PICCO
PICCO
PICCO
PiCCO
... prescindimos cada vez más del PAC y preferimos PiCCO, ya que
los datos volumétricos y el EVLW parecen tener mayor relevancia
fisiológica y clínica … [8]
se cuestionan cada vez más los métodos de vigilancia intensiva altamente invasores
¿Volumen
o
Precarga cardíaca catecolaminas? Agua pulmonar
extravascular
Incluso en el quirófano las respuestas correctas a estas preguntas garantizan el mantenimiento de una
hemodinámica estable. En consecuencia se pueden reducir las estancias e incluso evitar los ingresos en las
unidades de vigilancia intensiva y de recuperación. [33]
➔
GEDV ➔
¿Cual es la precarga cardíaca? EVLW ➔ PEEP
Volumen global al final de la diástole (GEDV)
➔
Variación del volumen sistólico (SVV)
Oxigenación
¿Cual es la poscarga?
Pasos
Resistencia Vascular Sistémica (SVR)
Manejo de volumen
¿Cómo es la contractilidad cardiaca? ➔ Medicamentos inotrópicos si/no
Velocidad de aumento de presión (dPmx), vasoactivos
Fracción de eyección global (GEF)
De acuerdo al mecanismo de Frank-Starling la precarga supone un componente esencial del gasto cardíaco y
depende de un nivel de volumen intravascular adecuado. El conocimiento del valor exacto de la precarga es tan
importante para el manejo terapéutico como el determinar si el aumento de la volemia optimiza la precarga y
por tanto consigue mejorar el gasto cardiaco. Por otra parte, puede comprometerse la oxigenación si el exceso
de volumen añadido desemboca en un edema pulmonar.
Precarga, volumen pulmonar y agua pulmonar extravascular están estrechamente relacionados. El tórax tiene
una capacidad limitada de expansión y cada uno de los tres compartimentos intratorácicos interacciona con el
resto; el llenado ventricular (GEDV, volumen global telediastólico), el agua extravascular pulmonar (EVLW)
y el volumen de aire intrapulmonar (volumen tidal/PEEP). En condiciones estables, el cambio en uno de estos
compartimentos invariablemente repercutirá sobre los otros.
Asi por ejemplo, el aumento del volumen minuto respiratorio produce una reducción del volumen sanguíneo
torácico: por la compresión de la circulación intra-torácica – la precarga por tanto disminuye. El volumen global
telediastólico (GEDV) de la tecnología PiCCO se reduce reflejando esta situación. La relación directa entre GEDV
y GC se considera suficientemente probada a nivel científico. [15], [16], [17], [18], [19]
El manejo dirigido de la volemia supone otro parámetro más de la tecnología PiCCO de gran valor: La variación
del volúmen sistólico (SVV) proporciona – en condiciones de ritmo cardíaco estable y en ventilación mecánica
controlada – información sobre si el aumento de la precarga lleva a un aumento del gasto cardiaco.
En la inspiración mecánica la sangre es inicialmente exprimida desde la circulación pulmonar hacia la auricula
izquierda provocando un aumento transitorio en la precarga. A continuación, el aumento del gas intratorácico
lleva a una limitación del volumen telediastólico reduciendo la precarga.
Interacción entre los tres compartimentos torácicos Presión respiratoria aumentada Edema pulmonar
➔
➔➔
➔ ➔
➔ ➔
En un corazón que responde al volumen estas oscilaciones de la precarga resultan en una variación del
volumen sistólico.
