PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Criterios de ingreso hospitalario y en Unidad

de Cuidados Intensivos en las neumonías
N. Caro Gómez*, C. Rodríguez Leal, C. Collado Pérez, P. Pérez Guerrero, E. Ruiz Blasco y J.A. Girón González
Unidad de Gestión Clínica. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen

- Neumonía adquirida en la
comunidad La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente y potencialmente grave. Es
prioritario identificar la gravedad de estos pacientes a su llegada al Servicio de Urgencias para decidir el
- Escala CURB-65 lugar idóneo donde aplicar el tratamiento, ya sea ambulatorio, en planta de hospitalización o en la UCI.
- Escala Fine o PSI Para ello, utilizamos escalas que permiten establecer de forma objetiva la probabilidad de fallecimiento
- Criterios ATS/IDSA de un paciente con NAC y, de esta forma, estimar la posibilidad de ingreso hospitalario y elegir el tipo de
tratamiento más adecuado en función de la gravedad. Las más utilizadas son la escala de Fine o PSI y la
escala CURB-65. Para valorar el ingreso en la UCI se utilizan escalas como SMART-COP o SCAP, siendo
los criterios de la normativa ATS-IDSA de 2007 los más utilizados.

Keywords: Abstract
- Community-acquired
Criteria for admission to hospital and the intensive care unit with pneu-
pneumonia
monia
- CURB-65 score
- PSI score
Community-acquired pneumonia (CAP) is a frequent and potentially serious disease. It is a priority to
- ATS-IDSA criteria identify the severity of these patients upon their arrival in the emergency department to decide on the
ideal place to apply the treatment, whether ambulatory, inpatient facility or ICU. To do this, we use scales
that allow to objectively establish the probability of death of a patient with CAP, and, in this way, to
estimate the possibility of hospital admission and to choose the type of treatment that is most appropriate
according to the severity. The most used ones are the scale of Fine or PSI and the CURB-65 scale. Scales
such as SMART-COP or SCAP are used to assess ICU admission, with the 2007 ATS-IDSA criteria being
the most commonly used criteria.

Introducción yores de 65 años y en varones, con presencia de diversos

factores de riesgo tales como malnutrición, consumo de al-
cohol y tabaco o enfermedad pulmonar obstructiva crónica1.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una en-
Las tasas de hospitalización en Europa aumentan progre-
fermedad grave con elevada mortalidad y morbilidad, siendo
sivamente con la edad. Entre los 18 y 39 años, existen 1,29
la causa infecciosa más frecuente de defunción. Tiene una
casos por 1.000 habitantes al año que ascienden a 13,21 casos
incidencia en nuestro país de 1,6 a 1,8 casos por 1.000 habi-
entre la población mayor de 55 años. Entre el 6-10% de las
tantes y año. Es más frecuente en invierno, en personas ma-
neumonías requieren ingreso en la Unidad de Cuidados In-
tensivos (UCI). La tasa de mortalidad en pacientes ambula-
*Correspondencia torios es del 5%, en hospitalizados entre el 5,7-14% y en los
Correo electrónico: Natacg74@hotmail.com ingresados en la UCI asciende al 34-50%2.

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 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Y EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN LAS NEUMONÍAS

Evaluación de la gravedad y escalas Escala de Fine o PSI

pronósticas
Esta escala es más completa que la escala CURB-65. Combina
20 variables demográficas, de morbilidad, hallazgos de labora-
Una vez realizado el diagnóstico de NAC debemos valorar la
torio y radiológicos (tabla 2). Sumando los valores obtenidos
gravedad del cuadro con el objetivo de decidir dónde se rea-
de las 20 variables se obtiene una puntuación final que clasifi-
lizará el tratamiento (ambulatorio, área de hospitalización o
ca a los pacientes en cinco grupos de riesgo. Los pacientes de
UCI) y cuál será el más adecuado.
la clase I (menores de 50 años y sin factores de riesgo) y II
En el caso de que el paciente presente shock séptico o
(menos de 70 puntos) tienen una mortalidad muy baja; por lo
precisara ventilación mecánica, el ingreso sería en la UCI
tanto se considera que pueden ser tratados de forma ambula-
(fig. 1). Si existen dudas sobre la posibilidad de poder efec-
toria. Los pacientes de la clase III (entre 71-90 puntos) requie-
tuar el tratamiento en régimen ambulatorio (dificultad para
ren hospitalización corta en áreas de alta resolución hospitala-
la ingesta oral, falta de adherencia al tratamiento, consumo
ria si se dispone de ellas. Y, por último, los pacientes de las
de sustancias tóxicas, enfermedad mental, etc.) o si presenta-
clases IV (91-130 puntos) y V (más de 130 puntos) deben ser
se saturación de O2 menor del 92%, se procede al ingreso
ingresados en el hospital, dada su mayor probabilidad de
hospitalario. En el resto de casos, recurrimos a escalas de
muerte, y valorar su ingreso en la UCI en los casos más graves.
riesgo establecidas para decidir futuras decisiones. Las dos
El PSI identifica bien el bajo riesgo de mortalidad en las
escalas pronósticas más utilizadas en el Servicio de Urgencias
clases I-III y nos ayuda a decidir el alta, pero puede infraes-
hospitalarias son la escala CURB-65 y la escala de Fine o PSI
timar la gravedad, sobre todo en jóvenes con hipoxemia. En
(Pneumonia Severity Index). Tienen una capacidad similar
cualquiera de los casos, siempre que exista shock séptico o
para reconocer a los pacientes con riesgo de fallecer a los 30
insuficiencia respiratoria que precise ventilación mecánica,
días.
sería obligado su ingreso en la UCI4.

Escala CURB-65 Criterios de ingreso en la Unidad

CURB-65 es el acrónimo de confusion (confusión), urea (urea de Cuidados Intensivos
superior a 7 mmol/l), respiratory rate (frecuencia respiratoria
mayor o igual a 30 respiraciones/minuto), blood pressure (pre- Una vez decidido el ingreso hospitalario, es conveniente di-
sión arterial diastólica igual o menor a 60 mm Hg o sistólica ferenciar a los pacientes que requieren tratamiento en la
inferior a 90 mm Hg) y age (edad) igual o mayor a 65 años.
TABLA 2
Se suma un punto por cada una de las variables presentes,
Escala de Fine o PSI (Pneumonia Severity Index)
con un rango posible de 0 a 5 puntos3 (tabla 1).
Se clasifica a los pacientes en diferentes grupos de riesgo. Características del paciente Puntuación
A los enfermos del grupo I (0 y 1 puntos) se les recomienda Factores demográficos
tratamiento ambulatorio. A los pacientes del grupo II (2 pun- Edad en varones Nº de años
tos) se les recomienda una hospitalización corta y, finalmen- Edad en mujeres Nº de años - 10
te, a los pacientes del grupo III (3-5 puntos) se les recomien- Asilo o residencia + 10
da su ingreso hospitalario e incluso en la UCI en los casos Comorbilidades
más graves. Enfermedad neoplásica + 30
Esta escala detecta mejor a los pacientes de alto riesgo Enfermedad hepática + 20
que deberían ser ingresados, pero presenta grandes limita- Insuficiencia cardíaca congestiva + 10
ciones al sobreestimar el riesgo en muchos de los mayores de Enfermedad cerebrovascular + 10
65 años por el criterio de la edad. Algunos autores cuestionan Enfermedad renal + 10
la utilidad de estas escalas de riesgo en ancianos y sitúan en Hallazgos del examen clínico
75-80 años de edad el nuevo punto de corte como predictor Estado mental alterado + 20
independiente de riesgo de mortalidad. Frecuencia respiratoria ≥ 30/min + 20
Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg + 20
Temperatura < 35º o ≥ 40ºC + 15
TABLA 1 Pulso ≥ 125/min + 10
Escala CURB 65
Hallazgos del laboratorio/radiográficos
Característica Puntuación pH arterial < 7,35 + 30
Confusión (desorientación en tiempo, espacio o persona) 1 BUN ≥ 30 mg/dl + 20
Urea sérica > 7 mmol/l 1 Sodio < 130 nmol/l + 20
Frecuencia respiratoria > 30/min 1 Glucosa ≥ 250 mg/dl + 10
TA sistólica < 90 mm Hg o 1 Hematocrito < 30% + 10
TA diastólica ≤ 60 mm Hg PaO2 < 60 mm Hg + 10
Edad > 65 años 1 Derrame pleural + 10
TA: tensión arterial. PaO2: presión arterial de O2.

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 Shock séptico
Ventilación mecánica

No Sí

Dudas sobre el manejo ambulatorio* UCI

Saturación de O2 < 92%

Sí No

Ingreso hospitalario Escalas de riesgo

CURB-65 PSI/FINE

0 puntos 1-2 puntos 3-5 puntos Grupo I-II Grupo III Grupo IV-V

Manejo Observación Manejo Observación

ambulatorio Ingreso ambulatorio Ingreso

Alteración del nivel de consciencia

Hipotensión que requiere vasoactivos
Temperatura < 36ºC
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm
PaO2/FiO2 ratio ≤ 250
BUN ≥ 20 mg (7 mmol/l)
Leucocitos < 4.000 l/microl
Plaquetas < 100.000/microl
Infiltrado multilobular

Si 3 o más: ingreso en la UCI

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Decisión de ingreso hospitalario de la neumonía adquirida en la comunidad.

PSI: Pneumonia Severity Index; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
*Si hay dudas de la ingesta oral, falta de adherencia al tratamiento, consumo de tóxicos, enfermedad mental, etc.

UCI de aquellos en los que la hospitalización convencional es nor de 36ºC e hipotensión que requiera fluidoterapia). La pre-
suficiente. sencia de un criterio mayor o al menos tres criterios menores
Para predecir mejor qué pacientes deben ser tratados en la indicará la necesidad de ingreso en la UCI.
UCI, la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of
America5 (ATS/ISDA) han elaborado una escala de gravedad que
incluye 2 criterios mayores (ventilación mecánica invasiva y shock Escala SMART-COP
séptico con necesidad de fármacos vasopresores) y 9 menores
(frecuencia respiratoria igual o mayor a 30 rpm; PaO2/FIO2 me- Esta escala, desarrollada recientemente por Charles et al, está
nor de 250 mm Hg; infiltrado multilobar en la radiografía de enfocada a la predicción de la necesidad de soporte ventilatorio
tórax; confusión/desorientación; concentración sérica de urea o vasopresor intensivo. Se denomina SMART-COP6 por las ini-
mayor de 20 mg/dl; leucopenia inferior a 4.000 leucocitos/mm3; ciales en inglés de las variables que la componen. Consta de 8
trombopenia menor de 100.000 plaquetas/mm3; hipotermia me- variables clínicas y analíticas con diferentes puntos de corte en

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 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Y EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN LAS NEUMONÍAS

función de la edad. A cada una de las 8 variables se le otorga

una puntuación (presión sistólica baja, 2 puntos; afectación
Conflicto de intereses
multilobar, 1 punto; albúmina baja, 1 punto; frecuencia res-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
piratoria alta, 2 puntos; taquicardia, 1 punto; confusión, 1
punto; oxigenación baja, 2 puntos; pH bajo, 2 puntos). De
acuerdo con el SMART-COP, los pacientes se estratifican en Bibliografía
4 grupos de riesgo en función de la necesidad de soporte
intensivo: de 0 a 2 puntos riesgo bajo; de 3 a 4 puntos riesgo r Importante rr Muy importante
moderado; de 5 a 6 puntos riesgo elevado; superior a 6 pun-
tos riesgo muy elevado. ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Escala SCAP
Se ha propuesto la escala de gravedad Severity Community
✔
1. Almirall J, Serra-Prat M, Bolibar I. Risk factors for community-acquired
pneumonia in adults: a review. Clin Pulm Med. 2016;23:99-104.
Acquired Pneumonia7 (SCAP) para predecir la mortalidad du- ✔
2. Julián A, González-Castillo J, Candel González FJ. ¿Cuándo, dónde y
cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad? Rev
rante el ingreso hospitalario y/o la necesidad de ventilación Clin Esp. 2013;213:99-107.
mecánica y/o la aparición de shock séptico. Esta escala utiliza ✔
3. Man SY, Lee N, Ip M, Antonio GE, Chau SS, Mak P, et al. Prospective
comparison of the three predictive rules for assessing severity of commu-
de forma ponderada 8 variables: pH arterial menor de 7,3; nity-acquired pneumonia in Hong Kong. Thorax. 2007;62:348-53.
presión sistólica menor de 90 mm Hg; confusión o estado ✔
4. Buising KL, Thursky KA, Black JF, MacGregor L, Street AC, Kennedy
MP, et al. A prospective comparison of severity scores for identifying pa-
mental alterado; frecuencia respiratoria mayor de 30 respira- tients with severe community acquired pneumonia: reconsidering what is
ciones/minuto; urea mayor de 30 mg/dl; PaO2 menor de meant by severe pneumonia. Eur Respir J. 2006;61:419-24.

54 mm Hg o PaO2/FIO2 menor de 250 mm Hg; edad igual ✔ rr

5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell
GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/Ameri-
o mayor de 80 años y afectación multilobar en la radiografía can Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis.
de tórax, agrupándose en 2 variables mayores y 6 variables 2007;44Suppl2:S27-72.
menores. Según la puntuación total se puede estratificar a los ✔6. Charles PGP, Wolfe R, Whitby M, Fine MJ, Fuller AJ, Stirling R, et al.
SMART‐COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or
pacientes en los 5 grupos o clases de riesgo siguientes: riesgo vasopressor support in community‐acquired pneumonia. Clin Infect Dis.
bajo, clases 0-1 (0-9 puntos); riesgo intermedio, clase 2 (10 a 2008;47(3):375-84.
19 puntos); riesgo elevado, clases 3-4 (más de 20 puntos). ✔7. España PP, Capelastegui A, Gorordo I, Esteban C, Oribe M, Ortega M,
et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe
Estos dos últimos modelos (SMART-COP y SCAP) que community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174:1249-56.
predicen el ingreso en la UCI o el desarrollo de eventos ad-
versos graves (ventilación mecánica, shock y/o fallecimiento)
que podrían justificar el tratamiento en la UCI precisan ser
validados en diferentes cohortes y ámbitos geográficos.

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