y la forma como interactúa con el medio que lo rodea.

Hay que ahondar en el concepto que él tiene de sí mismo, en cómo se siente su yo

físico, ético, moral y espiritual; indagar sobre los roles que desempeña y sobre cómo se
siente realizando cada uno de estos. Para complementar, se debe obtener información
sobre la forma de relacionarse con los demás y la necesidad que tiene de los demás para
convivir. No olvidar que esta información suministra datos importantes sobre la función
neurológica, como memoria, juicio, emoción, raciocinio, afecto, aspectos que se valoran
para establecer la capacidad intelectual del individuo.

Para organizar la información y continuar con la valoración de la función neurológica se

debe seguir con el examen mental, en el cual se identifican los niveles de alerta del
individuo y su forma de reaccionar ante el medio. Estos niveles son: consciente: el
paciente responde coherentemente al llamado y el medio ambiente que lo rodea;
somnolencia: el paciente despierta ante diversos estímulos, sus respuestas motrices y
verbales son adecuadas, mentalmente aparece despejado, pero, al retirarse el estímulo,
regresa a la somnolencia; confusión: el paciente presenta alteración de sus respuestas a
los estímulos externos, no es capaz de reconocer y entender el mundo que lo rodea, ni
hay claridad en el pensamiento ni en los recuerdos; estupor: el paciente responde a
estímulos dolorosos y táctiles, así como a estímulos auditivos fuertes, y puede responder
a algunas preguntas o ejecutar órdenes sencillas; al retirarse el estímulo, entra
nuevamente en letargo y con frecuencia presenta movimientos espontáneos; coma: este
puede ser superficial o profundo; en el superficial hay reacción a estímulos dolorosos y
respuestas a estímulos táctiles persistentes; puede responder emitiendo sonidos o
quejándose; cuando cesa el estímulo vuelve al estado inicial. En el coma profundo, no
hay respuesta a ningún estímulo, sino ligeras reacciones a estímulos muy dolorosos,
como presión sobre las apófisis estiloides o por debajo del pabellón auricular; se
presentan relajación muscular, arreflexia tendinosa, cutánea y pupilar, incontinencia de
esfínteres y hasta respiraciones con periodos de apnea.

El siguiente paso es la valoración de la capacidad intelectual, considerada "como la

capacidad de hacer abstracción, de usar símbolos y de valorar nuevas experiencias a la
luz de experiencias pasadas"3. Esta valoración necesariamente lleva a hacer un análisis
del mecanismo de enfrentamiento, el subsistema cognitivo, para lo cual se valoran:

La orientación. que depende de la memoria y la atención. Se debe indagar si el paciente

sabe quién es él, cuál es la fecha o día en que está y dónde se encuentra.

La atención. Se observa la capacidad del paciente de concentrarse en una actividad o

tarea, o el hecho de responder a las preguntas del entrevistador.

La memoria. Se evalúa el registro mental reciente o remoto; debe describir hechos

históricos recientes y también hechos históricos o relevantes pasados.

El pensamiento. Se valora la secuencia lógica, coherente y relevante del individuo al

dirigirse a un objeto seleccionado; por ejemplo, con la pregunta ¿qué observa en el
cuadro?

El afecto. Es un sentimiento que se puede observar de inmediato en el paciente, como

un episodio de llanto o de risa.

El cálculo. Se valora la capacidad de hacer cálculos matemáticos, como sumas o en su

defecto identificando billetes.

El juicio. Se mide la capacidad de abstracción o de interpretación pidiéndole que

interprete, por ejemplo, un refrán.

Y, finalmente, el lenguaje. Este debe ser comprensible y coherente; también se evalúa la

forma de pronunciar las palabras.

Con esto concluye la primera parte de la valoración neurológica.

El segundo paso consiste en la valoración de los pares craneales, donde además se

involucra a los órganos de los sentidos. Algunos de estos pares craneales son sensitivos,
otros motores y otros mixtos. Por lo tanto, de la valoración correcta de cada uno
depende la identificación de las respuestas tanto efectivas como inefectivas del
individuo.