El aumento de la precarga es idéntico: ΔEDV1 = Δ EDV2, pero el efecto sobre el volumen sistólico varía:
ΔSV1 >> Δ SV2 [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Agua pulmonar
El agua pulmonar extravascular (EVLW) mide la cantidad de líquido en el tejido pulmonar y marca el momento
a partir del cual ya no será beneficioso añadir volumen o incluso si debe sopesarse críticamente. La administración
de volumen con un valor de agua pulmonar en aumento, produce un edema pulmonar e influye negativamente
sobre la oxigenación y el trabajo respiratorio. [28], [29]
El valor del agua pulmonar determinada con la tecnología PiCCO sirve de indicador y control de durante una
reducción de volumen, pero debería modularse siempre bajo el control del volumen global telediastólico. Incluso
cuando el GC y oxigenación se mantienen estables a expensas de medicamentos vasoactivos, un valor bajo de
volumen global telediastólico puede tener efectos negativos sobre la perfusión de otros órganos o tejidos, p.ej.
nervio espláncnico, riñones o cráneo. [29], [30], [31]
0.8 0.8
0.6 0.6
0.4 0.4
0.2 0.2
0.0 0.0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
Días de respiración artificial Duración intensiva en días
Otro parámetro más de la tecnología PiCCO, el índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI), ayuda a
determinar la causa de un edema pulmonar. Un índice elevado de permeabilidad orienta hacia la existencia de un
“leak” capilar secundario a un proceso inflamatorio. Si es normal, se trata casi con toda probabilidad de un edema
hidrostático de origen cardiaco [32]. EVLW y PVPI son por tanto de enorme relevancia en el tratamiento de un shock
séptico o cardiogénico. El tratamiento dirigido según EVLW puede reducir significativamente el tiempo de ventilación
mecánica y de estancia en intensivos. [33]
Contractilidad y Postcarga
A menudo la optimización del manejo de la volemia sólo no es suficiente para estabilizar la situación hemodinámica
y garantizar una perfusión orgánica adecuada. La contractilidad cardíaca y la postcarga constituyen otros dos
factores determinantes del mecanismo Frank-Starling, que adquiren su importancia en este contexto. La tecnología
PiCCO ofrece, a través del cálculo continuo del gasto cardíaco y de la resistencia vascular sistemática (SVR)
la posibilidad de intervenir terapéuticamente sobre la relación cambiante entre el gasto cardiaco y las resistencias
vasculares. El posible efecto sobre la función cardiaca de dicha interventicón se puede medir mediante fracción
de Eyección Global (GEF) y de la contractibilidad del ventrículo izquierdo (dPmx) [34]. Por otro lado, la medición
de la fracción global de Eyección puede reducir la necesidad de llevar a cabo un diagnóstico ecocardiográfico. [35]
La tecnología PiCCO puede diagnosticar y cuantificar una comunicación entre la parte izquierda y derecha del
corazón. La precisión de los parámetros volumétricos y del agua pulmonar no se afectan por el Shunt. Los Shunts
D-I son más frecuentes de lo que cree la mayoría de los médicos – precisamente en pacientes con presión
pulmonar elevada o PEEP. [10]
Este diagrama de decisión no es orientativo y no sustituye la toma de decisiones terapéuticas del médico responsable.
➔
Opciones de terapia
V+? V+? Cat? Cat? V+? V+? V-?
Cat? V-?
➔
➔
Valores objetivos
1. GEDI (ml/m2) > 700 700-800 > 700 700-800 > 700 700-800 700-800 ➔
o ITBI (ml/m2) > 850 850-1000 > 850 850-1000 > 850 850-1000 850-1000
2. Optimizar SVV (%)** < 10 < 10 < 10 < 10 < 10 < 10 < 10 < 10
➔
o CFI (1/min) > 4.5 > 5.5 > 4.5 > 5.5 OK!
ELWI (ml/kg) <
– 10 <
– 10 <
– 10 <
– 10
(Respuesta lenta)
* Fresenius M, Heck M (2006), chapter “Monitoring” in “Repetitorium Intensivmedizin”, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 44 – 46
Kirov MY, Kuzkov VV, Bjertnaes LJ, “Extravascular lung water in sepsis” in Vincent JL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 449 – 460
PULSION Medical Systems es un fabricante de dispositivos médicos y no aplica medicina. PULSION no recomenda
estos valores normales para usar en un paciente concreto. A todos los efectos el médico a cargo del paciente es
responsable para determinar y utilizar las medidas adecuadas en cuanto a diagnóstico y tratamiento en cada paciente
de modo individual.
