Universidad Regional

Autónoma de los Andes

Semiología del Sistema Nervioso

DR. DIEGO BONIFAZ OCTUBRE 2019

 SÍNTOMAS COMUNES

• Cambios de la atención, el estado de ánimo el habla.

• Cambios de la introspección, la orientación o la memoria.
• Ansiedad, angustia, conducta ritual y fobias.
• Delirium o demencia
 EXPLORACIÓN GENERAL
• El examen mental se inicia con las primeras palabras de la entrevista.
• Cuando recoja la historia clínica del paciente, enseguida discernirá el grado de
alerta y orientación, estado de ánimo, atención y memoria del paciente.
• A medida que vaya desarrollando la historia clínica del paciente conocerá la
introspección y el juicio del paciente.
ATENCIÓN, ESTADO DE ÁNIMO, HABLA,
INTROSPECCIÓN, ORIENTACIÓN Y MEMORIA
• Cuando hable con el paciente y le escuche relatar su historia clínica, evalúe el
grado de su consciencia, su aspecto general, su estado de ánimo, su capacidad para
prestar atención, recordar, entender y hablar.
• Siempre sitúe su vocabulario al nivel cultural, académico y de entendimiento del
paciente que está tratando.
TERMINOLOGÍA DEL EXAMEN
DEL ESTADO MENTAL
• Grado de consciencia: alerta o grado de percepción del entorno.
• Atención: capacidad para concentrarse en una tarea o actividad en el tiempo: una
persona distraída o poco atenta, con alteraciones de la consciencia, tiene
dificultades en relatar la anamnesis o responder sus preguntas.
• Memoria: proceso para el registro de la información, que se verifica preguntando
por la repetición inmediata de ciertos datos, seguida de su almacenamiento o
retención. La memoria reciente o a corto plazo abarca minutos, horas o días; la
memoria remota o a largo plazo se refiere a intervalos de años.
TERMINOLOGÍA DEL EXAMEN
DEL ESTADO MENTAL
• Orientación: percepción de la identidad personal, el lugar y el tiempo; requiere de
la memoria y atención.
• Percepciones: detección sensorial de los objetos del entorno y de sus interacciones
(estímulos externos); se refiere también a los estímulos internos, como sueños o
alucinaciones.
• Procesos del pensamiento: lógica, coherencia y relevancia del pensamiento del
paciente en relación con los objetivos escogidos o modo de pensar de las
personas.
TERMINOLOGÍA DEL EXAMEN
DEL ESTADO MENTAL
• Contenido del pensamiento: lo que el paciente piensa, incluyendo su grado de
introspección y juicio.
• Introspección: consciencia o conocimiento de que los síntomas o las conductas
anómalas son normales o anormales; por ejemplo, separación entre sueños
diurnos y alucinaciones que parecen reales.
• Juicio: proceso de comparación y evaluación de alternativas antes de decidir una
acción concreta; refleja valores que pueden basarse, o no, en la realidad de
convenciones o normas sociales.
TERMINOLOGÍA DEL EXAMEN
DEL ESTADO MENTAL
• Afecto: sentimiento observable, generalmente episódico, o todo expresado a
través de la voz, la expresión facial y los gestos.
• Estado de ánimo: emoción más sostenida que puede impregnar de color la visión
que tiene la persona del mundo (el estado de ánimo es al afecto lo mismo que el
clima a la temperatura exterior).
• Lenguaje: sistema simbólico complejo para expresar, recibir y reconocer las
palabras; como sucede con la consciencia, la atención y la memoria, el lenguaje
es imprescindible para evaluar otras funciones mentales.
TERMINOLOGÍA DEL EXAMEN
DEL ESTADO MENTAL
• Funciones cognitivas superiores: se evalúan por el vocabulario, el fondo de
información, el pensamiento abstracto, los cálculos o la construcción de objetos
con dos o tres dimensiones.
 ÁREAS IMPORTANTES DE LA
EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL
• Aspecto y conducta.
• Habla y lenguaje.
• Estado de ánimo.
• Pensamientos y percepciones.
• Cognición, incluida la memora, atención,
información y el vocabulario, los cálculos, el
pensamiento abstracto y la capacidad de
construcción.
ASPECTO Y CONDUCTA
• Grado de consciencia: ¿está el paciente despierto y alerta?, ¿parece entender el paciente
las preguntas y responde de manera adecuada y razonablemente rápida o se advierte
una tendencia al olvido del tema y a caer en el silencio o dormido?
• Si el paciente no responde a sus preguntas, aumente el estímulo en varias etapas:
• Hable al paciente llamándolo por su nombre y en voz alta.
• Mueva suavemente al paciente, como si despertara a una persona que estuviera
durmiendo.
• Si no obtuviese ninguna respuesta a estos estímulos, evalúe de inmediato al paciente
para buscar qué tipo de alteración de consciencia presenta.
 GRADOS DE CONSCIENCIA

