Encuesta Tac
Encuesta Tac
Encuesta Tac
Edad: _______ Fecha de nacimiento: _______________ Fecha Ultima Regla: _____________ Fecha Examen: _____________________
5. ¿Ha sido operado alguna vez? Señale la cirugía u operación, fecha o año en que fue realizado:
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8. ¿Se ha efectuado tratamiento con quimioterapia? NO ____ SI ____ Si es afirmativo, ¿Qué tipo de catéter usó?:
9. ¿Se ha efectuado exámenes con medio de contraste endovenoso? NO___ SI___ ¿Tuvo problemas?:
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14. ¿Al momento de pedir la hora fue consultado(a) por antecedentes alérgicos, enfermedades renales o uso de metformina?
NO ____ SI ____
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13 Norte 635 – Viña del Mar