WUANI, Temas Del 1 Al 5 PDF
WUANI, Temas Del 1 Al 5 PDF
WUANI, Temas Del 1 Al 5 PDF
Colaboradores
Dr. Rafael Vargas Arenas Dr. Luis Chacin
Profesor Asociado. Profesor Asistente.
PHD en Nefropatología. Médico Internista y Diabetólogo
Cuando tuve el honor de escribir el Prólogo a la primera edición del "Texto de Semiología Médica", libro
editado por la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B" de la Escuela Vargas, Universidad Central de
Venezuela, expresé en la parte final lo siguiente: "El mejor reconocimiento de un libro como el presentado será su
utilización, como estoy seguro así será, como instrumento de aprendizaje en todas las universidades de nuestra
nación".
El hecho de que esté prologando la segunda edición, indica que ese deseo se hizo realidad, pues solamente
cuando un libro es requerido con la debida frecuencia por la gente interesada, los autores se sienten motivados y
se dedican a actualizarlo y perfeccionarlo para que siga dando los frutos que evidentemente generó en su apari-
ción.
Este reconocimiento cobra un valor trascendente, si se toma en cuenta que la materia objeto del libro, atañe
a la enseñanza primordial que el alumno recibe en el inicio del aprendizaje clínico, en tercer año, y que en con-
secuencia los contenidos del texto configuran el encuentro del estudiante de medicina con las bases esenciales de
la Clínica Médica (la cual de acuerdo con el famoso clínico G. Viola, está principalmente representada por la
Medicina Interna), de importancia capital en la práctica médica, por su cualidad de constituir una disciplina con
capacidad para atender en toda su integridad a la persona sana y enferma.
Debe ser motivo de gran satisfacción para los autores que la demanda del libro que ha propiciado la segun-
da edición, sea obviamente la consecuencia de transmitir en forma adecuada y didáctica, esos conocimientos, de
tan relevante significación en la formación del médico.
Para quienes sentimos profundo orgullo por nuestra pertenencia al Hospital "Vargas" de Caracas y a la,
Universidad Central de Venezuela, UCV constituye una gran complacencia que el grupo médico que se ha dedicado
con ahínco a esta tarea de producir un texto de enseñanza clínica de las características señaladas pertenezca a dichas
instituciones.
Acontecimientos como el descrito, ratifican una vez más el espíritu de creatividad, de renovación y de lucha
y la permanente disponibilidad a la asistencia, la docencia y la investigación que ha existido siempre en esos orga-
nismos que llevó, entre otras acciones importantes en el pasado, a la creación de las Cátedras Clínicas de la
Universidad Central en el Hospital Vargas en 1 895.
El texto de Semiología Médica que tengo el honor de presentar por segunda vez, es por otra parte, la
expresión de la continuidad de la obra de la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B" de nuestra Escuela
Vargas, la cual sin duda alguna mantiene un elevado nivel en lo que se refiere a sus actividades de asistencia a los
enfermos, de atención docente y de creación de conocimientos que la colocan en un descollante puesto de van-
guardia en la enseñanza de la Clínica en Venezuela. Por estas razones se ha convertido en un orgullo para el
Departamento de Medicina del Hospital y de la UCV.
La Cátedra es también, la obra de Hermán Wuani, gran maestro en toda la amplitud de la palabra, y de
todos los médicos docentes que la integran, quienes se han destacado por su trabajo, productividad, rendimien-
to y además por la calidad y excelencia de sus realizaciones.
Estoy seguro de que esta nueva edición del texto de Semiología Médica será tan utilizada o más que la
primera, por quienes buscan el conocimiento como agente esencial viable y pertinente en el progreso de la me-
dicina.
La Relación Médico Paciente
Dr. Hermán Wuani
En estos casos, el médico debe preguntarse por qué ■ La emoción más frecuente que tiene el paciente
hace esto el paciente. ¿Habrá una intención de distraer la cuando concurre al médico es el miedo; por lo
atención del médico, de ocultar algo, de que no se le hagan tanto, debe intentarse —en todo momento— de no
preguntas, o es que el paciente tiene dificultades para con- acentuarlo por iatrogenia, sino más bien de disipar-
centrarse? lo, aunque —claro está— ello no debe lograrse a
través de la demostración de un exagerado optimis-
Por otro lado, hay pacientes con mirada taciturna, mo o de la ocultación total de la verdad. La con-
que apenas contestan con monosílabos, y que dan la impre- fianza del paciente debe, pues, ser conquistada
sión de querer que el interrogatorio termine lo más pronto mediante la consideración, la sensibilidad, la gen-
posible. tileza y la dignidad personal.
■ El médico, en general, debe dominar el idioma del ■ Edad
paciente y, mejor aún, si además conoce sus modis- La edad del paciente, además de ser un dato más
mos, para que éste pueda expresarse lo más amplia- de identificación, orienta al médico, pues le permite pensar
mente posible, y el médico pueda captar profunda- de antemano en una serie de afecciones que son más fre-
mente las sensaciones referidas por su paciente. Así cuentes en unas edades que en otras.
mismo, el médico debe adaptar su vocabulario al
nivel del paciente, y no hablar en términos técnicos, En el niño, por ejemplo, las enfermedades más
o utilizar palabras rebuscadas para demostrar su eru- comunes son las congénitas,- las transmisibles (ya sean
dición, impidiendo la comprensión del paciente, virales
pues ello —en lugar de facilitar la entrevista— lo o bacterianas),- las anemias ferroprivas (debido al tipo de
que hace es desajustarla. alimentación),- las afecciones digestivas (especialmente la
gastroenteritis), y las infecciones genitourinarias. También
1.2 ETAPAS QUE DEBEN CUMPLIRSE hay, entre los niños, mayor incidencia de leucosis (como las
EN EL INTERROGATORIO linfáticas agudas), y otras neoplasias frecuentes en ellos,
como son los tumores de Wilms y los neuroblastomas.
ENCABEZAMIENTO
Como todo documento de importancia, el inte- En la pubertad y la adolescencia, además de las
rrogatorio debe registrar la fecha y la hora en la cual se reali- enfermedades infecciosas (bacterianas y virales), también
za, además del nombre del médico que elabora la historia son frecuentes la leucosis aguda y los linfomas. Igualmente,
clínica. son recurrentes en este grupo los problemas de desa-
daptación, las alteraciones menstruales en las jóvenes, las
DATOS DE FILIACIÓN afecciones renales (como la glomerulonefritis aguda) y el
Los datos de filiación que deben anotarse en el
reumatismo articular agudo, aunque ninguna de estas afec-
interrogatorio son los siguientes:
ciones es exclusiva de esta edad.
■ Nombres y apellidos del paciente. En el adulto joven, además de las enfermedades pre-
■ Edad. sentes en la adolescencia, suelen ser comunes las enfer-
■ Sexo. medades profesionales, como el saturnismo, la asbestosis, la
■ Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido. neumoconiosis, etc. Igualmente, son frecuentes en esta
edad los problemas de adicción a las drogas, los accidentes
■ Ocupación o profesión.
y las enfermedades venéreas.
■ Estado civil.
■ Raza. En el adulto maduro y en el anciano se presentan las
■ Dirección actual y tipo de vivienda que habita. enfermedades metabólicas, degenerativas y malignas, tales
como la diabetes, la arteriosclerosis, y el cáncer, el cual —
■ Nombres y apellidos aunque no respeta edades— es más frecuente en las últi-
Estos deben ser lo más completos y exactos posible, mas décadas de la vida. Así mismo, tienen alta incidencia
pues servirán para identificar al paciente en el presente y en en estas edades los accidentes cerebrovasculares, ya sean
el futuro, en cualquier consulta u hospital en los que se le cardíacos o cerebrales.
elabore la historia clínica,- además, servirán para evitar con-
fusiones con otros pacientes de nombres muy parecidos, lo ■ Sexo
que —en ocasiones— ha llevado a causar graves errores, Igual que sucede con el dato de la edad, el del sexo
al reportar exámenes complementarios, biopsias y otros también es una fuente importante de información para el
análisis no pertenecientes al sujeto o, incluso, a la aplicación médico, ya que existen enfermedades que son propias del
de tratamientos o transfusiones no pertinentes. mismo; por ejemplo, la hemofilia es una enfermedad trans-
mitida por la mujer, pero que la sufren los hombres. Y hay
Por otra parte, es útil que tanto el médico como el enfermedades que, aunque pueden aparecer en los dos
personal paramédico se acostumbren a llamar al paciente sexos, predominan en el femenino, tales como el lupus
por su nombre y apellido, y no por el número de cama o eritematoso sistémico (LES), el hipertiroidismo, la anorexia
cuarto que ocupa, como a veces sucede, ya que el trato psíquica, etc. Por el contrario, hay otras predominantes en
despersonalizado no es el adecuado. el sexo masculino, tales como la espondilitis anquilopoyéti-
ca y la periarteritis nudosa.
■ Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido ■ Dirección actual y tipo de vivienda que habita
Esta pregunta no sólo debe referirse al lugar de La dirección ofrece la posibilidad de ponerse en
nacimiento propiamente dicho, sino también a los diferentes contacto, en un momento dado, con los familiares del
sitios dentro y fuera del país en los que el paciente haya paciente para solicitar cualquier información o para hacer
permanecido a lo largo de toda su vida, ya que esto pro- una notificación acerca del mismo, pero al mismo tiempo
porciona una orientación epidemiológica acerca de algunas orienta sobre el tipo de vivienda que tiene el paciente y,
de las enfermedades endémicas que puede estar sufriendo,- por lo tanto, sobre las condiciones sanitarias en que vive
también es importante tener conocimiento de algunas enfer- éste, especialmente en nuestros países donde ha ¡do dis-
medades endémicas de otros países, debido al elevado minuyendo la población rural por la migración del
número de extranjeros que conviven en nuestro medio. campesino a las grandes ciudades y ha aumentado la llama-
da población marginal que conforman barrios improvisados,
■ Profesión u ocupación en los cuales existen deplorables condiciones sanitarias por
Es importante obtener este dato, ya que muchas la carencia de agua, letrinas, cloacas y otros servicios,
veces ofrece orientación sobre la etiología del paciente: así, además de un gran hacinamiento. Es importante saber,
los agricultores tienden a padecer más de enfermedades además, que la alimentación de este grupo social no cubre
parasitarias o (nicóticas, y de intoxicaciones producidas por los requerimientos normales, por lo que, a las enfermedades
pesticidas; mientras que los estibadores, los obreros de la infecciosas (que son más frecuentes, debido a la ausencia
construcción y otro tipo de obreros que tienen que levan- de condiciones sanitarias apropiadas),se agregan los pro-
tar pesos, sufren con mucha más frecuencia de la columna y blemas de desnutrición.
de hernias. Los linotipistas, debido a su contacto con el
plomo, pueden sufrir de saturnismo. Por su parte, los pro- MOTIVO DE LA CONSULTA
fesionales que trabajan con radiaciones, pueden sufrir de El motivo de la consulta está constituido por las que-
aplasias medulares y de leucosis. Igualmente, los obreros de jas que expresa el paciente, quien —generalmente— inicia
fábricas en las que se utiliza una gran variedad de produc- él mismo el diálogo, señalando el motivo de su visita al
tos químicos, pueden sufrir de procesos alérgicos o de otros médico. Cuando esto no sucede así, el médico debe iniciar
fenómenos tóxicos; y los obreros de fábricas de cemento la conversación preguntándole al paciente en qué puede
pueden sufrir de asbestosis, neumoconiosis, etc. De hecho, ayudarle, cuál fue el motivo que le hizo acudir a esa con-
la importancia de este dato es tal, que Garrison dice que sulta u hospital, o cuál es su problema.
"la vida es una enfermedad profesional".
El médico debe saber que los pacientes, en su ma-
■ Estado civil yoría, desconocen el vocabulario médico, así es que estas
También el estado civil es importante, ya que la con- quejas o síntomas deben registrarse con las propias palabras
ducta y los problemas personales tienden a ser diferentes del paciente. Además, las notas que tome el médico deben
entre solteros, casados, divorciados o viudos. En cada ser lo más concisas y breves posible, registrando únicamente
grupo hay problemas inherentes a su estado civil, tales la queja, pero no el posible diagnóstico. Veamos algunos
como angustia y depresión por problemas conyugales, o por ejemplos que ilustran esta situación.
soledad, o problemas de los hijos que se proyectan en los
padres, y viceversa. De hecho, algunas enfermedades pre- Si el paciente, por ejemplo, dice que tiene dificul-
dominan en los solteros (como las venéreas y la psiconeu- tad para respirar, el médico debe anotar esto y no la inter-
rosis) y otras, por ejemplo, son más frecuentes en mujeres pretación médica de disnea. Si el paciente refiere que orina
casadas (cáncer del útero). mucho, el médico no debe registrar poliuria, sino sólo lo
señalado por el paciente.
■ Raza
En nuestros países es difícil clasificar las razas como A veces el paciente, al comienzo, expone un rela-
razas puras, tal como se hacía tradicionalmente (raza blan- to confuso y lleno de detalles, y es en ese momento en el
ca, raza negra...), puesto que la mayoría de la población que el médico está autorizado para interrumpir al enfermo y
pertenece a una raza que deberíamos llamar "mezclada". Sin conducirlo a que se exprese de un modo concreto y breve,
embargo, debe tomarse en cuenta el predominio de ciertas preguntándole sobre las molestias que, en realidad, le
enfermedades en algunas de las razas: por ejemplo, los hicieron acudir a la consulta. Así, si el paciente presenta
blancos sufren más de afecciones de la piel, mientras que en una patología muy amplia, el médico sólo debe dejar cons-
la raza negra se ha observado la presencia de una hemoglo- tancia de los síntomas y signos por los cuales se realiza la
bina anormal, que provoca la anemia de células falciformes.
consulta, y limitarse a anotar, por ejemplo: a) tos; b) pun- medades se inician bruscamente (las llamadas enfermedades
tada de costado; c) sensación de falta de aire. agudas), como es el caso de las enfermedades infecciosas,
las neumonías, la apendicitis, el infarto del miocardio, los
Otras veces el paciente consulta por síntomas que accidentes cerebrovasculares, etc. En cambio, otras enfer-
no dependen de un solo órgano, sino que se refieren a va- medades tienen un curso mucho más largo (las llamadas
rios. En estos casos, el médico tendrá que ser lo más pre- enfermedades subagudas o crónicas). Y hay otras que
ciso posible en el motivo de la consulta. Por ejemplo, si un tienen una evolución periódica o intermitente (las enfer-
enfermo tiene sintomatología de los aparatos digestivo, medades recurrentes), cuyos síntomas aparecen por un
ginecológico y neurológico, en el motivo de la consulta sólo período de tiempo, luego registran acalmias y después vuel-
deben aparecer aquellos síntomas que han llevado al ven a reaparecer, tales como las enfermedades gastroduo-
paciente a acudir al hospital o consultorio. En ese ejemplo, denales, las artropatías, la rectocolitis ulcerosa, el asma
entonces, debe colocarse: a) acidez gástrica; b) dolor en la bronquial, la angina de pecho, etc.
boca del estómago,- c) flujo genital,- d) dolor de cabeza.
Es por esto que para el médico es de gran interés pre-
Posteriormente, en el siguiente paso del interrogato- cisar lo más aproximadamente posible la fecha del inicio de la
rio, que es el que se refiere a la enfermedad actual, el médi- enfermedad. Algunas preguntas que ayudan mucho a ob-
co deberá interrogar sobre cada uno de estos síntomas. tener esta información son las siguientes: ¿qué sentía el enfer-
mo antes de que se iniciara su enfermedad?, ¿se sentía per-
ENFERMEDAD ACTUAL fectamente bien, o ya antes tuvo síntomas parecidos a los que
Esta es una de las partes más importantes del inte- tiene en este momento?
rrogatorio, ya que no sólo permite que el paciente exprese
todas sus quejas con detalles, sino también que —a Para ejemplificar esta situación, puede tomarse el
veces— la sintomatología referida por el paciente es tan ca- caso de un paciente que consulta por dos síntomas: a)
racterística de alguna enfermedad, que —prácticamente en dolor en el estómago,- b) presencia de acidez desde hace
ese mismo momento— el médico puede hacer el diagnósti- quince días. Aunque el médico anota dichos síntomas, tal
co de la misma, o —cuando menos— orientarse en relación cual son referidos por el paciente, si profundiza un poco
con los estudios que se deben practicar. más en el interrogatorio, puede descubrir que el paciente
tiene los mismos síntomas desde hace un año, pero que
En general, los síntomas anotados en el motivo de la éstos aparecían y luego se atenuaban (enfermedades recu-
consulta, servirán como guía para esta parte del interroga- rrentes), y lo que está relatando el enfermo en el momento
torio, y la manera de lograrlo es haciendo algunas pregun- de la consulta, no es más que un episodio agudo de la
tas básicas acerca de su sintomatología general, como las misma enfermedad (úlcera gastroduodenal).
siguientes:
2. Forma de inicio de la enfermedad
1. ¿Cuándo se presentaron o comenzaron sus sín- Es éste otro dato de gran importancia en el inte-
tomas? (Fecha aproximada del inicio de la enfer- rrogatorio, y que responde a la pregunta sobre el cómo,
medad). sobre la forma en que comenzó la enfermedad.
2. ¿Cómo se inició la enfermedad? (Forma del inicio).
3. ¿Cuál ha sido la evolución de los síntomas y cuál ha Es necesario hacer hincapié en el primer síntoma o
sido su duración? (Evolución de la enfermedad). signo que se presentó, o en el conjunto de síntomas o sig-
4. ¿Ha sido objeto de algunos exámenes y/o tratamien- nos que manifestaron el inicio de la enfermedad,- así mismo,
tos? (Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus debe averiguarse si éstos aparecieron simultánea o poste-
resultados). riormente y, en este caso, cuánto tiempo después, ya que
5. ¿Cuáles son las molestias que presenta actualmente? a veces el paciente señala como comienzo de la enfermedad
6. ¿En qué momento de la vida del paciente apa- síntomas o signos que parecen no tener nada que ver con
recieron estos síntomas? el estado morboso que tiene el paciente en el momento de
la consulta, o se omiten síntomas anteriores. Como ejem-
1. Fecha del inicio de la enfermedad plo de este último caso, puede suceder que un paciente
El relato sobre el comienzo de la enfermedad debe consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos,
ser muy detallado, ya que los pacientes confunden o aso- síntomas ambos que el paciente refiere que comenzaron
cian algunos síntomas de un sistema con los de otro. Para desde hace un día, pero si se le interroga detenidamente,
ello, el médico debe tener en cuenta que algunas enfer- se descubre que, además, hace una semana que tiene
fiebre, inapetencia, malestar gástrico, dolor de cabeza, sino un papel informativo para elaborar el diagnóstico de la
náuseas y debilidad general. Como se observa, se trata de enfermedad.
un caso de hepatitis viral, en el cual el paciente sólo relata
como comienzo de la misma, su color amarillo y las orinas Lo mismo sucede con algún posible tratamiento que
oscuras, pero —en realidad— la enfermedad ha comenza- el paciente puede haber estado recibiendo, y con el cual
do una semana antes, sin que el paciente le haya dado —según él refiere— hubo o no mejoría. Pero, al igual que
importancia a esos primeros síntomas. en el caso de exámenes complementarios, esto es sólo un
dato informativo que ayudará a la hora de plantearse un
Este aspecto referente a la forma de inicio de la diagnóstico.
enfermedad reviste gran significación para el médico, pues
ello le permite clasificar las enfermedades en agudas, sub- 5. Estado actual de los síntomas
agudas, crónicas, periódicas o recurrentes, debido a que Una vez que el paciente haya hecho la exposición
cada una de ellas tiene un comienzo diferente. referente a sus síntomas, es necesario precisar cuáles han
desaparecido y cuáles han persistido. Todos ellos son de
3. Evaluación durante la enfermedad gran interés, ya que van a confirmar un cuadro clínico que
Conocida la fecha del inicio de la enfermedad y la corresponde al estado morboso que tiene el paciente en el
manera en que comenzó, interesa saber ahora cómo han momento de la consulta, por adaptarse al modelo de la
progresado esos síntomas, cuál ha sido su evolución: enfermedad.
