Tesis Sobre Vih Sida

Tesis Doctoral
Presentada por:
Manuel Roca Sanz, licenciado en Medicina
Dirigida por:
Bernardino Roca Villanueva, profesor asociado de
la Unidad Predepartamental de Medicina de la
Universitat Jaume I
Título:
"Factores relacionados con el
insuficiente control de la infección por
el VIH en la Cohorte Española VACH"
Castellón, febrero de 2017

Universitat Jaume I
Tesis Doctoral - Manuel Roca Sanz
Índice
-2-
ÍNDICE ............................................................................................ 2
AGRADECIMIENTOS ................................................................. 7
Agradecimientos .................................................................................................... 8
RESUMEN ..................................................................................... 9
Justificación .......................................................................................................... 10
Objetivo .................................................................................................................. 11
Hipótesis ................................................................................................................ 11
Método ................................................................................................................... 12
Resultados ............................................................................................................ 12
Conclusiones ........................................................................................................ 15
INTRODUCCIÓN ........................................................................ 16
Preámbulo ............................................................................................................. 17
Características fundamentales de la infección por el VIH ............................ 17

VIH y sida .................................................................................................................. 17
Reseña histórica ....................................................................................................... 18
Epidemiología ........................................................................................................... 19
Propiedades de los retrovirus ................................................................................ 20
Ciclo vital del virus ................................................................................................... 21
Deterioro de la inmunidad producido por el virus ............................................... 22
Vías de transmisión ................................................................................................. 25
Manifestaciones clínicas ......................................................................................... 25
Diagnostico................................................................................................................ 28
Tratamiento ............................................................................................................... 29
Prevención ................................................................................................................ 30
-3-
Recomendaciones generales sobre el control y el tratamiento de la

infección por el VIH en la práctica clínica........................................................ 31
Evaluación clínica de los pacientes con infección por el VIH ........................... 31
Principios generales del tratamiento antirretroviral ............................................ 32
Recomendaciones básicas sobre el tratamiento antirretroviral en situaciones
especiales.................................................................................................................. 36
Insuficiente control de la infección por el VIH y sus determinantes .......... 37

Definiciones y conceptos generales...................................................................... 37
Adherencia ................................................................................................................ 38
Comorbilidades e interacciones medicamentosas y alimenticias .................... 40
Resistencias .............................................................................................................. 41
Otros posibles determinantes del insuficiente control de la infección por el
VIH .............................................................................................................................. 43
OBJETIVOS, JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS.................... 44

Objetivos................................................................................................................ 45
Principal ..................................................................................................................... 45
Secundario ................................................................................................................ 45
Justificación .......................................................................................................... 46
Hipótesis ................................................................................................................ 46
Hipótesis nula ........................................................................................................... 46
Hipótesis alternativa ................................................................................................ 47
MÉTODO ...................................................................................... 48
Diseño del estudio ............................................................................................... 49
Ámbito del estudio ............................................................................................... 49

La Cohorte Española VACH ................................................................................... 49
Atención clínica de los pacientes con infección por el VIH en los centros de la
Cohorte Española VACH ........................................................................................ 52
Actividades de la Cohorte Española VACH ......................................................... 53
Pacientes del estudio .......................................................................................... 55

Criterios de inclusión de los pacientes ................................................................. 55
Criterios de exclusión de los pacientes ................................................................ 55
Centro en el que se realiza el estudio .................................................................. 56
Investigadores .......................................................................................................... 58
Variables del estudio ........................................................................................... 59

A) Variables administrativas, demográficas y personales ................................. 59
-4-
B) Variables clínicas ................................................................................................ 60

C) Variables analíticas ............................................................................................ 61
Selección de variables según su importancia en el estudio.............................. 63
Consideraciones éticas....................................................................................... 63
Procesamiento y análisis de los datos............................................................. 64

Depurado y deducción de variables ...................................................................... 64
Programas informáticos utilizados ........................................................................ 65
Estadística empleada .......................................................................................... 66

Tamaño de la muestra ............................................................................................ 66
Estadística descriptiva ............................................................................................. 67
Análisis comparativos bivariables.......................................................................... 67
Análisis multivariables ............................................................................................. 68
Nivel de significación ............................................................................................... 68
Imputación de datos perdidos ................................................................................ 68
RESULTADOS ........................................................................... 69
Resultados de análisis descriptivos y bivariables ......................................... 70
Pacientes excluidos e incluidos en el estudio y depurado de variables ......... 70
Características de los pacientes incluidos en el estudio ................................... 72
A) Resultados de las variables administrativas, demográficas y personales . 73
B) Resultados de las variables clínicas ................................................................ 78
C) Resultados de las variables analíticas ............................................................ 91
Resultados de los análisis multivariables ....................................................... 99

Adaptación de las variables, según sus características, para los análisis
multivariables ............................................................................................................ 99
Variables definitivamente empleadas en los análisis multivariables ............. 101
Primer análisis multivariable ................................................................................. 102
Segundo análisis multivariable ............................................................................ 106
DISCUSIÓN ............................................................................... 110

Características del estudio y de los pacientes incluidos en el mismo ..... 111
Impacto del estudio en el conocimiento actual sobre el control de la infección
por el VIH ................................................................................................................. 111
Características generales de los pacientes del estudio ................................... 112
Consideraciones sobre los resultados del estudio en el contexto de la

literatura existente sobre el tema .................................................................... 112
A) Variables administrativas, demográficas y personales ............................... 112
-5-
B) Variables clínicas .............................................................................................. 113

C) Variables analíticas .......................................................................................... 115
Primer análisis multivariable ................................................................................. 117
Segundo análisis multivariable ............................................................................ 121
Limitaciones del estudio ................................................................................... 125
Perspectivas futuras.......................................................................................... 126
CONCLUSIONES ..................................................................... 128
CONFLICTOS DE INTERESES Y FINANCIACIÓN ......... 130

Conflictos de intereses ..................................................................................... 131
Financiación ........................................................................................................ 131
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................ 132
-6-
Agradecimientos
-7-
Agradecimientos
En primer lugar, gracias al Dr. Bernardino Roca por su dedicación y

colaboración en muchos de mis proyectos, entre ellos la realización de esta
tesis doctoral. En todo momento, y pese a las dificultades, me he sentido
apoyado por él.
También quiero manifestar mi agradecimiento al resto de mi familia por

apoyarme, en todos los sentidos, durante toda mi vida.
Finalmente, deseo expresar también mi gratitud a todos mis mentores del

Servicio de Oftalmología del Hospital Provincial de Castellón. Con su
profesionalidad y su dedicación ayudan a que mi formación como especialista
mejore día tras día.
-8-
Resumen
-9-
Justificación
Con el tratamiento antirretroviral existente en la actualidad se ha conseguido

reducir drásticamente la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la
infección por el VIH, especialmente en los países desarrollados. Sin embargo,
el inadecuado control de la infección sigue siendo un problema frecuente, no
solo en los países menos prósperos, sino también en los países con los
sistemas sanitarios más avanzados del mundo. Las consecuencias de ese
deficiente control son claramente negativas para los pacientes afectados.
En la práctica clínica el insuficiente control de la infección por el VIH se detecta

generalmente mediante la comprobación de la persistencia o falta de supresión
de la viremia.
Esa persistencia de la viremia puede deberse a numerosas causas, entre las

que destacan la falta de adherencia a los tratamientos, los efectos secundarios
de los fármacos antirretrovirales y la resistencia del virus a dichos fármacos.
Sin embargo el problema es muy complejo, y otros factores también son
determinantes en muchos casos; entre ellos figuran la carga viral y el recuento
de linfocitos CD4 basales, las comorbilidades, la exposición previa a
tratamientos subóptimos, la farmacocinética de los medicamentos, las
interacciones medicamentosas y alimentarias, los errores de prescripción, etc.
Obviamente en muchos casos son varios los factores implicados a la vez.
El conocimiento existente en ese campo es todavía incompleto, y por tanto son

necesarios nuevos estudios que ayuden a comprender mejor el problema. Ello
permitiría desarrollar programas dirigidos a optimizar el control de la infección
por el VIH en los grupos de pacientes más afectados.
-10-
Objetivo
Con el estudio en el que se basa la presente tesis doctoral se pretende

profundizar en el conocimiento de los determinantes de la persistencia o falta
de supresión de la viremia del VIH, en base a los datos de la Cohorte Española
VACH de pacientes con infección por el VIH.
El objetivo principal es determinar factores sociodemográficos, clínicos o

analíticos relacionados con el insuficiente control de la infección por el VIH.
El objetivo secundario es analizar las características sociodemográficas y

clínicas de la Cohorte.
Hipótesis
La hipótesis nula del estudio es la siguiente: en los pacientes con infección por
el VIH, sus datos sociodemográficos, clínicos o analíticos no se asocian con el
insuficiente control de la infección.
Y la hipótesis alternativa del estudio es la siguiente: en los pacientes con

infección por el VIH, algunos de sus datos sociodemográficos, clínicos o
analíticos se asocian con el insuficiente control de la infección.
-11-
Método
El presente es un estudio de diseño transversal, multicéntrico, basado en la

Cohorte Española VACH, de servicios hospitalarios encargados del
seguimiento de pacientes con infección por el VIH. Todos los centros de la
Cohorte utilizan una misma aplicación informática para recoger los datos de los
pacientes y enviarlos a una base de datos centralizada.
Se describen las características de la Cohorte, mediante un total del 53

variables, 13 de ellas pertenecen a datos administrativos, demográficos o
personales, 19 a datos clínicos y 21 a datos analíticos.
Se realizan dos análisis multivariables, de regresión logística. En el primero la

variable dependiente es la falta de supresión viral, es decir, la carga viral del
VIH igual o superior a 200 copias por mL, o no. Y en el segundo la variable
dependiente es el fracaso virológico intenso, es decir, la carga viral del VIH
igual o superior a 100.000 copias por mL, o no. Las variables independientes,
para ambos análisis multivariables, son inicialmente las 26 variables que se
consideran más importantes para el estudio, excepto las dos que se usan como
variables dependientes. Por motivos de coherencia estadística se excluyen
cinco de esas variables independientes. Con ello finalmente se incluyen 19
variables independientes en ambos análisis multivariables.
Resultados
Se incluye en el estudio a un total de 30.843 pacientes, pertenecientes a 23

centros hospitalarios, de la mayoría de comunidades autónomas de España.
Del total de pacientes, 23.682 (76,78 %) son hombres y 7.161 (23,22 %) son
-12-
mujeres. La media y la desviación estándar de la edad de todos ellos es de

34,03 ± 9,55 años en su primera visita y de 43,68 ± 10,52 en su última visita
registrada en la Cohorte. El contagio del VIH ha sido por vía sexual en 15.351
(49,77 %) pacientes, por vía parenteral en 12.714 (41,22 %) y por otras vías en
2.778 (9,01 %). Un total de 12.677 (41,10 %) son fumadores activos, 9.856
(31,96 %) son exfumadores y 8.310 (26,94 %) no han fumado nunca. Durante
todo el periodo de seguimiento de la Cohorte han sido éxitus 3.679 pacientes
(11,93 %). El anticuerpo del virus de la hepatitis C es positivo en 16.057
pacientes (52,06 %). Un total de 26.246 (85,09 %) está tomando tratamiento
antirretroviral. Del global de pacientes del estudio, la mediana y el rango
intercuartil del último recuento de linfocitos CD4 disponible es de 510 (299 -
745) células por μL, y la mediana y el rango intercuartil del log10 de la última
carga viral del VIH es de 1,38 (1,28 - 2,22) copias por mL. Un total de 7.358
pacientes (23,86 %) tiene la carga viral del VIH no suprimida, es decir igual o
superior a 200 copias de ARN por mL; y un total de 1.775 (5,75 %) tiene una
carga viral muy alta, es decir igual o superior a 100.000 copias de ARN por mL.
En el primer análisis multivariable encontramos una asociación entre la carga

viral del VIH no suprimida y las siguientes variables:
 Menor índice de masa corporal.
 Menor edad el día de la última visita registrada.
 Menor número de visitas realizadas durante todo el seguimiento.
 Menor último recuento de linfocitos CD4 disponible.
 Mayor edad del paciente al diagnosticársele la infección por el VIH.
 Mayor recuento de linfocitos CD4 más bajo de todos los disponibles.
 Mayor carga viral del VIH más alta de todas las disponibles.
 Periodo más antiguo de la primera visita por la infección por el VIH.
 Zona geográfica a la que pertenece el paciente diferente a Andalucía.
 Factor de riesgo de infección por el VIH diferente del sexual.
 Éxitus del paciente.

-13-
 No recibir tratamiento antirretroviral.
 Positividad del anticuerpo de la hepatitis C.
 Tabaquismo activo.
 Grupo A1 o A2, de la clasificación de los CDC.
En el segundo análisis multivariable encontramos una asociación entre la carga

viral del VIH muy alta y las siguientes variables:
 Menor índice de masa corporal.
 Menor número de visitas realizadas durante todo el seguimiento.
 Menor último recuento de linfocitos CD4 disponible.
 Mayor recuento de linfocitos CD4 más bajo de todos los disponibles.
 Mayor carga viral del VIH más alta de todas las disponibles.
 Número de combinaciones de tratamiento antirretroviral recibido durante

todo el seguimiento.
 Factor de riesgo de infección por el VIH diferente del sexual.
 Éxitus del paciente.
 No recibir tratamiento antirretroviral.
 Positividad del anticuerpo de la hepatitis C.
 Tabaquismo activo.
 Grupo A1 o A2, de la clasificación de los CDC.
-14-
Conclusiones
Entre los rasgos que caracterizan a la Cohorte Española VACH de pacientes

con infección por el VIH destacan el predominio de varones, la alta prevalencia
del tabaquismo y la alta prevalencia de la coinfección por el virus de la hepatitis
C.
La mayoría de pacientes de la Cohorte está tomando tratamiento antirretroviral

y tiene su infección por el VIH bien controlada.
Entre los factores que se asocian con la falta de supresión de la carga viral
destacan la menor edad, la infección avanzada por el virus, el factor de riesgo
de infección diferente del sexual, la coinfección por el virus de la hepatitis C y el
tabaquismo.
Los factores que se asocian con la carga viral muy alta son similares a los que
se asocian con falta de supresión de la carga viral.
-15-
Introducción
-16-
Preámbulo
En los más de 35 años transcurridos desde la descripción de los primeros

casos de sida hasta la actualidad, los progresos alcanzados en el conocimiento
y el control de la infección por el VIH han sido impresionantes. Sin embargo
esa enfermedad sigue planteando importantes retos, tanto sociales como
sanitarios. Por ello es necesario seguir investigando sobre diversos aspectos
relacionados con esa infección, como son su patogenia y su tratamiento [1-4].
En los apartados siguientes de esta introducción se resumen los conocimientos

básicos actuales sobre la infección por el VIH y se describen las dificultades
que plantea el adecuado control y el tratamiento de dicha infección, que es el
tema sobre el que trata la presente tesis doctoral.
Características fundamentales de la infección

por el VIH
VIH y sida
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida o sida (AIDS en inglés) es la forma

más avanzada y grave de la infección provocada por el virus de la
inmunodeficiencia humana o VIH (HIV en inglés). El sida se caracteriza por la
-17-
aparición de una o varias enfermedades determinadas, que se desarrollan

porque el virus provoca la destrucción lenta, continua y progresiva de una parte
fundamental del sistema inmunitario.
Desde que una persona se infecta con el VIH hasta que se manifiestan signos
o síntomas de estar enfermo transcurre un tiempo que varía substancialmente
de unas a otras personas, pero que puede llegar a ser de 10 e incluso más
años.
Las enfermedades que caracterizan al sida son las llamadas infecciones

oportunistas, como la neumonía por Pneumocystis jirovecii, o algunas
neoplasias, como el sarcoma de Kaposi. Estas enfermedades son graves en
muchas ocasiones, y pueden producir la muerte.
Cualquier persona que contrae el VIH permanece infectada de por vida, y por
ello debe evitar aquellas prácticas que puedan suponer la transmisión del VIH a
otras personas; además, debe seguir los controles y tratamientos adecuados
para evitar la progresión de la infección a sida [5].
Reseña histórica
Los primeros casos de sida se diagnosticaron en Estados Unidos en 1981, a

raíz de la detección de casos graves de infecciones pulmonares poco
frecuentes en aquella época, en varones homosexuales. Pronto se descubrió
que estos pacientes tenían algo en común, que era una disminución de la cifra
de linfocitos CD4, células que juegan un papel central en la inmunidad de las
personas. Por ello se le llamó síndrome de inmunodeficiencia adquirida, para
diferenciarlo de las inmunodeficiencias congénitas que se observan sobre todo
en niños.
Hasta 1983 no se pudo determinar que el sida estaba causado por la infección
por un virus nuevo y distinto de los hasta entonces conocidos como causantes
-18-
de enfermedades en personas. Entre 1983 y 1984, investigadores del Instituto

