Las Cadenas Fisiologicas en La Medicina Osteopática
Las Cadenas Fisiologicas en La Medicina Osteopática
Las Cadenas Fisiologicas en La Medicina Osteopática
EN LA MEDICINA OSTEOPÁTICA.
Quiropraxia
Director (a):
Codirector (a):
Colombia.
Bogotá, Colombia
2018
Objetivos:
General:
Específicos:
III
Contenido
Pág.
Introducción………………………………………………………………………………. 7
Marco teórico……………………………………………………………………………. .9
1. Antecedentes………………………………………………………………………... .9
2. Fundamentos conceptuales………………………………………………………..10
2.1 Las unidades funcionales…………………………………………………….……12
2.2 La Estática...……………………………………………………………………..... 12
2.3 El movimiento………………...……………………………………………………. 13
2.4 Las Cadenas Fisiológicas……..…………………………………………………. .15
2.4.1 Cadena Estática Posterior. CEP……………………………………………… 15
2.4.2 Cadenas de Flexión. CF………………………………………………………. 17
2.4.3 Cadenas de Extensión. CE…………………………………………………… 19
2.4.4 Cadenas Cruzadas de Apertura. CCA………………………………………. 22
2.4.5 Cadenas Cruzadas de Cierre. CCC…………………………………………. 24
2.4.6 Cadena Visceral……………………………………………………………….. 27
2.4.7 Cadena Neurovascular………………………………………………….……. 28
2.5 Las Compensaciones…………………………………………………………….. 29
2.5.1 El Despliegue Visceral………………………………………………………... 30
2.5.2 El Repliegue Visceral…………………………………………………………. 30
2.5.3 Modificaciones de la forma…………………………………………………… 31
2.6 Las Cadenas Fisiológicas en la Medicina Osteopàtica……………………….. 32
2.6.1 Anamnesis y Examen físico ………………………………………………….. 33
2.6.2 Análisis del caso: etiopatogenia y Diagnóstico……………………………… 35
2.6.3 Tratamiento………………..…………………………………………………….38
Bibliografía……………………………………………………………………………… 40
Anexos………………………………..………………………………………………….42
IV
Lista de figuras
Pág.
V
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Movimientos……………………………………………………..............14
6
Introducción
7
Si partimos del nivel microscópico, en la célula, como unidad más pequeña de vida
y estructura íntegra, observamos como diversas modificaciones de su citoesqueleto
(tejido de “sostén”) pueden generar cambios bioquímicos e incluso genéticos de
gran importancia (1). Asimismo, la matriz extracelular actúa como una red continua,
que además de dar soporte, incide en el comportamiento de las células adyacentes,
generando cambios en su programación, que abarcan: supervivencia, desarrollo,
migración, proliferación, forma y función (2). A nivel macroscópico, el sistema
miofascial que actúa como tejido integrador e interconector a lo largo de todo el
cuerpo (red tridimensional continua de tejido conectivo y cadenas musculares), es
capaz de redistribuir las fuerzas producidas por diferentes estímulos mecánicos en
todas las direcciones, reequilibrando la estructura e inclusive creando cambios y
respuestas bioquímicas a larga distancia (1).
8
MARCO TEÒRICO
1. Antecedentes
François Mezieres, kinesiterapeuta francesa, desarrolló y enseñó el método de
reeducación corporal funcional de Mezieres, que con una visión diametralmente
opuesta a la enseñanza clásica buscaba de una forma global abordar los trastornos
de la estática y sus consecuencias. Tal como lo refiere Mezieres “tras efectuar
numerosas observaciones de las desviaciones raquídeas, de las deformaciones
torácicas y de los miembros; en el año 1949 atribuyó la patología a: las
deformaciones torácicas no traumáticas o raquíticas, todos los dolores vertebrales
llamados reumáticos, los pinzamientos discales y subluxaciones vertebrales y las
desigualdades o las actitudes viciosas de los miembros” (4). Por esta razón es
considerada la precursora de la fisiología muscular, la cual resume en los
siguientes siete principios: 1. Todo proviene de la rigidez de los músculos
posteriores, 2. Solo existe la lordosis. La lordosis es la responsable de la cifosis, 3.
