Fluidoterapia en Cirugia Abdominal Mayor Parte 2
Fluidoterapia en Cirugia Abdominal Mayor Parte 2
Fluidoterapia en Cirugia Abdominal Mayor Parte 2
2017;64(6):339---347
ARTÍCULO ESPECIAL
a
Departamento de Anestesia, Hospital Universitario Infanta Leonor, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
b
Departamento de Anestesia, Hospital Universitario LMU de Múnich, Múnich, Alemania
c
Departamento de Cuidados Intensivos, St George’s University Hospitals, NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido
d
Departamento de Anestesia Cardiovascular y Torácica, y Cuidados Intensivos, Bahrain Defence Force Hospital, Riffa, Reino de
Baréin
e
University College London Hospital, National Institute for Health Research, Biomedical Research Centre, Londres, Reino Unido
f
Departamento de Anestesia y Neurocirugía, Wexner Medical Center, The Ohio State University, Columbus, OH, Estados Unidos
g
Departamento de Anestesia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
h
Departamento de Anestesia, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Universidad de Salamanca (CAUSA), Salamanca,
España
Introducción
夽
Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Con- La terapia hemodinámica guiada por objetivos (THGO) es
tinuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las una de las piedras angulares de los protocolos de recupe-
preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet ración intensificada o protocolos ERAS1 ; a lo largo de los
accediendo al apartado de formación de la siguiente página web:
años el concepto inicial se ha transformado mucho para evi-
www.elsevier.es/redar.
∗ Autor para correspondencia. tar la depleción o la sobrecarga de volumen2,3 y el uso de
Correo electrónico: [email protected] (J. Ripollés-Melchor). THGO se ha restringido a pacientes anestesicoquirúrgicos
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.009
0034-9356/© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
340 J. Ripollés-Melchor et al.
de moderado-alto riesgo4,5 . El principio fundamental tras la Tabla 1 Vía RICA: recomendaciones sobre la terapia perio-
THGO es optimizar la perfusión tisular mediante la iden- peratoria con fluidos
tificación de parámetros fisiológicos que se asocian con
un mejor resultado, y el mantenimiento de la hemostasia Se recomienda la utilización mediante monitorización del
fisiológica para alcanzar estos objetivos6 . Aunque los estu- VS o de la VVS para guiar la administración
dios retrospectivos han demostrado repetidamente que la intraoperatoria de fluidos
THGO es uno de los factores independientes asociados con la Se indica la administración de fluidos en aquellos casos en
reducción de las complicaciones7,8 , persiste la controversia los que haya una caída de VS > 10% o una VVS > 10%
sobre el uso perioperatorio de la THGO en pacientes en el Se debe mantener una perfusión continua restrictiva de
entorno ERAS9,10 . fluidos con el fin de evitar una sobrecarga hídrica
Los déficits de fluidos que aparecen en pacientes quirúr- La hipotensión intraoperatoria debe ser tratada con
gicos, en ausencia de sangrado, pueden ser causados por vasopresores
alteraciones en la permeabilidad capilar o por vasodilata- Se debe establecer un rango de tensión arterial media de
ción. Esto puede causar hipoperfusión de órganos, que se 70 mmHg
asocia con un aumento de la mortalidad después de una Se debe mantener un IC > 2,5 l/min/m2 , utilizando inotropos
cirugía mayor, incluso en pacientes que parecen hemodiná- en casos de no respuesta a volumen
micamente estables11 . La hipovolemia puede estar presente IC: índice cardíaco; VS: volumen sistólico; VVS: variación de
a pesar de la normalidad de la frecuencia cardíaca y de la volumen sistólico.
tensión arterial media, lo que da como resultado un flujo Fuente: Calvo Vecino et al.12 .
sanguíneo inadecuado para unos requerimientos metabóli-
cos mayores. Por lo tanto, la optimización del volumen es el
disminución de la capacidad de carga del oxígeno16,17 (fig. 1).
paso primero y crucial para la optimización hemodinámica
La THGO guiada por parámetros estáticos y dinámicos tiene
de los pacientes sometidos a cirugía mayor. La corrección
como objeto la optimización del rendimiento cardiovascular
precisa de la hipovolemia será suficiente para lograr los
que, presumiblemente, conduce a la optimización de la per-
objetivos terapéuticos en la gran mayoría de los pacien-
fusión tisular. La mejora del suministro de oxígeno celular
tes quirúrgicos. El término THGO se refiere generalmente
implica una mejora en la perfusión microvascular18 . La tera-
al uso de la monitorización del gasto cardíaco (GC) o del
pia con fluidos en el paciente hipovolémico puede mejorar la
volumen sistólico (VS) como objetivo terapéutico, junto con
perfusión microvascular, aumentando la proporción de capi-
unas intervenciones preventivas predefinidas. Esta revisión
lares perfundidos y disminuyendo la perfusión heterogénea19
pretende mostrar las bases fisiológicas para la aplicación
(figs. 2 y 3).
individualizada de este primer paso de la THGO en pacientes
sometidos a cirugía mayor, revisando las recomendaciones
de la Vía RICA, formuladas recientemente por el Ministerio Definición funcional de normovolemia
de Sanidad de España12,13 (tabla 1).