Pasteur de París, y posteriormente del Instituto Nacional del Cáncer de Estados
Unidos y de la Universidad de California, aislaron un retrovirus en pacientes
con sida al que finalmente se denominó virus de la inmunodeficiencia humana
tipo 1 (VIH-1). Posteriormente se identificó un nuevo retrovirus humano, el VIH-
2, propio de algunos países del África occidental y capaz de producir en el
hombre un cuadro clínico similar al sida, pero de menor agresividad y de
evolución más lenta que el que ocasiona el VIH-1.
La hipótesis más plausible indica que la infección por el VIH se originó en los
años 30 del siglo pasado, mediante el paso de un virus del chimpancé al
hombre, en África Central. Aunque probablemente hubo casos previos de
infecciones en humanos, las condiciones sociales, demográficas y económicas
que se dieron en esa época seguramente favorecieron su progresiva expansión
hasta convertirse en una epidemia mundial en la década de 1980. El primer
caso documentado de infección por el VIH data de 1959, detectado en una
muestra de suero de un paciente procedente de la República Democrática del
Congo [3].
Epidemiología
El programa del sida de las Naciones Unidas (UNAIDS) [4] estima que a finales
de 2015, el número total de personas en el mundo viviendo con el VIH/sida era
de unos 37 millones, de los cuales unos 25 millones (70 %) se encontraban en
el África Subsahariana. Las mujeres representaban aproximadamente el 50 %
de casos. Se estima que en 2015 se produjeron 2 millones de nuevas
infecciones, de las que al menos el 10 % debieron ocurrir en niños menores de
15 años.
El número de pacientes en tratamiento antirretroviral ha alcanzado

aproximadamente los 17 millones en 2016. En cualquier caso, el número de
-19-
muertes por sida sigue siendo muy importante y se calcula en 1 millón de casos
en 2015.
En España, el número de pacientes infectados por el VIH probablemente se

encuentre entre 130.000 y 150.000.
La infección por el VIH es en general más prevalente en los países menos

desarrollados, donde la información sobre el virus es escasa. Millones de
personas contraen la enfermedad por no saber que existe o cómo evitar el
contagio. A eso se le unen los terribles casos de violaciones y la abundancia de
supersticiones sobre la enfermedad y las prácticas sexuales.
En las últimas recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud se

establece que todas las personas infectadas por el VIH deberían estar en
tratamiento, independientemente de su situación clínica [4].
Propiedades de los retrovirus
La familia Retroviridae agrupa a los retrovirus, agentes virales caracterizados

por poseer una enzima capaz de transformar el ARN en ADN, la transcriptasa
inversa. Dicha familia incluye dos subfamilias: Orthoretrovirinae y
Spumaretrovirinae y a siete géneros. Solo dos de esos géneros causan
enfermedades en las personas:
 Los retrovirus BLV-HTLV.

 Los lentivirus, a los que pertenece el VIH.
Varios de los componentes del resto de géneros producen infecciones en

animales.
Se han identificado dos tipos diferentes de lentivirus, el VIH-1 y el VIH-2.

Ambos comparten muchas propiedades, pero desde el punto de vista
serológico y de distribución geográfica son algo diferentes. Además, la
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patogenicidad del VIH-2 es menor que la del VIH-1, como señalábamos

previamente.
Ambos lentivirus poseen envoltura, doble cápside una en forma de cono

truncado y otra en forma de icosaedro, genoma consistente en dos copias de
ARN de cadena positiva, y varias enzimas entre ellas la transcriptasa inversa.
Una característica que distingue a los dos lentivirus de los otros retrovirus es la
complejidad de su genoma. Poseen tres genes estructurales: env, gag y pol, y
al menos seis genes más: vif, vpu, vpr, tat, rev y nef.
Ciclo vital del virus
Una vez que el VIH ha logrado entrar en el organismo, la glicoproteína gp 120

de la envoltura viral se une a la molécula CD4 de la membrana de los linfocitos
T CD4, macrófagos, células dendríticas, monocitos y en general de cualquier
célula que exprese en su superficie esa molécula. Seguidamente la envoltura
viral se fusiona con la membrana celular, lo cual permite la entrada del virus a
la célula.
Dentro de la célula el ARN viral se copia a una cadena de ADN por la acción de
la ADN polimerasa dependiente de la transcriptasa inversa. El ARN es
degradado por la ribonucleasa H, y se sintetiza la cadena complementaria de
ADN para generar ADN de doble cadena, la cual se integra en el genoma
celular mediante una serie compleja de reacciones que son catalizadas por la
enzima integrasa [6].
El genoma del virus integrado en el genoma de la célula puede permanecer

latente por tiempo indefinido o puede forzar a la maquinaria celular para
producir ARN, el cual puede ser usado para la producción de proteínas virales,
las que junto con el genoma del virus forman nuevos viriones. Eventualmente,
-21-
las células infectadas se lisan y finalmente los nuevos viriones se liberan

(Figura 1).
Figura 1. Ciclo vital del VIH.
Deterioro de la inmunidad producido por el virus
La infección por el VIH es un proceso crónico que implica una producción

elevada y constante de nuevos viriones, acompañada de la consecuente
-22-
destrucción de linfocitos CD4. Esa destrucción celular es compensada por el

organismo durante varios años, hasta que finalmente las reservas corporales
se agotan, lo que desemboca en una depleción de esos linfocitos. Como esas
células son las coordinadoras de la respuesta inmune, su pérdida tiene
importantes consecuencias negativas para la inmunidad, de modo que se
produce una inmunodeficiencia adquirida con resultados clínicos
potencialmente muy negativos. Por tanto, el evento cardinal en la progresión a
enfermedad es la replicación viral mientras que el evento determinante del
desarrollo de la inmunodeficiencia es la destrucción de linfocitos CD4.
Los linfocitos CD4 infectados tienen una semivida de alrededor de 2 días, que
es mucho menor que la de los linfocitos CD4 no infectados. La velocidad de
destrucción de los linfocitos CD4 se correlaciona con las concentraciones
plasmáticas de VIH.
Durante la infección inicial o primaria típica, los niveles de VIH son máximos,
superiores a un millón de copias/mL, y el recuento de linfocitos CD4 desciende
con rapidez. De modo espontáneo, y aunque el paciente no reciba tratamiento
alguno, a lo largo de las semanas siguientes se produce una recuperación, de
modo que los niveles de VIH descienden substancialmente y el recuento de
linfocitos CD4 se recupera significativamente. De cualquier modo, el VIH no se
elimina del organismo, y sigue replicándose y destruyendo linfocitos CD4 de un
modo lento pero continuado, de modo que años más tarde los niveles de VIH
vuelven a ser altos y el recuento de linfocitos CD4 vuelve a ser bajo, momento
en el cual pueden aparecen las manifestaciones propias del sida (Figura 2).
-23-
Figura 2. Historia natural de la infección por el VIH.
El recuento normal de linfocitos CD4 es de alrededor de 750/μL y la inmunidad

se altera muy poco si el recuento es mayor de 350/μL. Cuando el recuento
desciende por debajo de 200/μL, aproximadamente, es cuando una variedad
de microorganismos patógenos oportunistas pueden producir enfermedad
clínica, a menudo como consecuencia de la reactivación de infecciones
latentes preexistentes.
La infección por el VIH también ocasiona una hiperplasia de linfocitos B, que se

manifiesta en forma de adenopatías y aumento de la producción de anticuerpos
contra antígenos a los que se había expuesto previamente el organismo. Pese
a ello, la respuesta a nuevos antígenos, como por ejemplo a las vacunas,
disminuye a medida que se reduce el recuento de linfocitos CD4.
-24-
El huésped participa activamente en la selección natural de variantes del VIH, a

través de la expresión de diversos receptores y correceptores para el virus, y a
través de la selección de variantes que escapan a la respuesta inmune. La
respuesta inmune generada por el huésped es variada, pero se considera que
la parte más importante es la citotóxica, mediada por linfocitos T CD8 o
linfocitos T citotóxicos. La generación de una respuesta citotóxica adecuada
depende de la presencia de linfocitos CD4, por lo que la disminución de estas
células afecta también por este otro mecanismo a la capacidad del organismo
de luchar contra el virus [7].
Vías de transmisión
El VIH se puede transmitir por tres vías:
 Sexual. Exposición directa a secreciones de personas infectadas como

semen y secreciones vaginales [8].
 Sanguínea. Exposición a sangre o sus derivados, ya sea por
transfusiones y trasplantes, o por vía parenteral debido al uso de agujas
contaminadas.
 Perinatal o vertical. Transmisión de una madre infectada a su producto.
La infección del producto se puede dar durante el embarazo, durante el
parto o durante la lactancia.
Manifestaciones clínicas
Al cabo de unos días o unas pocas semanas después de producirse la

infección por el VIH se puede presentar una enfermedad generalmente leve,
-25-
similar a la mononucleosis infecciosa, que se caracteriza por la presencia de

fiebre, faringoamigdalitis, malestar general, erupción cutánea y linfadenopatías
cervicales. Los síntomas persisten durante una o dos semanas. A ese proceso
se le conoce con nombres como primoinfección por el VIH o síndrome retroviral
agudo. Seguidamente, incluso sin tratamiento alguno, los síntomas
desaparecen por completo y las personas infectadas permanecen
asintomáticas durante años (5 a 12 años en la mayoría de casos).
Posteriormente se presentan síntomas inespecíficos, como linfadenopatías,
anorexia, fiebre y sudores nocturnos, y es frecuente la aparición de
enfermedades oportunistas no muy graves, como el herpes zóster, la
candidiasis orofaríngea o vulvovaginal, etc. Finalmente aparecen las
manifestaciones clínicas más importantes, propias del sida, como la neumonía
por Pneumocystis jirovecii, toxoplasmosis cerebral, tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar, infecciones por otras micobacterias, retinitis por
citomegalovirus, neoplasias como el sarcoma de Kaposi o el linfoma de Burkitt,
síndrome consuntivo y encefalopatía del VIH. La severidad de estas
enfermedades generalmente se correlaciona con la disfunción del sistema
inmune.
Los pacientes infectados se pueden clasificar en diferentes categorías clínicas

en base a los niveles de linfocitos CD4 y las manifestaciones clínicas asociadas
(Tabla 1). La categoría A incluye a individuos seropositivos asintomáticos, la
categoría B incluye a individuos con enfermedades menores relacionadas con
el VIH, y la categoría C incluye a los pacientes con las enfermedades más
graves relacionadas con el VIH, que son las que permiten establecer el
diagnóstico de sida (Tabla 2) [1,2].
-26-
Tabla 1. Categorías clínicas de la infección por el VIH, según las

manifestaciones clínicas y según el recuento de linfocitos CD4.
Tabla 2. Principales enfermedades relacionadas con la infección por el VIH,

clasificadas en categorías. Las enfermedades de la categoría C determinan el
diagnóstico de sida.
Categorías Síntomas o enfermedades
 Síntomas de infección primaria aguda por el VIH

A
 Adenopatías generalizadas persistentes
 Angiomatosis bacilar
 Candidiasis bucofaríngea (muguet)
 Candidiasis vulvovaginal persistente
 Displasia, moderada o grave, o carcinoma in situ del cuello
uterino
 Síntomas generales, como fiebre o diarrea prolongada
B  Leucoplasia vellosa oral
 Herpes zóster, que puede afectar a más dos dermatomos y
que puede ser recidivante
 Púrpura trombocitopénica autoinmune
 Listeriosis
 Enfermedad pélvica inflamatoria
 Neuropatía periférica
-27-
 Candidiasis del esófago, los bronquios, la tráquea o los

pulmones
 Cáncer de cuello uterino invasivo
 Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
 Criptococosis extrapulmonar
 Criptosporidiosis intestinal crónica
 Infección por citomegalovirus, en sitios diferentes al bazo, el
hígado o los ganglios linfáticos
 Retinitis por citomegalovirus, con pérdida de la visión
 Encefalopatía relacionada con el VIH
 Herpes simple con úlceras crónicas, bronquitis, neumonitis o
esofagitis
 Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
 Isosporiasis intestinal crónica
 Sarcoma de Kaposi
C
 Linfoma de Burkitt
 Linfoma inmunoblástico
 Linfoma encefálico primario
 Infección por el complejo Mycobacterium avium o por M.
kansasii diseminada o extrapulmonar
 Infección por M. tuberculosis en cualquier sitio, pulmonar o
extrapulmonar
 Infección por Mycobacterium de otra especie, o de una
especie no identificada, diseminada o extrapulmonar
 Neumonía por Pneumocystis jirovecii
 Neumonía recidivante
 Leucoencefalopatía multifocal progresiva
 Septicemia por Salmonella spp. recidivante
 Toxoplasmosis encefálica
 Síndrome de consunción secundario al VIH
Diagnostico
El diagnóstico de la infección por el VIH se puede realizar mediante los

siguientes tipos de análisis [9]:
-28-
 De cribado. Poseen una alta sensibilidad y una muy buena especificidad

y se utilizan como un primer análisis en el diagnóstico de la infección.
Entre ellos están los análisis inmunoenzimáticos, ELISA, en todas sus
variantes, los de aglutinación, etc.. Todos estos análisis deben ser
ratificados con los análisis confirmatorios.
 Confirmatorios. Poseen una buena sensibilidad y una excelente
especificidad. El más usado es el análisis de inmunoelectrotransferencia
o western blot, y otras alternativas son los análisis de
inmunofluorescencia y de radioinmunoprecipitación.
 Suplementarios. Son los análisis habitualmente usados en la práctica
clínica para evaluar la progresión de la infección por el VIH. Se trata del
recuento de linfocitos CD4 y de la carga viral del VIH.
Tratamiento
Por ahora no existe ningún tratamiento capaz de erradicar la infección por el

VIH del organismo, y el objetivo terapéutico es la supresión viral continuada.
Ello es posible en la gran mayoría de pacientes con combinaciones de
fármacos antirretrovirales.
En los pacientes con infección avanzada, además del tratamiento

antirretroviral, está indicado el empleo de determinados agentes
antiinfecciosos, para la prevención primaria o secundaria de infecciones
oportunistas, como la neumonía por Pneumocystis jirovecii [10,11].
En apartados posteriores de esta introducción se comentan con detalle

diversos aspectos relacionados con las dificultades que plantean el adecuado
control y tratamiento de la infección por el VIH en parte de los pacientes.
-29-
Prevención
La información y la educación para la salud son las mejores herramientas con

las que se cuenta para controlar y prevenir la propagación de la infección por el
VIH. En ese sentido, diversas campañas informativas han recalcado la
importancia de usar preservativos correctamente cada vez que se tenga
relaciones sexuales por vía anal, vaginal u oral con personas de las cuales no
se tiene la certeza absoluta de que no están infectadas por el VIH. También se
ha insistido repetidamente sobre la conveniencia de no usar drogas inyectadas,
o al menos usarlas solamente con equipos de inyección y agujas esterilizados y
no compartidos.
La llamada profilaxis previa a la exposición puede ser una opción para prevenir
la infección por el VIH en las personas que no están infectadas por el virus pero
que corren riesgo de contraerlo. Consiste en tomar medicamentos
antirretrovirales todos los días de modo continuado [12].
La profilaxis tras la exposición vertical, parenteral o sexual también está

recomendada en los supuestos en los que realmente existe riesgo de contagio.
Consiste en tomar medicamentos antirretrovirales generalmente durante un
mes [13].
Finalmente, no existen por ahora vacunas para prevenir la infección por el VIH,
pese a la intensa investigación que se ha llevado y se sigue llevando a cabo en
esa materia [14].
-30-
Recomendaciones generales sobre el control y

el tratamiento de la infección por el VIH en la
práctica clínica
Evaluación clínica de los pacientes con infección por el VIH

