Nefrología

al día
Capítulo 20
Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis
Pedro Jiménez Almonacid

1. INTRODUCCIÓN
2. TIPOS DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
2.1. Fístulas arteriovenosas autólogas
2.2. Fístulas arteriovenosas protésicas
3. INDICACIÓN DE LA CIRUGÍA
3.1. Tipos de fístulas arteriovenosas
4. ESTUDIO PREOPERATORIO
4.1. Antecedentes personales
4.2. Exploración física
4.3. Pruebas complementarias
5. MONITORIZACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO
DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS
5.1. Exploración física
5.2. Desarrollo de la sesión de diálisis
5.3. Presión venosa dinámica (PVD) y presión venosa
intraacceso o estática (PVIA)
5.4. Medidas del flujo de la fístula arteriovenosa
5.5. Control de la recirculación de sangre en la fístula arteriovenosa
5.6. Pruebas de imagen
6. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
6.1. Estenosis
6.2. Trombosis
6.3. Infección
6.4. Isquemia de la extremidad o síndrome de robo
6.5. Aneurismas y pseudoaneurismas
6.6. Hiperaflujo
7. INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL
8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-399-
Nefrología al día

1. INTRODUCCIÓN
La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crónica que necesita
tratamiento renal han aumentado más del 100% en los últimos 15 años (de
61 y 392 pacientes por millón en 1991 a 132 y 1.009 en 2007, respectiva-
mente). El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcen-
tual es el de los pacientes mayores de 75 años (del 8,5% de pacientes en
1992 a 40% en la actualidad). En este grupo, la mayoría de los pacientes
son tratados mediante hemodiálisis (94% de los pacientes incidentes) y po-
cos cambian de técnica a lo largo de su vida.

Los dos tipos de acceso vascular para hemodiálisis más utilizados en la

actualidad son los catéteres venosos centrales y las fístulas arteriovenosas.
Éstas pueden ser autólogas (anastomosis entre una arteria y una vena su-
perficial para el desarrollo y punción de esta última) o protésicas (puente de
material protésico entre una arteria y el sistema venoso profundo para la
punción de ésta).

El acceso vascular (figura 1) para hemodiálisis ideal debe cumplir al menos

tres requisitos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
quisitos, en especial las radiocefálicas. Todas las guías clínicas coinciden en
dos principios básicos para disminuir la morbimortalidad asociada a los ac-
cesos vasculares para hemodiálisis:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
prediálisis.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Es deseable que cada unidad de diálisis protocolice los procesos clínicos

más frecuentes y los monitorice con indicadores relacionados con los acce-
sos vasculares, aproximándose a las indicaciones de las guías clínicas den-
tro de las posibilidades de su centro.

2. TIPOS DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Para denominar las fístulas arteriovenosas en general se nombra la arteria

donante primero y la vena receptora después, y en el caso de las protésicas
se añade después el tipo de prótesis utilizada.

-400-
 Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

9
10

8
11
5

7
5
6
3 4
1 2

Figura 1
Anatomía vascular del brazo. 1: arteria radial; 2: arteria cubital; 3: arteria interósea;
4: arteria humeral; 5: vena cefálica; 6: vena mediana antecubital; 7: vena basílica;
8: vena subclavia; 9: vena yugular externa; 10: vena yugular interna; 11: vena cava
superior.

2.1. Fístulas arteriovenosas autólogas (figura 2)

฀ ฀
– Tabaquera anatómica (en la mano).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Radiocefálica proximal (como reparación de una fístula radiocefálica
más distal o de inicio cuando la vena cefálica no se palpe cerca de la
muñeca).
– Cubitobasílicas (excepcional, si está más desarrollada esta vena).
Son las fístulas arteriovenosas de primera elección por ser los acce-
sos vasculares de mayor supervivencia con menos complicaciones.
El inconveniente del fallo precoz se acepta en las guías clínicas, ya
que se trata de una cirugía con poca morbilidad y extraordinario be-
neficio.
฀ ฀ ฀
– Humerocefálica directa.

-401-
Nefrología al día

2 4
1

Figura 2
Fístulas arteriovenosas autólogas en el brazo. 1: fístula arteriovenosa en taba-
quera anatómica; 2: fístula arteriovenosa radiocefálica; 3: fístula arteriovenosa
humerocefálica; 4: fístula arteriovenosa humerobasílica.