Solidaridad del tronco y los miembros. Influencia de la rotación interna de los
miembros, 4. Influencia del bloqueo diafragmático, 5. Sin cuádriceps no hay buen
sostén, 6. Los ejercicios abdominales no tienen efectividad sobre el tórax y 7.
Efectos de las posiciones de la cabeza (reclutamientos musculares) (4).
9
global de los músculos y recuperan la adecuada morfología corporal, partiendo de
la consecuencia hasta llegar a la causa de la lesión (6).
Leopold Busquet, Osteópata francés, retoma los estudios realizados por sus
antecesores en el campo de las cadenas musculares, pero profundiza los
conocimientos en anatomía y fisiología del cuerpo humano. Decide aclarar y
desarrollar nuevas propuestas sobre estas bases para generar su propio método
“las cadenas fisiológicas”.
2. Fundamentos conceptuales
El cuerpo humano es un organismo perfecto y equilibrado fisiológicamente, regido
por tres leyes: 1. Equilibrio (físico, mental y biológico), 2. Economía (consumo de la
menor energía posible) y 3. Comodidad (rechazo al sufrimiento y eliminación del
dolor mediante cambios adaptativos) (3). El hombre, regido por estas tres leyes,
debe administrar cuatro funciones principales: la estática, los movimientos, el
equilibrio y las compensaciones (3).
Para cumplir con este fin, cuenta con siete cadenas fisiológicas (estructuras
integradoras): 1. La cadena estática posterior, 2. Las cadenas de flexión, 3. Las
cadenas de extensión, 4. Las cadenas de apertura, 5. Las cadenas de cierre, 6. La
cadena visceral y 7. La cadena neurovascular (3). Su adecuado funcionamiento,
hace posible mantener el equilibrio del cuerpo e impulsa su capacidad auto curativa
y auto regeneradora.
11
2.1 Las Unidades Funcionales
Como se expuso anteriormente, el cuerpo es una unidad, sin embargo posee un
sistema de jerarquización, que facilita la coordinación global para la ejecución de
los movimientos y el mantenimiento del equilibrio. Este sistema, divide el cuerpo en
unidades funcionales, capaces de gestionar y resolver problemas a nivel local, para
que el nivel central no se sobrecargue y se limite la capacidad autocurativa (7).
Estas unidades funcionales son: 1. Una unidad funcional cefálica, encargada de
conducir: cabeza y cuello, 2. Una unidad funcional del tronco, encargada de
administrar: tórax y abdomen, y 3. Una unidad funcional para cada miembro,
encargada de activar: miembros inferiores, miembros superiores y mandíbula.
Dichas unidades son capaces de ejecutar por si solas múltiples acciones, pero a la
vez se interrelacionan y suman esfuerzos para la organización y acciones del
cuerpo humano a nivel general.
Estas tres cavidades, son estructuras protectoras de los órganos que contienen,
cada una de ellas tiene un diafragma que la separa de las otras (diafragma
craneano, diafragma torácico y diafragma pelviano) y las tres tienen una referencia
anatómica que permite la independencia de su ritmo pero a la vez lo sincroniza con
los demás (apéndice xifoideo del esternón, el coxis y el hueso wormiano) (7).
Además forman las cifosis de la columna vertebral (de aquí deriva el concepto de
cifosis como forma anatómica protectora) y están unidas entre sí por la lordosis
cervical y la lordosis lumbar (7).
2.2 La Estática
Al hablar de estática hacemos referencia a la rama de la mecánica que estudia las
condiciones de equilibrio de las fuerzas sobre un cuerpo en reposo para alcanzar
un equilibrio mecánico, es decir, que sus propiedades se conserven sin ninguna
alteración en el tiempo (10).
12
tiempo en contracción, alterando su vascularización e induciendo atrofia,
contracción y fibrosis. No es el reforzamiento muscular el factor principal de la
estática, el músculo tiene una función rítmica, no estática (11).
2.3 El Movimiento
El movimiento está definido clásicamente como el cambio de la posición de un
cuerpo a lo largo del tiempo con respecto a un sistema de referencia (10).
13
fisiológicas al coordinar el cuerpo de manera global (9). Todos los movimientos del
cuerpo, están programados y gestionados por estas cadenas y poseen una
cualidad importante: la libertad, que permite la existencia de una mayor precisión,
coordinación y variedad en los movimientos (11).
Tabla 1. Movimientos.
