Formulario Unico para Peticion de Terminacion de La Union de Hecho Por Mutuo Acuerdo

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CONSEJO DE LA JUDICATURA

FORMULARIO ÚNICO PARA PETICIÓN DE TERMINACIÓN DE LA UNIÓN DE HECHO POR MUTUO ACUERDO

Nota: Los campos que no tienen la palabra (opcional) deberán ser llenados obligatoriamente

Señor (a) Notario(a):

1. Información personal de los peticionarios

Nosotros,
Información conviviente (1)

Nombres completos: Apellidos completos:

Número de cédula: Edad (años): Nacionalidad:

Profesión u ocupación:

Teléfono fijo: Teléfono celular: Correo electrónico (opcional):

Dirección domiciliaria:

Calle principal: Calle secundaria:

Número de casa: Lugar de referencia:

Provincia: Cantón: Parroquia:

Forma de comparecencia:

Por mis propios derechos: Si No En caso de ser representado por un Procurador completar la siguiente información:

Información del Procurador (1):

Nombres completos: Apellidos completos:

Número de cédula: Edad (años): Nacionalidad:

Teléfono fijo: Teléfono celular: Correo electrónico (opcional):

Dirección domiciliaria del Procurador (1):

Calle principal: Calle secundaria:

Número de casa: Lugar de referencia:

Provincia: Cantón: Parroquia:

Información conviviente (2)

Nombres completos: Apellidos completos:

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Número de cédula: Edad (años): Nacionalidad:

Profesión u ocupación:

Teléfono fijo: Teléfono celular: Correo electrónico (opcional):

Dirección domiciliaria:

Calle principal: Calle secundaria:

Número de casa: Lugar de referencia:

Provincia: Cantón: Parroquia:

Forma de comparecencia:

Por mis propios derechos: Si No En caso de ser representado por un Procurador completar la siguiente información:

Información del Procurador (2):

Nombres completos: Apellidos completos:

Número de cédula: Edad (años): Nacionalidad:

Teléfono fijo: Teléfono celular: Correo electrónico (opcional):

Dirección domiciliaria del Procurador (2):

Calle principal: Calle secundaria:

Número de casa: Lugar de referencia:

Provincia: Cantón: Parroquia:

2. Información certificado de Unión de Hecho

Tomo: Página: N° Acta: N° Registro:

Provincia: Cantón: Parroquia:

Fecha inscripción unión de hecho: Día: Mes: Año:

Fecha desde que mantiene la unión de hecho: Día: Mes: Año:

Acta Notarial de Unión de Hecho:

Número de notaría: Provincia: Cantón:

Nombre del Notario ante quién se otorgó la Unión de Hecho:

Fecha de otorgamiento: Día: Mes: Año:

Sentencia de declaración de Unión de Hecho:

Fecha de sentencia: Día: Mes: Año:

Número de juzgado:

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3. Declaración

Señor (a) Notario (a) , de acuerdo a lo establecido en el artículo 226, literal a) del Código Civil y el numeral 22 del artículo 18 de la Ley Notarial,
declaramos bajo juramento que no tenemos hijos menores de edad, ni hijos bajo nuestra dependencia, ni tampoco yo,
Sra.………………………………………………………………………………………………………………………………………………, me encuentro en
estado de gravidez o embarazo.

4. Petición

Con estos antecedentes de consuno y viva voz en virtud que es nuestra voluntad definitiva terminar con la unión de hecho que mantenemos hasta
la fecha, solicitamos a Usted señor (a) Notario (a) , que mediante Acta Notarial se declare terminada nuestra unión de hecho, luego de la cual se
dispondrá la inscripción en la Dirección General del Registro Civil.

Estamos listos para reconocer las firmas y rúbricas puestas al pie del presente petitorio y solicitamos que en el mismo acto se nos notifique el día y
la hora en el que tendrá lugar la audiencia de conciliación.

Adjuntamos los siguientes documentos originales y/o copias certificadas de su original:

Especificar:
Procuración (1)

Especificar:
Procuración (2)

Certificado de Unión de Hecho

Copia de cédula (la conviviente)

Copia de cédula (el conviviente)

Cédula (Procurador)

Especificar:
Otros

5. Firmas

Firma Firma
Nombre: Nombre:
N° de cédula: N° de cédula:

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6. Firma de abogado (opcional)

Firma abogado
Nombre:
N° de matrícula:

Página 4 de 5
Espacio para impresión de reconocimiento de firmas

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