– Humerocefálica en H (se utiliza un puente protésico entre la arteria

humeral y la vena cefálica cuando no están próximas).
– Humerobasílica sin superficialización.
– Humerobasílica con superficialización.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
un elevado riesgo de isquemia de la extremidad): tibiosafena, transpo-
siciones de vena safena o vena femoral superficial.

2.2. Fístulas arteriovenosas protésicas (figura 3)

Son el primer acceso vascular para hemodiálisis en pacientes con un siste-

ma venoso superficial inadecuado (10-15% de los pacientes en nuestra
experiencia) o como segunda opción tras la trombosis de fístulas autólogas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción entre una arteria y una vena profunda del paciente. Tan sólo son nece-
sarias una arteria donante y una vena de retorno, dependiendo la localiza-
ción sobre todo de la calidad del sistema venoso profundo. Las más

-402-
 Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

Figura 3
Fístulas arteriovenosas protésicas en el brazo. 1: fístula arteriovenosa radiobasílica
recta antebraquial; 2: fístula arteriovenosa humerobasílica en asa o loop antebra-
quial; 3: fístula arteriovenosa humeroaxilar; 4: fístula arteriovenosa axiloaxilar en
asa o loop; 5: fístula arteriovenosa humeroyugular (externa o interna).

utilizadas y cuyos resultados han sido más contrastados son las prótesis de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
lo más distal que permita el calibre de los vasos.

Sus localizaciones son:

฀ Antebrazo: retorno por el sistema venoso basílico o humeral:
– Radiobasílica recta.
– Humerobasílica en asa o loop.
฀ Brazo:
– Humeroaxilar curvo (o humerobasílica si la anastomosis venosa es
más distal).
– Axiloaxilar en asa o loop si la disección de la arteria humeral es com-
฀ ฀ ฀
Pierna: femorofemorales (excepcionales, cuando hay estenosis de
troncos venosos de cintura escapular; presentan mayor riesgo de infec-
ción e isquemia).

-403-
Nefrología al día

De PTFE arterioarterial (acceso vascular para hemodiálisis excepcio-

nal; no son fístulas arteriovenosas).

Sus indicaciones son:

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀

3. INDICACIÓN DE LA CIRUGÍA
Según las recomendaciones de las Guías de práctica clínica, el paciente
con enfermedad renal crónica en estadio 4-5 (estadio 4: filtrado glomerular
= 15-29 ml/min/1,73 m2; estadio 5: filtrado glomerular < 15 ml/min/1,73 m2)
debe ser informado sobre las opciones de tratamiento renal sustitutivo, y si
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
trucción de una fístula arteriovenosa.

3.1. Tipos de fístulas arteriovenosas

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
caciones son 10 veces más frecuentes con las protésicas).

La fístula arteriovenosa ha de ser lo más distal posible (aun asumiendo una

mayor tasa de fracasos precoces con las fístulas arteriovenosas autólogas
y menor supervivencia a largo plazo con las protésicas).

La fístula debe colocarse en el brazo no dominante.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
llada antes del comienzo de la hemodiálisis y evitar los catéteres venosos
centrales. Entre los posibles inconvenientes de esta política está la morbili-
dad asociada al procedimiento quirúrgico en pacientes que no lleguen a
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nosa se indica el momento de la intervención:
฀ Fístulas arteriovenosas autólogas: se indica la cirugía con liberalidad
6 meses antes de la posible entrada en hemodiálisis:
– Las fístulas arteriovenosas autólogas necesitan un mayor tiempo de
desarrollo (mínimo de 4 semanas y habitualmente 2-3 meses).
– Mayor riesgo de fallo precoz.
– Menos morbilidad asociada.
฀ Fístulas arteriovenosas protésicas: se indican 3-4 semanas antes de
la entrada en hemodiálisis (inicio de punciones a las 2 semanas, menos
riesgo de fracaso precoz y mayor riesgo de complicaciones).

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
arteriovenosa autóloga, el paciente debe preservar la extremidad elegida (si

-404-
 Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

es posible el brazo no dominante) de punciones para extracción de sangre

o colocación de catéteres, exploraciones vasculares y traumatismos.

4. ESTUDIO PREOPERATORIO
Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgi-
ca, la evaluación preoperatoria se basa en los antecedentes personales, la
exploración física y las pruebas complementarias preoperatorias.