14
2.4 Las cadenas fisiológicas
Las cadenas fisiológicas deben cumplir con tres requerimientos: 1. Ser continuas
anatómica y fisiológicamente desde la cabeza hasta los pies, 2. Integrar todos los
músculos desde la cabeza hasta los pies y 3. Ser capaces de generar todos los
movimientos posibles en su recorrido (3).
15
piriforme, la fascia de los obturadores, la fascia endopelviana, la fascia del
periné, el ligamento anococcigeo y el centro tendinoso del periné (9).
16
dos apoyos anteriores que mantienen el equilibrio, la cavidad abdominal que
constituye un apoyo hidráulico y la cavidad torácica que establece un apoyo
neumático (9).
Por tanto, la función estática está garantizada por el conjunto de tejido conjuntivo y
las presiones internas, es decir, la relación entre el musculo esquelético y las
vísceras o relación entre el continente y el contenido.
17
D. Miembros inferiores: En los miembros inferiores las cadenas parten de la
cavidad pélvica y se continúan con los músculos: psoas iliaco, psoas menor,
obturadores, géminos, semimembranoso, poplíteo, extensor largo de los dedos,
lumbricales, cuadrado plantar, flexor corto del primer dedo y flexor corto del quinto
dedo (12).
18
Figura 2. Cadena de Flexión.
Los enlaces anteriores de las cadenas de flexión se continúan con los enlaces
posteriores de las cadenas de extensión (9).
A. Cabeza y cuello: las CE, a este nivel anatómico están compuestas por múltiples
músculos que se agrupan en cuatro segmentos, de acuerdo a la altura de su
inserción en la región cervical. En la región suboccipital, están los músculos: rectos
posteriores de la cabeza mayor y menor. En el nivel cervical superior,
encontramos los músculos: esplenio de la cabeza, longisimo de la cabeza y
semiespinoso de la cabeza. En el nivel cervical medio, las cadenas de extensión
19
se continúan con los músculos: esplenio del cuello, interespinoso del cuello e
intertransverso posterior. En el segmento cervical inferior, esta cadena se
prolonga con los músculos: iliocostal del cuello, longisimo del cuello y
semiespinoso del cuello (9). Dependiendo de su nivel de inserción, los músculos
ejecutan su acción de extensión. Las CE no paran en el cráneo, se continúan
hacia la ATM y la mandíbula con los músculos digástricos y pterigoideos
laterales, cuya acción es la apertura mandibular (9). Existe un enlace
intracraneal entre las cadenas de extensión y flexión: la hoz del cerebro (9). Donde
se interconectan e integran.
C. Miembros superiores: las CE se prolongan a este nivel, con los músculos: tríceps
braquial, extensor radial largo y corto del carpo, extensor cubital del carpo,
extensores de los dedos, extensor largo y corto del pulgar, extensor propio del índice
y extensor propio del meñique (9).
20
MIEMBROS SUPERIORES Extensión del hombro, extensión del codo,
extensión de la muñeca, extensión de la mano y los
dedos.
21
2.4.4 Cadenas cruzadas de apertura. CCA
Son dos cadenas cruzadas, en la región posterior del tronco, una derecha y otra
izquierda.
La CCA derecha, parte del pie derecho, enlaza a la pelvis derecha y de allí se une
a la cintura escapular izquierda con un trayecto posterior en el tronco. De la cintura
escapular izquierda, cruza por delante del cuello, formando a nivel cervical la
cadena cruzada anterior izquierda y llega al cráneo a la derecha (9).
La CCA izquierda, parte del pie izquierdo, enlaza con la pelvis izquierda y de aquí
se une a la cintura escapular derecha con un trayecto posterior en el tronco. De la
cintura escapular derecha cruza por delante el cuello, formando la cadena
cruzada anterior derecha y llega al cráneo a la izquierda (9).
B. Tórax, abdomen y pelvis: a este nivel la CCA izquierda enlaza la pelvis izquierda
con el hemitórax derecho, recorriendo la región posterior del tronco. A la izquierda
de dicho trayecto, se sitúan los músculos: cuadrado lumbar (fibras iliolumbares),
músculos de la masa común (fascículo iliolumbar), intercostales externos y
transverso espinosos. A la derecha, se sitúan los músculos cuadrado lumbar (fibras
costo lumbares), serrato posteroinferior y los intercostales internos (9).
