Ci Consentimiento Informado

INFORMATIVO TOMOGRAFIA COMPUTADA
Estimado paciente:
Su médico tratante le ha solicitado una Tomografía Computada. Esta técnica se caracteriza por la
utilización de rayos X, realizando cortes en distintos planos para obtener las imágenes necesarias
para su estudio.
Para realizar el examen y poder visualizar o diferenciar tejidos y órganos de su organismo, se

requiere el uso de un medio de contraste endovenoso, el que se administra a través de un catéter
instalado previamente en una vena periférica. Los medios de contraste son soluciones yodadas,
que pueden presentar en muy baja frecuencia reacciones adversas, por este motivo es necesario
para su seguridad saber si usted presenta alguna condición o antecedente alérgico que pueda
determinar un riesgo mayor para el uso de medio de contraste, es por esto que le solicitamos
contestar una encuesta, la información que usted nos entregue, nos permitirá minimizar los
riesgos de reacciones adversas, tomando algunas precauciones.
En caso de tener antecedentes de haber presentado o tener cualquier tipo de alergia, es necesario
recibir antes una premedicación y después realizar el examen.
El procedimiento se realiza en una sala que cuenta con una ventana que permite al personal de la
unidad, lo observe durante el examen, además tiene un sistema de comunicación (micrófono)
abierto, en caso de cualquier molestia o dificultad que usted presente puede solicitar al tecnólogo,
así mismo podrá escuchar las indicaciones del examen.
Durante la administración del medio de contraste es probable que tenga sensación de calor en su
rostro y resto del cuerpo. La que durara solo algunos segundos.
Para efectuar el examen será ubicado en la mesa del equipo que se va introduciendo en el túnel
de exploración a medida que realiza la adquisición de las imágenes.
Una vez finalizado el examen deberá esperar 30 minutos antes de retirarse, por lo que rogamos
que considere este tiempo en su permanencia del centro médico.
Posterior a l examen puede alimentarse de forma normal e ingerir abundante líquidos.

CONSENTIMIENTO INFORMADO TOMOGRAFIA COMPUTADA CON MEDIO DE CONTRASTE
Sr(a). _____________________________________________________, de _____ años de edad,

(Nombre y apellidos)
con domicilio en ____________________________________________, rut n°_____________.
Sr(a). _____________________________________________________, de _____ años de edad,

(Nombre y apellidos del representante)
con domicilio en ____________________________________________, rut n°_____________.

en calidad de representante legal de _________________________________________________.
(Nombre y apellidos del paciente)
He comprendido la naturaleza, fines, beneficios y molestias del procedimiento, así como los
riesgos más frecuentes y más graves, incluyendo aquellos derivados de la administración del
medio de contraste, destacando entre ellos los siguientes: Reacción alérgica al medio de
contraste, Reacción Vagal con baja de Presión Arterial, Shock Anafiláctico.
Se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones

de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia que pueda aumentar la frecuencia o la
gravedad de riesgos o complicaciones.
Declaro que se me han dado todas las facilidades para hacer preguntas acerca de mi condición de
salud, de las alternativas de tratamiento, sobre el procedimiento, y de los riesgos que este
conlleva. Dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento informado. Y en
tales condiciones, CONSIENTO que se me realice el procedimiento
Firma Paciente ________________________________________________

Nombre y Firma Tecnólogo ________________________________________________
Firma Representante Legal ________________________________________________
En, ________________________________________________
(Lugar y fecha)
RECHAZO
Yo, Sr(a). ______________________________________, después de ser informado(a) de la

naturaleza y riesgos de este procedimiento, manifiesto de manera libre y consciente mi
denegación, haciéndome responsable de las consecuencias que pueda derivarse de mi decisión.
Firma Paciente ________________________________________________

Nombre y Firma Tecnólogo ________________________________________________
Firma Representante Legal ________________________________________________
En, ________________________________________________
(Lugar y fecha)

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Para realizar el examen y poder visualizar o diferenciar tejidos y órganos de su organismo, se

Posterior a l examen puede alimentarse de forma normal e ingerir abundante líquidos.

Sr(a). _________________________________________________, de _ años de edad,

con domicilio en ________________________________, rut n°_.

Sr(a). _________________________________________________, de _ años de edad,

con domicilio en ________________________________, rut n°_.

Se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones

Firma Paciente ________________________________________________

Yo, Sr(a). ______________________________________, después de ser informado(a) de la

Firma Paciente ________________________________________________

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