4.1. Antecedentes personales (tabla 1)

Hay que investigar sobre los antecedentes que producen un mayor riesgo
de complicaciones y los que obligan a solicitar pruebas complementarias.

4.2. Exploración física (tabla 1)

La mayoría de los pacientes requieren una evaluación clínica (exploración

física sobre todo) cuidadosa y pocas pruebas complementarias para decidir
el tipo de acceso vascular que se va a realizar.

La exploración está dirigida a una serie de puntos clave:

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
gía cervicotorácica, marcapasos, etc.), que puede alertar de la posibili-
dad de estenosis venosas y/o lesiones arteriales.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
para predecir la aparición de isquemia de la mano), humeral y axilar.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
aplicación de compresor en la axila).

4.3. Pruebas complementarias

4.3.1. Preoperatorio convencional

La creación o la reparación de una fístula arteriovenosa son intervenciones
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
do. No obstante, se realizan en un campo quirúrgico limitado en extensión
y profundidad, lo que permite la utilización de anestesia local y la cirugía sin
ingreso. El resultado técnico es evaluable de forma inmediata, y la hemorra-
gia y el fracaso precoz del acceso se pueden tratar en el mismo episodio
manteniendo la cirugía ambulatoria.

Son excepciones a esta regla:

฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-405-
Nefrología al día

Tabla 1
Estudio preoperatorio
Estudio
Implicacion clinica complementario
Antecedentes personales
Obesidad Aumenta el porcentaje de la Ecografía Doppler (sis-
fístula arteriovenosa proté- tema venoso)
sica
Sexo femenino Aumenta el porcentaje de la Ecografía Doppler (sis-
fístula arteriovenosa proté- tema venoso)
sica
Diabetes mellitus Fracaso precoz de la fístula Ecografía Doppler (ar-
arteriovenosa. Isquemia terial)
Arteriopatía perifé- Fracaso precoz de la fístula Ecografía Doppler (ar-
rica arteriovenosa. Isquemia terial)
Insuficiencia car- Imposibilidad de tolerar la Valoración cardiológica
díaca fístula arteriovenosa
Uso de antiagre- Revertir el riesgo antes de la
gantes intervención
Uso de anticoa- Revertir el riesgo antes de la
gulantes intervención
Exploracion fisica
Cirugía en extremi- Posibilidad de estenosis ve- Flebografía de las extre-
dades, cuello y tó- nosa midades superiores
rax
Fístulas previas Posibilidad de estenosis ve- Flebografía de las extre-
nosa midades superiores
Portador de catéter Posibilidad de estenosis ve- Flebografía de las extre-
nosa midades superiores
Portador de mar- Posibilidad de estenosis ve- Flebografía de las extre-
capasos nosa midades superiores
Exploración de Determina la localización y Ecografía Doppler fren-
pulsos el tipo de fístula te a arteriografía
Exploración de Determina la localización y Ecografía Doppler (sis-
venas con torni- el tipo de fístula tema venoso)
quete

En caso de utilizar anestesia local o locorregional (plexo braquial) sólo se

necesita un estudio preoperatorio básico (hemograma, iones, coagulación).
Si se precisa anestesia general se remite al paciente al anestesista con un
estudio más completo (radiografía de tórax, electrocardiograma).

En pacientes que ya se están dializando el momento ideal es la programa-

ción en período interdiálisis.

-406-
 Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

4.3.2. Pruebas de imagen específicas

4.3.2.1. Flebografía
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
brazo y las venas profundas desde la vena basílica hasta la vena cava supe-
rior. Su uso es limitado en la evaluación en prediálisis por la nefrotoxicidad.
Está indicada en pacientes en hemodiálisis con disfunciones o fracaso de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 2 reduce el riesgo en pacientes en
prediálisis, pero la calidad de la imagen de las venas superficiales es peor.

4.3.2.2. Eco-Doppler del sistema venoso

Está indicada en pacientes obesos o con historia de accesos vasculares
previo, pero ofrece poca información sobre los troncos venosos centrales.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
precoces.

4.3.2.3. Flebografía con resonancia magnética

Esta técnica está todavía limitada por la nefrotoxicidad del gadolinio y por la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

4.3.2.4. Arteriografía o eco-Doppler arterial

Está indicada en pacientes con exploración física o antecedentes de arte-
riopatía periférica.

5. MONITORIZACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO

DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS

La detección precoz de las disfunciones de las fístulas arteriovenosas y su

corrección antes de producir trombosis prolongan la supervivencia de las
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de la diálisis. La causa habitual de disfunción es la aparición de estenosis en
el recorrido de la fístula arteriovenosa o en vasos centrales.

Existen numerosos métodos para la detección de disfunciones pero todavía

ninguno con valor predictivo del 100%, y la trombosis de las fístulas arterio-
venosas es todavía con demasiada frecuencia un suceso imprevisto.

5.1. Exploración física

La aparición de determinados signos o síntomas sugieren disfunción del

acceso, y en manos expertas son sumamente fiables:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
doaneurismas.

-407-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀thrill.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

5.2. Desarrollo de la sesión de diálisis

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

5.3. Presión venosa dinámica (PVD)

y presión venosa intraacceso o estática (PVIA)

Son cálculos útiles para la detección de estenosis en fístulas arteriovenosas

protésicas (la mayoría de las estenosis afectan a la zona de retorno de la
fístula).

Se indican pruebas de diagnóstico por la imagen en los siguientes casos:

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
3 determinaciones consecutivas.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lor basal.

5.4. Medidas del flujo de la fístula arteriovenosa

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dos más efectivos para la detección de estenosis.

Se puede realizar mediante técnicas de dilución térmica, por conductancia

ultrasónica (monitor Transonic®) y de hematocrito. Existe debate sobre cuá-
les son las cifras límite que deberían indicar la realización de una prueba de
imagen. Parece más fiable establecer una cifra basal y sospechar la esteno-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ma exploración, así como estudios anatómicos. Su inconveniente es la alta
variabilidad en función del observador.

5.5. Control de la recirculación de sangre en la fístula

arteriovenosa (v. cap. 17)

La recirculación en una fístula arteriovenosa normofuncionante debería ser

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

-408-
 Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

riovenosa mediante técnicas dilucionales o basadas en la determinación de

urea.

Se considera que valores de recirculación mayores del 5% mediante méto-

dos de dilución o del 10% por métodos basados en la urea obligan a reali-
zar pruebas de imagen.

5.6. Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen permiten confirmar el diagnóstico.

5.6.1. Fistulografía
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción de gran calidad sobre todo el trayecto de la fístula arteriovenosa (debe
realizarse mediante punción arterial), incluidos los vasos centrales, y permite
el tratamiento percutáneo por parte del radiólogo en el mismo procedimien-
to. Sus inconvenientes son: ser invasiva y utilizar contrastes yodados. En
pacientes en fase prediálisis con mal desarrollo de la fístula arteriovenosa se
฀ ฀ 2 o gadolinio como contraste, pero la calidad de la imagen
es inferior.

5.6.2. Eco-Doppler y resonancia magnética

Son alternativas al uso de la fistulografía y menos invasivas que ésta. Tienen
el inconveniente de ofrecer una menor calidad de imagen y la imposibilidad
de ser terapéuticas.

6. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Las complicaciones suponen una de las mayores fuentes de morbilidad y
de ingresos de los pacientes en hemodiálisis; no obstante, muchas pueden
tratarse sin ingreso hospitalario. Cada unidad debe diseñar protocolos in-
tentando seguir las guías clínicas pero, de acuerdo con la accesibilidad de
los tratamientos (radiológico o quirúrgico) disponibles en cada centro, el
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
gresos innecesarios.

6.1. Estenosis

Son la causa fundamental de disfunción de las fístulas arteriovenosas y

pueden aparecer en cualquier tramo de ellas y en venas centrales de drena-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
evita la trombosis de la fístula arteriovenosa.

-409-
Nefrología al día

6.1.1. Estenosis de fístulas arteriovenosas autólogas

฀ Perianastomóticas (la mayoría): tratamiento quirúrgico (nueva anasto-
mosis proximal a la estenosis).
฀
– Angioplastia transluminal percutánea (ATP).
– Cirugía en caso de recidiva, persistencia o estenosis larga (puentes
฀ ฀ ฀ ฀

6.1.2. Estenosis de fístulas arteriovenosas protésicas

La mayoría afectan a la anastomosis venosa. El tratamiento de elección
inicial es el percutáneo (ATP), salvo si la estenosis es larga; también deben
tratarse quirúrgicamente las estenosis recidivantes o resistentes a la ATP.