22
menor, supinador corto y supinador largo, abductor corto y abductor largo del
pulgar, abductor del dedo meñique e interóseos dorsales (9).
D. Miembros inferiores: las CCA parten del sacro y el hueso iliaco y se dirigen
hacia abajo y adelante para terminar a nivel del arco medial del pie, primer dedo
y bóveda plantar. Encontramos en este trayecto los siguientes músculos: glúteo
menor y mayor, piramidal de la pelvis, sartorio, tensor de la fascia lata, vasto lateral,
bíceps largo y bíceps corto, tibial anterior y posterior, gemelo medial, extensor largo
del hallux, flexor largo del hallux, flexor largo de los dedos, abductor del
primer dedo y oponente del quinto dedo (12).
23
Figura 4. Cadenas cruzadas de apertura.
La CCC izquierda, parte del pie izquierdo y lo enlaza con la pelvis izquierda, de allí
en un trayecto anterior del tronco va al hemitórax derecho, desde donde cruza por
la parte posterior del cuello y llega a la izquierda del cráneo (9).
La CCC derecha, parte del pie derecho y lo enlaza con la pelvis derecha, de allí en
un trayecto anterior del tronco va al hemitórax izquierdo, para posteriormente cruzar
el cuello por su región posterior y llegar a la derecha del cráneo (9).
En el cráneo las CCC, se continúan hacia la ATM y la mandíbula con los músculos
digástrico y milohioideo (9).
24
Con fines prácticos, describiremos la CCC izquierda; sin embargo, es importante
recordar que la CCC derecha, estará conformada por los mismos músculos, pero
se invertirá su lateralidad.
B. Tórax, abdomen y pelvis: a este nivel, la CCC izquierda enlaza la pelvis izquierda
con la cintura escapular derecha, en un trayecto anterior del tronco. A la derecha
de este recorrido, en un plano superficial se sitúan los músculos: oblicuo externo
derecho, intercostales externos derechos y serrato postero superior. A la izquierda,
en un plano profundo se ubican los músculos: oblicuo interno izquierdo y los
intercostales internos izquierdos (9).
D. Miembros inferiores: las CCC, se sitúan en la cara anterior del muslo y se dirigen
hacia abajo y hacia afuera, insertarse en el borde lateral del pie, cruzando el hueso
cuboides por su cara plantar y terminando en el primer dedo (9). Encontramos en
este recorrido, los siguientes músculos: pectíneo, aductor corto, aductor largo y
aductor mayor, grácil, semitendinoso, vasto medial, gemelo lateral, peronéo largo y
peronéo corto, tercer peronéo, abductor del quinto dedo, aductores oblicuo y
transverso del primer dedo (12).
Las cadenas cruzadas de cierre hacen el cierre (torsión anterior, aducción, rotación
interna y pronación) de los diferentes segmentos corporales (Tabla 5) (3).
25
Tabla 5. Cadenas Cruzadas de Cierre.
26
La sobreprogramaciòn de una cadena cruzada de cierre genera: torsión anterior a
nivel del tronco (12). La sobreprogramacion de las dos cadenas cruzadas de cierre
generan: cierre del tórax y el abdomen con abertura de la pelvis, rotación interna y
pronación de los miembros: valgo (12).
27
Figura 6. Cadena visceral.
28
La protección térmica, por su parte, consiste en un sistema de climatización ante los
cambios de temperatura y está dada por materiales no conductores térmicos propios
de la estructura del cráneo (huesos, cabello, senos frontales, senos maxilares,
senos etmoidales y seno esfenoidal) y por la mucosa que se extiende a lo largo de
la vía aérea e incide en los cambios de temperatura locales (14).
29
La prioridad cuando existe una disfunción, es la comodidad y para ello los músculos
adoptan una posición antálgica, formando contracturas musculares primarias,
aunque esto signifique un aumento del gasto de energía corporal. Para lograr el
reequilibrio y en respuesta a la formación de dichas contracturas, otros músculos se
activan y se producen las contracturas musculares secundarias (11) (teoría
concordante con los conceptos de cadenas lesiónales ascendentes y cadenas
lesiónales descendentes en la medicina Osteopàtica).
30
La cifosis, disminuye el volumen de las cavidades abdominal, pélvica y torácica,
aumentando la tonicidad de las cadenas fisiológicas anteriores, lo que favorece una
estática anterior (11).