—¿Han ido empeorando? 6. ¿En qué momento de la vida del paciente apare-
—¿Han sido continuos? ció su sintomatología?
—¿Cuáles son los síntomas que han aparecido No podemos olvidar que el paciente es un todo, y
simultáneamente? no una suma de partes, en la que la afección de algunas de
—¿Hay otros síntomas concomitantes? sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjun-
—¿Ha habido síntomas generales tales como pérdida to. Muchas de las enfermedades orgánicas hoy día conoci-
peso, malestar general, sudoración, escalofríos, fiebre, etc.? das, a veces son precedidas o condicionadas por estados
de tensión, ansiedad o depresión,- como ejemplo de ello,
Por medio de estas preguntas se sabrá, además, cuál están las úlceras gastroduodenales, la hipertensión arterial,
ha sido la duración de los síntomas, lo cual tiene gran la rectocolitis ulcerosa, el asma bronquial, el colon irritable.
importancia, ya que no es igual un cuadro febril de dos días Otras veces, el paciente es sometido, bruscamente, a una
de duración, que uno que tenga dos meses (cuadro febril situación de estrés, y ello puede devenir en un infarto del
prolongado), pues el médico —desde el mismo momento miocardio.
en que escucha al enfermo—pensará, según el caso, en
posibles etiologías completamente diferentes. Por otra parte, el médico debe saber que no todas
las enfermedades son orgánicas (o sea, donde hay lesión de
4. Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resulta- un órgano propiamente dicho), sino que también existen las
dos llamadas enfermedades funcionales, las cuales surgen al
Esta información puede ser útil a la hora de elaborar alterarse la función de los órganos; mientras que otras enfer-
el diagnóstico, puesto que si el paciente se ha practicado medades tienen un origen psíquico (enfermedades psico-
algunos exámenes en el transcurso de su enfermedad, (ya somáticas).
sea por su propia cuenta o por orden médica), dichos resul-
tados podrían servir de guía o de punto de comparación Es por todas las consideraciones anteriores que el
con aquellos que resulten de los exámenes que el médico médico debe averiguar en qué circunstancias de la vida del
va a ordenar en el momento presente. paciente aparecieron los síntomas de su enfermedad, ya que
—en general— el interrogatorio debe estar dirigido a com-
Por ejemplo, puede suceder que el paciente al prender al paciente en todas sus facetas: como enfermo,
comienzo de su enfermedad se haya practicado una hema- como persona y como individuo, y respecto a las presiones
tología, cuyo resultado indicaba la ausencia de anemia, sociales y económicas a que está sometido en ese momento.
pero en el nuevo examen ésta sí esté presente. Sin embar-
go, se debe tener el cuidado de que al ver esos exámenes, Resumiendo todos los puntos hasta ahora menciona-
el médico no se desvíe de su interrogatorio, pues en ese dos, podría decirse que la enfermedad actual surge al inte-
momento esos resultados no tienen un valor diagnóstico, rrogar los motivos de la consulta que realiza el paciente, en
la cual se debe indagar en qué consiste el problema, dónde gica existe, con qué mejora y con qué empeora, qué mani-
radica, cómo es, qué severidad tiene, qué relación guarda festaciones concomitantes presenta y en qué momento de
con la función del órgano respectivo, qué relación cronoló- su vida apareció la enfermedad.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ask-Upmark, E.: Bedside medicine. Almquist, Estocolmo, 1963. 10. Mazzie, E. S. y Rozman, y col.: Semiotecnia y fisiopatología. Ed. El Ateneo. Buenos
2. Bases del diagnóstico clínico. Prensa Médica Mexicana- Nos. 3 y 4. (Recopilación de Aires, 1978.
varios autores). Año XXV. Marzo-Abril, 1960. 1 1. Orgas, J.: La clínica y el médico. Ed. Aguilar. Madrid, 1 966.
3. Bariety, M. y Bonníot, R.: Semiología Clínica.Toray, Masson. Barcelona, 1965.
12 Pineros corpas, J.: Clínica semiológica. Ed. Científico-Médica. Barcelona, 1960.
4. Burnside, J. W.: Semiología Adams. De. Panamericana. Buenos Aires, 1977.
1 3. Rimbaud, P: Semeiologie medícale elementaire. Doin y Cié. París, 1 959.
5. Cossío, P y col.: Semiología Médica. Buenos Aires, 1955.
14. Sanabria, A.: Clínica semioiógica y propedéutica. UCV, OBE, 1973.
6. Gómez, O. L. y col.: Normas y procedimientos en un servicio de medicina interna.
Escuela Salesiana, Artes Gráficas, 1967. 1 5. Sergent, E.: Traite elementaire d'exploiation clinique medícale. Masson Cía.. 1950.
7. Gómez, O. L: Frente al enfermo. UCV Ediciones Biblioteca de la UCV 1970. 16. Shaposnik, F: Semiología. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1978.
8. Leopold, S. S.: Physical diagnosis. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1957. 17. Suros, J.: Semiología médica. Masón Salvat editores. Barcelona, 1987.
9. Masón, W. y Francíasí, W.: Symptom Diagnosis. 5a edición. Appleton Century. N. Y,
1961.
Antecedentes
Dra. Vivían Sukerman B.
1. Antecedentes médicos:
7. Medicación
Antecedentes y enfermedades infantiles, enfer-
medades importantes del adulto, ingresos hospitalarios no
8. Hábitos Psicobiológicos
8.1. Alimentarios
8.2. Tabáquicos 1 . 1 .4 . Tos ferina:
8.3. Alcohólicos El agente causal es la Bordetella pertusis, pro-
8.4. Drogas duciendo accesos de tos, con dificultad respiratoria y vómi-
8.5. Ocupaciones tos, durante el paroxismo de tos el paciente se torna
8.6. Tipos de viviendas y residencias anteriores cianótico,. Las complicaciones más frecuentes son la neu-
8.7. Sueño monía intersticial y la atelectasia.
8.8. Sexuales
8.9. Actividad Física 1 .1.5 . Fiebre Reumática:
8.10. Situación Personal Es una complicación relativamente rara, pero grave,
de infecciones por estreptococo beta-hemolítico del grupo
1. ANTECEDENTES MÉDICOS A (faringitis estreptocóccica),- edad de aparición entre 5 y
1 5 años, el diagnóstico se establece en base a los Criterios
1 . 1 . Antecedentes y enfermedades infantiles: de Jones: Mayores: poliartritis migratoria, carditis, corea
Los datos de cómo fue el embarazo del paciente o de Sydenham, eritema marginatum y nodulos subcutáneos;
del tipo de parto y la existencia de complicaciones en el Menores: artralgias, fiebre, elevación de reactantes de fase
post-parto, así como el peso y la talla al nacer y los detalles aguda y prolongación del intervalo PR. (2 criterios mayores
del desarrollo psicomotor, son obviamente más importantes o 1 criterio mayor más 2 menores). Deja graves secuelas
en el paciente pediátrico y en el adolescente. Sin embargo, cardíacas: valvulopatías mitral y/o aórtica principalmente,
todo paciente debe ser interrogado sobre la presencia de también puede producir afectación tricuspídea.
enfermedades infecciosas en la infancia y las posibles com-
plicaciones o secuelas que puedan dejar estas enfer- 1.2. Enfermedades importantes del adulto:
medades: Precisar no sólo las enfermedades que ha padecido
el paciente sino los posibles riesgos que tenga de padecer-
1.1.1. Sarampión: las. Tienen particular importancia los síndromes cardiovascu-
Enfermedad infecciosa producida por Paramixovirus, lares, respiratorios y endrocrinológicos. Muchos adultos
la cual produce enantema (lesiones papuloeritematosa de tienen una o más enfermedades crónicas, qué ha transcurri-
las mucosas) y se diagnostica por el Signo de Koplik (zona do desde el diagnóstico, si se controla con algún facultati-
papuloeritematosa con un centro blanco a nivel de la mu- vo y el tratamiento que recibe.
cosa del carrillo a la altura de la salida del conducto de
Stenon), luego ocurre una erupción maculopapular en tron- 1.2.1. Hipertensión Arterial:
co y extremidades acompañada de tos, coriza y conjuntivi- La elevación de la presión arterial conduce a una alta
tis, se puede complicar con neumonía y menos frecuente- morbilidad y mortalidad, principalmente por enfermedad
mente con encefalitis. cardíaca, accidentes cerebrovascular e insuficiencia renal. El
interrogatorio de pacientes hipertensos debe dirigirse hacia:
1.1.2. Lechina o Varicela: a) descubrir formas corregibles de hipertensión arterial
Producida por el virus varicela-zoster, la manifes- secundaria, b) determinar el daño de órganos "blanco" y c)
tación más notable es un exantema que se transforma rápi- determinar la presencia de otros factores de riesgo para el
da y sucesivamente en mácula, pápula, vesícula y lesión desarrollo de enfermedad arterioesclerótica cardiovascular.
costrosa. Las lesiones se presentan en brotes que suelen Por ej. una fuerte historia familiar de hipertensión arterial
atacar tronco, cuero cabelludo, cara y extremidades, así junto con antecedentes de elavación intermitente de la pre-
como mucosa oral y genital. Sus complicaciones son: infec- sión en el pasado favorece al diagnóstico de hipertensión
ción secundaria de lesiones dérmicas ( pústulas), encefalitis esencial o idiopática,- la hipertensión secundaria a menudo
y neumonía (más frecuentes en adultos). Deja como,secuela se desarrolla previa a la edad de 35 años o después de los
marcas atróficas en la piel. 55.