PULSION Medical Systems es un fabricante de dispositivos médicos y no aplica medicina. PULSION no recomenda estos valores normales para usar en un paciente
concreto. A todos los efectos el médico a cargo del paciente es responsable para determinar y utilizar las medidas adecuadas en cuanto a diagnóstico y tratamiento
en cada paciente de modo individual.
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Termodilución transpulmonar
Para determinar el volumen del gasto cardíaco se precisa una inyección en una vena central de un bolo de
(solución salina isotónica). Después de inyectar este indicador y pasar al sistema cardiopulmonar, el termistor
mide en la punta del catéter arterial PiCCO las variaciones de temperatura en dirección opuesta a la corriente.
EVLW
RA RV PBV LA LV
EVLW
El volumen del gasto cardíaco se calcula mediante la ecuación Steward-Hamilton de la superficie bajo la
curva de termodilución transpulmonar. Del periodo medio de paso (MTt) y el tiempo de descenso (DSt)
de la curva de termodilución se determinan volumen de precarga y agua pulmonar. En un Shunt intracardíaco
izquierda – derecha, se registran y valoran por separado las curvas de termodilución del Shunt y la circulación
sanguínea fisiológica.
EVLW
RA RV PBV LA LV
EVLW
Al mismo tiempo que la termodilución se analiza el contorno de pulso arterial a fin de determinar la compliance
aortica. De esta forma se calibra el algoritmo utilizado por la tecnología PiCCO, el volumen succesivo de latido
continuo e individual y finalmente el volumen del gasto cardíaco, así como la variación del volumen latido.
Calibración
➔
La medición continua de las tendencias fisiológica y el ajuste del tratamiento es preciso y se efectúa a pie de
cama latido a latido. [11], [12], [13], [14]
Parámetros discontinuos
de la termodilución transpulmonar
El gasto cardíaco (GC) de la termodilución transpulmonar se determina
a lo largo de varios ciclos respiratorios, mientras que el correspondiente
al bolo recorre el tan solo camino entre el CVC y el acceso arterial, sin
estar por tanto sometido a una mayor dispersión.
El agua pulmonar extravascular (EVLW) cuantifica el líquido estancado fuera de los capilares pulmonares en
el parénquima pulmonar. Engloba el agua pulmonar total intersticial, intraalveolar e intercelular en todas las
áreas pulmonares perfundidas. El derrame pleural no artefacta el valor, dado que no recibe perfusión alguna.
EVLW EVLW
RA RV PBV LA LV RA RV PBV LA LV
EVLW EVLW
De los diferentes valores obtenidos en los últimos diez minutos se calcula automáticamente el valor medio, que
también se aplica para el calibrado del análisis del pulso de contorno. La memoria del PiCCO plus graba hasta
50 registros de termodilución,
El equipo PiCCO computa los valores de volumen sistólico mínimos y máximos a lo largo de varios ciclos
respiratorios y calcula la variación del volumen sistólico. Los gráficos de tendencias se visualiza en la
mitad inferior de la pantalla teniendo una escala desde una hora hasta un máximo de cinco días.
La tecnología PiCCO permite un manejo hemodinámico individualizado y deferenciado, ajustado a las funciones
orgánicas específicas.
Contractibilidad Pulmón
Parámetros continuos
Parámetros discontinuos
Configuración
Catéter venoso
central
Cuerpo sensor de
temperatura de la
solución inyectada
B
Cable de presión arterial
F R
Cable interfaz
de temperatura arterial
F: Arteria femoral
A: Arteria axilar
B: Arteria raquial
R: Arteria radial (catéter largo)
Para la medición del gasto cardíaco y de todos los demás parámetros de PiCCO no se precisa ningún
catéter pulmonar.