En el tercer paso se valoran:

La función motriz, que es definida como la organización neurológica del movimiento e
involucra la movilidad física, la marcha, la coordinación de todos los movimientos del
individuo y el sincronismo.

La fuerza muscular, que va de ausencia completa de fuerza a fuerza normal (de 0 a 5).

El tono muscular, que se puede apreciar observando la actitud del paciente en el lecho o
en la forma de manipular elementos, en la posición de las extremidades, en el relieve de
las masas musculares, en la consistencia de los músculos al palparlos y en la resistencia
que estos presentan a los movimientos; las respuestas pueden ser la hipotonía o la
hipertonía.

El trofismo muscular, observable en el desarrollo muscular. La mejor manera de

descubrir su disminución o aumento es midiendo simétricamente los músculos de las
extremidades, sin olvidar que hay mayor desarrollo de los músculos del hemisferio
dominante, dependiendo de si el individuo es diestro o zurdo; la diferencia no debe ser
mayor de un centímetro.

La coordinación o adecuada utilización de las vías motrices y sensitivas, que depende del
buen funcionamiento del cerebelo y el aparato vestibular. La valoración de la
coordinación, según Callista Roy, se hace más minuciosa en las funciones de actividad y
descanso.

Los reflejos, que son la respuesta motriz involuntaria desencadenada por un estímulo
sensorial específico. Entre estos tenemos los tendinomusculares, consistentes en el
estiramiento brusco de un músculo, que se obtiene golpeando el tendón del músculo
cerca de su inserción; la respuesta es el rápido movimiento de la parte del cuerpo
accionada. Su valoración se representa por medio de cruces, que van desde reflejo
ausente (cero cruces) hasta reflejo hiperactivo "clonus" (cuatro cruces).

Finalmente, se valora la sensibilidad, que es de dos tipos: la superficial y la profunda. La

superficial se evalúa por medio de la temperatura, el dolor y el tacto, y la segunda, en la
que se experimenta el dolor profundo, por medio de la presión, la vibración y la
propiocepción.

HOJA NEUROLOGICA:

La valoración neurológica nos permite identificar fácilmente los estímulos y las

respuestas y, por lo tanto, analizar en forma completa los mecanismos de
enfrentamiento, que se enmarcan más en la cognición, ya que, gracias al conocimiento y
al hecho de que el individuo se haga consciente de sus propios problemas de
adaptación, este puede contribuir a mejorarlos e involucrarse por medio del
autocuidado.

Para la enfermera, la planeación del cuidado se fundamenta en lo encontrado en la

valoración, lo que debe redundar en beneficio del individuo, su familia y las personas
que lo rodean. Igualmente, la valoración le facilita ejecutar y evaluar el plan de cuidado,
buscando su efectividad.
SIGNOS VITALES
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Los signos vitales reflejan funciones esenciales del cuerpo, incluso el ritmo cardíaco, la
frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión arterial. Su proveedor de atención
médica puede observar, medir y vigilar sus signos vitales para evaluar su nivel de
funcionamiento físico.

Los signos vitales normales cambian con la edad, el sexo, el peso, la capacidad para
ejercitarse y la salud general.

Los rangos normales de los signos vitales para un adulto sano promedio mientras está
en reposo son:

Presión arterial: 90/60 mm Hg hasta 120/80 mm Hg

Respiración: 12 a 18 respiraciones por minuto
Pulso: 60 a 100 latidos por minuto
Temperatura: 97.8°F a 99.1°F (36.5°C a 37.3°C)/promedio de 98.6°F (37ºC)

Control de líquidos ingeridos y eliminados

Es el control exacto de los líquidos que se ingresan y se pierden por las diferentes vías,
para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo.

F=Ingresos-Egresos

OBJETIVOS:

1.-Permiten al personal precisar el volumen y cantidad de iones para ser repuestos.

2.-Establecer el tratamiento para desequilibrios hidroelectrolíticos y ácidos básicos.

3.-Cotrolar efecto de tratamientos y fármacos.

PERSONAL QUE PARTICIPA EN EL PROCEDIMIENTO:

Auxiliar de enfermería y jefe de enfermería.

PRECAUCIONES.

1.-Medir líquidos administrados y eliminados.

2.-Descontar la cantidad de líquido base con recipientes de drenaje.