31
retroversión de la pelvis. Estas modificaciones eliminan el dolor al disminuir el
volumen de la pelvis menor (11).
32
todas las estructuras y tejidos corporales, cualquier alteración anatómica o
fisiológica de esta, se traducirá en una disfunción osteopàtica.
Teniendo en cuenta, que los síntomas son una manifestación de la disfunción del
organismo y de acuerdo a la disposición corporal del sistema miofascial, se
establecen compensaciones de las cadenas fisiológicas, se debe indagar
exhaustivamente al paciente, en todos sus contextos, para encontrar la causa
primaria de la disfunción osteopàtica.
El examen físico realizado por el médico osteópata, debe ser un examen integral,
pues su objetivo es realizar una evaluación funcional, un análisis profundo de las
disfunciones y compensaciones corporales, emitir un diagnóstico Osteopático y
plantear un tratamiento acorde a los hallazgos en búsqueda del bienestar y
reequilibrio del organismo de nuestro paciente. El método de las cadenas
fisiológicas, hace énfasis en este punto, en la búsqueda de la lesión osteopàtica
primaria y la determinación de las compensaciones, aspecto que influirá en el
tratamiento. Las compensaciones son lo más inteligente que pudo hacer el cuerpo
al presentar la disfunción osteopática con tal de no afectar la función.
El examen físico, por tanto, debe incluir la valoración de: a. La estática raquídea o
examen postural, en el que se evalúa la influencia de las cadenas fisiológicas de
acuerdo a la postura adoptada por el paciente, b. Los reparos óseos y musculares
a cada nivel, observar cómo se disponen los miembros y evaluar el tono muscular,
valoración de cada cadena fisiológica, d. el examen segmentario y a
distancia, c. Los Test de movilidad pasiva y activa, incluyendo los test
específicos para la evaluación funcional de los circuitos anatómicos descritos
33
para cada cadena fisiológica y e. El examen neurológico, que compruebe la
integridad motora y sensitiva de los diferentes segmentos corporales.
Esta observación inicial nos permite detectar las asimetrías, las desviaciones
respecto a los puntos de referencia anatómica, los cambios en el tono muscular,
las zonas dolorosas y las posibles deformaciones corporales. De acuerdo a los
hallazgos, se debe correlacionar con la o las cadenas fisiológicas que se pueden
encontrar alteradas, por ejemplo: una postura posterior se encuentra relacionada
con una hiperprogramación de las cadenas de extensión y las cadenas cruzadas
de apertura, por el contrario, una postura anterior se encuentra relacionada con
una hiperprogramación de las cadenas de flexión y las cadenas cruzadas de cierre.
Pero, surge aquí una pregunta ¿Porque es importante esta relación?, su
respuesta es simple y lógica, el conocimiento de los circuitos anatómicos asociados
nos llevan al descubrimiento de las disfunciones y las adaptaciones del cuerpo a
dichas disfunciones. El examen de los reparos óseos y musculares en los diferentes
niveles corporales, nos brinda un acercamiento más profundo a las asimetrías
presentes, las retracciones y contracturas musculares primarias y secundarias,
podemos así comprobar o descartar nuestras hipótesis diagnósticas generadas
durante el examen postural.
El siguiente paso del examen físico, es la realización de los test de movilidad pasiva
y activa, que nos indican el estado de la estática y la dinámica corporal del paciente.
La movilidad pasiva determina el estado de la cadena estática posterior y de las
relaciones entre el musculo esquelético y las vísceras de las cavidades torácica,
abdominal y pélvica, mientras la movilidad activa explora los arcos de movilidad de
los diferentes segmentos corporales e identifica las limitaciones o
determinada posición (13). Tabla 6 (16).
34
Tabla 6. Test de Movilidad.
35
esquelético y las vísceras. Esta visión nos permite integrar al diagnóstico
Osteopático, toda una ilustración anatómica y fisiológica de la o las causas de la
disfunción, las posturas anatómicas y cambios estructurales generados como
compensación y así mismo dilucidar un tratamiento adecuado dirigido a relajar las
tensiones, estirar, posturar y reestablecer el reequilibrio tisular a partir del correcto
funcionamiento y propagación de la fuerza a través de las cadenas fisiológicas (12).
para entender este concepto, es necesario ejemplificar las consecuencias de una
disfunción osteopàtica dentro de los circuitos anatómicos que garantizan el
adecuado funcionamiento corporal (tabla 7).