• Alerta: hable al paciente en tono normal de voz. Un paciente alerta abre los ojos, mira
a interlocutor y responde de forma plena y adecuada a los estímulos.
• Letargo: hable al paciente en voz alta. Llame al paciente por su nombre o pregúntele,
por ejemplo ¿cómo se llama usted?. Un paciente letárgico parece adormecido, pero
abre los ojos y mira al interlocutor, responde a las preguntas y luego se duerme.
• Obnubilación: sacuda con suavidad al paciente como si fuera a despertar a una
persona. Un paciente obnubilado abre los ojos y mira al interlocutor, pero responde
lentamente y está confundido. La alerta y el interés por el entorno disminuyen.
GRADOS DE CONSCIENCIA

• Estupor: aplique un estímulo doloroso, por ejemplo, pellizque un tendón, friccione el

esternón o haga rodar un lápiz por el lecho ungueal, no precisa de estímulos más
intensos. Un paciente estuporoso se despierta del sueño sólo después de recibir
estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas e incluso inexistentes. El
paciente cae en un estado sin respuesta cuando cesa el estímulo. Hay una percepción
mínima de sí mismo o del ambiente.
• Coma: aplique estímulos dolorosos repetidos. Un paciente comatoso no se despierta y
continúa con los ojos cerrados. No hay respuesta evidente a la demanda interior ni a
estímulos externos.
 POSTURA Y CONDUCTA MOTORA

• ¿Está el paciente tumbado en la cama o prefiere caminar?

• Anote la postura corporal y la capacidad de relajación del paciente.
• Observe la marcha, la amplitud y las características de los movimientos.
• ¿Se hallan bajo el control voluntario?
• ¿Deja de mover algunas regiones?
• ¿Cambia la postura y la actividad motora en los asuntos discutidos o con las
actividades o las personas que rodean al paciente?
POSTURA Y CONDUCTA MOTORA
• Una postura tensa, la agitación y el movimiento incesante son característicos de
la ansiedad, el llanto, los paseos de un lado a otro y los movimientos de
retorcimiento de las manos se dan en la depresión con agitación; la postura decaída
e indefensa y la lentitud en los movimientos sin propios de la depresión; el canto
y los movimientos expansivos se ven en los episodios de manía.
INDUMENTARIA, PRESENTACIÓN
E HIGIENE PERSONAL

• ¿Cómo va vestido el paciente?

• ¿Lleva una ropa limpia, planchada y abrochada?
• ¿Qué diferencias hay con la indumentaria de personas de su misma edad y
grupo social?
• Observe el pelo, uñas, dientes, piel y si lleva barba el paciente. ¿Están cuidados?,
¿En qué se diferencias el cuidado y la higiene del paciente de los propios de las
personas de su misma edad, hábitos y grupo socioeconómico?
INDUMENTARIA, PRESENTACIÓN
E HIGIENE PERSONAL

• El cuidado y la higiene personales pueden deteriorarse en la depresión,

esquizofrenia y demencia.
• En el trastorno obsesivo – compulsivo puede observarse meticulosidad
exagerada.
• La inatención unilateral puede obedecer a una lesión en la corteza parietal
contralateral, generalmente en el lado no dominante.
EXPRESIÓN FACIAL
• Observe la cara, tanto en reposo como durante la relación con otras personas.
• Vigile cómo cambia la expresión con los temas expuestos.
• ¿Es correcta la expresión?
• ¿La cara se mantiene relativamente inmóvil en todo momento?
• Expresiones de ansiedad, depresión, apatía, ira, exaltación; inmovilidad facial en
el parkinsonismo.
ACTITUD
• Partiendo de las observaciones de la expresión facial, la voz y los movimientos
corporales evalúe el afecto o expresión externa del estado emocional interno del
paciente.
• ¿Varía adecuadamente con los temas expuestos o es lábil o está abolido o aplanado?
• ¿Parece inadecuado o extremo en algunos momentos?
• En tal caso ¿de qué manera?.
• Registre la flexibilidad, la facilidad de aproximación y la reacción del paciente a las
demás personas y al entorno.
• ¿Parece el paciente oír o ver cosas que usted no ve o conversa con alguien que no
está presente?
ACTITUD
• Ira, hostilidad, suspicacia o evasión de los pacientes con paranoia.
• Exaltación y euforia en la manía.
• Afecto aplanado y lejanía en la esquizofrenia.
• Apatía (afecto apagado con despegamiento e indiferencia) en la demencia.
• Ansiedad, depresión.
HABLA Y LENGUAJE

