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Clin Invest Gin Obst. 2013;40(1):33---36

clínica e investigación en
ginecología y obstetricia
www.elsevier.es/gine

CASO CLÍNICO

Tumoraciones mesenquimales de músculo liso de potencial

maligno incierto (STUMP): revisión de un caso clínico
M. Guzmán Muñoz a , V. García-Pineda a , F. Arnanz a , E. Martínez-Gómez a,∗ ,
C. Diez-Corral b y Á. Zapico a

a
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá,
Alcalá de Henares, Madrid, España
b
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá,
Alcalá de Henares, Madrid, España

Recibido el 26 de enero de 2011; aceptado el 12 de mayo de 2011

Disponible en Internet el 3 de agosto de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen Las tumoraciones mesenquimales de músculo liso uterino de potencial de maligni-
STUMP; dad incierta son hallazgos poco frecuentes en la clínica habitual. La Organización Mundial de
Tumoraciones la Salud los definió como aquellos tumores uterinos de músculo liso que no podían ser histoló-
mesenquimales de gicamente clasificados como benignos o malignos. Presentamos un caso clínico de una mujer
músculo liso uterino de 41 años, que consultó por aumento del perímetro abdominal y dolor en la región abdominal.
de potencial de Se solicitaron pruebas de imagen, que pusieron de manifiesto la presencia de una gran masa
malignidad incierta; abdominal (20 cm). Ante tales hallazgos, se realizó exéresis quirúrgica de la tumoración y poste-
Tumoraciones rior histerectomía. El estudio anatomopatológico reveló el diagnóstico de tumoración muscular
uterinas lisa de bajo grado de malignidad de potencial maligno incierto. Actualmente, la paciente se
encuentra asintomática.
Conclusión: Las tumoraciones mesenquimales de músculo liso uterino de potencial de maligni-
dad incierta son poco frecuentes. Su diagnóstico anatomopatológico es complicado y por ello
varios estudios exponen técnicas de inmunohistoquímica que ayudan a esclarecer el diagnós-
tico definitivo. Algunos autores los clasifican según sus características histológicas, basándose
en éstas para establecer el comportamiento y pronóstico de estos tumores. El tratamiento
quirúrgico de elección no está definido y el seguimiento ha de ser estrecho por el riesgo de
recurrencia existente.
© 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Uterine smooth muscle tumors of uncertain malignant potential: a clinical case
STUMP; review
Uterine smooth
muscle tumors of Abstract Uterine smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP) are rare
uncertain malignant findings in routine clinical practice. STUMP are defined by The World Health Organization as
potential; tumors that cannot be histologically diagnosed as benign or malignant.
Uterine tumors
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Martínez-Gómez).

0210-573X/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.gine.2011.06.002
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34 M. Guzmán Muñoz et al

We present the case of a 41-year-old woman who consulted for abdominal distension and pain.
Imaging tests showed the presence of a large abdominal mass (20 cm). The mass was surgically
excised followed by hysterectomy. The histopathological diagnosis was uterine STUMP of low-
grade malignancy. The patient is currently asymptomatic.
Conclusion: STUMP are rare. Pathological diagnosis is difficult and several studies describe
immunohistochemical techniques that could help to confirm the final diagnosis. Some authors
classify these tumors by their histological features, which are then used to establish their beha-
vior and prognosis. The surgical treatment of choice has not been defined and close follow-up
must be performed due to the risk of recurrence.
© 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción cuerno uterino izquierdo de 350 × 300 mm, anejo izquierdo

