AUDITORÍA DE

CALIDAD I
Jaime Alberto Camelo Barreto

EJE 3
Pongamos en práctica

Fuente: Shutterstock/95312035
 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Herramientas estadísticas básicas para los procesos de auditoría en salud . . 4

Herramientas básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Hoja de verificación o lista de chequeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Estratificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Diagrama de Pareto (ABC o regla del 20-80) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Diagrama de Ishikawa (causa - efecto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Diagramas de dispersión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Histogramas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Gráfico de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Diagramas de flujo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ÍNDICE
 Introducción

En este tercer espacio conversaremos sobre las herramientas de calidad con las
que cuenta el auditor de servicios de salud, como aporte al análisis y solución de
problemas de calidad en su ejercicio diario.

A través del análisis de los elementos conceptuales aquí expuestos, tendremos

oportunidad de responder la pregunta planteada.
INTRODUCCIÓN

Para ello explicaremos los conceptos de las herramientas básicas para la gestión
de calidad, las cuales se proyectaron para la evaluación de información, el direc-
cionamiento del proceso, su diagramación, la evaluación de las causas potenciales
de las dificultades detectadas, dentro del contexto de la gestión de la calidad en la
prestación de los servicios de salud.

La intencionalidad del eje es movilizar o poner en práctica los conocimientos de

los estudiantes a través de la aplicación de las herramientas presentadas.
 Herramientas
estadísticas básicas
para los procesos de
auditoría en salud
 Herramientas básicas

Las herramientas de calidad son instrumentos que

nos ayudan a organizar, calcular, confrontar y estructu- Figura 1.
Fuente: shutterstock/585295838
rar los datos (cuantitativos y cualitativos), de forma tal
que permita simplificar, analizar la cadena de procesos
o problemas variados y desarrollar teorías novedosas
para dar solución a las diversas situaciones problemá-
ticas que se van desplegando en una organización.

Se denominan herramientas básicas de calidad, sin embargo existen otras denominadas herra-
mientas o técnicas avanzadas para la gestión de la calidad tales como el AMFE (Análisis Modal
de Fallo y Efectos), el Mapa de Procesos, el Despliegue de la Función de Calidad (Quality Function
Deployment en inglés), el DOFA y el Protocolo de Londres, por mencionar algunos, los cuales son
útiles en marco de la mejora de la calidad de la atención en salud, algunas de las cuales tendre-
mos oportunidad de revisar en el próximo referente de pensamiento.

Presentan las herramientas básicas como elemento particular general, el ser visuales
y poseer forma de gráficos o diagramas (Figura 2).

Figura 2. Siete herramientas básicas de calidad

Fuente: http://calidadafacemepico2016ii.wikidot.com/talk:talk:start

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 5

Pregunta: ¿Logra reconocer adecuadamente las herramientas al verlas?

Con el uso de estas herramientas podemos:

• Definir problemas en forma clara y precisa.

• Analizar problemas para identificar causas.

• Manejar información crítica para el mejoramiento.

• Establecer prioridades en la solución de problemas.

• Obtener información para la toma de decisiones.

¡Impo rtante!
Estas herramientas tradicionales se pueden utilizar en la mayoría de las etapas
del circuito de mejora continua o PHVA, específicamente, en la etapa Planear se
manejan la hoja de registro, estratificación, el gráfico de Pareto, los histogramas,
los diagramas de control, diagrama de Ishikawa, los diagramas de flujo y diseño
experimental; en la etapa hacer es útil la hoja de registro; en la etapa verificar,
el gráfico de Pareto, histogramas y diagrama de control; y para terminar en la
etapa actuar, la hoja de registro y los diagramas de control.

Veamos este recurso que nos amplía información respecto a las distintas funciones
que poseen estas herramientas en el análisis y solución de problemas.

Figura 3. La función de las herramientas en análisis de procesos con problemas

Fuente: propia

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 6

 La aplicación práctica ha confirmado que la utilización de las mismas permite solucio-
nar el 80 % (o más) de las situaciones problemáticas que aparecen en las instituciones
(Ministerio de Salud del Perú, Dirección General de Salud de las Personas).

Instrucción
Revisemos el recurso de aprendizaje: videoresumen, que
nos amplía información puntual sobre la metodología para
el análisis y solución de los problemas.

Es importante que el estudiante tenga presente que antes de aplicar estas herramien-
tas el primer paso es concretar: la categoría de la problemática a estudiar, las variables,
el lugar, el período a estudiar y todos los elementos que se consideren necesarios para
recolectar la información y delimitar el fenómeno a estudiar.

Instrucción
Lo invitamos a consultar en la página principal del eje, el
recurso: memonota.

Pregunta: ¿Logra definir cuáles deben ser las mejores herramientas para el
análisis del problema que realizará?

Las herramientas estadísticas que revisaremos se relacionan a continuación.

Hoja de verificación o lista de chequeo

La hoja de verificación, hoja de control, hoja de

recogida de datos, planilla de inspección, igualmente
denominada hoja de registro, permite incorporar y
sistematizar los registros e información de acuerdo
con clases definidas, a través de la observación e ins-
cripción de sus frecuencias como representación de
cifras y simultáneamente, examinar cómo se presenta
la tendencia central y la dispersión de los datos, por lo
cual, no es preciso aguardar a recolectar la totalidad
de los mismos para contar con un informe estadístico
(Ministerio de Salud y Protección Social). Figura 4.
Fuente: shutterstock/148978775

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 7

Se considera una herramienta “poderosa” para la recolección de informa-
ción dado que es la base para las demás herramientas, teniendo en cuenta
que, si no se realiza una adecuada recolección de la información, los análisis
posteriores estarán afectados y las conclusiones no serán adecuadas.