7. MEDICACIÓN:
8.4. Drogas:
Es indispensable averiguar todos los medicamentos Si el paciente responde afirmativamente a la pregun-
actuales o recientes, o aquellos que ingirió por un largo ta "¿ha consumido drogas alguna vez?", es importante
período,- incluyendo la dosificación, vías y tiempo de determinar el tipo de drogas, la ruta de administración, la
administración. No olvidar los remedios caseros ni los frecuencia y el tiempo de consumo. Se pregunta: el tipo de
medicamentos expendidos sin receta (preguntar específica- drogas, la edad de comienzo, la cuál fue el período de
mente por: anticonceptivos orales, antigripales, analgésicos, mayor consumo, cuál es el patrón de consumo actual, si ha
laxantes, antiácidos, vitaminas y minerales). sido necesario incrementar la dosis para obtener el mismo
efecto, si ha intentado dejarlo, si ha convulsionado alguna
8. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS: vez mientras consume, si presenta algún síntoma de absti-
nencia cuando no las consume.
8.1. Alimentarios:
Se pregunta el número de comidas en 24 horas, así 8.5. Ocupaciones:
como la cantidad de alimentos en cada comida intentando Los antecedentes ocupacionales deben incluir:
cuantificarlas: abundante - 3, regular -2, escasa - 1 y ningu- descripción del trabajo habitual y del actual (si es dife-
na -0. Es importante precisar el tipo de alimentación según rente),- oficios o trabajos realizados/ condiciones y horas de
su composición para darnos una ¡dea del estado nutricional
trabajo,- tensión física o mental,- duración del empleo;
del paciente: se le pregunta cuántas veces al día, semana o
exposición presente o pasada a condiciones de frío o calor,
mes come carne, pollo, leche, huevos, pescado, harinas,
tóxicos industriales ( especialmente plomo, arsénico, cromo,
granos, frutas y verduras, y anotaremos si la dieta es a pre-
amianto, berilio, gases tóxicos, benceno, cloruro de
dominio de proteínas, carbohidratos o grasas o si por el
polivinilo u otros agentes carcinógenos o teratogénos),- uso
contrario es balanceada: 55% de Carbohidratos, 30% de
de dispositivos protectores que requiere el desarrollo del
proteínas y 1 5% de lípidos. Es necesario hacer notar dietas
trabajo (lentes o mascarilla, etc).
especiales como por ejemplo vegetarianos estrictos porque
esto puede estar relacionado con ciertas anemias nutri-
8.6. Tipo de viviendas y residencias anteriores:
cionales,- así como ingesta de café o té en exceso.
Se le pide al paciente que describa su vivienda actual
8 . 2 . Tabáquicos: y las anteriores, haciendo énfasis en la disposición de excre-
Hay que determinar si el paciente fuma, la edad de tas y de basura,- suministro de agua,- el tipo de construcción
comienzo, el tipo de tabaco (negro, rubio, habanos, ciga- (paredes, techos); la existencia de animales domésticos y
rrillos), el tiempo de consumo y la cantidad (esto se repor- otros animales (ratas, insectos) que pudieran ser vectores
ta como "paquete - año" que es el número de años que el de enfermedades y el número de personas que habitan en
paciente fuma multiplicado por el número de paquetes por la casa para precisar condiciones de hacinamiento. Se le
día, ej. si el paciente ha fumado 40 cigarrillos al día durante pregunta sobre otras ciudades o países donde ha residido
25 años, entonces habrá fumado: 40 cigarrillos x día = 2 o viajado el paciente y el tiempo de permanencia, para ori-
paquetes,- 2 paquetes x 365 días = 730 paquetes,- 730 entarnos sobre exposición a enfermedades contagiosas.
paquetes x 25 años = 18.250 paquetes/año). También
se debe determinar la forma de fumar: en boquilla, pipa o 8.7. Sueño:
con la candela hacia dentro de la boca, la cual tiene El patrón de sueño proporciona información acerca
relación con neoplasias de lengua y cavidad oral. de problemas psicológicos que pudiera presentar el
paciente. Se interroga a qué hora se acuesta,- cuántas horas
8.3. Alcohólicos: duerme,- si tiene problemas para dormirse (insomnio conci-
El consumo y dependencia de alcohol debe hacerse liatorio) o si se levanta en medio de la noche y tiene pro-
blemas para volverse a dormir (insomnio reconciliatorio); importancia). El cónyuge es un interrogante vital de la fami-
tipo de sueño (diurno, nocturno o fraccionado) y si se le- lia del enfermo, pero no tiene importancia alguna en lo que
vanta descansado o no. a enfermedades familiares se refiere, siempre y cuando no
exista consanguinidad con otro miembro de la pareja.
8.8. Sexuales:
Cuando comentamos los antecedentes epidemiológi- El médico inicia con preguntas generales: "¿Hay
cos hablamos de la importancia de precisar los hábitos se- enfermedad importante que se haya presentado en su fami-
xuales del paciente por su relación con una serie de enfer- lia?", "¿Algún familiar ha tenido los mismos síntomas que
medades ¡nfectocontagiosas; por otro lado, el vigor sexual usted tiene ahora?", "¿Qué me dice de sus padres, viven
es un buen indicador de bienestar general. Se debe inves- todavía, sufren de algún problema médico?", "¿Sus
tigar: preocupaciones en relación con las sensaciones y la hijos?", "¿Hermanos?",- y después continúa con preguntas
actividad sexuales,- frecuencia de relaciones sexuales,- capaci- muy específicas sobre enfermedades que suelen tener ten-
dad para lograr el orgasmo,- cantidad y variedad de com- dencias familiares como antecedentes de hipertensión car-
pañeros (del mismo sexo, del opuesto o de ambos). Se diopatía, cáncer, tuberculosis, accidentes cerebrovasculares,
deben, además, hacer preguntas directas acerca de sexo diabetes, gota, patología renal, patología tiroidea, asma y
oral o anal y si ha tenido contacto con individuos con otras alteraciones de tipo alérgico, patología hemática,
SIDA. enfermedades de transmisión sexual y enfermedades
psiquiátricas. Si algún miembro de la familia ha fallecido, se
8.9. Actividad Física: debe registrar la edad y la causa de la muerte.
Se le pregunta el sujeto si realiza algún tipo de ejer-
cicio, desde cuándo y la cantidad o duración por día. Un diagrama genealógico suele ser útil para registrar
este tipo de información y para realizarlo se utiliza determi-
8.10.Situación Personal: nados símbolos:
Incluye preguntas acerca de: ambiente familiar
durante la juventud, educación, posición en la familia, esta-
do civil, grado de satisfacción vital, aficiones, intereses,
causas de estrés, tensión, preferencias y creencias religiosas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Brooks, Stewart M., y cois.: Handbook of infections Disease. First edition. Little Brown Ó. Major Ralph: Propedéutica médica Editorial Interamericana, S.A. México, 1962.
and Company. Boston, 1980. 7. Stein, Jay H.: Medicina interna. Mosby. Madrid. 1998
2. Burside, John W.: Semiología. Editorial Médica Panamericana. Argentina, 1977. 8. Suros: Semiología médica y técnica exploratoria. Masón Salvat. Barcelona 1987
3. Cossio y Padilla: Semiología general. Tomo I, Buenos Aires, 1959. 9. Voshikawe, Thomas and col.: Infectious disease diagnosis and management. Houghton
4. Lenette Spanding: Truant manual of clinícal microbrology. 2nd. Edition. American Mifflin professional Publisher Medical División. Boston, 1980.
Socíety for Microbiology, 1974. 10. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Organización Panamericana de
5. Lovell RRH y Doyle H.E.: Introducción a la medicina clínica. Ediciones Toray. España, la Salud. Washinton. D.C. 10° edición 1965.
1962.
Examen
Físico Signos Vitales
Dra. Ana M. Bajo - Dra. Tania Bustos O. Dr. Carlos Ibarra- Dr. José F. Oletta
+ La presión arterial óptima con respecto al riesgo cardiovascular es PAS < 1 20 mm Hg y PAD
< 80 mm Hg. Sin embargo, las lecturas inusualmente bajas deben evaluarse en busca de su signifi-
P = F x R cación clínica.
* * Basada en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más consultas
después de uns toma inicial.
Como el corazón es una bomba pulsátil, la sangre Nota: Además de la clasificación de los estadios de la hipertensión en base a los niveles promedio
de presión arterial, los médicos deben especificar la presencia o ausencia de enfermedad en órganos
que penetra en las arterias, lo hace de una manera intermi- blanco y otros factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente que padezca diabetes y tenga una pre-
sión arterial de 142/94 mm Hg más hipertrofia ventricular izquierda, debe clasificarse como
tente y causa los pulsos de presión. "Hipertensión Estadio 1 con enfermedad en un órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) y
con otro factor de riesgo importante (diabetes)". El ser específico es importante para ía clasificación
del riesgo y el manejo de la condición.
Tensión arterial sistólica: * V Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y
Cuando el pulso de presión en el sistema arterial es Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Arch. Intern. Med. 1993; 153:154.