Costes directos
La tecnología PiCCO facilita una monitorización coste-efectiva y eficiente gracias al bajo coste del material
fungible y el menor personal necesario. Mediante la rápida disponibilidad de parámetros relevantes se mejora
el manejo terapéutico reduciendo el tiempo de estancia en intensivos.
230 %
140 %
PiCCO kit
100 % 100 % Catéter pulmonar
Gastos porcentuales de un
Control radiológico
Introductor
catéter pulmonar de gasto
Catéter venoso central cardiaco continuo comparados
Catéter arterial con la monitorización PiCCO
Transductor de presión en función del tiempo de
Accesorios para inyecciones utilización.
PiCCO-Kit CCO-PAK PiCCO-Kit CCO-PAK
1 – 4 días 5 – 8 días
El alto coste actual del patrón oro, el catéter pulmonar puede suponer hasta el doble en comparación con la
tecnología PiCCO. Al contrario del catéter pulmonar que debe cambiarse después de 4 días, el catéter PiCCO
puede estar en posición endovascular hasta 10 días. En esta estimación de costes no se ha incluido el derivado
del mayor personal necesario en el empleo del catéter pulmonar.
Costes indirectos
* *p <
_ 0,05
* Comparación de la volemia
controlada por PCP con una
fluidoterapia orientada hacia el
agua pulmonar extra-vascular
(EVLW) en 101 pacientes críticos.
El grupo manejado con EVLW
presentó una reducción significativa
del tiempo de ventilación mecánica
y de la estancia en intensivos en
22 días 9 días 15 días 7 días
comparación al grupo manejado
con catéter pulmonar.
Hoy un día en una estación intensiva en Alemania cuesta 1.318 € por término medio [36]. Si el tiempo de estancia
se reduce en 8 días, el ahorro teórico sería aproximadamente 10.500 € por paciente. Si se considera una unidad
de cuidados intensivos de tamaño medio con 600 pacientes por año y si el 25 % de estos reciben monitorización
con PiCCO, se podría ahorrar teóricamente hasta 1.575.000 € por año solamente por la reducción del tiempo de
estancia.
La tecnología PiCCO presenta una relación coste-efectividad más favorable que las demás monitorizaciones
usadas. [2]
Ventajas únicas
de la tecnología PiCCO
Parámetros específicos
Los parámetros PiCCO son fisiológicamente relevantes, fáciles de manejar e interpretar. Puede reconocerse
en tiempo real el estado del paciente y disponer de criterios más adecuados para la elección del tratamiento
más conveniente. Diferentes parámetros son obtenidos de forma rápida y continua haciendo mas dinámica
la toma de decisiones, administración de volúmenes y aplicación de medicamentos de alta efectividad.
Durante la cirugía, al anestesista no le distraerán otros aparatos de monitorización, recibiendo información
sobre el estado actual del volumen y el contenido de agua en los pulmones, no siendo así necesarios otros
medios auxiliares tales como placas de tórax o el uso de catéteres pulmonares.
Parámetros contrastados
Las más prestigiosas publicaciones médicas recogen en cientos de comunicaciones la sencillez de la
tecnología PiCCO en la práctica clínica.
Invasividad reducida
“No existe riesgo adicional para pacientes con un catéter en vena central, que de por sí precisan un catéter
arterial para la medición de la presión sanguínea.” [8]
Aplicable en pediatría
La tecnología PiCCO permite la monitorización hemodinámica precisa incluso en niños y neonatos, cuando no
resultan adecuados otros métodos o simplemente están contraindicados. [37], [38], [39], [40]
Coste-efectividad
La aplicación de los parámetros PiCCO reduce las estancias en UCI y el tiempo en ventilación mecánica. [33]
Los parámetros se registran en poco tiempo o están disponibles de forma continua, disminuyendo los gastos
en radiografías torácicas. El tiempo empleado en la inserción y cuidado de los catéteres de termodilución es
reducido, pudiendo permanecer diez días o más en el paciente, como otros catéteres convencionales. Fruto
de la mejor monitorización y adecuado tratamiento, se reducen las complicaciones y con ello se ahorran
recursos humanos y materiales.
