Consentimiento Informado - Botox
Consentimiento Informado - Botox
Consentimiento Informado - Botox
2. La t o x i n a b o t u l í n i c a , e s u n a n e u r o t ó x i c a e l a b o r a d a p o r u n a b a c t e r i a d e n o m i n a d a
C l o s t r i d i u m botulinum. Se trata de uno de los venenos más poderosos que existen. La capacidad que
posee la toxina botulínica para producir parálisis muscular por denervación química se aprovecha para
usarla como medicamento en el tratamiento de ciertas enfermedades neurológicas y como
producto cosmético para tratamiento estético de las arrugas faciales.
3. La inyección de Toxina Botulínica Tipo A causa una reducción selectiva y temporal de la contracción en
la musculatura hiperactiva, durante un periodo medio de 12.5 semanas, mediante la acción selectiva
en las terminaciones nerviosas colinérgicas periféricas. Se realiza a través de pequeñas agujas dentro
del mismo músculo. Los beneficios se verán después del quinto al séptimo día.
4. Las indicaciones principales del tratamiento mediante inyección de Toxina Botulínica Tipo A son:
4.1 Estrabismo y Bleforoespasmo asociados a distonía muscular.
5. Entiendo que pueden ser necesarias varias sesiones para completar la serie de inyecciones. Sé que los
efectos de este tratamiento NO son permanentes. –
6.1 Las complicaciones o eventos adversos que pueden originarse en este tipo de intervenciones son
las propias de todo procedimiento invasivo, aquellas relacionadas con el estado vital del paciente,
como así también las descriptas en la literatura médica de la especialidad, todas las cuales me han
sido informadas, enunciándose a continuación las siguientes de manera ejemplificativa:
8. Soy consciente que la práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar que el
Profesional me ha informado adecuadamente del resultado deseado del procedimiento, no me han sido garantizados
la obtención de los mismos en su totalidad. –
9. Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución del procedimiento realizado cumpliendo fielmente los
controles y cuidados que el médico me ha explicado y los que me indique una vez realizado el procedimiento,
como así también tener en cuenta las pautas de alarma explicitadas, todo hasta que posea el alta médica; informando
de manera inmediata al profesional sobre cualquier complicación o cambio que apareciera en la evolución normal de
acuerdo a las explicaciones que el mismo me brindó sobre el particular.
10.Declaro bajo juramento no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínico-
quirúrgicos, ni sobre anteriores tratamientos u operaciones que me pudieron haber sido realizadas por
otros profesionales. Manifiesto ser alérgico a: …………………………………………………………………………………
11.Autorizo la exhibición y/o entrega de este instrumento y de la totalidad de mi historia clínica ambulatoria
y de internación a aquellos entes o personas que estimen el profesional antes mencionado y/o el
establecimiento asistencial donde se practicará la cirugía, en la medida que los destinatarios sean
profesionales de la salud, instituciones de salud, obras sociales o empresas de medicina pre paga,
consultoras de riesgo médico legal, aseguradoras, funcionarios judiciales, autoridades sanitarias, o
cualquier otra persona con interés en evaluar los alcances de la atención médica o paramédica que se
me haya prestado. Asimismo, autorizo la documentación del procedimiento quirúrgico por video tape,
fotografía o digitalización, con fines científicos, educativos y académicos, aunque con reserva acerca de
mi identidad.
12.Se me ha explicado que en cualquier momento antes de llevarse a cabo el procedimiento puedo
retractarme del mismo, rechazando su ejecución, para lo cual deberé comunicar en forma fehaciente
dicha retractación.
13.He leído detenidamente este instrumento y lo he entendido acabadamente, por lo que autorizo el
procedimiento indicado. -
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