Hay factores como la edad, el ejercicio, el sexo, la PAS = 1 00 + edad en años
constitución física, el sueño, y diversos estados emo-
cionales, que suelen modificar la tensión arterial. Para la presión arterial diastólica no hay patrón
categórico,- sin embargo, se acepta que su valor es igual a la
Se ha observado que en la medida en que un indi- mitad de la presión sistólica, más o menos 1 0 a 20 mmHg.
Durante el sueño tranquilo hay un descenso de la En relación con el paciente, es necesario que éste
presión arterial sistólica entre 1 5 y 30 mmHg, y de la pre- mantenga totalmente desnuda la extremidad sobre la cual se
sión arterial diastólica entre 5 y 10 mmHg. tomará la presión arterial sistémica. Además, el paciente
deberá estar sentado, acostado o de pie, y su tensión
El estrés emocional, la angustia y el miedo provocan deberá tomarse en ambos miembros.
una discreta elevación de las cifras de presión arterial sistóli-
ca, regresando a lo normal al ceder la situación. Finalmente, es de suma importancia que esta
medición se realice en un ambiente tranquilo, después de
Para calcular las cifras de tensión arterial existen reglas que el paciente adquiera cierta confianza con el médico,
y tablas adaptadas a la edad y al sexo. Algunos autores para lo cual se aconseja tomar la presión arterial sistémica al
proponen que la presión arterial sistólica normal de un adul- comenzar y al finalizar el examen físico. Nunca deberá
to expresada en mmHg sería igual a 100 más la edad en tomarse después de haber hecho ejercicio, o de una
años, haciendo la salvedad de que por encima de los 50 situación de estrés emocional, pues los valores no serán
años, cifras superiores a 1 50 mmHg son algo elevadas. confiables.
TÉCNICA PARA MEDIR BASES FÍSICAS
LA TENSIÓN ARTERIAL DEL ESFIGMOMANÓMETRO
Para medir la presión arterial sistémica se usa el esfig- Al llenar de aire el sistema de insuflación de un
momanómetro o tensiómetro, instrumento conocido desde esfigmomanómetro colocado sobre una extremidad, se com-
fines del siglo pasado, que consta de un sistema inflable y primen las paredes de los vasos que, a su vez, están cubier-
un sistema de registro de presiones. tas por partes blandas del miembro.
El sistema inflable está formado por tres partes: La presión exterior ejercida por el brazalete del ten-
■ Una bolsa de caucho, que se introduce dentro de un siómetro va a producir colapso de la arteria e impide el
brazalete de tela, que debe cerrar correctamente. paso de la corriente sanguínea y de la onda del pulso hacia
la porción del miembro colocada por debajo del brazalete.
■ Un sistema de conexiones tubulares que se conectan
Al descomprimir la presión de la onda del pulso
a un recipiente de caucho en forma de pera.
sobrepasará a la presión exterior del brazalete, la sangre
entra bruscamente en la arteria y hará que las paredes arte-
■ Una válvula de salida regulable (véase la figura 3.1)
riales vibren y que se produzcan turbulencias. La presión a
la que se escucha el primer ruido de Korotkoff ("primera
fase"), es la que se considera como presión sistólica.
El peso debe relacionarse más con la estatura que A veces, la primera sospecha de enfermedades tales
con la edad del paciente, tomando en consideración las como el eunucoidismo, el síndrome de Marfan, las condrodis-
variaciones según el sexo. trofias, el enanismo o la escoliosis, se ponen en evidencia al
evaluar la proporción de los segmentos corporales (claro que
Al pesar al paciente, hay que tratar de disminuir el tomando en cuenta la edad y sexo del individuo). Los seg-
error imputable al observador, al paciente propiamente mentos que convencionalmente se miden, son los siguientes:
dicho y a la balanza. El error imputable al médico aumenta vertex-pubis, pubis-planta y brazada. En casos especiales, hay
cuando comparamos pesos del mismo paciente, en la misma que determinar otras medidas, para completar los datos apor-
balanza, determinados por observadores diferentes. El tados por la talla y los segmentos antes mencionados.
paciente, por su parte, debe estar desvestido o con ropa
muy ligera, y sin zapatos en el momento de ser pesado,- TEMPERATURA
además, hay que tratar de pesarlo siempre a la misma hora, La temperatura corporal es el resultado del equili-
si ello es posible. Finalmente, la balanza debe estar bien brio entre la producción y la eliminación de calor. Es un
calibrada. signo vital que puede ser modificado por condiciones
patológicas, como las enfermedades que se manifiestan con
En la práctica diaria, el médico se vale de tablas con- fiebre, o por factores fisiológicos tales como la edad, el
vencionales para determinar el peso medio y el peso ideal ejercicio, la digestión, el ciclo menstrual, la temperatura
del adulto. Al emplear las tablas, hay que tener en cuenta ambiental, y otros.
si están elaboradas con valores determinados: con o sin
ropa, con o sin calzado, según la edad, el sexo o la com- La determinación de la temperatura hay que efec-
plexión (ligera, mediana o robusta). tuarla en condiciones de reposo, fuera de las horas de comi-
da y —en lo posible— a la misma hora, para poder com-
TALLA parar lecturas en días consecutivos, debido a que hay varia-
La determinación de la talla se efectúa a través de un ciones normales —en el transcurso de las 24 horas— que
método sencillo y no invasivo, que sirve como indicador del dependen fundamentalmente del reposo, del ejercicio y de
estado de salud, pues ella permite evaluar el crecimiento, el
la ingestión de alimentos (masticación y digestión), por lo
estado de nutrición, la presencia de enfermedades crónicas,
que dichos valores son más elevados al final de la tarde y
de alteraciones endocrinas o cromosómicas.
más bajos en la madrugada.
sobre el abdomen. La escuadra debe colocarse horizontal- regiones inguinales, vagina, conducto auditivo externo) hay
mente sobre la cabeza del sujeto, sin hacer presión sobre la muchos factores de error o se hace muy difícil o incomoda
misma. la determinación.
El termómetro debe colocarse durante 2 ó 5 minu- tos con procesos inflamatorios o infecciosos a nivel pel-
tos y, después de utilizarlo, debe ser lavado con agua y viano,- en estos últimos casos, debe compararse con la tem-
jabón o con un líquido antiséptico. Lo ideal es que cada peratura oral.
paciente tenga su termómetro, especialmente si tiene enfer-
medades transmisibles a través de la saliva o de las heces. Los valores normales de temperatura varían por
numerosos factores, así como en los diferentes grupos de
La temperatura oral se mide colocando el ter- estudio. Pueden considerarse valores normales los compren-
mómetro debajo de la lengua, y manteniendo los labios ce- didos entre 36,5° C y 37,5° C. Aunque hay que señalar
rrados. Se adopta esa modalidad cuando hay que hacer que existe una diferencia de 0,5° C entre las temperaturas
determinaciones frecuentes (curvas de temperatura). La rec- oral y la rectal, siendo más elevada esta última, en condi-
tal, en cambio, se emplea de rutina en los niños, o en adul- ciones anormales.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bates, B.: Propedéutica médica. Interamericana. México, 1977, p. 5. 9. Macbryde, C.j Blachlow, R.: Signos y síntomas. Interamericana, 1973. México, pp.
2. Bates, B.: Propedéutica médica. Interamericana, 1977. México, pp. 323-324. 449-452.
3. Cossio, P Y col.: Semiología médica fisiopatológica. Buenos Aires. 10. Mackowiak PA. et. al: Cari Reinhold August Wunderlich and the evolution of clinical
4. Constant J: Accurate Blood Pressure Measurement Postgraduate Medicine 1 987; 81 : thermometry Clin infecí. Dis. 1994,18: 458.
73-86. 1 1. Mackowiak RA. et. al: A critical Appraisal of 98,5° f, the upper limit of the normal
5. Diem, K. Lertrter, O: Tablas científicas. Ducumenta Geígy. Basilea, 1975, pp. 704- Body temperature, and other legacies of cari reinhold August Wunderlich Jama. 1 992;
711. 268: 1578.
ó. Frohlich E.D. et. al: Recomendaron for Human Blood Pressure Determination by 12. National High Blood pressure Educatton Program Working Group Reporton
Sphygmomanometers Report of a Specia! Task Forcé Appointed by the Steering Hypertension in the Elderly. Hypertension. 1994; 23: 145.
Committee, American Heart Association. Hypertension 1988,- 1 1 : 209A - 222A. 1 3. Suros, J.; Semiología médica y técnica exploratoria. Salvat. Barcelona, 1 977, PP 40-
7. Harrison, S. V' col.: Principies of internal medicine. Me Graw-Hill Book Company, 1 4o 43.
Edit.1998 New York, p. 203. 1 4. Suros, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Salvat, 1977. Barcelona, pp. 7 1 -
8. Joint National Committee on detection, Evaluation and treatment of high blood pres- 73.
sure. The fifth report, Arch intern. Med. 1993; 153: 154.
Examen Exploración de la piel
Físico y sus anexos
Las glándulas sebáceas secretan una película lípido- 1. La piel es un centro de información que permite que
proteica y responden a un mecanismo holocrino. La regula- los órganos se adapten a los cambios del medio que
ción de su función es compleja y depende de factores exter- los rodea, por eso puede disminuir la temperatura
nos (temperatura externa, irradiación ultravioleta, jabones, del cuerpo mediante el aumento de la transpiración,
etc.) y de factores internos (edad, hormonas, sistema ner- y constituir, así, una barrera contra la deshidratación.
vioso, herencia, etc.).
2. Las secreciones sebáceas contribuyen a la formación
Las glándulas sudoríparas son exocrinas y apocrinas, de una película hidrolipídica antimicrobiana y
y están encargadas de secretar el sudor, el cual está consti- antifúngica, que protege al organismo de esas agre-
tuido —en 99 por ciento— por agua. Su caudal variará siones, y asegura la flexibilidad y la resistencia del
de acuerdo a la temperatura del medio ambiente, al tiempo pelo, frente a las agresiones químicas.
de exposición al calor y a la actividad simpática.