Las hojas deberán ser sencillas, de confianza, simples para diligenciar y que estén
diseñadas de tal manera que se utilicen exentas de problemas (Ramos, 2011).

• Uso. Las hojas de control reúnen información con el objetivo de que se puedan
descomponer sin esfuerzo teniendo en cuenta el objetivo final para identificar mo-
delos de presentación.

• Construcción. A continuación, se detalla el proceso:

1. Elija qué hecho o dificultad será analizada. Cree definiciones de tipo operacional.

2. Elija cuándo se recopilará la información y en qué período.

3. Proyecte el formulario. Hágalo de forma tal que la información pueda enlistarse

indicando una X, una marca de verificación, por ejemplo: (*) o símbolos pareci-
dos; la mayor parte de lo anterior con el argumento que la información no debe
ser replicada nuevamente para su análisis. Actualmente se tiene disponible las
aplicaciones como hojas de cálculo electrónica que permiten registrar y anali-
zar la información.

4. Registre rótulos para cada una de las celdas en la planilla.

5. Pruebe la hoja de verificación por un breve período de tiempo, para quedar sin
duda, que reúne la información adecuada y no es difícil de utilizar.

6. Cada vez que se examina el evento o se produce el problema, registre la infor-

mación en la hoja de verificación.

Ejemplo. A continuación, se ilustra un modelo de diseño de hoja de verificación para

recolección de información de infección de sitio operatorio, sin embargo, reiteramos que
se proyectan pensando el fin de la recopilación de la información.

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 8

 IPS

ESPECIALIDAD PERIODO

CLASIFICACIÓN T I P O D E I N F EC C I Ó N D E S I T I O FRECUENCIA SUBTOTAL PORCENTAJE

CIRUGÍA OPERATORIO
ISO SUPERFICIAL.
ISO ÓRGANO ESPACIO.
CIRUGÍA LIMPIA
ISO PROFUNDA.
SUBTOTAL DE CIRUGÍAS LIMPIAS
CIRUGÍA LIMPIA ISO SUPERFICIAL.
CONTAMINADA
ISO ORGANO ESPACIO.
ISO PROFUNDA.
SUBTOTAL DE CIRUGÍAS LIMPIAS
CONTAMINADAS
TOTALES

Tabla 1. Modelo hoja de verificación.

Fuente: propia

Estratificación

Cada hoja de registro sugiere una estra-

tificación, es decir, la división de la infor-
La estratificación es una técnica esta- mación original por clases, para una inves-
dística utilizada para controlar, investigar tigación precisa de los datos recolectados
y mejorar la calidad al organizar la infor- (Ramos, 2011). Como ejemplo, en la tabla
mación accesible mediante grupos (cate- 1 podemos observar que se estratifican los
gorías, clases) con atributos comparables; datos por el tipo de cirugía (limpia, limpia
cada grupo se conoce como un estrato. no contaminada) y dentro de estas por tipo
de infección de sitio operatorio.
Los estratos que se definirán se
basarán en la circunstancia espe- La estratificación es la base para otras
cífica a que se hace referencia, por herramientas, como el Análisis de Pareto
lo cual pueden establecerse estra- (ver ejemplo del DP donde se estratificó
las quejas de los usuarios en una Institu-
tificaciones considerando: fuerza
ción prestadora de Servicios de Salud) y
de trabajo, materiales, equipos y se emplea junto con otras herramientas,
maquinaria, unidades funcionales o como los Diagramas de correlación, histo-
servicio, tiempo o turnos, ambiente, gramas o diagramas de control (Ministerio
área geográfica, entre otros. de Salud y Protección Social).

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 9

• Uso

1. Como una estrategia de búsqueda que permite ver

cómo impactan las diferentes variables o elementos
que intervienen en un problema, por lo que se pue-
den encontrar contrastes, elementos prioritarios e
indicios que permitan extender la búsqueda de las Figura 5.
verdaderas razones de un problema. Fuente:shutterstock/577036534

2. Se emplea la mayor parte del tiempo en medio de

la fase diagnóstica de la resolución de cuestiones de
calidad, para distinguir qué clases o estratos se su-
man a la problemática que se debe solucionar.

3. Como una ventaja importante, faculta separar la

causa de una problemática, reconociendo el nivel de
impacto de factores específicos en el producto de
un procedimiento; la estratificación puede soportar
varias herramientas de calidad.

• Construcción: los pasos para la estratificación son:

1. Caracterizar el evento o variable a analizar.

2. Elegir los factores de estratificación.

3. Catalogar los datos en grupos homogéneos que se

utilizarán como parte de cada variable de estratifi-
cación.

4. Calcule el evento que se mide en cada clase.

5. Haga un gráfico de cada agrupación homogénea de

información. Para esto, se pueden utilizar diferentes
herramientas, por ejemplo, histogramas o Diagrama
de Pareto (ver aparte correspondiente).