En todos los pacientes con infección por el VIH, antes de iniciar el tratamiento
antirretroviral se recomienda llevar a cabo una evaluación clínica completa del
caso, que debe incluir todo lo siguiente [15,16]:
 Anamnesis detallada, con documentación de las comorbilidades y los

tratamientos que recibe el paciente, así como exploración física
completa.
 Análisis completos, los cuales deben incluir:

o Hemograma.
o Coagulación.
o Bioquímica general con perfiles hepático, renal y metabólico.
o Serología de toxoplasmosis, leishmaniasis, citomegalovirus,
lúes y virus de las hepatitis A, B y C.
o Prueba de Mantoux (PPD) o análisis de liberación de interferón
gamma (IGRA).
o Carga viral del VIH.
o Recuento de linfocitos CD4.
o Detección de mutaciones de resistencias primarias a los
fármacos antirretrovirales.
o Determinación del alelo HLA-B*5701.
o Análisis elemental de orina y sedimento.
 Radiografías de tórax.
 Citología del cuello del útero, en el caso de las mujeres.
-31-
Una vez iniciado el tratamiento deben realizarse controles periódicos de cada

paciente, al menos cada 3 a 6 meses, en los cuales generalmente se debe
comprobar todo lo siguiente:
 Estado de salud del paciente, incluido el control de los factores de riesgo

cardiovascular.
 Recuento de linfocitos CD4, como parámetro de monitorización de la
respuesta inmunológica al tratamiento.
 Carga viral del VIH, como parámetro de monitorización de la respuesta
viral al tratamiento, la cual debe estar suprimida si la respuesta es la
adecuada.
Principios generales del tratamiento antirretroviral
A lo largo de los últimos 20 años se han comercializado más de 20 fármacos

antirretrovirales. Todos ellos pertenecen a alguno de los seis grupos en los que
se clasifican, en función del lugar del ciclo vital del VIH en el que actúan (Figura
3). En la Tabla 3 aparecen los fármacos más comúnmente usados en la
actualidad y los grupos a los que pertenecen [1,2].
-32-
Figura 3. Lugar del ciclo vital del VIH en el que actúan los fármacos
antirretrovirales.
-33-
Tabla 3. Antirretrovirales más frecuentemente usados y grupos a los que

pertenecen.
Grupos Fármacos
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos Lamivudina

de nucleosidos y nucleotidos Abacavir
Emtricitabina
Tenofovir
Inhibidores de la transcriptasa inversa no Efavirenz

análogos de nucleosidos Rilpivirina
Inhibidores de la proteasa Atazanavir
Darunavir
Inhibidores de la integrasa Elvitegravir
Dolutegravir
Antagonistas de los correceptores --
Inhibidores de la fusión --
Los antirretrovirales se usan siempre en combinaciones, generalmente de tres

fármacos. En algunos casos requieren potenciadores, como ritonavir o
cobicistat, para que alcancen la efectividad necesaria.
Hay cuatro combinaciones de fármacos antirretrovirales, formuladas cada una

de ellas en una sola pastilla, que constituyen un tratamiento diario completo.
Son las siguientes:
 Tenofovir + emtricitabina + efavirenz.
-34-
 Tenofovir + emtricitabina + rilpivirina.
 Tenofovir + emtricitabina + elvitegravir + cobicistat.
 Lamivudina + abacavir + dolutegravir.
Otras combinaciones de fármacos antirretrovirales frecuentemente utilizadas

son las siguientes:
 Tenofovir + emtricitabina + dolutegravir.
 Tenofovir + emtricitabina + darunavir + (ritonavir o cobicistat).
 Tenofovir + emtricitabina + atazanavir + (ritonavir o cobicistat).
En la actualidad se recomienda administrar tratamiento antirretroviral a todos

los pacientes con infección por el VIH [17]. Con ello se pretenden los siguientes
objetivos:
 Evitar la progresión de la enfermedad.
 Limitar el efecto nocivo del virus sobre posibles morbilidades

coexistentes.
 Disminuir la transmisión del virus a otras personas.
Al iniciar el tratamiento se debe proporcionar al paciente toda la información

que precise sobre la infección por el VIH. Y los antirretrovirales que se le
prescriban deben ser los que mejor se adapten a su estilo de vida y sus
comorbilidades, si las tiene. Con ello se pretende conseguir una adecuada
adherencia del paciente al tratamiento y evitar posibles interacciones
medicamentosas contraproducentes.
-35-
Recomendaciones básicas sobre el tratamiento

antirretroviral en situaciones especiales
 El tratamiento de los casos de primoinfección por el VIH es el mismo que

el del resto de casos, con los mismos fármacos antirretrovirales
prescritos de forma indefinida.
 El VIH-2 es intrínsecamente resistente a los inhibidores de la
transcriptasa inversa no análogos de nucleosidos, por tanto, los
fármacos de ese grupo no deben usarse en pacientes infectados por ese
virus [18].
 El tratamiento de las mujeres gestantes con infección por el VIH también
es prácticamente el mismo que para el resto de pacientes. En estos
casos es esencial que la carga viral esté indetectable al final del
embarazo.
 En pacientes con infecciones oportunistas el tratamiento antirretroviral
puede ocasionar el denominado síndrome de reconstitución inmune, que
es un proceso inflamatorio ocasionalmente grave. Por ello, en
determinados casos, como en la meningitis criptocócica o la meningitis
tuberculosa, se recomienda esperar varias semanas para iniciar el
tratamiento antirretroviral, una vez establecido el diagnóstico de la
infección oportunista e iniciado su tratamiento.
 En los pacientes con insuficiencia renal avanzada varios de los
antirretrovirales no pueden usarse y otros deben usarse con ajuste de la
dosis.
 En pacientes con coinfección por el virus de la hepatitis C generalmente
se recomienda controlar primero la infección por el VIH y seguidamente
tratar la hepatitis C. Las interacciones entre los fármacos usados para
tratar ambas infecciones son muy frecuentes [19].
 En pacientes con coinfección por el virus de la hepatitis B generalmente
se recomienda administrar fármacos activos contra los dos virus, como
tenofovir más emtricitabina.
-36-
 En determinados tipos de cáncer, como el sarcoma de Kaposi, el

tratamiento antirretroviral es el tratamiento de elección. En el resto de
cánceres también debe administrarse el tratamiento antirretroviral, ya
que se ha podido comprobar que aumenta la supervivencia en la
mayoría de casos [20].
En todas esas situaciones especiales es recomendable consultar las

recomendaciones existentes al respecto para cada caso [1,15,16,21].
Insuficiente control de la infección por el VIH y

sus determinantes
Definiciones y conceptos generales

Se conoce con el nombre de fallo virológico a la imposibilidad de lograr una
supresión completa de la carga viral del VIH tras tomar tratamiento
antirretroviral convencional durante varios meses, o bien a la reaparición de
una carga viral del VIH repetidamente detectable tras haber sido previamente
indetectable.
El límite de detección de la carga viral varía según el tipo de análisis usado. En

casi todos los laboratorios se encuentra entre las 200 y las 20 copias de ARN
del VIH por mL. De cualquier modo, una carga viral inferior a 200 copias de
ARN del VIH por mL generalmente se considera como una supresión completa
[1,2,15,16].
-37-
Se conoce con el nombre de repunte virológico o “blip” a un episodio de

carga viral del VIH detectable, en un paciente en el que habitualmente dicha
carga viral es indetectable.
Se conoce con el nombre de fracaso inmunológico a la imposibilidad de

obtener un recuento adecuado de linfocitos CD4 a pesar de tener una carga
viral del VIH sistemáticamente indetectable.
La correlación entre la respuesta al tratamiento antirretroviral y la carga viral del

VIH es excelente. Sin embargo la correlación entre la respuesta al tratamiento
antirretroviral y el recuento de linfocitos CD4 es mucho más aleatoria. Por ello,
en la práctica clínica el fallo virológico resulta mucho más relevante que el
fracaso inmunológico para tomar decisiones sobre el tratamiento antirretroviral
[22].
Los principales determinantes del fallo virológico en los pacientes que reciben
tratamiento para la infección por el VIH son los siguientes:
 Insuficiente adherencia al tratamiento.
 Comorbilidades e interacciones medicamentosas o alimenticias.
 Resistencia del VIH.
En los siguientes apartados se comenta la relevancia de cada uno de esos

factores en la práctica clínica.
Adherencia
Se entiende por adherencia la capacidad del paciente para tomar
correctamente el tratamiento. La adherencia incorrecta es la primera causa de
insuficiente control en la infección por el VIH [23]. Los principales factores con
los que se relaciona la falta de adherencia son:
 La inadecuada relación médico‐paciente.
 El consumo de drogas.
-38-
 Las enfermedades mentales.
 El deterioro neurocognitivo.
 El bajo nivel educativo.
 La barrera idiomática
 La falta de apoyo social.
 La complejidad del tratamiento.
 La imposibilidad de costearse el tratamiento.
 La dificultad de cualquier tipo para la toma del tratamiento.
 Los efectos secundarios del tratamiento, que son frecuentes y variados

[1].
Y por el contrario, algunos factores que se relacionan con la correcta

adherencia son:
 El apoyo emocional.
 La inclusión de la medicación en las actividades de la vida diaria.
 La comprensión por parte del paciente de la importancia del

cumplimiento terapéutico.
Antes de iniciar el tratamiento antirretroviral conviene preparar al paciente, en

el sentido de identificar las situaciones que puedan dificultar la adherencia e
intentar corregirlas.
Durante el control habitual de la infección por el VIH es fundamental evaluar la

adherencia en cada visita. Se recomienda utilizar más de un método, entre los
que figuran:
 La entrevista.
 Los cuestionarios estructurados.
 El recuento de medicación sobrante.
 El registro de dispensación por el Servicio de Farmacia.
-39-
Si se detecta falta de adherencia debe intervenirse de forma activa para tratar

de corregirla [24]. Entre las estrategias útiles en ese sentido figuran:
 El uso de regímenes completos en comprimido único.
 El soporte interpersonal estructurado, en el que personal sanitario

entrenado emplea estrategias individualizadas.
 El tratamiento directamente observado.
 El empleo de alarmas u otros dispositivos que recuerden al paciente la

necesidad de tomar el tratamiento.
Comorbilidades e interacciones medicamentosas y

alimenticias
Las interacciones de los antirretrovirales entre ellos y con un gran número de
otros medicamentos son muy frecuentes, y con cierta frecuencia son la causa
del insuficiente control de la infección por el VIH [1].
Muchos pacientes con infección por el VIH padecen comorbilidades y reciben

diversos medicamentos, además de los antirretrovirales. Por tanto el problema
de las posibles interacciones debe tenerse muy presente al prescribir
tratamiento para el VIH y muy especialmente al atender a pacientes mal
controlados de su infección.
Ocasionalmente los antirretrovirales pueden presentar también interacciones

con productos de herboristería, suplementos dietéticos, medicinas alternativas
o drogas recreativas, lo cual también debe tenerse en consideración, como
posible causa de fracaso terapéutico.
En varios sitios de Internet se puede consultar con rapidez y fiabilidad la

posible existencia de interacciones entre los distintos fármacos, antirretrovirales
-40-
o no, que pueda necesitar un paciente [25-28]. En enfermos polimedicados es

altamente recomendable consultar estos sitios.
Las interacciones más relevantes suelen ser las que afectan al metabolismo de
los fármacos, ya que dan lugar a una modificación de las concentraciones de
los mismos. Los antirretrovirales pueden comportarse como inductores o como
inhibidores del metabolismo de otros fármacos.
El sistema metabólico más importante es el del citocromo P450 (CYP) y su

principal isoenzima es la CYP3A4. Muchos antirretrovirales, especialmente los
inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogos de los nucleósidos, son inhibidores, inductores o sustratos de ese
sistema enzimático. Y lo mismo sucede con muchos de los otros medicamentos
que a menudo toman los pacientes con infección por el VIH.
Otras vías metabólicas importantes en las interacciones de los antirretrovirales

son la de la glucuronidación y la de transportadores como la glicoproteína-P.
Finalmente señalar también que algunas comorbilidades, como puede ser la

diarrea crónica y la malabsorción que puede ocasionar, son responsables de
algunos casos de fracaso terapéutico.
Resistencias
La aparición de resistencias es otra importante causa de insuficiente control de
la infección por el VIH. Las resistencias se deben a mutaciones o cambios en el
genoma viral que se traducen en una disminución de la sensibilidad del VIH a
uno o más fármacos. Dichas mutaciones se producen como consecuencia de
una replicación viral persistente, por ejemplo en presencia de concentraciones
subóptimas de los fármacos antirretrovirales [29].
El VIH tiene una vida media aproximada de 2 horas y una tasa de replicación
del orden de 1010 partículas nuevas cada día, en un paciente que no toma
tratamiento antirretroviral. El genoma del VIH posee unos 105 nucleótidos. Y la
tase de error por nucleótido y ronda de replicación es 1 / 10-4 o 10-5. Ello, unido
-41-
a que la transcriptasa inversa no tiene capacidad correctora de errores, hace

que el VIH presente mutaciones continuamente y que por tanto posea una
elevada variabilidad genética.
Factores como la mala adherencia al tratamiento, la insuficiente absorción

intestinal de los fármacos o las interacciones medicamentosas pueden conducir
a niveles subterapéuticos de los antirretrovirales, y ello a la selección de
resistencias por parte del virus.
El problema de las resistencias no es sólo la aparición de las mismas ante un

determinado medicamente o ante un régimen terapéutico, sino que dichas
resistencias pueden ser cruzadas con otros fármacos, lo cual puede limitar la
ulterior respuesta a otros tratamientos. Por ello es muy conveniente realizar
análisis de resistencias a los antirretrovirales en distintos escenarios clínicos,
como por ejemplo antes de iniciar el primer tratamiento o cuando se produce
fallo virológico al tratamiento [30].
Existen dos tipos de análisis de resistencias:
 Genotípicos: consisten en la detección de mutaciones concretas que se

sabe que confieren resistencia al VIH; son los más ampliamente
disponibles, y se usan sobre todo para detectar resistencias a los
antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa e inhibidores de la
proteasa.
 Fenotípicos: consisten esencialmente en la multiplicación del VIH en

tubos de ensayo a los que se agregan fármacos y se comprueba si éstos
inhiben o no la multiplicación del virus; su uso es mucho más restringido,
en parte debido a su elevado coste.
-42-
Otros posibles determinantes del insuficiente control de la

infección por el VIH
Otros factores que pueden favorecer el insuficiente control de la infección por el
VIH son:
 Una carga viral muy alta antes de iniciar el tratamiento.
 Un recuento de linfocitos CD4 muy bajo antes de iniciar el tratamiento.
 Tratamientos previos subóptimos.
 Errores de prescripción.
De cualquier forma, el problema del insuficiente control de la infección por el

VIH es complejo, y muchas veces son varios los factores que influyen a la vez
[31].
-43-
Objetivos, justificación e
hipótesis
-44-
Objetivos
Principal
Determinar factores sociodemográficos, clínicos o analíticos relacionados con
el insuficiente control de la infección por el VIH, medido en dos niveles:
 Falta de supresión viral, es decir, carga viral del VIH igual o superior a
200 copias de ARN por mL.
 Fracaso virológico intenso, es decir, carga viral del VIH igual o superior a
100.000 copias de ARN por mL.
Secundario
Analizar las características generales de la Cohorte Española VACH [32] de
pacientes con infección por el VIH, con la finalidad de:
 Conocer la incidencia del insuficiente control de la infección por el VIH.
 Mejorar el conocimiento general de la epidemiología de la infección por el

VIH en España.
-45-
Justificación
Con el tratamiento antirretroviral existente en la actualidad se ha conseguido

reducir drásticamente la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la
infección por el VIH, especialmente en los países desarrollados [33]. No
obstante, existe una parte de pacientes en los que no se consigue controlar
adecuadamente la infección [34], incluso en las condiciones sociosanitarias
más óptimas [35].
Ese inadecuado control de la infección por el VIH tiene evidentes e importantes

consecuencias negativas. Sin embargo son pocos los estudios recientes en los
que se evalúe tanto la prevalencia como los determinantes del mismo. Con el
estudio en los que se basa la presente tesis doctoral se intenta precisamente
profundizar en el conocimiento de ese tema. Para ello se usan los datos de la
Cohorte Española VACH de pacientes con infección por el VIH, pertenecientes
a hospitales de la mayoría de comunidades autónomas españolas [32].
Los resultados de este estudio pueden ser útiles para diseñar programas de
apoyo para mejorar la atención y el control de la infección por el VIH,
especialmente en los grupos de pacientes más afectados por el insuficiente
control de la infección [31].
Hipótesis
Hipótesis nula
En los pacientes con infección por el VIH, sus datos sociodemográficos,
clínicos o analíticos no se asocian con el insuficiente control de dicha infección.
-46-
Hipótesis alternativa
En los pacientes con infección por el VIH, algunos de sus datos
sociodemográficos, clínicos o analíticos se asocian con el insuficiente control
de dicha infección.
-47-
Método
-48-
Diseño del estudio
La presente tesis doctoral consiste en un estudio de diseño transversal, que

tiene como objetivo la determinación de factores asociados con el insuficiente
control de la infección por el VIH, medido en dos niveles distintos.
El estudio está basado en su totalidad en la Cohorte Española VACH de

pacientes con infección por el VIH [32], cuyas características básicas se
describen en el siguiente apartado de esta tesis.
Ámbito del estudio
La Cohorte Española VACH

