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    Copia de Formato Balance-Drog-Psicotropicos

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    Este documento es un formato para el balance trimestral de psicotrópicos de droguerías. Contiene secciones para registrar el saldo anterior, ingresos y egresos de psicotrópicos por código, descripción y forma farmacéutica. También incluye secciones para adjuntar documentos que sustenten los ingresos y egresos reportados con número de autorización, factura, RUC, lote y cantidad. El director técnico y representante legal deben firmar y sellar el documento.

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    GOBIERNO REGIONAL DE AREQUIPA FORMATO DROG-02

    BALANCE TRIMESTRAL DE PSICOTROPICOS


    DROGUERIAS
    INCLUIDOS EN LAS LISTAS IIIA, IIIB, IIIC, IVB, V y VI
    DECRETO SUPREMO Nº 023-2001-SA
    GERENCIA REGIONAL DE SALUD TRIMESTRE Nº :
    DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS
    DIRECCION EJECUTIVA DE AUTORIZACIONES SANITARIAS
    EQUIPO DE CONTROL DE DROGAS AÑO :

    Razón Social :.................................................................................................................................................


    Nombre Comercial :.................................................................................................................................................
    R.U.C. :.................................................................................................................................................
    Dirección :.................................................................................................................................................
    Teléfono :.................................................................................................................................................
    Q. F. DIRECTOR TECNICO :.................................................................................................................................................
    Correo Electrónico :.................................................................................................................................................

    SALDO EGRESOS (6)


    CODIGO DESCRIPCION DEL PRODUCTO (2) UNIDAD INGRESOS
    ANTERIOR
    (1) F.F. (3) MEDIDA (5)
    (4) VENTA OTROS**

    Leyenda: (1) Codigo del producto


    (2) Descripción del producto
    (3) Forma Farmacéutica en unidades mínimas (Tab,Cap, Fco, Amp, etc)
    (4,5,6,7) Consolidado por los tres meses de los movimientos de cada producto.
    En el caso de muestras médicas informar igualmente por unidades en forma separada al final del cuadro.
    Q. F. DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL
    FIRMA Y SELLO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
    Nº DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA
    BALANCE TRIMESTRAL DE PSICOTROPICOS
    DROGUERIAS
    INCLUIDOS EN LAS LISTAS IIIA, IIIB, IIIC, IVB, V y VI
    DECRETO SUPREMO Nº 023-2001-SA

    ............................................................................................................................................
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    SALDO ACTUAL
    (7)
    PARTE I. SUSTENTO DE INGRESO DE PSICOTROPICOS

    Nº AUTORIZACION /
    LOTE DESCRIPCION DEL PRODUCTO F.F. R.U.C. PROVEEDOR FECHA
    N° FACTURA

    Nota: Adjuntar Nº de Autorización de Importación y/o Factura de Adquisición

    Q. F. DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL


    FIRMA Y SELLO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
    Nº DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA
    CANTIDAD
    PARTE II : SUSTENTO DE EGRESOS DE PSICOTROPICOS

    DESCRIPCION DEL
    F.F. LOTE RUC ESTABLEC. ATENDIDO CANTIDAD Nº DE DOCUMENTO
    PRODUCTO

    Q. F. DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL


    FIRMA Y SELLO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
    Nº DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA
    DIRECCION FECHA

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