• A lo largo de la entrevista con el paciente, anote las características del habla, entre
ellas:
• Cantidad: ¿Es el paciente hablador o relativamente callado? ¿Efectúa comentarios
espontáneos o sólo responde a las preguntas directas?
• Velocidad: ¿Habla deprisa o despacio?
• Volumen: ¿Habla alto o bajo?
• Articulación de las palabras: ¿Articula las palabras de manera clara y diferenciada? ¿Se
observa un habla de calidad nasal?
• Fluidez: indica la velocidad, flujo y melodía del habla así como el contenido y el uso
de las palabras. Esté atento a las anomalías del habla espontánea.
HABLA Y LENGUAJE

• Se aprecia habla lenta en la depresión, habla acelerada y con tono alto en la manía.
• La disartria indica una articulación defectuosa y la afasia, un trastorno del lenguaje.
• Estas anomalías indican afasia. El paciente puede tener tanta dificultad en hablar, o
entender a los demás que resulta imposible obtener la anamnesis.
• Además, usted puede sospechar equivocadamente un trastorno psicótico.
HABLA Y LENGUAJE

• Esté atento a:
• Dudas o lagunas en el flujo y en el ritmo de las palabras.
• Inflexiones distorsionadas, por ejemplo, monotonía.
• Circunloquios, en los que las frases o las oraciones son sustituidas por una palabra de
la que el paciente no se acuerda, como “con lo que se escribe” por esfero o lápiz.
• Parafasias, en las que se forman erróneamente las palabras (“escribo con una cluma”),
se dicen palabras equivocadas (“escribo con una puma”) o se inventan (“escribo con
un clima”)
TRASTORNOS DEL HABLA

• Los trastornos del habla se dividen en tres

grupos:
• Los que afectan la voz.
• Los que afectan la articulación de las palabras.
• Los que afectan la producción y comprensión
del lenguaje.
TRASTORNOS DEL HABLA

• La afonía es la pérdida de la voz que se acompaña de enfermedades de la laringe

o de su inervación. La disfonía se refiere a una alteración menos grave del
volumen, calidad o timbre de voz. Por ejemplo una persona puede estar ronca o
ser capaz de hablar únicamente con susurros.
• Las causas pueden ser laringitis, tumores laríngeos y una parálisis unilateral de
las cuerdas vocales (X par craneal).
TRASTORNOS DEL HABLA

• La disartria es un defecto en el control muscular del aparato del habla (labios,

lengua, paladar y faringe).
• Las palabras pueden tener un tono nasal, entrecortarse o no diferenciarse, pero el
aspecto simbólico central del lenguaje permanece intacto.
• Las cusas abarcan lesiones motoras del sistema nervioso central o periférico,
parkinsonismo y enfermedad cerebelosa.
TRASTORNOS DEL HABLA

• La afasia se refiere al trastorno en la producción o comprensión del lenguaje y se

debe muchas veces a lesiones del hemisferio cerebral dominante, casi siempre el
izquierdo.
• A continuación se comparan dos tipos de afasia:
• Afasia de Wernicke, fluente (receptiva).
• Afasia de Broca, no fluente (o expresiva).
 PRUEBAS DE LA AFASIA