3. Por medio de la secreción sudoral, el organismo se
El pelo, cuya distribución en el hombre es limitada y desembaraza de sustancias que le resultan nocivas y
depende de la edad y del sexo, es un elemento de pro- del exceso de calor.
tección de las zonas en las que se encuentra.
CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL
Las uñas, formadas por células epidérmicas, no son Y DE SUS ANEXOS
más que láminas córneas, convexas y translúcidas, situadas
en la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de las Cuando se examinan la piel y los anexos de un
manos y de los pies. paciente, es necesario investigar las siguientes características:
♦ El paciente debe adoptar la posición que se El hombre tiene más melanina y más sangre en la piel
requiera (de pie, sentado, acostado o de lado), que la mujer, y ésta tiene más caroteno.
o ir adoptando la posición adecuada en el trans-
curso del examen. Los pigmentos de la sangre influyen en el color de la
piel, según la cantidad que esté presente en las redes papi-
♦ Para examinar la piel de la axila, el paciente lares y subpapilares. El grosor de los vasos, la modificación
deberá levantar el brazo correspondiente. del caudal sanguíneo y el grado de oxigenación de la hemo-
globina son factores que cambian el color de la piel, la cual
♦ Para examinar la piel de la nuca, el paciente se enrojecerá si tiene más hemoglobina, palidecerá si hay
deberá recoger el cabello, si éste es largo, y bajar obstrucción o constricción arterial, y se volverá violácea si
un poco la cabeza. hay estasis.
♦ Para examinar la piel de las regiones genital y El caroteno, pigmento amarillo de la grasa sub-
anal, el paciente deberá adoptar la posición cutánea, se encuentra en mayor cantidad en las superficies
pronolateral y la de Sims, si es una mujer, o la cornificadas de la epidermis, en las glándulas sebáceas y en
posición pronolateral y de decúbito dorsal con el plasma.
los miembros inferiores separados, si es un hom-
bre. El caroteno es liposoluble y aumenta en las zonas
subcutáneas ricas en lípidos (glúteos, mamas) y donde hay
♦ Es preferible hacer uso de la luz natural, ya que aumento de la secreción sebácea (cara) o de lípidos libe-
la luz artificial puede modificar el color de la piel. rados en zonas de queratinización (palmas de las manos y
plantas de los pies).
En el transcurso del examen de la piel, el médico irá
recogiendo los atributos o características de la piel normal, ■ El pelo, por su parte, se encuentra en todo el tegu-
los cuales se describirán a continuación. mento, con excepción de las palmas de las manos,
las plantas de los pies, la cara palmar de los dedos
■ El color de la piel va desde el blanco hasta el negro, de la mano, la cara plantar de los dedos de los pies,
según la cantidad de pigmento melánico que ésta la tercera falange de los dedos de las manos y de los
tenga. Es bueno recordar que la cantidad de melani- pies, los pequeños labios (en la mujer), la cara inter-
na aumenta con la edad y, también, que al llegar a na del prepucio y la superficie del glande (en el
la pubertad se oscurecen zonas en las que hay mela- hombre).
nina primaria (la que no guarda relación con la luz),
como son los párpados, las axilas, los pezones, las El pelo no sexuado (independiente de los
aréolas, la nuca, el ombligo, la línea media del andrógenos) se ubica en la cabeza, las cejas, las pestañas,
abdomen y la región anogenital. y en parte de las extremidades.
El color depende también de la raza del individuo, El pelo ambisexuado (dependiente de un mínimo de
y el depósito abundante de este pigmento puede disimular esferoides andrógenos), se encuentra en las axilas, en el trián-
otros pigmentos. gulo inferior púbico y en otra porción de las extremidades.
El pelo sexuado (dependiente de los andrógenos), transcurso de 24 horas. La producción de sudor
propio del hombre, se distribuye en la barba, las orejas, la puede variar entre 0 y 2,55 ml/día, dependiendo
nariz, el triángulo superior del pubis y otras partes del cuer- de la temperatura ambiental.
po (hombros y espalda).
Lo habitual es encontrar humedad solamente en las
El cabello varía en su zona de implantación según la regiones axilares y genitocrurales (glándulas apocrinas),-
edad y el sexo, pero en su abundancia y forma tiene mientras que, por ejemplo, los párpados, la cara externa del
relación directa con factores raciales y hereditarios. pabellón de la oreja y la cara anterior de las uñas serán
zonas que estarán siempre secas, ya que el número de glán-
■ Las uñas, por su parte, son ligeramente convexas, dulas sudoríparas en esas regiones, es escaso o no existe.
tanto en sentido longitudinal como en sentido trans-
versal. Además, son translúcidas en casi toda su El estrés emocional puede producir sudoración
extensión, salvo en las lúnulas, donde son de color abundante en la frente, las axilas, las palmas de las manos
blanquecino. y las plantas de los pies. El olor peculiar del sudor axilar y
de la región genitocrural, se debe a la acción de algunas
El color de la uña depende del color del lecho sub- bacterias.
yacente, aunque algunas afecciones locales pueden cambiar
su color. La compresión de la uña provoca un emblanque- El sudor es incoloro, pero puede colorearse al ex-
cimiento, porque la sangre disminuye en el lecho ungueal. cretarse en él cobre, fósforo o azul de metileno. Los des-
odorantes, al combinarse con el sudor, pueden producir
Las uñas son naturalmente muy brillantes y crecen a manchas amarillentas en la ropa.
un ritmo de 0,1 mm por día. Al parecer, crecen más rápi-
damente en la época de verano. Las uñas de los pies cre- ■ Para apreciar la temperatura de la piel deberán con-
cen más lentamente que las de las manos. templarse las siguientes cuestiones:
El cuerpo de la uña está atravesado por finas estria- ♦ Se palpa la región que se desea explorar con el
dones longitudinales que se acentúan con los años. La con- dorso de la segunda falange de los dedos fle-
sistencia de la uña es córnea y, al igual que el grosor, xionados de la mano exploradora.
aumenta con la edad, produciendo lo que se denomina ♦ Se comparan sitios simétricos para saber si la
paquioniquía. temperatura es similar.
♦ Se considera la temperatura ambiente y el color
PALPACIÓN de la piel antes de emitir un juicio.
Para realizar la palpación de la piel, es necesario que ■ Para apreciar la textura de la piel, el médico deslizará
el examinador tenga las manos limpias y a una temperatura suavemente la punta de los dedos, por su cara ven-
óptima, que no le produzca sensación de frío. tral, sobre la superficie de piel que va a explorar. La
piel podrá ser lisa, áspera, rugosa, suave o dura.
Para conocer si sus manos están a una temperatura
óptima, el médico introducirá los dedos de la mano a través Normalmente la piel es lisa y suave en los niños
del cuello de la camisa o los pondrá en contacto con su pequeños; así como en la cara, el tronco, los muslos y la
propia piel cubierta de ropas. Si las manos producen una cara interna de los brazos de los adultos, y es áspera en
sensación de frío en el explorador, deberán ser calentadas aquellas porciones del cuerpo que están sometidas a roce
antes de palpar al paciente, para lo cual deberá frotarlas o permanente o a la acción del sol. Las arrugas aparecen con
lavarlas con agua caliente. Esto último resulta muy la edad, principalmente en la cara, el dorso de las manos y
recomendable para evitar la transmisión de infecciones por el cuello.
medio de las manos del examinador.
■ Para evaluar el turgor, es necesario evaluar la piel y
Las características de la piel y sus anexos, que se el tejido subcutáneo, por lo que el explorador
pueden recoger a través de la palpación, son las siguientes: deberá tomar la piel y el tejido celular subcutáneo,
de la zona que va a explorar, entre los dedos índice
■ La humedad de la piel, que —como se dijo— y pulgar de una mano, con el fin de formar un
depende de la cantidad de sudor excretado en el pliegue o doblez. Luego soltará el doblez. Si el tur-
gor es normal, el doblez formado será firme y desa- en enfermedades generales como la diabetes, la insuficien-
parecerá una vez dejado libre, sin dejar ninguna cia renal y la ictericia obstructiva.
marca residual.
El espesor de la piel es evaluado por la palpación El dolor en las lesiones de la piel puede ser tere-
llana de los tegumentos,- además, la piel atrófica tiene brante como en el herpes o pulsátil como en el ántrax y los
aumento de su translucidez y pierde las arrugas y estria- furúnculos. En la tabes dorsal, el paciente puede experi-
ciones normales. La piel se vuelve gruesa y dura con signos mentar dolores fulgurantes,- en la causalgia y en la hiperpatía
de fóvea en los edemas blandos,- y es dura y acartonada en talámica, el paciente también puede experimentar dolores
los pacientes con esclerodermia. en la piel, aunque la causa productora de los mismos no se
ubique en los tegumentos. En ciertos dolores profundos vis-
La función estereoceptiva de la piel será tratada en cerales, el paciente puede experimentar hiperalgesia super-
la exploración de la sensibilidad, al evaluar el sistema ficial.
nervioso.
Las sensaciones de quemadura, calor o frío, de
RESULTADOS ANORMALES anestesia o de hipoestesia, están presentes en pacientes con
alteraciones circulatorias periféricas, o con lesiones de
A continuación se hará una breve descripción de nervios periféricos.
algunas alteraciones de la piel y de sus anexos.
Alteraciones objetivas
Alteraciones subjetivas
La clasificación de estas alteraciones, que se hará a
Entre los síntomas de la piel, los más frecuentes son:
continuación, se efectuará de acuerdo con la característica
el prurito, la sensación de calor o frío, el dolor y la sen-
del tegumento que esté alterada, por lo que se hablará de
sación de quemadura.
alteraciones del color, de la humedad, de la temperatura,
de la textura, etc.