36
• Occipucio anterior CADENAS DE EXTENSIÓN:
• Lesión de las vértebras
cervicales inferiores en Enderezamiento, lordosis, recurvatum
convergencia
• Lesión de las carillas
articulares posteriores dorsales
en convergencia
• Lesión de las carillas
articulares posteriores
• lumbares en convergencia
• Iliaco posterior
• Rama púbica ascendida
• Sacro posterior
• Disfunción en extensión de la
cadera
• Recurvatum de rodillas
• Posteriorización de la tibia
• Alteraciones en los CADENAS CRUZADAS DE
movimientos oculares por falta APERTURA:
de cruce de las cadenas a nivel
del cráneo Una genera torsión posterior del tronco (el
hombro opuesto va hacia atrás y baja y el
• Lesión en eversión iliaca
miembro superior se dispone en varo). Si
• Disfunción en rotación externa
las dos están afectadas generan apertura
de la cadera
del tórax y el abdomen, cierre de la pelvis
• Disfunción en abducción de y rotación externa con supinación de los
la cadera miembros (varo). Conductualmente se
• Rotación externa de la tibia en asocia a dispersión y proyección hacia
relación al fémur el futuro
37
• En casos de despliegue visceral: CADENA VISCERAL:
o Rectificación de la
lordosis lumbosacra El aumento o disminución de las
o Recurvatum de rodillas tensiones a nivel del tejido conectivo se
manifiesta en el tejido musculo
• En casos de repliegue visceral: esquelético, modificando la estática. Se
o Cifosis lumbosacra encuentran adaptaciones posturales de
o flexum de rodillas las otras cadenas, lo que propicia dolor
o Alteraciones de la crónico, disfunción y deformación
motilidad vísceras.
2.6.3 Tratamiento
El tratamiento debe siempre ir encaminado a las causas, el conocimiento y la
comprensión de la anatomía y la fisiología.
Son cuatro los objetivos del tratamiento de la disfunción osteopàtica a partir del
método de las cadenas fisiológicas: relajar, restaurar la movilidad tisular de las
cadenas fisiológicas, recuperar la función y recobrar la estática.
38
El tratamiento va dirigido hacia las disfunciones y no a las patologías. Su objetivo
es relajar las tensiones para permitir al organismo recuperar su funcionamiento
fisiológico natural, modificando el Patrón neuromuscular y mejorando la estática,
la movilidad y el trofismo. Este proceso se basara en posturas de relajación o
distensión tisular, posturas de realineación, técnicas de dinamización y técnicas de
propioceptividad (reequilibrio del musculo esquelético).
Caso clínico:
Mujer de 32 años de edad, primigestante, con 18 semanas de embarazo. Acude a
la consulta de medicina osteopàtica por lumbalgia de intensidad moderada, que
aumenta con el ejercicio y la marcha y disminuye con el reposo. Al examen físico,
se describen los siguientes hallazgos: tensión arterial 120/70, frecuencia cardiaca
82 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, talla 160 cm, peso 70 kg. Rectificación de la
lordosis lumbar, hiperextensión de las rodillas, varo de rodillas. Se realiza el análisis
del caso donde se encuentra que secundario al aumento del volumen de la cavidad
abdominopélvica por el útero grávido, se genera un despliegue visceral que se
traduce en la hiperprogramación secundaria como mecanismo compensatorio de
las cadenas de extensión (responsables de la rectificación lumbar y la
hiperextensión de las rodillas) y las cadenas cruzadas de apertura (responsables de
la rotación externa de los miembros inferiores). La finalidad de estos nuevos
esquemas posturales de las cadenas fisiológicas es el aumento de la superficie de
la cavidad abdominal para reducir las presiones internas y eliminar el dolor.
Podemos concluir, que la lumbalgia es una compensación estructural a la alteración
de la relación entre el contenido y el continente en la cavidad abdominal.
Recordemos, el cuerpo es una unidad, indivisible, interrelacionada e interconectada,
capaz de autorregularse y auto equilibrarse.
39
BIBLIOGRAFÍA
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41
ANEXOS
CADENAS FISIOLÓGICAS
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