La Cohorte Española VACH se constituyó en febrero del año 2000, con la
finalidad de crear una amplia base de datos de pacientes con infección por el
VIH, que permitiera realizar estudios epidemiológicos y clínicos de
investigación sobre esa infección. Con la Cohorte se pretendía entonces, y se
sigue pretendiendo en la actualidad, aprovechar todo lo posible la actividad
clínica convencional, para realizar dichos estudios, tal y como se recomienda
en la legislación española [36].
Se trata de la Cohorte numéricamente más importante de todas las que existen

en España, en relación con la infección por el VIH. En la misma están
integrados un total de 23 hospitales, pertenecientes a la mayoría de
-49-
comunidades autónomas españolas (Tabla 4 y Figura 4). Dichos centros

prestan asistencia especializada a alrededor del 15 % del total de la población
española.
-50-
Tabla 4. Hospitales pertenecientes a la Cohorte Española VACH de pacientes

con infección por el VIH.
Hospital Comunidad autónoma

Clínico de Valencia Valenciana
Infanta Cristina de Badajoz Extremadura
Del Servicio Andaluz de Salud de Jerez Andalucía
Arnau de Vilanova de Lleida Cataluña
Clínico de Puerto Real, Cádiz Andalucía
Clínico San Carlos de Madrid Madrid
Carlos Haya de Málaga Andalucía
Vall d’Hebron de Barcelona Cataluña
Sant Pau de Barcelona Cataluña
General Universitario de Castellón Valenciana
Virgen de la Luz de Cuenca Castilla la Mancha
La Fe de Valencia Valenciana
General de Granollers Cataluña
Santa Lucía de Cartagena Murcia
Virgen del Rocío de Sevilla Andalucía
Nuestra Señora de Valme de Sevilla Andalucía
Complejo Hospitalario de Huelva Andalucía
De Cabueñes de Gijón Asturias
De Basurto de Bilbao País Vasco
Joan XXIII de Tarragona Cataluña
Sierrallana de Torrelavega, Cantabria Cantabria
Universitario de Albacete Castilla la Mancha
Gregorio Marañón de Madrid Madrid
-51-
Figura 4. Localización de los hospitales pertenecientes a la Cohorte Española

VACH de pacientes con infección por el VIH.
Atención clínica de los pacientes con infección por el VIH

en los centros de la Cohorte Española VACH
En cada uno de los centros participantes en la Cohorte Española VACH se
atiende a los pacientes con infección por el VIH de acuerdo con las
recomendaciones internacionales y nacionales existentes al respecto [1,2,15].
Cada paciente es controlado habitualmente cada cuatro a seis meses. En cada

visita el facultativo especialista encargado evalúa su estado de salud mediante
-52-
la anamnesis, la exploración física y la comprobación de los resultados de los

análisis que el paciente se ha realizado unas dos semanas antes de acudir a la
visita. Dichos análisis incluyen el recuento de linfocitos CD4, la carga viral del
VIH, y determinaciones generales adecuadas para poder diagnosticar las
enfermedades oportunistas, otras complicaciones relacionadas con el VIH y
algunos efectos secundarios del tratamiento.
Generalmente los pacientes reciben tratamiento antirretroviral, y cuando están

indicadas reciben también diversas modalidades de profilaxis primaria o
secundaria para prevenir infecciones oportunistas [10].
Actividades de la Cohorte Española VACH

La participación de los centros en la Cohorte es una tarea suplementaria a la
propiamente clínica, y de carácter voluntario.
Todos los hospitales participantes en la Cohorte utilizan el programa

informático AdvanCed HIV ©, desarrollado por Betek 43 S. L. específicamente
para el seguimiento de los pacientes con infección por el VIH (Figura 5). Cada
hospital recoge los datos de sus pacientes en el programa. Y periódicamente
cada centro envía sus datos a la base de datos central de la Cohorte, mediante
un cuaderno de recogida de datos electrónico creado automáticamente por el
mismo programa.
-53-
Figura 5. Programa informático AdvanCed HIV ©, utilizado por los centros

participantes en la Cohorte Española VACH para el seguimiento de los
pacientes con infección por el VIH.
En la base de datos central se realiza el control de calidad de los datos, que

incluye la detección de duplicados y la identificación de datos erróneos, como
valores fuera de rango o fechas incongruentes. Dicho control se realiza
mediante algoritmos informáticos implementados sobre los datos globales de la
base central.
La Cohorte viene colaborado en numerosos proyectos nacionales e

internacionales, y es miembro de las siguientes agrupaciones internacionales
de cohortes:
 Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration, europea y norteamericana

[37].
 COHERE: Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research
[38], dentro de la red EuroCoord, europea [39].
-54-
La Cohorte Española VACH, para facilitar la consecución de sus objetivos, se

ha constituido como una asociación sin ánimo de lucro de ámbito nacional, con
capacidad para desarrollar proyectos fuera de España. Está inscrita como
Asociación Médica VACH de Estudios Multicéntricos (AM-VACH) en el Registro
de la Delegación Provincial de Huelva de la Consejería de Empleo y Desarrollo
Tecnológico de la Junta de Andalucía (número 10/01) y en el Censo de
Entidades Jurídicas del Ministerio de Economía y Hacienda (CIF G21313283).
Pacientes del estudio
Criterios de inclusión de los pacientes

En la Cohorte Española VACH se incluye a todos los pacientes adultos con
infección por el VIH confirmada, atendidos a partir del 1 de enero de 1996 en
cada uno de los 23 hospitales participantes. Los pacientes son incluidos tras
ser informados sobre las características de la Cohorte y dar su consentimiento
para participar en la misma.
Para el presente estudio se incluye inicialmente a la totalidad de los pacientes

existentes en la Cohorte el 19 de enero de 2016.
Criterios de exclusión de los pacientes

En la Cohorte Española VACH se excluye únicamente a los pacientes que no
dan su consentimiento para participar en la misma. Dichos pacientes reciben la
misma atención médica que los pacientes incluidos en la Cohorte.
-55-
También se excluye inicialmente de la Cohorte a los pacientes que se

encuentran en edad pediátrica, aunque eventualmente estos pacientes pueden
ser también incluidos una vez alcanzan la edad adulta.
Para el presente estudio se excluye a los pacientes de la Cohorte en los que no

está disponible alguno de los datos de las variables consideradas principales
en el estudio, véase más adelante en Método - Variables del estudio -
Selección de variables según su importancia en el estudio.
Centro en el que se realiza el estudio

El estudio en el que se basa la presente tesis doctoral se realiza en la Unidad
de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Medicina Interna del Hospital
General Universitario de Castellón (Figura 6), que es uno de los hospitales
pertenecientes a la Cohorte Española VACH.
El centro pertenece a la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, y

por tanto al Servicio Nacional de Salud. Está situado en el distrito 12004 de la
ciudad de Castellón de la Plana (Figura 7), es el encargado de atender a la
población del Departamento de Salud de Castellón, número 2 de la Comunidad
Valenciana, y es el centro de referencia de toda la provincia de Castellón para
determinadas especialidades [40].
-56-
Figura 6. Hospital General Universitario de Castellón.
-57-
Figura 7. Situación del Hospital General Universitario, Universidad Jaume I y

Hospital Provincial, en la ciudad de Castellón de la Plana.
Investigadores
El director de esta tesis doctoral es el responsable principal de la Cohorte
Española VACH en el Hospital General Universitario de Castellón, es
facultativo especialista de Medicina Interna del mismo centro y profesor
asociado de Medicina de la Universitat Jaume I de Castellón (Figura 7).
El autor de esta tesis doctoral es médico residente de Oftalmología del Hospital

Provincial de Castellón (Figura 7) y médico colaborador de la Cohorte Española
VACH.
-58-
Variables del estudio
En el programa informático AdvanCed HIV ©, que utiliza la Cohorte Española

VACH para el seguimiento los pacientes con infección por el VIH, se recogen
múltiples variables, entre las que figuran datos administrativos,
sociodemográficos y clínicos. Entre dichas variables, destacan por su número
las de seguimiento de la evolución de los pacientes, a lo largo del tiempo.
En base a los objetivos y el diseño del presente estudio, de todas esas

variables disponibles se seleccionan las siguientes:
A) Variables administrativas, demográficas y personales

 Periodo de tiempo en el que tuvo lugar la primera visita por la infección
por el VIH, 1986 a 1995, 1996 a 2000, 2001 a 2007 y 2008 a 2016. * (las
variables señaladas con un asterisco, *, son las considerables variables
principales en el estudio, según se explica más adelante, en el
subapartado Selección de variables según su importancia en el estudio,
de este apartado Variables del estudio).
 Zona geográfica a la que pertenece el paciente, según el centro en el

que ha sido atendido, Andalucía, Valencia-Murcia, Cataluña, o Madrid y
otras.*
 País de origen, España u otro.
 Edad del paciente en la primera visita, en años.*
-59-
 Peso, en kg.*
 Talla, en cm.*
 Índice de masa corporal, en kg/m al cuadrado [41].*
 Género, hombre o mujer.*
 Condición de transexual, sí o no.
 Tabaquismo, fumador actual, exfumador o nunca fumador.*
 Consumo actual de alcohol al día, según estimación del propio paciente,

en gramos = volumen en mL x graduación dividido por 100 x 0,8 [42].
 Raza, blanca, negra u otra.
 Etnia, gitana o no gitana.
B) Variables clínicas
 Disponibilidad de serología del VIH negativa previa a la positiva, sí o no.*
 Edad del paciente al diagnosticársele la infección por el VIH, en años.*
 Tiempo transcurrido entre la última serología del VIH negativa y el

diagnóstico de la infección por el VIH, en meses.
 Tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la infección por el VIH y la

primera visita, en meses.*
 Factor de riesgo de infección por el VIH, sexual, parenteral u otro [43].*
 Tiempo transcurrido entre el inicio de la exposición al VIH y el

diagnóstico de la infección por el VIH, en años.
 Grupo de la clasificación de los CDC más avanzado al que llega el

paciente, A1 (el menos avanzado) a C3 (el más avanzado) [44].*
 Índice de Karnofsky en la primera visita, 0 a 100 [45].
 Éxitus, sí o no.*
-60-
 Edad del paciente al ocurrir el éxitus, en años.
 Causa del éxitus, infección definitoria de sida, infección no definitoria de

sida, neoplasia definitoria de sida, neoplasia no definitoria de sida,
enfermedad cardiovascular, cirrosis hepática, otras enfermedades
definitorias de sida, otras enfermedades no definitorias de sida o causa
desconocida.
 Edad del paciente el día de la última visita registrada, en años.*
 Tratamiento que toma el paciente al realizarse el último análisis de carga

viral del VIH, dos análogos de los nucleósidos o nucleótidos más un no
análogo de los nucleósidos, dos análogos de los nucleósidos o
nucleótidos más un inhibidor de la proteasa, dos análogos de los
nucleósidos o nucleótidos más un inhibidor de la integrasa, otros tipos
de tratamiento, o ningún tratamiento.*
 Número de visitas realizadas durante todo el seguimiento.*

todo el seguimiento.*
 Última determinación disponible de presión arterial sistólica, en mm Hg.
 Última determinación disponible de presión arterial diastólica, en mm Hg.
 Resultado de la última elastografía de transición disponible, en kPa.
 Antecedentes de diabetes, sí o no.*
C) Variables analíticas
 Determinación del alelo HL-A B5701, positivo o negativo [46].
 Último recuento de linfocitos CD4 disponible, células por μL.*
 Última carga viral del VIH disponible, copias de ARN por mL.*
-61-
 Última carga viral del VIH disponible, muy alta (igual o mayor de 100.000
copias de ARN por mL), o no tan alta.*
 Última carga viral del VIH disponible, no suprimida (igual o mayor de 200
copias de ARN por mL), o suprimida (menor de dicha cifra).*
 Recuento de linfocitos CD4 más bajo de todos los disponibles, células

por μL.*
 Carga viral del VIH más alta de todas las disponibles, copias de ARN por
mL.*
 Anticuerpo de la hepatitis C, positivo o negativo.*
 Genotipo de la hepatitis C, 1 a 6.
 En los pacientes con genotipo de la hepatitis C 1, subtipo a o b.
 Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, HBsAg, positivo o

negativo.
 Último resultado disponible de creatinina sérica, mg/dL.
 Último resultado disponible del cociente normalizado internacional del

tiempo de protrombina.
 Último resultado disponible de hemoglobina sérica, g/dL.
 Último resultado disponible de aspartato aminotransferasa sérica, UI/dL.
 Último resultado disponible de alanina aminotransferasa sérica, UI/dL.
 Último resultado disponible de bilirrubina total sérica, mg/dL.
 Último resultado disponible de albúmina sérica, g/dL.
 Último resultado disponible de alfa-fetoproteína sérica, UI/mL.
 Último resultado disponible de hormona estimulante de la tiroides o

tirotropina sérica, µUI/mL.
 Último resultado disponible de tiroxina libre sérica, µg/dL.
-62-
Selección de variables según su importancia en el estudio

En función de: a) los objetivos del estudio y b) de la disponibilidad de datos, se
clasifica a las variables del estudio en dos grupos:
 Variables principales. Son aquellas que juegan un papel esencial en los

objetivos del estudio. Deben estar disponibles en todos los pacientes del
estudio. Con ellas se planea realizar análisis estadísticos multivariables.
Se señalan con un asterisco, *, en los tres apartados anteriores de este
texto.
 Variables secundarias. Son aquellas que no juegan un papel esencial

en los objetivos del estudio. No es necesario que estén disponibles en
todos los pacientes del estudio. Con ellas no se planea realizar análisis
estadísticos multivariables.
Los pacientes en los que no están disponibles los datos de alguna de las
variables principales son excluidos del estudio.
Consideraciones éticas
Al constituirse la Cohorte Española VACH, las comisiones de investigación de

los centros participantes revisaron y aprobaron el protocolo de funcionamiento
de la Cohorte.
Los pacientes, antes de ser incluidos en la Cohorte y tras ser informados

acerca de la misma, otorgan voluntariamente su consentimiento, para que la
Cohorte registre sus datos sociodemográficos y clínicos, realice estudios de
investigación con tales datos y difunda los resultados obtenidos en foros
-63-
científicos. Los pacientes que no otorgan su consentimiento son atendidos con

normalidad en cada uno de los centros participantes, pero no son incluidos en
la Cohorte.
La Cohorte Española VACH funciona mediante procedimientos normalizados

de trabajo, establecidos de acuerdo con las regulaciones nacionales e
internacionales en lo referente al diseño y la realización de proyectos de
investigación en la práctica clínica. La mayoría de los procedimientos de control
de calidad y seguridad de los datos están incorporados en el programa
informático AdvanCed HIV ©, que utilizan todos los miembros de la Cohorte.
Como parte de dichos procedimientos el programa informático AdvanCed HIV

©, encripta los datos de filiación de cada paciente, mediante un algoritmo
informático. De ese modo al exportar los datos de cada hospital a la base de
datos central, no se utiliza dato identificativo alguno de cada uno de los
pacientes.
Asimismo, el estudio en el que se basa la presente tesis doctoral se realiza

siguiendo las recomendaciones y los principios éticos establecidos en la
Declaración de Helsinki de 1964, y actualizaciones posteriores, en relación con
la investigación médica que se lleva a cabo con la participación de personas
[47].
Procesamiento y análisis de los datos
Depurado y deducción de variables

Mediante procedimientos informáticos automatizados y mediante análisis
estadísticos descriptivos, se comprueba la coherencia de los datos de todas las
variables. Cuando se encuentran datos incoherentes, se corrigen,
-64-
generalmente a partir de los datos de otras variables, si ello resulta factible;

cuando no se pueden corregir dichos datos incoherentes, se eliminan.
La mayoría de variables del estudio se utilizan sin modificación alguna respecto

a cómo se han recibido desde la base de datos central de la Cohorte Española
VACH. Sin embargo algunas variables del estudio, como la mayoría de las de
perfil temporal, son calculadas, deducidas o recodificadas a partir de otras
variables del estudio.
Programas informáticos utilizados