3.-Descontar el líquido para el lavado de sondas o tubos de drenaje.

4.-Emplear métodos adicionales que aseguren la exactitud del procedimiento, pesar

apósitos etc.
5.-Utilizar equipo estéril para recolectar secreciones procedentes de drenaje de tórax y
general drenes posoperatorios.

6.-Establecer un sistema de medición estándar para recolectar y controlar líquidos

administrados.

7.-Informarse sobre las normas establecidas para control.

8.-Evitar contabilizar líquidos que no se hallan suministrados.

MATERIAL Y EQUIPOS.

1.-Hoja de control de líquido.

2.-Recipientes, gramurios, frascos graduados, jeringas de 60 cc.

3.-Peso si es necesario.

4.-Instalaciones físicas para preparación de ingesta como cuarto sucio para las pérdidas.

5.-Para muestras cuarto sucio.

6.-Protección especial, utilizar guantes, mascarilla, vestimenta estéril habitual.

PROCEDIMIENTO:

Infórmese de la situación clínica del paciente observación, entrevista, historia clínica y

otros lados.

Hoja con datos de identificación fecha y hora de iniciación del control de líquidos.

Controle líquidos ingresados y eliminados de la siguiente forma:

ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS:

Llevar un adecuado control teniendo en cuenta:

1.-VÍA ORAL: todo lo ingerido

Tiempo determinado (6-12 horas ó 24 horas), medidos por c.c.

2.-VÍA ENTERAL: líquidos por sonda naso u orogástrica, gastroclisis, y requerimientos

nutritivos.

3.-VÍA PARENTERAL: Directamente al sistema venoso, por canalización o cateterismos

(central o subclavial).

El equilibrio hidriónico se mantiene por la ingesta y excreción de sales regulado por

mecanismos fisiológicos.
*SOLUCIÓN DE HARTMAN O RINGER LACTATO.

INDICACIONES: mantenimiento e hidratación

CONTRAINDICACIONES: ninguna.

ELIMINACIÓN DE LIQUIDOS.

Cantidades importantes de líquidos eliminados por diferentes vías:

1.-VÍA ORAL.- Enemesis: biliar, alimenticia, hemoptisis o hematemesis.

2.-VÍA URINARIA.-Orina medida en c.c. recogido en pato o por cateterismo vesical.

3.-VÍA RECTAL O ANAL.-Cuando las heces son diarreicas, contabilizar cuanta cantidad
tener en cuenta: aspecto, color y olor.

4.-SONDAS.-Naso u orogástricas, contabilizar el líquido y sus características.

5.-OSTOMÍAS:

-Ileostomías.

-Yeyunostomía.

-Colostomía.

-Cistotomía.

6.-DRENES.-Sujetos a bolsas estériles o cubiertos con apósitos o gasas, contabilizar,

aspecto y anotar si son más de 30 c.c.

18. REGISTROS DE ENFERMERÍA.

Es la documentación escrita completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades,
asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermería.
19. Características de Registros de Enfermería. Registro completo y coordinado
Pertinente y conciso Objetivo y completo.
20. Propósito o finalidad de los registros de enfermería: Asistencial Docente -
investigativo Jurídico-legal ENFOCADA EN PRESTAR CUIDADOS DE MAYOR CALIDAD
ANALISIS ESTADISTICO QUE CONTRIBUYE AL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA
POBLACION TESTIMONIO DOCUMENTAL DE LOS ACTOS PROFESIONALES
21. Importancia de los Registros de Enfermería. Constituyen parte fundamental de la
asistencia sanitaria Están integrados a la historia clínica del paciente Conlleva
responsabilidades de índole profesional y legal Tarea esencial para una adecuada calidad
sanitaria y para el desarrollo de la profesión.
22. El trabajo más importante no es el de la transformación del mundo, sino el de la
transformación de nosotros mismos . Juan Pablo I
Órdenes Médicas:

Es un documento escrito donde el médico prescribe servicios y/o tratamientos para el

paciente.
8. Tipos de Órdenes Médicas • Órdenes “STAT” - – debe ser cumplidas inmediatamente
y ejecutadas por una sola vez. – Profenid 100mg IM stat • “Single Order” (Órdenes
sencillas) - – debe realizarse una sola vez y bajo unas circunstancias específicas. –
Ampicilina 500mg ½ hora antes de la cirugía.
9. Tipos de Órdenes Médicas • “Standing Protocols” (Órdenes Estándares o
Protocolarias) – – Describen el cuidado rutinario de un paciente con unos problemas
clínicos de salud identificados. – No tienen fecha de terminación o expiración – Deben
ser firmadas por el médico.
10. Tipos de Órdenes Médicas • Órdenes PRN - – deben ser cumplidas cuando a juicio de
la enfermera/o se determina la necesidad de ejecutarlas. – Su ejecución debe
restringirse al tiempo prescrito por el médico – Irtopan 10 mg 1 cápsula cada 4 hrs PRN
por náuseas
11. Tipos de Órdenes Médicas • Órdenes Rutinarias – Se llevan a cabo por un número de
días específicos o hasta que una nueva orden las cancele. – Algunas órdenes rutinarias
tienen fecha de expiración automática (narcóticos 24 a 48 hrs/ antibióticos 7 a 14 días).
Ej. – Mylanta 1 tableta cada 8 hrs x 5 días.
12. Tipos de Órdenes Médicas • Órdenes Verbales – Instrucción dada por el médico vía
telefónica o verbal para ofrecer tratamientos o servicios. – Requiere se verifique la
política del hospital – Requieren la firma del médico a la mayor brevedad posible
13. Tipos de Órdenes Médicas • Órdenes Verbales – Requiere de testigos y repetición de
la orden al tomarse las mismas – Sólo deben usarse en situaciones de emergencia –
Pueden poner en riesgo al paciente al profesional de la salud y a la institución donde se
usan. – 25/1/2010 9:00 AM Tylenol 1 tab post stat y cada 4 hrs OT Dr. Carlos Muñiz/
Sandra Zapata Casiano RN, MSN
14. Componentes de una Orden Médica Nombre del enfermo Habitación y cama Servicio
clínico al que pertenece el enfermo Nombre del medicamento Forma farmacéutica Vía de
administración Dosis Frecuencia Diagnostico Fecha exacta Hora de la prescripción
Nombre y firma del medico que hace la prescripción.

Objetivo
Este documento tiene por finalidad establecer la obligatoriedad de los registros en las
intervenciones quirúrgicas que se realizan en los pabellones del Hospital de Los Andes
También establece la forma y contenido de estos registros y quienes intervienen en su
elaboración.
Todo lo anterior con el fin último de mejorar los registros clínicos de la unidad de
Pabellón.
Alcance
Todas las intervenciones mayores con presencia de anestesista, realizadas en pabellón,
deben quedar respaldadas por su respectiva evaluación preanestésica, protocolo de
anestesia y protocolo operatorio.
De la norma quedan excluidos expresamente las cirugías menores y los procedimientos
(endoscopias).
Responsabilidades
El Médico anestesista encargado de la anestesia del paciente sometido a intervención
será el responsable del registro de la evaluación preanestésica.
El Médico anestesista encargado de la anestesia del paciente sometido a intervención
será el responsable del registro del protocolo de anestesia.
El Médico cirujano tratante usuario de pabellón frente a la intervención que realiza será
el responsable del registro del protocolo operatorio.
El Médico Jefe de Pabellón es el responsable de capacitación, difusión y supervisión de
esta normativa
La Secretaria de Pabellón será responsable de proveer los insumos como computador
en buenas condiciones e impresora con todos sus insumos para la impresión de los
protocolos.

Partograma
f. Recogida en una gráfica de los parámetros del parto, como las contracciones uterinas
(intensidad, frecuencia y duración de las mismas), la frecuencia cardiaca fetal, la
dilatación cervical y la altura de la presentación fetal en la pelvis. La recogida de esos
cuatro parámetros en un gráfico constituye el partograma.

La INTERCONSULTA
ocurre cuando el médico o profesional de la salud
que lo atiende considera necesario que usted sea evaluado por un
médico especialista cuando la hacen en el consultorio o por otro
especialista cuando usted es visto por un médico del hospital