• Comprensión de las palabras: pida al paciente que obedezca una sola orden, como
“apunte a su nariz”. Pruebe ahora con una orden en dos fases: “apunte a la boca
y luego a la rodilla”.
• Repetición: diga al paciente que repita una frase con palabras monosílabas (la
tarea de repetición más difícil): “sin síes, íes ni peros”.
• Nominación: pida al paciente que nombre las partes de un reloj.
• Comprensión de la lectura: pida al paciente que lea en tono alto un párrafo corto.
• Escritura: pida que escriba una frase.
 AFASIA DE WENICKE y DE BROCA
CARACTERÍSTICAS AFASIA DE WERNICKE AFASIA DE BROCA
Calidad del habla Fluida: a menudo rápida, voluble y Falta de fluidez; habla lenta, con pocas
espontánea sin esfuerzo. Buena inflexión y palabras y poco esfuerzo. Alteración en la
articulación, pero falta sentido en inflexión y articulación, pero las palabras
las frases, se forman mal las poseen sentido y las frases se construyen
palabras (parafasias) o se inventan con sustantivos, verbos transitorios y
(neologismos). El habla puede ser adjetivos importantes, se omiten partículas
incomprensible. gramaticales.
Comprensión de las Anómala De normal a buena
palabras
Repetición Anómala Anómala
Nominación Anómala Anómala, pero el paciente reconoce los
objetos.
Comprensión de la Anómala De normal a buena
lectura
Escritura Anómala Anómala
Localización de la Parte posterosuperior del Parte posteroinferior del
lesión lóbulo temporal lóbulo frontal
ESTADO DE ÁNIMO

• Averigüe cuál es el estado de ánimo habitual y cómo ha variado con los

acontecimientos vitales. ¿Qué sintió en ese momento?, por ejemplo, o de manera
general ¿Cómo se encuentra?. Las manifestaciones de los familiares y amigos
pueden resultar muy valiosas.
• ¿Cómo se ha encontrado el paciente de ánimo?, ¿con qué intensidad?, ¿se trata de
un estado lábil o prácticamente invariable de ánimo?, ¿cuánto tiempo lleva así?,
¿resulta adecuado para las circunstancias del paciente?.
• En caso de depresión ¿ha habido otros episodios de elevación del estado de
ánimo que denotaban un trastorno bipolar?
ESTADO DE ÁNIMO

• Si está el paciente deprimido evalúe el posible riesgo de suicidio. Aplique las

siguientes preguntas:
• ¿Está muy desanimado, deprimido o triste?
• ¿Cómo calificaría su estado?
• ¿Qué cree que pasará con usted en el futuro?
• ¿Ha pensado alguna vez que la vida no tiene sentido?
• ¿Le gustaría morir enseguida?
• ¿Ha tenido alguna vez la idea de quitarse de en medio?
• ¿Qué sucedería después de que usted muriera?
VARIACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO
• Tristeza
• Melancolía
• Contención
• Alegría
• Euforia
• Exaltación
• Ira
• Rabia
• Ansiedad
• Preocupación
• Desapego
• Indiferencia
PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES
• Proceso del pensamiento: examine la lógica, relevancia, organización y coherencia
de los pensamientos del paciente que reflejen en las palabras y en el habla a lo
largo de la entrevista.
• ¿Sigue el habla una lógica hacia un objetivo?
VARIACIONES Y ANOMALÍAS EN LOS
PROCESOS DEL PENSAMIENTO
• Circunstancialidad: habla caracterizada por palabras indirectas y demora en llegar
al punto como consecuencia de un relato innecesario de detalles, aunque los
componentes de la descripción posean una conexión significante. Muchas
personas sin trastornos mentales hablan de manera circunstancial.
• Descarrilamiento (asociación de ideas): habla en la que una persona se desvía de un
objeto hacia otros no relacionados o relacionados únicamente de manera
marginal, sin percatarse de que los temas no están conectados de una manera
significante. Las ideas se desvían del camino marcado y no circulan por él.
VARIACIONES Y ANOMALÍAS EN LOS
PROCESOS DEL PENSAMIENTO
• Fuga de ideas: flujo acelerado y casi continuo del habla en que una persona cambia
repentinamente de un tema a otro. Los cambios suelen basarse en asociaciones
comprensibles, juego de palabras o estímulos de distracción, pero no avanza hacia
una conversación razonable.
• Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas o palabras con significados
nuevos y sumamente idiosincráticos.
• Incoherencia: habla muy poco comprensible por falta de lógica y de conexiones
significativas, cambios repentinos de tema o de alteraciones gramaticales o en el uso
de las palabras. Las desviaciones del significado se producen dentro del sendero
marcado. La fuga de ideas, cuando es intensa, puede producir incoherencia.
VARIACIONES Y ANOMALÍAS EN LOS
PROCESOS DEL PENSAMIENTO
• Bloqueo: interrupción repentina del habla en mitad de la frase o antes de terminar
una idea. La persona lo atribuye a la pérdida del pensamiento. El bloqueo se da
entre personas sanas.
• Confabulación: fabricación de hechos o de acontecimientos en respuesta a preguntas
para rellenar las lagunas de la memoria.
• Perseverancia: repetición persistente de palabras o ideas.
• Ecolalia: repetición de palabras o ideas de otros.
• Resonancia: habla en la que una persona escoge una palabra en función de su sonido
más que de su significado, como en las rimas y juegos de palabras. Por ejemplo:
“cortar, saborear, traspasar, sobrepasar, pasar, pasear”
 CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