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 10

 6. Prepárese y presente los resultados para otros fac-
tores de estratificación.

7. Analice las agrupaciones homogéneas de informa-

ción dentro de cada categoría de estratificación
para observar la probable presencia de diferencia-
ciones significativas entre las clases. En caso que Figura 6.
evidenciemos diferencias significativas, la estrati- Fuente: shutterstock/197722757
ficación habrá sido valiosa.

8. En caso negativo debe planificar una estratifica-

ción adicional con otras categorías o clases (adap-
tado del Ministerio de Salud y Protección Social).
Revisemos un video que nos permite visualizar la aplicación de esta herramienta.

Estratificación

Jorge Moreno

Diagrama de Pareto (ABC o regla del 20-80)

El principio de Pareto conocido como “ley 80-20” o “Pocos vitales, muchos triviales”, se
expresa indicando que el 80 % de los problemas están generados por 20 % de las causas
y el resto de los elementos favorecen muy poco el efecto total. El nombre del principio
fue determinado en honor del economista italiano Wilfredo Pareto (1843-1923).

En ese orden de ideas, es apropiado enfocar los esfuerzos en delimitar y quitar las pocas
causas (pocos vitales) que generan la mayoría de los problemas.

¡Impo rtante!

Es una herramienta cuantitativa en la que se construye una gráfica de barras

(histograma) en la que cada una de las “clases” o elementos se ha dispuesto en
orden de frecuencia de presentación de la más alta a más baja. En ocasiones
se superpone un gráfico lineal en este diagrama que representa las frecuencias
acumuladas.

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 11

 1. Es importante elegir y caracterizar el
problema o el rango de mejora que
• Uso: guía la mayor parte del análisis se atenderá, y tener claridad sobre el
hacia cuestiones verdaderamente vi- objetivo perseguido. De lo anterior,
tales, o establece cuáles son las cau- continuamos visualizando o imagi-
sas fundamentales que impactan en nando qué tipo de gráfico de Pareto
un problema específico (priorización puede ser útil para encontrar priori-
de causas), igualmente se utiliza dades o comprender mejor el proble-
para comparar el comportamiento y ma.
evaluación del impacto de la imple-
mentación de una acción correctiva. 2. A la luz de lo anterior, se examinará
y elegirá el tipo de información que
• Construcción: empleando la hoja se requerirá y, además, los probables
de registro, se configura una tabla elementos que es vital estratificar.
de información para el Diagrama En ese punto, se desarrolla una hoja
de Pareto, en otros términos, con el de registro adecuada para la recopi-
resumen de causas o factores y los lación de información que distingue
totales individuales, se incluyen co- dichos factores.
lumnas para los totales acumulados,
la composición porcentual y los por- 3. Al final de la recolección de la infor-
centajes acumulados. mación, se elabora una tabla de in-
formación para el gráfico de Pareto
Pasos para la construcción de un con el resumen de los elementos o
diagrama de Pareto (DP) (adaptado de factores que aportan a este impac-
Gutiérrez, 2009 y Ministerio de Salud y Pro- to (tipos de falla, factores, causas
tección Social, s. f.). frecuentes, etapas del proceso, ti-
pos de problemas, etc.), los totales
individuales, los totales acumulados,
la composición porcentual y los por-
centajes acumulados.

4. Jerarquice las variables ordenadas

por cantidad llenando la tabla co-
rrespondiente (ordene frecuencias
de mayor a menor). Se elige si la base
con la cual se jerarquizarán las diver-
sas categorías será específicamente
la frecuencia o en caso de que sea
importante ponderarla por el costo
o la intensidad. Siempre que esto sea
necesario, debe multiplicarse. Des-
pués de esto, continuamos haciendo
el diagrama.
Figura 7.
5. Dibuje los ejes vertical y horizontal.
Fuente: shutterstock/125010590

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 12

 6. Desarrolle un diagrama de barras basado en las frecuencias y los valores porcen-
tuales de cada variable.

7. Represente el gráfico de líneas, que se genera con la columna de frecuencias acu-

muladas que se registra en las tablas de frecuencias del histograma.

8. Registre las referencias del DP, con sus encabezamientos, período, región de tra-
bajo, etc.

9. Realice la interpretación del DP: con el fin de establecer las causas con la mayor
incidencia en el problema, se dibuja una línea horizontal desde el eje vertical se-
cundario (derecho), desde el punto donde se señala el 80 % hasta su punto de
cruce con la curva acumulada. A partir de allí marcar una línea vertical hacia el eje
horizontal. Las variables incluidas entre esta línea vertical y el eje izquierdo com-
ponen las causas cuya eliminación se ocupa del 80 % del problema (Figura 9). En
caso de que exista una categoría predominante, se realiza un análisis de Pareto de
segundo nivel para encontrar las variables que más lo afectan.

10. Actualmente es se cuenta con aplicaciones como las hojas de cálculo que per-
miten digitar la información de una tabla de datos e insertar el gráfico.

En la figura 2 se ilustra un diagrama básico de Pareto relacionado con quejas de los

usuarios en una IPS y en la figura 8 se ilustra la delimitación de las causas en “Pocos
vitales, muchos triviales”.

