MÓDULO 4.

VERIFICACIÓN
CASO 4. REPORTE E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE LABORAL
“Te lo llevamos Seguro SAS” ubicada en la Calle 1C # 2 AB Sur - 345 en la ciudad de
Medellín, Antioquia, con NIT 123456789-9 es una empresa dedicada a la mensajería de
encomiendas de bajo volumen que cuenta actualmente con 25 mensajeros, los cuales
laboran de lunes a viernes en turnos de 10 horas de 6:00 a.m. a 4:00 p.m., de 9:00 a.m. a
7:00 p.m., 1 empleado de servicios generales, 1 vigilante y 5 trabajadores del área
administrativa, todos contratados directamente por la empresa
Actualmente en la empresa se está llevando a cabo la implementación del SG-SST por
parte de María, quien fue designada como responsable del SG-SST y quien ha venido
capacitando al personal en prevención de riesgos y ha conformado tanto el COPASST
como el Comité de Convivencia laboral y la Brigada de prevención, Preparación y
Respuesta ante emergencias. En relación al PESV, la empresa lo registro en las fechas
establecidas ante la secretaria de movilidad correspondiente y recibió respuesta hace 3
meses con aceptación condicional sujeto al plan de intervención solicitado.
El pasado 18 de noviembre de 2017, el mensajero Javier Esteban quien por órdenes de su
empleador había ingresado a trabajar a las 6:00 a.m. llamó a su jefe inmediato a las 10:30
a.m. para informarle que había tenido un accidente en su moto, Javier describe la situación
de la siguiente manera:
“Yo me encontraba realizando la entrega en la empresa Calzado Cuidando tus pies SAS,
que se encuentra ubicada en Medellín y cuando salí intenté prender la moto pero no
funcionó, después de varios intentos la moto prendió y me fui a realizar la siguiente entrega.
Aunque estaba lloviendo, yo sabía que ese paquete era muy importante y seguí el recorrido,
cuando iba por la Avenida Los Militares, la moto empezó como a vibrar, perdí el equilibrio y
me caí, la moto me cayó encima de la pierna derecha y tengo mucho dolor, no la puedo
mover”
El jefe de Javier Esteban, llamó a María para saber qué tenía qué hacer pues no conocía
el proceso a seguir. María inmediatamente reportó a ARL SURA y Javier Esteban fue
remitido al centro de salud más cercano de la Avenida Los Militares
Como el día del accidente fue un sábado, María llegó el lunes a primera hora a completar
el FURAT y a iniciar la investigación del accidente, para lo cual convocó al Jefe inmediato
de Javier Esteban y a un Representante del COPASST para que con ella realizaran la
investigación del evento, Javier no podía asistir pues tuvo una incapacidad inicial de 30 días
ya que tuvo una fractura de tibia y peroné. Para el reporte y posterior investigación, María
recolectó la siguiente información:
Nombre del Trabajador: Javier Esteban Henao Jiménez
Número de cédula 1.234.567
EPS del trabajador: EPS Salud XYZ
ARL del trabajador: ARL SURA
AFP del Trabajador: Fondo de Pensiones ABC
Fecha de nacimiento: Agosto 10 de 1989
Fecha de ingreso a la empresa: Septiembre 14 de 2017 como Mensajero
Salario: $ 1.000.000
La investigación es enviada a la ARL el día 04 de diciembre para la respectiva revisión y
validación por parte de la misma
Nota: para el diligenciamiento del caso: Si encuentra un dato para el que no tiene
información, deje el espacio en blanco, ejemplo: teléfono de la empresa o dirección del
trabajador

1. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” diligencie la siguiente información general del evento:
a. Tipo de accidente: ________________ (grave, mortal, leve). Tenga en
cuenta las definiciones establecidas en la Resolución 1401 de 2007
b. Fecha en la que se envía la investigación a la ARL: ___ / ___ / _____
c. Coordinador delegado para la investigación:
_________________________
d. Cargo del coordinador delegado: ______________________________
e. EPS del Trabajador: _____________________________
f. ARL del Trabajador: _____________________________
g. AFP del Trabajador: _____________________________

2. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” diligencie la siguiente información del empleador
a. Tipo de vinculación laboral: ____________________ (empleador,
contratante, cooperativa de trabajo asociado)
b. Actividad económica: __________________________
c. Nombre o razón social: ________________________
d. Tipo de identificación: ___________________ (NIT, CC, CE, NU, PA)
e. Dirección: ___________________
f. Teléfono: ___________________
g. Correo electrónico: ___________________
h. Departamento: ___________________
i. Municipio: ___________________
j. Zona: ___________________ (urbana, rural)

3. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” diligencie la siguiente información de la persona que se accidentó
a. Tipo de vinculación: ______________________ (planta, misión,
cooperado, estudiante o aprendiz, independiente)
b. Nombre completo: __________________________
c. Fecha de nacimiento: ________________________
d. Número de identificación: ______________________
e. Género: ______________________ (masculino, femenino)
 f. Dirección: ________________________
g. Teléfono: ________________________
h. Departamento: _______________________
i. Municipio: ________________________
j. Zona: ___________________ (urbana, rural)
k. Cargo: ________________________
l. Ocupación habitual: ________________________
m. Tiempo de ocupación al momento del accidente: ___ / ___ / ___
n. Fecha ingreso a la empresa: ___ / ___ / ___
o. Salario: ________________________
p. Jornada de trabajo habitual: ________________________ (diurna,
nocturna, mixta, turnos)

4. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” diligencie la siguiente información sobre el accidente.
a. Fecha del accidente: ___ / ___ / ___
b. Hora del accidente: ___ : ___
c. Día de la semana en el que ocurrió el accidente:
____________________
d. Jornada: ______________________ (Normal, Extra)
e. Estaba realizando su labor habitual: _______ (Si o No)
f. Total tiempo laborado previo al accidente: ___ : ___
g. Tipo de accidente: ____________________ (Violencia, Tránsito,
Deportivo, Recreativo o cultural, propios del trabajo)
h. Causó la muerte del Trabajador: ________ (Si o No)
i. Departamento del accidente: _____________________
j. Municipio del Accidente: ________________________
k. Zona donde ocurrió el accidente: ___________________ (urbana, rural)
l. Lugar donde ocurrió el accidente: ____________________ (dentro o
fuera de la empresa)

5. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” indique en cual sitio ocurrió el evento:
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde
ocurrió)

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS

(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN
(3) ÁREAS RECREATIVAS O
PRODUCTIVAS
(4) CORREDORES O PASILLOS
(5) ESCALERAS
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE
CIRCULACIÓN VEHICULAR
(7) OFICINAS
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES
 (9) OTRO. (Especifique)

6. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” indique el tipo de lesión:

TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X

CUÁL O CUÁLES)
(10) FRACTURA
(20) LUXACIÓN
(25) TORCEDURA, ESGUINCE,
DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O
LACERACIÓN DE MÚSCULO O
TENDÓN SIN HERIDA
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN
(Exclusión o pérdida del ojo)
(41) HERIDA
(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye
rasguño, punción o pinchazo y lesión en
ojo por cuerpo extraño)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O
APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
(70) ENVENENAMIENTO O
INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA
U OTRO RELACIONADO CON EL
AMBIENTE
(81) ASFIXIA
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(83) EFECTO NOCIVO DE LA
RADIACIÓN
(90) LESIONES MÚLTIPLES

7. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” indique la parte del cuerpo aparentemente afectada:

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE

AFECTADA
(1) CABEZA
(1.12) OJO
(2) CUELLO
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna
vertebral, médula espinal, pélvis)
(3.32) TÓRAX
 (3.33) ABDOMEN
(4) MIEMBROS SUPERIORES
(4.46) MANOS
(5) MIEMBROS INFERIORES
(5.56) PIES
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS

8. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” indique el agente del accidente

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE

LESIONÓ EL TRABAJADOR)
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE
(3) APARATOS
(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS
O UTENSILIOS
(4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(4.4) RADIACIONES
(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye
superficies de tránsito y de trabajo,
muebles, tejados, en el exterior, interior o
subterráneos)
(6) OTROS AGENTES NO
CLASIFICADOS
(6.61) ANIMALES (Vivos o productos
animales)
(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR
FALTA DE DATOS

9. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” indique el mecanismo o forma del accidente

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CAÍDA DE PERSONAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(4) ATRAPAMIENTOS
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO
EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
TEMPERATURA EXTREMA
 (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA
ELECTRICIDAD
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES
O SALPICADURAS
(9) OTRO. (Especifique)

1. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” describa el accidente teniendo en cuenta: qué paso, cuándo, dónde, cómo y
por qué
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

2. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” y teniendo en cuenta la metodología planteada en el Anexo 39. Metodología
de Investigación, elabore el Árbol de causas e inclúyalo en este espacio

3. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” y teniendo en cuenta la metodología planteada en el Anexo 39. Metodología
de Investigación, diligencie los campos con las condiciones subestándar y los actos
subestándar que identifique asociados con las Causas Inmediatas
 CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR

4. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” y teniendo en cuenta la metodología planteada en el Anexo 39. Metodología
de Investigación, diligencie los campos con los factores del trabajo y los factores
personales que identifique asociados con las Causas Básicas
CAUSAS BASICAS
FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

5. Con la información suministrada del caso de la empresa “Te lo llevamos seguro

SAS” y teniendo en cuenta la metodología planteada en el Anexo 39. Metodología
de Investigación, diligencie los campos con los controles a implementar de acuerdo
con las causas identificadas

CONTROLES A IMPLEMENTAR TIPO DE CONTROL (Señalar con una X

SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE en donde aplica)
CAUSAS
FUENTE MEDIO PERSONA

6. Con la información recolectada en los numerales del 1 al 14 diligencie el Anexo 41

Ejemplo Investigación accidentes