• Durante la entrevista deberá evaluar si la información es pertinente para el

contenido del pensamiento.
• Siga las pistas adecuadas cuando aparezcan en lugar de recurrir a listas
estereotipadas de preguntas concretas.
• Por ejemplo: “hace un momento me contó que toda su enfermedad se debe a que
un vecino se la pasó”, ¿me puede decir algo más?
• Es posible que necesite un interrogatorio más completo
ANOMALÍAS DEL CONTENIDO DEL
PENSAMIENTO

• Compulsiones: conductas o actos mentales repetidos a los que una persona se siente
impulsada para elaborar o evitar cierta estado futuro de las cosas, por más que la
experiencia resulte poco realista.
• Obsesiones: pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes e incontrolables que
una persona considera inadmisibles o ajenos.
• Fobias: temores persistentes e irracionales acompañados de un deseo obligatorio de
evitar el estímulo.
• Ansiedad: aprehensión, temor, tensión o incomodidad que puede ser dirigida
(fobia) o flotar libremente (sensación general de temor mal definido o fatalidad
inminente).
ANOMALÍAS DEL CONTENIDO DEL
PENSAMIENTO

• Sentimientos de irrealidad: sensación de que los objetos del entorno son extraños,
irreales o remotos.
• Sentimientos de despersonalización: sentimiento de que uno es diferente, ha
cambiado, no es real o ha perdido su identidad o se ha despegado de su mente o
de su cuerpo.
• Ideas delirantes: creencias personales falsas y fijas que no son compartidas por otros
miembros de la cultura o subcultura de la persona.
IDEAS DELIRANTES

• Ideas delirantes de persecución.

• Ideas delirantes de grandeza.
• Ideas delirantes de celos.
• Ideas delirantes de referencia.
• Ideas delirantes de dominio.
• Ideas delirantes somáticas.
• Ideas delirantes sistematizadas.
ANOMALÍAS DE LA PERCEPCIÓN

• Ilusiones: interpretaciones falsas de estímulos externos reales.

• Alucinaciones: percepciones sensoriales subjetivas sin estímulos externos
relevantes. La persona puede admitir, o no, que la experiencia es falsa. Las
alucinaciones pueden ser auditivas, visuales, olfatorias, gestatorias, táctiles o
somáticas.
 FUNCIONES COGNITIVAS

• Orientación: se puede preguntar de forma bastante natural por fechas y momentos

concretos, la dirección y el número de teléfono del paciente, los nombres de sus
familiares o el camino seguido hasta el hospital.
• A veces conviene efectuar preguntas sencillas y directas, para verificar de nuevo el
estado de un paciente con delirium. ¿Qué buscamos?
• Tiempo: hora del día, día de la semana, mes, fecha, año.
• Lugar: residencia del paciente, nombre del hospital, de la ciudad, provincia, cantón.
• Persona: nombre propio de la persona, el nombre de los familiares y personal médico.
 ATENCIÓN

• Repetición de números.
• Series de 7.
• Deletreo inverso.
• Memoria remota.
• Memoria reciente.
• Capacidad de aprendizaje de nuevos datos.
FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES
• Información y vocabulario.
• Capacidad de cálculo.
• Pensamiento abstracto.
• Capacidad constructiva.
APLICAMOS EL MINIMENTAL TEST
EXAMEN FÍSICO
ÁREAS MÁS IMPORTANTES DE EXPLORACIÓN