 Para la recogida inicial de datos de cada paciente en cada centro y para
el envío de datos de cada centro a la base de datos central se utiliza en
todos los casos el programa informático AdvanCed HIV ©, versiones 1 a
4 (Betek 43 S.L., Huelva, España).
 Para la recepción de los datos enviados desde la base central de datos,

para realizar el presente estudio, se utiliza el programa Access 2003
para Windows (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA).
 Para el almacenamiento de datos, para la mayor parte del depurado de

datos y para la mayor parte del recalculado de variables se utiliza el
programa Excel 2003 para Windows (Microsoft Corporation, Redmond,
Washington, USA).
 Para completar el depurado de datos, para completar el recalculado de

variables y para el análisis estadístico de los datos se utiliza el programa
SPSS Statistics, version 22, para Windows (IBM Corp., Chicago, Illinois,
USA).
-65-
Estadística empleada
Tamaño de la muestra
La mayoría de estudios de diseño similar al presente, consistente en la
búsqueda de factores relacionados con una variable dependiente determinada,
no incluyen un cálculo del tamaño de la muestra. Y no existe por ahora un
consenso claro sobre cómo calcular el tamaño de la muestra en los análisis de
regresión logística [48,49], que son los principales análisis estadísticos
utilizados en este proyecto.
Por otra parte, no existe en la literatura, por ahora, ningún estudio sobre
factores relacionados con el insuficiente control de la infección por el VIH, con
un diseño similar al del presente estudio, en el que pueda basarse un cálculo
del tamaño de la muestra.
Además, las características del presente estudio, basado en la práctica clínica

convencional en su práctica totalidad, hacen menos necesario de lo habitual el
cálculo del tamaño de la muestra. A los pacientes incluidos en el estudio se les
atendería de un modo similar si no participaran en el estudio, e incrementar el
número de pacientes incluidos en el estudio no supone inconveniente alguno.
De hecho, la estrategia al reclutar pacientes consiste en incluir los máximos
posibles, ya que el coste económico del estudio no se incrementa
significativamente al incrementar el número de pacientes.
En cualquier caso, dado que antes de comenzar el presente estudio se sabía

que en la Cohorte Española VACH había más de 30.000 pacientes reclutados,
es evidente que con una muestra de ese tamaño no se viola la conocida como
regla de 10, según la cual diversos autores recomiendan que en análisis
multivariables por cada variable independiente haya al menos 10 pacientes
incluidos [50,51].
-66-
Estadística descriptiva
Para resumir las variables discretas se utilizan los valores absolutos y las
frecuencias. Y para resumir las variables continuas se utilizan la media
aritmética y la desviación estándar, si poseen una distribución normal, o la
mediana y el rango intercuartil, si poseen una distribución que no es normal.
Para evaluar la normalidad de las distintas variables se usa el test de

Kolmogorov-Smirnov, así como histogramas y gráficos Q-Q de normalidad.
A las variables con distribución de sus valores sesgada hacia la derecha se les
aplica una transformación logarítmica, cuando ello resulta adecuado para
realizar los cálculos necesarios.
Análisis comparativos bivariables

Para comparar variables discretas se utiliza la prueba ji al cuadrado (χ²).
Para comparar variables continuas se utilizan la prueba t de Student para

muestras independientes o pareadas, cuando se trata de variables con
distribución normal, o la prueba U de Mann-Whitney, la prueba de Wilcoxon de
rangos asignados o la prueba de Kruskal-Wallis H cuando se trata de variables
con distribución que no es normal.
Para determinar la asociación entre variables continuas se utiliza el test de

correlación de Pearson.
Para determinar la asociación entre variables ordinales o entre una variable

continua y una ordinal se utiliza el test de correlación de Spearman.
-67-
Análisis multivariables
Para tratar de encontrar factores relacionados con el insuficiente control de la
infección por el VIH se llevan a cabo dos análisis de regresión logística: la
variable dependiente en cada uno de ellos es:
 Falta de supresión viral, cuando la carga viral del VIH es igual o superior
a 200 copias por mL en el último control disponible.
 Fracaso virológico intenso, cuando la carga viral del VIH es igual o

superior a 100.000 copias por mL en el último control disponible.
Las variables independientes son el resto de variables principales del estudio,

las mismas para ambos análisis.
Nivel de significación
En todas las pruebas estadísticas realizadas en el estudio se utiliza un nivel de
significación de P < 0,05, de una cola o de dos colas, dependiendo de las
características de cada análisis.
Imputación de datos perdidos

Si se considera necesario en el estudio, los datos de las distintas variables que
no están disponibles por cualquier motivo se pueden imputar mediante el
modelo automático de imputación múltiple de datos, disponible en el programa
IBM SPSS Statistics, version 22.
-68-
Resultados
-69-
Resultados de análisis descriptivos y

bivariables
Pacientes excluidos e incluidos en el estudio y depurado de

variables
Desde la base de datos central de la Cohorte Española VACH se reciben los
datos de un total de 33.729 pacientes.
Se excluyen del estudio un total de 2.886 pacientes (8,56 %), por los motivos
que se especifican en la Tabla 5.
Tabla 5. Pacientes de la Cohorte Española VACH excluidos para el presente

estudio: motivo de exclusión, número de pacientes y porcentaje del total de
pacientes recibidos desde la base de datos central de la Cohorte, N = 33.729.
Motivos de exclusión Número de

pacientes (%)
Última carga viral del VIH o su fecha no disponible 1.353 (4,01)
Talla, peso o ambos no disponibles 820 (2,43)
Edad menor de 14 años en la última visita disponible 6 (0,02)
Fecha de nacimiento no disponible 55 (0,16)
Fecha de la última visita disponible anterior a 1996 * 652 (1,93)
Total 2.886 (8,56)
* Antes de esa fecha no se disponía del resultado de la carga viral del VIH en la
mayoría de centros [52].
-70-
Por tanto, se incluye en el estudio a un total de 30.843 pacientes. En algunas

de las variables de esos pacientes incluidos existen datos incoherentes, los
cuales se modifican, en cada caso, de la forma que se especifica a
continuación:
 En 5 pacientes (0,02 %) la fecha de la primera visita es anterior a

octubre de 1981. Dado que el primer caso de sida descrito en España
data de octubre de 1981 [53], dicha fecha se cambia a la de 1 de octubre
de 1981 en los 5 pacientes.
 En 209 pacientes (0,68 %) la fecha de diagnóstico de la infección por el

VIH es anterior a 1985. Dado que la prueba de diagnóstico de la
infección por el VIH está disponible desde 1985 [54], dicha fecha se
cambia a la de 1 de julio de 1985 en los 209 pacientes.
 En 221 pacientes (0,72 %) no está disponible el código CDC [44]. Dicho

código se determina y añade, en los 221 pacientes, en base al recuento
de linfocitos CD4 más bajo y a las enfermedades registradas en los
datos disponibles.
 En 85 pacientes (0,28 %) no está disponible el recuento de linfocitos

CD4 de la última visita. En su lugar, en los 85 pacientes, se añade el
último de dichos recuentos que figura en los datos disponibles.
 En 345 pacientes (1,12 %) no está disponible el recuento de linfocitos

CD4 más bajo. En su lugar, en los 345 pacientes, se añade el recuento
más bajo de todos los que figura en los datos disponibles.
 En 253 pacientes (0,82 %) no está disponible la serología de la hepatitis

C. Dada la alta asociación entre la infección por el virus de la hepatitis C
y el factor de riesgo de infección por el VIH parenteral [55], a los 253
pacientes con este factor de riesgo se les considera en el presente
estudio infectados por el virus de la hepatitis C, y a los pacientes sin ese
-71-
factor de riesgo parenteral se les considera no infectados por el virus de

la hepatitis C.
 Un total de 42 pacientes (0,14 %) tiene genotipos de la hepatitis C

mixtos, compuestos de varios números. En todos esos casos, para el
presente estudio, se considera que se trata de un genotipo de un solo
número. Para ello, de todos los números que figuran en el genotipo
recibido desde la base de datos central se elige el primero de los de la
siguientes relación: 1,3,4,6,5,2.
 Una vez aplicada la regla del párrafo anterior, un total de 193 pacientes
(0,63 %) tiene genotipo 1 con más de una letra o subtipo, u otros
genotipos con una o más letras o subtipos. En todos esos casos, para el
presente estudio, se suprimen todas las letras, de modo que el genotipo
que se toma en consideración es únicamente numérico.
Características de los pacientes incluidos en el estudio

Como se ha señalado anteriormente, se incluye finalmente en el estudio a un
total de 30.843 pacientes. De todos ellos están disponibles todos los datos de
todas las variables consideradas principales para el presente estudio. Por ello,
no resulta necesario imputar dato alguno.
En los apartados siguientes se resumen los resultados de todas las variables

del estudio. En cada variable de las distintas tablas o figuras se indica el
número de pacientes de los que se dispone del resultado correspondiente y su
porcentaje. En el caso de las variables principales el número de pacientes es
siempre el total de los incluidos en el estudio, es decir 30.843, y el porcentaje
es el 100,00 %. Y en el caso de las variables secundarias el número de
pacientes y el porcentaje son, respectivamente, inferiores a dichas cifras.
-72-
A) Resultados de las variables administrativas,

demográficas y personales
En las Tablas 6 y 7 y en las Figuras 8 a 11 se resumen los resultados de todas
las variables de este grupo A.
La variable consumo de alcohol es la única del grupo A que no aparece en las

tablas o figuras. El resultado de la misma está disponible en 14.328 pacientes
(46,45 %). De esos pacientes, 7.927 (55,33 %) no beben nada de alcohol,
1.660 (11,59 %) beben más de 50 g al día, 545 (3,80 %) beben más 100 g al
día y 66 (0,46 %) beben más de 200 g al día.
Tabla 6. Características de los pacientes del estudio: resultados de las

variables administrativas, demográficas y personales (variables discretas).
Variable Pacientes (%)

Periodo de la primera visita, N = 30.843 (100,00 %)
Años 1986 a 1995 6.825 (22,13)
Años 1996 a 2000 8.447 (27,39)
Años 2001 a 2007 7.980 (25,87)
Años 2008 a 2016 7.591 (24,61)
Zona geográfica del paciente, N = 30.843 (100,00 %)
Andalucía 12.634 (40,96)
Cataluña 7.165 (23,23)
Valencia y Murcia 5.727 (18,57)
Madrid y otras 6.317 (17,24)
País de origen, N = 25.013 (81,10 %)
España 20.758 (82,99)
Otro 4.255 (17,01)
Género, N = 30.843 (100,00 %)
-73-
Hombre 23.682 (76,78)

Mujer 7.161 (23,22)
Condición de transexual, N = 30.843 (100,00 %)
No 30.754 (99,71)
Si 89 (0,29)
Tabaquismo, N = 30.843 (100,00 %)
Fumador actual 12.677 (41,10)
Exfumador 9.856 (31,96)
Nunca ha sido fumador 8.310 (26,94)
Raza, N = 22.655 (73,45 %)
Blanca 21.483 (94,83)
Negra 1.023 (4,52)
Otra 149 (0,66)
Etnia, N = 22.485 (72,90 %)
No gitana 21.871 (97,27)
Gitana 614 (2,73)
-74-
Figura 8. Periodo de tiempo en el que tiene lugar la primera visita por la

infección por el VIH en los pacientes del estudio. N = 30.843 (100,00 %).
-75-
Figura 9. Zonas geográficas a las que pertenecen los pacientes del estudio. N
= 30.843 (100,00 %).

variables administrativas, demográficas y personales (variables continuas).
Variable, N = 30.843 (100,00 %) en todas las Media ± desviación

variables estándar
Edad en la primera visita, años 34,03 ± 9,55
Peso, kg 70,27 ± 12,85
Talla, cm 170,32 ± 7,65
Índice de masa corporal, kg/m2 24,19 ± 3,97
-76-
Figura 10. Edad de los pacientes del estudio en la primera visita. N = 30.843
(100,00 %).
-77-
Figura 11. Índice de masa corporal de los pacientes del estudio en la primera
visita. N = 30.843 (100,00 %).
B) Resultados de las variables clínicas

En las Tablas 8 a 10 y en las Figuras 12 a 20 se resumen los resultados de
todas las variables de este grupo B.
De los 19.514 pacientes de los grupos A1 o A2 de los CDC, 3.283 (16,82 %) no

reciben tratamiento antirretroviral, mientras que de los 11.329 pacientes del
resto de grupos de los CDC, 1.314 (11,60 %) no reciben tratamiento
antirretroviral (P < 0,001).
-78-
Durante todo el periodo de seguimiento de la Cohorte se registran un total de

3.679 éxitus (11,93 % de total de pacientes incluidos). En 1.018 de esos
pacientes fallecidos (27,67 %) la causa no está bien definida. En la Tabla 8 y
en la figura 14 aparecen las causas de éxitus de los otros 2.661 pacientes
(72,33 %) en los que la causa de fallecimiento sí que está bien definida.
Como puede comprobarse en la Tabla 9, en los pacientes que son éxitus, la

edad de fallecimiento (44,52 ± 10,51) es ligeramente mayor que la edad en la
última visita registrada (43,65 ± 10,61) (P < 0,001); sin embargo, la edad el día
de la última visita registrada es igual en los pacientes que son éxitus (43,65 ±
10,61) que en los que no son éxitus (43,68 ± 10,51) (P = 0,872).
Por otra parte, como puede comprobarse también en la Tabla 8, 26.246

pacientes (85,09 %) están tomando tratamiento antirretroviral.

variables clínicas (variables discretas).

Disponibilidad de serología del VIH negativa previa a
la positiva, N = 30.843 (100,00 %)
No 27.183 (88,13)
Si 3.660 (11,87)
Antecedente de diabetes, N = 30.843 (100,00 %)
No 27.322 (88,58)
Si 3.521 (11,42)
Factor de riesgo de infección por el VIH, N = 30.843
(100,00 %)
Sexual 15.351 (49,77)
Parenteral 12.714 (41,22)
Otro 2.778 (9,01)
-79-
Grupo de los CDC, N = 30.843 (100,00 %) [44]

A1 9.937 (32,22)
A2 9.577 (31,05)
A3 5.033 (16,32)
B1 406 (1,32)
B2 474 (1,54)
B3 710 (2,30)
C1 851 (2,76)
C2 1.018 (3,30)
C3 2.837 (9,20)
Grupo de motivo de éxitus en los casos en los que la
causa está definida, N = 2.661 pacientes (72,33 % de
los éxitus)
Cirrosis 492 (18,49)
Infección definitoria de sida 458 (17,21)
Cáncer no definitorio de sida 419 (15,75)
Infección no definitoria de sida 381 (14,32)
Otras enfermedades no definitorias de sida 379 (14,24)
Enfermedades cardiovasculares 210 (7,89)
Cáncer definitorio de sida 196 (7,37)
Otras enfermedades definitorias de sida 126 (4,74)
Tipo de tratamiento al realizarse el último análisis de
carga viral del VIH, N = 30.843 (100,00 %).
2 AN + 1 no análogo de los nucleósidos 10.296 (33,38)
2 AN + 1 inhibidor de la proteasa 6.990 (22,66)
Otro tipo de tratamiento 5.536 (17,95)
Ningún tratamiento 4.597 (14,90)
2 AN + 1 inhibidor de la integrasa 3.424 (11,10)
AN, análogos de los nucleósidos o de los nucleótidos.
-80-
Figura 12. Número de pacientes con cada uno de los factores de riesgo de
infección por el VIH. N = 30.843 (100,00 %).
-81-
Figura 13. Grupo de la clasificación de los CDC más avanzado al que llega
cada paciente, A1 (el menos avanzado) a C3 (el más avanzado). N = 30.843
(100,00 %) [44].
-82-
Figura 14. Grupos de causas de éxitus de los pacientes del estudio en los que
la causa está bien definida. N = 2.661 pacientes (72,33 % de los éxitus).
-83-
Figura 15. Tipo de tratamiento que toman los pacientes al realizarse el último
análisis de carga viral del VIH. N = 30.843 (100,00 %).
-84-

variables clínicas (variables continuas con distribución normal).
Variable Media ± desviación

estándar
Edad al realizarse el diagnóstico de la infección por el 31,73 ± 10,02.
VIH, años, N = 30.843 (100,00 %)
Edad de fallecimiento de los pacientes que son 44,52 ± 10,51
éxitus, años, N = 3.679 (11,93 %)
Edad el día de la última visita registrada, años, N = 43,68 ± 10,52
30.843 (100,00 %)
Última determinación disponible de presión arterial 124,04 ± 17,38
sistólica, mm Hg, N = 19.641 (63,68 %)
Última determinación disponible de presión arterial 76,47 ± 11,42
diastólica, mm Hg, N = 19.641 (63,68 %)
-85-
Figura 16. Distribución de la edad de fallecimiento de los pacientes que son

éxitus durante todo el tiempo de seguimiento de la Cohorte. N = 3.679 (11,93
%).
-86-

variables clínicas (variables continuas con distribución no normal).
Variable Mediana (rango

intercuartil)
Tiempo entre última serología del VIH negativa y el 20 (9 - 41)
diagnóstico de infección por el VIH, meses, N = 3.660
(11,87 %)
Tiempo transcurrido entre al diagnóstico de la 1 (0 - 35)
infección por el VIH y la primera visita, meses, N =
30.843 (100,00 %)
Tiempo transcurrido entre el inicio de la exposición al 6 (3 - 10)
VIH y el diagnóstico de la infección por el VIH, años,
N = 3.533 (11,45 %).
Índice de Karnofsky [45] en la primera visita, N = 100 (90 - 100)
22.213 (72,02 %).
Visitas realizadas durante todo el seguimiento, N = 15 (5 - 31)
30.843 (100,00 %)
Combinaciones de tratamiento diferentes recibidas, N 1 (0 - 3)
= 30.843 (100,00 %)
Resultado de la última elastografía de transición 7,8 (5,6 - 13,8)
disponible, kPa, N = 4.450 (14,43 %) ¶
¶
4.446 (99,91 %) con infección por el virus de la hepatitis C.
-87-
Figura 17. Tiempo transcurrido entre la última serología del VIH negativa y el
diagnóstico de la infección por el VIH, en meses. N = 3.660 (11,87 %).
-88-
Figura 18. Tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la infección por el VIH y

la primera visita, en meses. N = 30.843 (100,00 %).
-89-
Figura 19. Tiempo transcurrido entre el inicio de la exposición al VIH y el

diagnóstico de la infección por el VIH, en años. N = 3.533 (11,45 %)
-90-
Figura 20. Índice de Karnofsky [45] en la primera visita. N = 22.213 (72,02 %).
C) Resultados de las variables analíticas

En las Tablas 11 a 13 y en las Figuras 21 a 25 se resumen los resultados de
todas las variables de este grupo C.
-91-
Tabla 11. Resultados analíticos de los pacientes del estudio (variables

discretas).