con pequeño quiste endometriósico y trompas normales. Se
Las tumoraciones mesenquimales del músculo liso ute- realizó tumorectomía y se remitió la pieza para estudio
rino comprenden una gran variedad de neoplasias, tanto anatomopatológico. A continuación, se practicó histerec-
benignas como malignas. Éstas engloban leiomiomas y sus tomía total, conservando anejos. En el anejo izquierdo se
subtipos, tumoraciones mesenquimales de músculo liso de identificó un pequeño quiste, realizándose quistectomía.
potencial maligno incierto (smooth muscle tumors of uncer- El estudio anatomopatológico reveló la presencia de una
tain malignant potencial o STUMP) y leiomiosarcomas. La proliferación mesenquimal fusocelular en fascículos entre-
clasificación actual de la Organización Mundial de la Salud cruzados compuesta por células de citoplasma eosinófilo
indica que un tumor mesenquimal uterino que no puede y núcleo alargado de borde romo prácticamente carentes
ser inequívocamente diagnosticado histológicamente como de atipias; se visualizaron áreas de hialinización y otras de
benigno o maligno se ha de clasificar como STUMP. aspecto plexiforme compuesta por células redondeadas, con
Los STUMP representan un grupo heterogéneo de tumores un único foco de necrosis coagulativa y tasa mitótica de
infrecuentes que han sido objeto de pocos estudios. Estas 1/10 HPF (high power fields). Todo lo anterior fue compati-
tumoraciones suponen un desafío para el facultativo por ble con el diagnóstico de STUMP. Actualmente tras 10 meses
su comportamiento incierto aunque, según la literatura, la desde la intervención, la paciente se encuentra asintomá-
mayoría de ellos tiene un curso clínico benigno y un tra- tica, con revisiones regladas cada 6 meses.
tamiento satisfactorio con miomectomía o histerectomía1 .
El diagnóstico histopatológico también resulta difícil y por
ello, recientemente, se ha propuesto el estudio inmunohis- Discusión
toquímico como un método útil y adyuvante al anterior para
conseguir un diagnóstico definitivo. Los tumores mesenquimales de célula muscular lisa son el
tipo más común de neoplasia uterina y engloban un con-
junto muy amplio de distintos subtipos histológicos, entre
Caso clínico los que se encuentran los tumores mesenquimales de célula
muscular lisa de potencial maligno incierto. Éstos represen-
Presentamos a una paciente de 41 años, de raza blanca, tan una subcategoría pobremente definida de los tumores
que consultó por aumento del perímetro abdominal y dolor uterinos de célula muscular lisa. Aunque la gran mayoría de
tipo pinchazo. Se solicitó una ecografía abdominal que estas tumoraciones mesenquimales son neoplasias benignas,
puso de manifiesto una masa abdominal de 20 cm. Como algunas muestran características atípicas o patrones de cre-
antecedentes personales presentaba quistectomía ovárica cimiento que obligan a hacer el diagnóstico diferencial con
por laparotomía media a los 16 años, apendicectomía y un el leiomiosarcoma o con tumores del estroma endometrial2 .
parto eutócico. En la exploración ginecológica se detectó La Organización Mundial de la Salud clasificó estos tumo-
un útero aumentado de tamaño, similar a 18 semanas de res como un grado intermedio entre los leiomiomas benignos
gestación, lateralizado a la derecha y fijo. Los anejos no y los sarcomas malignos. Si los criterios histológicos de
eran palpables. Se realizó ecografía complementaria que fue malignidad no están claramente definidos porque el tipo de
informada como masa heterogénea de 226 × 121 × 230 mm necrosis o el índice mitótico es ambiguo y el tumor tampoco
dependiente de fondo y canto uterino izquierdo, sugestivo puede ser clasificado de mioma benigno, éste debe de ser
de mioma subseroso. Los anejos se visualizaban normales. clasificado de STUMP. Comparado con los sarcomas, tienen
Ante tales hallazgos ecográficos se realizó una TAC abdo- mejor pronóstico pero su potencial biológico es incierto, ya
minal que confirmó la imagen descrita anteriormente. Con que la diseminación linfática y hematógena del tumor es
el diagnóstico de mioma uterino gigante, se decidió reali- posible hasta muchos años después1,3 .
zar histerectomía con anexectomía unilateral o bilateral en Una forma para diagnosticarlos es por exclusión, al no
función de los hallazgos quirúrgicos por laparotomía media. poder ser clasificados en otras de las categorías que englo-
Tras su ingreso en la Unidad de Ginecología del Hospital ban los tumores uterinos de célula muscular lisa (STUMP).
Universitario Príncipe de Asturias, se operó a la paciente El diagnóstico anatomopatológico de lesiones benignas y
por laparotomía infraumbilical y supraumbilical, en la que malignas en los tumores uterinos de músculo liso se basa
se objetivó una tumoración pediculada, dependiente del en la combinación de varios criterios: atipia celular, índice
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Tumoraciones mesenquimales de músculo liso de potencial maligno incierto (STUMP): revisión de un caso clínico 35

Figura 1 Áreas normales y áreas de necrosis. Hematoxilina- Figura 3 Zona de pleomorfismo celular. Hematoxilina-eosina,
eosina, 20x. 40x.