El prurito es el más común de los síntomas, aunque
varía de un individuo a otro. Puede ser circunscrito o loca-
lizado, intenso o discreto, paroxístico o continuo. Está pre- Las modificaciones del color de la piel pueden
sente en: la urticaria, la sarna, los eccemas, la xerosis, los deberse a uno o a varios de los factores de los cuales
estados carcinomatosos, algunas alteraciones emocionales, y depende el color del tegumento.
Las modificaciones de la melanina pueden ser circuns- Una piel fina que permita la transparencia de la red
critas o generalizadas, y darán como resultado una hipopig- capilar subyacente, adoptará un color rojo. Lo mismo suce-
mentación o una hiperpigmentación. Si aumenta la cantidad derá cuando haya una vasodilatación o cuando aumente la
de melanina en forma generalizada, la piel adquiere un tinte cantidad de hemoglobina. Esta rubicundez desaparecerá al
negruzco, en cuyo caso se habla de una melanodermia. comprimir o estirar la piel. Si la rubicundez es intensa y se
debe a una vasodilatación máxima, entonces se habla de un
A veces la piel presenta una melanodermia difusa, eritema. Si la rubicundez se localiza en las extremidades y
con predominio en las zonas expuestas al roce, a los trau- se acompaña de sensación urente se dice que hay una
matismos o zonas normalmente pigmentadas, acompañarse eritromelalgia.
de pigmentación en las mucosas. Este tipo de coloración se
ve en ciertas melanodermias raciales, en la enfermedad de Si se estimula la piel con una punta, y aparece un
Addison y en otras condiciones. eritema, se trata de un dermografismo, que no es más que
la exageración de un fenómeno vasomotor.
Si la cantidad de pigmento melánico es muy baja o
no está presente, se trata de un paciente con acrodermia o La excesiva ingestión de tomate, zanahoria, lechosa,
albinismo. pimentón o auyama (calabaza), hace que la piel se coloree
de amari-llo, debido al depósito del caroteno. Esta co-
Entre las alteraciones localizadas de cambio del color loración es mayor en las palmas de las manos, en las plan-
de la piel están las máculas o manchas hiperpigmentadas o tas de los pies y, en cambio, no se presenta en las mucosas.
bipopigmentadas (véase la sección referente a las lesiones El ácido pícrico y las grandes dosis de santonina también
primarias de la piel). Los nevos pigmentados o lunares, las pueden colorear la piel de amarillo.
pecas o esfélides, el cloasma, la mancha mongólica y las
manchas pigmentarias debidas a hemosiderina (hemocro- La coloración amarilla de la piel y de las mucosas,
matosis), corresponden a este tipo de lesión. La aplicación debida a la presencia de bilirrubina en grandes cantidades,
frecuente de calor provoca una pigmentación reticular de la se conoce con el nombre de ictericia. Esta coloración se
piel, en forma de vetas circulares, que se denomina cutis aprecia mejor a la luz del día y sobre el fondo blanco de la
marmorata pigmentosa. El tatuaje es una mancha artificial esclerótica, y puede disimularse en las zonas donde exista
que corresponde a este tipo de lesión. mucha melanina, o en casos en los que haya cianosis o rubi-
cundez. La mezcla del color amarillo de la ictericia con el
Entre las manchas hipocrómicas están la leucodermia y que producen la cianosis o la rubicundez, proporciona
el vitíligo (acromía en la que el pigmento melánico ha sido tonos diferentes de amarillo.
desplazado a la periferia de la lesión), las cuales son de forma
y tamaño variables, y pueden ser transitorias o definitivas. Como ya se dijo, la humedad de la piel depende de
la cantidad de sudor eliminado. Si éste es excesivo, se habla
de una hiperhidrosis,- mientras que si está ausente, se habla
Ante la presencia de una piel pálida es necesario
de una anhidrosis. El sudor puede estar coloreado (cromo-
pensar en vasoconstricción, en un engrosamiento del tegu-
hidrosis), o ser de olor desagradable, como sucede en la
mento (mixedema), en una gerodermia, o en una anemia.
bromohidrosis.
La palidez puede ser generalizada y transitoria, como
sucede en el infarto, el choque o las emociones, y —en ese
Cuando la transpiración es rica en cristales de urea,
caso— se debe a una vasoconstricción periférica. Puede
como en la insuficiencia renal grave, se produce la llamada
estar presente en el mixedema, en la esclerodermia o en la
uridrosis.
gerodermia. Si la palidez es generalizada y persistente hay
que pensar en anemias graves y en procesos neoplásicos. Y
La textura de la piel también puede alterarse y el
si la palidez es generalizada y se acompaña de coloración
tegumento volverse áspero, seco, con prominencia de los
violácea en las partes distales (lividez), es necesario pensar
orificios foliculares llenos de sustancia córnea y con pelos
en un shock, o en lipotimias.
atrofíeos, como se ve en una frinoderma. En los ancianos y
en pacientes hipogonodales, la piel se vuelve de color cera,
Si aumenta la cantidad de hemoglobina reducida, la y se endurece y arruga (gerodermia). En las queratodermas
piel adquiere una coloración violácea, cuya distribución varia- (los callos son los más frecuentes), el espesor de la piel
rá dependiendo del tipo de causa productora de esa cianosis. aumenta por engrosamiento de la capa córnea.
Una piel fría y pálida con un tinte cianótico hace Las uñas pueden ser pálidas en los anémicos y de
pensar en una obstrucción arterial,- y una piel caliente y roja, color azulado en los pacientes con cianosis. Claro que,
en una quemadura de primer grado o en una vasodilatación cuando se habla de que la uña es azulada o pálida, se está
por cualquier otra causa. haciendo referencia al lecho ungueal, ya que por trans-
parencia se aprecia el estado de los capilares subyacentes.
Si en la evaluación del turgor, se observa la marca En algunos pacientes puede verse una coloración blanca de
del dedo o de los dedos exploradores durante algún tiem- la uña propiamente dicha, la cual se denomina leuconiquia.
po, hay que pensar que el paciente tiene un edema blan- La forma de la uña, ligeramente convexa, puede exagerarse
do. La huella del dedo, en estos casos, se llama fóvea y su y tomar el aspecto de uña en vidrio de reloj.
profundidad variará de acuerdo con la intensidad del
edema. Con la edad el turgor disminuye, porque la piel se Si el centro de la uña se excava, se habla de una
deshidrata, y el pliegue tiende a permanecer durante coiloniquia o uña en cuchara. Cuando hay ausencia con-
algunos segundos. Esta situación se repite tanto en pa- génita de la uña, se habla de anoniquia, y si ésta es atrófi-
cientes desnutridos como en pacientes deshidratados. ca, de microniquia. En la megaloniquia, la uña exagerada-
mente grande puede originar malestar en el paciente. A la
El espesor de la piel aumenta en los casos de aumen- uña encorvada, rugosa y grande, se le denomina onicogri-
to del tejido conectivo, como se ve en pacientes con escle- fosis, y generalmente coexiste con la paquioniquia y la
rosis o con esclerodermia. Si la piel es atrófica, el espesor escleroniquia.
del tegumento disminuye.
La excesiva fragilidad de las uñas se denomina oni-
El pelo, por su parte, puede ser liso (lisótrico), correxis, y puede ser expresión de una distrofia ungueal, de
ondulado (quimatótrico), o crespo (ulótrico). A todas las una afección general o de hipotiroidismo. En algunas uñas,
anomalías y enfermedades del pelo se les denomina tricosis. se puede apreciar un surco transversal entre la uña vieja y la
uña nueva, el cual —si es profundo— se llama onicoqui-
El desarrollo excesivo del pelo se denomina hipertri- xia. El punteado ungueal es característico de la psoriasis.
cosis, mientras que la escasez se denomina hipotricosis. El
hirsutismo (desarrollo piloso anormal), es sólo una exage- La onicofagia, presente en niños pequeños y en suje-
ración de lo normal en el hombre, pero en la mujer es anor- tos ansiosos, es la costumbre de morderse las uñas. Algunas
mal, y cuando adopta el aspecto y la distribución del vello micosis producen una helconixis, que es un proceso ulce-
masculino, se habla de virilismo piloso. roso, destructivo de la uña, que deja a la vista la matriz o
el lecho ungueal.
A la pérdida del cabello, se le denomina calvicie o
alopecia. Esta puede ser total o parcial, permanente o tran- Las onicopatías, enfermedades de las uñas, son
sitoria, del pelo de la cabeza o del pelo del resto del múltiples y de estudio casi exclusivo de la dermatología.
organismo (alopecia universal o atriquia). Si el cabello se
cae en forma de placas, se habla de alopecia areata. LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL
♦ Pigmentarias (lunares o nevos, pecas o es- ■ Ampollas o flictenas: Son elevaciones de la piel, de
félides). contenido líquido y de mayor tamaño que las vesícu-
las. Sus paredes son delgadas. Pueden aparecer
♦ Artificiales (tatuajes). después de roces o traumatismos, en pacientes con
pénfigo, etc.