Alelo HL-A B5701, N = 9.570 (31,03 %)
Negativo 8.939 (93,41)
Positivo 631 (6,59)
Última carga viral del VIH, N = 30.843 (100,00 %)
Muy alta (≥ 100.000 copias de ARN por mL) 1.775 (5,75)
No tan alta (< 100.000 copias de ARN por mL) 29.068 (94,25)
Última carga viral del VIH, N = 30.843 (100,00 %)
No suprimida (≥ 200 copias de ARN por mL) 7.358 (23,86)
Suprimida (< 200 copias de ARN por mL) 23.485 (76,14)
Anticuerpo de la hepatitis C, N = 30.843 (100,00 %)
Positivo 16.057 (52,06)
Negativo 14.786 (47,94)
Genotipo de la hepatitis C determinado, N = 6.867
(22,26 %)
1 3.807 (55,44) ¶
3 1.563 (22,76)
4 1.399 (20,37)
Otros 98 (1,43)
Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, N=
15.573 (50,49 %)
Positivo 717 (4,60)
Negativo 14.856 (95,40)
¶
En 2.938 de los pacientes con genotipo 1 (77,17 %) se determina el subtipo;
de ellos 1.928 (65,62 %) son del subtipo a y 1.010 (34,38 %) del subtipo b.
-92-
Figura 21. Pacientes del estudio con carga viral del VIH suprimida o no
suprimida. N = 30.843 (100,00 %).
-93-
Tabla 12. Resultados de los últimos análisis de sangre disponibles de los

pacientes del estudio (variables continuas con distribución normal).
Variable Media ± desviación

estándar
Creatinina, mg/dL, N = 20.951 (67,93 %) 0,90 ± 0,29
Cociente normalizado internacional del tiempo de 1,03 ± 0,20
protrombina, N = 5.224 (16,94 %)
Hemoglobina, g/dL, N = 17.295 (56,07 %) 14,22 ± 1,99
Albúmina sérica, g/dL, N = 11.811 (38,29 %) 4,21 ± 0,66
Figura 22. Creatinina sérica, en mg/dL, de los pacientes del estudio. N =

20.951 (67,93 %).
-94-
Tabla 13. Resultados de los últimos análisis de sangre de los pacientes del
estudio (variables continuas con distribución no normal).
Variable Mediana (rango

intercuartil)
Último recuento de linfocitos CD4 disponible, células 510 (299 - 745)
por μL, N = 30.843 (100,00 %)
Última carga viral del VIH, copias de ARN por mL, N = 24 (19 - 168)
30.843 (100,00 %)
Log10 de la última carga viral del VIH, N = 30.843 1,38 (1,28 - 2,22)
(100,00 %)
Recuento de linfocitos CD4 más bajo, células por μL, N 198 (79 - 337)
= 30.843 (100,00 %)
Carga viral del VIH más alta, copias de ARN por mL, N 81.395 (17.800 -
= 30.843 (100,00 %) 300.469)
Log10 de la carga viral del VIH más alta, N = 30.843 4,91 (4,25 - 5,48)
(100,00 %)
Aspartato aminotransferasa, UI/dL, N = 21.723 (70,43 28 (21 - 44)
%)
Alanina aminotransferasa, UI/dL, N = 21.901 (71,01%) 29 (20 - 49)
Bilirrubina total, mg/dL, N = 20.662 (66,99 %) 0,50 (0,35 - 0,79)
Alfa-fetoproteína, UI/mL, N = 1.612 (5,23 %) 3,00 (2,00 - 5,00)
Tirotropina, µUI/mL, N = 1.415 (4,59 %) 2,00 (1,32 - 2,90)
Tiroxina libre, µg/dL, N = 1.084 (3,51 %) 1,04 (0,94 - 1,20)
-95-
Figura 23. Último recuento de linfocitos CD4 de los pacientes del estudio. N =
30.843 (100,00 %).
-96-
Figura 24. Recuento de linfocitos CD4 más bajo de los pacientes del estudio. N
= 30.843 (100,00 %).
-97-
Figura 25. Bilirrubina total sérica, en mg/dL, de los pacientes del estudio. N =
20.662 (66,99 %).
-98-
Resultados de los análisis multivariables
Adaptación de las variables, según sus características,

para los análisis multivariables
Para realizar los dos análisis multivariables planeados para el presente estudio
se seleccionan las consideradas como variables principales, tal como se
especifica en Método – Variables del estudio.
Para simplificar dichos análisis multivariables, las variables discretas con más
de dos niveles se transforman en discretas binarias, en los casos en que dicha
transformación se considera que tiene sentido, lo cual se realiza en las
siguientes variables:
 Periodo de tiempo en el que tiene lugar la primera visita por la infección

por el VIH. Los cuatro periodos existentes en la variable original se
transforman en dos: 1986 a 2000 y 2001 a 2016.

que ha sido atendido. Las cuatro zonas geográficas existentes en la
variable original se transforman en dos: Andalucía y resto de zonas.
 Tabaquismo. Las tres opciones existentes en la variable original se

transforman en dos: fumador actual y no fumador actual.
 Factor de riesgo de infección por el VIH. Las tres opciones existentes en

la variable original se transforman en dos: sexual y otros factores de
riesgo.

paciente. Los nueve grupos existentes en la variable original se
transforman en dos: A1 o A2 por una parte y resto de grupos (A3, todos
los B y todos los C) por otra parte.
-99-
Para facilitar los análisis multivariables, a las variables continuas con sesgo
positivo se les realiza una transformación logarítmica, lo cual se lleva a cabo en
las siguientes variables:

primera visita.
 Número de visitas realizadas durante todo el seguimiento.
 Carga viral del VIH más alta de todas las disponibles.
Del mismo modo, para evitar problemas de multicolinealidad en los análisis

multivariables, de las variables consideradas principales en este estudio que
presentan una correlación mayor de 0,70 con otras variables, se seleccionan
las que se consideran de mayor interés y se eliminan de las que se consideran
de menor interés. Como consecuencia de ello, en los análisis multivariables no
se usan las siguientes variables:
 Edad del paciente en la primera visita.
 Peso.
 Talla.

primera visita.
Finalmente para que los análisis multivariables sean coherentes no se incluye

entre las variables independientes a la última carga viral del VIH disponible, ya
que las variables dependientes de ambos análisis multivariantes son en
realidad esa misma variable transformada en variable discreta binaria.
-100-
Variables definitivamente empleadas en los análisis

multivariables
Como variable dependiente, para los dos análisis multivariables de los que
consta el estudio, se utiliza la última carga viral del VIH disponible pero
transformada en variable discreta binaria, de las dos formas siguientes:
 Para el primer análisis multivariable se usa la última carga viral del VIH
disponible, no suprimida (igual o mayor de 200 copias de ARN por mL),
o suprimida (inferior a 200 copias de ARN por mL).
 Para el segundo análisis multivariable se usa la última carga viral del VIH
disponible, muy alta e indicativa de fracaso virológico intenso (igual o
mayor de 100.000 copias de ARN por mL), o no tan alta.
Como variables independientes, para los dos análisis multivariables de los que
consta el estudio, se utilizan las siguientes:

por el VIH.

que ha sido atendido.
 Tabaquismo.
 Género.
 Índice de masa corporal.
 Disponibilidad de serología del VIH negativa previa a la positiva.
 Antecedentes de diabetes.
 Factor de riesgo de infección por el VIH.

paciente.
 Éxitus.
-101-
 Tipo de tratamiento que toma el paciente al realizarse el último análisis

de carga viral del VIH. Es la única variable discreta del estudio que se
mantiene como no binaria para los análisis multivariables.
 Edad del paciente al diagnosticársele la infección por el VIH.
 Edad del paciente el día de la última visita registrada.

 Anticuerpo de la hepatitis C.
 Último recuento de linfocitos CD4 disponible.
 Recuento de linfocitos CD4 más bajo de todos los disponibles.
Primer análisis multivariable

Se realiza una regresión logística directa con el método “enter”. Para ello se
usan las 19 variables independientes especificadas en el apartado anterior y la
variable dependiente Última carga viral del VIH no suprimida o suprimida,
también especificada en el apartado anterior.
Todos los datos de todos los 30.843 pacientes del estudio están disponibles
para el análisis.
El análisis del modelo completo frente al modelo de la constante sola es

estadísticamente fiable: χ² 10.050,001; P < 0,001. Ello indica que las variables
independientes son útiles para predecir de forma fiable a la variable
dependiente.
La variación en la variable dependiente explicada por las variables

independientes es ligera a moderada con un coeficiente de Cox & Snell R2 =
0,278 y un coeficiente de Nagelkerke R2 = 0,417.
-102-
La predicción de la no supresión de la carga viral es correcta en el 49 % de los

casos, mientras que la predicción de la supresión es correcta en el 93 % de los
casos. Globalmente la predicción es correcta en el 83 % de los casos.
La Tabla 14 muestra los coeficientes de regresión, los niveles de significación

estadística y el resto de datos correspondientes a cada una de las variables de
la regresión. Como puede comprobarse en dicha tabla, un total de 15 de las 19
variables independientes muestran una asociación con la alternativa “carga
viral no suprimida”, de la variable dependiente.
La asociación es negativa entre “carga viral no suprimida” y las siguientes

variables independientes continuas:
La asociación es positiva entre “carga viral no suprimida”, y las siguientes

variables independientes continuas:
La asociación es negativa entre “carga viral no suprimida”, y las siguientes

alternativas de las variables discretas:
 “Periodo más reciente”, de la variable Periodo de tiempo en el que tuvo

lugar la primera visita por la infección por el VIH.
 “Andalucía“, de la variable Zona geográfica a la que pertenece el

paciente, según el centro en el que ha sido atendido.
 “Sexual“, de la variable Factor de riesgo de infección por el VIH.
 “No éxitus“, de la variable Éxitus.
-103-
 “Negativo“, de la variable Anticuerpo de la hepatitis C.
La asociación es positiva entre “carga viral no suprimida“, y las siguientes

alternativas de las variables discretas:
 “Fuma actualmente“, de la variable Tabaquismo.
 “Grupo A1 o A2“, de la variable Grupo de la clasificación de los CDC

más avanzado al que llega el paciente.
 “Ningún tratamiento“, de la variable Tipo de tratamiento que toma el

paciente al realizarse el último análisis de carga viral del VIH.
No existe asociación entre “carga viral no suprimida”, y las siguientes variables

independientes:
 Género.

Tabla 14. Primer análisis multivariable. Coeficiente de regresión, niveles de

significación estadística y resto de datos correspondientes a cada una de las
variables de la regresión.
-- B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Periodos de 1ª visita -,343 ,042 65,476 1 ,000 ,710
Zona geográfica -,124 ,034 13,360 1 ,000 ,883
Tabaquismo actual ,223 ,037 36,162 1 ,000 1,249
Género -,051 ,040 1,655 1 ,198 ,950
Índice de masa corporal -,030 ,005 44,763 1 ,000 ,970
-104-
VIH - disponible -,038 ,055 ,468 1 ,494 ,963

Diabetes -,100 ,058 2,989 1 ,084 ,905
Factor de riesgo -,243 ,042 33,242 1 ,000 ,784
Grupo de los CDC ,175 ,039 19,996 1 ,000 1,191
Éxitus -,236 ,047 25,282 1 ,000 ,790
Tipo de tratamiento 1142,400 4 ,000
Comparativa (a) -,649 ,071 83,186 1 ,000 ,523
Comparativa (b) -,051 ,049 1,061 1 ,303 ,950
Comparativa (c) -,674 ,052 165,996 1 ,000 ,510
Comparativa (d) 1,034 ,058 316,059 1 ,000 2,811
Edad al diagnóstico de VIH ,015 ,003 22,792 1 ,000 1,015
Edad la última visita -,048 ,003 214,174 1 ,000 ,953
Log10 de visitas -,452 ,060 57,397 1 ,000 ,637
Log10 de tratamientos -,143 ,091 2,493 1 ,114 ,867
Anticuerpo de hepatitis C -,374 ,040 87,620 1 ,000 ,688
Último CD4 -,005 ,000 1952,474 1 ,000 ,995
CD4 más bajo ,004 ,000 952,275 1 ,000 1,004
Log10 del ARN más alto ,355 ,021 278,729 1 ,000 1,426
Constante 1,669 ,208 64,387 1 ,000 5,308
B = coeficiente de regresión; S.E. = error estándar; df = grados de libertad; Sig.

= significación estadística o P; Exp(B) = odds ratio; comparativas: (a) dos
análogos de los nucleósidos o nucleótidos (AN) más un inhibidor de la
integrasa comparado con los otros tres tipos de tratamiento y ningún
tratamiento agrupados; (b) dos AN más un inhibidor de la proteasa comparado
con los otros tres tipos de tratamiento y ningún tratamiento agrupados; (c) dos
AN más un no análogo de los nucleósidos comparado con los otros tres tipos
de tratamiento y ningún tratamiento agrupados; y (d) ningún tratamiento
comparado con todos los otros tipos de tratamiento agrupados.
-105-
Segundo análisis multivariable

Se realiza una nueva regresión logística directa con el método “enter”. Para ello
se usan de nuevo las 19 variables independientes especificadas en los
apartados anteriores y la variable dependiente Última carga viral del VIH igual o
mayor de 100.000 copias de ARN por mL o no tan alta, igualmente
especificada en el apartado Variables empleadas en los análisis multivariables.
Todos los datos de todos los 30.843 pacientes del estudio están disponibles
para el análisis.
El análisis del modelo completo frente al modelo de la constante sola es

estadísticamente fiable: χ² 5.773,491; P < 0,001. Ello indica que las variables
independientes son útiles para predecir de forma fiable a la variable
dependiente.
La variación en la variable dependiente explicada por las variables

independientes es ligera a moderada con un coeficiente de Cox & Snell R2 =
0,171 y un coeficiente de Nagelkerke R2 = 0,479.
La predicción de la existencia de una carga viral igual o superior a 100.000

copias de ARN por mL es correcta en el 26 % de los casos, mientras que la
predicción de la existencia de una carga viral inferior a 100.000 copias de ARN
por mL es correcta en el 98 % de los casos. Globalmente la predicción es
correcta en el 94 % de los casos.
La Tabla 15 muestra los coeficientes de regresión, los niveles de significación

estadística y el resto de datos correspondientes a cada una de las variables de
la regresión. Como puede comprobarse en dicha tabla, un total de 13 de las 19
variables independientes muestran una asociación con la alternativa “carga
viral igual o superior a 100.000 copias de ARN por ml”, de la variable
dependiente.
La asociación es negativa entre “carga viral igual o superior a 100.000 copias

de ARN por ml”, y las siguientes variables independientes continuas:

-106-
La asociación es positiva entre “carga viral igual o superior a 100.000 copias de

ARN por ml”, y las siguientes variables independientes continuas:

La asociación es negativa entre “carga viral igual o superior a 100.000 copias

de ARN por ml”, y las siguientes alternativas de las variables discretas:
 “Sexual”, de la variable Factor de riesgo de infección por el VIH.
 “No éxitus”, de la variable Éxitus.
 “Negativo”, de la variable Anticuerpo de la hepatitis C.
La asociación es positiva entre “carga viral igual o superior a 100.000 copias de

ARN por ml”, y las siguientes alternativas de las variables discretas:
 “Fuma actualmente”, de la variable Tabaquismo.
 “Grupo A1 o A2”, de la variable Grupo de la clasificación de los CDC

más avanzado al que llega el paciente.
 “Ningún tratamiento”, de la variable Tipo de tratamiento que toma el

paciente al realizarse el último análisis de carga viral del VIH.
No existe asociación entre “carga viral igual o superior a 100.000 copias de

ARN por ml”, y las siguientes variables independientes:

por el VIH.