• Estado mental.
• Nervios craneales.
• Sistema motor: masa, tono y fuerza musculares; coordinación, marcha.
• Sistema sensitivo: dolor y temperatura, postura y vibración, tacto ligero,
discriminación.
• Reflejos tendinosos profundos, abdominales y plantares.
EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES
PAR CRANEAL FUNCIÓN
I Olfacción
II Agudeza visual, campos visuales, fondo de ojo.
II, III Respuestas pupilares
III, IV, VI Motilidad extraocular
V Reflejos corneales, sensibilidad facial y movimientos maxilares.
VII Movimientos faciales
VIII Audición
IX, X Deglución y ascenso del paladar, reflejo nauseoso
V, VII, X, XII Voz y habla
XI Movimientos del hombro y cuello
XII Simetría y posición de la lengua
I NERVIO CRANEAL: OLFATORIO
• Explore el sentido de la olfacción presentando al paciente olores familiares que
no lo irriten.
• Puede usar fragancias como café o vainilla, pregunte al paciente si huele algo y
qué es lo que está percibiendo.
• La pérdida de la olfacción puede estar presente en las enfermedades de los senos
paranasales, traumatismos craneales, tabaquismo, envejecimiento y consumo de
cocaína.
 II NERVIO CRANEAL: ÓPTICO
• Se puede explorar el fondo de ojo, presentando atención a las papilas.
• Examine los campos visuales por confrontación, a veces el paciente refiere una
pérdida parcial de la visión y al apreciar ambos ojos se aprecia un defecto
campimétrico o una anomalía de la visión periférica, por ejemplo, hemianopsia
homónima.
• Defectos prequiasmáricos se presentan en el glaucoma, embolias retinianas y
neuritis óptica.
• Hemianopsias bitemporales por defectos del quiasma óptico, habitualmente un
tumor hipofisario.
 II y III NERVIOS CRANEALES:
ÓPTICO Y OCULOMOTOR
• Inspeccione el tamaño y la forma de las pupilas y compare con la del otro lado.
• La anisocoria, o diferencia de más de 0,4 mm de diámetro de una pupila con
respecto a la otra.
 III, IV y VI NERVIOS CRANEALES;
OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS

• Examine la motilidad extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada

y busque si hay una pérdida de los movimientos conjugados en algunas de ellas,
que determine diplopía, pregunte al paciente en qué dirección empeora la
diplopía.
• Averigüe si la diplopía es monocular o biocular, pidiendo al paciente que tape uno
de los ojos y realizando la prueba por desoclusión.
 III, IV y VI NERVIOS CRANEALES;
OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS

• Verifique la convergencia ocular, reconozca el posible nistagmo,

sacudidas involuntarias de los ojos con un componente rápido
y otro lento.
• Anote la dirección de la mirada en la que aparece, el plano del
nistagmo (horizontal, vertical, rotatorio mixto) y la dirección de
los componentes rápido lento.
• El nistagmo se denomina según la dirección del componente rápido.
 V NERVIO CRANEAL: TRIGÉMINO

• MOTOR: al palpar los músculos temporal y masétero, pida al paciente que cierre
la boca, observe la fuerza de contracción muscular.
• Pida al paciente que mueva la mandíbula de un lado a otro.
• SENSITIVA: examine la sensibilidad dolora en la frente, los pómulos y la
mandíbula, puede utilizar un objeto punzante o romo y pregunte al paciente qué
es lo que está percibiendo y si la sensación es la misma al otro lado.
 REFLEJO CORNEAL
• Diga al paciente que mire hacia arriba y hacia el otro lado, aproxímese por el
otro lado, fuera de la línea de visión del paciente y sin rozar las pestañas, toque
suavemente la córnea con un trozo fino de algodón.
• Examine el parpadeo, que corresponde a la reacción normal a este estímulo.
 VII NERVIO CRANEAL: FACIAL

• Inspeccione la cara en reposo y durante la conversación con el paciente.