mitótico y presencia o ausencia de necrosis en las células Según los estudios previos, anteriormente mencionados,
tumorales. El diagnóstico de malignidad (leiomiosarcoma) de Bell et al, los STUMP fueron clasificados en los siguientes
incluye al menos dos de los siguientes criterios: atipia cito- subgrupos en función de las características histopatológicas:
lógica difusa, necrosis tumoral y ≥ 10 MF/10 HPF (mitotic 1) atypical leiomyoma with limited experience que contiene
figures contadas en HPF) y el diagnóstico de benigni- atipia citológica severa y focal, < 20 MF/10 HPF y ausencia
dad (leiomioma) se caracteriza por ausencia de atipia y de necrosis de células tumorales; 2) atypical leiomyoma
necrosis tumoral y ≤ 4 MF/10 HPF. Algunas variantes de with low risk of recurrence que incluye atipia citológica
leiomioma incluyen > 5 y < 19 MF/HPF (leiomioma mitóti- moderada-severa y difusa, < 10 MF/10 HPF y ausencia de
camente activo) o atipia citológica sin necrosis tumoral y necrosis de células tumorales; 3) smooth muscle tumors
< 10 MF/10 HPF (leiomioma atípico); aquellas lesiones que no of low malignant potencial con necrosis de células tumo-
cumplen estas características se clasifican como STUMP4 . rales, < 10 MF/10 HPF y atipia celular ligera o ausente1,6 .
En las publicaciones previas de Bell et al se propuso Generalmente la combinación de un índice mitótico de
que los tumores de células musculares lisas que cumplan 10 MF/10 HPF, atipia citológica difusa y necrosis coagulativa
alguno de los siguientes criterios deben ser diagnosticados tumoral se asocia con metástasis. La presencia de necrosis
como STUMP: 1) tumores con necrosis celular, sin atipias tumoral es un hallazgo importante dado que está presente
y con un índice mitótico menor de 10 mitosis por campo en el 80% de los leiomiosarcomas. En ausencia de necrosis
(fig. 1); 2) tumores con atipias difusas, sin necrosis celular y tumoral, el factor que determina la conducta en tumores con
un índice mitótico menor de 10 mitosis por campo; 3) tumo- atipia focal, multifocal o difusa es el índice mitótico donde
res sin necrosis celular, sin atipia y con un índice mitótico los más clínicamente agresivos son aquellos que constan de
mayor de 20 mitosis por campo (fig. 2); 4) celularidad y un > 10 MF/10 HPF. Bell et al establecen que los tumores con
índice mitótico mayor de 4 por campo (fig. 3); 5) Márgenes esta atipia y < 10 MF/10 HPF son atypical leiomyoma with
irregulares o invasión vascular en la periferia del tumor5 . low risk of recurrence dado que sólo hubo recurrencia en
uno de sus 46 casos1 .
El recuento de mitosis celulares resulta dificultoso por la
presencia de núcleos picnóticos que pueden llevar a error.
Se ha demostrado que existe una fuerte correlación entre
la fosforilación de la histona H3 y la organización mitó-
tica cromosómica, por ello el anticuerpo antifosfohistona
H3 (anti-PHH3) podría representar un marcador específico
de mitosis. Dada la importancia de lograr un correcto índice
mitótico se ha demostrado que el uso del anti-PHH3 facilita
la rápida y correcta identificación de figuras mitóticas en
algunos tipos de tumores, siempre en colaboración con el
recuento convencional con H&E7 .
El diagnóstico inmunohistoquímico ha demostrado ser
eficaz en el diagnóstico de benignidad vs malignidad en
adyuvancia con el estudio histopatológico. Los resultados
más fiables se han relacionado con la sobreexpresión de
p16, p53 y MIB-1 y la baja expresión de receptores de
progesterona (PR). La sobreexpresión de p16 se observa
Figura 2 Zona de celularidad normal, sin atipia. frecuentemente en leiomiosarcomas y no en leiomiomas o
Hematoxilina-eosina, 40x. miometrio normal, aunque la positividad focal de p16 se ha
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36 M. Guzmán Muñoz et al