 Género.
-107-
Tabla 15. Segundo análisis multivariable. Coeficiente de regresión, niveles de

significación estadística y resto de datos correspondientes a cada una de las
variables de la regresión.
-- B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Periodos de 1ª visita -,113 ,077 2,157 1 ,142 ,893
Zona geográfica -,067 ,064 1,095 1 ,295 ,935
Tabaquismo actual ,242 ,071 11,435 1 ,001 1,273
Género ,072 ,076 ,896 1 ,344 1,074
Índice de masa corporal -,040 ,009 18,978 1 ,000 ,961
VIH - disponible -,046 ,107 ,184 1 ,668 ,955
Diabetes -,129 ,109 1,387 1 ,239 ,879
Factor de riesgo -,289 ,077 14,157 1 ,000 ,749
Grupo de los CDC ,381 ,072 28,244 1 ,000 1,464
Éxitus -,300 ,071 17,629 1 ,000 ,741
Tipo de tratamiento 115,078 4 ,000
Comparativa (a) -,443 ,147 9,086 1 ,003 ,642
Comparativa (b) -,006 ,095 ,005 1 ,946 ,994
Comparativa (c) -,215 ,106 4,079 1 ,043 ,807
Comparativa (d) ,652 ,099 43,109 1 ,000 1,919
Edad al diagnóstico de VIH ,001 ,006 ,024 1 ,877 1,001
Edad la última visita -,009 ,006 2,062 1 ,151 ,991
Log10 de visitas -1,676 ,118 201,484 1 ,000 ,187
-108-
Log10 de tratamientos ,577 ,165 12,239 1 ,000 1,782

Anticuerpo de hepatitis C -,316 ,072 19,584 1 ,000 ,729
Último CD4 -,009 ,000 811,321 1 ,000 ,991
CD4 más bajo ,008 ,000 546,865 1 ,000 1,008
Log10 del ARN más alto 2,013 ,055 1333,815 1 ,000 7,487
Constante -9,175 ,439 436,130 1 ,000 ,000
B = coeficiente de regresión; S.E. = error estándar; df = grados de libertad; Sig.

= significación estadística o P; Exp(B) = odds ratio; comparativas: (a) dos
análogos de los nucleósidos o nucleótidos (AN) más un inhibidor de la
integrasa comparado con los otros tres tipos de tratamiento y ningún
tratamiento agrupados; (b) dos AN más un inhibidor de la proteasa comparado
con los otros tres tipos de tratamiento y ningún tratamiento agrupados; (c) dos
AN más un no análogo de los nucleósidos comparado con los otros tres tipos
de tratamiento y ningún tratamiento agrupados; y (d) ningún tratamiento
comparado con todos los otros tipos de tratamiento agrupados.
-109-
Discusión
-110-
Características del estudio y de los pacientes

incluidos en el mismo
Impacto del estudio en el conocimiento actual sobre el

control de la infección por el VIH
Como se señala en apartados anteriores, la presente tesis doctoral consiste en
un amplio estudio basado en datos pertenecientes a la Cohorte Española
VACH de pacientes con infección por el VIH. En dicha Cohorte participan 23
hospitales españoles, los cuales atienden a aproximadamente el 15 % de la
población española [32].
Nuestro proyecto es uno de los más amplios existentes en la literatura sobre el

control clínico de la infección por el VIH. Por una parte el estudio proporciona
una amplia variedad de datos descriptivos epidemiológicos y clínicos, de
utilidad para comprender la realidad de la infección por el VIH en España. Y por
otra parte, y como resultado del objetivo fundamental del proyecto, el estudio
profundiza en el conocimiento de los factores relacionados con el inadecuado
control de la infección por el VIH. Todo ello puede ser de utilidad para diseñar
estrategias dirigidas a modificar dichos factores y mejorar el control de la
infección.
Si se tiene en cuenta que los pacientes con infección por el VIH siguen
teniendo una morbilidad y una mortalidad claramente mayor que las de la
población general, resulta razonable realizar estudios como el presente,
máxime si se tiene en cuenta que el insuficiente control de la infección juega un
papel relevante como determinante de ese exceso de patología [56,57].
-111-
Características generales de los pacientes del estudio

El perfil general de los pacientes incluidos en este estudio es el propio de la
población de personas con infección por el VIH, similar en las distintas zonas
geográficas de España, y también en los otros países de nuestro entorno [58].
Se trata en la mayoría de casos de pacientes de mediana edad, entre los que
predominan los hombres, el contagio del VIH por vía parenteral o sexual, y la
alta prevalencia de coinfección por el virus de la hepatitis C [55]. La mayoría de
pacientes está tomando tratamiento antirretroviral, con el que generalmente la
infección por el VIH está bien controlada.
Destaca en este estudio el importante número de pacientes incluidos, así como

la disponibilidad de la gran mayoría de datos de un considerable número de
variables. Sin duda la enorme cantidad de datos disponible permite alcanzar
una gran potencia en los análisis estadísticos, y ello a su vez obtener
resultados y conclusiones altamente fiables y valiosos.
Consideraciones sobre los resultados del

estudio en el contexto de la literatura existente
sobre el tema
A) Variables administrativas, demográficas y personales

Los resultados de este grupo de variables muestran que, a la vista de los datos
de los últimos años, sigue siendo considerable el número de nuevas primeras
visitas por la infección por el VIH, en los centros participantes en la Cohorte
Española VACH. No obstante, dicho número es claramente inferior al de finales
-112-
de los años 90 del pasado siglo, en que la epidemia de la infección por el VIH
estaba en plena eclosión. Andalucía es la zona geográfica que aporta más
pacientes a la Cohorte, aunque la mayoría de las zonas geográficas más
pobladas del país proporcionan casos.
El porcentaje de pacientes extranjeros atendidos en la Cohorte es claramente

superior al porcentaje de residentes extranjeros en España, que es de
alrededor del 10 % de la población, según datos del Instituto Nacional de
Estadística [59].
Llama la atención en los pacientes de la Cohorte la alta prevalencia del

tabaquismo, cercana al doble de la existente en la población general española
adulta [60]. Esos datos claramente indican la necesidad de implementar
programas específicos dirigidos a reducir la prevalencia del tabaquismo en los
pacientes con infección por el VIH de nuestro país. Ello resulta especialmente
importante si tenemos en cuenta la alta prevalencia de patología cardiovascular
que presenta este grupo de pacientes [61].
Igualmente llama la atención en los pacientes de la Cohorte una considerable

prevalencia de alcoholismo, y de sobrepeso y obesidad.
B) Variables clínicas
Los resultados de este estudio ponen de manifiesto una mortalidad registrada
en la Cohorte cercana al 12 % del total de pacientes incluidos en la misma. La
cirrosis hepática, las infecciones definitorias de sida y las neoplasias no
definitorias de sida son los principales grupos de causas de éxitus [62]. Un
análisis más detallado de esos mismos datos y de su evolución a lo largo del
tiempo, llevado a cabo por nuestro grupo y presentado en otro foro, pone de
manifiesto que en los pacientes con infección por el VIH la mortalidad sigue
siendo considerable en la actualidad, y que como causa de muerte, las
enfermedades directamente relacionadas con el propio virus, como las
infecciones oportunistas, han sido sustituidas en buena medida por otras
-113-
enfermedades no directamente relacionadas con el virus, como distintos tipos

de cáncer, la cirrosis hepática o las enfermedades cardiovasculares [63].
Por otra parte los resultados de nuestro estudio indican que solo en una
minoría de pacientes de la Cohorte está disponible la serología del VIH
negativa previa a la positiva, que la prevalencia de diabetes mellitus es más
alta que la de la población general de edad similar, encontrada en varios
estudios realizados en el país [64,65], y que el factor de riesgo de infección por
el VIH sexual es algo más prevalente que el parenteral.
La mayoría de pacientes del estudio se encuentra en fases poco avanzadas de

la infección por el VIH, según la clasificación de los CDC de 1993 [44], y la gran
mayoría de ellos toma modalidades de tratamiento antirretroviral, tal y como se
recomienda en las guías internacionales y nacionales existentes al respecto
[1,2,15].
Un análisis más detallado de esos mismos datos sobre las modalidades de

tratamiento y de su evolución a lo largo del tiempo, llevado a cabo por nuestro
grupo y presentado en otro foro, pone de manifiesto que tales modalidades de
tratamiento han variado substancialmente a lo largo de los años, que la
inmensa mayoría de pacientes recibe tratamiento en la actualidad y que la
modalidad de tratamiento más utilizada ahora consiste en dos análogos de los
nucleósidos o nucleótidos más un inhibidor de la integrasa potenciado con
cobicistat o no potenciado [66].
El perfil de edad de los pacientes del estudio muestra que, en su mayoría, se

trata de personas relativamente jóvenes en la primera visita y de personas de
mediana edad en la última visita registrada [67]. El simple paso del tiempo
explica suficientemente esa diferencia de edad.
Según nuestros resultados, en los pacientes que son éxitus, la diferencia entre
la edad al fallecimiento y la edad en la última visita se debe a que fallecen, de
media, cerca de un año después de acudir a la última visita. Por otra parte la
edad el día de la última visita es igual en los pacientes que fallecen que en los
que no fallecen.
-114-
La presión arterial registrada, tanto sistólica como diastólica, es normal en la

gran mayoría de pacientes del estudio [68].
El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la infección por el VIH y la

primera visita para controlarse dicha infección es breve en la inmensa mayoría
de casos, lo cual sugiere una adecuada disponibilidad de los servicios
encargados del control de la infección, pertenecientes a la Cohorte, para
atender a los pacientes. Por otra parte, el tiempo transcurrido entre el inicio de
la exposición al VIH y el diagnóstico de la infección por el VIH solo está
disponible en una minoría de pacientes, y muestra una gran variabilidad, como
en otras cohortes [69].
El alto índice de Karnofsky de los pacientes del estudio es claro reflejo del buen
estado de salud habitual de la mayoría de personas con infección por el VIH
[70]. Por otra parte nuestros datos reflejan también el alto número de visitas de
seguimiento que los pacientes realizan para el control de su infección. El
número de tratamientos diferentes recibidos por nuestros pacientes es limitado,
lo cual se corresponde bien con una de la recomendaciones básicas de las
guías existentes, que indica que, en general, no deben modificarse los
tratamientos de los pacientes que están bien controlados de su infección
[1,2,15].
El resultado de la última elastografía de transición solo está disponible en una

minoría de pacientes, prácticamente todos ellos con coinfección por el virus de
la hepatitis C. El resultado de esa prueba es indicativo de fibrosis avanzada en
la mayoría de ellos [71].
C) Variables analíticas
En nuestro estudio el resultado del alelo HL-A B5701 está disponible en
aproximadamente la tercera parte de pacientes, en los que la prevalencia de su
positividad es similar a la detectada por otros autores en España y en otras
poblaciones caucasianas [72].
-115-
La carga viral del VIH está suprimida, es decir, es inferior a 200 copias de ARN
por mL, en la última visita disponible, en más de tres cuartas partes de los
pacientes, lo cual indica que en general están bien controlados de la infección
por el VIH [1,2,15]. No obstante existe un pequeño porcentaje de pacientes con
una carga viral del VIH igual o superior a 100.000 copias de ARN por mL,
indicativa de una falta prácticamente absoluta de control de la infección, sobre
los que es urgente intervenir para corregir tal estado de descontrol,
presumiblemente relacionado en la mayor parte de los casos con una falta de
adherencia al tratamiento antirretroviral [73].
Más de la mitad de nuestros pacientes está coinfectada por el virus de la

hepatitis C, y entre esos pacientes el genotipo predominante es el 1, como ha
comunicado previamente nuestro grupo en otros foros [55,74].
En cuando al antígeno de superficie del virus de la hepatitis B está presente en

alrededor del 5 % de pacientes de la Cohorte, como ha comunicado también
nuestro grupo en otros foros [75]. Según los resultados de otros estudios, la
prevalencia de coinfección por el virus de la hepatitis B varía substancialmente
de unas cohortes a otras [76].
Los resultados de los análisis generales, entre los que figuran indicadores de la
función hepática y renal, la coagulación, el hemograma y las hormonas
tiroideas, son normales en la gran mayoría de pacientes del estudio. Ello es
reflejo, una vez más, del buen estado de salud habitual de la mayoría de
personas con infección por el VIH [70].
En cuanto al recuento de linfocitos CD4 nuestros resultados indican una

inmunodeficiencia importante en el recuento más bajo disponible del global de
pacientes, y una clara recuperación de la inmunidad en el último recuento
disponible del global de pacientes. Entre ambos controles se produce una
recuperación de la mediana de dicho recuento de más de 300 células por μL,
que implica pasar de una situación de claro riesgo de contraer infecciones y
otras enfermedades definitorias de sida a una situación en la que contraer
dichos procesos es muy poco frecuente [1,2,15].
-116-
Algo similar puede decirse del control de la carga viral del VIH, en cuya
mediana se produce una disminución de más dos logaritmos entre el resultado
más alto y el último disponible, de modo que la mayoría de pacientes tiene
dicha carga viral suprimida en ese último control. Ello es asimismo indicativo de
un buen pronóstico a medio y largo plazo, en lo referente a la infección por el
VIH y sus posibles complicaciones [1,2,15].
Primer análisis multivariable

El resultado de este primer análisis multivariable resulta especialmente
relevante porque en el mismo se encuentra una asociación de la falta de
supresión de la carga viral del VIH con un total de 15 variables independientes,
es decir con la mayoría de las 19 variables finalmente incluidas en el análisis.
Ello es explicable en parte por el gran número de pacientes del estudio, lo cual
tiende a favorecer el hallazgo de asociaciones estadísticamente significativas
[77]. Si bien es justamente ese gran número de paciente la gran fortaleza del
estudio, que posibilita la realización de análisis con alto poder estadístico y
permite alcanzar conclusiones válidas y fiables.
En este análisis multivariable encontramos una asociación negativa entre la

falta de supresión de la carga viral del VIH y las siguientes variables
independientes continuas:
Por tanto, los pacientes con falta de supresión de la carga viral del VIH tienen
menos índice de masa corporal, son más jóvenes, han realizado menos visitas
de seguimiento de la infección por el VIH y tienen un recuento de linfocitos CD4
más bajo, en comparación con los pacientes con carga viral del VIH suprimida.
-117-
Por otra parte encontramos una asociación positiva entre la falta de supresión
de la carga viral del VIH y las siguientes variables independientes continuas:
Por tanto, los pacientes con falta de supresión de la carga viral del VIH han
sido diagnosticados de la infección por el VIH a una edad más avanzada,
tienen un recuento de linfocitos CD4 “nadir” o mínimo más alto y tienen una
carga viral máxima más alta, en comparación con los pacientes con carga viral
del VIH suprimida.
Los resultados anteriores, relacionados con las variables independientes

continuas, indican que la falta de control de la infección por el VIH es más
frecuente en los pacientes más jóvenes; sin embargo esa falta de control de la
infección por el VIH es más frecuente en los pacientes diagnosticados de la
infección en una edad más avanzada. Dichos resultados, además, ponen de
manifiesto que el control de la infección por el VIH es más difícil en los
pacientes con infección más avanzada, o más específicamente, en los
pacientes más inmunodeprimidos y con cargas virales mayores. El resultado
recuento de linfocitos CD4 “nadir” o mínimo más alto no concuerda con el resto
de resultados, si bien su coeficiente de regresión es mínimo.
Los estudios existentes en la literatura han hallado resultados divergentes en lo

referente a la influencia del peso o el índice de la masa corporal [78,79] y la
edad [80-82] en la respuesta al tratamiento de la infección por el VIH. Sin
embargo los resultados de los distintos estudios son mucho más uniformes en
lo referente a la mayor dificultad del control de la infección por el VIH cuando
dicha infección está avanzada [1,83], tal como se concluye de nuestros datos.
Por otra parte, no hemos encontrado estudios en la literatura que evalúen la
relación entre el número de visitas realizadas durante todo el seguimiento de la
infección por el VIH y la supresión de la carga viral.
-118-
Encontramos una asociación negativa entre la falta de supresión de la carga

viral del VIH y las siguientes alternativas de las variables independientes
discretas:

por el VIH, el más reciente.