• Anote cualquier asimetría y observe cualquier tic u otro movimiento anormal.
• Pida al paciente que:
• Levante las dos cejas.
• Frunza el ceño o la frente.
• Cierre ambos ojos con fuerza de manera que usted no pueda abrirlos.
• Enseñe los dientes, sonría e hinche los pómulos.
VIII NERVIO CRANEAL: VESTIBOLOCOCLEAR
• Evalúe la audición con una prueba de susurro o roce de los dedos del
explorador.
• Si existiera sordera, averigüe si la pérdida es de conducción, por alteración de la
transmisión, o neurosensorial, por el daño de la rama coclear del VIII nervio
craneal.
• Examine la conducción aérea y ósea por medio de la prueba de Rinne y la
lateralización por medio de la prueba de Weber.
 IX y X NERVIOS CRANEALES:
GLOSOFARÍNGEO Y VAGO
• Escuche la voz del paciente. ¿Está ronco o tiene la voz nasal?.
• ¿Tiene dificultad para la deglución?
• Pida al paciente que diga “aaaahhh” o que bostece mientras observa los
movimientos del paladar blando y la faringe.
• El paladar blando asciende normalmente de manera simétrica, la úvula permanece
en la línea media y cada lado de la parte posterior de la faringe se desplaza hacia
adentro.
• Prevenga al paciente de explorar el reflejo nauseoso, estimule ligeramente la parte
posterior de la lengua con un depresor lingual para estimular este reflejo.
 XI NERVIO CRANEAL: ESPINAL

• Examine desdela cara posterior la atrofia o las fasciculaciones del músculo

trapecio y compare un lado con el otro.
• Las fasciculaciones son movimientos parpadeantes, irregulares y finos de
pequeños grupos de fibras musculares.
• Pida al paciente que encoja ambos hombros, levantándolos contra la fuerza de
sus manos.
• Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado, oponiendo usted resistencia
con su mano, observe la contracción del esternocleidomastoideo.
 XII NERVIO CRANEAL: HIPOGLOSO
• Esté atento a la articulación de las palabras del paciente, que depende de los
nervios craneales V, VII, X y XII.
• Inspeccione la lengua del paciente en el suelo de la boca.
• Busque atrofia o fasciculaciones.
• Pida al paciente que saque la lengua y examine su asimetría, atrofia o desviación
de la línea media.
• Haga que el paciente mueva la lengua de un lado al otro.
 SISTEMA MOTOR

• Cuando examine el sistema motor, céntrese en la postura corporal, movimientos

involuntarios, características de los músculos (masa, tono y fuerza) y la coordinación.
• POSTURA CORPORAL: durante el movimiento y reposo.
• MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: temblores, tics o fasciculaciones. Anote su
localización, calidad, frecuencia, ritmo y amplitud, así como su relación con la
postura, actividad, fatiga, emoción y otros factores.
• MASA MUSCULAR: inspeccione el tamaño del contorno de los músculos,
ATROFIA MUSCULAR
• Cuando examine la atrofia, preste atención a las manos, hombros y muslos.
• Las eminencias tenar e hipotenar suelen estar llenas y convexas, así como los
espacios metacarpianos donde se encuentran los músculos interóseos.
• La atrofia de los músculos de la mano puede ser un signo normal de
envejecimiento.
• Se debe a enfermedades del sistema nervioso periférico como la neuropatía
diabética.
ATROFIA MUSCULAR DE LAS MANOS
TONO MUSCULAR
• Cuando un músculo normal, con una inervación intacta se relaja de forma voluntaria,
mantiene una tensión residual ligera llamada tono muscular que fácilmente puede
palparse.
• La flacidez marcada revela hipotonía muscular, generalmente por un trastorno del
sistema nervioso periférico.
• La espasticidad es un aumento de la resistencia muscular, es propia de las
enfermedades de la vía corticoespinal central que depende de la frecuencia y
aumenta con los movimientos rápidos.
• La rigidez es un aumento marcado del tono muscular.
 FUERZA MUSCULAR
• Explore la fuerza muscular pidiendo al paciente que mueva el músculo contra su
resistencia o que resista el movimiento que usted imprima al músculo, siempre
examina, en el caso de las extremidades, ambos lados.
ESCALA PARA GRADUAR LA FUERZA MUSCULAR
ESCALA CARÁCTERÍSTICAS
0 No se detecta ninguna contracción muscular.
1 Parpadeo apenas perceptible o indicios de contracción.
2 Movimiento activo de la región corporal, una vez eliminada la gravedad.
3 Movimiento activo contra la gravedad.
4 Movimiento activo contra la gravedad y cierta resistencia.
5 Movimiento activo contra la resistencia completa sin fatiga evidente. ÉSTA ES
LA FUERZA MUSCULAR NORMAL.
FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DEL CODO
EXTENSIÓN DE LA MUÑECA
PRUEBA DE LA PRESIÓN
ABDUCCIÓN DIGITAL
OPOSICIÓN DEL PULGAR
FLEXIÓN DE LA CADERA
EXTENSIÓN Y FLEXIÓN DE LA RODILLA
DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO
 COORDINACIÓN