visto en algunos leiomiomas (pero nunca difusa, > 66%). Ade- índice mitótico. Otros factores pronósticos menos importan-
más puede ser útil para disminuir la incertidumbre en la tes incluyen la infiltración de bordes quirúrgicos, pacientes
clasificación de STUMP, sobre todo en casos que sólo pre- posmenopáusicas y tamaño tumoral > 3 cm6 . Varios estudios
sentan necrosis tumoral8 . En cuanto a la sobreexpresión han intentado determinar con fiabilidad el pronóstico de
de p53, es típica en leiomiosarcomas, pero no en leio- estos tumores en función de estos factores, pero no ha sido
miomas, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico del posible establecer con exactitud su relación con el pronós-
primero. Algunos estudios muestran que cuando la sobre- tico del paciente, por no existir formas de evaluaciones
expresión de p53 en STUMP resulta negativa, débil o focal, consensuadas.
todas las pacientes tienen un curso clínico benigno. Por otro El seguimiento de las pacientes con diagnóstico de STUMP
lado, cuando existe una positividad difusa > 66% existe un ha de ser estrecho, con revisiones semestrales-anuales, ya
riesgo alto de conducta maligna del tumor1 . El incremento que se han dado casos de recurrencia con metástasis a
de MIB-1 lo presentan los leiomiosarcomas. Algunos estu- distancia6 . No obstante, basándonos en la literatura, la
dios muestran una mayor expresión de MIB-1 en STUMP que mayoría de estos tumores tiene un curso clínico benigno y es
en leiomiomas con diferencias estadísticamente significati- tratada con éxito mediante miomectomía o histerectomía.
vas, aunque en menor medida que en leiomiosarcomas9 . En
cuanto a los PR, los STUMP muestran positividad difusa para Conflicto de intereses
éstos en el 71% de los casos1 . Con respecto a los recepto-
res estrogénicos (ER) la diferencia entre leiomiosarcoma y Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
STUMP no es significativa1 . En general, el leiomiosarcoma
presenta sobreexpresión de p16, p53, MIB-1 y baja expre-
sión de PR y ER9 . En el caso de los STUMP, algunos estudios Bibliografía
sugieren que la combinación de sobreexpresión de p53 y p16
es útil para identificar los clínicamente agresivos10 . Estos 1. Ip PP, Cheung AN, Clement PB. Uterine Smooth Muscle Tumors
Of Uncertain Malignant potential (STUMP). A Clinicopathologic
hallazgos inmunohistoquímicos pueden ser usados para eva-
Analysis of 16 cases. Am J Surg Pathol. 2009;33:992---1005.
luar casos de STUMP con hallazgos histológicos ambiguos o
2. Maia Brik L, Gómez Tébar E, Cazorla Amorós SR. Variantes histo-
borderline. Por tanto, podemos establecer que los estudios lógicas infrecuentes del leiomioma uterino. Acta Ginecológica.
inmunohistoquímicos en este tipo de tumores son algo limi- 2007;64:35---44.
tados, pero se ha visto que la expresión del Ki-67, p53 y p16 3. Clauss S, Höller S, Hegi L, Blum R, Hösli I. STUMP (smooth mus-
es mayor que en los subtipos benignos y ayudan en el diag- cle tumor of uncertain malignant potential), a tumour of the
nóstico de los STUMP clínicamente más agresivos10 . Así pues uterus in pregnancy----a diagnostic and therapeutic challenge.
deberían usarse conjuntamente con la clínica y hallazgos Z Geburtshilfe Neonatol. 2010;214:74---7.
microscópicos y macroscópicos para concluir un diagnóstico 4. Guntupalli SR, Ramírez PT, Anderson ML, Milam MR,
definitivo. Bodurka DC, Malpica A. Uterine smooth muscle tumor of uncer-
tain malignant potential: a retrospective analysis. Gynecol
El tratamiento de estos tumores no está establecido con
Oncol. 2009;113:324---6.
claridad, ya que no se han visto diferencias significativas en
5. Bell SW, Klempson RL, Hendrickson MR. Problematic uterine
el pronóstico ni en la supervivencia entre un tratamiento smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213
u otro, siendo válido desde una tumorectomía hasta una cases. Am J Surg Pathol. 1994;18:535---58.
histerectomía con doble anexectomía4 . 6. Shapiro A, Ferenczy A, Turcotte R, Bruchim I, Gotlieb WH. Ute-
Diferentes estudios han concluido que no existen dife- rine smooth-muscle tumor of uncertain malignant potential
rencias entre razas o etnias en cuanto a la evolución y metastasizing to the humerus as a high-grade leiomyosarcoma.
recurrencia de este tipo de tumores, excepto en el caso Gynecol Oncol. 2004;94:818---20.
de los leiomiosarcomas, que algunos autores han obser- 7. Veras E, Malpica A, Deavers MT, Silva EG. Mitosis-specific Marker
vado que tienen una mayor incidencia en las mujeres Phospho-histone H3 in the Assesment of Mitotic Index in Uterine
Smooth Muscle Tumors: A Piltot Study. Int J Gynecol Pathol.
africanas4 .
2009;28:316---21.
La recurrencia de estos tumores no está clara y se
8. Atkins KA, Arronte N, Darus CJ, Rice LW. The Use of p16 in
necesita un mayor número de estudios para su correcta eva- Enhancing the Histologic Classification of Uterine Smooth Mus-
luación. Las pacientes con este tipo de neoplasias tienen cle Tumors. Am J Surg Pathol. 2008;32:98---102.
un mejor pronóstico que aquellas que presentan sarcomas, 9. Mittal K, Demopoulus RI. MIB-1 (ki-67), p53, Estrogen Recep-
con supervivencias muy altas. Algunos autores indican que tor, and Progesterone Receptor Expression in Uterine Smooth
una minoría de estas tumoraciones podrían llegar a ser Muscle Tumors. Hum Pathol. 2001;32:984---7.
clínicamente malignas, en función de las características 10. Petrovic D, Babic D, Forko JL, Martinac I. Expression of Ki-67,
histológicas del tumor. En ausencia de necrosis celular, el P53 and progesterone receptors in uterine smooth muscle
factor que determina el comportamiento del tumor es el tumors. Diagnostic value. Coll Antropol. 2010;34:93---7.