Diagrama de Pareto Quejas

FRECUENCIA % ACUMULADO
40 100,00

35 90,00
80,00
30
70,00
25 60,00
20 50,00

15 40,00
30,00
10
20,00
5 10,00
0 0,00
INOPORTUNIDAD FALTA DE ERRORES EN LA ENTREGA DE MALTRATO DE ERRORES DE COMPLICACIONES
EN ASIGNACION INFORMACION ADMISION MEDICAMENTOS FUNCINARIOS DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO
DE CITAS

Figura 8. Diagrama típico de Pareto

Fuente: propia

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 13

 Gráfico de Pareto: causas de la demora del tiempo del egreso

100 %

450 90%

400 Pocos 80%

Vitales
350 70%

300 60%

250 50%

200 40%

150 30%

100 20%

50 10%

0 0%
x1 x2 x3 x4 x5 x6 x7 x8 x9 x10 x11 x12 x13 x14 x16 x 17 x 18 x19 x20
N°. fallas % Fallas acum.
Figura 9. Gráfico de Pareto: causas de retraso en el período de egreso de pacientes
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social

Ejemplo. En una IPS se presentan problemas de glosas a la factu-

Glosas
ración de servicios prestados, se verificó y se registró la información Es una no conformidad
de los motivos (causas) de glosas por concepto general que puede que afecta en forma
afectar el pago a la IPS. Se elaboró una hoja de recolección de datos parcial o total el valor
de la factura por pres-
para cada ítem a examinar, en donde se tuvieron en cuenta todos tación de servicios de
los motivos y se consolidaron los totales. salud, encontrada por la
entidad responsable del
pago durante la revisión
Con estos datos se elabora un diagrama de barras donde los fac-
integral, que requiere ser
tores (eje horizontal) son motivos de glosa, que son ordenados por resuelta por parte del
mayor frecuencia, y en el eje vertical la frecuencia (la cantidad de prestador de servicios de
veces que ocurre esta variable). salud

Tabla de frecuencias Tabla de frecuencias ordenadas

CAUSAS Frecuencia Frec. Normaliz CAUSAS Frecuencia Frec. Normaliz Frec. Acumulada
FACTURACION 50 39% FACTURACION 50 39% 39%
TARIFAS 10 8% SOPORTES 35 27% 66%
SOPORTES 35 27% PERTINENCIA 15 12% 78%
AUTORIZACION 7 5% TARIFAS 10 8% 86%
COBERTURA 6 5% AUTORIZACION 7 5% 91%
PERTINENCIA 15 12% COBERTURA 6 5% 96%
DEVOLUCIONES 5 4% DEVOLUCIONES 5 4% 100%
TOTAL 128 100% TOTAL 128 100%

Tabla 2. Tablas de frecuencias

Fuente: propia

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 14

 Basado en la tabla de frecuencias previas se elabora el diagrama de Pareto:
Diagrama de Pareto
Causas Frecuencias acumuladas

45% 100% 100% 100%

96%

39% 91% 90%

40%
86%
80%
35% 78%

70%
30% 66%

Frecuencia Acumulada
27%
60%
Frecuencia

25%
50%
20%
39% 40%

15%
12% 30%

10%
8% 20%
5%
5%
5% 4%
10%

0%
0% 0%
FACTURACION SOPORTES PERTINENCIA TARIFAS AUTORIZACION COBERTURA DEVOLUCIONES
Causas

Tabla 2. Tablas de frecuencias

Fuente: propia

El examen del diagrama nos faculta para observar con claridad que un reducido con-
junto de 3 causas “vitales” (facturación, soportes y pertinencia) explica un 78 % de
todos los motivos de glosa, quedando el 22 % remanente distribuido entre otras cuatro
causas “triviales”. De esta forma, nuestras acciones correctivas y de mejora habrían de
ser prioritarias (no obligatoriamente de manera exclusiva) hacia estas causas. Expresado
de otra forma: centralizando nuestros esfuerzos en solo tres causas, podríamos suprimir
el 78 % de nuestras glosas (asumiendo que nuestras acciones correctivas hubiesen sido
totalmente eficaces). Es decir, el potencial de mejora comprendido en ese pequeño por-
centaje de causas es mucho mayor que el incluido en las restantes.

Lo invitamos a revisar un video que nos permite visualizar la aplicación de esta herra-
mienta, el cual le será de utilidad en el desarrollo de una actividad posterior.

Tutorial diagrama de Pareto en Excel

Juan de Dios Santos

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 15

 Figura 11.
Fuente: shutterstock/421276555
Diagrama de Ishikawa (causa - efecto)

Se trata de una herramienta que evidencia la relación entre un efecto (problema)

y todas las posibles causas que lo ocasionan. Es denominado diagrama de Ishikawa o
diagrama de Espina de Pescado por ser parecido con el esqueleto de un pescado. No en
una herramienta cuantitativa, es un instrumento de ayuda para solucionar el problema.
Complementa la lluvia de ideas explorando las variables contribuyentes.

• Uso. Se emplea para dilucidar las causas de un problema. Categoriza las diferen-
tes causas que se cree que influyen en los resultantes del proceso, indicando con
las flechas la razón: causa - efecto entre ellos, permitiendo que se tomen medidas
correctoras. La utilización del gráfico Ishikawa, con las tres herramientas que he-
mos revisado en los segmentos anteriores, nos ayudará a no considerar las causas
como evidentes, sino que intentaremos ver el problema desde puntos de vista al-
ternativos.

• Construcción. Para la elaboración de esta herramienta se tienen en cuenta los

siguientes pasos:

1. Desarrolle un concepto claro del problema.

2. Comience por dibujar el cuadro de esqueleto del pescado al establecer el proble-

ma (efecto) en la casilla de la derecha (cabeza del pescado).

3. Distinga las clases, los factores contributivos o causas fundamentales (los más
conocidos son: equipo –máquina-, método, medición, mano de obra –personal-,
material, medioambiente -entorno-, también llamados 6 “M”, a pesar del hecho
de que puede proponer diferentes clasificaciones según lo indicado por el proble-
ma que se está analizando, por ejemplo, la administración y entorno, entre otras)
y diagramar las espinas grandes en diagonal a la flecha central o esqueleto axial.

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 16

 4. Realice una lluvia de ideas sobre las causas del pro-
blema; este es el paso más importante. Esquema-
tice las causas principales en fechas oblicuas a la
espina central

5. En caso que se pueda establecer las causas de se-

gundo y tercer nivel acorde a cada factor estudiado,
se diagraman como oblicuas a las categorías. Por
esta razón, la pregunta “por qué” debe ser plan- Figura 12.
Fuente: shutterstock/459062749
teada para cada una de las causas primariamente
mencionadas.
En la figura 13 encontrará un modelo del esquema de diseño de la herramienta para
tenerlo presente.

Figura 13.
Fuente: Minsalud (2007)

• Ejemplo. A continuación, se ilustra un modelo básico de diagrama causa - efecto

para evaluar los factores que inciden en los errores en medicación del paciente.

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 17

Tarea y tecnología Ambiente Equipo de trabajo

Ausencia de Ausencia de
Frecuentemente no se
socialización de la capacitación
cuenta con la dotación
norma de manejo de permanente por la alta
completa de personal,
vías venosas carga laboral
20% de licencias
centrales médicas no son
Dificultad para Ausencia de
cubiertas
incorporar normas y supervisión y
procedimientos debido seguimiento debido
Ausencia de socialización de
a carga laboral y a la alta carga laboral
la norma referente a la
rotación de personal
administración de
medicamentos intravenosos
por vía venosa central y Comunicación deficiente oral y
periférica escrita entre los integrantes
del equipo de salud

Errores en medicación

Pacientes con Profesionales de enfermería sin o

alta demanda de con muy poca experiencia previa
cuidados en pacientes que requieren
especializados cuidados especiales

Paciente Individuo

Figura 14. Factores contributivos identificados en el análisis causa raíz de los incidentes
relacionados a medicamentos - Santiago de Chile, 2012
Fuente: Toffoletto (2013)

Análisis causa y efecto / diagrama de Ishikawa

Alejau24

Diagramas de dispersión

Los diagramas de dispersión o gráficos de correlación, nos permiten evaluar la conexión

entre los valores de una variable que nos importa (dependiente) y las estimaciones de
otra variable que afecte la primera y es sencilla de medir (independiente).

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 18

 Figura 15.
Fuente: shutterstock/384506902

• Uso. Se utiliza para evidenciar si el comportamiento de una variable influye o no en

el comportamiento de otras, es decir, si la variación de una característica puede
ser causa del efecto en otra.

• En este sentido cuando estamos analizando un problema, nos permite establecer

si existe relación entre una causa y el efecto o si existe relación entre dos causas,
lo cual nos permitirá determinar si las acciones de mejora que planteamos sobre
una variable (ejemplo entrenamiento), tendrá o no efectos sobre la otra (ejemplo
errores en la realización de procedimientos).

• Construcción. Procedimiento adaptado de (Ministerio de Salud del Perú y Ministe-

rio de Salud y Protección Social).

1. Reúna las duplas de datos de una muestra de no menos de 30 registros.

2. Diagramar el marco y colocar la causa en el eje horizontal y el efecto en el eje

vertical.

3. Decide el rango de los factores y determina los ejes de la misma manera.

4. Decide el tamaño del gráfico con el objetivo de que la adecuación de los ejes
sea más o menos la misma.

5. Represente los puntos en el diagrama. Cada punto se compara con un par de

cifras (x, y). En el caso de que haya más de un punto con coordenadas simila-
res, está rodeado por un círculo.

En un gráfico de dispersión se representa cada dupla X, Y como un punto donde se

intersectan las coordenadas de X y Y.

Veamos un video tutorial que nos ilustra la construcción de la herramienta utilizando

la hoja de cálculo Excel.

Gráficos de dispersión en Excel

Usatusoft

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 19

• Interpretación de un diagrama de dispersión. En las figuras 16, 17 y 18, se exponen
los patrones habituales que es posible presentar un grupo de puntos en un diagra-
ma de dispersión (Gutiérrez, 2009).

a. No correlación. Sucede cuando los puntos en el gráfico se diseminan sin ningu-

na pauta o esquema evidente.

Figura 16. Patrón de no correlación

Fuente: Ministerio de Salud del Perú

b. Correlación positiva. Se presenta en el momento que dos variables (X, Y) están co-
nectadas de una manera positiva lineal, de manera tal que al crecer una también
lo hace la otra.

Figura 17. Patrón de correlación positiva

Fuente: Ministerio de Salud del Perú

c. Correlación Negativa. Correspondencia lineal entre dos factores (X, Y), de forma
tal que cuando una variable aumenta la otra decrece e inversamente.

Figura 18. Patrón de correlación negativa

Fuente: Ministerio de Salud del Perú

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 20

 • Ejemplo. En una IPS se presenta un problema de calidad relacionado con una alta
frecuencia de errores en la realización de procedimientos por parte del personal
de auxiliares de enfermería. Dentro del análisis del problema se quiere confirmar
si existe alguna relación entre el tiempo de entrenamiento en horas que certifica
el personal auxiliar y la frecuencia de errores cometidos. Para este fin se diseña
una hoja de recolección de pares de datos (entrenamiento, número de errores
detectados) obteniéndose la siguiente información en una tabla de frecuencias
donde la columna rotulada como “variable X” representa el número de horas de
entrenamiento y la columna rotulada como “variable y” representa la frecuencia
de errores detectados (Tabla 3).
VARIABLE (X) VARIABLE (Y)
10 30 Diagrama di
20 25 35
30 20
40 15 30

Frecnencia de errores
50 10
60 5
25

Tabla 3. Tablas de frecuencias diagrama de dispersión

20
Fuente: propia
15
Posteriormente se representan los datos en una gráfica que se ilustra a continuación
10
donde podemos evidenciar un patrón de correlación negativa, lo que nos indica que sí
5
existe una relación entre las dos variables estudiadas, encontrando que cuando aumenta
las horas de entrenamiento, disminuyen los errores detectados. Con este hallazgo pode-
0
mos asegurar que, si invertimos tiempo y recursos en entrenar al personal, lograríamos
disminuir o desaparecer el problema de los errores detectados; en caso de no haberse 0 10 20
confirmado esta correlación, cualquier esfuerzo e inversión en esta variable pudiera ser un
gasto innecesario e inútil, caso en el cual deberíamos buscar otras variables a intervenir.
Esa es la importante utilidad de esta herramienta.

X) VARIABLE (Y)
30 Diagrama dispersión errores en procedimientos
25 35
20
15 30
Frecnencia de errores

10
5
25

20

15
Series1
10

0
0 10 20 30 40 50 60 70
Horas de entrenamiento

Figura 19. Diagrama de dispersión errores en procedimientos

Fuente: propia

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 21

Histogramas

También se conocen como diagramas de distribución de frecuencias. Un histograma

es una representación gráfica de una variable continua con diseño de barras verticales,
en el cual la superficie de cada barra es ajustada a la frecuencia de los valores represen-
tados. En el eje vertical se diagraman las frecuencias, y en el eje horizontal los valores de
las variables, en el que normalmente se indican las marcas de clase, es decir, la mitad
del intervalo en el que se agrupan los datos.
Un histograma considera variables cuantitativas continuas es decir que
permiten cualquier valor (usa fracciones), tales como alturas, pesos, densi-
dades, períodos de tiempo, temperaturas, etc.) y despliega su distribución
ordenada.

Figura 20
Fuente: shutterstock/487019755

• Uso. Se puede emplear para informar sobre las variaciones de un proceso y/o
tomar decisiones concentrando los esfu erzos de mejora que se han realizado. Se
emplea para mejorar procesos, productos y servicios al permitir identificar, reco-
nocer y analizar pautas de comportamiento en la información que no son eviden-
tes a primera vista al calcular un porcentaje o la media.

La herramienta es muy útil para: determinación de causas y la evaluación

de la solución implantada; está fuertemente relacionada con: hojas de com-
probación y recogida de datos.

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 22

• Construcción. Las etapas a seguir con el fin elaborar un histograma son:

1. Reúna el número de cifras de la muestra (n).

2. Arme una tabla de frecuencias fundamentada en los valores obtenidos.

3. Calcule el rango de los datos (reste la cifra más pequeña de la más grande).

4. Decida la cantidad de intervalos o clases (k) que se utilizarán como parte del
histograma. Se obtiene de la raíz cuadrada de la totalidad de datos (n). Regu-
larmente, la cantidad adecuada de barras es de 6 a 12.

5. Decida el ancho o la amplitud (H) de cada intervalo o clase dividiendo el rango

por la cantidad de clases. Cada uno de los intervalos constituye a una barra en
el histograma.

6. Dibuje los ejes horizontal y vertical. Grafique los intervalos utilizando la ampli-
tud previamente calculada es decir la disposición sobre el eje X de las dos líneas
verticales que se usan de límites para cada barra.

7. Tabule los datos por intervalos.

8. Una vez que se han determinado los intervalos y se ha ordenado la información

por categorías, el siguiente paso es graficar los datos, es decir construir el histo-
grama basada en la tabla de frecuencias.

9. Analice el histograma para saber qué es lo que ha pasado en el proceso.

• Interpretación de un histograma. Al analizar el histograma se pueden encontrar al-

gunas formas típicas que se ilustran a continuación (Ministerio de Salud del Perú).

-- Histograma en forma de campana o normal. Muestra cuando el proceso está

estable al poseer la mayoría de los datos en un punto central.

Figura 21. Distribución en campana

Fuente: Ministerio de Salud del Perú

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 23

-- Histograma peineta (multimodal). Ocurre cuando hay algunos datos incor-
porados que se repiten más que los de las demás clases (algunos picos altos)
debido a la presencia de un patrón específico, aunque en su mayor parte uno es
más alto que los demás, no se debería ignorar los otros picos altos.

Figura 22. Distribución en peineta

Fuente: Ministerio de Salud del Perú

-- Histograma asimétrico (positivo). Los datos se localizan a la derecha de la

mediana. La distribución no es normal.

Figura 23. Distribución asimétrica positiva o sesgada

Fuente: Ministerio de Salud del Perú

-- Histograma asimétrico (negativo). Los datos se localizan a la izquierda de la

mediana. La distribución no es normal y corresponde ser evaluado y aclarado.

Figura 24. Distribución asimétrica positiva o sesgada

Fuente: Ministerio de Salud del Perú

-- Histograma de doble pico (bimodal). El proceso a evaluar presenta interrup-

ción por otro proceso o se despliegan dos procesos que se han medido como uno
solo.

Figura 25. Distribución con doble pico

Fuente: Ministerio de Salud del Perú. Dirección General de Salud de las Personas)

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 24

Gráfico de control

Un gráfico de control es una herramienta utilizada para analizar las variaciones exis-
tentes en un proceso confrontando los datos actuales con los históricos. Se estructura
como un diagrama con una línea central que demuestra el promedio de la información
entregada. Tiene límites de control superior e inferior calculados en forma estadística
(Figura 26).

Figura 26. Distribución con doble pico

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social

• Uso. Se utiliza para anticipar tendencias en un proceso, decidir la variación de

procedimientos y encontrar tendencias o patrones infrecuentes en la información.
Permite objetivamente decidir si un procedimiento está “controlado” o “fuera de
control”. Es una herramienta aprovechable para establecer límites de variación
dentro de un proceso. Indica cuándo se superan estos límites, instante en el que
corresponde buscar las claves que conduzcan a las causas para solucionarlas.

• Construcción. Estos gráficos controlan la variación de una característica específi-

ca que es cuantificable, como dimensiones o pesos, etcétera.

1. Decida el proceso a estudio.

2. Establezca el tamaño de muestra adecuado.

3. Recolectar las mediciones y reunir en el orden que se adquiere la información.

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 25

 4. Calcule el valor promedio de las estimaciones obtenidas y su rango (reste el
valor máximo del mínimo).

5. Adquiera no menos de 25 mediciones.

6. Diagrame los límites de control superior e inferior como lo indican las fórmulas
estadísticas.

Figura 27.
Fuente: shutterstock/567479605

Revisemos un video tutorial que nos permite ampliar información respecto a la cons-
trucción de esta herramienta.

Gráficos de control

TheFECORD

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 26

 • Ejemplo. En la siguiente tabla se muestran mediciones para cirugía ambulato-
ria electiva o programada, respecto al inicio de cirugía a tiempo definido como:
período que transcurrió entre la hora de programación y la hora de ejecución de
cada cirugía electiva (en minutos), información recopilada en el transcurso de 10
semanas de lunes a viernes (n = 5).

SEMANAS
DÍAS DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SEMANA
LUNES 30 35 45 20 15 30 35 40 10 40
MARTES 10 15 30 40 35 49 45 30 53 59
MIERCOLES 25 10 20 25 33 45 15 35 45 45
JUEVES 11 22 27 31 40 12 16 15 54 60
VIERNES 12 40 38 31 29 27 39 27 65 50
MEDIA ‾X 18 24 32 29 30 33 30 29 45 51 32,2
RANGO ‾R 20 30 25 20 25 37 30 25 55 10 27,7

VALOR MENOR 10 10 20 20 15 12 15 15 Tabla 4.

10Mediciones
50
Fuente: propia
VALOR MAYOR 30 40 45 40 40 49 45 40 65 60
Paso 1
RANGO 20 30 25 20 25 37 30 25 55 10

Agrupar en el orden que se adquieren los datos y encontrar la media y el rango. Para
encontrar
PROMEDIOla media de la primera semana (siendo K = 5).
DE LA LCI LC LCS
MUESTRA, x
18 16,2 32,2 48,2
24 16,2 32,2 48,2
32 16,2 32,2 48,2
29 16,2 32,2 48,2
30 16,2 32,2 48,2la semana 10).
(actuando igual manera hasta
33 16,2 32,2 48,2
30 16,2 32,2 48,2 el valor mayor menos el menor: 30 - 10 = 20, de la
Rango para la primera semana:
misma29manera hasta
16,2 completar
32,2 48,2
la semana 10.
45 16,2 32,2 48,2
512
Paso 16,2 32,2 48,2

Calcule el promedio de la media del proceso y elControl

promedioinicio de
del rango cirugía a tiempo
55
50
45 PROMEDIO D
40 MUESTRA, x
Minutos

(Promedio de la media: límite central) 35 LCI

30
25
LC
20
15
(Promedio del rango) 10 LCS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Semanas

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 27

 Paso 3

Calcular los límites

LSC = ̅͞X + A2 ̅R (límite superior de control)

A2 = 0.577 (ver cuadro de valores en la tabla 5, dado que el tamaño de la muestra es n=5)

LSC = 32.2 + (0.577) (27,7) = 48,2

LIC = ̅X - A2 ̅R (límite inferior de control)

LIC = 32.2 + (0.577) (27,7) = 16.22

Donde:

̅X: Valor promedio.

̅R: Rango promedio.

(*) A2: Constante (cuadro de valores).

Tabla 5. Tabla de valores

Fuente: Ministerio de Salud del Perú

Como se puede observar en la Figura 28, el tiempo promedio que pasó entre la hora
de programación y la hora de realización de cada cirugía electiva se localiza entre los
límites permitidos (LIC = 16.2, y LSC = 48,2 min.), exceptuada la semana 10 en que el
tiempo promedio es de 51 min., encontrándose fuera del límite de control superior (48,2
min), que muestra una variación extraña (evento no programado, por ejemplo, tardanza
o inasistencia de recurso humano entre otros), por lo que los grupos de mejora deben
analizar las causas que motivaron esta circunstancia y enfocar sus esfuerzos en supri-
mirlas y retornar el procedimiento entre los límites establecidos.

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 28

6,2 32,2 48,2
6,2 32,2 48,2 20+30+2
‾R =
6,2 32,2 48,2
6,2 32,2 48,2
6,2 32,2 48,2

Control inicio de cirugía a tiempo

55
50
45 PROMEDIO DE LA
40 MUESTRA, x
Minutos

35 LCI
30
25
LC
20
15
10 LCS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Semanas

Figura 28. Gráfico de control del inicio de cirugía a tiempo

Fuente: propia

Para afianzar los conceptos de algunas de las herramientas revisadas hasta el momento
lo invitamos a desarrollar la actividad: pareo disponible en la página principal del eje 3.

Con el fin de ampliar la información sobre las herramientas de calidad, le proponemos

la revisión de este documento.

Herramientas innovadoras para la mejora de la calidad en las

IPS. control estadístico de procesos como generador de una
cultura de la medición en las organizaciones de salud (IPS)

Ministerio de Salud y Protección Social

Diagramas de flujo

Teniendo en cuenta el objetivo final de analizar un proceso con precisión, es importante

conocerlo en detalle. Una estrategia excepcionalmente útil para hablar sobre un proceso
es hacer una interpretación de él en un diagrama de flujo que es una representación
realista de la sucesión de actividades o etapas de un proceso, que incorpora acciones,
investigaciones, retrasos, operaciones, movimientos, decisiones y diferentes actividades
que ocurren en un proceso. Con los métodos para este diagrama es posible percibir de
qué se compone el proceso y cómo se conectan las diversas actividades, asimismo, es
valioso investigar y mejorar el proceso, permitiendo la actualización o rediseño del mismo.

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 29

 La figura 30 muestra un modelo sencillo de un diagrama de flujo de proceso. Allí se
pueden ver los dos símbolos más utilizadas en su desarrollo: con un rectángulo, una
etapa o realización del proceso se reconoce, mientras que con un rombo se reconocen
los puntos de confirmación o decisión (la respuesta al interrogante decide la vía que debe
ser tomada). Hay diferentes símbolos que se pueden encontrar en la pestaña de formas
de aplicaciones, por ejemplo, Word y Power Point.

Tomemos un espacio para visualizar esta videocápsula que nos amplía la metodología
del flujograma.

Diagramas de flujo (SIMBOLOGÍA Y CONSTRUCCIÓN)

Pasos por ingeniería

Figura 30. Diagrama de flujo

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social

Recomendamos revisar la siguiente lectura para ampliar información sobre el uso de

las herramientas en la vida diaria.

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 30

 The use of quality management tools and techniques: A study
of application in everyday situations

David Bamford y Richard Greatbanks

Posterior a esta revisión de las herramientas de calidad, que se constituyen ahora en

instrumentos importantes para el ejercicio de la auditoría, tenemos los elementos para
dar respuesta al interrogante que nos planteamos al inicio de este eje: ¿cómo aplicar las
herramientas de auditoría en el mejoramiento de la calidad en salud?, con la invitación
para iniciar su uso en el ejercicio diario, teniendo presente que todas las herramientas
tienen un aporte para la gestión de la calidad en salud y es posible aplicarlas en cada
una de las fases y etapas de cualquier proceso de mejora.

Para finalizar comparto una frase que ilustra la importancia del análisis de
todas las situaciones que nos plantean retos de calidad: “si realmente com-
prendemos el problema, la respuesta saldrá de él, porque la solución no está
separada del problema” (Krishnamurti).

Auditoría de calidad i - eje 3 pongamos en práctica 31

 Bibliografía

Fukui, R. H. (2003). Manual de administración de la calidad total y círculos de control de

calidad (Vol. I). Tokyo, Japón: Banco Interamericano de Desarrollo.

Gutierrez, P., H. ( 2009). Control estadísticio de calidad y seis sigma. Ciudad de México,
México: McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Cali-

dad: Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento
de la Calidad de la Atención en Salud. Bogotá, Colombia: Imprenta Nacional de Colombia.
BIBLIOGRAFÍA

Ministerio de Salud y Protección Social. (s.f.). Herramientas innovadoras para la mejora

de la calidad en las IPS. control estadístico de procesos como generador de una cultura de la
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Ramos, B. N. (2011). Control de la calidad de la atención de salud (2da ed.). BVSCUBA.

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