PiCCO Parameters – Background Validation & Methodology 34. de Hert S, Robert D, Cromheecke S, Michard F, Nijs J, Rodrigues IE.
Evaluation of Left Ventricular Function in Anesthetised Patients Using Femoral Artery dP/dtmax
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Estimation of left ventricular systolic function by single transpulmonary thermodilution
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Comparison of esophageal Doppler, pulse contour analysis, and real-time pulmonary artery
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Clinical assessment of cardiac performance in infants and children following cardiac surgery
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Perioperative pulse contour cardiac output analysis in a patient with severe cardiac dysfunction
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Assessment of cardiac output, intravascular volume status, and extravascular lung water by
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transpulmonary indicator dilution in critically ill neonates and infants
Assessment of intrathoracic blood volume as an indicator of cardiac preload: single
J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16(5):592-7
transpulmonary thermodilution technique versus assessment of pressure preload parameters
derived from a pulmonary artery catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15(5):584-8
19. Buhre W, Buhre K, Kazmaier S, Sonntag H, Weyland A.
Assessment of cardiac preload by indicator dilution and transoesophageal echocardiography
Eur J Anaesthesiol 2001; 18(10):662-7
Información de pedidos
Monitor
PC8100 PiCCO plus monitor
Accesorios
401090-F Cable de alimentación (240 V)
PC80150 Cable interfaz de temperatura
PC80109 Cable del sensor de temperatura del inyectable
PMK206 Cable de presión arterial
401080 Cable de conexión equipotencial (verde/amarillo)
PV6005 Rollo de papel para impresión térmica
PC81200 Cable de adaptación para conexión del PiCCO plus al monitor de cabecera
PMK-XXX Cable del transductor de presión para unir el cable de adaptación PC81200 con el monitor de cabecera;
XXX dependiente del tipo de monitor utilizado
Desechables
Catéter de termodilución arterial:
Referencia del artículo Talla Lugar de inserción
PV2013L07 3F / 7 cm A. femoral, niños
PV2014L08 4F / 8 cm A. axilar, adultos
PV2014L16 4F / 16 cm A. femoral, adultos pequeños
PV2014L22 4F / 22 cm A. braquial, adultos
PV2015L20 5F / 20 cm A. femoral, adultos
PVPK2014L50 4F / 50 cm A. radial, adultos (catéter largo)
(compuesto de catéter, cánula(s), dilatador y guía flexometálica)
Se pueden adquirir alambres guía embalados individualmente
Para la solicitud de consumibles indique la referencia PVPK201XLXX-46 (X) correspondiente a la versión del
catéter deseado. Los equipos contienen todos los artículos necesarios para la monitorización de un paciente
con el PiCCO, compuesto de un catéter, transductor de presión y el conector para la sonda de temperatura
del acceso venoso del inyectable.
AVISO:
A fin de garantizar la precisión de la medición y la seguridad, los sistemas PiCCO se utilizarán
únicamente junto con artículos de un solo uso y materiales accesorios autorizados por
PULSION Medical Systems.
Absoluto: Índice:
Parámetros Unidad Mín. Máx. Parámetros Unidad Mín. Máx.
Especificaciones
Patente de referencia:
EP0947941, US6315735, JP3397716, US6200301 , EP0637932, US5526817, JP3242655, EP1034737, US6491640, JP3375590, US6394961, EP1139867, US6537230, US6264613, P200010262,
EP0666056, US5769082, JP3234462,
Otras patentes pendientes
CC
MPI810230R01 028
PULSION Medical Inc., USA PULSION Benelux nv/sa PULSION Medical System Iberica S.L. PULSION France sarl PULSION Medical UK Ltd. PULSION Pacific Pty. Ltd., AUS
☎ +1-732-514 6610 ☎ +32-9-242 99 10 ☎ +34-91-626 61 08 ☎ +33-2-51 70 51 21 ☎ +44-1895-45 52 55 ☎ +61-2-83 38 04 44
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]