El tamaño, la forma, el contorno y el color de las
máculas es variado. ■ Pústulas: Son elevaciones circunscritas de la piel de
contenido purulento. En otras palabras, son vesícu-
■ Pápulas: Son elevaciones circunscritas de la piel, las cuyo contenido se ha transformado en pus. Las
debidas a una exudación o proliferación de alguno pústulas aparecen en pacientes con acné, impétigo
de los elementos constituyentes del dermo. Son só- contagioso, tina, etc.
lidas y de color variable. Su forma puede ser acumi-
nada, redondeada, cónica, de superficie rugosa o
LESIONES SECUNDARIAS
lisa. Su tamaño puede ser de milímetros o hasta de
un centímetro. Generalmente no dejan cicatriz al ■ Atrofias:
desaparecer. Este tipo de lesión puede encontrarse Son disminuciones de la consistencia y el grosor de
en pacientes con liquen plano, xantomas, melanoma, la piel, la cual se pliega fácilmente por pérdida de su
acné, etc. elasticidad. La formación de queratina está disminui-
da. La atrofia de la piel puede ser consecuencia de
■ Nodulos: Son elevaciones de la piel, cuyo origen la mala nutrición, de una enfermedad consuntiva o
hay que buscarlo en la hipodermis o en el tejido de la vejez.
celular subcutáneo. La piel superficial puede des-
lizarse sobre ellos. Su tamaño supera el centímetro. ■ Escamas:
Es frecuente observarlos en la lepra lepromatosa. Las escamas son pequeñas laminillas formadas por
células córneas. Se deben a un proceso normal de la
■ Tumores: Los tumores son neoformaciones sólidas de piel, pero que se acelera en determinadas circuns-
la piel, circunscritas, y cuyo tamaño, forma, consis- tancias. Las escamas pueden ser furfuráceas (desca-
tencia y color son variables. Los tumores tienden a mación fina), de grosor variable y despegarse en
persistir y a crecer, sin una función fisiológica. grandes jirones.
■ Costras: ♦ Excoriaciones:
Los restos de escamas, combinados con serosidades, Se trata de la pérdida de sustancia superficial,
pus o sangre desecada, constituyen las costras. Su cuyo tamaño generalmente es pequeño, y que se
color es variable, y aparecen en una amplia gama de producen como consecuencia del rascado. Se les
enfermedades, tales como las dermatitis por contac- llama, también, rasguños, y aparecen en casos de
to, las quemaduras, el impétigo, etc. eccema, escabiosis, etc.
■ Cicatrices: ♦ Ulceraciones:
Están constituidas por el tejido fibroso que reem- Son las formaciones de úlceras, y se deben a una
plaza a la pérdida de sustancias que han llegado necrosis gradual del tejido. Según su profundi-
hasta la dermis. Las cicatrices pueden ser atróficas o dad, se denominan:
queloides.
Erosiones o exulceraciones: Son aquellas
■ Liquenificación: lesiones superficiales, en las que no hay lesión
Es el engrasamiento de la piel con acentuación del del corion y, por lo tanto, no dejan cicatrices.
cuadriculado normal. La zona liquenificada puede
estar hiperpigmentada o hipopigmentada, y puede Ulceraciones propiamente dichas: Estas son
aparecer en zonas traumatizadas, frecuentemente por lesiones más profundas, y siempre dejan cicatri-
la acción de rascarse, o en piel expuesta a la luz ces. Las de evolución crónica se denominan
solar, como la piel de los marinos y los habitantes de úlceras, y en ellas siempre hay que describir las
las costas. dimensiones, la forma, los bordes, la profundi-
dad, el fondo, el color, la base, el contorno, la
■ Soluciones de continuidad: sensibilidad y el exudado.
La ruptura de las condiciones fisiológicas de la piel,
debido a alguna causa exterior o a alguna alteración ♦ Vegetaciones:
interna, se ha clasificado en los siguientes tipos: Las vegetaciones corresponden a la proliferación
de las papilas dérmicas, que producen un levan-
♦ Fisuras o grietas: tamiento, en forma de masas lobuladas, de la
Son heridas lineales de la piel que surgen por superficie cutánea.
alteraciones de su capacidad de extensión. Su
ubicación es variable (piel de los pulpejos de los ♦ Esclerosis:
dedos, comisuras labiales, etc.). Si están dis- Esta surge, en la piel, al condensarse la epider-
tribuidas radialmente en los límites de las mis. Como resultado de ello, el tegumento se
mucosas y la piel, se llaman ragadías. hace menos plegable, se adhiere a los planos
profundos, se vuelve liso y toma un color céreo
o nacarado. Este tipo de lesión está presente en
la esclerodermia.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Lanley T . J., Yancey K.B.- Approach to the patient with skin disorder en. Harrison. Godoy Editor, Caracas, 1995. pp: 1-8.
Principies of ¡nternal medicine. McGraw-Hill Book Company 14. Edit 1998 New 4. Shelley, W: Dermatología. Interamericana. España, 1972.
York pp 294-298. 5. Sulzberga, M. W.: Dermatology. 2nd. Edition, New York, 1961.
2. Rondón Lugo, J.: Temas dermatológicos. Editorial Refoiit, C.A. Venezuela, 1979. 6. Suros, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Editorial Salvat. España, 1975.
3. Rondón Lugo J.: Semiología en Demartología. Demartología. Rondón Lugo J. Reinaldo
Examen Físico
Examen de la Cabeza
Dra. Ana M. Bajo
entre áreas simétricas, para evitar cambios frecuentes de posi- tos dolorosos, mientras que la auscultación sólo propor-
ciona datos positivos en casos de la existencia de soplos,
ción del médico y del paciente. En el examen de una región
debidos a fístulas arteriovenosas.
se aplican los métodos de exploración, siguiendo este orden:
inspección, palpación, percusión y auscultación.
A través de la medición, se obtienen los diámetros
cefálicos, los cuales son de gran valor, sobre todo en los
Cada quien puede establecer su propio orden para
niños, o cuando se desea hacer una somatometría.
hacer el examen del paciente, con tal de que cubra por
completo todas las regiones del cuerpo; sin embargo, es
REQUISITOS PARA REALIZAR LA
aconsejable (si las condiciones del paciente lo permiten),
EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
que se continúe la exploración física con el examen de la
Para examinar cómodamente al paciente, debe
facies del paciente y luego con la exploración de la cabeza
cumplirse con las siguientes condiciones:
(tamaño, forma, cráneo, etc.). Debido a la importancia de
los órganos que se ubican en este segmento del cuerpo (el
■ El observador deberá permanecer de pie, frente al
cerebro, la mayoría de los órganos sensoriales, los orificios
paciente, si éste es ambulatorio,- y de pie, hacia el lado
que comunican a los aparatos respiratorio y digestivo con el
derecho del paciente, para luego desplazarse hacia la
exterior), el examen de esta región es de gran valor.
izquierda, en el caso de que el paciente esté en cama.
■ El observado, a su vez, podrá estar sentado en el
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
borde de la cama o de la mesa de exploración (en el
La cabeza, constituida por el cráneo y la cara, puede
caso de pacientes ambulatorios o que puedan man-
ser subdividida para su exploración en varias regiones
tener por sí solos esta posición), o acostado sobre la
(superciliar, temporal, mastoidea, occipitofrontal, orbitaria,
espalda y con la cabecera de la cama ligeramente le-
nasal, maseterina, geniana, labial, bucal, faríngea y pterigo-
vantada (en el caso de pacientes encamados).
maxilar). La exploración que se describirá a continuación
■ Aunque prácticamente no se requieren instrumentos
abarca las regiones del cráneo de manera conjunta, y las
médicos de exploración para examinar la cabeza,
regiones de la cara por separado.
para algunas casos se precisa de ciertos instrumentos:
si se va a realizar la medición de los diámetros de la
Las técnicas aplicadas para explorar la cabeza com-
cabeza, se requerirá de una cinta métrica,- si se va a
prenden la inspección, la palpación, la percusión y la aus- realizar la auscultación, se necesitará un estetoscopio,-
cultación. De ellas, las más empleadas son las tres primeras, si se va a tomar una muestra de alguna lesión de la
a las que se añade la medición, aunque ésta casi no se piel, se requerirán los instrumentos adecuados
emplea en los adultos. (depresores de madera, hisopos, etc.).
En muchas ocasiones, la presencia del cabello no falia (cráneo en torre), la acrobraquicefalia, la escafocefalia,
permite apreciar pequeñas deformidades craneales, así es el cráneo reniforme, etc.
que para precisar mejor la forma de la cabeza, la inspección
debe complementarse con la palpación. El hipertelorismo constituye el otro grupo de anor-
malidades craneales y se debe a la oclusión precoz de la
Para palpar el cráneo es aconsejable colocarse frente sutura coronaria, hecho que conduce a un aumento de la
al paciente y aplicar la cara palmar de los dedos de ambas distancia entre ambas órbitas.
manos, de manera simultánea y simétrica sobre el cuero
cabelludo del paciente. La exploración puede comenzar por Las anomalías secundarias se deben a anomalías del
las regiones frontotemporales e ir abarcando progresivamen- cerebro, y se subdividen en: hidrocefalia, macrocefalia, m¡-
te el resto del cráneo. La palpación, efectuada de esta ma- crocefalia y anencefalia. La hidrocefalia es consecuencia de
nera, puede advertir al médico, en caso de conseguir algún procesos que alteran el equilibrio entre la producción del
líquido cefalorraquídeo y su resorción. Se acompaña de los globos oculares da a estos pacientes el aspecto de
retardo intelectual y de signos neurológicos. batracio. Viven solamente unas horas o unos días.
La megalocefalia o macrocefalia puede presentarse Existen otras anormalidades, que no son de la caja
tanto en sujetos subnormales como en algunos de mentali- craneal propiamente dicha, sino en las cuales participan
dad normal. La microcefalia contrasta con el volumen del otras estructuras de la cabeza. Entre ellas están los meningo-
macizo facial. En este caso no hay conflicto entre el desa- celes, los meningoencefaloceles, los quistes dermoides, los
rrollo del encéfalo y el del cráneo. Estos pacientes pueden angiomas, los cefalohematomas, los lipomas, además de
tener anormalidades psíquicas y neurológicas. procesos inflamatorios, tumores, fracturas, etc.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. COSSIO, R: Semiología médica. Tomo I. Buenos Aires, 1 959. 3. SUROS, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Masón Salvat. Barcelona, 1 987.
2. HOSCHSTEIN, E. y RUBÍN, A.: Physical diagnosis. Me Graw-Hill. Book Company.
New York, 1964.