que ha sido atendido, Andalucía.
 Factor de riesgo de infección por el VIH, sexual.
 Éxitus, no producido.
 Anticuerpo de la hepatitis C, negativo.
Por tanto, y expresadas dichas asociaciones en sentido positivo, podemos

decir que la falta de supresión de la infección por el VIH es más frecuente en
los pacientes cuya primera visita por la infección por el VIH tuvo lugar en un
periodo más antiguo, en pacientes con factor de riesgo de infección por el VIH
no sexual, en los casos de éxitus y en los que tienen coinfección por el virus de
la hepatitis C. Todos esos resultados son razonables y coherentes con los
conceptos generales existentes sobre la infección por el VIH y su control.
Además encontramos, como dato adicional, que la falta de supresión de la
infección por el VIH es más frecuente en zonas geográficas distintas de
Andalucía.
Es lógico que con los tratamientos antirretrovirales más recientes, mucho más
fáciles de tomar, más eficaces y con menos efectos secundarios [84], los
pacientes se controlen de su infección por el VIH mejor, comparado con cómo
se controlaban años atrás, tal y como ponen de manifiesto nuestros resultados.
También es bien conocido que los pacientes con factor de riesgo de infección
por el VIH parenteral, que son la inmensa mayoría de los pacientes del estudio
con factor de riesgo no sexual, tienden a tener una peor adherencia al
tratamiento y a las visitas, y por tanto se controlan peor de su infección que los
pacientes con factor de riesgo sexual [85], tal y como ponen de nuevo de
manifiesto nuestros resultados. El mismo razonamiento es aplicable a los
-119-
pacientes con coinfección por el virus de la hepatitis C, ya que la mayoría de

ellos se han contagiado de ambos virus por vía parenteral [86], y por tanto es
lógico que en tales pacientes la falta de supresión del VIH sea más frecuente
que en los pacientes no coinfectados, tal como ocurre en nuestro estudio.
Igualmente es totalmente esperable que en los pacientes que fallecen la falta

de supresión de la carga viral del VIH debe ser más frecuente que en los
pacientes que no fallecen [1], tal como sucede en nuestro estudio.
Nuestros resultados también ponen de manifiesto que la tasa de supresión de

la carga viral del VIH varía de unas regiones a otras, lo cual ha sido
ampliamente comprobado por otros autores [87].
Y finalmente encontramos una asociación positiva entre la falta de supresión de

la carga viral del VIH y las siguientes alternativas de las variables
independientes discretas:
 Tabaquismo actual.
 Grupo A1 o A2 de la clasificación de los CDC.
 No tomar tratamiento antirretroviral.
El primero de estos últimos resultados también es coherentes con los

conocimientos generales existentes sobre la infección por el VIH y su control;
otros autores han encontrado el mismo tipo de asociación entre tabaquismo y
mal control del VIH [88]. El segundo resultado probablemente se explica porque
el porcentaje de pacientes de nuestro estudio que no recibe tratamiento
antirretroviral es significativamente superior en los grupos A1 y A2 de los CDC
que en el resto de grupos de los CDC. Respecto al tercer resultado, es obvia la
relación entre el la falta de supresión de la carga viral del VIH y el hecho de no
tomar tratamiento antirretroviral.
Por otra parte no encontramos asociación entre la falta de supresión de la

carga viral del VIH y las siguientes variables independientes:
 Género.
-120-

Las tres variables con mayor coeficiente de regresión, y por tanto con mayor
asociación con la falta de supresión de la carga viral del VIH son:
 Menor número de visitas de control realizadas.
 Coinfección con el virus de la hepatitis C.
Segundo análisis multivariable

El resultado de este segundo análisis multivariable resulta también relevante
porque en el mismo se encuentra una asociación del fracaso virológico intenso
o carga viral del VIH muy alta, igual o superior a 100.000 copias por mL, con un
total de 12 variables independientes, es decir con la mayoría de las 19
variables incluidas en el análisis.
En este análisis multivariable encontramos una asociación negativa entre carga

viral igual o superior a 100.000 copias de ARN por mL y las siguientes variables
Por tanto, los pacientes con carga viral del VIH muy alta tienen menos índice
de masa corporal, han realizado menos visitas de seguimiento de la infección
por el VIH y tienen un recuento de linfocitos CD4 más bajo, en comparación
con los pacientes con carga viral del VIH suprimida.
-121-
Por otra parte encontramos una asociación positiva entre carga viral igual o
superior a 100.000 copias de ARN por mL y las siguientes variables

Por tanto, los pacientes con carga viral del VIH muy alta tienen un recuento de
linfocitos CD4 “nadir” o mínimo más alto, tienen una carga viral máxima más
alta y han recibido más combinaciones de tratamiento antirretroviral, en
comparación con los pacientes con carga viral del VIH no tan alta.
Los resultados anteriores, relacionados con las variables independientes

continuas, indican que el fracaso virológico intenso o carga viral del VIH muy
alta, igual o superior a 100.000 copias por mL, es más frecuente en los
pacientes con infección más avanzada, o más específicamente, en los
pacientes más inmunodeprimidos y con cargas virales mayores. El resultado
recuento de linfocitos CD4 “nadir” o mínimo más alto no concuerda con el resto
de resultados, si bien su coeficiente de regresión es mínimo.
Los estudios existentes en la literatura han hallado resultados divergentes en lo

referente a la influencia del peso o el índice de la masa corporal [78,79] en la
respuesta al tratamiento de la infección por el VIH. Sin embargo los resultados
de los distintos estudios publicados son mucho más uniformes en lo referente
al deficiente control de la infección por el VIH cuando dicha infección está
avanzada [1,83], tal como se concluye de nuestros datos.
La asociación entre el deficiente control de la infección por el VIH y el número

de tratamientos diferentes recibido por los pacientes, que aparece en nuestros
resultados, se debe con toda probabilidad a las resistencias del virus, tal
concluyen otros autores [89,90]. Por otra parte, no hemos encontrado estudios
en la literatura que evalúen la relación entre el número de visitas realizadas
-122-
durante todo el seguimiento de la infección por el VIH y la supresión de la carga

viral.
Encontramos una asociación negativa entre carga viral igual o superior a

100.000 copias de ARN por mL y las siguientes alternativas de las variables
independientes discretas:
 Factor de riesgo de infección por el VIH, sexual.
 Éxitus, no producido.
 Anticuerpo de la hepatitis C, negativo.
Por tanto, y expresadas dichas asociaciones en sentido positivo, podemos

decir que el fracaso virológico intenso o carga viral del VIH muy alta, igual o
superior a 100.000 copias por mL, es más frecuente en paciente con factor de
riesgo de infección por el VIH no sexual, en los casos de éxitus y en los
pacientes que tienen coinfección por el virus de la hepatitis C. Todos esos
resultados son razonables y coherentes con los conceptos generales existentes
sobre la infección por el VIH y su control.
Es bien conocido que los pacientes con factor de riesgo de infección por el VIH
parenteral, que son la inmensa mayoría de los pacientes del estudio con factor
de riesgo no sexual, tienden a tener una peor adherencia al tratamiento y a las
visitas, y por tanto se controlan peor de su infección que los pacientes con
factor de riesgo sexual [85], tal y como ponen de nuevo de manifiesto nuestros
resultados. El mismo razonamiento es aplicable a los pacientes con coinfección
por el virus de la hepatitis C, ya que la mayoría de ellos se han contagiado de
ambos virus por vía parenteral [86], y por tanto es lógico que en tales pacientes
el deficiente control de la infección por el VIH sea más frecuente que en los
pacientes no coinfectados, tal como ocurre en nuestro estudio.
También es totalmente esperable que en los pacientes que fallecen el

deficiente control de la infección por el VIH sea más frecuente que en los
pacientes que no fallecen [1], tal como sucede en nuestro estudio.
-123-
Y finalmente encontramos una asociación positiva entre carga viral igual o

superior a 100.000 copias de ARN por mL y las siguientes alternativas de las
variables independientes discretas:
 Tabaquismo actual.
 Grupo A1 o A2 de la clasificación de los CDC.
El primero de estos últimos resultados también es coherentes con los

conocimientos generales existentes sobre la infección por el VIH y su control;
otros autores han encontrado el mismo tipo de asociación entre tabaquismo y
deficiente control del VIH [88]. El segundo resultado probablemente se explica
porque el porcentaje de pacientes de nuestro estudio que no recibe tratamiento
antirretroviral es significativamente superior en los grupos A1 y A2 de los CDC
que en el resto de grupos de los CDC. Respecto al tercer resultado, es obvia la
relación entre el la existencia de una carga viral muy alta, igual o superior a
100.000 copias de ARN por mL, y el hecho de no tomar tratamiento
antirretroviral.
Por otra parte no encontramos asociación entre la falta de supresión de la

carga viral del VIH y las siguientes variables independientes:

por el VIH.

 Género
-124-
Las tres variables independientes con mayor coeficiente de regresión, y por

tanto con mayor asociación con la existencia de una carga viral del VIH
superior a 100.000 copias de ARN por mL son:
 Menor número de visitas de control realizadas.
 Mayor número de combinaciones de tratamiento antirretroviral recibido.
Limitaciones del estudio
La principal limitación del presente estudio radica en el diseño transversal de la

mayor parte del mismo. Si bien ese es el diseño habitual para tratar de
determinar factores relacionados con cualquier circunstancia o entidad clínica,
cuando los estudios aleatorizados no son adecuados [91,92].
Otra limitación es la falta de uniformidad en la recogida de determinados datos

entre los distintos centros participantes en la Cohorte Española VACH, en la
que se basa el presente estudio, lo cual ha impedido incluir algunas variables
en los análisis multivariables. No obstante, la utilización de una aplicación
informática común en todos los centros de la Cohorte ha permitido realmente
incluir en el estudio prácticamente todas las variables de mayor interés.
Pese a esos inconvenientes, el gran número de pacientes incluidos en nuestro

estudio le proporciona un considerable poder para encontrar asociaciones entre
la carga viral del VIH y una amplia gama de variables, y una notable fiabilidad
en los resultados obtenidos. Sin duda esos resultados suponen un impulso
considerable en el conocimiento de los factores relacionados con el inadecuado
control de la infección por el VIH, que debe ser de utilidad para diseñar nuevas
-125-
estrategias para mejorar el control de la infección en los grupos de pacientes

que así lo precisan.
Perspectivas futuras
Las recomendaciones sobre el tratamiento de la infección por el VIH y los

propios tratamientos de la infección han evolucionado muy rápidamente a lo
largo de las dos últimas décadas, de modo que cada vez se ha ido
recomendando tratar a más pacientes y cada vez se ha dispuesto de
tratamientos más óptimos. En la actualidad la mayor parte de expertos
recomiendan tratar a todos los pacientes, independientemente de su grado de
inmunodeficiencia, y se dispone de tratamientos altamente eficaces, fáciles de
tomar y seguros.
Sin embargo porcentajes importantes de pacientes con infección por el VIH,

incluso en los países con los sistemas sanitarios más avanzados, siguen
estando deficientemente controlados de su infección. Por eso siguen siendo
necesarios estudios, como el que describimos en la presente tesis doctoral,
que permitan profundizar en el conocimiento y en los determinantes del
insuficiente control de esa infección.
Numerosos estudios, incluido el nuestro, ponen de manifiesto que son múltiples

los factores que pueden influir en ese deficiente control de la infección por el
VIH. Por tanto, se trata de un problema complejo, que además lleva implícito un
considerable riesgo para la salud de las personas afectadas.
A la vista de todo lo anterior, los sistemas sanitarios deben seguir asumiendo el

insuficiente control de la infección por el VIH como un asunto prioritario al que
-126-
dedicar esfuerzos, tanto en la asistencia clínica como en la actividad

investigadora.
-127-
Conclusiones
-128-
Entre los rasgos que caracterizan a la Cohorte Española VACH de

pacientes con infección por el VIH destacan el predominio de varones, la
alta prevalencia del tabaquismo y la alta prevalencia de la coinfección por
el virus de la hepatitis C.
La mayoría de pacientes de la Cohorte está tomando tratamiento

antirretroviral y tiene su infección por el VIH bien controlada.
Entre los factores que se asocian con la falta de supresión de la carga

viral destacan la menor edad, la infección avanzada por el virus, el factor
de riesgo de infección diferente del sexual, la coinfección por el virus de
la hepatitis C y el tabaquismo.
Los factores que se asocian con la carga viral muy alta son similares a los
que se asocian con falta de supresión de la carga viral.
-129-
Conflictos de intereses y
financiación
-130-
Conflictos de intereses
El autor y el director de esta tesis doctoral declaran que no tienen ningún

conflicto de interés en relación con el estudio en el que se basa la misma.
Financiación
Para la realización del estudio en el que se basa la presente tesis doctoral y

para la elaboración del presente texto se emplean diversos medios
pertenecientes a la Asociación Valenciana de Estudios Clínicos y
Epidemiológicos, entidad sin ánimo lucro número 593 de Valencia, que no
recibe financiación en la actualidad, pero que ha recibido en el pasado
financiación de:
 La Asociación Médica VACH de hospitales españoles.
 La Red del sida del ISCIII, RETIC RD06/006.
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Tesis Doctoral

Castellón, febrero de 2017

Características fundamentales de la infección por el VIH ............................ 17

Recomendaciones generales sobre el control y el tratamiento de la

Insuficiente control de la infección por el VIH y sus determinantes .......... 37

OBJETIVOS, JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS.................... 44

Ámbito del estudio ............................................................................................... 49

Pacientes del estudio .......................................................................................... 55

Variables del estudio ........................................................................................... 59

B) Variables clínicas ................................................................................................ 60

Procesamiento y análisis de los datos............................................................. 64

Estadística empleada .......................................................................................... 66

Resultados de los análisis multivariables ....................................................... 99

DISCUSIÓN ............................................................................... 110

Consideraciones sobre los resultados del estudio en el contexto de la

B) Variables clínicas .............................................................................................. 113

Limitaciones del estudio ................................................................................... 125

Perspectivas futuras.......................................................................................... 126

CONCLUSIONES ..................................................................... 128

CONFLICTOS DE INTERESES Y FINANCIACIÓN ......... 130

Financiación ........................................................................................................ 131

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................ 132

En primer lugar, gracias al Dr. Bernardino Roca por su dedicación y

También quiero manifestar mi agradecimiento al resto de mi familia por

Finalmente, deseo expresar también mi gratitud a todos mis mentores del

Con el tratamiento antirretroviral existente en la actualidad se ha conseguido

En la práctica clínica el insuficiente control de la infección por el VIH se detecta

Esa persistencia de la viremia puede deberse a numerosas causas, entre las

El conocimiento existente en ese campo es todavía incompleto, y por tanto son

Con el estudio en el que se basa la presente tesis doctoral se pretende

El objetivo principal es determinar factores sociodemográficos, clínicos o

El objetivo secundario es analizar las características sociodemográficas y

Y la hipótesis alternativa del estudio es la siguiente: en los pacientes con

El presente es un estudio de diseño transversal, multicéntrico, basado en la

Se describen las características de la Cohorte, mediante un total del 53

Se realizan dos análisis multivariables, de regresión logística. En el primero la

Se incluye en el estudio a un total de 30.843 pacientes, pertenecientes a 23

mujeres. La media y la desviación estándar de la edad de todos ellos es de

En el primer análisis multivariable encontramos una asociación entre la carga

 Menor índice de masa corporal.

 Menor edad el día de la última visita registrada.

 Menor número de visitas realizadas durante todo el seguimiento.

 Menor último recuento de linfocitos CD4 disponible.

 Mayor edad del paciente al diagnosticársele la infección por el VIH.

 Mayor recuento de linfocitos CD4 más bajo de todos los disponibles.

 Periodo más antiguo de la primera visita por la infección por el VIH.

 Zona geográfica a la que pertenece el paciente diferente a Andalucía.

 Factor de riesgo de infección por el VIH diferente del sexual.

 Éxitus del paciente.

 No recibir tratamiento antirretroviral.

 Positividad del anticuerpo de la hepatitis C.

 Grupo A1 o A2, de la clasificación de los CDC.

En el segundo análisis multivariable encontramos una asociación entre la carga

 Menor índice de masa corporal.

 Menor número de visitas realizadas durante todo el seguimiento.

 Menor último recuento de linfocitos CD4 disponible.

 Mayor recuento de linfocitos CD4 más bajo de todos los disponibles.

 Número de combinaciones de tratamiento antirretroviral recibido durante

 Factor de riesgo de infección por el VIH diferente del sexual.