6.2. Trombosis

Es urgente tratar las trombosis en las primeras 24 horas para evitar la colo-
cación de un catéter venoso central. El diagnóstico es clínico (ausencia de
thrill y soplo).

6.2.1. Trombosis de fístulas arteriovenosas autólogas

El tratamiento es similar al realizado en las estenosis (nuevas anastomosis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
existe (en la mayoría de los casos no hay trombo asociado).

6.2.2. Trombosis de fístula arteriovenosa protésica

El tratamiento consiste en la extracción del trombo y la corrección de la
causa si se diagnostica. La mayoría de las trombosis son secundarias a
estenosis en la zona perianastomótica venosa.

6.3. Infección

Son síntomas de infección:

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

6.3.1. Infección en la fístula arteriovenosa autóloga

El tratamiento es antibiótico, con reposo de la fístula arteriovenosa. La liga-
dura puede estar indicada si hay embolismo séptico.

6.3.2. Infección en la fístula arteriovenosa protésica

El tratamiento es antibiótico, con extracción completa de la prótesis y re-
construcción arterial si se precisa.

6.3.3. Infección local (secundaria a punción)

En caso de infección local se procede a la resección parcial de la prótesis.

-410-
 Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

6.4. Isquemia de la extremidad o síndrome de robo

El tipo de tratamiento dependerá de la gravedad de los síntomas:

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
la arteriovenosa.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Ligadura de la arteria radial distal a la anastomosis (en fístulas arterio-
venosas radiocefálicas).
– Cierre parcial de la anastomosis o banding.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

6.5. Aneurismas y pseudoaneurismas

Los aneurismas venosos son dilataciones venosas con conservación del

endotelio. Los pseudoaneurismas son dilataciones expansibles por pérdida
de la continuidad de la pared del vaso o de la prótesis.

Está indicado el tratamiento en caso de estenosis proximal y/o riesgo de

pérdida de cobertura cutánea.

Las técnicas que se realizan son:

฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀

6.6. Hiperaflujo

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
cardíaca, síndrome de robo sin lesión arterial asociada, o hipertensión veno-
sa sin estenosis proximal asociada.

Las técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo son:

฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀banding.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

7. INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL

La atención de los accesos vasculares para hemodiálisis debe realizarla un
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lares y enfermeras de diálisis. Es conveniente que cada grupo protocolice
los procesos clínicos más frecuentes. Es conveniente ceñirse a las guías

-411-
Nefrología al día

clínicas internacionales; no obstante, cada grupo debe adaptarlas a su rea-

lidad, como puede ser a la disponibilidad de cirugía o radiología para el
tratamiento de la disfunción o la trombosis de la fístula arteriovenosa.

La Sociedad Española de Nefrología (SEN) propuso unos indicadores de

calidad en 2004 que pueden servir de referencia, aunque pueden valer otros
siempre que los criterios utilizados estén avalados por la evidencia científi-
ca; uno básico en el caso de los accesos vasculares para hemodiálisis es el
siguiente: La morbilidad asociada a los accesos vasculares disminuye al
aumentar la prevalencia de pacientes con fístula arteriovenosa autóloga y
disminuir la de pacientes con fístula arteriovenosa protésica y sobre todo
con catéter venoso central.

Los indicadores propuestos por la SEN actualmente son:

฀ Porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular desarro-
llado. Estándar: 75%. Esta cifra se refiere a los pacientes conocidos en
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
tardía de los pacientes o una excesiva demora del Servicio de Cirugía.
฀ Porcentaje de pacientes prevalentes con fístula arteriovenosa au-
tóloga, protésica o catéter venoso central. Estándar: 80, 10 y 10%,
respectivamente. Un número excesivo de catéteres centrales prevalen-
tes puede indicar una mala colaboración del Servicio de Cirugía.
฀ Tasa anual de trombosis de la fístula arteriovenosa: es un indicador
de la calidad del seguimiento. Estándar: 0,25 episodios/paciente/año
en fístulas arteriovenosas internas autólogas y 0,50 episodios/paciente/
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
demuestra que este indicador podría revisarse (0,15-20 episodios/pa-
ciente/año).

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
diálisis. Nefrología 2005;25(Supl.1):1-174.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nefrología, San Sebas-
tián, 2008.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
http://www.vascularaccesssociety.com/guidelines.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-412-