La evaluación perioperatoria de los cambios en el volu-
men sanguíneo es difícil y requiere el análisis de varios
Justificación de la maximización del volumen
eventos clínicos y fisiológicos que acompañan a la cirugía
sistólico mayor. Además, los volúmenes de sangre varían conside-
rablemente tanto entre individuos como dentro del mismo
Microcirculación como punto final de la terapia individuo20,21 . Los dispositivos estándar de monitorización
hemodinámica guiada por objetivos hemodinámica no son capaces de detectar la hipovolemia
oculta22 , mientras que esto sí es posible con la monito-
El objetivo fundamental de la gestión perioperatoria de flui- rización mínimamente invasiva del GC23 . Truijen et al.24
dos es asegurar un suministro adecuado de oxígeno a órganos afirmaron que, «para los seres humanos sanos en decúbito
y tejidos14 . La THGO se puede definir como la secuencia de supino, el corazón está operando en la meseta de la curva
intervenciones (fluidos intravenosos, inotrópicos, vasocons- de Frank-Starling, ya que una mayor expansión del volumen
trictores) para lograr objetivos predefinidos con el fin de sanguíneo central no incrementa el VS ni el GC». Bundgaard-
mantener la perfusión tisular durante un período de tiempo Nielsen et al. demostraron que para hombres sanos, en
determinado15 . Hay 2 etapas principales para el transporte estado de vigilia, la expansión del volumen sanguíneo cen-
del oxígeno a los tejidos: el transporte convectivo de los gló- tral no incrementa el VS medido mediante monitorización
bulos rojos que llevan oxígeno a los capilares y la difusión doppler esofágica25 ; sin embargo, Godfrey et al. investiga-
pasiva de oxígeno que sale de estas células al sumidero de ron la respuesta a fluidos en el mismo estado y encontraron
oxígeno de la cadena respiratoria mitocondrial para obtener resultados diferentes: después de realizar una prueba de
ATP16 . Así, el volumen óptimo de fluido se define como el elevación pasiva de las piernas para aumentar la precarga,
necesario para lograr un flujo convectivo normalizado con el 45% de los pacientes aparentemente normovolémicos eran
una densidad óptima de capilares perfundidos16 . Desde el respondedores de volumen. Sin embargo, la precarga no fue
punto de vista microcirculatorio, algunos autores proponen la única variable cardiovascular que cambió26 . El aumento
que la hipovolemia sería el resultado de un flujo sanguí- estadísticamente significativo de la frecuencia cardíaca y
neo microcirculatorio reducido, mientras que la sobrecarga del índice cardíaco observado, desacoplado del VS, eviden-
de fluidos estaría indicada por la pérdida del número de cia que la maniobra de elevación de las piernas puede no ser
capilares adecuadamente perfundidos y el aumento de las un modelo experimental adecuado para un aumento aislado
distancias de difusión, que se sabe están asociadas con la en la precarga, dado que en el paciente consciente, las vías
Recomendaciones de fluidoterapiaperioperatoria para la cirugía abdominal mayor 341
Complicaciones postoperatorias
Hipovolemia Sobrecarga
de volumen
Óptima
Volemia perioperatoria
Fluidoterapia óptima
Figura 1 Volumen óptimo de fluido, definido como flujo convectivo normalizado con una densidad óptima de capilares perfundidos.
Modificada de Ince16 con permiso.
adrenérgicas generan potenciales cambios en el tono vaso- plasma y/o plasma y agua29 , suficiente para desencadenar
motor, la capacitancia venosa y la contractilidad cardíaca, la respuesta compensatoria simpática con la finalidad
ninguno de los cuales fue medido directamente, y todos pue- de mantener la estabilidad hemodinámica. Por lo tanto,
den tener, también, un efecto sobre el VS27 . Esto dificulta la cuando estos mecanismos comienzan a fallar, la hipovolemia
definición de normovolemia. La definición funcional de nor- se puede caracterizar por una reducción de la precarga
movolemia propuesta por Truijen et al. y Bundgaard-Nielsen cardíaca24 .
et al.24,25 ---la cantidad total de volumen sanguíneo capaz de La capacidad del corazón para cambiar su fuerza de con-
proporcionar al corazón un relleno óptimo de acuerdo con tracción y, por tanto, el VS, en respuesta a los cambios en
la demanda metabólica28 --- podría no ser correcta27 . el retorno venoso (RV), se denomina mecanismo de Frank-
La hipovolemia se podría definir como una disminución Starling30 . En condiciones fisiológicas normales, ambos
del volumen sanguíneo resultante de la pérdida de sangre, ventrículos operan en la porción ascendente de la curva
de Frank-Starling. Este mecanismo proporciona una reserva
funcional al corazón en situaciones de estrés agudo31 .
volúmen sistólico, gasto cardiaco
THGO
VR
La respuesta a fluidos se CO= SV X HR
(PMSF-RAP)/RRV
define como un incremento VVS y VPP predicen la
en GC y VS en respuesta a respuesta a fluidos
un incremento en el
volumen intravascular
La prueba de fluidos es el
Guyton: La presión media de gold standard para evaluar
llenado sistémico dirige el la respuesta a fluidos
retorno venoso
La respuesta a fluidos es
una medida de
RV=GC
recarga-dependencia
cardiaca
Precarga
Retorno venoso y presión en
aurícula derecha
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