• La coordinación de los movimientos musculares exige el funcionamiento de 4

áreas del sistema nervioso:
• El sistema motor, con la fuerza muscular.
• El sistema cerebeloso, con sus movimientos rítmicos y el mantenimiento de una
postura constante.
• El sistema vestibular, con el equilibrio y la coordinación de los movimientos de
los ojos, la cabeza y el cuerpo.
• EL sistema sensitivo, con la sensibilidad postural
COORDINACIÓN: MOVIMIENTOS
ALTERNATIVOS RÁPIDOS

• MIEMBROS SUPERIORES: Pida al paciente golpear suavemente su muslo con la

palma de la mano, luego levantarla girar la mano y tocar nuevamente con el
dorso de la mano, evalúe ambos lados con varias repeticiones, solicite que lo
haga de lento a más rápido.
• PRUEBA DEDO NARIZ.
• MIEMBROS INFERIORES: PRUEBA TALÓN – RODILLA.
 MARCHA

• Pida al paciente que camine, en el consultorio o en la habitación del hospital, que

camine unos pocos pasos, se gire y regrese hacia usted, evalúe su equilibrio,
balanceo de los brazos y los movimientos de las piernas.
• Marcha en tándem en línea recta, colocando un pie inmediatamente delante del
otro.
• Marcha de puntillas y luego talones.
PRUEBA DE ROMBERG
• Se trata fundamentalmente de una prueba del sentido postural.
• El paciente de pie con los pies juntos y los ojos abiertos y luego pida que cierre
los ojos por 30 a 60 segundos, sin ningún tipo de apoyo, advierta la capacidad de
mantener la postura erguida, normalmente sólo puede presentarse un ligero
balanceo.
SISTEMA SENSITIVO

Para evaluar el sistema sensitivo es necesario examinar varios tipos de

sensibilidad:
• Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos).
• Postura y vibración (columnas posteriores).
• Tacto ligero (ambas vías).
• Sensibilidad discriminatoria: depende de la corteza cerebral.
REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS
 TÉCNICAS ESPECIALES

• SIGNOS MENÍNGEOS: la exploración de estos signos es importante si se

sospecha una inflamación benigna por infección en el sistema nervioso central o
por hemorragia subaracnoidea.
• MOVILIDAD DEL CUELLO: cerciórese primero de que no existe ninguna lesión
de la columna cervical, luego con el paciente en decúbito supino, coloque sus
manos detrás de la cabeza del paciente y flexione el cuello hacia adelante, hasta
que el mentón toque con el tórax si fuera posible, normalmente el cuello está
blando y puede fácilmente flexionarlo.
SIGNOS MENINGEOS
• SIGNO DE BRUDZINSKI: cuando flexione el cuello, observe la reacción de las
caderas y las rodillas a esta maniobra. Normalmente, deben permanecer
relajadas y sin moverse. La flexión de las caderas y las rodillas constituye un
signos de Brudzinski positivo y hace pensar en una inflamación meníngea.
 SIGNOS MENINGEOS
• SIGNO DE KERNIG: flexione el miembro inferior del paciente por la cadera y
rodilla y luego enderece la rodilla. La aparición de una molestia detrás de la
rodilla durante la extensión completa se da en muchas personas sanas, pero esta
maniobra NO debe causar dolor. El dolor y el incremento de la resistencia a la
extensión de la rodilla constituye un signo de KERNIG positivo, si es bilateral,
hace pensar en una irritación meníngea
RADICULOPATÍA LUMBOSACRA: ELEVACIÓN
DEL MIEMBRO INFERIOR EXTENDIDO
ASTERIXIS
• La asterixis o aleteo de las manos, ayuda a reconocer la encefalopatía metabólica
de los pacientes con las funciones intelectuales disminuidas.
• Pida al paciente que se haga la maniobra como “si fuese un policía y tiene que
detener el tráfico”, con los miembros superiores extendidos y los dedos de las
manos separados, vigile al menos durante 1 a 2 minutos y observe si aparece
asterixis.
BIBLIOGRAFÍA
• Semiología de Bates, exploración del sistema nervioso central.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN